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Este documento se trata de uma tradução não-profissional do capítulo “Mindfulness-Based Approaches to

Eating Disorders”, de Ruth Q. Wolever e Jennifer L. Best, publicado no livro “Clinical Handbook of
Mindfulness” (2009), editado por Fabrizio Didonna. A tradução foi realizada por Carlos Alberto Dorneles
Nonnenmacher, estudante de Psicologia da Universidade Feevale. A tradução visa apenas a divulgação do
conhecimento científico, de mindfulness e da TCC. Qualquer consideração: carlosdornelesn@gmail.com.

Clinical Handbook of Mindfulness, capítulo 14, p. 259-288, 2009

ABORDAGENS BASEADAS EM MINDFULNESS PARA


TRANSTORNOS ALIMENTARES
Ruth Q. Wolever e Jennifer L. Best

As preocupações descem melhor com sopa.


Provérbio judaico

Introdução

Transtornos alimentares (TAs) são síndromes comportamentais complexas e


multidimensionais caracterizadas por déficits nucleares e pervasivos da autorregulação
da ingesta, afeto e cognições referentes à alimentação (Dalle, Grave, Di Pauli, Sartirana,
Calugi & Shafran, 2007; Deaver, Miltenberger, Smyth, Meidinger & Crosby, 2003;
Shafran, Teachman, Kerry, & Rachman, 1999; Spoor, Bekker, Van Heck, Croon, & Van
Strien, 2005). Os distúrbios na autorregulação da ingesta alimentar estão ligados a
dificuldades no reconhecimento de sinais fisiológicos de fome e saciedade, bem como na
diferenciação entre estes e sinais somáticos de emoção. Perturbações na regulação
emocional refletem déficits na identificação, manejo e utilização adaptativa da emoção.
As perturbações cognitivas refletem extrema rigidez, vistas na restrição cognitiva sobre
comportamentos alimentares, perfeccionismo e pensamentos distorcidos sobre peso e
forma. Os TAs frequentemente persistem mesmo frente a deteriorações significativas no
bem-estar psicológico e fisiológico. Dada sua prevalência crescente e o alto risco de
recaídas e comorbidades associadas, maior atenção é necessária para o aumento da
eficácia dos tratamentos existentes. Abordagens de mindfulness podem intervir através da
melhoria da autorregulação, e a evidência emergente demonstra a sua potencial utilidade.
Transtornos Alimentares: um Panorama das Características
Diagnósticas, Epidemiologia, Curso e Prognóstico

Indivíduos sofrendo com TAs são tipicamente motivados por um desejo intenso de
conseguir um corpo magro ideal (Thomsen, McCoy, & Williams, 2001) e são
frequentemente caracterizados por possuírem imagens corporais distorcidas (Cash &
Deagle, 1997), preocupações com pensamentos relacionados a comida (Powell & Thelen,
1996) e autoconceitos que são excessivamente investidos no peso e forma corporal (APA,
2000). Adicionalmente, a recuperação de TAs é frequentemente complicada por conta de
comorbidades de patologias de Eixo I e/ou Eixo II (Fernandez-Aranda et al., 2008). O
desenvolvimento de TAs está relacionado à confluência de fatores biopsicossociais:
valores socioculturais dominantes e influência de pares (Hutchinson & Rapee, 2007),
dinâmica interpessoal da família de origem (Felker & Stivers, 1994) e diferenças
individuais em temperamento e estilo de personalidade (Franco-Paredes, MancillaDiaz,
Vazquez-Arevalo, Lopez-Aguilar, & Alvarez-Rayon, 2005), em conjunto com
vulnerabilidades biológicas estabelecidas (Becker, Keel, Anderson-Fye, & Thomas,
2004). Atualmente, a prevalência de perturbações alimentares clinicamente significativas
atravessa fronteiras socioeconômicas e demográficas (por exemplo, minorias étnicas,
homens, mulheres em meia-idade: Brandsma, 2007; Harris & Cumella, 2006; Striegel-
Moore, Wilfley, Pike, Dohm, & Fairburn, 2000). Os três principais TAs reconhecidos nas
comunidades clínicas e acadêmicas são a anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN)
e transtorno de compulsão alimentar (TCA) (APA, 2000).

Anorexia Nervosa

Um diagnóstico de AN reflete: (1) uma rígida recusa em manter o peso corporal de, no
mínimo, 85% do esperado para a idade e altura; (2) um medo intenso de ganhar peso ou
ficar gordo; (3) influência exagerada do peso ou forma corporal na auto-avaliação; e (4)
a ausência de, no mínimo, 3 ciclos menstruais consecutivos em mulheres em pós-menarca
(APA, 2000). Indivíduos diagnosticados com AN podem ser posteriormente classificados
como de tipo restrito ou tipo compulsão/purgação (APA, 2000). O atual ponto de
prevalência de AN é estimado em 0,3% da população dos EUA e da Europa ocidental
(Hoek, & van Hoeken, 2003), com uma prevalência em todo o ciclo de vida de 0,5 a 3,7%
entre as mulheres (APA Work Group on Eating Disorders, 2000). A AN tem uma idade
média de incidência entre 14 e 18 anos (APA, 1994), apesar de que sintomas de
alimentação desorganizada e imagem corporal pobre são emergentes em taxas alarmantes
de coortes prépúberes (Rohinson, Chang, Haydel, & Killen, 2001).
Devido a suas características emblemáticas de extrema perda de peso e mal
nutrição crônica, a AN apresenta riscos significativos a longo prazo para a saúde (Office
on Women’s Health, 2000; NIMH, 2001) e é considerada um dos transtornos
psiquiátricos mais letais (Sullivan, 1995). O prognóstico a longo prazo é difícil (veja
Berkman, Lohr, & Bulik, 2007 para uma revisão extensa); por exemplo, as taxas de
recuperação após dez anos variam de 27% em uma amostra dos EUA (Halmi, Eckert,
Marchi, Sampugnaro et al., 1991) a 69% em uma amostra alemã (Herpertz-Dahlmann,
Muller, Herpertz, & Heussen, 2001). Devido a esse cenário sombrio, uma revisão
sistemática de estudos clínicos randomizados e controlados (RCTs) sublinhou a
necessidade de fortalecer a eficácia da terapia cognitivo-comportamental e da terapia
familiar na prevenção de recaídas entre adultos com AN e com peso reestabelecido e na
resolução de sintomas de AN em amostras adolescentes, respectivamente (Bulik,
Berkman, Brownley, Sedway, & Lohr, 2007).

Bulimia Nervosa

A BN é definida por (1) episódios recorrentes de compulsão alimentar (consumo de


grandes quantidades de comida em um período curto de tempo, aliado à percepção de
perda de controle); e (2) comportamentos compensatórios inapropriados e recorrentes
com a intenção de evitar o ganho de peso. Tais comportamentos podem incluir vômito
autoinduzido, jejuns, exercícios físicos em excesso e/ou o uso inapropriado de laxantes,
diuréticos ou outras medicações para promover a perda de peso (APA, 2000). O ciclo
comportamental de compulsão-compensação deve ocorrer, em média, ao menos duas
vezes por semana durante três meses para atingir a severidade do diagnóstico. Apesar de
tanto pacientes com AN quanto com BN possuírem a tendência de desenvolver
autoconceitos principalmente baseados em peso e imagem corporal, pacientes com BN,
por definição, não podem estar abaixo do peso (APA, 2000).
A prevalência atual de BN é de aproximadamente 1% em mulheres e 0,1% em
homens no Ocidente (Hoek & van Hoeken, 2003) com uma prevalência no ciclo vital
estimada entre 1,1% e 4,2% em mulheres (APA Work Group on Eating Disorders, 2000).
Contudo, uma proporção significativamente mais alta da população sofre de sintomas
subclínicos do transtorno (isto é, 5,4% parcialmente sindrômicos; Hoek & van Hoeken,
2003). O início do transtorno tende a ocorrer na adolescência ou início da adultez (por
exemplo, entre amostras de pessoas com idade universitária) e um número substancial de
indivíduos com AN subsequentemente desenvolvem BN depois da restauração do peso
(Office on Women’s Health, 2000). As consequências relacionadas à saúde da BN
centram-se em complicações do comportamento purgativo crônico, sendo a parada
cardíaca uma das possíveis complicações mais sérias (Office on Women’s Health, 2000).
A mortalidade média tem sido reportada como menor que 1% (Keel & Mitchell, 1997;
Steinhausen, 1999). Taxas de recuperação são variáveis, indo de 22% a 77%, com altas
probabilidades de recaída (Fairburn, Cooper, Doll, Norman, & O’Connor, 2000; veja
Quadflieg and Fichter, 2003, para uma revisão).
O tratamento de BN tipicamente envolve agentes psicofarmacológicos (por
exemplo, fluoxetina) e/ou alguma forma de psicoterapia (por exemplo, TCC) ou
abordagens baseadas em autoajuda. Uma extensa revisão qualitativa de RCTs publicados
entre 1980 e 2005 (Shapiro et al., 2007) citou robustas evidências tanto para intervenções
médicas quanto comportamentais para a redução significativa de sintomas nucleares à BN
e promoção de prevenção à recaídas, mas também destacou o grande desafio de reter
participantes em todas as tecnologias terapêuticas (Shapiro et al., 2007).

Transtorno de Compulsão Alimentar

Indivíduos preenchendo critérios diagnósticos para TCA apresentam episódios


incontroláveis e recorrentes de compulsão alimentar e ausência de comportamentos
compensatórios inapropriados (APA, 2000). Características secundárias envolvem a
ingesta mais rápida que o usual durante o episódio de compulsão, comer quando não se
sente fisicamente com fome, comer ao ponto de se sentir desconfortavelmente cheio, se
sentir culpado, deprimido e/ou constrangido pela ingesta excessiva de comida, bem como
experienciar sofrimento significativo como reação à compulsão alimentar (APA, 2000).
Esses sintomas devem ocorrer, pelo menos, duas vezes por semana durante um período
de 6 meses, com períodos de abstinência menores do que duas semanas (APA, 2000).
Apesar de não ser uma condição para o diagnóstico, a maioria dos indivíduos com TCA
tende a ter sobrepeso ou obesidade (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2007;
ReichbornKjennerud, Bulik, Sullivan, Tambs, & Harris, 2004). O TCA permanece um
diagnóstico em pesquisa e oficialmente é classificado como uma forma de Transtorno
Alimentar Não-Especificado (ED-NOS; APA, 2000).
O TCA é o mais prevalente destes três TAs primários, afetando entre 0,7% e 4%
dos indivíduos. Em estudos comunitários dos EUA são referidas taxas um tanto maiores
(2% a 5%; Bruce & Agras, 1992) e taxas de 30% de TCA têm sido reportadas entre
pessoas obesas buscando tratamento para perda de peso (Spitzer et al. 1992; 1993).
Apesar do TCA parecer crescente em grupos diversificados, alguns dados sugerem que
disparidades raciais nas taxas de TCA são mais baixas do que foi publicado em pesquisas
anteriores (Striegel-Moore et al., 2003). O risco de obesidade e consequências médicas
relacionadas são condições de saúde física relevantes à TCA crônica (Fairburn et al.,
2000). Como na BN, e em contraste com a idade média precoce da AN, o TCA
tipicamente surge no final da adolescência ou início da adultez (Office on Women’s
Health, 2000). O curso natural do TCA recebeu menos atenção quando comparado a
outros TAs. Baseando-se na literatura limitada disponível, parece que as taxas de recaídas
são baixas em follow-up de longo prazo (Fairburn et al., 2000; Fichter, Quadflieg, &
Gnutzmann, 1998), apesar de que resultados menos positivos foram observados a curto
prazo (Cachelin et al., 1999).
Enquanto o tratamento de TCA percorre uma gama similar de intervenções
farmacológicas, TCC e baseadas em autoajuda, essa base menor de evidência de RCTs
trouxe achados inconclusivos (veja Brownley, Berkman, Sedway, Lohr, & Bulik, 2007
para uma revisão extensa). Um dos debates atuais no manejo do TCA em amostras obesas
e com sobrepeso é se deveria se priorizar a regulação da ingesta antes de realizar esforços
para a perda de peso (veja Brownley, Berkman, Sedway, Lohr, & Bulik, 2007 para uma
discussão). Quanto a esse desafio, a TCC tem sido efetiva para produzir mudanças
positivas, significativas e persistentes na patologia da compulsão alimentar, mas não tem
sido consistentemente efetiva na promoção de perda de peso considerável (veja
Brownley, Berkman, Sedway, Lohr, & Bulik, 2007 para uma revisão).

Transtornos Alimentares como Tentativas de Auto-Regulação:


Formulação do Problema e Justificativa Racional para o Uso de
Mindfulness
Nas últimas décadas, um convincente número de pesquisas tem sugerido que os déficits
nucleares nos TAs advêm de tentativas ineficazes de autorregulação (por exemplo, Davis
& Jamieson, 2005; Overton, Selway, Stongman, & Houston, 2005; Whiteside et al.,
2007). Restrição severa de calorias, compulsão alimentar e comportamentos
compensatórios inapropriados são conceitualizados como tentativas de regular aspectos
aversivos da experiência e podem ser consideradas como produtos de reatividade ao
estresse. Ao enxergar os TAs de uma perspectiva autorregulatória funcional, quatro
modelos conceituais servem de base: teoria da regulação emocional (por exemplo, Gross,
1998; Heatherton & Baumeister, 1991; Wilson, 1984), teoria cognitivo-comportamental
da restrição alimentar (Herman & Polivy, 1980; Polivy & Herman, 1985), evitação
cognitiva (Heatherton & Baumeister, 1991) e teoria do controle mental (Wegner, 1994).
Essas teorias afirmam que os sintomas dos TAs tentam regular: (1) a emoção através do
comportamento; (2) o comportamento através da cognição; e (3) a cognição através do
comportamento (controle mental). Processos fisiológicos acompanham cada passo destas
tentativas.

Tentativas de Regular a Emoção Através do Comportamento

Indivíduos com TAs possuem déficits marcados na autorregulação emocional adaptativa.


Isto é, possuem dificuldades para apropriadamente identificar as emoções, manejá-las e
utilizá-las adaptativamente (Bydlowski et al., 2005; Carano et al., 2006; Gilboa-
Schechtman, Avnon, Zubery, & Jeczmien, 2006; Wheeler, Greiner, & Boulton, et al,
2005). Maiores níveis de alexitimia (dificuldade de identificar e descrever a experiência
emocional) são autorrelatados (Bydlowski et al., 2005; Wheeler, Greiner, & Boulton, et
al, 2005) e observados (Berthoz, Perdereau, Godart, Coros, & Haviland, 2007) em
indivíduos com TAs quando comparados a amostras normais. Além do mais, maiores
níveis de alexitimia estão relacionados a atitudes corporais distorcidas, baixa autoestima,
maiores escores de depressão e patologia de compulsão alimentar mais severa entre
pacientes com TCA (Carano et al, 2006). Importantemente, as tendências à alexitimia
comumente ocorrem naqueles com estilos de pensamento concreto e externamente
orientado (Sifneos, 1996).
A identificação apurada da emoção requer uma orientação interna, atenção
refinada aos componentes fisiológicos da experiência emocional e o discernimento entre
emoções verdadeiras versus outros estados físicos (por exemplo, fome, cansaço). Uma
awareness interoceptiva pobre é uma característica emblemática dos TAs (Fassino, Piero,
Gramaglia, & Abbate-Daga, 2004; Spoor, Bekker, Van Heck, Croon, & Van Strien, 2005)
e os sinais de emoção são frequentemente confundidos com estímulos de regulação do
apetite. Aqueles que praticam dietas restritivas não respondem a sinais de fome;
eventualmente, a fome é pareada e confundida com emoções negativas.
Aqueles mais propensos a comerem compulsivamente não apenas têm problemas
para identificar sinais de fome, mas também possuem dificuldades para discriminar sinais
somáticos de satisfação gástrica, bem como saciedade de sabores específicos (Allen &
Craighead, 1999; Hetherington & Rolls, 1988). Em todos os tipos de TAs, essa
desregulação considerável na experiência da fome e saciedade não está apenas
relacionada à desregulação emocional, mas também à desregulação na fisiologia da fome
e saciedade. Indivíduos com AN podem não perceber fome devido a processos
desregulados de sinais de insulina (Nakai & Koh, 2001). Além disso, padrões
disfuncionais de ativação têm sido observados nos aspectos neurofisiológicos do
processamento somatosensorial e atencional do estímulo da comida em estudos com
fMRI (Santel, Baving, Krauel, Munte, & Rotte, 2006). Além do mais, escores subjetivos
de fome são negativamente correlacionados com preocupação com a alimentação, peso e
forma (Spoor, Bekker, Van Heck, Croon, & Van Strien, 2005).
Habilidades na identificação de emoções não apenas dependem de uma percepção
apurada de awareness interoceptiva, mas também são facilitadas pela aceitação da
experiência emocional. Inversamente, quando as emoções são rotuladas como
patológicas, os indivíduos tendem a comer compulsivamente, usar substâncias ou
desassociar em uma tentativa de reduzir a awareness da emoção (por exemplo, Leahy,
2002). Além disso, indivíduos com TAs podem evitar emoções em parte porque
sustentam crenças equivocadas sobre a natureza e consequências das emoções (Linehan,
1993a; Corstorphine, 2006).
Indivíduos com TAs têm dificuldade de manejar e utilizar adaptativamente suas
emoções. Eles tendem a utilizar o comer como uma forma de evitação ou escape de
estados emocionais negativos e criação de estados mais positivos. Por exemplo, estresse,
dor e afeto negativo são antecedentes comuns à compulsão alimentar (Agras & Telch,
1998; Davis & Jamieson, 2005; Gluck, Geliebter, Hung, & Yahav, 2004; Lynch,
Everingham, Dubitzky, Hartman, & Kasser, 2000; Stein et al., 2007). Quando em frente
a emoções negativas, aqueles com TAs possuem uma gama limitada de estratégias de
regulação emocional disponíveis (por exemplo, pessoas com compulsão alimentar em
uma amostra universitária, Whiteside et al., 2007); compulsão alimentar e
comportamentos compensatórios são utilizados para escapar de experiências aversivas
através do escape da autoconsciência (Heatherton & Baumeister, 1991). A atenção é
estreitada, focada externamente e as inibições contra a compulsão e compensação são
reduzidas. Isso é consistente com o achado de que a alexitimia comumente ocorre
naqueles com um estilo de pensamento concreto e externamente orientado (Sifneos,
1996).
A dificuldade na regulação da emoção é ainda mais complicada pelo fato dos
indivíduos com TAs estarem mais propensos a maior reatividade ao estresse, sob a luz de
vulnerabilidades biológicas identificadas (por exemplo, cortisol elevado, anormalidades
cardiovagais: Faris et al, 2006; Gluck et al., 2004; Kollai, Bonyhay, Jokkel, & Szonyi,
1994; Petretta et al., 1997). Ademais, eles têm maior dificuldade na aceitação e
manutenção do sofrimento (Corstorphine, Mountford, Tomlinson, Waller, & Meyer,
2007). De fato, o comer emocional emergiu como um estilo de enfrentamento evitativo
em uma ampla gama de amostras clínicas e não apenas de TAs (Lindeman & Stark, 2001;
Spoor, Bekker, Van Strien, & van Heck, 2007). Indivíduos com TAs podem também
utilizar o comer e os comportamentos compensatórios para produzir estados emocionais
mais positivos (Overton et al., 2005). Purgação, por exemplo, é frequentemente realizada
para aliviar o enorme sofrimento emocional experienciado após um episódio de
compulsão alimentar (Corstorphine, Waller, Ohanian, & Baker, 2006).

Justificativa Racional para as Abordagens de Mindfulness Baseadas em Regulação


Emocional

Mindfulness oferece uma potente oportunidade para melhorar a regulação emocional. Ele
treina os indivíduos a se focarem em seu mundo interno em uma cultura altamente
orientada ao mundo externo, cultiva uma aceitação da emoção como parte da experiência
humana e permite aos indivíduos praticarem a sua identificação e experiência sem reagir
a elas. Ao mesmo tempo, as técnicas de mindfulness aplicadas especificamente à
alimentação permitem que os indivíduos diferenciem entre estímulos fisiológicos de
emoção e fome ou saciedade.

A Relação entre Comportamento e Cognição na Autorregulação:


Tentativas de Regular o Comportamento Através da Rigidez Cognitiva
Meu corpo começou a parar de funcionar. Eu fiquei muito, muito doente. Quando você
está se mantendo esfomeado, você não consegue se concentrar. Eu parecia um zumbi
ambulante, como um morto-vivo. Eu só pensava no que eu iria comer, o que eu não iria
comer.
Tracey Gold, Atriz

Populações com TAs são caracterizadas por cognições rígidas e distorcidas sobre padrões
de alimentação, perfeccionismo e pensamentos relacionados a aparências. Elas tentam
regular o comportamento através de uma rígida orientação cognitivo-comportamental de
restrição alimentar (Herman & Polivy, 1980; Polivy & Herman, 1985). Tal restrição é
óbvia na anorexia, mas também é proeminente naqueles com bulimia e transtorno de
compulsão alimentar. Indivíduos que realizam dietas para perder peso internalizam uma
série de regras rígidas relacionadas à dieta, resultando na ingesta calórica altamente
restrita que priva o corpo de nutrientes essenciais e energia. Em resposta a esse estado
crônico de “esfomeação”, alguns indivíduos experienciam uma vontade de comer
compulsivamente muito intensa para evitar (Polivy & Herman, 1985). Regras dietéticas
inflexíveis são anuladas por essa vontade fisiológica e o efeito de abstinência-violação
frequentemente resulta no ato de comer compulsivamente (Agras & Telch, 1998).
Consequentemente, a dieta e os padrões de pensamentos relacionados são inerentes à
origem e manutenção da patologia alimentar.
A restrição comportamental na forma de dietas tem também sido
longitudinalmente prevista por crenças relacionadas a aparências em modelos de equação
estrutural (Spangler, 2002). Similarmente, as crenças relacionadas a aparências
predisseram a insatisfação corporal e outras vulnerabilidades a patologia alimentar
através de pontos temporais em um grupo etnicamente diverso de adolescentes do sexo
feminino. Além disso, o modelo estatístico falhou em apoiar uma relação bidirecional
através do tempo (Spangler, 2002), sugerindo que as cognições distorcidas relacionadas
à aparência levam a restrição comportamental (por exemplo, dietas), que por sua vez leva
à psicopatologia alimentar.
Tais pensamentos relacionadas a aparências são uma forma de pensamento
perfeccionista comum aos TAs (veja Bardone-Cone et al, 2007 para uma revisão). No
perfeccionismo, os indivíduos mantêm exigências de performance extraordinariamente
altas (Bardone-Cone et al, 2007 para uma revisão). Ironicamente, já que as mensurações
de sucesso tendem a ser irrealistas, indivíduos perfeccionistas com TAs estão
cronicamente insatisfeitos, pois mantém metas inatingíveis de ingesta, peso e forma
(Steele, Corsini & Wade, 2007) e são conhecidos por frequentemente experienciar
sentimentos de vergonha (Swan e Andrews, 2003; Lawson, Waller & Lockwood, 2007).
Crenças perfeccionistas residuais observadas em pacientes em recuperação de TAs são
vistas como indicadores de risco de recaídas (Lilenfeld et al, 2000).
A severidade clínica dos TAs também está relacionada a cognições severamente
distorcidas, rígidas e até mesmo mágicas sobre a relação entre pensamentos relacionados
a comida e o comer, o peso e forma corporal (Shafran et al, 1999; Shafran & Robinson,
2004; Spangler, 2002). Chamada de fusão pensamento-forma (FPF), essa característica
cognitiva reflete crenças de que o simples ato de pensar sobre comidas consideradas
“proibidas”: (1) aumenta a probabilidade de ter ganho de peso, (2) é moralmente
equivalente a realmente consumir essas comidas problemáticas e (3) leva o indivíduo a
experienciar a si mesmo como estando mais pesado (Shafran et al, 1999). Assim,
pensamentos sobre comidas difíceis são fusionados com a crença de que pensamentos
podem diretamente influenciar o peso ou a forma, bem como impactam a autoavaliação
como imoral e somaticamente mais gordos. De uma perspectiva autorregulatória, a FPF
tem sido associada à vontade de se envolver em comportamentos compensatórios
incluindo a checagem corporal, exercício físico e até mesmo purgação (veja Shafran &
Robinson, 2004 para uma discussão).

Tentativas de Regular a Cognição Através do Comportamento (Controle Mental)

Eu como apenas para tirar a comida da minha cabeça.


N. E. Simpson, dramaturgo

Como alguns modelos postulam que a cognição é utilizada para lidar com o
comportamento, outros sugerem que o comportamento é utilizado para lidar com a
cognição. Uma teoria bem aceita propõe que comportamentos de TAs são mantidos
através da evitação de autoconsciência (self-awareness) aversiva (por exemplo,
Haetherton et al, 1991); a teoria do controle mental (Wegner, 1994) aprofunda essa
abordagem. A preocupação com a imagem corporal, autoconceito negativo e com a
comida está fortemente relacionada à patologia alimentar (Dobson & Dozois, 2004;
Eldredge & Agras, 1996; Faunce, 2002; Lazarus & Galassi, 1994; Lingswiler, Crowther,
& Stephens, 1989; Marcus, Wing & Hopkins, 1988; Nauta, Hospers, Kok, & Jansen,
2000; Phelan, 1987; Powell & Thelen, 1996; Ricciardelli, Williams, & Finemore, 2001;
Shafran, Lee, Cooper, Palmer, & Fairburn, 2007). De fato, a patologia alimentar está
frequentemente enraizada em um autoconceito estrito e rigidamente guardado (ou
altamente acessível) centrado em peso corporal e forma (por exemplo, APA, 2000;
Dunkley & Grilo, 2007; Farchaus Stein, 1996; Hrabosky, Masheb, White & Grilo, 2007).
Indivíduos com TAs são conhecidos por possuírem baixa autoestima (por exemplo,
Jacobi et al, 2004) e tendem a manter crenças nucleares desadaptativas sobre o self e a
conexão interpessoal (Dingemans, Spinhoven, & van Furth, 2006; Hughes, Hamill, van
Gerko, Lockwood, & Waller, 2006; Leung & Price, 2007). Para complicar essa tendência,
aqueles com BN e TCA demonstram um viés atencional seletivo a estímulos ameaçadores
ao autoconceito (Jansen, Nederkoorn, & Mulkens, 2005; Meyer, Waller, & Watson,
2000). Com a atenção consistentemente direcionada para pensamentos desadaptativos, os
indivíduos estão subsequentemente inclinados a comer compulsivamente ou purgar como
uma maneira de evitar ou escapar de exposições prolongadas a eles (Lingswiler et al.,
1989, Powell & Thelen, 1996; Spranger, Waller & Bryant-Waugh, 2001). Isso é verdade
até mesmo em amostras em risco, e até mesmo quando a ameaça ao autoconceito é
subliminar (por exemplo, Waller & Mijatovich, 1998; Meyer & Waller, 1999). Além
disso, estados psicológicos parecem impactar essas tendências evitativas; o grau dos
jejuns influenciou os vieses atencionais em mulheres com maior patologia alimentar
autorrelatada. Elas demonstraram um maior viés atencional para com palavras
relacionadas a baixas calorias quando estavam em um estado de não-jejum e
demonstraram um padrão atencional oposto quando se privavam de comida (Placanica,
Faunce & Soames Job, 2002).
Explicações dos achados acima são mais facilmente compreendidos pela relação
paradoxal entre a ruminação e a supressão de pensamentos. A ruminação é um processo
cognitivo persistente no qual a atenção está focada na repetição mental de eventos
desagradáveis e/ou na repetição de um fluxo de cognições negativas e autocríticas (Nolen-
Hoeksema, 2000), em uma tentativa frequentemente ineficaz de evitar afeto negativo
intenso (veja Gross, 1998 para uma discussão) e extrair significado de situações nas quais
metas importantes não foram atingidas (Martin, Tesser & McIntosh, 1993). A supressão
de pensamentos é um comportamento autorregulatório velado utilizado para limitar a
exposição a pensamentos e imagens desagradáveis (Wegner, 1994). Contudo, tentativas
crônicas de suprimir eventos privados indesejados ironicamente geram um efeito rebote
no qual a imagem ou pensamento desagradável se torna mais intrusivo (isto é, o fenômeno
do urso branco; Wegner, 1994). Nesses casos, a ruminação poderia ser caracterizada
como um “fracasso” da supressão de pensamentos, pois a atenção se torna fixada em
cognições muito desagradáveis que o indivíduo preferiria evitar. Sendo assim, quando
mais se suprime pensamentos de comida ou autoconceito negativo, mais se foca em
comida ou autoconceito negativo. Presumivelmente, essa inabilidade de conscientemente
alternar a atenção para perto ou longe de certos conteúdos cognitivos é mediada pelo
superinvestimento na crença em tais pensamentos. O comer compulsivo e
comportamentos compensatórios, assim, parecem funcionar como tentativas
comportamentais para suprimir e controlar pensamentos desagradáveis ou negativos.
Contudo, nenhuma pesquisa até hoje examinou diretamente o modelo de controle mental
da patologia alimentar.

Justificativa Racional para Abordagens em Mindfulness Baseadas na Interrelação


Cognitivo-Comportamental

Mindfulness é claramente apropriado para endereçar a intricada interrelação (desfazer o


nó rígido) entre os processos cognitivos rígidos e os comportamentos disfuncionais vistos
nos TAs. O treino em mindfulness pode simultaneamente: (1) cultivar uma atitude de
aceitação e não-julgamento (Kabat-Zinn, 1994); (2) fornecer um maior controle
consciente da atenção (Jha, Krompinger & Baime, 2007); e (3) demonstrar que
pensamentos são apenas pensamentos. Mindfulness é uma qualidade atencional, na qual
a pessoa intencionalmente traz uma awareness sem julgamento à sua experiência do
momento presente (isto é, pensamentos, sentimentos e sensações físicas) com disposição,
curiosidade e aceitação daquilo que é (Kabat-Zinn, 1994). Teoricamente, quanto mais se
pratica, mais se desenvolve esse não-julgamento e aceitação. A aceitação é
conceitualizada como um processo dinâmico de autoafirmação ou autovalidação
composto de componentes cognitivos, afetivos e comportamentais (Linehan, 1993a;
Wilson, 1996; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Quando um indivíduo está
conscientemente aceitando sua experiência interna, esse “despertar com discernimento”
ironicamente fornece controle sobre a resposta à experiência de forma flexível e
adaptativa, em vez de uma forma impulsiva ou rígida (Kabat-Zinn, 1994).
Mais recentemente, Bishop e colegas propuseram um modelo de dois
componentes na operacionalização de mindfulness, inclundo a orientação de aceitação à
experiência e a autorregulação da atenção (Lau et al, 2006). Esse treinamento da atenção
pode ajudar indivíduos com TAs a alternar sua atenção da comida, imagem corporal e
autoconceito negativo para um conteúdo mais adaptativo, auxiliando-os a se
desengajarem desses conteúdos em vez de suprimi-los. A prática de mindfulness ensina a
observar os pensamentos à distância e reconhecer que eles são apenas pensamentos,
eventos mentais que podem ou não ter alguma base na realidade. Pensamentos
automáticos autocríticos, assim, se tornam “eventos mentais” a serem neutramente
observados em vez de verdades a serem automaticamente acreditadas.
Consistente com um modelo de reatividade ao estresse (Kabat-Zinn, 1990),
mindfulness fornece uma rica oportunidade de aprendizagem. Com o auxílio de uma
postura observadora e sem julgamentos, os indivíduos são ensinados a diferenciar a
riqueza de informação sobre a experiência de estresse obtida das emoções, pensamentos
e sensações físicas que motivam o comportamento. Eles têm a oportunidade de separar
cada componente da reação ao estresse (por exemplo, estímulos fisiológicos sobre o
humor versus estímulos sobre apetite) e desenvolver um guia interno (“bússola interna”)
para como utilizar a informação obtida de uma maneira consciente e adaptativa (Wolever,
Ladden, Davis, Best, Greeson & Baime, 2007).
Além disso, quando mindfulness é diretamente aplicado ao comer, os participantes
são treinados a direcionar a atenção à experiência sensorial completa do comer e da
saciedade. Eles aprendem a abordar a alimentação de uma maneira mais tranquila e sem
julgamentos e melhoram o registro dos indícios de regulação do apetite. Este último
envolve tanto reduzir a avaliação equivocada de estados físicos internos quanto se tornar
mais consciente na utilização de indícios fisiológicos de apetite para iniciar e terminar o
período de alimentação. Finalmente, as abordagens baseadas em mindfulness podem
ainda estabelecer a base de trabalho para a adoção de um senso de self mais fluído e
expansivo e o envolvimento com comportamentos de maior autoaceitação entre pacientes
com TAs.
Sendo assim, mindfulness é visto como um processo autorregulatório pelo qual os
indivíduos afiam sua capacidade de prestar atenção ao constante fluxo de pensamentos,
emoções e sensações físicas, bem como afiam sua capacidade de alterar sua orientação e
relacionamento com sua experiência. Esse processo autorregulatório na realidade
funciona como um poderoso paradigma de aprendizagem no qual os indivíduos se tornam
seus próprios especialistas empoderados na interrupção de processos pessoais de
autorregulação disfuncional, permitindo uma mudança de padrões enraizados. Essa
promissora linha de raciocínio está atualmente sendo testada empiricamente em um
emergente corpo de pesquisas que encontrou evidências preliminares para a eficácia de
programas baseados em mindfulness para a redução de sintomas nucleares de TAs. Dito
isso, a clarificação empírica sobre os mecanismos de ação presentes nessas abordagens
está ainda em sua infância.

Intervenções Baseadas em Mindfulness para Transtornos Alimentares:


o Estado Atual das Evidências

Os transtornos alimentares são síndromes complexas representando tanto déficits


específicos quanto generalizados na autorregulação. Essas condições frequentemente
persistem até mesmo frente a deterioração significativa no bem-estar psicológico e
fisiológico. Devido à crescente prevalência de TAs e alto risco associado de recaída e
psicopatologia concomitante, uma maior atenção é necessária para melhorar a eficácia
dos tratamentos existentes. Em resposta a essa crescente necessidade, quatro abordagens
terapêuticas inovadoras baseadas em mindfulness têm sido incorporadas à teoria
cognitivo-comportamental tradicional: Terapia Comportamental Dialética (DBT;
Linehan, 1993a), Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT; Hayes et al, 1999), Terapia
Cognitiva Baseada em Mindfulness (MBCT; Segal, Williams & Teasdale, 2002; Baer,
Fischer & Huss, 2006) e Treino de Awareness Alimentar Baseado em Mindfulness (MB-
EAT; Kristeller, Baer & Quillian-Wolever, 2006; Kristeller & Hallett, 1999)1.

Terapia Comportamental Dialética (DBT)

A DBT foi primeiro introduzida no início da década de 1990 para abordar os déficits de
autorregulação no transtorno de personalidade borderline (TPB) (Linehan, 1993a). A
DBT ajuda os pacientes a cultivar habilidades nucleares de mindfulness em conjunto a
outras habilidades de regulação emocional, efetividade interpessoal e tolerância ao
sofrimento (Linehan, 1993b). De uma perspectiva empírica, a DBT tem tido um impacto
encorajador na melhoria da sintomatologia clínica do TPB (Linehan, Armstrong, Suarez,
Allmond et al, 1991; Linehan, 1993a) e é a abordagem baseada em mindfulness mais
extensamente estudada em amostras com transtornos alimentares. Em uma análise

1
As siglas destas abordagens terapêuticas foram mantidas no original em inglês, uma vez que são mais
conhecidas desta forma, incluindo no Brasil (N. do T.).
seminal, Telch (1997) apresentou um estudo de caso aprofundado sobre a adaptação da
DBT para uma mulher obesa com TCA. A intervenção de 23 sessões (isto é, 19 encontros
semanais e 4 encontros mensais) foi estruturada para incluir três fases: (1) justificativa
teórica e racional do programa, (2) educação sobre os principais componentes da DBT e
(3) reforço e generalização dos ganhos (Telch, 1997). Essa abordagem rendeu melhoras
significativas na compulsão alimentar, apesar do peso e sintomas de humor não terem
estabilizado (Telch, 1997). Telch e colaboradores então testaram a eficácia da abordagem
em um programa de DBT grupal para TCA em um estudo inicial não-controlado (Telch,
Agras & Linehan, 2000); 82% da amostra atingiu a não-compulsão no final do programa
de 18 sessões (Telch et al, 2000; veja Wiser & Telch, 1999 para uma descrição detalhada
da intervenção) e as taxas de abstinência permaneceram altas aos três meses (80%) e seis
meses (70%) do pós-tratamento (Telch et al, 2000).
Em um RCT mais rigoroso (Telch, Agras & Linehan, 2001), 44 mulheres com
TCA reduziram os comportamentos de compulsão alimentar tanto sob a condição de DBT
quanto no controle de lista de espera (Telch, Agras & Linehan, 2001). Contudo, entre as
18 pessoas que concluíram o tratamento, aquelas em DBT demonstraram taxas de
abstinência significativamente mais altas ao final do tratamento quando comparadas ao
grupo controle (isto é, 89% versus 12,5%), apesar de que as melhoras duradouras foram
mais modestas (isto é, 56% abstinentes no follow-up de 6 meses). Aqueles que concluíram
a DBT também se caracterizavam por menores preocupações quanto ao peso, forma e o
comer, e em média reportaram uma vontade menor de comer em resposta à raiva do que
os participantes da lista de espera (Telch, Agras & Linehan, 2001). Análises post-hoc
subsequentes das mulheres que completaram a DBT nos dois estudos indicaram que o
início precoce da compulsão alimentar (antes dos 16 anos) e maiores escores de restrição
alimentar predisseram resultados mais pobres (Safer, Lively, Telch & Agras, 2002).
A aplicação da DBT para o tratamento de BN e AN é menos desenvolvido. Safer
et al (2001a) forneceram a primeira abordagem clínica de adaptação da DBT com
resultados positivos para BN resistente ao tratamento (Safer et al, 2001a). Ademais, um
único RCT de mulheres com BN demonstrou maiores reduções na compulsão alimentar
e purgação para participantes de DBT quando comparados ao grupo controle de lista de
espera (Safer, Telch & Agras, 2001b). Quanto à AN, McCabe e Marcus (2002) discutiram
a efetividade da DBT a partir de uma perspectiva clínica, apesar de virtualmente nenhuma
pesquisa ter testado empiricamente a utilidade da DBT para o tratamento de AN. A única
exceção é um estudo piloto não-controlado sendo conduzido na Alemanha com
adolescentes com AN e BN (Salbach et al, 2007).
Três direções para a pesquisa futura sobre DBT e TAs deveriam suplementar os
resultados promissores: (1) testar a abordagem protocolar e integrada contra ou como um
complemento à TCC tradicional, Terapia Interpessoal (TI) e intervenções baseadas na
família; (2) testar a DBT para a AN; e (3) explorar a generabilidade dos resultados ao
incluir homens e amostras etnicamente diversificadas.

Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT)

A segunda abordagem baseada em mindfulness que pode ser facilmente adaptada aos TAs
é a ACT (Hayes et al, 1999). Conceitualizada para o tratamento de uma ampla gama de
transtornos psiquiátricos e comportamentais, sua filosofia nuclear sustenta que
comportamentos desadaptativos são propositalmente ou habitualmente realizados para
reduzir ou controlar experiências aversivas (por exemplo, cognições autocríticas,
emoções negativas, sensações corporais dolorosas; Hayes et al, 1999). O sofrimento e as
disfunções são mantidos por essa evitação experiencial bem como pela fusão cognitiva
(isto é, sustentar pensamentos como verdades absolutas como “Eu penso que sou gordo;
logo, eu sou”). A adaptação da ACT como um tratamento para TAs é teoricamente
apropriada, dada sua excelente adequação aos modelos explicativos proeminentes para a
patologia alimentar (teorias de restrição alimentar, regulação emocional e escape).
A ACT utiliza habilidades de mindfulness, metáforas e técnicas de defusão
cognitiva para reduzir a rigidez cognitivo-comportamental, melhorar a autorregulação e
a qualidade de vida (Hayes et al, 1999). Em essência, a ACT expõe os pacientes aos
aspectos de sua experiência que rotulam como problemáticos, mas a partir de um ponto
de vista descentralizado, mindful e aceitador. Esse componente baseado em exposição e
a clarificação de valores auxiliam os pacientes a se envolverem e se adaptarem mais
criativamente a uma ampla gama de circunstâncias de vida.
Apesar da ACT ter recebido apoio relevante para a melhora de sintomas em um
espectro de transtornos clínicos (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006), há uma
escassez de trabalhos conduzidos com amostras de transtorno alimentares. A literatura
existente é composta de estudos de casos únicos com AN (Bowers, 2002; Hayes &
Pankey, 2002; Heffner, Sperry, Eifert & Detweiler, 2002; Orsillo & Batten, 2002). Wilson
e Roberts (2002) fornecem um importante panorama de questões a serem consideradas
na avaliação e tratamento de AN a partir de uma perspectiva da ACT. Claramente, estudos
clínicos de abordagens baseadas em ACT para a melhora de sintomas nucleares de
patologia alimentar são uma área promissora para a pesquisa científica futura.

Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness (MBCT)

A MBCT é uma extensão do programa pioneiro de Redução de Estresse Baseada em


Mindfulness de Jon Kabat-Zinn (MBSR; Kabat-Zinn, 1990), que visava a vulnerabilidade
cognitiva persistente na depressão crônica e resistente ao tratamento (Segal et al, 2002).
A MBCT aplica habilidades nucleares de mindfulness da MBSR (por exemplo, meditação
de escaneamento corporal, mediação sentada, meditação ao caminhar, awareness da
respiração, yoga mindful) para reduzir a credulidade de pensamentos depressogênicos
persistentes e melhorar o estilo persistente de evitação afetiva (Segal et al, 2002).
Contudo, em contraste a técnicas cognitivas de mudança terapêutica, a MBCT, muito
parecida com a ACT, não tenta mudar o conteúdo da experiência; em vez disso, ela
desafia o indivíduo a alterar o contexto da experiência através da prática de aceitação e
de “deixar ser” (Segal et al, 2002). Baer e colaboradores avaliaram a MBCT para o
tratamento de compulsão alimentar em amostras clínicas e subclínicas de TCA (Baer,
Fischer & Huss, 2005; Baer et al, 2006). Eles utilizaram MBCT para reduzir a reatividade
aos pensamentos automáticos e emoções que precedem o comer compulsivo, mais do que
reduzir os pensamentos e emoções em si. Diferente de outras abordagens baseadas em
mindfulness para transtornos alimentares (por exemplo, MB-EAT, DBT e ACT), há uma
ênfase mais forte no treinamento em estratégias puras de mindfulness na ausência da
aplicação direta à alimentação, atividade física, ou abordagens de TCC tais como
habilidades de resolução de problemas e assertividade (Baer et al, 2005).
Na análise de caso original, a MBCT esteve associada não apenas a melhoras
imediatas e sustentadas na patologia de compulsão alimentar, mas também levou ao
aumento significativo no autorrelato de mindfulness (Baer et al, 2005). Similarmente, um
estudo não-controlado mais recente de 10 sessões de MBCT mostrou efeitos positivos
para compulsão alimentar objetiva, autorrelato da severidade de compulsão alimentar e
preocupações com alimentação (Baer et al, 2006). As mulheres nesse estudo também
demonstraram aumentos notáveis na auto-observação e não-julgamento desses eventos
privados após o tratamento (Baer et al, 2006). Esses resultados preliminares são
encorajadores e trazem a necessidade de avaliações de RCT desta abordagem.
Treino de Awareness Alimentar Baseado em Mindfulness (MB-EAT)

Também informada pelo MBSR, a primeira abordagem baseada em mindfulness criada


especificamente para o tratamento de um transtorno alimentar (Kristeller & Hallett, 1999)
aplicou mindfulness à TCC e a imagens mentais guiadas para trabalhar com processos
autorregulatórios de peso, forma e relacionados a alimentação. A abordagem,
posteriormente nomeada como MB-EAT (Kristeller et al, 2006) é consistente com os
modelos de regulação do afeto (por exemplo, Wilson, 1984), teoria da restrição alimentar
(por exemplo, o modelo de dieta crônica de Herman & Polivy, 1980), o modelo de escape
(Heatherton & Baumeister) e o modelo de controle mental (Wegner, 1994), e ainda
expande essas explicações autorregulatórias para incluir a ciência da regulação da ingesta
alimentar, incluindo o papel dos estímulos de fome e saciedade. Utilizando uma
comparação pré/pós de um único grupo, com delineamento de linha de base estendida,
Kristeller e Hallett (1999) demonstraram reduções em sintomas autorrelatados de
compulsão alimentar, sua severidade, ansiedade e depressão em mulheres obesas com
TCA participantes de um tratamento de seis semanas. Importantemente, análises
correlacionais indicaram que as melhoras no comer compulsivo estavam associadas a
melhoras em mindfulness, controle alimentar e awareness de sinais de saciedade. Além
do mais, o tempo gasto praticando meditações relacionadas à alimentação predisse menor
severidade de compulsão (Kristeller & Hallett, 1999). A abordagem original foi então
expandida a um tratamento de 9 sessões (MB-EAT: Kristeller, Baer & Quillian-Wolever,
2006; Kristeller, Wolever & Sheets, 2008), informada pelo treinamento de awareness do
apetite de Craighead (Craighead & Allen, 1995; Allen & Craighead, 1999) e níveis mais
profundos do trabalho com autoaceitação, utilizando o perdão e o cultivo de uma
sabedoria interna para a sustentação da mudança. A eficácia do MB-EAT foi então testada
em um RCT, comparando-o a uma abordagem psicoeducaiva e ativa informada por TCC
e um grupo-controle de lista de espera (Kristeller, Wolever & Sheets, 2008), em uma
amostra etnicamente diversa de homens e mulheres obesos com TCA ou padrões
subclínicos de compulsão alimentar. As análises demonstraram diminuições em
compulsão alimentar objetiva, severidade da compulsão alimentar e sintomas depressivos
em ambos os tratamentos ativos. Contudo, apenas aqueles aleatoriamente designados à
condição de MB-EAT exibiram níveis mais baixos de lócus de controle na comida,
sugerindo uma maior internalização da mudança (Kristeller, Wolever & Sheets, 2008). É
interessante que melhoras significativas no metabolismo pós-prandial de glucose
(Wolever, Best, Sheets et al, 2006; Wolever, Best, Sheets & Kristeller, 2008) foram
também encontradas apenas no grupo de MB-EAT, independentemente da mudança de
peso. Esse achado levanta a possibilidade de que a abordagem baseada em mindfulness
também influencia índices biológicos de autorregulação de uma maneira que outras
abordagens comportamentais não o fazem. O U.S. National Institutes of Health está
atualmente financiando mais testes dessa hipótese em conjunto com estudos de eficácia
dessa abordagem para perda de peso (MB-EAT; NIH, subsídio 5U01 AT002550) e a
manutenção da perda de peso (EMPOWER: NIH, subsídios 5U01 AT004159 e 5U01
AT004158). Esses financiamentos permitiram a oportunidade de aperfeiçoar e
desenvolver ainda mais essa abordagem, resultando no protocolo atual de 15 semanas
(descrito abaixo), chamado EMPOWER (Enhancing Mindfulness for the Prevention of
Weight Regain [Aperfeiçoando Mindfulness para a Prevenção ao Reganho de Peso],
Wolever et al, 2007).
Uma abordagem adicional merece menção. Resultados preliminares de uma
amostra comunitária não-clínica com tendências a compulsão alimentar sugerem a
utilidade de uma abordagem modificada de MBSR de oito semanas, com componentes
psicoeducacionais (Smith, Shelley, Leahigh & Vanleit, 2006). A testagem aleatória e
controlada deste modelo é certamente necessária.

Exercícios EMPOWER e as Experiências dos Participantes

O treinamento em técnicas tradicionais de mindfulness (por exemplo, meditação sentada,


escaneamento corporal) fornece uma plataforma básica sobre a qual se aprende sobre si
mesmo sem julgamentos. Além disso, essa plataforma de aprendizagem parece facilitar a
aplicação da TCC e outras técnicas tradicionais conhecidas por fomentar a recuperação.
Na abordagem EMPOWER (Wolever et al, 2007), há ao menos nove conjuntos de
habilidades nucleares, todos fundamentais para a recuperação de transtornos alimentares:

1. observar sem julgamentos o pacote de pensamentos, emoções e sensações


corporais reativas que motivam o comportamento;
2. separar as emoções desse pacote de reatividade;
a. as emoções são eventos transitórios que frequentemente não requerem uma
resposta;
3. separar os pensamentos desse pacote de reatividade;
a. os pensamentos são apenas pensamentos, eventos transitórios que
frequentemente não requerem uma resposta;
4. separar e tolerar impulsos comportamentais desse pacote de reatividade;
5. clarificar sinais fisiológicos de fome e de estar cheio (saciedade gástrica);
6. atentar à saciedade específica ao sabor;
7. discriminar entre a assinatura fisiológica dos estímulos de regulação do apetite (5
e 6) e a das emoções (por exemplo, a diferença entre ansiedade e fome, a diferença
entre paz e sentimento de estar cheio);
8. discriminar a verdadeira necessidade subjacente à reatividade; e
9. tomar uma decisão sábia e informada com relação a essa necessidade.

Conjunto de Habilidades 1: Observação sem julgamentos da reatividade –


Como um local de partida, indivíduos com TA precisam desenvolver habilidades de
alternar a atenção a estados internos para observar emoções, cognições e sensações, e a
maneira como interagem para direcionar o comportamento. A maior parte dos
participantes inicialmente têm dificuldades de centralizar a atenção em estados internos,
e o treinamento em mindfulness pode ser melhor descrito como um paradigma de
aprendizagem que permite que se tornem seus próprios especialistas e defensores. O não-
julgamento é seminal na criação deste ambiente de aprendizagem, permitindo que os
indivíduos explorem seus padrões com defesas abaixadas. Eles frequentemente
expressam surpresa quando eles realizam o não-julgamento. É também comum que os
participantes chorem durante sua primeira prática de meditação de perdão, quando é
sugerido que se perdoem pelos próprios erros ou comportamentos insalubres; muitos
clientes simplesmente nunca consideraram isso. Alguns participantes inicialmente
experienciam ansiedade frente à ideia de se perdoarem, pois acreditam que o
autojulgamento afiado lhes fornece um senso maior de controle. Além disso, maior
atenção é necessária para explorar a linha tênue entre a responsabilidade e o julgamento
quando utilizamos mindfulness para apoiar qualquer mudança comportamental (Tabela
14.1).
Tabela 14.1. Nove habilidades nucleares fortalecidas por abordagens de mindfulness
essenciais para a recuperação de transtornos alimentares.

Nove conjuntos de habilidades nucleares na abordagem EMPOWER

1. observação sem julgamentos da reatividade (pacote de pensamentos, emoções e sensações corporais


que motivam o comportamento)
2. separação de emoções desse pacote e aprendizagem de que as emoções são eventos transitórios que
frequentemente não requerem resposta
3. separação de pensamentos desse pacote de reatividade e aprendizagem de que pensamentos são
apenas pensamentos, eventos transitórios que frequentemente não requerem resposta
4. separação e tolerância de impulsos comportamentais desse pacote de reatividade
5. clarificação de sinais fisiológicos de fome e de estar cheio (saciedade gástrica)
6. atenção à saciedade específico a sabor
7. discriminação da assinatura fisiológica de estímulos de emoções e regulação do apetite
8. discriminação da necessidade verdadeira subjacente à reatividade
9. tomada de decisão sábia e informada para com a necessidade verdadeira

Conjunto de Habilidades 2: Separando nossas emoções – Os indivíduos


precisam demonstrar uma disposição a aceitar a experiência emocional (incluindo
mudanças na ativação fisiológica), reassegurados pela compreensão de que as emoções
são eventos transitórios (Linehan, 1993b; Gratz & Gunderson, 2006) e que ninguém
precisa reagir a elas. É na realidade o processo de se engajar com as emoções que pode
alongar sua presença. A prática regular de meditação sentada fortalece essa aprendizagem
e pode incluir guias como:

Se você perceber que a sua mente divaga ou sua atenção é puxada por uma emoção, apenas observe
o que é isso... quaisquer sentimentos presentes são OK... e você não precisa fazer nada quanto a eles...
apenas observar sem julgá-los... apenas perceba o que quer que estiver experienciando... sem tentar mudar,
mas apenas perceber... o que quer que você experiencie é OK... apenas observe, o que quer que seja... você
pode até mesmo descobrir que as emoções vêm e vão... como folhas fluindo em um rio... você pode observá-
las chegando e passando sem se engajar com elas... e se você perceber que está fluindo junto com as folhas,
você pode voltar à margem e olhar novamente as folhas fluindo...

O próximo passo é, então, se sentar com a emoção em uma postura de maior


aceitação. O registro acurado desses sinais permite a exploração da verdadeira
necessidade existente que motiva comportamentos disfuncionais (por exemplo, comer
devido a fome física, para autoapaziguar a ansiedade, ou se manter acordado porque está
exausto). No último ano, nós ensinamos aos clientes uma ferramenta chamada Pare-
Respire-Sinta (Stop-Breathe-Feel) (Wolever et al, 2007), que ensina o reconhecimento
sem julgamento da emoção presente e a compreensão de que a alimentação (ou o
comportamento compensatório) não resolverá a necessidade verdadeira. Por exemplo, se
o indivíduo come para lidar com a ansiedade, os estímulos de fome são menos relevantes,
pois o objetivo do comer é lidar com a ansiedade. Nós encorajamos os clientes a coletar
informações do corpo desde cedo e aplicar mindfulness; apenas perceber a ansiedade e
reconhecer que o que está gerando ela dificilmente será enfrentado com o comer. Em vez
disso, a emoção é apenas uma ferramenta no processo de tomada de decisão sobre como
lidar com as necessidades reais (o que estiver desencadeando a ansiedade). Quanto mais
ficamos OK com o reconhecimento da importância das emoções como ferramentas no
processo de tomada de decisão, menos temerosos ficaremos quando elas surgirem no
momento. De fato, a autoaceitação tem sido descrita como “a resposta ativa a sentimentos
através da permissão e ‘deixar estar’ antes de se apressar e tentar corrigi-los ou muda-los.
Permissão significa que os participantes registram sua presença antes de decidir como
responder a eles” (Segal, Williams & Teasdale, 2002). A maioria dos clientes experiencia
esta simples ferramenta de Pare-Respire-Sinta como poderosa: apenas decidir parar,
respirar e se permitir sentir o que estiver presente no momento sem evitação fortalece a
confiança. Nós usamos a metáfora de andar em um trem: um dos objetivos desse
programa é desenvolver um certo tipo de atenção para poder identificar a parada certa
(por exemplo, diretamente observar os estímulos emocionais a partir de uma instância
não-reativa). Contudo, quando perdemos nossa parada, ainda podemos retomar o
trabalho. Então, quando se perde o estímulo emocional, podemos perceber que estamos
nos dirigindo a outra parada (por exemplo, comer compulsivamente ou se envolver em
comportamento compensatório) e refazer nossos passos de como chegamos aqui.
Conjunto de Habilidades 3: Separando nossos pensamentos – Abordagens
tradicionais de mindfulness são excelentes para ajudar os participantes a aprenderem que
os pensamentos são apenas pensamentos, eventos mentais que não necessariamente tem
qualquer base na realidade. Esse é um poderoso reconhecimento para participantes com
TAs, cujos pensamentos são fusionados com padrões comportamentais e emocionais.
Uma mulher obesa de 33 anos com TCA se sentiu significativamente empoderada quando
ela, por conta própria, chegou à conclusão de que “‘Eu quero comer’ é apenas um
pensamento; eu não preciso responder a ele”. Além de reconhecer que pensamentos não
são verdades, observações sobre a qualidade dos pensamentos pode fornecer insight. Por
exemplo, participantes com TAs se beneficiam ao reconhecer quando seus pensamentos
se tornam negativos. Em mindfulness puro, a observação sem julgamento do pensamento
negativo é suficiente para reduzir seu poder, mas permanece uma pergunta empírica se
mais apoio (por exemplo, ferramentas adicionais) é necessário para ajudar a contrapor
padrões perceptuais duradouros. Essa pergunta, é claro, está associada à quantidade de
prática dos participantes. A experiência clínica sugere que muitos participantes praticam
as técnicas mais curtas e adquirem algumas alternações em sua perspectiva, mas talvez
não pratiquem o suficiente para construir novos padrões de pensamentos habituais sem o
auxílio de ferramentas adicionais.
Conjunto de Habilidades 4: Separando e tolerando impulsos comportamentais
– Os comportamentos de participantes com TAs recaem em um continuum compulsivo-
impulsivo (Claes, Vandereycken & Vertommen, 2005; Lawson, Waler & Lockwood,
2007) e, assim, é importante aprender a sentar frente ao impulso a reagir. Os participantes
fortalecem sua habilidade de sentar com impulsos comportamentais, aprendendo a
observá-los se desenvolvendo e sem responde-los. A instrução é transmitida em sessões
semanais de EMPOWER, que encorajam a observação de pequenos impulsos que não são
atuados, construindo a força para tolerar impulsos mais intensos (Wolever et al, 2007).
Por exemplo, durante uma meditação sentada, é sugerido que os participantes anotem
quaisquer desejos de se mexer ou reajustar a posição do corpo, bem como observar o que
acontece ao impulso se não é respondido. Similarmente, durante meditações com
alimentos, é sugerido que brinquem com o impulso de engolir, fazendo pausas
momentâneas antes de morder ou engolir, para observar o que acontece. A aprendizagem
é, então, reforçada através de discussão específica sobre a tolerância a esses impulsos.
Essa tolerância serve para enfraquecer a ligação automática entre impulsos e reações. Os
participantes se beneficiam do uso de minimeditações (Kristeller et al, 2006), a técnica
Pare-Respire-Sinta (Wolever et al, 2007) e eventualmente 20 minutos de prática sentada
quando estiver experienciando impulsos a comer compulsivamente ou compensar. A
tolerância, e subsequentemente confiança, é provavelmente desenvolvida através da
observação sem julgamentos desses impulsos, mais do que a abordagem clínica
tradicional (apesar de também ser útil) de se distrair durante um impulso.
Conjunto de Habilidades 5: Reconhecimento de fome e de estar cheio – O
trabalho clínico inicial de Geneen Roth (por exemplo, Roth, 1984) foi a primeira
abordagem divulgada para o “comer compulsivo” que chamou atenção para a importância
da fome e da sensação de estar cheio. O MB-EAT expandiu essa abordagem ao incorporar
treinamento adicional sobre sensação de estar cheio e contextualizou o treinamento com
mindfulness, enfatizando pesadamente o não-julgamento. O registro de estímulos de
regulação do apetite (e as emoções relacionadas) requer experiência quanto à
sensibilidade do corpo. Isso é desafiador em TAs, pois aqueles com TAs mais restritivos
reportam sensações corporais paradoxais e aqueles com TAs mais compulsivos e
impulsivos estão frequentemente dissociados da experiência somática. Eles têm muitos
pensamentos e julgamentos sobre o corpo, mas consideravelmente menos experiência em
sentir suas sensações. Práticas tradicionais de MBSR em técnicas de escaneamento
corporal e yoga gentil são utilizadas para desenvolver essa habilidade essencial. Uma vez
que é muito difícil para os participantes manter o foco na experiência do corpo, indivíduos
com histórias significativas de dietas e compulsão alimentar também tendem a ter mais
dificuldades na prática de escaneamento corporal do que na de meditação sentada. A
experiência de uma mulher obesa de 52 anos com TCA demonstrou quão difícil era
centralizar a atenção na experiência física durante um escaneamento corporal guiado.
Apesar de estar extremamente engajada no grupo de tratamento e frequentemente
verbalizar voluntariamente seus comentários, ela só conseguia comentar “Eu usei essa
oportunidade para fazer círculos com os tornozelos (alongar os tornozelos)”, quando
perguntada sobre sua experiência durante o escaneamento corporal.
Na EMPOWER, as técnicas de escaneamento corporal da MBSR são adaptadas
para focar o indivíduo nas sensações que estimulam a fome e a saciedade gástrica
(sensação de estar cheio). Uma escala de sete pontos de Fome/Saciedade, informada pelo
trabalho de Craighead e Allen (1995) fornece aos participantes o quadro conceitual para
avaliar sua experiência somática de fome e saciedade. Nós utilizamos os exercícios abaixo
com pacientes com TCA e BN nos últimos 7 anos, mas não temos experiência utilizando
com pacientes com AN. Clinicamente falando, clientes com AN tendem a experienciar
uma sensação de estarem cheios na ausência de comida no estômago; não é claro se
participantes com AN se beneficiariam desse modelo de awareness interoceptiva. Eles
tendem a precisar de ajustes na abordagem, focando mais na tolerância da sensação de
comida no corpo e na separação entre julgamentos e sensações reais do processo (Figura
14.1).
Figura 14.1. Escala de Sete-Pontos de Fome/Saciedade.

Pacientes com BN e TCA são relembrados de que o estômago está localizado logo
abaixo e à esquerda do esterno, já que muitas pessoas acreditam que esteja mais abaixo e
incorretamente focam a atenção aos estímulos na área intestinal. Eles são então ensinados
a se concentrar e cuidadosamente prestar atenção a áreas de sensações potenciais, com
instruções como:

Quando estiver pronto, você pode mover sua consciência às sensações no estômago... Note o que
há ali... Você até mesmo pode repousar uma de suas mãos no seu estômago para ajudá-lo a notar qualquer
coisa que seu corpo tem para compartilhar... se está lhe dando qualquer sensação de fome... Lembre que
elas podem ser muito sutis ou podem ser muito intensas e óbvias... Não há sensações certas ou erradas...
apenas note qualquer sensação física tomando lugar em sua barriga... em seu corpo... sentindo o que seu
corpo está lhe dizendo ou não está dizendo neste momento... Note agora mesmo com quanta fome ou cheio
você está, com 1 sendo o mais faminto possível, 4 sendo neutro e 7 sendo o mais cheio possível... [deixe
tempo suficiente para todos encontrarem um número]... Novamente, lembre que essas sensações podem ser
muito sutis ou fortes... fazendo sua melhor estimativa de seu nível de fome e saciedade. Qualquer contração
leve no estômago, fome leve, talvez um 3?... Ou sinais levemente mais fortes, fome moderada, talvez um
2,5 ou 2?... Ou você está com muita fome? Sente um desconforto mais forte, menor que 2?... Apenas tome
um minuto para notar o que seu estômago está lhe dizendo. Ninguém sabe essa informação melhor do que
você... Então, enquanto se torna mais consciente de sua fome ou saciedade, apenas pergunte a si mesmo
como você sabe disso?... Quais experiências ou sensações ajudam a encontrar o número/nível?
Você pode também perceber outras sensações, sentimentos ou pensamentos... Apenas note o que
quer que esteja experienciando. Não tente mudar isso, mas apenas note. Tente separar a emoção ou
pensamento das sensações de fome física... Ou talvez você não tenha sensação, sentimento ou pensamento
particular... Apenas treine se reconectar com seu corpo... o que quer que esteja experienciando é OK...
apenas note, o que for... E com a próxima respiração, ou logo depois da próxima, você pode começar a se
reorientar de volta à sala. E abra seus olhos.
Ensinar aos participantes como registrar a saciedade é parecido. Nos treinamentos
iniciais, contudo, eles recebem sugestões de sensação de estar cheio em vez de sugestões
sobre fome. Por exemplo:

Novamente, lembre que essas sensações podem ser muito sutis ou fortes... faça sua melhor
estimativa do seu nível de fome ou saciedade. Quão fisicamente satisfeito você se sente? Talvez seu
estômago pareça quente, moderadamente cheio – talvez um 5,5. Ou talvez esteja mais cedo no processo...
talvez sinta os primeiros sinais de dilatação... um 5 ou algo assim. Ou talvez pareça mais uma dilatação ou
uma pequena distensão, se você comeu mais que precisava – digamos um 6 ou algo assim. Quaisquer sejam
suas sensações físicas, apenas note. Também, note suas emoções e pensamentos. Esteja ciente da diferença
entre fisicamente e emocionalmente satisfeito. Talvez você esteja entediado e queira sair daqui. Ou talvez
você esteja surpreso de aprender algo sobre si. Qualquer seja a experiência, apenas observe, tentando não
julgar ou criticar.

Exercícios de registro da saciedade são realizados de maneira mais fácil em


sequência à ingesta de uma refeição moderada, particularmente uma com alta quantidade
de fibra. Os participantes frequentemente dizem que eles não sabem como é a saciedade
moderada: “Eu sei quando estou com fome e quando estou empanturrado, mas eu nunca
prestei atenção nos estados intermediários”. É útil lembrar que a reconquista dessa
habilidade requer atenção, paciência e prática. Clinicamente, a maioria consegue
identificar episódios nos quando se sentiram cheios e geralmente relatam uma sedação ao
mesmo tempo. É importante que eles consigam eventualmente desparear o rótulo
cognitivo “cheio” e as sensações indicativas de sobrealimentação. Alguns dizem que
experienciam dor e outros relatam um conforto profundo nesse estado. Em qualquer caso,
a experiência de estar muito cheio serve para alternar a atenção dos pensamentos e
emoções para uma série de sensações, e permite que uma rotulação desadaptativa e
continuada da experiência.
Os participantes se beneficiam de uma escuta cuidadosa das descrições de outros
sobre as avaliações de fome-saciedade, particularmente notando as sensações físicas que
os levam a escolher aquela avaliação. Múltiplos exemplos são essenciais para a
aprendizagem desse processo. Esse é também um momento ideal para pontuar confusões
potenciais se os participantes mencionam emoções em vez de sinais físicos (por exemplo,
irritável, pânico, confortável, feliz), esclarecendo que sinais físicos, em vez de
emocionais, são os indicadores mais confiáveis para quando comer. Enquanto a fisiologia
pode às vezes levar às emoções (por exemplo, baixa taxa de açúcar no sangue pode causar
irritação), há um risco em utilizá-las para sinalizar uma necessidade de comer, uma vez
que outras coisas podem também criar esses estados emocionais.
Também não é incomum que participantes com histórias de dietas/compulsão
significativas digam “Eu não sinto nada” quando são requisitados pela primeira vez a
registrar sinais de fome ou saciedade. Pode levar semanas de prática, particularmente
antes, durante e depois das refeições; indivíduos desconectados de suas experiências
somáticas há anos precisam de encorajamento e prática contínuos para começarem a
registrar esses sinais novamente. Na prática clínica, pouquíssimos indivíduos não foram
capazes de reaprender a perceber esses sinais; essas falhas podem ser produto de
complicações da diabetes, como neuropatia.
Conjunto de Habilidades 6: Reconhecimento de sabor – O trabalho inicial de
Geneen Roth (por exemplo, Roth, 1984) também centrou atenção ao sabor; novamente,
MB-EAT e a EMPOWER expandem isso para adicionar componentes de não-
julgamento. Um segmento desse exercício utilizando chocolate consta como:

Comece colocando um único pedaço de Hershey’s à sua frente, longe das mãos. Permita que seus
olhos se fechem ou encarem o cão, caso seus olhos fiquem muito desconfortáveis. Apenas repouse suas
mãos sobre o estômago e convide 4-5 respirações profundas e fáceis. Sem forçar a respiração, mas apenas
convide o ar para o fundo de seus pulmões. Você pode sentir seu peito subir e descer. Você pode sentir suas
costelas expandindo para os lados e então relaxando. E, na medida que o ar gentilmente alcança o fundo
dos pulmões, você pode sentir seu abdômen expandir na inspiração e contrair na respiração. Então, apenas
permita que o corpo repouse enquanto você move a atenção ao estômago e a boca. Apenas perceba quais
sensações físicas você tem nesse momento. Note quaisquer pensamentos que tiver... quaisquer emoções. E
fique atento às diferenças entre as sensações físicas de um lado e os pensamentos ou emoções de outro.
Qualquer coisa que você experiencie, apenas observe, tentando não julgar ou criticar. Apenas perceba o
que quer que estiver experienciando. Não tente mudar nada, apenas perceba. Ou talvez você não perceba
nenhuma sensação, sentimento ou pensamento em particular. Isso é OK também. Nesse momento, apenas
perceba, o que quer que seja.
Na próxima respiração, ou na seguinte, apenas permita que seus olhos se abram inteiramente, mas
mantenha um olhar baixo. Pegando o pedaço de chocolate na mão, apenas desembrulhe gentilmente.
Continue atento a qualquer pensamento ou emoção que passem pela sua mente. Agora, apenas observando
o chocolate, segurando em sua mão, perceba ele como se fosse a primeira vez que viu um chocolate na
vida. Se você fosse um pintor, como você o pintaria? Repare a forma, tamanho, cores, a forma como a luz
reflete nele... (pausa longa).
Agora, mova a atenção ao cheiro do chocolate. Coloque ele abaixo do seu nariz e feche os olhos
novamente... apenas repare o aroma. Em que parte do nariz você sente o chocolate? Quais aspectos você
consegue sentir? O leite? A baunilha? Um toque de tabaco ou terroso? Apenas perceba tudo que puder
sobre o aroma... (pausa longa).
Agora, esfregue o chocolate em seus lábios de forma que consiga ter uma pista do sabor. Permita
que seus olhos permaneçam fechados... O que você sente? O que você nota quanto a textura? É suave ou
áspero? Se derrete ou não? Apenas fique atento de todas as complexidades nesse pedaço de chocolate.
Agora coloque o chocolate em sua língua e apenas segure em sua boca, sem morder. O que você
percebe quanto ao sabor? Desloque ele pela sua boca. Ele tem sabor diferente em diferentes partes de sua
boca? Permita que ele derreta em sua língua. O que você percebe enquanto ele derrete? Apenas se permita
estar completamente presente nesse pedaço. O que você percebe sobre sua saliva? Sobre sua boca? O sabor
muda com o passar do tempo, enquanto derrete? De que maneira? Tome o tempo que quiser para permitir
que o chocolate derreta e que você experiencie completamente as sensações de comê-lo. Consegue senti-lo
se mover em sua boca, em sua garganta? Pela sua garganta até o estômago? Fique ciente de qualquer
pensamento ou emoção que apareça, distinguindo um pensamento ou emoção de uma sensação como o
sabor... E se você comesse assim a maior parte do tempo?... Observe o que estiver presente para você agora,
sem jugar... (pausa muito longa)... e abra seus olhos quando estiver pronto.

Conjunto de Habilidades 7: Discernimento de estímulos de regulação do apetite


e de outros eventos internos – Estímulos de regulação do apetite (fome, saciedade e
saciedade relacionada ao sabor) precisam ser separadas de emoções, pensamentos e
impulsos comportamentais, bem como de outras sensações físicas (por exemplo, fadiga),
para serem bem utilizados. Enquanto a aprendizagem desse conjunto de habilidades
requer a aquisição das seis primeiras habilidades, a aprendizagem não é um processo
linear. Sendo assim, o programa EMPOWER estratifica o treinamento de habilidades em
cada uma dessas arenas. Cada habilidade influencia a outra e novos contextos desafiam
as habilidades existentes. Por exemplo, uma vez que os participantes conseguem perceber
uma emoção e podem perceber a fome, eles podem começar a compará-las e desenvolver
formas pessoais de distinguir entre as duas. O refinamento posterior dessa distinção
informa a identificação de fome e emoção, e assim por diante. Uma participante, por
exemplo, com o passar do tempo percebeu que suas sensações de ansiedade estavam
presentes mais acima do peito, enquanto os sinais de fome emanavam da área do
estômago, logo abaixo do esterno. Outra participante que frequentemente comia para
aliviar a ansiedade observou que ficava mais ciente das sensações de ansiedade (por
exemplo, palpitações) no fundo de sua respiração, após a exalação, quando podia sentir
seu batimento cardíaco mais salientemente. Essas descobertas poderosas forneceram a
essas mulheres mecanismos para usar na distinção entre ansiedade e fome.
Conjunto de Habilidades 8: Identificação das verdadeiras necessidades – Uma
vez que os participantes são proficientes em observar e separar os componentes de sua
experiência, a abordagem EMPOWER encoraja o próximo passo: tomar decisões
informadas para atender suas verdadeiras necessidades. Apesar da reatividade ser às vezes
motivada apenas pelo hábito, ela é frequentemente uma tentativa de atender a uma
necessidade subjacente. Na medida em que os participantes adquirem habilidades na auto-
observação sem julgamentos, eles se tornam capazes de discernir suas verdadeiras
necessidades com maior clareza. Por exemplo, se a verdadeira necessidade é o tédio, eles
podem decidir encontrar uma maneira melhor de se entreter. Se a verdadeira necessidade
é a fadiga temporária, o sono pode ser uma resposta útil. Se a verdadeira necessidade é a
frustração relacionada a um incidente específico, a assertividade ou a resolução de
problemas pode ser apropriada. Na teoria, uma vez que a verdadeira necessidade é
identificada, a mente sábia guia as escolhas comportamentais. Muitos participantes,
contudo, também parecem se beneficiar de exercícios específicos para clarificar seus
processos de tomada de decisão.
Conjunto de Habilidades 9: Trabalhando as verdadeiras necessidades –
Cientistas clínicos têm enfatizado a necessidade de promover uma maior autoaceitação
em indivíduos com TAs, enquanto ainda se fomenta uma mudança comportamental
significativa (por exemplo, Wilson, 1996). Os participantes de EMPOWER parecem mais
capazes de lidar com essa dialética quando mudanças necessárias são contextualizadas
como tentativas direcionadas à incorporação de suas metas e visões pessoais para a saúde.
Eles são guiados a refletir e desenvolver missões pessoais (parecido com as abordagens
da ACT), bem como gastar tempo cultivando uma visão à longo prazo para a saúde. Os
participantes utilizam esse contexto do que eles realmente querem para si mesmos no
futuro para guiar suas decisões no momento. Pare-Respire-Conecte é ensinado para
encorajar os participantes a realizarem uma pausa momentânea antes dos
comportamentos que estão tentando mudar; eles se concentram de forma mindful e
lembram por que a mudança é importante à longo prazo (Wolever et al, 2007). Essa
abordagem é ainda amparada por estratégias de estabelecimento de metas de curto e longo
prazo específicas, mensuráveis, orientadas à ação, realistas e delimitadas no tempo
(Specific, Measurable, Action-oriented, Realistic e Time-bound, SMART). Enquanto
isso permanece uma questão empírica, a experiência clínica sugere que essas ferramentas
adicionais aumentam significativamente a abordagem em mindfulness e vice-versa.
A escolha de adicionar ferramentas ao tratamento em mindfulness pode depender
em parte do nível de prática que os indivíduos estão dispostos a realizar e sua habilidade
em criar um ambiente que conduza à escuta interna. Dada a realidade prática da maioria
das vidas dos clientes e o fato de que essas abordagens podem beneficiar muitas pessoas
que não são adeptas de meditação per se, pode ser sábio utilizar mindfulness para criar
um espaço de aprendizagem para melhorar a tomada de decisão sábia mais ativamente.
Por exemplo, quando o indivíduo está decidindo se come ou não come, é útil se
referenciar pelos sinais fisiológicos de fome em vez de sinais externos de que é hora de
comer (a comida está presente, a pausa para refeição começa, etc). Similarmente, quando
se decide parar de comer, é útil registrar os sinais fisiológicos de saciedade moderada em
vez de sinais externos de que se deve parar (prato vazio, tempo esgotado, etc). Contudo,
a cultura Ocidental é tão motivada por sinais externos e acelerada que geralmente não é
o suficiente ensinar os clientes a prestarem atenção à fome e à saciedade. Eles devem
também planejar cuidadosamente um ambiente no qual possam registrar esses sinais; e
isso requer assertividade e outras técnicas tradicionais. Por exemplo, imagine que você
seja uma enfermeira trabalhando em um turno de 12 horas, sem intervalos para refeições.
Fisiologicamente, é importante comer durante seu turno, mas o sistema de saúde não
oferece espaços de tempo para essa tarefa. A enfermeira deve usar habilidades assertivas
para garantir até mesmo uma pausa de 15 minutos para comer, bem como a flexibilidade
de perceber a melhor hora para realiza-la, bem como o planejamento e preparação para
garantir que comida nutritiva esteja disponível em porções pequenas e rapidamente
comestíveis. De maneira parecida, registrar sinais de fome e saciedade moderadas após o
trabalho pode também ajudar a evitar uma compulsão mais tarde.
Em tais situações, mindfulness ajuda os participantes a criarem um espaço de
aprendizagem ótima, e a introdução de conceitos e ferramentas de outras abordagens
tradicionais pode fortalecer a intervenção. Por exemplo, o estado da arte de tratamentos
para a bulimia e TCA (por exemplo, Apple & Agras, 1997; Fairburn, 1995) encoraja os
participantes a reconhecerem e rotularem os pensamentos e emoções que precedem a
compulsão. Mindfulness contudo, pode facilitar essa aprendizagem ao aplicar uma
camada de não-julgamento para remover o criticismo (do self e outros), libertando os
participantes para auto-observações mais acuradas. Uma diferença significativa nessas
abordagens e abordagens baseadas em mindfulness, contudo, é que a TCC encoraja a
intervenção direta nos pensamentos ou comportamentos, enquanto mindfulness puro
sugere que apenas a observação do pensamento, emoção ou sensação é suficiente; o mero
processo de atentar a eles sem julgamentos permite uma mudança interna do participante.
Em suma, os participantes com TAs são guiados por déficits na autorregulação da
ingesta alimentar, da emoção e da cognição. Existe um forte apoio teórico para a aplicação
de mindfulness a essa desregulação e uma literatura emergente para sua eficácia. Algumas
abordagens utilizam técnicas mais tradicionais do MBSR, enquanto outras aplicam essas
técnicas de mindfulness diretamente à alimentação e mecanismos compensatórios
característicos dos TAs. A abordagem EMPOWER conceitualiza mindfulness como uma
potente ferramenta de autoaprendizagem na qual os indivíduos exploram novas formas
de se autorregular; algumas formas são ensinadas através de mindfulness puro, enquanto
outras aplicam mindfulness a outras técnicas de modificação do comportamento (por
exemplo, estabelecimento de metas). Pesquisas adicionais serão importantes para a
avaliação da eficácia de vários aspectos dos tratamentos baseados em mindfulness para
questões específicas.

Agradecimentos: Os autores gostariam de agradecer a Jean Kristeller, PD, Sasha Loring,


MEd, LCSW, Michael Baime, MD e Larry Ladden, PhD, cujas sábias atenções à
aplicação de mindfulness tem informado profundamente nosso trabalho.

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