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HOSPITAL MUNICIPAL DR.

FRANCISCO MORAN
OSS/SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

FICHA DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA


Atualizado: Junho de 2018

HOSPITAL MUNICIPAL DE BARUERI DATA: 07/11/2019 HORA: 09:10H

MEDICO: JORGE W. T. RABELO CRM 72758 TELEFONE: 2575-3300 RAMAL: 3256

CARTÃO SUS: 898.000.483.188.214


NOME : MARIA VILANI DE LIMA SILVA IDADE: 77 ANOS
DATA DE NASCIMENTO: 26/01/1942 MÃE: MARIA JOSÉ DE LIMA
SEXO MASC. X FEM. RESIDÊNCIA (MUNICÍPIO) :BARUERI
TEMPO DE PERMANÊNCIA NA UNIDADE: 14 DIAS
PACIENTE SUBMETIDA EM 24/10/2019 A COLECTOMIA PARCIAL POR NEOPLASIA DE RETO. NO 5° DIA POS-OPERATORIO
APRESENTOU DOR, SEGUIDA DE HIPOTENSÃO E REBAIXAMENTO DE NIVEL DE CONSCIENCIA, SUBMETIDA NOVAMENTE A
VENTILAÇÃO MECÂNICA. FEITO DIAGNÓSTICO DE IAM, SEM SUPRA DE ST, COM CARACTERIZAÇÃO ATRAVÉS DE MARCADORES
DE NECROSE MIOCÁRDICA, MAS SEM ALTERAÇÕES CORRELATAS AO ECOCARDIOGRAMA. APRESENTA MELHORA CLINICA, EM
CONDIÇÕES DE ALTA DA UTI.
EM USO DE MEROPENEM, VANCOMICINA, FLUCONAZOL. INICIADO EM 30/10/2019, COM BOA RESPOSTA TERAPÊUTICA.
ANTECEDENTES: DMNID
ALERGIAS: NEGA

ESTADO GERAL: X BEG REG MEG


EXAME FÍSICO:
REG, corada, hidratada, anicterica, acianotica
SNC: G15, PIFR, SEM DÉFICITS
AC: RCR EM 2T, BNF SEM SOPROS
AR: MV + SEM RA SATO2 = 94%
ABD: PLANO, FLÁCIDO, RHA+, colostomia hiperemiada em volta, com presença de fezes na bolsa de colostomia
EXT: edema de MMII +/++++

EXAMES COMPLEMENTARES:
LAB 07/11/2019: HB 9,5; HTO 28,7; LEUCO 6.270; PLQ 169.000; UR 54,9; CR 0,50; NA 136; K 4,9; PCR 10,5

IMAGEMS:
RAIOS X DE TÓRAX: TRANSPARENCIA PULMONAR NORMAL. AREA CARDIACA NORMAL
ECO 05/11/19: FE 65%; AE 36mm; Ao 30mm; CONTRATILIDADE VENTRICULAR PRESERVADA; DISFUNÇÃO DIASTÓLICA
TIPO I DE VE (ALTERAÇÃO DE RELAXAMENTO) AO DOPPLER MITRAL. VD COM CONTRATILIDADE PRESERVADA.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO SEM SUPRA DE ST


PÓS-OPERATÓRIO DE COLECTOMIA ESQUERDA COM ANASTOMOSE COLO-ANAL

CONDUTA REALIZADA: MANTIDA EM TRATAMENTO CLINICO, EM USO DE ENOXAPARINA, AAS, CLOPIDOGREL

SOLICITO: CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO + CINEANGIOCORONARIOGRAFIA

JORGE W. T. RABELO
CRM 72758
Médico Intensivista

Rua ÂÂ ngela Mirella, 354 – Vila Dom Joseé – Cep 06411-330 – Barueri - SP