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Izabela Aburachid
Medicina UFMG I 149
Clínica Médica V - E
ndocrinologia
TIREOIDOPATIAS
SUMÁRIO:
1. Hipotireoidismo
2. Hipertireoidismo
3. Avaliação de nódulos tireoidianos
Izabela Aburachid
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HIPOTIREOIDISMO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
● Endocrinologia para o clínico (livro do departamento)
● Lancet Seminar - Hypothyroidism (Published online March 20, 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30703-1)
ASPECTOS IMPORTANTES:
1. Caracterização de h ipotireoidismo clínico e subclínico
2. Interpretação dos e
xames laboratoriais e q
uando estender a propedêutica
3. Indicações de tratamento, doses e ajustes
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REVISÃO…
FISIOLOGIA TIREOIDIANA
SÍNTESE DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
A síntese e secreção dos hormônios da tireóide envolvem duas fases:
1. Uma fase exócrina
2. Uma fase endócrina.
➔ Ambas as fases são reguladas pelo TSH, por um mecanismo que inclui a sua ligação a seus
receptores e a produção de AMPc.
FASE EXÓCRINA:
1. Captação de iodeto inorgânico do sangue → exige uma bomba de iodeto impulsionada
pelo ATP - Bomba NIS (simportador de Na+ e I-)
○ O iodeto intracelular rapidamente se difunde contra seus gradientes de
concentração e elétrico, de modo a terminar no meio extracelular, mais
precisamente no colóide (através de um transportador de ânions - P endrina).
2. Síntese de tireoglobulina
○ O retículo endoplasmático granular (REG) e o aparelho de Golgi são locais
envolvidos na síntese e na glicosilação da tireoglobulina.
○ A tireoglobulina é acondicionada em vesículas de secreção e liberada por exocitose
no lúmen folicular, onde o colóide se encontra.
3. Incorporação de iodo aos resíduos tirosina da tireoglobulina → ação da enzima
peroxidase tireoideana (TPO).
○ A peroxidase tireoidiana (TPO), a enzima responsável pela iodação da
tireoglobulina,
○ É uma glicoproteína que se encontra ancorada na membrana da mesma vesícula de
secreção que contém a tireoglobulina.
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FATORES PARA O FUNCIONAMENTO ADEQUADO DA TIREOIDE
➔ Para que a produção de hormônios seja suficiente, todos os elementos da via devem estar
em quantidades adequadas
Locais
● Iodo e bomba de iodo (NIS - glicoproteína transmembrana)
○ 3 a 20 mg de iodo na tireóide (quando não há alteração da sua função)
○ Recomendação: 150 microgramas/dia - 45 → o restante tem excreção urinária
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS
● Fadiga, letargia e sonolência
● Intolerância ao frio e redução da sudorese
● Deficiência de memória e dificuldade de concentração
● Ganho de peso e retenção hídrica
● Constipação
● Mudança na voz (rouquidão)
● Xerostomia e palidez cutânea
● Mialgia, artralgia e câimbras
● Edema → fácies mixedematosa
○ Os hormônios tireoidianos têm efeito inibitório sobre a síntese de hialuronato,
fibronectina e colágeno. Assim, a deficiência desses hormônios propicia a deposição
de mucopolissacarídeos, especialmente ácido hialurônico, nos tecidos intersticiais.
Como essa substância é hidrofílica, ela aumenta a permeabilidade capilar à
albumina e favorece o edema, que é mais evidente na pele, subcutâneo e nos
músculos (tanto cardíaco como estriado)
➢ São pouco específicos e muito variáveis, de acordo com a idade, sexo e tempo entre o
início e o diagnóstico.
● Em geral, o s pacientes mais sintomáticos são aqueles em que a deficiência
hormonal se desenvolve mais rapidamente
● Nas crianças e adolescentes, é frequente o retardo do crescimento.
● Em idosos, o hipotireoidismo tende a ser menos sintomático.
➢ Cretinismo refere-se a hipotireoidismo grave em regiões deficientes de iodo e com bócio
endêmico, que se manifesta por retardo mental e distúrbios neurológicos, baixa estatura e,
frequentemente, surdo-mudez.
REPERCUSSÕES
● Metabolismo geral: q ueda do metabolismo basal e aumento no IMC; hipotermia*;
mixedema*
○ Apresentação: g anho de peso, fadiga, intolerância ao frio
● Cardiovascular: aumento da resistência vascular, queda da função ventricular, disfunção
diastólica, queda do débito cardíaco; disfunção endotelial; dislipidemia → a umento do risco
cardiovascular
○ Apresentação: f adiga aos esforços, dispnéia, bradicardia, PA convergente (devido
ao aumento da RVP)
● Neurosensório: n europatia, disfunção coclear, prejuízo no olfato e paladar
○ Apresentação: r ouquidão, decréscimo no paladar, visão e audição
● Neurológico e psiquiátrico: f unção cognitiva comprometida, depressão*, demência
reversível*, ataxia*
○ Apresentação: p rejuízo da memória e rebaixamento do humor
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● Gastrointestinal: redução da motilidade TGI, esteatose não-alcoólica*
○ Apresentação: c onstipação
● Endócrino: bócio, d esregulação no metabolismo da glicose, infertilidade, disfunção sexual,
aumento da prolactina, hiperplasia da hipófise* (raramente, em casos severos)
○ Apresentação: p rejuízo na fertilidade, distúrbios menstruais, galactorréia
● Musculoesquelético: e levação de creatina fosfoquinase (miopatia do hipotireoidismo),
osteoporose
○ Apresentação: f raqueza muscular, câimbras, artralgia
● Hematológico: a nemia moderada, diminuição das proteínas C e S*, síndrome de von
Willebrand*
○ Apresentação: f adiga, sangramentos
● Fâneros: p
ele grossa, palmas das mãos amareladas*, alopecia areata*
○ Apresentação: x erostomia e queda de cabelo
● Função renal e eletrólitos: queda da TFG, hiponatremia*
○ Apresentação: d eterioração da função renal
* Apresentação incomum
COMA MIXEDEMATOSO
● Consequência de hipotireoidismo severo e prolongado, associado a f atores precipitantes
que desestabilizam a homeostase → exposição ao frio, infecções, drogas, trauma, AVE,
ICC, hemorragia digestiva
● Manifestações clínicas:
○ Alteração do estado mental e letargia progressiva
○ Mixedema
○ Hipotermia
○ Bradicardia (alterações ao ECG, com aumento do intervalo QT)
○ Hipoventilação
○ Hiponatremia
○ Hipoglicemia
● Tratamento: r eposição de hormônios tireoidianos (via endovenosa), hidrocortisona,
medidas suportivas (aquecimento, ventilação mecânica, correção de distúrbios
hidroeletrolíticos)
● Mortalidade de 40%, independente do tratamento
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DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
CONFERIR VALORES
● Os valores de referência para as concentrações de T SH são normalmente considerados
entre 0
,4-4,6 mlU/L
○ O TSH sofre flutuação circadiana, com níveis maiores à noite
○ O limite superior do valor de referência geralmente aumenta com a idade, mas não
há consenso quanto a esses valores
● As concentrações de T4 (tiroxina livre) dependem do tipo de ensaio utilizado e da
população estudada.
● Os níveis de T 3 são normais no hipotireoidismo leve e diminuídos nas formas moderada e
grave, portanto, são dispensáveis para o diagnóstico.
➢ No caso de achados laboratoriais de hipotireoidismo subclínico, recomenda-se r epetir as
dosagens de TSH e T4 livre após 3 a 6 meses, porque há chances de normalização
espontânea do TSH. No segundo exame, é útil incluir a dosagem de Anti-TPO, que pode
ajudar na decisão de tratamento ou não.
ULTRASSONOGRAFIA: é dispensável para o diagnóstico, pois as características de
ecogenicidade não refletem a função tireoidiana
● No entanto, aspecto heterogêneo e hipoecogênico ao US é sugestivo de tireoidite
autoimune
RASTREAMENTO
● Não há consenso sobre o rastreamento de hipotireoidismo.
● Há evidência de benefício de rastreamento em alguns g rupos específicos:
○ História familiar de hipotireoidismo autoimune
○ Portador de doenças autoimunes
○ Pacientes em uso de amiodarona ou lítio (e outras drogas que afetem a função
tireoidiana)
○ Pacientes em risco de hipotireoidismo iatrogênico → após cirurgias ou irradiação
cervicais; tratamento com iodo radioativo; tireoidectomia
○ Pacientes com demência
○ Infertilidade
○ Hipercolesterolemia
○ Dismenorreia
ARMADILHAS NA INTERPRETAÇÃO DOS TESTES DE FUNÇÃO TIREOIDIANA
O TSH se destaca entre os exames de função tireoidiana por não sofrer alterações decorrentes da
concentração das proteínas transportadoras dos hormônios tireoidianos, e também por seu bom
desempenho analítico. No entanto, r ealização de rastreio utilizando exclusivamente TSH pode
resultar em e
quívocos em alguns casos, por fatores analíticos ou clínicos.
FATORES CLÍNICOS DE EQUÍVOCO:
● Hipotireoidismo central (doenças hipotalâmicas ou hipofisárias);
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TRATAMENTO
LEVOTIROXINA (L-T4)
TRATAMENTO DE ESCOLHA: m onoterapia com levotiroxina em formulação sólida
INDICAÇÃO: o tratamento deve ser iniciado na presença de sinais clínicos de hipotireoidismo, com
confirmação bioquímica de hipotireoidismo clínico (TSH elevado + T4 suprimido)
● E o hipotireoidismo subclínico?
○ Há um consenso de que os pacientes com TSH maior do que 10 devem ser
tratados, sobretudo se forem jovens
○ Se o TSH for inferior a 10, deve-se considerar o tratamento se houver anti-TPO
positivo, fatores de risco cardiovascular ou bócio.
○ Nos idosos (> 65 anos) com TSH < 10, o tratamento não é recomendado
DOSES: dose única diária de 1 ,5 a 1,8 µg/kg, iniciado já com a dose total → os níveis de TSH
antes do tratamento predizem as doses de L-T4; geralmente, quanto maior o TSH, maior será a
dose de manutenção de levotiroxina.
● Ajuste de doses em condições especiais:
○ Em pacientes mais idosos, com doenças cardíacas (DAC) ou comorbidades
importantes, inicia-se o tratamento com dose diária total entre 12,5 e 25 µg,
aumentada gradualmente com base nos sintomas e nos níveis de TSH → o
hormônio tireoidiano aumenta o ritmo e contratilidade cardíacas, de modo que eleva
o consumo de oxigênio pelo miocárdio e pode ocasionar síndrome coronariana
aguda e arritmias
○ Nas gestantes, é necessário um aumento de dose de 30% para manter o
eutireoidismo.
● Recomendações:
○ A levotiroxina deve ser ingerida com o estômago vazio, sendo recomendada a
ingestão pela manhã, de 30 a 60 minutos antes da primeira refeição. Não sendo
possível, pode ser ingerida antes de dormir.
○ Como a conversão periférica de T4 em T3 é lenta e gradual, não há alteração dos
níveis de T3 devido à administração da levotiroxina em dose única diária
○ A meia-vida de L-T4 é de cerca de 7 dias, de modo que se for esquecida um dia,
pode-se tomar a dose dobrada no dia seguinte.
METAS: n ormalização do TSH e resolução das queixas
EFEITOS COLATERAIS: e m doses adequadas, o tratamento com L-T4 não gera efeitos adversos
● “Undertreatment” p ode favorecer doenças cardiovasculares e a persistência dos sinais e
sintomas de hipotireoidismo
● “Overtreatment” pode ter efeitos deletérios, como sobrecarga do sistema cardiovascular,
fibrilação atrial e osteoporose
○ Requer cautela especialmente em idosos e mulheres pós-menopausa
ACOMPANHAMENTO
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● O controle da dose de reposição da tiroxina deve ser feito após 8 semanas (4-12 semanas)
do início do tratamento, com a verificação de TSH e T4.
○ Ajustes da dose geralmente são feitos com 12,5 a 25 µg
○ As dosagens hormonais são repetidas após outras 8 semanas, até a normalização
dos exames
○ Em seguida, o controle pode ser feito de forma semestral ou anual. Uma vez
estabilizado, o seguimento pode ser feito apenas com a dosagem de TSH.
● Ajustes de dose devem ser feitos de acordo com os achados laboratoriais
○ Manter em mente que, sobretudo em pacientes magros ou idosos, pequenas
variações na dose de levotiroxina podem ter efeito substancial sobre os níveis de
TSH
FALHA TERAPÊUTICA
● Estima-se que de 35-60% dos pacientes tratados com levotiroxina não atinjam a meta dos
níveis de TSH
● Cerca de 5-10% dos pacientes com bom controle bioquímico apresenta persistência de
sintomas
○ Isso pode estar relacionado a variabilidade interindividual, de modo que
concentrações diferentes de TSH podem ser necessárias para atingir um mesmo
nível de hormônios tireoidianos (individual set-point) → cada indivíduo tem um
ponto de equilíbrio para o eixo hipotálamo-hipófise-tireóide
○ Uma explicação alternativa leva em consideração os níveis de triiodotironina (T3),
que são menores nos pacientes tratados com levotiroxina do que nos eutireoideos.
No entanto, o significado clínico desse achado é desconhecido.
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PARA LEMBRAR:
● As manifestações clínicas no hipotireoidismo são variáveis e pouco específicas
● Od iagnóstico é essencialmente laboratorial, baseado na dosagem de TSH:
○ Hipotireoidismo clínico ( manifesto): TSH elevado (> 4,5) + T4 livre baixo
○ Hipotireoidismo subclínico: TSH elevado + T4 livre normal → repetir o exame em 3 a 6
meses; fazer d osagem de anti-TPO e anti-TG (anticorpos antitireoidianos) para auxiliar
na avaliação do prognóstico (risco de evoluir com hipotireoidismo clínico) e decisão
terapêutica
● Não há indicação para US, nem para cintilografia na investigação de hipotireoidismo
● Trata-se hipotireoidismo clínico com doses de levotiroxina de 1
,5 a 1,8 µg/Kg, iniciados em dose
total.
○ Pacientes idosos e cardiopatas deverão iniciar o tratamento com doses menores (12,5 a
25 µg/dia), elevadas progressivamente → a levotiroxina tem efeito cronotrópico e
inotrópico positivo, podendo desencadear eventos cardíacos nesses pacientes (evento
coronariano agudo, arritmias, descompensação)
○ Critérios para tratamento de hipotireoidismo subclínico:
■ Grande chance de evoluir para hipotireoidismo manifesto: anticorpos
antitireoidianos positivos e/ou TSH > 10
■ Sintomatologia (realização de prova terapêutica)
■ Mulheres com intenção de engravidar
○ Ajuste de doses:
■ Dosa-se o TSH e o T4 livre a cada 8 semanas para ajuste de doses, até
normalização desses exames (TSH leva pelo menos 4 semanas para normalizar).
■ As alterações de dose devem ser feitas de 12,5 a 25 µg por vez →
especialmente em indivíduos magros e idosos, pequenas variações na dose
podem gerar grande efeito sobre o TSH
■ Após estabilização, o controle poderá ser semestral ou anual, e feito apenas
com a dosagem de TSH.
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HIPERTIREOIDISMO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
● Endocrinologia para o clínico (livro do departamento) - Capítulo 11
● Consenso brasileiro para o diagnóstico e tratamento do hipertireoidismo: recomendações do
Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
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INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO:
Hipertireoidismo é
● caracterizado pelo aumento da síntese e liberação dos hormônios
tireoidianos pela glândula tireóide.
● Tireotoxicose refere-se à síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios
tireoidianos circulantes.
○ Pode ser secundário ao hipertireoidismo ou a outras etiologias, como as tireoidites
em fase tireotóxica (nesse caso, a destruição da glândula gera liberação maciça dos
hormônios armazenados).
PRINCIPAIS CAUSAS DE TIREOTOXICOSE:
Com hipertireoidismo ● Doença de Graves
● Adenoma folicular tóxico (Doença de Plummer)
● Bócio multinodular tóxico
● Excesso de Iodo (ex. tireoidite induzida por amiodarona)
● Hipersecreção de TSH *
● Tumor Trofoblástico *
ULTRASSONOGRAFIA: não está indicada rotineiramente na avaliação do hipertireoidismo e está
reservada somente para os casos de nódulo tireoidiano à palpação.
● Quando o exame da captação de iodo não pode ser realizado ou é contraindicado
(gestação e amamentação), ou ainda, não for elucidativo no diagnóstico (exposição recente
ao iodo), a U
S da tireoide com Doppler pode ser útil no diagnóstico etiológico
PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
● O tratamento com betabloqueadores deve ser considerado em pacientes sintomáticos,
com suspeita ou diagnóstico de tireotoxicose. Esses medicamentos diminuem a frequência
cardíaca, a pressão arterial, os tremores, a labilidade emocional e a intolerância aos
exercícios
○ O betabloqueador não-seletivo p ropranolol é o mais utilizado, com melhora dos
movimentos hipercinéticos, tremores finos de extremidades e mãos úmidas.
■ Propranolol: 20 a 80 mg, a cada 6 a 12h
■ Atenolol: 50 a 100 mg MID
○ Se betabloqueadores forem contraindicados, Diltiazem poderá ser utilizado para
controle da frequência cardíaca
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DOENÇA DE GRAVES
EPIDEMIOLOGIA:
● É a forma mais frequente de tireotoxicose
● É 7 a 10 vezes mais frequente em mulheres
● Ocorre em todas as faixas etárias, mas especialmente entre a terceira e quarta décadas
● Há importante fator familiar
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA:
●É uma d oença autoimune
HIPERESTIMULAÇÃO DA TIREOIDE:
● Linfócitos T são sensibilizados por antígenos tireoidianos e estimulam linfócitos B a
produzirem anticorpos, d irecionados contra o receptor de TSH da membrana celular →
eles recebem o nome de anticorpo contra o receptor de TSH (TSHRAb) ou imunoglobulina
estimuladora da tireoide (TSI)
○ Não está bem elucidado o que desencadeia essa cascata autoimune. Entretanto,
alguns fatores podem contribuir para precipitar esse processo: gravidez
(especialmente no período pós-parto), infecções, excesso de iodo e estresse
● Esses anticorpos circulantes atuam como agonistas dos receptores de TSH, e promovem
hipertrofia, hiperplasia e síntese de hormônios tireoidianos, de forma i ndependente da
estimulação pelo TSH hipofisário.
● Manifestações adrenérgicas: m uitos dos sintomas de tireotoxicose indicam um estado de
excesso de catecolaminas (tremores, sudorese, taquicardia, retração palpebral). No
entanto, os níveis de catecolaminas circulantes são normais ou até baixos. Assim, o
hormônio tireoidiano parece mediar aumento dos receptores beta-adrenérgicos na
membrana celular, tornando os tecidos mais sensíveis às catecolaminas.
DOENÇA INFILTRATIVA:
● Ao ftalmopatia é a forma mais comum, mas também pode ocorrer dermopatia infiltrativa
(mixedema pré-tibial) e, mais raramente, acropatia (inflamação subperióstea das falanges
das mãos e pés).
● A patogênese da oftalmopatia envolve linfócitos e anticorpos citotóxicos a antígenos
como o receptor de TSH (TSH-R), que além de presente na tireóide, também é encontrado
nos fibroblastos da órbita e nos músculos extraoculares.
● Citocinas desses linfócitos sensibilizados causam i nflamação nos fibroblastos da órbita e
musculatura extraocular, com deposição de mucopolissacarídeos hidrofílicos nesses
tecidos → a umento do volume da musculatura e tecidos retro-orbitais conjuntivo e
adiposo → p roptose, diplopia, eritema, congestão, edema conjuntival e periorbital
○ O risco de desenvolvimento de oftalmopatia é maior de acordo com predisposição
genética, sexo feminino e tabagismo
➢ A hiperfunção tireoidiana e o processo infiltrativo podem ocorrer juntos ou isolados, mas a
evolução é geralmente independente
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QUADRO CLÍNICO
● Componentes clássicos:
○ Tireotoxicose
○ Bócio difuso → encontrado em 97% dos casos
■ Pode ser assimétrico e ter consistência firme ou elástica. Se a hiperatividade
simpática for intensa, pode haver f rêmito suave e sopro sistólico na face
lateral dos lobos tireoidianos
■ No entanto, é importante lembrar que a ausência de bócio não descarta a
possibilidade de hipertireoidismo
○ Oftalmopatia infiltrativa → é clinicamente evidente em 50% dos pacientes
■ Exames de imagem da órbita podem demonstrar alterações em até 80% dos
casos (TC e RM)
■ Pode cursar com dor nos olhos, fotofobia, ardência e diplopia. Com a
retração palpebral e a proptose, a esclera fica mais exposta e confere ao
paciente uma olhar assustado característico
➢ A presença dessa tríade é bastante específica para a Doença de Graves
ORBITOPATIA:
Classificação das alterações oculares ( Associação Americana de Tireoide):
CLASSE ALTERAÇÕES
3 Proptose
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Eritema ● Da pálpebra
● Da conjuntiva
Edema ● Da pálpebra
● Da conjuntiva bulbar (quemose)
● Da carúncula
➢ A presença de pelo menos 3 dessas alterações indica atividade inflamatória na orbitopatia
➢ Na forma ativa moderada a grave deve-se implementar tratamento imediato, geralmente
utilizando p
ulsoterapia com metilprednisolona por via endovenosa
PARTICULARIDADES NA APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
● Dermopatia infiltrativa: p ode ser notada na região pré-tibial e, com menos frequência, no
pé e até nos dedos. A pele local é hiperpigmentada, o edema é duro e forma pequenos
nódulos ou placas.
● Unhas de Plummer ou onicólise → realce das linhas longitudinais e descolamento parcial
do leito ungueal
● Os idosos tendem a apresentar menos sintomas, mas podem desenvolver
cardiotireotoxicose, com fibrilação atrial e IC de alto débito → geralmente tem melhora
após o tratamento da tireotoxicose
● Paralisia tireotóxica periódica: apresentação rara, caracterizada por ataques de paralisia
flácida e hipocalemia
DIAGNÓSTICO:
● A existência de hipertireoidismo confirmado associado à presença de oftalmopatia
confirma o diagnóstico de Doença de Graves, sem a necessidade de outros exames
complementares
● Se não houver sinais oculares, deverá ser realizada a captação de iodo radioativo pela
tireóide, que será elevado na Doença de Graves (diferentemente de tireoidites)
● Os anticorpos antitireoidianos geralmente estão presentes na GD, mas o TRAb é mais
específico e pode ser relacionado à gravidade da oftalmopatia. No entanto, raramente ele é
necessário para o diagnóstico → é útil para prognóstico e acompanhamento
○ A determinação sérica do TRAb está indicada: (1) em gestantes com DG ou história
médica pregressa de DG, para avaliação de risco da tireotoxicose neonatal por
passagem transplacentária dos anticorpos; (2) no diagnóstico diferencial da
tireotoxicose gestacional (1º trimestre); (3) e em indivíduos eutireoidianos com
oftalmopatia.
TRATAMENTO:
● O excesso de hormônios tireoidianos secundário ao hipertireoidismo de Graves pode ser
controlado por meio da inibição da síntese hormonal, utilizando-se drogas antitireoidianas
(DAT), destruição (ablação) de tecido tireoidiano com i odo radioativo (131I) ou
tireoidectomia total (TT).
DROGAS ANTITIREOIDIANAS (DAT):
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● Indicação: ú
nica modalidade de tratamento que possibilita a cura sem necessidade de
intervenção cirúrgica ou exposição radioativa. Pode ser utilizado como tratamento inicial,
na tentativa de remissão da disfunção autoimune.
● Tionamidas: m etimazol (MMI) e p ropiltiouracil (PTU)
○ Metimazol é a droga de primeira escolha na maioria dos casos, devido à
hepatotoxicidade do PTU. Além disso, o metimazol é mais barato e possui tempo
de ação mais prolongado e pode ser administrado apenas 1 vez ao dia.
○ Doses elevadas de PTU inibem a conversão periférica de T4 em T3 , ação adicional
benéfica quando se deseja um controle mais rápido do quadro de tireotoxicose. No
entanto, devido aos efeitos hepatotóxicos do PTU e à redução da eficácia do 131 I em
possível terapia no futuro, a utilização dessa droga como primeira opção
terapêutica deve ser restrita aos casos de: hipertireoidismo grave, crise tireotóxica
e no primeiro trimestre da gestação (em que o uso do MMI é contraindicado, por
estar associado a algumas malformações).
● Mecanismo: inibem a síntese dos hormônios tireoidianos por interferência na ação da
enzima peroxidase tireoidiana (prejudicam a utilização do iodeto intratireoidiano e a reação
de acoplamento). Alguns estudos sugerem que também tem efeito imunomodulador.
● Doses: m
etimazol
○ Hipertireoidismo leve a moderado: 1 0 a 30 mg, em dose única diária
○ Hipertireoidismo grave: 4 0 a 60 mg, em dose única diária
● Acompanhamento:
○ A maioria dos pacientes alcança o eutireoidismo após 6 a 8 semanas de t ratamento.
Nessa fase, a dose pode ser reduzida gradativamente, para 25 a 30% do incial
(sendo o MMI mantido entre 5 e 10 mg por dia e o PTU entre 50 e 100 mg por dia).
○ Om onitoramento da função tireoidiana deve ser feito com medida de T4L e T3
total, após aproximadamente quatro a seis semanas do início do tratamento e
depois em intervalos de quatro a oito semanas, até que o eutireoidismo seja
alcançado com a menor dose do medicamento.
○ Após 12 a 24 meses (1-2 anos) de tratamento, a DAT deve ser descontinuada.
● Eficácia:
○ A taxa de r emissão da DG varia de 30% a 50%. Pacientes com doença de longa
duração, bócio volumoso e níveis elevados de T3 (> 500 ng/dL) têm maior
probabilidade de recidiva.
○ Op rognóstico é
melhor quando há redução do bócio durante o tratamento,
desaparecimento do TRAb e controle da doença com pequenas doses de tionamida
● Efeitos colaterais: reações de hipersensibilidade ( rash cutâneo, prurido, urticária) ou
artralgia.
○ Efeitos colaterais graves são descritos em aproximadamente 1% dos pacientes e
incluem poliartrite grave, agranulocitose e, mais raramente, anemia aplástica,
trombocitopenia, hepatite tóxica (PTU), vasculites, síndrome lúpus-like,
hipoprotrombinemia (PTU) e hipoglicemia (MMI).
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● Indicações:
○ Absolutas:
■ Bócio volumoso com sintomas compressivos;
■ Nódulo suspeito ou maligno;
■ Gestante que não obtém controle com DAT; Mulher planejando gravidez
dentro de seis a 12 meses;
■ Recusa ao tratamento com 131 I;
■ Intolerância a DAT.
○ Relativas: bócio volumoso; oftalmopatia grave; pouca aderência; ausência de
resposta ao tratamento com DAT
● Após a definição pelo tratamento cirúrgico, alguns cuidados pré e pós-operatórios são
essenciais para diminuir o risco de crise tireotóxica. É fundamental que o paciente esteja
bem controlado do hipertireoidismo
○ Deve ser considerada a administração prévia de DAT associada ou não à
administração de betabloqueador, na tentativa do controle da função tireoidiana
para diminuir o risco de crise tireotóxica, que pode ser desencadeada pelo estresse
cirúrgico, anestesia ou manipulação da glândula
○ No pós-operatório imediato, devem ser pesquisados os sintomas (parestesias,
câimbras) e sinais (Chevostek e Trousseau) sugestivos de h ipocalcemia, e os níveis
séricos de cálcio devem ser monitorados (em especial nos pacientes que
apresentam sintomas).
● Complicações (raras): risco de paralisia permanente do nervo recorrente, hipocalcemia
transitória, hipoparatireoidismo definitivo
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CRISE TIREOTÓXICA:
DEFINIÇÃO: é o agravamento súbito do hipertireoidismo, com sinais e sintomas de
descompensação de vários órgãos e sistemas.
● Ocorre com maior frequência devido à Doença de Graves, mas também pode acometer
idosos com BMNT
FATORES PRECIPITANTES:
● Enfermidades agudas graves: infecção, infarto do miocárdio, embolia pulmonar,
cetoacidose diabética
● Trauma
● Terapia com radioiodo e cessação abrupta da DAT
● Cirurgias (tireoidectomia e cirurgias não-tireoidianas)
● Trabalho de parto
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO:
● O diagnóstico de crise ou tempestade tireotóxica é essencialmente clínico →
recomenda-se que pacientes com suspeita de crise tireotóxica sejam tratados como tendo
a condição, devido à mortalidade elevada (20%)
● As manifestações são as mesmas apresentadas pelos pacientes com tireotoxicose, porém
de forma exacerbada
Sistema Sistema Sistema Digestório Alterações
cardiorrespiratório Nervoso Central metabólicas
TRATAMENTO:
● Objetivos:
○ Bloqueio do sistema adrenérgico
○ Inibição da síntese a liberação dos hormônios tireoidianos
○ Manejo de suporte → preferencialmente em ambiente de u nidade de terapia
intensiva
■ Recomenda-se hidratação endovenosa e reposição com multivitamínicos,
especialmente tiamina.
● Betabloqueadores: c ontrolar os sinais e sintomas de hiperativação do sistema adrenérgico
● Tionamidas: bloquear a síntese de hormônios tireoidianos.
○ O PTU é considerado a droga de escolha na crise tireotóxica, devido a seu efeito
adicional no bloqueio da conversão periférica do T4 para o T3
● Soluções de iodo (lugol ou solução saturada de iodeto de potássio): tem como objetivo
bloquear a liberação dos hormônios tireoidianos já formados.
○ O uso desses compostos deve ser precedido pela administração de tionamidas
● Glicocorticóides: em altas doses, têm o papel de reduzir a conversão periférica de T4 para
T3
Izabela Aburachid
Medicina UFMG I 149
➢ Nos pacientes que não tiverem resposta adequada, deve-se considerar tireoidectomia total
Izabela Aburachid
Medicina UFMG I 149
PARA LEMBRAR...
● Tireotoxicose é a condição clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos. Pode ser
decorrente de hipertireoidismo (doença de graves, doenças nodulares tóxicas), ou de outras
causas, como tireoidites em fase aguda (em que a destruição da glândula cursa com liberação dos
hormônios armazenados)
○ A diferenciação entre hipertireoidismo e tireoidites pode ser feita com o uso da
cintilografia c om radioiodo. D
eve ser solicitada se houver suspeita de tireoidites, em que
a tireoide terá padrão hipocaptante.
● Hipertireoidismo é a síndrome clínica que cursa com aumento na síntese e liberação de
hormônios tireoidianos
○ Avaliação laboratorial: TSH suprimido (< 0,1) + T4 livre aumentado
● Tireotoxicose + bócio difuso + oftalmopatia = Doença de Graves
○ É a causa mais prevalente de hipertireoidismo
○ É uma condição autoimune em que autoanticorpos (chamados TSI ou TRAB) estimulam o
receptor de TSH, promovendo hipertrofia e hiperplasia da glândula, além de síntese de
hormônios tireoidianos independente dos níveis de TSH hipofisário.
○ A dosagem de TRAB é útil especialmente para estabelecer o diagnóstico em indivíduos
sem oftalmopatia. Ele também se correlaciona com o prognóstico e pode ser usado para
acompanhamento.
TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO:
● O tratamento com betabloqueadores deve ser considerado em pacientes sintomáticos, com
suspeita ou diagnóstico de tireotoxicose. Eles diminuem a frequência cardíaca, a pressão arterial,
os tremores, a labilidade emocional e a intolerância aos exercícios (propranolol: 20 a 80 mg, a
cada 6-12h)
● Drogas antitireoidianas (DAT) - Tionamidas
○ Metimazol é a droga de primeira escolha.
■ É usado nas doses de 10-30 mg/dia em hipertireoidismo leve ou 40-60 mg/dia
em doença mais grave.
■ Em 6 a 8 semanas a maioria dos pacientes está em eutireoidismo, e pode-se
reduzir as doses para 25-30% do inicial (5-10 mg/dia)
■ O tratamento com DAT deve ser descontinuado em 1 a 2 anos
○ OP TU (propiltiouracil) é menos utilizado devido a sua hepatotoxicidade. No entanto, ele
possui uma propriedade adicional em relação ao metimazol, de inibir a conversão
periférica de T4 em T3. Com isso, é usado em casos de crise tireotóxica e no primeiro
trimestre da gravidez (fase em que o metimazol é teratogênico).
○ Riscos: agranulocitose e anemia aplásica
● Ablação com radioiodo
○ Indicada nos casos de contraindicação da DAT, recidiva do hipotireoidismo ou em
pacientes em que é desejável o controle rápido e definitivo do hipertireoidismo
(cardiopatas; idosos; mulheres em idade fértil que planejam gravidez) → lembrar que a
terapia com radioiodo é contraindicada na gestação e lactação, e a mulher deverá
aguardar pelo menos 6 meses (preferencialmente 1 ano) para engravidar após o
tratamento
○ Utiliza-se dose de 10 a 15 mc
○ Riscos: crise tireotóxica e piora da oftalmopatia (porque há destruição da tireóide,
liberação dos hormônios armazenados e de antígenos tireoidianos na circulação) →
utiliza-se corticoterapia concomitante pra proteção ocular
● Tireoidectomia:
○ Indicações:
■ Bócio volumoso com sintomas compressivos
Izabela Aburachid
Medicina UFMG I 149
FATORES DE RISCO PARA NÓDULOS:
● Sexo feminino (5:1)
● Fatores genéticos → mutações nos genes BRAS, RAS e rearranjo no RT/PTC possuem
alta especificidade para malignidade
● Deficiência de iodo → fator ambiental que mais contribui para o bócio simples ou
endêmico
● Tabagismo
● Drogas
● Infecções
Izabela Aburachid
Medicina UFMG I 149
I -A
MOSTRA NÃO DIAGNÓSTICA • Apenas fluido cístico •N
ova PAAF guiada por US
OU INSATISFATÓRIA • Amostra celular em 3-6 meses *
• Artefatos
III - A
TIPIA OU LESÃO FOLICULAR • Situação de dúvida •N ova PAAF guiada por US
DE SIGNIFICADO em 3-6 meses
INDETERMINADO • Se o resultado for
novamente indeterminado:
● Alta suspeição de
malignidade ou
nódulo > 2cm:
cirurgia
● Se não: acompanhar
IV - S
USPEITO PARA NEOPLASIA • Pode representar •S e houver TSH suprimido,
FOLICULAR adenoma folicular, fazer cintilografia.
(risco de malignidade 15-30%) carcinoma folicular ou •S e hipofuncionante, optar
carcinoma papilífero por cirurgia
variante folicular
• Especificar se células
de Hurtle (oncocítico)
Izabela Aburachid
Medicina UFMG I 149
PARA LEMBRAR...
● São f atores de risco clínicos para malignidade:
○ Idade menor do que 20 ou maior do que 70 anos
○ Sexo masculino
○ História familiar de neoplasia tireoidiana
○ Nódulo de crescimento rápido e progressivo
○ Tamanho maior do que 4 cm
○ Consistência endurecida, pouco móvel
○ Sintomas compressivos
○ Linfadenopatia regional
● Se for detectado um nódulo tireoidiano ao exame físico ou anamnese, a p ropedêutica inicial para
todos os pacientes inclui ultrassonografia e dosagem de T SH.
○ TSH suprimido + nódulo único → sugere adenoma tóxico
○ TSH normal/ elevado → tireoidite auto-imune? → dosar anti-TPO
○ Oa specto ultrassonográfico do nódulo orienta a necessidade de PAAF. São
características sugestivas de malignidade:
■ Microcalcificações
■ Hipoecogenicidade (nódulos sólidos ou parcialmente císticos)
■ Margens irregulares
■ Invasão de estruturas adjacentes
■ Diâmetro ântero posterior maior do que o transverso
■ Fluxo central aumentado ao doppler
■ Linfadenopatia cervical: linfonodos arredondados, com perda de diferenciação
hilocortical, microcalcificação, hipervascularização, áreas císticas
● A cintilografia s ó está indicada para pacientes com TSH suprimido, para investigar se os nódulos
são hiperfuncionantes (bócios nodulares tóxico x tireoidites x nódulos malignos ?) → pois a
maioria dos nódulos é normofuncionante e, nesse caso, a cintilografia não acrescenta
informações.
○ Nódulos hiperfuncionantes não deverão ser puncionados, pois a chance de benignidade é
grande
● Indicação de PAAF:
○ Nódulos maiores do que 1cm (geralmente)
○ Nódulo sugestivo de malignidade ao US
○ Nódulos com TSH suprimido e hipofuncionantes na cintilografia
● Saber a c lassificação de Bethesda e as respectivas condutas (tabela acima)
○ Bethesda I (amostra insatisfatória) e III (significado indeterminado) → repete-se a PAAF
exame em 3-6 meses; se a dúvida permanecer: nódulo maior do que 2cm, com
características clínicas e US sugestivas de malignidade → considerar cirurgia
○ Bethesda II (benigno) → se a suspeita clínica e ao US de malignidade for forte, repetir a
PAAF em 3-6 meses; no geral, acompanha-se com US em 6-18 meses; se apresentar
crescimento expressivo (50%) nesse período, repetir PAAF; se não, US em a cada 3-5
anos.
○ Bethesda IV (neoplasia folicular) → não é possível diferenciar se é adenoma folicular
(benigno) ou carcinoma folicular; realiza-se cintilografia para auxiliar na distinção → se o
nódulo for hipofuncionante é sugestivo de malignidade e recomenda-se cirurgia
○ Bethesda V e VI (sugestivo de malignidade e maligno) → cirurgia