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Beatriz Marinho Guimarães - 201515163 1

AMENORREIAS PRIMÁRIAS

Endocrinologia reprodutiva e alterações do ciclo menstrual são temas


comuns nas consultas ginecológicas, devido implicações clínicas e insegurança
quanto à infertilidade feminina. Dentro desse espectro amplo de patologias está
à amenorreia, um sintoma comum presente em 3-5% da população em idade
fértil.

A amenorreia constitui a ausência de menstruação e acontece inclusive


em situações fisiológicas como na pré-púbere, gestação, lactação e pós-
menopausa. Contudo, algumas situações a caracterizam como patológica, seja
ela primária, definida como ausência de menarca, em uma jovem que não
ainda não iniciou o desenvolvimento puberal aos 14 anos ou naquelas que
apesar de iniciado o desenvolvimento puberal não apresentaram menarca aos
16 anos. Já a amenorreia secundária é definida como ausência de
menstruação em um período superior a 3 ciclos menstruais consecutivos ou 6
meses em mulheres que apresentavam ciclos menstruais prévios regulares.

Além da divisão em primária e secundária, as causas de amenorreia são


definidas de acordo com o estado endocrinológico das pacientes, uma vez que
a menstruação depende de um adequado e harmonioso funcionamento do eixo
hipotálamo-hipófise-ovários-útero e qualquer alteração hormonal (hipotálamo,
hipófise e ovários) ou estrutural (útero e trato genital) pode levar a ausência de
menstruação.

Como são vários os motivos possíveis de amenorreia e para tornar mais


didático a descrição de suas causas, os locais que podem ser
responsabilizados pela ausência de menstruação foram divididos em
compartimentos, como se segue.

Compartimento I  desordens uterovaginais

Compartimento II  desordens ovarianas

Compartimento III  desordens hipofisárias

Compartimento IV  desordens hipotalâmicas

O hipogonadismo (estrogênio baixo) hipergonadotrófico (FSH e LH altos)


representa a principal causa de amenorreia em pacientes que não
apresentaram menarca, a disgenesia gonadal, correspondendo a 43% dos
casos, estando incluídas nesse grupo a insensibilidade periférica aos
androgênios, chamada de Síndrome de Morris (46XY), a Síndrome de Turner
(45X0) e variantes XX46. Causas eugonádicas representam 30% e incluem
agenesia mulleriana, septo vaginal e hímen imperfurado. E um terceiro grupo
envolve causas com níveis de FSH baixo e ausência de desenvolvimento das
mamas, compreendendo 27% dos casos e inclui atraso constitucional do
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desenvolvimento, transtornos alimentares e doenças do sistema nervoso


central (SNC).

Anamnese e exame físico bem feitos podem reduzir os custos e o tempo


necessário para o diagnóstico etiológico. A presença de anormalidades da
genitália externa, estigmas de Síndrome de Turner, virilização, hímen
imperfurado, hematolcopo podem nos fornecer o subsídio necessário para a
suspeição do diagnóstico etiológico.

Para amenorreias primárias é essencial diferenciar as meninas entre


presença ou ausência de caracteres sexuais, uma vez que, isso sistematiza a
propedêutica. Naquelas com caracteres sexuais secundários ausentes e
presença de hipogonadismo hipergonadotrófico vamos pensar em disgenesia
gonadal. Porém na presença de baixos níveis de gonadormônios e
gonadotrofinas o próximo passo consiste no teste de estímulo com GnRH,
capaz de definir se a desordem se encontra no compartimento III (hipófise),
teste negativo, ou se deve-se a ausência de hormônio hipotalâmico
(compartimento IV), com sistema hipofisário funcionante, onde teríamos um
teste positivo.

Já nas pacientes que apresentam caracteres sexuais secundários


(pubarca e telarca) um dos grandes diferenciais é a presença, ausência ou
alterações na vagina. Na ausência de vagina ou vagina pequena anomalias
mullerianas e insensibilidade androgênica devem ser melhor investigados com
exames de imagem da pelve e do cariótipo. Se a vagina estiver presente e sem
anormalidades proceder com testes diagnósticos com GnRH.
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A Síndrome de Turner (45X0) é uma síndrome rara, que afeta apenas


indivíduos de sexo feminino e o cariótipo é representado pela presença de 45
cromossomos (45X0). É a principal causa de amenorreia com hipogonadismo
hipergonadotrófico. Suas características fenotípicas (estigmas) possibilitam alta
suspeição diagnóstica e compreendem baixa estatura, menor que 150 cm,
linha posterior de implantação dos cabelos baixa, pescoço alado, retardo
mental, ovários atrofiados e desprovidos de folículos, infertilidade.

Por fim, considerando o que foi descrito, diante de uma paciente


queixando-se de amenorreia, deve-se avaliar sua idade, comorbidades,
presença de caracteres sexuais secundários, sendo então a anamnese e
exame físico são de suma importância para definir tratamento e prognóstico, já
que a ausência de menstruação constitui apenas um sintoma de uma entidade
patológica e a determinação etiológica é necessária para que a terapêutica
adequada possa ser instituída.
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REFERÊNCIAS

1. Ginecologia e obstetrícia – FEBRASGO para o médico residente. 1ª ed.,


Manole, 2016.

2. Te Linde – atlas de Cirurgia Ginecológica. 1ª ed., Revinter, 2016.

3. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade (Fritz and Speroff). 8ª ed.,


revinter, 2015.

4. Terapêutica Clínica em Ginecologia (HC – FMuSP). 1ª ed., Manole, 2015.

5. Rotinas em Ginecologia (FMRP – uSP). 1ª ed., atheneu, 2015.

6. Ginecologia de WILLIAMS. 2ª ed., artmed, 2014. 7. Berek & Novak’s


Gynecology. 15ª ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

8. Crispi et al. Tratado de endoscopia Ginecológica – Cirurgia Minimamente


Invasiva. 3ª ed. Revinter, 2012.

9. Hoffman et al. Williams Gynecology. 2ª ed., McGraw-Hill, 2012.

10. Manual de Ginecologia e obstetrícia da SOGIMIG, 2012.

11. Viana LC e Geber S. Ginecologia. 3ª ed. Medbook, 2012.

12. Anticoncepção, endocrinologia e Infertilidade, 1ª ed., Coopmed, 2011.

13. Ginecologia ambulatorial Baseada em evidências Científicas – IMIP,


Medbook, 1ª edição, 2011.