RESUMO GERAL – CIRURGIA PEDIÁTRICA P1 - MARCOS VINICIOS CARVALHO AGUIAR 7 PERÍODO

HÉRNIA UMBILICAL E OUTRAS HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

Definição: Zona de fraqueza da parede abdominal a qual permite que parte do intestino, gordura pré-
peritoneal ou de outro órgão da cavidade abdominal faça protuberância através da região umbilical.

Diferente das outras hérnias, o que deve ser deixado claro é que a conduta pode ser expectante.

Tamanho: milímetros até 5 cm.

Afro-americanos: 35-58% das crianças apresentam hérnia umbilical;  Caucasianos: 2-18,5%

Conduta expectante:  Podem se fechar espontaneamente; A maioria dos artigos refere para aguardar
até os 3-4 anos de idade. Sendo que para caucasianos e afro-americanos: 83-95% até 06 anos de idade
fecharam espontaneamente. É importante saber informar a mãe que normalmente a dor é por outros
motivos como constipação, adenite mesentérica, dor abdominal recorrente que ocorrem sem motivos.
HÉRNIA UMBILICAL NÃO DÓI.

Se o anel for maior que 1,5 cm é provável que não feche, mas pode aguardar que se não fechar
completamente, pelo menos diminuirá de tamanho. No caso dessa cirurgia é só um reforço da
aponeurose.

OBS.: Na hérnia umbilical tipo probóscide, na qual a hérnia vai fechando e a pele que ficou muito esticada
permanece e parece uma tromba de elefante que assusta a mãe. Nesses casos, pode se indicar antes dos
02 anos.

USG: Não deve fazer, somente em caso de dúvida.

HÉRNIA EPIGÁSTRICA

Definição: Abaulamentos através da linha média da linha alba. Entre o apêndice xifoide e a cicatriz
umbilical, se protruiu é considerada hérnia epigástrica.

Ao contrário da hérnia umbilical, causa DOR; Dentro do útero há a emergência dos vasos epigástricos que
deixam “buraquinhos” – fraquezas da parede abdominal – minúsculos que pode passar uma gordura pré-
peritoneal, quando a criança come muito e a barriga fica muito cheia, a criança sente muita dor.

Não apresenta resolução espontânea;  Tratamento cirúrgico.

Diagnóstico diferencial: Diástase do reto abdominal – Isso é o reto que não se contraiu suficiente. Isso
não é cirúrgico, deve se esperar até 10-12 anos que a musculatura está mais forte e tem resolução
espontânea.

HÉRNIA DE SPIEGEL

Definição: Defeito na interseção da linha semicircular, da linha semilunar e da borda lateral do músculo
reto abdominal.  Mais frequente em meninas;  Mais comum: lado direito abaixo do umbigo; É de difícil
diagnóstico, pode ser confundido com tumor. Deve ser feito exame de imagem, pois não se sabe se é intra
ou extra-abdominal apenas com exame físico. Se não conseguir descobrir com um US, realizar TC;

É uma fraqueza, não possui anel com saída de intestino, apenas estufamento.

Sintomas: dor na região, sensação de plenitude ou massa palpável.

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O QUE ORIENTAR NO PÓS OPERATÓRIO?

Repouso relativo

Curativo compressivo

Observar: vermelhidão, saída de secreção, deiscência de pontos;

Fio absorvível – não precisa retirar pontos.

Fio inabsorvível – retirar após 07 dias.

Consulta pós-operatória: com 01 semana se apresenta sinais flogísticos, se formou seroma, hematoma,
30 dias para liberar para “fazer arte”, 03 meses para ver a cicatrização final.

A estética pode ser corrigida em 01 ou 02 anos.

HÉRNIA INGUINAL E HIDROCELE

Hérnia Inguinal - Mecanismo: de forma indireta. Persistência do contudo peritoneo-vaginal ou processo

vaginal. Meninos: descida do testículo. Meninas: ligamento redondo. Obliteração: 36 a 40 semana de
gestação.

Diferença da Hernia Inguinal para Hidrocele – o mecanismo é o mesmo e a cirurgia para correção também
é a mesma.

PROVA! IMAGEM

Hérnia Inguinal: Saco que se fecha em fundo cego e não tem comunicação com o testículo. Queixa –
abaúla a região inguinal.

Hérnia inguinoescrotal: Saco que vai até a região escrotal. Queixa – bolsa escrotal abaulada.

Hidrocele Comunicante: o pertuito é muito pequeno. Não entra alça intestinal, mas entra líquido que é
produzido pelo peritônio. Queixa – a bolsa escrotal fica murcha durante o dia, mas no final do dia vai
ficando mais cheio. A preocupação em operar é porque com o passar o tempo o pertuito pode se alargar
e virar uma hérnia.

Cisto de cordão – não apresenta risco, mas pode confundir com hérnia. Geralmente é assintomático.

Hidrocele não comunicante: pode comprimir o testículo e causar dor pela compressão e não pela
hidrocele. Em crianças de 6 anos se o líquido não foi absorvido é indicado a cirurgia.

HÉRNIA INGUINAL

Histórico Familiar positivo – 10%. Gêmeos do sexo masculino (50%). 5 x mais comum em meninos. Mais
comum do lado direito (2x). Prematuros 10 – 30%. Comorbidades: fibrose cística (aumenta o esforço
respiratório e uso de musculatura), hidrocefalia, diálise peritoneal, ascite, luxação congênita do quadril.

Apresentação clínica: Assintomático na maioria dos casos. Protrusões inguinais aos esforços. Relatos dos
pais e do pediatra ajuda bastante no diagnóstico.
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Diagnóstico: clínico + história e exame físico.

Crianças menores – levantar a cabeça/soprar sem escapar o ar. Posição ereta facilita.

Exame físico normal + Histórico sugestivo – O que fazer? Pede para os pais tirar uma foto.

PROVA! Achados auxiliares: Sinal da Seda – puxar o testículo e palpar os elementos do cordão. Ocorre
um espessamento dos elementos do cordão. O aumento do volume do funículo e o deslizamento próprio
dos folhetos do conduto peritônio-vaginal produzem a sensação de se estar palpando um dedo de luva
de seda (Sinal da Seda).

Dor na ausência de abaulamento: esforço musculoesquelético, anormalidades gastrointestinais ou

urogenitais – excluídas antes da intervenção cirúrgica.

Recursos radiológicos – não úteis.

US: pode identificar a patência do conduto peritoneo-vaginal ou alargamento do anel inguinal interno (>4,
5mm) – operador dependente.

Não é necessário restringir atividades físicas até a correção.

Hérnia Domiciliada: É uma hérnia que o anel inguinal é tão largo que é normal como se fosse um
compartimento extra do abdome. Não tem nenhum sinal de encarceramento, é uma hérnia que em geral
não se preocupa.

ENCARCERAMENTO

12 – 17% de chance de a hérnia umbilical encarcerar.

Fatores de risco: baixa idade e prematuridade.

Sintomas: dor abdominal e vômitos intermitentes, irritabilidade.

Exame físico: massa irredutível, dolorosa e as vezes eritematosa.

Distensão abdominal e enterorragia – SINAIS TARDIOS.

Irritação peritoneal – ESTRANGULAMENTO.

Lactentes – primeira manifestação.

Redução manual: Se Peritonite ou choque séptico – contraindicação absoluta. Conduta: hidratação

venosa + analgesia ou sedação monitorizada – pressão firme e contínua ao redor do encarceramento.

PROVA! Prematuros – incidência 3 vezes maior. Correção cirúrgica após os 2 kilos – antes da alta
hospitalar.
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HIDROCELE

Não comunicante e assintomática – conduta expectante.

89% de resolução espontânea no primeiro ano de vida.

Comunicante – 63% pode ter resolução espontânea no primeiro ano de vida.

Hidrocele x Hernia Encarcerada: Clínica é diferente. Na hérnia encarcerada – naúsea, vômito, dor,
hiperemia, constipação. Nesses casos a USG pode ser útil na distinção.

Tratamento cirúrgico:

Exploração contralateral? Controverso. Não se justifica.

Avaliação laparoscópica?

Lado esquerdo – tem maior chance de hérnia contralateral sintomática (10% x 6%).

Complicações

Recidiva < 1%, prematuros, hérnia encarcerada, doenças associadas.

Lesões do cordão espermático ou no testículo: raro, lesão do deferente – rapidamente reparada com fio
fino. Atrofia testicular – incomum.

PROVA! RN prematuro com 2.1 kilos com hérnia umbilical e hérnia inguinal direita. Hérnia umbilical –
pode esperar até 3 – 4? anos. Hérnia inguinal direita – antes de liberar pra casa fazer a cirurgia. Na hérnia
umbilical com probóscide - autorizado a operar antes dos 2 anos.

FIMOSE E OUTRAS AFECÇÕES DO PREPÚCIO

Fimose e aderência balanoprepucial: Impossibilidade de exteriorização completa da glande causada pela

presença de um anel de contrição fibrótico, congênito ou secundário à lesão cicatricial. Enrijecimento na
parte distal do prepúcio que impede sua retração. Consiste em um estreitamento congênito ou adquirido
da abertura prepucial. Caracterizada por um prepúcio não retrátil, sem aderências, que pode causar
acúmulo de secreção.

Professora quer que saibamos diferenciar fimose fisiológica (95% das crianças tem), da fimose patológica
(necessita da intervenção do cirurgião).

FIMOSE FISIOLÓGICA - Prepúcio: dobra de pele com função de proteger a glande e o meato uretral; - Ao
nascimento: aderência parcial ou completa entre o prepúcio e a mucosa da glande; isso é NORMAL. A
fimose fisiológica ao nascimento é considerada fator de proteção.

Primeiros anos de vida: acúmulo de secreção sebácea e resíduos da descamação epitelial associado as
ereções fisiológicas com descolamento natural (com 3, 4 anos...).

No geral não se orienta massagem antes de 2 anos, no máximo fazer limpeza, tentativa natural, sem
retração.
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Aderência balanoprepucial: fisiológica até 3 a 5 anos. Aderência não é fimose. O tratamento é

basicamente massagem com pomada.

FIMOSE PATOLÓGICA - Fimose não retrátil, com ou sem aderência ou anel fibrótico na extremidade do
mesmo. Pode surgir por não liberação natural de aderências, por infecções locais de repetição ou por
trauma local, através de tentativas forçadas de retração.

- Além da balanopostite o fato de a higiene ser incompleta proporciona maior incidência de infecções
urinárias;

Existe uma exceção em que SE INDICA cirurgia para RN, crianças de 1 mês...: infecção de repetição por má
formação renal associada. Pacientes com refluxo vesicoureteral – indicação precoce de cirurgia.

CRIANÇA COM INFECÇÃO URINÁRIA DE REPETIÇÃO = PEDIR USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS.

PROVA! Classificação de Kayaba. 1. Leve retração sem que se veja a glande. 2. Exposição do meato uretral
com retração ligeiramente maior do prepúcio. 3. Exposição da glande até sua parte média. 4. Exposição
da glande até a coroa. 5. Exposição fácil de toda a glande, incluindo o sulco balano-prepucial, sem as
adereências encontradas nos tipos anteriores.

PROVA! OBJETIVO DO TRATAMENTO DE FIMOSE = visa permitir a higiene da glande e do sulco

balanoprepucial.

Trata-se antes de cinco anos apenas aqueles que apresentarem fimose patológica.

Tratamento com esteroides tópicos – diminui a espessura da pele prepucial e a fibrose.

Passar pomada (não há necessidade de grande volume) >> alongar o prepúcio 10 vezes, e repetir esse
processo pelo menos 02 vezes/dia >> voltar completamente o prepúcio ao finalizar a massagem, para não
ocasionar parafimose (Não esquecer dessa recomendação).

Postectomia: As principais indicações são para meninos com mais de 05 anos de idade e fimose refratária
ao tratamento clínico.

A complicação tardia mais comum, embora rara, é a estenose de meato uretral.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA POSTECTOMIA

INDICAÇÕES PARA POSTECTOMIA: ITU recorrente Balanopostite Balanite xerótica obliterante Refluxo
vesicoureteral Necessidade de cateterismo vesical intermitente limpo.

CONTRAINDICAÇÕES PARA POSTECTOMIA: Prematuridade Coagulopatia Hipospádia/ epispádia Pênis

embutido Micropênis Genitália ambígua Hidrocele bilateral Linfedema peniano congênito

PARAFIMOSE

Ocorre quando se tenta exteriorizar a glande na presença de anel fibrótico. Na ausência de quaisquer
sinais de isquemia, estas são medidas de primeira linha – água gelada ou compressão.

REDUÇÃO MANUAL - Manipulação de uma parafimose é muito DOLOROSA! Enrole a fimose com gaze
molhada e aperte por cerca de 10 min para ajudar com a redução do edema do prepúcio. Após a redução,
garantir que o paciente consegue urinar antes da alta;
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Na alta, os pacientes e os pais devem ser instruídos, também, a não retrair o prepúcio por pelo menos 02
semanas.

Retorno dentro de 2-3 semanas para reforçar o conselho dado, para acompanhar a evolução clínica e
avaliar as indicações para a postectomia.

BALANOPOSTITE

Inflamação da glande e do prepúcio. Irritação química por acúmulo de esmegma ou resíduos de urina nos
pacientes com fimose.

QUADRO CLÍNICO: Edema, hiperemia, secreção purulenta, dor, pequeno sangramento e disúria. -
TRATAMENTO: Limpeza local com água e sabão, pomada de ATB (neomicina ou bacitracina).

Cirurgia eletiva após resolução do quadro. Necessário que a pele esteja completamente cicatrizada,
porque se não o pós-operatório será muito ruim.

PRIAPISMO

Ereções prolongadas e dolorosas. Crianças com doenças hematológicas (anemia falciforme e leucemias).
Relacionada com a dificuldade de drenagem venosa nos corpos cavernosos decorrente da crise de
falcização ou hiperviscosidade do sangue, causando trombose dentro dos corpos cavernosos, causando o
priapismo.

TRATAMENTO CLÍNICO: Resfriamento local, hiperidratação e analgesia. Caso não resolva, fazer punção,
aspira o sangue, irriga com solução salina e resolve o problema.