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AULA 1 – ABORTAMENTO (até 20 semanas):

Considera-se aborto a expulsão ou extração de feto com menos de 500 gramas ou abaixo de 20 semanas de gestação.
Pode-se ser dividido em precoce (antes de 12 semanas – má formações, podem ser investigadas com estudo genético) ou
tardio entre 12 e 20 semanas (incompetência istmo cervical). A diferença entre abortamento e trabalho de parto prematuro
é a idade gestacional. A conduta também se baseia na idade gestacional, por ex: se a paciente está com 32 semanas é
uma conduta, já se está com 39 semanas a conduta é outra (nesse caso seria a realização do parto).
Classificação: (Conforme apresentação clínica)
• Abortamento completo ou evitável
• Abortamento incompleto (já ocorreu a saída de matéria, só tem restos na cavidade uterina)
• Abortamento retido (com o usa das US, temos o diagnóstico mais precoce por meio da ausência dos batimentos
cardiofetais. Antigamente as mulheres já chegavam expulsando)
• Abortamento inevitável (tem dilatação do colo, o feto pode ainda estar com vida mas já está expulsando, inevitavelmente
ela vai abortar)
• Abortamento infectado (sem disseminação sistêmica da infecção)
• Abortamento séptico (já tem a disseminação. Relacionados aos abortamentos provocados, em que se usam materiais
contaminados. Hoje reduziu esse tipo de abortamento)
• Gestação anembrionada (é uma malformação onde há só o saco gestacional, sem o embrião)

AMEAÇA DE ABORTO:
• Ocorrência de sangramento uterino em gestações com menos de 20 semanas, com feto vivo e sem alterações plásticas
do colo uterino. A evidência da ameaça é o sangramento, sem ele não é ameaça.

ABORTAMENTO ESPONTÂNEO:
Incidência:
• Estima-se que 78% das concepções resultem em abortamentos. Muitas vezes a mulher tem atraso menstrual e logo ocorre
o aborto, sem ela nem saber que estava grávida (hoje isso é mais raro pelo maior uso de métodos anticoncepcionais).
Fatores de risco:
• Aumenta com o número de gestações (mais frequente em multíparas, geralmente não estão usando método
contraceptivo), com a precocidade da gravidez e com o avanço da idade materna (acima de 35 anos)
• Cerca de 50% dos abortos têm cariótipo anormal
• Outras causas podem interferir com alterações anatômicas do útero, doenças sistêmicas, tabagismo, substâncias tóxicas
e radiação.
• Estresse e esforço físico não têm suporte na literatura como fator de risco para abortamento espontâneo (importante
orientar a paciente de que não foi o estresse que provocou o aborto);
Diagnóstico e tratamento:
• Sinal cardinal no abortamento é o sangramento vaginal
• Ameaça de abortamento: caracteriza-se pelo sangramento vaginal, com colo impérvio e ausência de atividade contrátil
uterina dolorosa. É necessario colocar um espéculo para excluir outras causas: verificar se o sangramento é realmente do
colo ou se existe um câncer de colo, um pólipo, sangramento de parede vaginal ou outro motivo desse sangramento. Estas
pacientes devem ser monitoradas com beta – HCG e ecografia. Em caso de feto vivo orientado o repouso e uso de anti-
espasmódicos (apesar de nenhum trabalho bem ter mostrado seus benefícios). Sendo o mais importante confortar a
gestante. Hoje há bom nível de evidência para o uso da progesterona por via vaginal e (... outra via que não entendi no
áudio) para tratamento da ameaça de aborto. No caso da insuficiência de corpo lúteo, só a progesterona já resolve para
seguir a gestação adiante.
ABORTAMENTO COMPLETO:
Paciente com sangramento moderado e diminuição das cólicas (que antes eram maiores, ela teve uma cólica muito forte e
saiu um coágulo grande - que no caso é o embrião/feto e depois pasosu a cólica). Somente acompanhamento clínico quando
sangramento pequeno, colo fechado e útero involuído. Pode fazer US.
ABORTAMENTO INCOMPLETO E INEVITÁVEL:
Paciente com sangramento e colo aberto e com restos ovulares. É diagnosticado pela US. As pacientes devem ter o útero
esvaziado sob o risco de hemorragia e infecção. Paciente deve ser hospitalizada, solicitar hemograma, tipagem sanguínea
e se necessário reserva de CHAD, realizar curetagem (AMIU ou misoprostol). Em gestações com menos de 12 semanas
podemos realizar a curetagem uterina ou Amiu (sepração manual intra-uterina). Quando acima de 12 semanas deve-se
promover a expulsão do feto com indução com misoprostol via vaginal. Fazer imunoglobulina anti – RH para pacientes RH
negativas.
OBS: se não tiver misoprostol, pode fazer infusão de ocitocina. Abaixo de 12 semanas já se prepara o colo para fazer o
esvaziamento com curetagem ou Amiu.
ABORTAMENTO SÉPTICO OU INFECTADO:
Geralmente acompanhado de manipulação uterina. A infecção inicia no endométrio e dissemina para o paramétrio, peritônio,
linfáticos e circulação sistêmica. Ele pode ser retido, incompleto e completo. Os achados comuns são febre, dor a
mobilização uterina, irritação peritoneal e saída de secreção purulenta. Devemos repor volume e solicitar provas de função
renal, hemograma e tipagem sanguínea. Antes de realizarmos a curetagem uterina ou Amiu, devemos iniciar uma cobertura
com ATBs (geralmente predomínio de bactérias gram negativo e anaeróbios). Usa-se geralmente penicilina cristalina,
gentamicina e metronidazol. Hoje é muito mais raro, se vê muito mais o uso do misoprostol, elas chegam com hemorragia
e não sépticas como antigamente.
ABORTAMENTO RETIDO:
Confirma-se diagnóstico com níveis decrescentes de B-HCG e por ecografia. Usa-se misoprostol para eliminação dos restos
fetais. Doses variam de 50 a 800 microgramas intravaginais a cada 4 ou 6 horas. Após a evacuação uterina encaminhar
material do aborto para anatomopatológico, para descartar mola hidatiforme (nesses casos é o que mais se tem alteração
cromossômica e caberia melhor o estudo genético, mas como não é possível via SUS, envia-se pro anatomopatológico para
pelo menos afastar mola hidatiforme). Casos de aborto retido tem chance maior de ter alterações cromossômicas (são as
pacientes que mais se beneficiariam com o cariótipo).
ABORTAMENTO PROVOCADO:
O aborto no Brasil é legal somente nos casos de gestação decorrente de estupro, gestação que coloca em risco a vida
materna e anencefalia (com 2 laudos comprovando). Hoje se faz com o juiz autorizando, geralmente sendo intimado pelo
juiz. Mas ainda é uma prática comum de interrupção de gestações indesejadas.
ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO:
É definido como 3 ou mais abortos consecutivos, ocorre em cerca de 0,5% a 3% dos casais. Somente em 50% dos casais
conseguimos identificar a causa.
FATORES GENÉTICOS:
• Recomenda-se a realização do cariótipo do casal e cariotipagem dos produtos da concepção. Ocorre em cerca de 3 a 8%
FATORES ANATÔMICOS:
• Ocorre em cerca de 9 a 16% das mulheres com abortamento de repetição. Os defeitos mais comuns são: senéquias
uterinas (paredes aderidas, com histeroscopia tu resolve), septo uterino (em alguns da pra ressecar), útero em T, útero
bicorno (tem mais risco de parto prematuro do que abortamento). Diagnóstico pela histeroscopia. Tratamento controverso.
Pode-se realizar a cerclagem uterina (após 14 e 16 semanas).
INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL:
• Causa de abortamento no 2º trimestre. Aborto precedido de dilatação indolor ou ruptura espontânea de membranas (ou
paciente chega com o colo sem dor, bolsa protusa ou rompendo, e colo todo dilatado). O tratamento em outra gestação (pq
essa ela vai perder) é a cerclagem (pontos no colo do útero) profilática após 12-16 semanas, pq primeiro se descarta as
causas de abortamento do primeiro trimestre.
FATORES ENDOCRINOLÓGICOS:
• Mais comum nestes casos é a insuficiência de corpo lúteo, que produz ambiente desfavorável a implantação do blastocisto.
Investiga-se com biópsia endometrial na fase lútea tardia e uma diferença de 3 dias ou mais faz o diagnóstico. Tratamento
com progesterona.
FATORES IMUNOLÓGICOS: estão em alta com o advento das FIVs
• Presença de anticorpos antifosfolipídeos (anticorpo lúpico, anticoagulante e anticorpo anticardiolipina); é detectada em 15
a 20% das pacientes com abortamento habitual. Incidência alta como causa de abortamento as trombofilias. Paciente que
vem com histórico de abortamento tem que pensar nessas causas. Tratamento com AAS (aspirina) e heparina de baixo
peso molecular.
• OBS: as causas mais graves em que as paciente já vêm com histórico de trombofilia, usa-se enoxaparina (heparina de
baixo peso). até mesmo em doses mais altas
FATORES INFECCIOSOS:
• Ainda discutido. Tratamento com doxiciclina (clamídia).
Obs.: Investigar anatomia do útero, ver se tem chance de endometrite (daí usa doxiciclina por 10 dias), se insuf de corpo
luteo usar progesterona e se tiver trombofilia usa AAS.

GESTAÇÃO ECTÓPICA
• Toda gravidez com implantação fora da cavidade endometrial. Podendo ocorrer nas trompas (local mais comum), ovários,
cavidade abdominal, colo uterino, etc. Acredita-se numa incidência em torno de 1 a 2%. Parece que a disfunção tubária
devido a DIP ainda é a principal causa. Entre 30-50% não terá fatores de risco para GE.

Fatores de Risco:
• DIP prévia (ainda acredita-se que é a principal causa)
• Cirurgia tubária prévia (já tem trofismo local maior)
• Gestação ectópica prévia
• Técnica de reprodução assistida (as vezes não implanta no lugar onde foi colocado o embrião)
• Falha de métodos anticoncepcionais (DIU e LT - laqueadura). Acontece, mas a incidência é menor do que nas pactes que
não usam métodos anticontraceptivos.
• Tumores anexiais
• Tabagismo
• Idade materna avançada (> de 35 anos)
Clínica:
• Os principais sintomas são dor abdominal (quadro de abdome agudo: pedir betaHCG sempre!), atraso menstrual
(amenorreia) e sangramento irregular. As manifestações geralmente surgem 6-8 semanas após o último ciclo menstrual
(pode surgir depois, principalmente, senão for GE tubária).
• Outros sinais e sintomas são lipotimia (síncope), dor lombar (sangramento pressionando o retroperitôneo) e dor na região
escapular (irritação pélvica)
• Pode apresentar-se como quadro emergencial, devido a ruptura e sangramento intracavitário, podendo levar ao choque
hipovolêmico
Diagnóstico:
• Deve-se suspeitar em pacientes com dor pélvica aguda, atraso ou irregularidade menstrual. Pode-se palpar massa anexial.
Deve-se correlacionar achados ecográficos com Beta – HCG. A culdocentese (puncionar o fundo de saco, se aspirar sangue
já leva para a cirurgia, abdômen agudo hemorrágico) só tem valor se for positiva e só faz diagnóstico de hemoperitôneo.
Em gestações (situações) normais o beta – HCG deve subir em 48 horas no mínimo 66%; nas gestações ectópicas como a
invasão trofoblástica é menor, a produção de beta – HCG é menor.
• O que se vê mais hoje é não achar nada na US mas vai aumentando o betaHCG-que já era positivo. Não se vê imagem
na US com beta HCG abaixo de 1500.
Obs.: A culdocentese (aspiração de líquido do fundo de saco de Douglas com agulha através do fórnice vaginal) só tem
valor se for positiva e só faz diagnóstico de hemoperitônio;

Diagnóstico Diferencial:
• Doença inflamatória pélvica • Cisto hemorrágico
• Apendicite • Aborto
• Torção de cisto ovariano • Patologia do trato urinário

# Realizar Beta – HCG, se + → Eco
Em tdas o betaHCG vai estar negativo, COM EXCEÇÃO do abortamento.
O cisto hemorrágico (? não consegui ouvir direito) se resolve sozinho, só da analésico pra pcte.

Conduta:
• Temos 3 condutas principais:
- Laparoscopia com salpingostomia linear no bordo antimesosalpinge com sucção do material e hemostasia (essencial a
monitorização com B-HCG devido a possibilidade de não retirar o embrião até negativar. Platô de B-HCG por várias
semanas sugere a não retirada);
- Uso de drogas locais ou sistêmicas
- Laparotomia com salpingectomia ou salpingoplastia
• Em pacientes com sangramento ativo, hipotensas, o tratamento é a laparotomia
• Se a gestação ectópica for rota, a melhor conduta é a salpingectomia
• Nos outros casos é indicado a salpingostomia linear com esvaziamento do conteúdo
• Em um paciente hemodinamicamente estável realiza-se a laparoscopia
• As gestações ectópicas cervicais são melhor tratadas com metrotexate local ou injeções de soluções hipertônicas. Nos
casos de gestação abdominal retira-se o concepto, mas deixa-se a placenta pelo risco de sangramento no seu sítio de
implantação
Tratamento Clínico:
Pode ser tentado em casos bem selecionados, com diagnóstico precoce. Sendo o metrotexate IM a droga de escolha
(mantém a pcte internada p administrar o metotrexate e vai acompanhando o betaHG), que é um antagonista do ácido fólico,
interferindo na síntese do DNA e na multiplicação celular. Hoje em dia, pelas questões de logo saberem que estão grávidas
estamos usando muito; Pelo maior acesso a saúde, faz-se o ecografia precocemente; É antagonista do ácido fólico que
inibe a divisão celular, impedindo que faça cirurgia com risco de perder trompa;
Em gestações mais avançadas a falha é maior, daí vai pra cirurgia.
Índice de Elito – Camano:
Parâmetros Pontuação
0 1 2

B – HCG >5000 1500 – 5000 <1500


Aspecto imagem Embrião Anel Hematosalpinge
Vivo Tubário
Diâmetro massa >3,0 2,6 – 3,0 <2,5
Doppler colorido Risco elevado Risco médio Risco baixo
• Nota > 5 – 95% de sucesso no tratamento clínico
• Baixo: fluxo com IR < 0,45 em menos de 2/3 da massa
Conduta:
• Protocolo de tratamento de gestação ectópica com metotrexate intramuscular:
• Provas de função hepática, hemograma, plaquetas, B – HCG quantitativo
• Dia 1: administra-se 50 mg/m² IM
• Dia 4: realiza-se beta – HCG
• Dia 7: novo beta – HCG, se tiver queda inferior a 15%, administra-se nova dose de 50 mg/m²