Diagnóstico y tratamiento de adultos con neumonía adquirida en la comunidad.
Una guía oficial de práctica
clínica de la American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, 200 (7), e45 – e67. doi: 10.1164 / rccm.201908-1581st
Antecedentes: este documento proporciona pautas de
práctica clínica basadas en evidencia sobre el manejo de
pacientes adultos con neumonía adquirida en la
comunidad.
Métodos: Un panel multidisciplinario realizó revisiones
sistemáticas pragmáticas de la investigación relevante y
aplicó la metodología de calificación de
recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación
para recomendaciones clínicas.
Resultados: El panel abordó 16 áreas específicas para
recomendaciones que abarcan preguntas de pruebas de
diagnóstico, determinación del sitio de atención,
selección de terapia antibiótica empírica inicial y
decisiones de manejo posteriores. Aunque algunas
recomendaciones permanecen sin cambios con respecto
a la directriz de 2007, la disponibilidad de resultados de
nuevos ensayos terapéuticos e investigaciones
epidemiológicas condujo a recomendaciones revisadas
para estrategias de tratamiento empírico y decisiones de
manejo adicionales.
Conclusiones: el panel formuló y proporcionó la
justificación de las recomendaciones sobre estrategias
seleccionadas de diagnóstico y tratamiento para
pacientes adultos con neumonía adquirida en la
comunidad.
Palabras clave : neumonía adquirida en la
comunidad ; neumonía; el manejo del paciente
CONTENIDO
Visión de conjunto
Introducción
Métodos
Recomendaciones
Pregunta 1: En adultos con NAC, ¿se debe obtener
tinción de Gram y cultivo de secreciones respiratorias
inferiores en el momento del diagnóstico?
Pregunta 2: En adultos con NAC, ¿deben obtenerse
cultivos de sangre al momento del diagnóstico?
Pregunta 3: En adultos con NAC, ¿deben realizarse
las pruebas de antígeno urinario neumocócico y
de legionella en el momento del diagnóstico?
Pregunta 4: En adultos con NAC, ¿se debe analizar una
muestra respiratoria para detectar el virus de la influenza
al momento del diagnóstico?
Pregunta 5: En adultos con NAC, ¿se debe usar la
procalcitonina sérica más el juicio clínico versus el juicio
clínico solo para suspender el inicio del tratamiento con
antibióticos?
Pregunta 6: ¿Debería usarse una regla de predicción
clínica para el pronóstico más el juicio clínico versus el
juicio clínico solo para determinar la ubicación del
tratamiento hospitalario versus ambulatorio para
adultos con NAC?
Pregunta 7: ¿Debería usarse una regla de predicción
clínica para el pronóstico más el juicio clínico versus el
juicio clínico solo para determinar la internación médica
general versus los niveles más altos de intensidad del
tratamiento hospitalario (UCI, baja o unidad de
telemetría) para adultos con NAC?
Pregunta 8: En el entorno ambulatorio, ¿qué
antibióticos se recomiendan para el tratamiento
empírico de la NAC en adultos?
Pregunta 9: En el entorno de pacientes hospitalizados,
¿qué regímenes de antibióticos se recomiendan para el
tratamiento empírico de CAP en adultos sin factores de
riesgo para MRSA y P. aeruginosa ?
Pregunta 10: En el entorno de pacientes
hospitalizados, ¿deberían los pacientes con neumonía
por aspiración sospechosa recibir cobertura anaeróbica
adicional más allá del tratamiento empírico estándar
para la NAC?
Pregunta 11: En el entorno de pacientes
hospitalizados, ¿los adultos con NAC y factores de riesgo
para MRSA o P. aeruginosa deben ser tratados con
terapia antibiótica de espectro extendido en lugar de
regímenes estándar de NAC?
Pregunta 12: En el entorno de pacientes
hospitalizados, ¿los adultos con NAC deben recibir
tratamiento con corticosteroides?
Pregunta 13: En adultos con NAC que resulten
positivos para la influenza, ¿el régimen de tratamiento
debe incluir terapia antiviral?
Pregunta 14: En adultos con NAC que resulten
positivos para la influenza, ¿el régimen de tratamiento
debe incluir terapia antibacteriana?
Pregunta 15: En pacientes ambulatorios y pacientes
hospitalizados con NAC que están mejorando, ¿cuál es la
duración adecuada del tratamiento con antibióticos?
 Pregunta 16: En adultos con NAC que están
mejorando, ¿se deben obtener imágenes de seguimiento
del tórax?
Conclusiones.
Visión de conjunto
En los más de 10 años transcurridos desde la última
directriz de neumonía adquirida en la comunidad (CAP)
de la American Thoracic Society (ATS) / Infectious
Diseases Society of America (IDSA) ( 1 ), ha habido
cambios en el proceso para el desarrollo de la directriz,
así como generación de nuevos datos clínicos. ATS e IDSA
acordaron pasar del estilo narrativo de documentos
anteriores al formato de evaluación, desarrollo y
evaluación de calificación (GRADE). Por lo tanto,
desarrollamos esta guía actualizada de CAP como una
serie de preguntas respondidas a partir de la evidencia
disponible en un formato "es la opción A mejor que la
opción B" utilizando el marco de Paciente o Población,
Intervención, Comparación, Resultado (PICO) ( 2 ).
Dada la expansión de la información relacionada con las
decisiones diagnósticas, terapéuticas y de manejo para la
atención de pacientes con NAC, hemos restringido
deliberadamente el alcance de esta guía para abordar las
decisiones desde el momento del diagnóstico clínico de
neumonía (es decir, signos y síntomas de neumonía con
confirmación radiográfica) hasta la finalización de la
terapia antimicrobiana y el seguimiento de imágenes de
tórax. El documento no aborda ni los criterios
diagnósticos clínicos iniciales ni la prevención de la
neumonía.
La PAC es una enfermedad extraordinariamente
heterogénea, tanto en el rango de patógenos
responsables como en la respuesta del huésped. Por lo
tanto, las preguntas PICO que identificamos para esta
guía no representan el rango completo de preguntas
relevantes sobre el manejo de CAP, sino que abarcan un
conjunto de preguntas centrales identificadas como de
alta prioridad por el panel. Además, aunque cada
pregunta se abordó mediante revisiones sistemáticas de
los estudios de alta calidad disponibles, la base de
evidencia a menudo era insuficiente, enfatizando la
importancia continua del juicio clínico y la experiencia en
el tratamiento de pacientes con esta enfermedad y la
necesidad de continuar la investigación.
Introducción
Esta guía aborda la entidad clínica de la neumonía que se
adquiere fuera del entorno hospitalario. Aunque
reconocemos que la CAP se diagnostica con frecuencia
sin el uso de una radiografía de tórax, especialmente en
el entorno ambulatorio, nos hemos centrado en estudios
que utilizaron criterios radiográficos para definir la CAP,
dada la inexactitud conocida de los signos y síntomas
clínicos solo para el diagnóstico de CAP ( 3).) Esta guía se
enfoca en pacientes en los Estados Unidos que no han
completado recientemente viajes al extranjero,
especialmente a regiones con patógenos respiratorios
emergentes. Esta guía también se enfoca en adultos que
no tienen una condición inmunocomprometida, como
deficiencia inmunológica hereditaria o adquirida o
neutropenia inducida por medicamentos, incluidos
pacientes que reciben quimioterapia contra el cáncer,
pacientes infectados con VIH con recuentos de CD4
suprimidos y trasplante de órgano sólido o médula ósea
destinatarios
Las recomendaciones de antibióticos para el tratamiento
empírico de CAP se basan en la selección de agentes
efectivos contra las principales causas bacterianas
tratables de CAP. Tradicionalmente, estos patógenos
bacterianos incluyen Streptococcus
pneumoniae , Haemophilus influenzae , Mycoplasma
pneumoniae , Staphylococcus aureus , especies
de Legionella , Chlamydia pneumoniae y Moraxella
catarrhalis.La etiología microbiana de la PAC está
cambiando, particularmente con la introducción
generalizada de la vacuna conjugada neumocócica, y hay
un mayor reconocimiento del papel de los patógenos
virales. El suplemento en línea contiene una discusión
más detallada de la microbiología CAP. Como los
patógenos bacterianos a menudo coexisten con virus y
no existe una prueba de diagnóstico actual lo
suficientemente precisa o rápida como para determinar
que la CAP se debe únicamente a un virus en el momento
de la presentación ( ver más abajo ), nuestras
recomendaciones son tratar inicialmente empíricamente
para una posible infección bacteriana o
coinfección. Además, la aparición de patógenos
resistentes a múltiples fármacos, incluidos S.
aureus resistente a meticilina (MRSA) y Pseudomonas
aeruginosa, requiere recomendaciones separadas
cuando el riesgo de cada uno de estos patógenos es
elevado. Reconocemos que otras Enterobacteriaceae
resistentes a múltiples fármacos pueden causar CAP,
incluidos los organismos que producen β-lactamasa de
espectro extendido, pero no las discutimos por separado
porque son mucho menos comunes y están
efectivamente cubiertas por las estrategias presentadas
para P. aeruginosa . Por lo tanto, a lo largo de este
documento al analizar P. aeruginosa también nos
estamos refiriendo a otras bacterias gramnegativas
multirresistentes similares.
Hemos mantenido la convención de recomendaciones
separadas sobre la base de la gravedad de la
enfermedad. Aunque históricamente el sitio de atención
(ambulatorio, hospitalización general o UCI) ha servido
como sustituto de la gravedad, las decisiones sobre el
sitio de atención pueden basarse en otras
consideraciones además de la gravedad y pueden variar
ampliamente entre hospitales y centros de práctica. Por
lo tanto, hemos optado por utilizar los criterios de
severidad IDSA / ATS CAP que se han validado y definir
CAP grave como presente en pacientes con un criterio
principal o tres o más criterios menores. ( Tabla 1 )

Esta guía reafirma muchas recomendaciones de la

declaración de 2007. Sin embargo, nuevas pruebas y un
nuevo proceso han llevado a cambios significativos, que
Métodos
se resumen en la Tabla 2 .
Sección:
Escoger

La metodología de desarrollo de la guía y cómo se

manejó el conflicto de intereses se presentan en el
suplemento en línea. En resumen, la lista de preguntas
PICO se finalizó en base a una priorización de las
decisiones de gestión más importantes equilibradas con
la decisión de reducir la extensión total del documento y
el número total de recomendaciones para maximizar la
legibilidad y la usabilidad. Seguimos los estándares
GRADE para evaluar la evidencia para cada PICO y
asignamos una calificación de calidad de evidencia de
alta, moderada, baja o muy baja. Sobre la base de la
calidad de la evidencia, las recomendaciones se
asignaron como fuertes o condicionales. En algunos
casos, se hicieron recomendaciones sólidas en el
contexto de pruebas de baja o muy baja calidad de
acuerdo con las reglas GRADE para cuando tales
recomendaciones son permitidas (por ejemplo, cuando
las consecuencias de la recomendación fueron altas,
como evitar daños o salvar vidas). En todos los demás
casos, las recomendaciones que se basaron en evidencia
de baja o muy baja calidad y que no se cree que
representan estándares de atención se etiquetaron
como recomendaciones condicionales. Las declaraciones
a favor de recomendaciones fuertes comienzan con las
palabras “Recomendamos. . . "; Las declaraciones a favor
de las recomendaciones condicionales comienzan con las
palabras “Sugerimos. . . . ”Aunque especificamos
preguntas PICO por pares para todas las opciones de
antibióticos en el ámbito ambulatorio y hospitalario,
resumimos las recomendaciones utilizando listas de
opciones de tratamiento, en ningún orden preferido, en
lugar de conservar el formato PICO para esta sección. Las
recomendaciones que se basaron en pruebas de baja o
muy baja calidad y que no se cree que representan
estándares de atención se etiquetaron como
recomendaciones condicionales. Las declaraciones a
favor de recomendaciones fuertes comienzan con las
palabras “Recomendamos. . . "; Las declaraciones a favor
de las recomendaciones condicionales comienzan con las
palabras “Sugerimos. . . . ”Aunque especificamos
preguntas PICO por pares para todas las opciones de
antibióticos en el ámbito ambulatorio y hospitalario,
resumimos las recomendaciones utilizando listas de
opciones de tratamiento, en ningún orden preferido, en
lugar de conservar el formato PICO para esta sección. Las
recomendaciones que se basaron en pruebas de baja o
muy baja calidad y que no se cree que representan
estándares de atención se etiquetaron como
recomendaciones condicionales. Las declaraciones a
favor de recomendaciones fuertes comienzan con las
palabras “Recomendamos. . . "; Las declaraciones a favor
de las recomendaciones condicionales comienzan con las
palabras “Sugerimos. . . . ”Aunque especificamos
preguntas PICO por pares para todas las opciones de
antibióticos en el ámbito ambulatorio y hospitalario,
resumimos las recomendaciones utilizando listas de
opciones de tratamiento, en ningún orden preferido, en
lugar de conservar el formato PICO para esta sección. Las
declaraciones a favor de las recomendaciones
condicionales comienzan con las palabras
“Sugerimos. . . . ”Aunque especificamos preguntas PICO
por pares para todas las opciones de antibióticos en el
ámbito ambulatorio y hospitalario, resumimos las
recomendaciones utilizando listas de opciones de
tratamiento, en ningún orden preferido, en lugar de
conservar el formato PICO para esta sección. Las
declaraciones a favor de las recomendaciones
condicionales comienzan con las palabras
“Sugerimos. . . . ”Aunque especificamos preguntas PICO
por pares para todas las opciones de antibióticos en el
ámbito ambulatorio y hospitalario, resumimos las
recomendaciones utilizando listas de opciones de
tratamiento, en ningún orden preferido, en lugar de
conservar el formato PICO para esta sección.
Recomendaciones
Sección:
Escoger
Pregunta 1: En adultos con NAC, ¿se debe obtener
tinción de Gram y cultivo de secreciones respiratorias
inferiores en el momento del diagnóstico?
Recomendación
Recomendamos no obtener tinción de Gram y cultivo de
esputo de forma rutinaria en adultos con NAC tratados
en el ámbito ambulatorio (recomendación fuerte,
evidencia de muy baja calidad).
Recomendamos obtener pretratamiento con tinción de
Gram y cultivo de secreciones respiratorias en adultos
con NAC tratados en el entorno hospitalario que:
 1. se clasifican como CAP grave ( ver Tabla 1 ),
especialmente si están intubados
(recomendación fuerte, evidencia de muy baja
calidad); o
 2)
o a. están siendo tratados empíricamente
para MRSA o P.
aeruginosa (recomendación fuerte,
evidencia de muy baja calidad); o
o si. estaban infectados previamente con
MRSA o P. aeruginosa , especialmente
aquellos con infección previa del tracto
respiratorio (recomendación
condicional, evidencia de muy baja
calidad); o
o C. fueron hospitalizados y recibieron
antibióticos parenterales, ya sea durante
el evento de hospitalización o no, en los
últimos 90 días (recomendación
condicional, evidencia de muy baja
calidad).
Resumen de la evidencia
Los argumentos para tratar de determinar la etiología de
CAP son que 1 ) se puede identificar un patógeno
resistente; 2 ) la terapia puede reducirse; 3 ) algunos
patógenos, como Legionella , tienen implicaciones para
la salud pública; 4 ) la terapia puede ajustarse cuando los
pacientes fallan en la terapia inicial; y 5 ) la
epidemiología en constante cambio de la PAC requiere
una evaluación continua.
Estos argumentos contrastan con la falta de evidencia de
alta calidad que demuestre que las pruebas de
diagnóstico de rutina mejoran los resultados individuales
de los pacientes. Los estudios que evaluaron
específicamente el uso de la tinción de Gram de esputo y
el cultivo solo ( 4 - 7 ), o en combinación con otras
pruebas microbiológicas ( 8 - 11 ), tampoco demostraron
mejores resultados para los pacientes.
El bajo rendimiento general de la evaluación de esputo
para detectar organismos que causan CAP limita su
impacto en el manejo y los resultados del paciente. La
obtención de una muestra de esputo válidos puede ser
un reto debido a las características relacionadas con el
paciente ( 12 - 17 ). Las características de rendimiento de
las pruebas también varían según el organismo, la
recepción de antibióticos previos y el entorno. Por
ejemplo, en pacientes con neumonía neumocócica
bacterémica que no han recibido antibióticos, el examen
microscópico y el cultivo de una muestra de esputo de
buena calidad detecta neumococos en el 86% de los
casos ( 18 ).
Justificación de la recomendación.
Al equilibrar la falta de evidencia que respalda el cultivo
de esputo de rutina con el deseo de mejorar la
administración de antimicrobianos, el comité votó para
continuar con la postura de las pautas anteriores al
recomendar ni a favor ni en contra de la obtención y el
cultivo de Gram de esputo y el cultivo de rutina en todos
los adultos con CAP administrados en el hospital
ajuste. Los pacientes deben determinar si cultivar o no a
los pacientes en función de la presentación clínica, las
consideraciones etiológicas locales y los procesos locales
de administración de antimicrobianos.
El comité identificó dos situaciones en las que
recomendamos la tinción y el cultivo de Gram de esputo:
en pacientes hospitalizados con NAC grave, y cuando se
identifican factores de riesgo fuertes para MRSA y P.
aeruginosa , a menos que los datos etiológicos locales ya
hayan demostrado que estos patógenos se identifican
con poca frecuencia. pacientes con CAP. Los pacientes
con CAP grave que requieren intubación deben recibir
muestras del tracto respiratorio inferior, como aspirados
endotraqueales, enviadas para tinción de Gram y cultivo
inmediatamente después de la intubación,
particularmente porque estos pacientes pueden tener
más probabilidades de tener neumonía debido a MRSA
o P. aeruginosa , y endotraqueal. los aspirados tienen un
mejor rendimiento de organismos microbiológicos que el
cultivo de esputo ( 19 ).
Recomendamos obtener esputo para la tinción de Gram
y el cultivo en situaciones donde los factores de riesgo
para MRSA o P. aeruginosa están presentes, tanto
cuando la terapia empírica inicial se expande para cubrir
estos patógenos como cuando no se expande. En el
primer caso, los resultados negativos de la prueba
microbiológica pueden usarse para reducir la escala de la
terapia, y en el último caso, los resultados positivos de la
prueba microbiológica pueden usarse para ajustar la
terapia. Como se discutió más adelante, aunque existen
numerosos estudios que identifican factores de riesgo
individuales para MRSA y P. aeruginosa , muchas de
estas asociaciones son débiles y varían de un sitio a
otro. El factor de riesgo más consistente a considerar es
la infección previa con MRSA o P. aeruginosa. Además, la
hospitalización y el tratamiento con antibióticos
parenterales en los últimos 90 días se asocia con un
mayor riesgo de estos patógenos, por lo que
recomendamos el cultivo de esputo en esta
situación. Estas recomendaciones no se basan en
evidencia de alto grado, sino que reflejan el deseo del
comité de mejorar el uso de antibióticos, así como
mejorar la comprensión de los médicos de sus
prevalencias locales de patógenos y patrones de
resistencia, que creemos que son clave para seleccionar
la terapia antibiótica empírica adecuada.
Investigación necesaria en esta área
Las pruebas de diagnóstico rápidas, rentables, sensibles
y específicas para identificar organismos que causan CAP
tienen el potencial de mejorar la atención de rutina al
apoyar el uso de terapia dirigida, especialmente cuando
existen factores de riesgo para los patógenos resistentes
a los antibióticos. Todas las nuevas pruebas de
diagnóstico deben evaluarse en estudios de investigación
de alta calidad que aborden el impacto de las estrategias
de prueba en las decisiones de tratamiento y los
resultados del paciente.
Pregunta 2: En adultos con NAC, ¿deben obtenerse
cultivos de sangre al momento del diagnóstico?
Recomendación
Recomendamos no obtener hemocultivos en adultos con
CAP administrados en el ámbito ambulatorio
(recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
Sugerimos no obtener de forma rutinaria hemocultivos
en adultos con NAC administrados en el entorno
hospitalario (recomendación condicional, evidencia de
muy baja calidad).
Recomendamos obtener hemocultivos previos al
tratamiento en adultos con NAC tratados en el entorno
hospitalario que:
 1. se clasifican como CAP grave ( ver Tabla 1 )
(recomendación fuerte, muy baja calidad de
evidencia); o
 2)
o a. están siendo tratados empíricamente
para MRSA o P.
aeruginosa (recomendación fuerte,
evidencia de muy baja calidad); o
o si. estaban infectados previamente con
MRSA o P. aeruginosa , especialmente
aquellos con infección previa del tracto
 respiratorio (recomendación
condicional, evidencia de muy baja
calidad); o
o C. fueron hospitalizados y recibieron
antibióticos parenterales, ya sea durante
el evento de hospitalización o no, en los
últimos 90 días (recomendación
condicional, evidencia de muy baja
calidad).
Resumen de la evidencia
No existen estudios de alta calidad que comparen
específicamente los resultados de los pacientes con y sin
pruebas de hemocultivo. Un gran estudio observacional
encontró una menor mortalidad para los pacientes
hospitalizados asociados con la obtención de
hemocultivos al momento del ingreso ( 20 ). Tres
estudios observacionales posteriores (más pequeños)
encontraron asociaciones similares entre la mortalidad
hospitalaria y los hemocultivos dentro de las 24 horas
posteriores al ingreso, pero los resultados no fueron
estadísticamente significativos ( 8 , 21 , 22 ).
El rendimiento de los hemocultivos en la mayoría de las
series de adultos con CAP no grave es bajo, y varía de 2%
(pacientes ambulatorios) a 9% (pacientes hospitalizados)
( 14 , 21 , 23 , 24 ); Además, los hemocultivos rara vez
producen un cambio apropiado en la terapia empírica
( 25 ), y las muestras de sangre que incluyen
contaminantes de la piel pueden generar resultados
positivos falsos. Crecimiento de organismos como los
estafilococos coagulasa negativos, que no se reconocen
como patógenos CAP ( 26).), puede conducir a un uso
antimicrobiano inapropiado que aumenta el riesgo de
efectos adversos del fármaco. Un estudio de adultos
hospitalizados con NAC encontró que los hemocultivos
se asociaron con un aumento significativo en la duración
de la estadía y la duración de la terapia con antibióticos
( 27 ). Dada la naturaleza observacional de estos
estudios, se desconoce si las asociaciones encontradas
con los hemocultivos y los resultados de los pacientes
fueron causales o debidas a factores de confusión no
medidos, incluida la gravedad de la enfermedad.
Justificación de la recomendación.
Aunque la información diagnóstica adicional podría
mejorar la calidad de las decisiones de tratamiento, la
baja calidad de los estudios que demuestran un beneficio
clínico reduce el apoyo para la recolección sistemática de
hemocultivos. La obtención sistemática de hemocultivos
puede generar resultados falsos positivos que conducen
a un uso innecesario de antibióticos y a una mayor
duración de la estadía.
En la PAC severa, la demora en cubrir patógenos menos
comunes puede tener serias consecuencias. Por lo tanto,
el beneficio potencial de los hemocultivos es mucho
mayor cuando los resultados pueden devolverse dentro
de las 24 a 48 horas.
La justificación de la recomendación para los
hemocultivos en el contexto de factores de riesgo para
MRSA y P. aeruginosa es la misma que para el cultivo de
esputo.
Pregunta 3: En adultos con NAC, ¿deben realizarse
las pruebas de antígeno urinario neumocócico y
de legionella en el momento del diagnóstico?
Recomendación
Sugerimos que no se analicen de forma rutinaria el
antígeno neumocócico en la orina en adultos con NAC
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad),
excepto en adultos con NAC grave (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).
Sugerimos no realizar análisis de orina de forma rutinaria
para el antígeno de Legionella en adultos con NAC
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad),
excepto
 1. en los casos en que lo indiquen factores
epidemiológicos, como la asociación con
un brote de Legionella o un viaje reciente
(recomendación condicional, evidencia de baja
calidad); o
 2. en adultos con NAC grave ( ver Tabla 1 )
(recomendación condicional, evidencia de baja
calidad).
Sugerimos probar el antígeno urinario de Legionella y
recolectar las secreciones del tracto respiratorio inferior
para el cultivo de Legionella en medios selectivos o
la prueba de amplificación de ácido nucleico
de Legionella en adultos con CAP grave (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia
Falguera y colegas ( 28 ) asignaron al azar a 177 pacientes
a tratamiento dirigido por patógenos (tratamiento
dirigido) sobre la base de los resultados de las pruebas
de antígeno urinario para S.
pneumoniae y Legionella versus tratamiento empírico
dirigido por guías. De los 88 pacientes en el grupo de
tratamiento dirigido, el 25% tuvo una prueba de antígeno
urinario positiva y recibió terapia dirigida por
patógenos. No hubo diferencias estadísticas en la
muerte, la recaída clínica, el ingreso en la UCI, la duración
de la hospitalización o la duración del tratamiento con
antibióticos ( 28 ). Un segundo ensayo de 262 pacientes
incluyó una gama más amplia de pruebas
microbiológicas (esputo y hemocultivos) y
solo Legionellaprueba de antígeno urinario, pero los
pacientes que recibieron terapia dirigida por patógenos
tuvieron resultados clínicos similares a los pacientes que
recibieron terapia empírica, dirigida por pautas, incluida
la mortalidad, las tasas de fracaso clínico y la duración de
la hospitalización ( 10 ).
Un estudio observacional evaluó el costo y la selección
de antibióticos en pacientes durante dos períodos de
tiempo, con y sin pruebas de antígeno urinario
neumocócico, pero no encontró diferencias durante los
dos períodos de tiempo ( 29 ). Por el contrario, otros
estudios observacionales que han evaluado el impacto
de la concordancia previa de la guía CAP (incluidas las
pruebas de diagnóstico iniciales con pruebas de antígeno
urinario y hemocultivos, junto con la estratificación del
sitio de atención y la terapia concordante con la guía) han
informado una mortalidad reducida para los pacientes
que recibieron CAP previa atención acorde a las pautas,
incluidas las pruebas de diagnóstico. Costantini y sus
colegas informaron un 57% de probabilidades reducidas
estadísticamente significativas de mortalidad
hospitalaria para pacientes que reciben neumococo
y Legionellaprueba de antígeno urinario en comparación
con pacientes no evaluados, ajustando las diferencias
demográficas y clínicas basales ( 27 ). Uematsu y sus
colegas informaron un 25% menos de probabilidades de
mortalidad a los 30 días en pacientes que recibían
pruebas de antígeno urinario, pero ningún impacto en la
duración de las hospitalizaciones ( 7 ). Sin embargo,
ninguno de los estudios distinguió si los beneficios de
mortalidad atribuidos a las pruebas fueron una
consecuencia directa de los resultados de las pruebas o
un marcador de otros procesos mejorados de atención.
Justificación de la recomendación.
Los ensayos aleatorios no lograron identificar un
beneficio para las pruebas de antígeno urinario para S.
pneumoniae y Legionella . También se ha planteado la
preocupación de que la reducción de la terapia en
respuesta a las pruebas positivas de antígeno urinario
podría conducir a un mayor riesgo de recaída clínica
( 28 ). En grandes estudios observacionales, estas
pruebas de diagnóstico se han asociado con la reducción
de la mortalidad; por lo tanto, recomendamos realizar
pruebas en pacientes con enfermedad grave. Un
aumento en LegionellaLas infecciones en los Estados
Unidos en la última década resaltan la importancia de
este diagnóstico, especialmente entre pacientes
gravemente enfermos, particularmente en el contexto
de brotes potenciales debido a una fuente común,
aunque la mayoría de los casos no están asociados con
un brote conocido y siguen siendo esporádicos ( 30 , 31 )
Investigación necesaria en esta área
Se están desarrollando nuevos sistemas de amplificación
de ácido nucleico para esputo, orina y sangre y requieren
pruebas rigurosas para evaluar el impacto en las
decisiones de tratamiento y los resultados clínicos para
pacientes con NAC, así como el beneficio para la salud
pública en términos de prevención de casos adicionales
e información Estrategias de prevención primaria. En
particular, reconocemos la aparición de ensayos de
detección de secuencias genómicas rápidas y de bajo
costo que tienen el potencial de mejorar en gran medida
la terapia dirigida por patógenos y, por lo tanto, mejorar
la administración de antimicrobianos.
Pregunta 4: En adultos con NAC, ¿se debe analizar una
muestra respiratoria para detectar el virus de la
influenza al momento del diagnóstico?
Recomendación
Cuando los virus de la influenza circulan en la comunidad,
recomendamos realizar pruebas de detección de
influenza con un ensayo molecular rápido de influenza
(es decir, prueba de amplificación de ácido nucleico de
influenza), que es preferible a una prueba de diagnóstico
rápido de influenza (es decir, prueba de antígeno)
(recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia).
Resumen de la evidencia
Las pruebas rápidas de influenza están cada vez más
disponibles, pasando de las pruebas de detección
basadas en antígenos anteriores a las pruebas de
amplificación de ácido nucleico. No pudimos identificar
ningún estudio que evaluara el impacto de las pruebas
de influenza en los resultados en adultos con NAC. En
contraste, una literatura sustancial ha evaluado la
importancia de las pruebas de influenza en la población
general, específicamente entre pacientes con
enfermedades similares a la influenza ( 32 ). Nuestras
recomendaciones para la prueba de influenza en adultos
con CAP son consistentes con las recomendaciones de
prueba para la población más amplia de adultos con
sospecha de influenza, tal como se resume en la reciente
Guía de práctica clínica de influenza IDSA ( 33 ).
Justificación de la recomendación.
Los beneficios de la terapia antiviral respaldan las
pruebas de pacientes durante períodos de alta actividad
de influenza. Durante los períodos de baja actividad de
influenza, se pueden considerar las pruebas, pero no se
pueden realizar de manera rutinaria. Es de destacar que
esta recomendación de prueba tiene implicaciones
terapéuticas y de control de infecciones en el entorno
hospitalario. Las recomendaciones actualizadas de
pruebas de influenza también están disponibles en el
sitio web de los CDC
( https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/inde
x.htm ).
Pregunta 5: En adultos con NAC, ¿se debe usar la
procalcitonina sérica más el juicio clínico versus el juicio
clínico solo para suspender el inicio del tratamiento con
antibióticos?
Recomendación
Recomendamos que la terapia antibiótica empírica se
inicie en adultos con NAC clínicamente sospechada y
confirmada radiográficamente, independientemente del
nivel de procalcitonina sérica inicial (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada).
Resumen de la evidencia
Varios estudios han evaluado la capacidad de la
procalcitonina para distinguir las infecciones
respiratorias agudas debidas a neumonía (que son de
etiología viral o bacteriana) de la bronquitis aguda o las
infecciones del tracto respiratorio superior (que son casi
exclusivamente virales en etiología). Sin embargo, a los
fines de esta guía, la pregunta es si, entre los pacientes
con NAC clínicamente confirmada, la medición de la
procalcitonina puede distinguir a los pacientes con
etiologías virales versus bacterianas y orientar la
necesidad de una terapia antibiótica inicial. Algunos
investigadores han sugerido que los niveles de
procalcitonina de ≤0.1 μg / L indican una alta
probabilidad de infección viral, mientras que los niveles
≥0.25 μg / L indican una alta probabilidad de neumonía
bacteriana ( 34 - 36) Sin embargo, un estudio reciente en
pacientes hospitalizados con NAC no pudo identificar un
umbral de procalcitonina que discriminara entre
patógenos virales y bacterianos, aunque una
procalcitonina más alta se correlacionaba fuertemente
con una mayor probabilidad de infección bacteriana
( 37 ). La sensibilidad informada de la procalcitonina para
detectar infecciones bacterianas varía del 38% al 91%, lo
que subraya que esta prueba por sí sola no puede usarse
para justificar la retención de antibióticos de pacientes
con NAC ( 38 ).
Justificación de la recomendación.
La procalcitonina se ha utilizado para guiar el inicio de
antibióticos en pacientes con infecciones de las vías
respiratorias inferiores, pero muchos de estos estudios
no se limitan a pacientes con neumonía confirmada
radiográficamente. Algunos pacientes con niveles bajos
de procalcitonina tienen NAC y han sido tratados de
forma segura sin antibióticos ( 35 ), pero estos
representan pequeños subgrupos, lo que genera
preocupación sobre la seguridad de utilizar ampliamente
una estrategia de este tipo.
Investigación necesaria en esta área
Dada la evidencia epidemiológica de que los virus son
una causa importante de NAC, existe una necesidad
crítica de validar el uso de las pruebas de laboratorio
rápidas actuales, incluidas las pruebas de punto de
atención, para identificar con precisión las situaciones en
las que la terapia antibacteriana puede ser retenida de
manera segura entre adultos con gorra.
Pregunta 6: ¿Debería usarse una regla de predicción
clínica para el pronóstico más el juicio clínico versus el
juicio clínico solo para determinar la ubicación del
tratamiento hospitalario versus ambulatorio para
adultos con NAC?
Recomendación
Además del juicio clínico, recomendamos que los
médicos utilicen una regla de predicción clínica validada
para el pronóstico, preferiblemente el Índice de
gravedad de la neumonía (ISP) (recomendación fuerte,
calidad de evidencia moderada) sobre el CURB-65
(herramienta basada en confusión, nivel de urea,
frecuencia respiratoria, presión arterial y edad ≥ 65)
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad),
para determinar la necesidad de hospitalización en
adultos diagnosticados con NAC.
Resumen de la evidencia
Tanto el PSI como el CURB-65 se desarrollaron como
modelos pronósticos en pacientes inmunocompetentes
con neumonía, utilizando variables demográficas y
clínicas del paciente desde el momento del diagnóstico
para predecir la mortalidad a los 30 días
( 39 , 40 ). Cuando se compara con CURB-65, PSI
identifica mayores proporciones de pacientes como de
bajo riesgo y tiene un poder discriminativo más alto para
predecir la mortalidad ( 41 ).
Dos ensayos multicéntricos, aleatorizados por
conglomerados demostraron que el uso del PSI aumenta
de forma segura la proporción de pacientes que pueden
ser tratados en el ámbito ambulatorio ( 42 , 43 ). Estos
ensayos y un ensayo controlado aleatorio adicional (RCT)
apoyan la seguridad del uso de la PSI para guiar el sitio
inicial de tratamiento de los pacientes sin
empeoramiento de la mortalidad u otros resultados
clínicamente relevantes ( 42 - 44 ). Evidencia consistente
de tres estudios pre-post intervención y un estudio
observacional prospectivo controlado apoyar la eficacia
y la seguridad del uso de la PSI para guiar el sitio inicial
de tratamiento ( 45 - 48 ).
La gravedad clínica no es la única consideración para
determinar la necesidad de ingreso hospitalario
( 49 , 50 ). Algunos pacientes tienen contraindicaciones
médicas y / o psicosociales para la terapia ambulatoria,
como incapacidad para mantener la ingesta oral,
antecedentes de abuso de sustancias, deterioro
cognitivo, enfermedades comórbidas graves y estado
funcional deteriorado.
El PSI puede subestimar la gravedad de la enfermedad
entre los pacientes más jóvenes y simplificar demasiado
la forma en que los médicos interpretan las variables
continuas (por ejemplo, todas las presiones sanguíneas
sistólicas <90 mm Hg se consideran anormales,
independientemente de la medición inicial y real del
paciente). Por lo tanto, cuando se usa como ayuda para
la toma de decisiones, el PSI debe usarse junto con el
juicio clínico.
En comparación con el PSI, hay menos evidencia de que
CURB-65 sea eficaz como una ayuda para la decisión en
la orientación del sitio inicial de tratamiento. Un estudio
de intervención controlada pre-post que utilizó una
versión calculada electrónicamente de CURB-65, Pa O2 /
F i O2  <300, ausencia de derrame pleural y menos de tres
criterios menores de severidad ATS no observó un
aumento significativo en el uso de tratamiento
ambulatorio para adultos con CAP ( 51 ). Un ensayo
aleatorio comparó la seguridad del tratamiento
hospitalario versus ambulatorio de 49 pacientes con
puntajes CURB-65 de menos de 2 ( 52) pero tenía un
poder limitado para detectar diferencias en los
resultados de los pacientes; Además, el tratamiento
ambulatorio incluyó visitas diarias de enfermería y
terapia antibiótica parenteral que generalmente se limita
a la atención hospitalaria.
Justificación de la recomendación.
Nuestra recomendación de usar el PSI como
complemento del juicio clínico para guiar el sitio inicial
del tratamiento se basa en evidencia consistente de la
efectividad y seguridad de este enfoque. El uso de una
ayuda de decisión segura y efectiva para aumentar el
tratamiento ambulatorio de pacientes con NAC tiene el
potencial de disminuir la variabilidad innecesaria en las
tasas de ingreso, el alto costo del tratamiento de la
neumonía en pacientes hospitalizados ( 53 , 54 ) y el
riesgo de complicaciones adquiridas en el
hospital. Proporcionar una recomendación condicional
para usar CURB-65 considera su mayor simplicidad de
uso en relación con el PSI a pesar de la escasez de
evidencia con respecto a su efectividad o seguridad.
Investigación necesaria en esta área
Es importante estudiar la efectividad y la seguridad del
uso de puntajes CURB o nuevas reglas de predicción para
el pronóstico como ayuda para la decisión para guiar el
sitio inicial de tratamiento para pacientes con NAC en
comparación con el PSI. Los estudios futuros de las reglas
de predicción también deberían probar versiones
electrónicas generadas en tiempo real a partir de datos
registrados rutinariamente en la historia clínica
electrónica y evaluar su desempeño en poblaciones de
pacientes excluidos del desarrollo de las reglas de
predicción existentes ( 55 , 56 ).
Pregunta 7: ¿Debería usarse una regla de predicción
clínica para el pronóstico más el juicio clínico versus el
juicio clínico solo para determinar la internación médica
general versus los niveles más altos de intensidad del
tratamiento hospitalario (UCI, baja o unidad de
telemetría) para adultos con NAC?
Recomendación
Recomendamos la admisión directa a una UCI para
pacientes con hipotensión que requieren vasopresores o
insuficiencia respiratoria que requiere ventilación
mecánica (recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad).
Para los pacientes que no requieren vasopresores o
soporte de ventilador mecánico, sugerimos utilizar los
criterios de severidad menor IDSA / ATS 2007 ( Tabla 1 )
junto con el juicio clínico para guiar la necesidad de
niveles más altos de intensidad del tratamiento
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia
El PSI y el CURB-65 no fueron diseñados para ayudar a
seleccionar el nivel de atención que necesita un paciente
hospitalizado por CAP. Se han diseñado varios modelos
de pronóstico para predecir la necesidad de niveles más
altos de intensidad del tratamiento hospitalario
utilizando parámetros de gravedad de la enfermedad
basados en los resultados del paciente (ATS 2001, IDSA /
ATS 2007, SMART-COP y puntuación SCAP). Los estudios
de modelos de pronóstico han utilizado diferentes
puntos finales, incluida la mortalidad de pacientes
hospitalizados ( 57 , 58 ), ingreso en la UCI ( 57 - 59 ), la
recepción de respiratoria intensiva o soporte vasopresor
( 59 , 60 ), o admisión en la UCI además la recepción de
una terapia crítico ( 61) En estudios comparativos, estos
modelos de pronóstico arrojan una precisión general
más alta que el PSI o el CURB-65 cuando se utilizan
resultados de enfermedad distintos de la mortalidad
( 58 , 59 , 61 ).
Las pautas de 2007 IDSA / ATS CAP recomendaron un
conjunto de dos criterios principales y nueve criterios
menores para definir la neumonía severa que requiere
ingreso en la UCI ( Tabla 1 ). Estos criterios se basaron en
evidencia empírica de estudios publicados y consenso de
expertos. Todos los elementos están disponibles de
manera rutinaria en la configuración del departamento
de emergencias y son calculables electrónicamente
( 51 , 61 ). Varios grupos han validado estos criterios en
cohortes de neumonía de diferentes países
( 57 - 59 , 61 ), con la presentación de informes un
metaanálisis uno mayor o tres criterios menores tuvo
una sensibilidad combinada del 84% y una especificidad
del 78% para la predicción de admisión en la UCI ( 62) Sin
los criterios principales, un umbral de tres o más criterios
menores (recomendado en la directriz IDSA / ATS 2007)
tenía una sensibilidad combinada del 56% y una
especificidad del 91% para predecir la admisión a la UCI
( 63 ).
SMART-COP es una regla de predicción alternativa y
validada para identificar pacientes con neumonía que
necesitan soporte vasopresor y / o ventilación
mecánica. Los ocho criterios SMART-COP y los nueve
criterios menores IDSA / ATS de 2007 tienen cinco o • doxiciclina 100 mg dos veces al día
elementos superpuestos: hipoxia, confusión, frecuencia (recomendación condicional, evidencia
respiratoria, opacidades radiográficas multilobulares y de baja calidad), o
presión arterial sistólica baja. SMART-COP tenía una o • un macrólido (azitromicina 500 mg el
sensibilidad combinada del 79% y una especificidad del primer día y luego 250 mg diarios o
64% al predecir la admisión a la UCI utilizando un umbral claritromicina 500 mg dos veces al día o
de tres o más criterios, pero utiliza albúmina, Pa O2 y pH, claritromicina de liberación prolongada
que no están disponibles universalmente para la toma de 1,000 mg diarios) solo en áreas con
decisiones clínicas en tiempo real ( 60 ) Para predecir la resistencia neumocócica a los
admisión a la UCI, una comparación informó la macrólidos <25% (recomendación
equivalencia de los criterios menores IDSA / ATS y condicional, calidad de evidencia
SMART-COP ( 63) y otro informó un rendimiento moderada).
significativamente mayor de los criterios menores IDSA /  2. Para adultos ambulatorios con comorbilidades
ATS ( 61 ). Ningún estudio aleatorizado ha evaluado la tales como enfermedades crónicas del corazón,
efectividad o la seguridad de una herramienta de pulmones, hígado o riñones; diabetes
gravedad de la enfermedad como una ayuda para la mellitus; alcoholismo; malignidad; o asplenia
decisión para guiar la intensidad del tratamiento que recomendamos (sin ningún orden de
hospitalario para pacientes hospitalizados con NAC. preferencia particular) ( Tabla 3 ):
Justificación de la recomendación. o • Terapia de combinación:
Los pacientes transferidos a una unidad de cuidados  ∘ amoxicilina / clavulanato 500
intensivos después de la admisión a la mortalidad una mg / 125 mg tres veces al día, o
experiencia sala de hospital más altos que los que están amoxicilina / clavulanato 875
directamente ingresados en la UCI de un servicio de mg / 125 mg dos veces al día, o
urgencias ( 64 - 67 ). Esta mayor mortalidad puede ser en 2,000 mg / 125 mg dos veces al
parte atribuible a la neumonía progresiva, pero el "error día, o una cefalosporina
de triaje" de los pacientes con neumonía grave no (cefpodoxime 200 mg dos veces
reconocida puede ser un factor contribuyente al día o cefuroxima 500 mg dos
( 64 ). Parece poco probable que el juicio del médico por veces al día) ; Y
sí solo sea equivalente al juicio del médico junto con una  ∘ macrólido (azitromicina 500
herramienta de gravedad para guiar la decisión del sitio mg el primer día y luego 250 mg
de atención. Recomendamos los criterios de IDSA / ATS diarios, claritromicina [500 mg
severos de 2007 sobre otros puntajes publicados, porque dos veces al día o liberación
están compuestos de parámetros de gravedad prolongada 1,000 mg una vez al
fácilmente disponibles y son más precisos que los otros día]) (recomendación fuerte,
puntajes descritos anteriormente. evidencia de calidad moderada
Investigación necesaria en esta área para la terapia combinada) o
Se necesitan estudios controlados para estudiar la doxiciclina 100 mg dos veces al
efectividad y la seguridad del uso de herramientas de día (condicional recomendación,
gravedad de la enfermedad como ayudas de decisión evidencia de baja calidad para la
para guiar la intensidad del tratamiento en adultos terapia combinada); O
hospitalizados por neumonía. o • Monoterapia:
Pregunta 8: En el entorno ambulatorio, ¿qué  ∘ fluoroquinolona respiratoria
antibióticos se recomiendan para el tratamiento (levofloxacina 750 mg al día,
empírico de la NAC en adultos? moxifloxacina 400 mg al día o
Recomendación gemifloxacina 320 mg al día)
 1. Para adultos ambulatorios sanos sin las (recomendación fuerte, calidad
comorbilidades que se enumeran a continuación de evidencia moderada).
o los factores de riesgo de agentes patógenos
resistentes a los antibióticos, recomendamos
( Tabla 3 ):
o • amoxicilina 1 g tres veces al día
(recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada), o
 la Legionella y los bacilos gramnegativos, que rara vez se
documentan en entornos ambulatorios, parece
razonable que un régimen antibiótico que fue efectivo
para pacientes hospitalizados sería efectivo para
pacientes ambulatorios.
Los estudios de dosis altas de amoxicilina oral han
demostrado eficacia para pacientes hospitalizados con
CAP ( 86 - 88 ). De manera similar, hay evidencia que
respalda el ácido amoxicilina-clavulánico en la PAC
ambulatoria ( 71 , 73 ) y la PAC interna ( 89 , 90 ).
Hay datos limitados con respecto a la doxiciclina oral
para la neumonía, principalmente en un pequeño
número de pacientes ( 81 ). Doxiciclina intravenosa 100
mg dos veces al día en comparación favorable a
levofloxacina intravenosa 500 mg al día en 65 en
pacientes con NAC ( 91 ). En un ensayo aleatorio abierto
de 100 mg de doxiciclina intravenosa dos veces al día en
comparación con los antibióticos estándar, la doxiciclina
se asoció con una respuesta más rápida y menos cambio
en los antibióticos ( 92 ).
Justificación de la recomendación.
Dada la escasez de datos de ECA en el ámbito
ambulatorio, el comité consideró todas las pruebas
disponibles. Los datos incluyeron los pocos ECA de PAC
para pacientes externos, estudios de observación, ECA
Resumen de la evidencia
de tratamiento de PAC para pacientes hospitalizados,
Los ECA de los regímenes de tratamiento con antibióticos
datos de resistencia a los antimicrobianos de los
para adultos con NAC proporcionan poca evidencia de
programas de vigilancia y datos sobre eventos adversos
superioridad o equivalencia de un régimen de
relacionados con los antibióticos.
antibióticos sobre otro, debido a los pequeños números
Para los pacientes sin comorbilidades que aumentan el
y la rara ocurrencia de resultados importantes como la
riesgo de malos resultados, el panel recomendó
mortalidad o el fracaso del tratamiento que resulta en la
amoxicilina 1 g cada 8 horas o doxiciclina 100 mg dos
hospitalización. Varios ensayos publicados incluyeron
veces al día. La recomendación para la amoxicilina se
comparadores que ya no están disponibles (por ejemplo,
basó en varios estudios que mostraron la eficacia de este
cetólidos). Esta escasez de datos se observó en una
régimen para la PAC hospitalaria a pesar de la presunta
revisión Cochrane de 2014 ( 68 ).
falta de cobertura de este antibiótico para organismos
Se identificaron 16 ECA pertinentes que comparan dos
atípicos. Este tratamiento también tiene un largo
regímenes de antibióticos para el tratamiento de la NAC
historial de seguridad. La recomendación para la
ambulatoria ( 69 - 84 ). Los metanálisis de cada uno de
doxiciclina se basó en datos limitados de ensayos
estos grupos de estudios no revelaron diferencias en los
clínicos, pero en un amplio espectro de acción, incluidos
resultados relevantes entre ninguno de los regímenes
los organismos relevantes más comunes. Algunos
comparados. Se han informado hallazgos similares en un
expertos recomiendan que la primera dosis de
metanálisis de 2008 del tratamiento con antibióticos
doxiciclina oral sea de 200 mg, para alcanzar niveles
para la CAP ambulatoria ( 85 ).
séricos adecuados más rápidamente. No hay datos que
El comité también consideró si aceptar datos con
evalúen si dicho enfoque está asociado con mejores
respecto a los antibióticos orales administrados a
resultados.
pacientes hospitalizados con NAC. Creemos que esta
En una desviación de las pautas anteriores de CAP, el
evidencia, aunque indirecta, podría extenderse
panel no dio una recomendación sólida para el uso
razonablemente a pacientes ambulatorios, porque los
rutinario de un antibiótico macrólido como monoterapia
pacientes hospitalizados son generalmente de mayor
para la CAP ambulatoria, incluso en pacientes sin
riesgo y más gravemente enfermos. Como los datos de
comorbilidades. Esto se basó en estudios de fallas de
observación sugieren que la NAC para pacientes
macrólidos en pacientes con S. pneumoniae resistente a
hospitalizados y ambulatorios se debe a los mismos
macrólidos ( 93 , 94 ), en combinación con una tasa de
patógenos ( 69 , 71 - 73 , 82 ), a excepción de
resistencia a macrólidos> 30% entre los aislados de S.
pneumoniae en los Estados Unidos, la mayoría de los
cuales es alta. resistencia de nivel ( 95 ). Sin embargo, en
entornos donde se documenta que la resistencia a los
macrólidos es baja y hay contraindicaciones para las
terapias alternativas, un macrólido como monoterapia es
una opción de tratamiento.
Los pacientes con comorbilidades deben recibir un
tratamiento de espectro más amplio por dos
razones. Primero, tales pacientes son probablemente
más vulnerables a malos resultados si el régimen
antibiótico empírico inicial es inadecuado. En segundo
lugar, muchos de estos pacientes tienen factores de
riesgo para la resistencia a los antibióticos en virtud del
contacto previo con el sistema de salud y / o exposición
previa a los antibióticos ( ver Recomendación 10) y, por
lo tanto, se recomienda recibir una terapia de espectro
más amplio para garantizar una cobertura
adecuada. Además de H. influenzae y M. catarrhalis (que
producen frecuentemente β-lactamasa), S. aureus y
bacilos gramnegativos son causas más comunes de CAP
en pacientes con comorbilidades, como la EPOC.
Los regímenes recomendados para pacientes con
comorbilidades incluyen un β-lactama o cefalosporina en
combinación con un macrólido o doxiciclina. Estas
combinaciones deberían dirigirse efectivamente a S.
pneumoniae resistente a macrólidos y doxiciclina (ya que
la resistencia a β-lactama en S. pneumoniae sigue siendo
menos común), además de las cepas de H.
influenzae productoras de β-lactamasa , muchos bacilos
gramnegativos entéricos, la mayoría de S.
aureus susceptible a meticilina , y M. pneumoniae y C.
pneumoniae . Las monoterapias enumeradas también
son efectivas contra los patógenos bacterianos más
comunes.
Ambos conjuntos de recomendaciones de tratamiento
contienen múltiples opciones de antibióticos sin
especificar un orden de preferencia. La elección entre
estas opciones requiere una evaluación de riesgo-
beneficio para cada paciente individual, sopesando los
datos epidemiológicos locales contra factores de riesgo
específicos que aumentan el riesgo de elecciones
individuales, como la alergia documentada a β-
lactámicos o macrólidos, arritmia cardíaca (macrólidos),
enfermedad vascular (fluoroquinolonas) y antecedentes
de infección por Clostridium difficile . En particular, a
pesar de la preocupación con respecto a los eventos
adversos asociados con las fluoroquinolonas, el panel
creía que la terapia con fluoroquinolonas estaba
justificada para adultos con comorbilidades y que la PAC
se administraba en el entorno ambulatorio. Las razones
incluyeron el rendimiento de las fluoroquinolonas en
numerosos estudios de CAP ambulatorio
(70 , 72 , 75 , 77 , 80 , 83 ) y CAP para pacientes
hospitalizados ( ver la sección de CAP para pacientes
hospitalizados), las tasas de resistencia muy bajas en
causas bacterianas comunes de CAP, su cobertura de
organismos típicos y atípicos, su biodisponibilidad oral, la
conveniencia de monoterapia y la rareza relativa de los
eventos adversos graves relacionados con su uso. Sin
embargo, ha habido informes crecientes de eventos
adversos relacionados con el uso de fluoroquinolona
como se resume en el sitio web de la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos ( 96 ).
Es de destacar que adoptamos la convención de pautas
anteriores para recomendar que los pacientes con
exposición reciente a una clase de antibióticos
recomendados anteriormente reciban tratamiento con
antibióticos de una clase diferente, dado el mayor riesgo
de resistencia bacteriana al régimen de tratamiento
inicial. También destacamos que, aunque los pacientes
con factores de riesgo significativos para CAP debido a
MRSA o P. aeruginosa ( ver Recomendación 11) se
manejan de manera poco frecuente en el entorno
ambulatorio, estos pacientes pueden requerir
antibióticos que incluyen cobertura para estos
patógenos.
Investigación necesaria en esta área
Existe la necesidad de ECA prospectivos frente a frente
del tratamiento ambulatorio de CAP, que comparen los
resultados clínicos, incluido el fracaso del tratamiento, la
necesidad de visitas posteriores, la hospitalización, el
tiempo para volver a las actividades habituales y los
eventos adversos. Además, se debe controlar la
prevalencia de patógenos específicos y sus patrones de
susceptibilidad a los antimicrobianos en pacientes
ambulatorios con neumonía. Los agentes más nuevos,
como la lefamulina y la omadaciclina, necesitan una
validación adicional en el entorno ambulatorio.
Pregunta 9: En el entorno de pacientes hospitalizados,
¿qué regímenes de antibióticos se recomiendan para el
tratamiento empírico de CAP en adultos sin factores de
riesgo para MRSA y P. aeruginosa ?
Recomendación 9.1
En adultos hospitalizados con NAC no grave sin factores
de riesgo para MRSA o P.
aeruginosa ( ver Recomendación 11), recomendamos los
siguientes regímenes de tratamiento empírico (sin orden
de preferencia) ( Tabla 4 ):
 • terapia combinada con un β-lactámico
(ampicilina + sulbactam 1.5–3 g cada 6 h,
cefotaxima 1–2 g cada 8 h, ceftriaxona 1–2 g al
día, o ceftarolina 600 mg cada 12 h) y un
macrólido (azitromicina 500 mg diarios o
claritromicina 500 mg dos veces al día)
 (recomendación fuerte, evidencia de alta
calidad), o
 • monoterapia con fluoroquinolona respiratoria
(levofloxacina 750 mg al día, moxifloxacina 400
mg al día) (recomendación fuerte, evidencia de
alta calidad).
TABLA
Una tercera opción para adultos con CAP que tienen
contraindicaciones tanto para macrólidos como para
fluoroquinolonas es:
 • terapia combinada con un β-lactámico
(ampicilina + sulbactam, cefotaxima, ceftarolina
o ceftriaxona, dosis como se indicó
anteriormente) y doxiciclina 100 mg dos veces al
día (recomendación condicional, evidencia de
baja calidad).
Resumen de la evidencia
La mayoría aleatorios estudios de adultos hospitalizados
controlado con CAP que comparaba el tratamiento
macrólido β-lactama / frente a la monoterapia
fluoroquinolona fueron diseñados como ensayos de no
inferioridad y había limitado tamaño de las muestras
( 97 - 103 ). Estos datos sugirieron que los pacientes
tratados con terapia con β-lactama / macrólido tienen
resultados clínicos similares en comparación con los
tratados con monoterapia con fluoroquinolona. Una
revisión sistemática de 16 ECA en 4.809 pacientes
encontró que la monoterapia con fluoroquinolona
resultó en una incidencia significativamente menor de
fracaso clínico, interrupción del tratamiento y diarrea
que la combinación de β-lactama / macrólido ( 104) Sin
embargo, las tasas de mortalidad fueron bajas en
general, y no hubo diferencias significativas en la
mortalidad entre los grupos. Otra revisión sistemática de
20 estudios experimentales y observacionales en adultos
hospitalizados con NAC confirmada radiográficamente,
terapia combinada de β-lactama más macrólidos o
monoterapia con fluoroquinolona generalmente se
asoció con una menor mortalidad que la monoterapia
con β-lactama ( 105) Por lo tanto, el panel recomienda
una β-lactama (ampicilina más sulbactam, cefotaxima,
ceftarolina o ceftriaxona) más macrólido (azitromicina o
claritromicina) o monoterapia con fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina) para el
tratamiento de pacientes hospitalizados con CAP no
severa. (Es de notar que la azitromicina pero no la
claritromicina está disponible en formulación
parenteral). Al elegir entre estas dos opciones, los
médicos deben sopesar los riesgos y beneficios de los
medicamentos, particularmente a la luz de los factores
de riesgo individuales, como un historial de infección
por C. difficile o factores de riesgo relacionados con las
advertencias de la Administración de Drogas y Alimentos
de los Estados Unidos ( 96) El panel recomienda el uso de
doxiciclina como alternativa a un macrólido en
combinación con un β-lactámico como tercera opción en
presencia de alergias documentadas o
contraindicaciones para macrólidos o fluoroquinolonas o
falla clínica en uno de esos agentes. Cabe destacar que
recientemente se informó que un miembro más nuevo
de la clase de tetraciclina, omadaciclina, es equivalente a
la moxifloxacina como monoterapia para adultos con
CAP no severa y es efectivo en el establecimiento de la
resistencia a la tetraciclina ( 106 ). Sin embargo, como
este es un informe único publicado y la información de
seguridad está menos establecida, el comité decidió no
incluir a este nuevo agente como una alternativa a las
opciones de tratamiento actualmente recomendadas.
El panel también consideró la monoterapia con β-
lactama como una opción para pacientes hospitalizados
con CAP no severa. Un ECA en 580 pacientes con CAP no
pudo descartar la posibilidad de que la monoterapia con
β-lactámicos fuera inferior a la terapia con β-lactámicos
/ macrólidos para pacientes hospitalizados con NAC
( 107 ). Nie y sus colegas identificaron varios  estudios
de cohorte ( n  = 4) y de observación retrospectiva ( n =
12) que abordan esta pregunta y encontraron que la
terapia con β-lactama / macrólido redujo la mortalidad
en pacientes con NAC en comparación con los pacientes
tratados con monoterapia con β-lactama ( 108 ) . Del
mismo modo, Horita y sus colegas demostraron que las
combinaciones de β-lactámicos / macrólidos pueden
disminuir la muerte por todas las causas, pero
principalmente para pacientes con NAC grave ( 109).) Por
lo tanto, sugerimos que la monoterapia con β-lactama no
se debe usar de forma rutinaria para pacientes
hospitalizados con NAC en lugar de la monoterapia con
fluoroquinolona o la terapia de combinación de β-
lactama / macrólido.
Justificación de la recomendación.
Como se resume en la Tabla 4 , las recomendaciones
empíricas de cobertura antibiótica para pacientes
hospitalizados con NAC permanecen alineadas para
cubrir los patógenos más probables que causan
NAC. Existe una escasez de ECA para favorecer la
recomendación de la combinación de β-lactama más
macrólido versus monoterapia con fluoroquinolona
respiratoria versus terapia combinada con β-lactama
más doxiciclina.
Investigación necesaria en esta área
Existe la necesidad de evidencia de mayor calidad en
apoyo del uso de la terapia de combinación con un β-
lactámico y doxiciclina. Dadas las preocupaciones sobre
el aumento de la resistencia a los medicamentos
(macrólidos) y los problemas de seguridad (macrólidos,
fluoroquinolonas), existe la necesidad de investigar
nuevos agentes terapéuticos para adultos con NAC,
incluida la omadaciclina ( ver arriba ) y lefamulina, un
nuevo antibiótico de pleuromutilina que recientemente
se demostró que ser no inferior a la moxifloxacina en
pacientes adultos hospitalizados con NAC ( 110 ).
Recomendación 9.2
En pacientes hospitalizados con NAC grave ( ver Tabla 1 )
sin factores de riesgo para MRSA o P. aeruginosa ,
recomendamos ( Tabla 4 ) (nota, los agentes específicos
y las dosis son las mismas que 9.1):
 • un β-lactámico más un macrólido
(recomendación fuerte, calidad de evidencia
moderada); o
 • un β-lactámico más una fluoroquinolona
respiratoria (recomendación fuerte, evidencia
de baja calidad).
Resumen de la evidencia
En ausencia de ECA que evalúen alternativas
terapéuticas en CAP grave, la evidencia proviene de
estudios observacionales que utilizaron diferentes
definiciones de gravedad de la enfermedad para abordar
esta cuestión. Sligl y sus colegas encontraron en un
metanálisis de estudios observacionales con casi 10,000
pacientes críticos con NAC que las terapias que
contienen macrólidos (a menudo en combinación con un
β-lactámico) se asociaron con una reducción significativa
de la mortalidad (18% de riesgo relativo, 3% riesgo
absoluto) en comparación con las terapias que no
contienen macrólidos ( 111) Se ha observado un
beneficio de mortalidad por macrólidos principalmente
en cohortes con un gran número de pacientes con NAC
grave. En una revisión sistemática, Vardakas y sus
colegas compararon una combinación de β-lactama /
fluoroquinolona versus una combinación de β-lactama /
macrólido para el tratamiento de pacientes con NAC
( 112 ). Los autores encontraron 17 estudios
observacionales y ningún ECA que abordara esta
comparación. La combinación de la terapia con β-
lactama / fluoroquinolona se asoció con una mayor
mortalidad que la terapia con combinación de β-lactama
/ macrólido, pero la calidad general de los estudios se
consideró baja, lo que excluye una recomendación
definitiva ( 112 ).
Justificación de la recomendación.
Ante la ausencia de datos de ensayos clínicos que
demuestren la superioridad de cualquier régimen
específico para pacientes con CAP grave, el comité
consideró los datos epidemiológicos para los patógenos
CAP graves y los estudios observacionales que
compararon diferentes regímenes. Como resultado,
recomendamos que la terapia combinada con un β-
lactámico más un macrólido o un β-lactámico más una
fluoroquinolona respiratoria sea el tratamiento de
elección para los pacientes con NAC grave. Tanto la
monoterapia con fluoroquinolona como la combinación
de β-lactama más doxiciclina no se han estudiado bien en
la CAP grave y no se recomiendan como terapia empírica
para adultos con CAP grave.
Investigación necesaria en esta área
Los futuros ECA bien diseñados deberían centrarse en las
terapias para pacientes con mayor riesgo de muerte con
neumonía grave, ya que son necesarias para evaluar los
beneficios y riesgos de la terapia combinada de β-
lactama y macrólidos en comparación con la terapia de
β-lactama y fluoroquinolona respiratoria. También se
necesitan estudios de monoterapia con fluoroquinolona
en CAP grave.
Pregunta 10: En el entorno de pacientes hospitalizados,
¿deberían los pacientes con neumonía por aspiración
sospechosa recibir cobertura anaeróbica adicional más
allá del tratamiento empírico estándar para la NAC?
Recomendación
Sugerimos no agregar rutinariamente cobertura
anaeróbica para la sospecha de neumonía por aspiración
a menos que se sospeche absceso pulmonar o empiema
(recomendación condicional, evidencia de muy baja
calidad).
Resumen de la evidencia
La aspiración es un evento común, y hasta la mitad de
todos los adultos aspiran durante el sueño ( 113 ). Como
resultado, la tasa real de neumonía por aspiración es
difícil de cuantificar, y no existe una definición que
separe a los pacientes con neumonía por aspiración de
todos los demás diagnosticados con neumonía. Algunos
han estimado que del 5% al 15% de las hospitalizaciones
por neumonía están asociadas con la aspiración
( 114 ). Las tasas son más altas en las poblaciones
ingresadas en hogares de ancianos o centros de atención
extendida ( 115 ).
Se considera que los pacientes que aspiran contenido
gástrico tienen neumonitis por aspiración. Muchos de
estos pacientes tienen resolución de síntomas dentro de
las 24 a 48 horas y requieren solo tratamiento de apoyo,
sin antibióticos ( 116 ).
Los estudios que evaluaron la microbiología de pacientes
con neumonía por aspiración en la década de 1970
mostraron altas tasas de aislamiento de organismos
anaerobios ( 117 , 118 ); sin embargo, estos estudios a
menudo utilizaron muestras transtraqueales y evaluaron
a los pacientes al final de su curso de la enfermedad, dos
factores que pueden haber contribuido a una mayor
probabilidad de identificar organismos anaerobios
( 114 ). Varios estudios de eventos de aspiración aguda
en pacientes hospitalizados han sugerido que las
bacterias anaerobias no juegan un papel importante en
la etiología ( 119 - 121 ).
Con tasas crecientes de infecciones por C.
difficile (frecuentemente asociadas con el uso de
clindamicina), la cuestión de agregar cobertura
anaeróbica empírica (clindamicina o inhibidores de β-
lactama / β-lactamasa) además del tratamiento de rutina
CAP en pacientes con sospecha de aspiración es
importante. uno. Sin embargo, no hay ensayos clínicos
que comparen regímenes de tratamiento con y sin
cobertura anaeróbica para pacientes hospitalizados con
sospecha de aspiración. Los estudios más recientes son
pequeños, retrospectivos y solo proporcionan datos de
observación sobre patrones microbiológicos y regímenes
de tratamiento para pacientes hospitalizados con
sospecha de neumonía por aspiración.
Justificación de la recomendación.
Aunque estudios anteriores de pacientes con neumonía
por aspiración mostraron altas tasas de aislamiento de
organismos anaerobios, estudios más recientes han
demostrado que los anaerobios son poco frecuentes en
pacientes hospitalizados con sospecha de aspiración
( 119 , 120 ). La creciente prevalencia de patógenos
resistentes a los antibióticos y las complicaciones del uso
de antibióticos resaltan la necesidad de un enfoque de
tratamiento que evite el uso innecesario de antibióticos.
Investigación necesaria en esta área
Se necesitan ensayos clínicos que evalúen las estrategias
de diagnóstico y tratamiento en pacientes con sospecha
de aspiración, especialmente en términos de la
capacidad de distinguir los eventos de micro y macro
aspiración que conducen a la infección del tracto
respiratorio inferior de aquellos que no producen
infección.
Pregunta 11: En el entorno de pacientes hospitalizados,
¿los adultos con NAC y factores de riesgo para MRSA
o P. aeruginosa deben ser tratados con terapia
antibiótica de espectro extendido en lugar de
regímenes estándar de NAC?
Recomendación
Recomendamos abandonar el uso de la categorización
previa de neumonía asociada a la atención médica
(HCAP) para guiar la selección de la cobertura antibiótica
extendida en adultos con NAC (recomendación fuerte,
calidad de evidencia moderada).
Recomendamos que los médicos solo cubran
empíricamente para MRSA o P. aeruginosa en adultos
con NAC si hay factores de riesgo validados localmente
para cualquiera de los patógenos (recomendación
fuerte, evidencia de calidad moderada). Las opciones de
tratamiento empírico para MRSA incluyen vancomicina
(15 mg / kg cada 12 h, ajuste según los niveles) o linezolid
(600 mg cada 12 h). Las opciones de tratamiento
empírico para P. aeruginosa incluyen piperacilina-
tazobactam (4,5 g cada 6 h), cefepima (2 g cada 8 h),
ceftazidima (2 g cada 8 h), aztreonam (2 g cada 8 h),
meropenem (1 g cada 8 h), o imipenem (500 mg cada 6
h).
Si los médicos actualmente están cubriendo
empíricamente para MRSA o P. aeruginosa en adultos
con CAP sobre la base de factores de riesgo publicados
pero no tienen datos etiológicos locales, recomendamos
continuar con la cobertura empírica mientras obtenemos
datos de cultivo para establecer si estos patógenos están
presentes para justificar la continuación tratamiento
para estos patógenos después de los primeros días de
tratamiento empírico (recomendación fuerte, evidencia
de baja calidad).
Resumen de la evidencia
El HCAP, como una entidad clínica distinta que garantiza
un tratamiento antibiótico único, se incorporó a las
directrices ATS / IDSA de 2005 para el tratamiento de la
neumonía hospitalaria y asociada a la ventilación
( 122 ). El HCAP se definió para aquellos pacientes que
tenían cualquiera de varios factores de riesgo
potenciales de patógenos resistentes a los antibióticos,
incluida la residencia en un hogar de ancianos y otros
centros de atención a largo plazo, hospitalización
durante ≥2 días en los últimos 90 días, recepción de
infusión en el hogar terapia, diálisis crónica, cuidado de
heridas en el hogar o un miembro de la familia con un
conocido patógeno resistente a los antibióticos. La
introducción de HCAP se basó en estudios que
identificaron una mayor prevalencia de patógenos que
no son susceptibles a la terapia antibiótica de primera
línea estándar, en particular MRSA y P. aeruginosa, en
algunos subconjuntos de pacientes con NAC
( 123 ). Desde entonces, muchos estudios han
demostrado que los factores utilizados para definir HCAP
no predicen una alta prevalencia de patógenos
resistentes a los antibióticos en la mayoría de los
entornos. Por otra parte, un mayor uso significativo de
antibióticos de amplio espectro (especialmente la
vancomicina y antipseudomonal betalactámicos) ha
dado como resultado, sin ninguna mejora evidente en los
resultados del paciente ( 124 - 133 ).
Los estudios han identificado factores de riesgo para
patógenos resistentes a los antibióticos, y en algunos
casos los factores de riesgo son distintos para MRSA
versus P. aeruginosa ( 134 - 154 ). Sin embargo, la
mayoría de estos factores de riesgo individuales están
débilmente asociados con estos patógenos. Los factores
de riesgo individuales más consistentemente fuertes
para la infección respiratoria con MRSA o P.
aeruginosa son el aislamiento previo de estos
organismos, especialmente del tracto respiratorio, y / o
la reciente hospitalización y exposición a antibióticos
parenterales ( 134 , 155 , 156) Por lo tanto, hemos
destacado estos factores de riesgo individuales para
ayudar a guiar las pruebas microbiológicas iniciales y la
cobertura empírica de estos patógenos.
Desafortunadamente, no existen sistemas de puntuación
validados para identificar pacientes con MRSA o P.
aeruginosa con un valor predictivo positivo
suficientemente alto para determinar la necesidad de un
tratamiento antibiótico empírico de espectro
extendido. El desarrollo y la validación del sistema de
puntuación se complican por la prevalencia variable de
MRSA y P. aeruginosa en diferentes poblaciones de
estudio. Además, no se ha demostrado que ningún
sistema de puntuación mejore los resultados del
paciente o reduzca el uso excesivo de antibióticos de
amplio espectro.
Aunque existe evidencia limitada para respaldar el uso de
un conjunto específico de factores de riesgo para
identificar pacientes con riesgo suficientemente alto de
MRSA o P. aeruginosa para garantizar la terapia de
espectro extendido, una base de evidencia más fuerte
guía la desescalación de la terapia después de la terapia
de espectro extendido. inicialmente prescrito. Aunque
no se han informado estudios prospectivos
aleatorizados, los estudios observacionales ( 157 ) y
retrospectivos ( 158 - 161 ) recientes en pacientes con
NAC proporcionan evidencia sólida de que la
desescalación de la terapia con antibióticos a las 48 horas
de acuerdo con los resultados microbiológicos que no
producen MRSA o P. aeruginosaes seguro y reduce la
duración del tratamiento con antibióticos, la duración de
la hospitalización y las complicaciones de la terapia de
amplio espectro. Estos resultados se ven reforzados
por estudios retrospectivos ( 162 ) y prospectivos y
aleatorizados pero no cegados ( 163 ) de pacientes con
sepsis severa, la mayoría de los cuales tenían neumonía,
así como por un metanálisis reciente de desescalación en
adultos con sepsis ( 164) )
Proponemos que los médicos necesitan obtener datos
locales sobre si MRSA o P. aeruginosa es prevalente en
pacientes con NAC y cuáles son los factores de riesgo de
infección a nivel local (es decir, hospital o área de
influencia). Nos referimos a este proceso como
"validación local". Esta recomendación se basa en la
ausencia de estudios de resultados de alta calidad, la
muy baja prevalencia de MRSA o P. aeruginosa en la
mayoría de los centros y el aumento significativo del uso
de antibióticos anti-MRSA y antipseudomonales para el
tratamiento de CAP ( 142 , 155 , 165 ). Aunque
reconocemos que los centros pueden no tener
actualmente datos de prevalencia local, adoptar las
recomendaciones para el cultivo de esputo y sangre
cuando los factores de riesgo para MRSA oP.
aeruginosa está presente permitirá a los médicos
generar estos datos locales con el
tiempo. Recomendamos analizar la frecuencia de MRSA
o P. aeruginosa como un patógeno CAP en relación con
el número de todos los casos de CAP, no solo aquellos a
los que se envían cultivos. Finalmente, los cultivos de
rutina en pacientes tratados empíricamente para MRSA
o P. aeruginosa permiten la desescalación a la terapia
CAP estándar si los cultivos no revelan un patógeno
resistente a los medicamentos y el paciente está
mejorando clínicamente a las 48 horas.
Justificación de la recomendación.
Nuestro enfoque para tratar adultos hospitalizados con
NAC se resume en la Tabla 4 . Nuestra recomendación
contra el uso de la categoría anterior de HCAP como base
para seleccionar la terapia de espectro extendido se basa
en estudios de alta calidad de los resultados de los
pacientes. Si bien entendemos que los médicos
preferirían una regla simple que no requiera incorporar
datos específicos del sitio, la evidencia actual no permite
el respaldo de una regla simple y precisa para determinar
qué pacientes con NAC deben estar cubiertos por MRSA
y / o P. aeruginosa . Sin embargo, el enfoque alternativo
para MRSA y P. aeruginosaque proponemos como
reemplazo no se basa en estudios de alta calidad, porque
tales estudios no existen. La falta de datos de resultados
adecuados y la marcada variación entre los sitios en la
prevalencia de MRSA y P. aeruginosa hacen que
generalizar los hallazgos sea extremadamente
difícil. Esperamos que la investigación futura mejore
nuestra comprensión de este desafiante problema
clínico.
Nuestro primer principio fue mantener la distinción
entre neumonía grave y no grave según las pautas
anteriores, porque el riesgo de una terapia antibiótica
empírica inadecuada es mucho mayor en la PAC
grave. Como se señaló anteriormente, la gravedad se
define por el grado de deterioro fisiológico, según la
clasificación de los criterios IDSA / ATS 2007.
El segundo principio fue que existe evidencia suficiente
de que la identificación previa de MRSA o P.
aeruginosa en el tracto respiratorio dentro del año
anterior predice un riesgo muy alto de que estos
patógenos sean identificados en pacientes que se
presentan con CAP ( 139 , 141 , 143 , 150 , 155 , 165 ), y
por lo tanto, estas fueron indicaciones suficientes para
recomendar cultivos de sangre y esputo y terapia
empírica para estos patógenos en pacientes con NAC,
además de la cobertura de los patógenos de NAC
estándar, con desescalación a las 48 horas si los cultivos
son negativos. Apoyamos las recomendaciones de
tratamiento empírico para MRSA y P.
aeruginosaproporcionado por la Guía de práctica clínica
2016 de IDSA y ATS para el manejo de adultos con
neumonía adquirida en el hospital y asociada a la
ventilación ( 166 ).
Los principales factores de riesgo adicionales para MRSA
y P. aeruginosa identificados en la literatura son la
hospitalización y la exposición parenteral a antibióticos
en los últimos 90 días
( 136 - 138 , 140 , 142 - 151 , 153 ). En pacientes con
hospitalización reciente y exposición a antibióticos
parenterales, recomendamos pruebas microbiológicas
sin terapia empírica de espectro extendido para el
tratamiento de la CAP no severa y pruebas
microbiológicas con terapia empírica de espectro
extendido además de la cobertura de patógenos CAP
estándar para el tratamiento de la CAP severa, con
Desescalación a las 48 horas si los cultivos son negativos
y el paciente está mejorando.
Los datos que respaldan las pruebas nasales rápidas de
MRSA son sólidos ( 167 , 168 ), y el tratamiento para la
neumonía MRSA generalmente se puede suspender
cuando el hisopo nasal es negativo, especialmente en la
CAP no severa. Sin embargo, el valor predictivo positivo
no es tan alto; por lo tanto, cuando el hisopo nasal es
positivo, generalmente se debe iniciar la cobertura de la
neumonía por MRSA, pero se deben enviar cultivos de
sangre y esputo y desescalar la terapia si los cultivos son
negativos. Sin embargo, esta última estrategia de
desescalación frente a un hisopo nasal positivo variará
según la gravedad de la NAC y la prevalencia local de
MRSA como patógeno.
Pregunta 12: En el entorno de pacientes hospitalizados,
¿los adultos con NAC deben recibir tratamiento con
corticosteroides?
Recomendación
Recomendamos no usar corticosteroides de forma
rutinaria en adultos con CAP no severa (recomendación
fuerte, evidencia de alta calidad).
Sugerimos no usar corticosteroides de forma rutinaria en
adultos con NAC grave (recomendación condicional,
calidad de evidencia moderada).
Sugerimos no usar corticosteroides de forma rutinaria en
adultos con neumonía por influenza grave
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Respaldamos las recomendaciones de Surviving Sepsis
Campaign sobre el uso de corticosteroides en pacientes
con NAC y shock séptico refractario ( 169 ).
Resumen de la evidencia
Dos estudios controlados aleatorios de corticosteroides
utilizados para el tratamiento de la NAC han mostrado
reducciones significativas en la mortalidad, la duración
de la estadía y / o la insuficiencia orgánica. El primer
estudio encontró una gran magnitud del beneficio de
mortalidad que no se ha replicado en otros estudios, lo
que genera preocupación de que los resultados
sobreestimaron el verdadero efecto ( 170 ). En el
segundo estudio, hubo diferencias iniciales en la función
renal entre los grupos ( 171 ). Otros ECA de
corticosteroides en el tratamiento de CAP no han
mostrado diferencias significativas en los puntos finales
clínicamente importantes. Se han observado diferencias
en el tiempo hasta la resolución de la fiebre y otras
características de la estabilidad clínica, pero no se han
traducido en diferencias en la mortalidad, la duración de
la estadía o la insuficiencia orgánica ( 172)., 173 ).
Algunos ( 174 , 175 ), pero no todos ( 176 , 177 ),
metanálisis de estudios publicados sobre
corticosteroides han mostrado un beneficio de
mortalidad en pacientes con NAC grave, aunque no se
utilizó una definición consistente de la gravedad de la
enfermedad. Los efectos secundarios de los
corticosteroides (del orden de 240 mg de hidrocortisona
por día) incluyen aumentos significativos de la
hiperglucemia que requieren tratamiento y posibles
tasas de infección secundaria más altas
( 178 , 179 ). Ningún estudio informado ha mostrado un
exceso de mortalidad en el grupo tratado con
corticosteroides.
En la neumonía por influenza, un metanálisis ( 180 ) de
estudios retrospectivos predominantemente pequeños
sugiere que la mortalidad puede aumentar en pacientes
que reciben corticosteroides. Este hallazgo podría
reflejar la importancia de la inmunidad innata en la
defensa contra la influenza en lugar de la neumonía
bacteriana.
Justificación de la recomendación.
No hay datos que sugieran el beneficio de los
corticosteroides en pacientes con CAP no grave con
respecto a la mortalidad o insuficiencia orgánica y solo
datos limitados en pacientes con CAP grave. El riesgo de
corticosteroides en el rango de dosis de hasta 240 mg de
equivalente de hidrocortisona por día durante un
máximo de 7 días es predominantemente hiperglucemia,
aunque las tasas de rehospitalización también pueden
ser más altas ( 176 ) y preocupaciones más generales
sobre complicaciones mayores en los siguientes 30 a Se
han planteado 90 días ( 179 ). Al menos un ensayo
grande ( clinictrials.govNCT01283009) se ha completado
pero no se ha informado y puede informar más sobre qué
subgrupos de pacientes se benefician de los
esteroides. También respaldamos las recomendaciones
de Surviving Sepsis Campaign sobre el uso de esteroides
en pacientes con shock séptico refractario a una
adecuada reanimación con líquidos y soporte vasopresor
( 169 ).
Es de destacar que no existe la intención de que nuestras
recomendaciones anulen el uso clínicamente apropiado
de esteroides para enfermedades comórbidas, como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el asma y las
enfermedades autoinmunes, donde los corticosteroides
son compatibles como componente del tratamiento.
Investigación necesaria en esta área
Se necesitan ensayos aleatorios grandes, multicéntricos,
con criterios de inclusión y exclusión bien definidos y
medición de múltiples resultados clínicos relevantes para
definir los subgrupos de pacientes (si los hay) que se
benefician o se ven perjudicados potencialmente por la
terapia con corticosteroides. El ensayo también debe
hacer grandes esfuerzos para definir los patógenos
causales, para definir si existen claras indicaciones
específicas de patógenos o contraindicaciones para la
terapia con corticosteroides (especialmente la
enfermedad debido a S. pneumoniae e influenza).
Pregunta 13: En adultos con NAC que resulten positivos
para la influenza, ¿el régimen de tratamiento debe
incluir terapia antiviral?
Recomendación
Recomendamos que el tratamiento contra la influenza,
como el oseltamivir, se prescriba para adultos con NAC
que resulten positivos para la influenza en el entorno
hospitalario, independientemente de la duración de la
enfermedad antes del diagnóstico (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada).
Sugerimos que el tratamiento contra la influenza se
prescriba para adultos con NAC que resulten positivos
para influenza en el ámbito ambulatorio,
independientemente de la duración de la enfermedad
antes del diagnóstico (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia
Ningún ensayo clínico ha evaluado el efecto del
tratamiento con agentes antiinfluenza en adultos con
neumonía por influenza, y se carece de datos sobre los
beneficios del uso de agentes antiinfluenza en el entorno
ambulatorio para pacientes con NAC que resulten
positivos para el virus de la influenza. Varios estudios de
observación sugieren que el tratamiento con oseltamivir
se asocia con un menor riesgo de muerte en pacientes
hospitalizados por NAC que dan positivo para el virus de
la influenza ( 181 , 182 ). El tratamiento dentro de los 2
días posteriores al inicio de los síntomas o la
hospitalización puede dar lugar a los mejores resultados
( 183 , 184 ), aunque puede haber beneficios hasta 4 o 5
días después del comienzo de los síntomas ( 181 , 185 ).
El uso de agentes antiinfluenza en el ámbito ambulatorio
reduce la duración de los síntomas y la probabilidad de
complicaciones del tracto respiratorio inferior entre los
pacientes con influenza ( 186 ), con el mayor beneficio si
la terapia se recibe dentro de las 48 horas posteriores al
inicio de los síntomas ( 187 ).
Justificación de la recomendación.
Para los pacientes hospitalizados, una gran cantidad de
evidencia observacional sugiere que administrar agentes
antiinfluenza reduce el riesgo de mortalidad en adultos
con infección por influenza. Aunque los beneficios son
más fuertes cuando la terapia se inicia dentro de las 48
horas posteriores al inicio de los síntomas, los estudios
también respaldan comenzar más tarde ( 185 ). Estos
datos subyacen a nuestra fuerte recomendación de usar
agentes antiinfluenza para pacientes con CAP e influenza
en el entorno de pacientes hospitalizados, de acuerdo
con la Guía de práctica clínica de influenza IDSA
recientemente publicada ( 33 ).
Aunque no identificamos estudios que evaluaran
específicamente los agentes antiinfluenza para el
tratamiento de pacientes ambulatorios con NAC que
resulten positivos para la influenza, hacemos la misma
recomendación que para los pacientes hospitalizados,
sobre la base de los datos de pacientes hospitalizados y
de pacientes ambulatorios que muestran un mejor
tiempo para la resolución de los síntomas y prevención
de hospitalización entre aquellos con influenza pero sin
neumonía. Nuestras recomendaciones son consistentes
con las pautas de influenza IDSA, que se publicaron
recientemente ( 33 ).
Investigación necesaria en esta área
Se necesitan estudios controlados aleatorios para
respaldar la recomendación del uso de agentes
antiinfluenza para tratar la neumonía por influenza en el
ámbito ambulatorio. En particular, saber si la terapia es
valiosa cuando se inicia más de 48 horas después del
inicio de los síntomas ayudaría a guiar la toma de
decisiones clínicas.
Pregunta 14: En adultos con NAC que resulten positivos
para la influenza, ¿el régimen de tratamiento debe
incluir terapia antibacteriana?
Recomendación
Recomendamos que el tratamiento antibacteriano
estándar se prescriba inicialmente para adultos con
evidencia clínica y radiográfica de NAC que resulten
positivos para la influenza en pacientes hospitalizados y
ambulatorios (recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad).
Resumen de la evidencia
La neumonía bacteriana puede ocurrir simultáneamente
con la infección por el virus de la influenza o presentarse
más tarde como un empeoramiento de los síntomas en
pacientes que se estaban recuperando de su infección
primaria por el virus de la influenza. Hasta el 10% de los
pacientes hospitalizados por influenza y neumonía
bacteriana mueren como resultado de su infección
( 188 ). Una serie de autopsias de la pandemia de
influenza H1N1 2009 encontró evidencia de coinfección
bacteriana en aproximadamente el 30% de las muertes
( 189 ).
S. aureus es una de las infecciones bacterianas más
comunes asociadas con la neumonía por influenza,
seguida de S. pneumoniae , H. influenzae y Streptococcus
del grupo A ; otras bacterias también han sido implicadas
( 188 , 190 - 192) Dado este espectro de patógenos, los
agentes apropiados para la terapia inicial incluyen los
mismos agentes generalmente recomendados para la
NAC. Los factores de riesgo y la necesidad de cobertura
empírica para MRSA seguirían las pautas incluidas
anteriormente en este documento. La neumonía grave
rápidamente progresiva con MRSA se ha descrito en
pacientes jóvenes previamente sanos, particularmente
en el contexto de influenza previa; sin embargo,
generalmente se identifica fácilmente en las fosas
nasales o el esputo y debe identificarse siguiendo las
recomendaciones de recomendaciones anteriores en
esta guía.
Justificación de la recomendación.
La recomendación de prescribir rutinariamente agentes
antibacterianos en pacientes con infección por el virus de
la influenza y neumonía se basó en evidencia que sugiere
que las coinfecciones bacterianas son una complicación
común y grave de la influenza, así como la incapacidad
de excluir la presencia de coinfección bacteriana en un
paciente con NAC que Tiene una prueba positiva para el
virus de la influenza. Aunque los niveles bajos de
biomarcadores como la procalcitonina disminuyen la
probabilidad de que los pacientes tengan infecciones
bacterianas, estos biomarcadores no descartan por
completo la neumonía bacteriana en un paciente
individual con suficiente precisión para justificar la
suspensión inicial de la terapia con antibióticos,
especialmente entre pacientes con NAC grave
( 37 , 38 , 193) Hemos proporcionado una
recomendación fuerte debido al riesgo significativo de
fracaso del tratamiento al retrasar la terapia
antibacteriana adecuada en pacientes con NAC. Sin
embargo, en pacientes con NAC, una prueba de influenza
positiva, sin evidencia de un patógeno bacteriano
(incluido un nivel bajo de procalcitonina) y estabilidad
clínica temprana, se podría considerar la interrupción
temprana del tratamiento con antibióticos a las 48 a 72
horas.
Investigación necesaria en esta área
Se necesitan estudios controlados aleatorios para
establecer si la terapia antibacteriana se puede
suspender a las 48 horas para pacientes con NAC que
resulten positivos para influenza y no tengan
biomarcadores (p. Ej., Procalcitonina) o evidencia
microbiológica de una infección bacteriana concurrente.
Pregunta 15: En pacientes ambulatorios y pacientes
hospitalizados con NAC que están mejorando, ¿cuál es
la duración adecuada del tratamiento con antibióticos?
Recomendación
Recomendamos que la duración de la terapia con
antibióticos se guíe por una medida validada de
estabilidad clínica (resolución de anomalías de los signos
vitales [frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
presión arterial, saturación de oxígeno y temperatura],
capacidad para comer y mentalidad normal), y la terapia
con antibióticos debe continuarse hasta que el paciente
alcance la estabilidad y por no menos de un total de 5
días (recomendación fuerte, calidad de evidencia
moderada).
Resumen de la evidencia
Un pequeño número de ensayos aleatorios aborda la
duración adecuada de la terapia con antibióticos en la
NAC, y los ensayos aleatorios controlados con placebo de
alta calidad se limitan principalmente al entorno
hospitalario. En estos ensayos, no se observaron
diferencias entre 5 días adicionales de amoxicilina oral en
comparación con placebo en pacientes que habían
mejorado clínicamente en 3 días de amoxicilina
intravenosa ( 194 ), o entre 2 días de cefuroxima
intravenosa seguidos de 5 días versus 8 días de
administración oral. cefuroxima ( 195 ). Se obtuvieron
resultados similares con 5 días de levofloxacina 750 mg
diarios en comparación con 10 días de levofloxacina 500
mg diarios ( 196 ) y 5 días de ceftriaxona intravenosa en
comparación con 10 días ( 197) Varios meta-análisis
recientes demuestran de manera similar la eficacia de los
cursos cortos de tratamiento antibiótico de 5 a 7 días
( 198 - 200 ).
Varios estudios han demostrado que la duración de la
terapia con antibióticos se puede reducir en pacientes
con NAC con el uso de una vía guiada por procalcitonina
y la medición de procalcitonina en serie en comparación
con la atención convencional, pero en la mayoría de los
casos la duración promedio del tratamiento fue muy
superior a la actual Los estándares de práctica de los
Estados Unidos, así como las recomendaciones de estas
pautas actuales. También se ha planteado la
preocupación de que los niveles de procalcitonina
pueden no estar elevados cuando hay infección viral y
bacteriana concurrente ( 201 , 202 ) o con patógenos
importantes como Legionella y Mycoplasma spp
( 37 , 201 , 203) Por lo tanto, es probable que la medición
en serie de procalcitonina sea útil principalmente en
entornos donde la duración promedio de la estadía de
pacientes con NAC excede la práctica normal (por
ejemplo, 5–7 días).
Se reconoce que algunos pacientes no responden a una
duración estándar de la terapia. Se ha desarrollado una
variedad de criterios para determinar la mejoría clínica
para pacientes con NAC y validado en ensayos clínicos,
incluida la resolución de anomalías de los signos vitales
(frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial, saturación de oxígeno y temperatura),
capacidad para comer y normal. mentación ( 204 ). El
fracaso para lograr la estabilidad clínica dentro de los 5
días se asocia con una mayor mortalidad y peores
resultados clínicos ( 205 - 207 ). Dicha falla debe
impulsar la evaluación de un patógeno resistente a la
terapia actual y / o complicaciones de la neumonía (p. Ej.,
Empiema o absceso pulmonar) o para una fuente
alternativa de infección y / o respuesta inflamatoria
( 208, 209 ). Cuando la evaluación de la estabilidad
clínica se ha introducido en la práctica clínica, los
pacientes tienen una duración más corta de la terapia
con antibióticos sin un impacto adverso en el resultado
( 210 ). Por lo tanto, todos los médicos deben utilizar una
evaluación de la estabilidad clínica como parte de la
atención de rutina de los pacientes con NAC.
Se recomiendan cursos más largos de terapia con
antibióticos para 1 ) neumonía complicada por
meningitis, endocarditis y otras infecciones
profundas; o 2 ) infección con otros patógenos menos
comunes no cubiertos en estas pautas (por
ejemplo, Burkholderia pseudomallei , Mycobacterium
tuberculosis u hongos endémicos).
Justificación de la recomendación.
Dado que los datos recientes que respaldan la
administración de antibióticos durante <5 días son
escasos, en función de la relación riesgo-beneficio,
recomendamos el tratamiento durante un mínimo de 5
días, incluso si el paciente ha alcanzado la estabilidad
clínica antes de 5 días. Como la mayoría de los pacientes
alcanzarán la estabilidad clínica dentro de las primeras 48
a 72 horas, una duración total de la terapia de 5 días será
apropiada para la mayoría de los pacientes. Al cambiar
de antibióticos parenterales a antibióticos orales, debe
usarse el mismo agente o la misma clase de
medicamento.
Reconocemos que la mayoría de los estudios en apoyo
de 5 días de terapia con antibióticos incluyen pacientes
sin CAP grave, pero creemos que estos resultados se
aplican a pacientes con CAP grave y sin complicaciones
infecciosas. Creemos que la duración de la terapia para
la NAC debido a MRSA o P. aeruginosa sospechadas o
comprobadas debe ser de 7 días, de acuerdo con las
guías recientes de neumonía adquirida en el hospital y
neumonía asociada al ventilador ( 166 ).
Investigación necesaria en esta área
Se necesitan estudios controlados para establecer la
duración de la terapia con antibióticos para adultos con
complicaciones de CAP, incluido el empiema, y adultos
con tiempo prolongado para lograr la estabilidad clínica.
Pregunta 16: En adultos con NAC que están mejorando,
¿se deben obtener imágenes de seguimiento del tórax?
Recomendación
En adultos con NAC cuyos síntomas se han resuelto en 5
a 7 días, sugerimos que no se obtengan imágenes de
tórax de seguimiento de forma rutinaria (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia
Hay datos limitados sobre la utilidad clínica de la
reimaginación de pacientes con neumonía. La mayoría
de los datos disponibles han evaluado si la nueva imagen
de los pacientes detecta malignidad pulmonar no
reconocida en el momento del tratamiento de la
neumonía. Las tasas informadas de malignidad en
pacientes que se recuperan de CAP varían de 1.3% a 4%
( 211 - 214 ). Cuando se incluye una patología no maligna
insospechada, la tasa de hallazgos anormales puede
alcanzar el 5%.
Casi todos los pacientes con neoplasia maligna en las
series informadas eran fumadores o exfumadores. Un
estudio a más largo plazo encontró que el 9.2% de los
sobrevivientes de CAP en el sistema de Asuntos de
Veteranos (con una población predominantemente
masculina y alta prevalencia de tabaquismo) tenían un
nuevo diagnóstico de cáncer, con un tiempo medio de
diagnóstico de 297 días. Sin embargo, solo el 27% fueron
diagnosticados dentro de los 90 días posteriores al alta
hospitalaria, lo que sugiere que el rendimiento del
seguimiento de rutina después del alta sería bajo ( 215 ).
Justificación de la recomendación.
Los datos disponibles sugieren que el rendimiento
positivo de las imágenes repetidas varía de 0.2% a
5.0%; sin embargo, muchos pacientes con nuevas
anormalidades en estos estudios cumplen con los
criterios para la detección del cáncer de pulmón entre
fumadores actuales o pasados ( 216 ).
Investigación necesaria en esta área
La investigación adicional puede aclarar los subgrupos de
pacientes que pueden beneficiarse de una evaluación
radiológica adicional después de la terapia inicial para la
neumonía.
Conclusiones
Sección:
Escoger
Se han revisado las recomendaciones para ayudar a los resistentes, que es otro factor para recomendar una
médicos a optimizar la terapia para sus pacientes con mayor prueba.
NAC a la luz de los nuevos datos. Los métodos de mejora Esperamos que los médicos e investigadores encuentren
de la calidad son críticos para la implementación de las útil esta guía, pero las recomendaciones incluidas aquí no
recomendaciones de la guía. Sigue siendo decepcionante obvian la necesidad de evaluación clínica y conocimiento
la poca cantidad de preguntas clínicas clave que se han para garantizar que cada paciente reciba la atención
estudiado lo suficiente como para permitir adecuada y oportuna. Sin embargo, esta guía define los
recomendaciones sólidas con respecto al estándar de estándares clínicos mínimos que se pueden lograr y
atención. Esperamos que las prioridades de investigación ayudará a impulsar los mejores resultados para los
descritas en este documento generen nuevas pacientes sobre la base de los datos disponibles
investigaciones que aborden las brechas de actualmente.
conocimiento clave. Esta guía de práctica clínica fue preparada por
A pesar de la considerable preocupación por el aumento un comité ad hoc ATS / IDSA sobre neumonía adquirida
de los patógenos resistentes a los antibióticos, la mayoría en la comunidad en adultos.
de los pacientes con NAC pueden tratarse
adecuadamente con regímenes que se han utilizado
durante varias décadas. También es cierto que el
subconjunto de pacientes con NAC que tienen
comorbilidades significativas y contacto frecuente con
entornos de atención médica y antibióticos está
aumentando, y, en algunos entornos, las tasas de
infección con MRSA o P. aeruginosa son lo
suficientemente altas como para justificar un
tratamiento empírico.
Desafortunadamente, las pruebas microbiológicas aún
no ofrecen pruebas rápidas, precisas y asequibles que
resulten en un beneficio comprobado para los pacientes
con NAC en términos de una entrega más rápida de la
terapia dirigida o la desescalación segura de una terapia
innecesaria. Las excepciones incluyen pruebas rápidas
para MRSA e influenza. Hasta que tengamos pruebas tan
ampliamente disponibles (y asequibles), la terapia para
muchos o la mayoría de los pacientes con NAC seguirá
siendo empírica. Por lo tanto, los médicos deben conocer
el espectro de patógenos locales, especialmente si
atienden a pacientes en un centro donde la infección con
patógenos resistentes a los antibióticos como MRSA y P.
aeruginosa son más comunes.
Una diferencia entre esta guía y las anteriores es que
hemos aumentado significativamente la proporción de
pacientes en quienes recomendamos obtener muestras
de las vías respiratorias para estudios microbiológicos de
forma rutinaria. Esta decisión se basa en gran medida en
el deseo de corregir el uso excesivo de la terapia anti-
MRSA y antipseudomonal que se ha producido desde la
introducción de la clasificación HCAP (que
recomendamos abandonar) en lugar de evidencia de alta
calidad. Esperamos que este cambio genere una
investigación significativa para probar o refutar el valor
de este enfoque. Como no es posible crear un esquema
de "talla única" para la terapia empírica para la NAC, los
médicos deben validar cualquier enfoque teniendo en
cuenta su espectro local y la frecuencia de los patógenos