Revisão do transtorno de

estresse pós-traumático (TEPT) 1

Este capítulo responde às seguintes questões:

n O que é trauma? – Esta seção define trauma, o precursor do TEPT.

n Qual a história e a prevalência do TEPT? – Esta seção revisa o entendimento do TEPT ao
longo dos anos e apresenta informações sobre a frequência do TEPT em termos globais.
n Quais as principais características do TEPT? – Esta seção oferece um panorama
sobre os três tipos de sintomas apresentados pelos pacientes com TEPT: revivência,
evitação/entorpecimento e hipervigilância.
n O TEPT pode ser prevenido? – Esta seção apresenta recomendações para promover
a resiliência em pacientes com risco de desenvolver o TEPT.
n Qual a gravidade e a cronicidade do TEPT? – Esta seção identifica três categorias ge-
rais de portadores do TEPT: pacientes com TEPT permanente, pacientes em remissão,
porém com recaídas ocasionais, e pacientes com TEPT de início tardio.

Ao longo da vida, cerca da metade dos norte-americanos se-

Cerca de 8% dos
rão expostos a pelo menos um evento traumático – como norte-americanos e
agressão, combate militar, acidente industrial ou automobi- de 20 a 30% dos
lístico, estupro, violência doméstica ou desastre natural (p. demais indivíduos
ex., terremoto). Como se poderia esperar, a exposição a es- (em áreas de conflito)
sofrerão de TEPT.
tresses extremos é muito maior para habitantes de países em
guerra, em situação de terrorismo ou em caso de migração
forçada, como a Argélia, o Camboja, a Palestina ou o Iraque.
A maioria das pessoas consegue absorver o impacto psicoló-
gico de tal experiência e retomar uma vida normal; porém,
não é o que ocorre para um grande número de indivíduos.
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) descre- Esse transtorno foi
ve o quadro de sintomas ou deficiências do funcionamento definido como um
diagnóstico psiquiátrico
diário associados ao trauma com duração de pelo menos um em si pela primeira
mês, e, às vezes, perdurando por toda a vida. Tal transtorno vez no ano de 1980,
já recebeu vários nomes desde a Antiguidade e também teve quando a American
nomes distintos atribuídos pela psiquiatria moderna desde o Psychiatric Association
publicou a revisão
final do século XIX. Apesar de os sintomas específicos inclu- de seu manual
ídos nos critérios diagnósticos originais do TEPT terem sido diagnóstico, o Manual
parcialmente modificados, a base fundamental do transtor- diagnóstico e estatístico
no sobreviveu ao longo dos anos. Como resultado, os médi- de transtornos mentais
– terceira edição (DSM-
cos tiveram 25 anos para utilizá-lo como diagnóstico e para III).3
desenvolver tratamentos eficazes.
12 Friedman

Apesar de o TEPT só poder ser diagnosticado um mês

depois de exposição ao trauma, muitas pessoas apresentam
grande sofrimento imediatamente após um evento traumá-
tico, incluindo pesadelos e evitação de pessoas e lugares que
possam lembrá-las do ocorrido. Tais reações agudas pós-
trauma serão consideradas posteriormente, no Capítulo 6.

O que é Trauma?
Quando o termo “trauma” foi introduzido como parte dos
Para a lista de critérios critérios diagnósticos do DSM-III para o TEPT, foi definido
diagnósticos específicos
para o TEPT, ver a
como um estressor catastrófico que “evocaria sintomas sig-
página 22. nificativos de sofrimento na maioria das pessoas”.3 O trauma
era considerado um evento raro e grandioso – “geralmente
fora da média das experiências humanas” – e qualitativa-
mente diferente de “experiências comuns, como luto, doen-
ças crônicas, perdas financeiras ou conflitos conjugais”. Os
eventos traumáticos mencionados no DSM-III incluíam: es-
tupro, agressão, tortura, aprisionamento em campo de con-
centração, combates militares, desastres naturais, acidentes
industriais ou automobilísticos, bem como exposição a vio-
lência civil, doméstica ou de guerra.
No início, pensava-se que o trauma poderia ser definido
exclusivamente como um evento catastrófico ocorrido a um
indivíduo que estava na hora e no lugar errados. Conforme o
conceito inicial, qualquer pessoa exposta a guerra, estupro,
tortura ou desastre natural havia sido “traumatizada”.3 Esse
conceito foi alterado na versão DSM-IV, de 1994 (e mantido
na versão DSM-IV-TR de 2000), pois havia ficado claro que a
maioria dos indivíduos expostos a eventos catastróficos não
desenvolvia TEPT.4,5
Apesar de a exposição a eventos catastróficos ser uma
condição essencial, ela em si não é suficiente para “trauma-
tizar” um indivíduo. A resposta emocional a tal evento tam-

Segundo a perspectiva do paciente

O advogado ligou de novo. Ele acha que tenho um belo processo
contra a empresa de caminhões e que eu poderia ganhar um bom
dinheiro com um acordo. É interessante; preciso mesmo do dinhei-
ro. Mas, cada vez que penso no acidente (como agora), desmonto. E
se começo a falar, fico apavorada. Aí vêm os pesadelos, não consigo
dormir, fico com aquela sensação de susto o tempo todo e com os
nervos em frangalhos. Não vale a pena, nem se eu ganhasse um mi-
lhão. Vou ter que ligar para ele amanhã e dizer que não quero. Ele
vai ter de achar outra pessoa para processar.
 Transtorno de estresse agudo e pós-traumático 13
bém é relevante no processo. Se um estupro ou um acidente
provocarem uma resposta emocional intensa (caracteriza-
da pelo DSM-IV-TR como “medo, desespero, ou horror”), o
evento será “traumático”. Caso não haja uma resposta emo-
cional intensa, o evento não será considerado “traumático”;
assim, de acordo com a definição do DSM, o evento não
pode desencadear TEPT.
Hoje, nossa compreensão sobre o trauma mudou signi-
ficativamente em relação à primeira descrição do DSM-III,
em especial devido à percepção de que:

n Eventos catastróficos não são raros. Pesquisas mostram

Em uma perspectiva
que mais da metade dos homens (60,7%) e mulheres global, a exposição a
(51,2%) norte-americanos podem ser expostos a pelo me- estresses catastróficos é
nos um evento catastrófico ao longo da vida.1 A exposição é um fato comum.
muito maior em países em situação de guerra, guerra civil,
genocídio, terrorismo patrocinado pelo governo e outras
formas de violência. A exposição ao trauma foi relatada
com picos de 92% na Argélia, onde existem conflitos e
violência há anos.2
n Trauma não é apenas um evento externo. O conceito
Cinquenta e quatro
de trauma mudou: de um evento considerado raro e ex- por cento das mulheres
terno (DSM-III), à resposta psicológica de um indivíduo norte-americanas
a um evento não comum, grandioso (DSM-IV). Apenas as que sofreram estupro
pessoas que respondem a eventos catastróficos com medo, não desenvolveram
TEPT; além disso, 91%
desespero ou horror foram “traumatizadas”, de acordo das mulheres norte-
com o DSM-IV-TR. americanas envolvidas
em acidentes também
não desenvolveram
Qual a história e a prevalência do TEPT? TEPT.1

Historicamente, poetas e escritores têm reconhecido que a

exposição ao trauma pode produzir consequências psicoló-
gicas duradouras. Várias obras literárias – a Ilíada, de Home-
ro; Henrique IV, de Shakespeare; e Um conto de duas cidades,
de Dickens – apresentam as transformações psicológicas e os
sintomas relacionados ao trauma. Até mesmo Harry Potter
talvez tenha sido traumatizado ao assistir, quando bebê, ao
assassinato dos pais pelo bruxo mau, Lord Voldemort.6

Panorama histórico
O Capítulo 5
No fim do século XIX, os médicos voltaram sua atenção para revisa algumas
o impacto psicológico do combate militar entre veteranos das anormalidades
da Guerra Civil dos Estados Unidos e da Guerra Franco- biológicas que são
prussiana. As formulações clínicas em ambos os lados do centrais para esse
transtorno.
Atlântico enfocaram os sintomas cardiovasculares (coração
14 Friedman
fisioneurose – rótulo para
as alterações fisiológicas
e também psicológicas
significativas consideradas
parte da síndrome da
“neurose da guerra”
de soldado, síndrome Da Costa, astenia neurocirculatória)
ou os sintomas psiquiátricos (nostalgia, choque de granada,
fadiga de combate, neurose de guerra).7,8 Apresentações clí-
nicas semelhantes encontradas entre civis sobreviventes de
acidentes de trem eram chamadas railway spine.9 Durante
esse período, os clínicos a quem era solicitado atendimento
para os sobreviventes de trauma civil ou militar ficavam cho-
cados com os sintomas fisiológicos e psicológicos exibidos.
Abram Kardiner, psiquiatra norte-americano que trabalhou
extensivamente com veteranos da Primeira Guerra Mundial
portadores de “neurose da guerra”, ficou tão impressionado
com as reações de sobressalto que as chamou de “fisioneu-
rose”.10
Prevalência
Com o crescente reconhecimento de que o estresse provo-
cado por catástrofes e eventos traumáticos é muito mais
comum do que se imaginava originalmente, torna-se claro
que o TEPT é um problema de saúde pública significativo.
Apesar de mais da metade dos norte-americanos ser exposta
a estresse em decorrência de catástrofes (60% dos homens e
51% das mulheres), apenas 8% (5% dos homens e 10% das
mulheres) desenvolverão o transtorno em algum momen-
to da vida.1 Isso significa que milhões de norte-americanos
apresentarão a doença, e que o TEPT é um grande problema
de saúde nos Estados Unidos e no mundo. Sem tratamento,
muitos desses indivíduos nunca terão uma recuperação. As
pesquisas com veteranos da Segunda Guerra Mundial e so-
breviventes do holocausto nazista mostraram, por exemplo,
que o TEPT pode durar mais de 50 anos ou, até mesmo, a
vida toda.11
Em todo o mundo, as consequências psicológicas e físicas
da exposição a traumas são um desafio à saúde pública.12,13 Os
impactos de longo prazo do terremoto e do tsunami na In-
donésia são assustadores tanto para os sobreviventes quanto
para os trabalhadores das equipes de socorro. Muitos outros
indivíduos serão expostos a traumas em nações em conflito,
como Iraque, Afeganistão e Ruanda, assim como na Argélia,
na Palestina e na Bósnia.14 Também precisamos considerar
os milhões de crianças e adultos expostos a violência sexual,
física, doméstica, criminosa, urbana, terrorista e genocida.
Partindo dessa perspectiva, é extremamente importante pro-
curar formas efetivas de prevenção psicológica e considerar
a oferta de tais formas de prevenção a crianças e adultos
como parte de uma estratégia global de saúde pública.
 Transtorno de estresse agudo e pós-traumático 15
Quais as principais características do TEPT?
O TEPT consiste de três “pacotes” de sintomas – revivên-
A Figura 1.1, a seguir,
cia, evitação/entorpecimento e hipervigilância – e de crité- oferece um panorama
rios para persistência e gravidade de tais sintomas após um desses grupos de
evento traumático. O Capítulo 2 traz os critérios completos sintomas.
do DSM-IV-TR para o transtorno.

Revivência dos sintomas

Presentes apenas no TEPT, esses sintomas refletem a persis-
tência de pensamentos, sensações e comportamentos especi- A revivência pode
ficamente relacionados ao evento traumático. Tais memórias trazer à tona sintomas
de desgaste psicológico
são intrusivas, pois não só são indesejadas como também (p. ex., terror) ou
são intensas o suficiente para impossibilitar qualquer outro reações fisiológicas
pensamento. As lembranças durante o dia e os pesadelos anormais (p. ex., pulso
traumáticos à noite normalmente evocam pânico, terror, pa- acelerado, respiração
rápida ou sudorese).
vor, luto ou desespero.
Às vezes, as pessoas com TEPT são expostas a fatores
que lembram o trauma (estímulos relacionados ao trauma)

Grupo Sintomas específicos

Revivência • Lembranças intrusivas
• Pesadelos traumáticos
• Flashbacks do TEPT
• Desgaste psicológico relacionado ao trauma
e evocado por estímulos
• Reações fisiológicas relacionadas ao trauma
e evocadas por estímulos
Evitação/ • Evitação de pensamentos e sensações
entorpecimento relacionados ao trauma
• Evitação de atividades, pessoas e locais
relacionados ao trauma
• Amnésia para memórias relacionadas ao
trauma
• Diminuição do interesse
• Sensação de distanciamento ou
estranhamento
• Amplitude afetiva restrita
• Redução de perspectivas futuras
Hipervigilância • Insônia
• Irritabilidade
• Dificuldade de concentração
• Hipervigilância
• Reação de proteção exagerada

Figura 1.1
Grupos de sintomas do TEPT.
16 Friedman

O Capítulo 2 revê os
e se encontram repentinamente envolvidas em um estado
critérios diagnósticos psicológico – o flashback do TEPT – em que revivem a ex-
específicos para o periência traumática, perdendo toda a conexão com o pre-
TEPT, assim como sente. Chama-se esse estado de estado dissociativo agudo
as estratégias e os
instrumentos de
ou estado psicótico breve, no qual os indivíduos realmente
avaliação. agem como se tivessem que lutar pela vida, como foi o caso
O Capítulo 3 considera durante a exposição ao trauma inicial.
tópicos globais de Examinemos o exemplo de uma mulher que tenha sido
tratamento, enquanto
vítima de estupro ao entardecer por um homem escondido
os Capítulos 4 e 5
revisam os tratamentos em um lugar escuro, que a arrastou até um beco antes de
psicológicos e iniciar o ataque sexual. Passados muitos meses, essa mulher
farmacológicos está a caminho de casa, voltando do trabalho. O pôr-do-sol
(respectivamente) para produz sombras sobre todos os cantos e frestas próximos à
o TEPT.
O Capítulo 6 considera calçada. Ao olhar para um beco bastante escuro, ela “vê”
as reações agudas pós- um estuprador a postos, pronto para atacá-la. Na verdade,
traumáticas, incluindo não há ninguém. A semelhança entre a cena do estupro e as
critérios diagnósticos, cenas produzidas no presente pelo fim de tarde urbano pro-
estratégias de
avaliação e tratamento duziram uma alucinação que é, na verdade, um flashback do
para o transtorno de TEPT. Como resultado, ela crê estar, mais uma vez, prestes a
estresse agudo (TEA) ser estuprada, e corre pela rua aos gritos.

Sintomas de evitação/entorpecimento
Tais sintomas podem ser considerados estratégias compor-
tamentais, cognitivas ou emocionais usadas para dirimir
o terror e o desgaste provocados pela revivência dos sin­
tomas.
Os sintomas de evitação incluem:

n Esforço para evitar pensamentos, sensações, atividades,

amnésia psicogênica – n Amnésia psicogênica para as memórias relacionadas ao
incapacidade de lembrar
eventos com alta carga
emocional por motivos
psicológicos, e não
fisiológicos
pessoas e locais relacionados ao evento traumático origi-
nal.
trauma (p. ex., um menino de 10 anos que testemunhou
o massacre do pai e dos irmãos e o estupro da mãe por
membros da milícia paramilitar só se lembra de que as
tropas entraram na casa, que ele correu, se escondeu e
acabou escapando; não se lembra do que aconteceu nesse
meio-tempo).

Os sintomas de entorpecimento são mecanismos psi-

entorpecimento psíquico cológicos pelos quais os portadores do TEPT se anestesiam
– incapacidade de sentir contra o pânico intolerável, o terror e a dor evocada pela
emoções, tanto positivas revivência dos sintomas. Estes incluem o entorpecimento psí-
(amor e prazer) quanto quico, em que a pessoa reprime todos os sentimentos, de
negativas (medo e culpa);
também chamado de
modo a bloquear também os sentimentos intoleráveis (o
“anestesia emocional” que pode custar caro, pois o entorpecimento dos sentimen-
 Transtorno de estresse agudo e pós-traumático 17
tos relacionados ao trauma também exige a anestesia dos
sentimentos de afeição necessários para a manutenção de
relacionamentos íntimos).

Sintomas de hipervigilância
Os sintomas de hipervigilância são a manifestação mais reação de sobressalto
aparente do excesso de atividade fisiológica de alerta, que – comportamento
é parte da síndrome do TEPT, e incluem insônia, irritabili- “assustadiço” manifestado
como tendência a exibir
dade, reações de sobressalto e hipervigilância. Os sintomas de reação de proteção
hipervigilância criam um estado psicofisiológico hiper-reativo, exagerada a ruídos ou
o que torna muito difícil para os portadores do transtorno se movimentos realizados por
concentrarem ou realizarem outras tarefas cognitivas. Um terceiros
jovem com TEPT, por exemplo, pode não conseguir fazer os hipervigilância –
deveres da escola nem manter o foco da atenção em tarefas preocupação, com
intelectuais. comportamento vigilante
O pacote de sintomas do TEPT é mais semelhante aos ou de proteção, motivada
por temor excessivo pela
sintomas observados no transtorno de pânico e no transtorno própria segurança
de ansiedade generalizada, sendo uma razão para a classifi-
cação da doença como um transtorno de ansiedade no DSM- estado psicofisiológico
IV-TR. Para informações sobre a distinção entre o transtorno hiper-reativo – estado
no qual as emoções ficam
de pânico, o de ansiedade generalizada e o TEPT, ver as pá- afloradas; até mesmo
ginas 31 a 33. pequenos eventos podem
produzir um estado em
que o coração acelera,
os músculos ficam
O TEPT pode ser prevenido? tensos, ocorrendo grande
agitação generalizada
Em função da impossibilidade de prevenir de modo bem-su-
cedido a ocorrência de eventos traumáticos, a melhor abor- transtorno de pânico
– transtorno psiquiátrico
dagem possível seria promover a resiliência – um tipo de marcado por intensa
“vacina psicológica” – em níveis social, comunitário, familiar ansiedade e pânico, assim
e individual. Pesquisas epidemiológicas indicam consistente- como por sintomas físicos,
mente que as pessoas variam em sua vulnerabilidade (ou re- como palpitação, falta
de ar, tontura, sudorese
siliência) em relação ao desgaste pós-trauma, corroborando e sensação de morte
estratégias públicas em saúde mental para identificar e pro- iminente
mover a resiliência entre aquelas em maior risco de reações
graves, crônicas e debilitantes pós-trauma. A promoção da transtorno de
ansiedade generalizada
resiliência poderia ser: – transtorno psiquiátrico
marcado por preocupação,
n Em nível social – desenvolvimento de leis, políticas e apreensão e incertezas
práticas que garantam a melhor preparação possível para não-realistas, assim como
ataques terroristas e para respostas à população em relação por sintomas físicos,
a tais ataques. como tensão muscular,
inquietação, boca seca e
n Em nível comunitário – talvez a “vacina” psicológica mais micção frequente
eficaz para a maioria das crianças e dos adultos seria a
psicoeducação pró-ativa oferecida nas escolas, em locais
de trabalho e na comunidade.
18 Friedman

n Em nível familiar – estímulo à coesão e ao apoio mútuo,

O biofeedback e o
treino de relaxamento para que a união familiar amorteça o impacto do estresse
(ver p. 58) são traumático sobre seus membros.
exemplos de estratégias n Em nível individual – aumento da capacidade do indi-
fisiológicas adaptativas.
víduo para lidar com o estresse traumático por meio de
estratégias adaptativas, como comportamentos de prote-
ção, controle das respostas fisiológicas ou procura ativa
por apoio social.15

Qual a gravidade e a cronicidade do TEPT?

O TEPT não é diferente de outros transtornos clínicos ou psi-
quiátricos quanto à intensidade, que pode variar de grave a
leve. Assim como ocorre com o diabete, as doenças cardíacas
e a depressão, algumas pessoas com TEPT podem ter uma
vida plena e satisfatória, mesmo com o transtorno. Apesar
de não haver estatísticas, parece que uma minoria signifi-
cativa de pacientes pode desenvolver uma doença mental
persistente e incapacitante, marcada por sintomas graves
e intoleráveis, incapacidade conjugal, social e vocacional e
uso extensivo de serviços psiquiátricos e comunitários. Tais
pessoas podem ser relegadas às margens da sociedade, a
abrigos para sem-teto, ou participar de programas públicos
projetados para pessoas com doença mental crônica, como
esquizofrenia – esquizofrenia, superficialmente indistinguíveis de portadores
transtorno psiquiátrico do TEPT.16
maior caracterizado
O curso de longo prazo para a maioria das pessoas com
por desorganização
e fragmentação dos TEPT crônico é marcado por remissões e recidivas. Há pa-
pensamentos, delírios, cientes que atingem a recuperação total; outros, apenas par-
alucinações, apatia, cial. Alguns nunca se recuperam.
distúrbios de linguagem
Há três classes gerais de portadores de TEPT:
e comunicação e prejuízo
nas interações sociais
1. TEPT crônico – Pesquisas atuais indicam que 40% dos
TEPT crônico – aqueles pacientes com TEPT crônico apresentam pouca chance de
que desenvolveram TEPT recuperação, tenham ou não recebido tratamento.1 Alguns
em qualquer momento podem apresentar melhora na capacidade funcional ou na
da vida gravidade dos sintomas; porém, o TEPT continua crônico,
grave e permanente. Contudo, é preciso entender que
não havia tratamentos eficazes disponíveis quando essa
pesquisa foi realizada.
2. TEPT em remissão com recidivas ocasionais – Os
Os Capítulos 4 pacientes em remissão, sem sintomas há algum tempo,
e 5 detalham os
tratamentos atuais podem ter repentinamente recidivas e começar a apresen-
eficazes para o TEPT. tar o padrão completo de sintomas do TEPT. Quando isso
ocorre, é provável que tenham sido recentemente expostos
de maneira significativa a alguma situação semelhante ao
evento traumático inicial.
 Transtorno de estresse agudo e pós-traumático 19
3. De início tardio – Na variante tardia do TEPT, os indiví- Muitos japoneses
duos expostos a um evento traumático não apresentam sobreviventes do
a síndrome do TEPT durante meses, ou até mesmo anos. bombardeio a
Assim como na recidiva, o fator desencadeante normal- Kobe na Segunda
Guerra Mundial (que
mente é uma situação que se assemelha à original de haviam mantido a
maneira significativa; por exemplo, um veterano da guerra funcionalidade durante
do Vietnã cujo filho tenha sido enviado para a zona de décadas) apresentaram
conflito no Afeganistão ou no Iraque. recidiva do TEPT após
o grande terremoto
de 1995. Relataram
Devido ao poder que os estímulos traumáticos têm de que as sensações
evocar reações emocionais, comportamentais e fisiológicas, físicas (os tremores
foi possível desenvolver abordagens de tratamento e de pes- de terra e os ruídos
quisa em que os indivíduos com TEPT são expostos a estímu- do abalo sísmico), a
imensa mortandade
los relacionados ao trauma em uma situação controlada. Tais e a destruição que
tratamentos (p. ex., tratamento cognitivo-comportamental) os cercavam, bem
mostraram-se muito eficazes para a melhora dos sintomas como a ameaça à vida
do transtorno. Além disso, pesquisas laboratoriais, em que dos entes queridos,
trouxeram à tona
os pacientes com TEPT são expostos a estímulos relaciona- memórias e sensações
dos ao trauma, aumentaram nossa compreensão sobre anor- há muito adormecidas,
malidades biocomportamentais associadas ao transtorno. provocadas por ataques
50 anos antes.

Conceitos-chave
1. O trauma ocorre não apenas devido à exposição a eventos
catastróficos; depende também da resposta emocional do
indivíduo exposto a tal evento.
2. O indivíduo deve apresentar sintomas e alterações no fun-
cionamento na vida diária devidos ao evento traumático por,
pelo menos, um mês antes que o diagnóstico de TEPT possa
ser feito.
3. Os índices de prevalência do TEPT nos Estados Unidos são de
5% para os homens e de 10% para as mulheres que se expõem
a estresses catastróficos. Em termos globais, especialmente
onde guerras e atos terroristas são comuns, a prevalência é mui-
to maior e constitui um importante desafio à saúde pública.­
4. Os sintomas de TEPT se enquadram em três categorias: revi-
vência, evitação/entorpecimento e hipervigilância; contudo,
os sintomas-chave também precisam ser avaliados em sua
persistência e na gravidade do envolvimento funcional após
um evento traumático.
5. Os portadores do TEPT podem apresentar o transtorno crônico
(com sintomas crônicos, graves e permanentes), ocasional
(com remissão e recidivas normalmente associadas a algum
tipo de exposição que se assemelhe ao trauma original) ou
com início tardio (meses ou anos após a exposição ao evento
traumático).