HÉRNIA UMBILICAL E OUTRAS HÉRNIAS DA
PAREDE ABDOMINAL cirúrgico.
DEFINIÇÃO: Zona de fraqueza da parede abdominal a
qual permite que parte do intestino, gordura pré-
peritoneal ou de outro órgão da cavidade abdominal
faça protuberância através da região umbilical.
Diferente das outras hérnias, o que deve ser deixado
claro é que a conduta pode ser expectante.
TAMANHO: milímetros até 5 cm.
Afro-americanos: 35-58% das crianças apresentam
hérnia umbilical;  Caucasianos: 2-18,5%
CONDUTA EXPECTANTE:  Podem se fechar
espontaneamente; A maioria dos artigos refere para
aguardar até os 3-4 anos de idade. Sendo que para
caucasianos e afro-americanos: 83-95% até 06 anos de
idade fecharam espontaneamente. É importante saber
informar a mãe que normalmente a dor é por outros
motivos como constipação, adenite mesentérica,
dor abdominal recorrente que ocorrem sem motivos.
HÉRNIA UMBILICAL NÃO DÓI.
Se o anel for maior que 1,5 cm é provável que não
feche, mas pode aguardar que se não fechar
completamente, pelo menos diminuirá de tamanho. No
caso dessa cirurgia é só um reforço da aponeurose.
OBS.: Na hérnia umbilical tipo PROBÓSCIDE, na
qual a hérnia vai fechando e a pele que ficou muito
esticada permanece e parece uma tromba de
elefante que assusta a mãe. Nesses casos, pode se
indicar antes dos 02 anos.
USG: Não deve fazer, somente em caso de dúvida.
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
DEFINIÇÃO: Abaulamentos através da linha média da
linha alba. Entre o apêndice xifoide e a cicatriz
umbilical, se protruiu é considerada hérnia epigástrica.
Ao contrário da hérnia umbilical, causa DOR; Dentro do
útero há a emergência dos vasos epigástricos que
deixam “buraquinhos” – fraquezas da parede
abdominal – minúsculos que pode passar uma gordura
pré-peritoneal, quando a criança come muito e a
barriga fica muito cheia, a criança sente muita dor.
Não apresenta resolução espontânea;  Tratamento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DIÁSTASE DO RETO
ABDOMINAL – Isso é o reto que não se contraiu
suficiente. Isso não é cirúrgico, deve se esperar até 10-
12 anos que a musculatura está mais forte e tem
resolução espontânea.
HÉRNIA DE SPIEGEL
DEFINIÇÃO: Defeito na interseção da linha
semicircular, da linha semilunar e da borda lateral do
músculo reto abdominal.  Mais frequente em meninas;
 Mais comum: lado direito abaixo do umbigo; É de
difícil diagnóstico, pode ser confundido com tumor.
Deve ser feito exame de imagem, pois não se sabe se
é intra ou extra-abdominal apenas com exame físico.
Se não conseguir descobrir com um US, realizar TC;
É uma fraqueza, não possui anel com saída de
intestino, apenas estufamento.
SINTOMAS: dor na região, sensação de plenitude ou
massa palpável.
O QUE ORIENTAR NO PÓS OPERATÓRIO?
Repouso relativo; Curativo compressivo; Observar:
vermelhidão, saída de secreção, deiscência de pontos;
Fio absorvível – não precisa retirar pontos; Fio
inabsorvível – retirar após 07 dias.Consulta pós-
operatória: com 01 semana se apresenta sinais
flogísticos, se formou seroma, hematoma, 30 dias para
liberar para “fazer arte”, 03 meses para ver a
cicatrização final. A estética pode ser corrigida em 01
ou 02 anos.
HÉRNIA INGUINAL E HIDROCELE
Hérnia Inguinal - MECANISMO: de forma indireta.
Persistência do contudo peritoneo-vaginal ou processo
vaginal. Meninos: descida do testículo. Meninas:
ligamento redondo. Obliteração: 36 a 40 semana de
gestação.
Diferença da Hernia Inguinal para Hidrocele – o
mecanismo é o mesmo e a cirurgia para correção
também é a mesma.
PROVA! IMAGEM
HÉRNIA INGUINAL: Saco que se fecha em fundo cego
e não tem comunicação com o testículo. Queixa –
abaúla a região inguinal.
HÉRNIA INGUINOESCROTAL: Saco que vai até a
região escrotal. Queixa – bolsa escrotal abaulada.
HIDROCELE COMUNICANTE: o pertuito é muito
pequeno. Não entra alça intestinal, mas entra
líquido que é produzido pelo peritônio. Queixa – a
bolsa escrotal fica murcha durante o dia, mas no final
do dia vai ficando mais cheio. A preocupação em
operar é porque com o passar o tempo o pertuito
pode se alargar e virar uma hérnia.
CISTO DE CORDÃO – não apresenta risco, mas pode
confundir com hérnia. Geralmente é assintomático.
HIDROCELE NÃO COMUNICANTE: pode comprimir o
testículo e causar dor pela compressão e não pela
hidrocele. Em crianças de 6 anos se o líquido não foi
absorvido é indicado a cirurgia.
HÉRNIA INGUINAL
Histórico Familiar positivo – 10%. Gêmeos do sexo
masculino (50%). 5 x mais comum em meninos. Mais
comum do lado direito (2x). Prematuros 10 – 30%.
COMORBIDADES: fibrose cística (aumenta o esforço
respiratório e uso de musculatura), hidrocefalia, diálise
peritoneal, ascite, luxação congênita do quadril.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: Assintomático na maioria
dos casos. Protrusões inguinais aos esforços. Relatos
dos pais e do pediatra ajuda bastante no diagnóstico.
DIAGNÓSTICO: clínico + história e exame físico.
Crianças menores – levantar a cabeça/soprar sem
escapar o ar. Posição ereta facilita.
Exame físico normal + Histórico sugestivo – O que
fazer? Pede para os pais tirar uma foto.
PROVA! Achados auxiliares: SINAL DA SEDA –
puxar o testículo e palpar os elementos do cordão.
Ocorre um espessamento dos elementos do
cordão. O aumento do volume do funículo e o
deslizamento próprio dos folhetos do conduto
peritônio-vaginal produzem a sensação de se estar
palpando um dedo de luva de seda (Sinal da Seda).
DOR NA AUSÊNCIA DE ABAULAMENTO: esforço
musculoesquelético, anormalidades gastrointestinais ou
urogenitais – excluídas antes da intervenção cirúrgica.
Recursos radiológicos – não úteis.
US: pode identificar a patência do conduto peritoneo-
vaginal ou alargamento do anel inguinal interno (>4,
5mm) – operador dependente.
Não é necessário restringir atividades físicas até a
correção.
HÉRNIA DOMICILIADA: É uma hérnia que o anel
inguinal é tão largo que é normal como se fosse um
compartimento extra do abdome. Não tem nenhum
sinal de encarceramento, é uma hérnia que em geral
não se preocupa.
ENCARCERAMENTO
12 – 17% de chance de a hérnia umbilical encarcerar.
FATORES DE RISCO: baixa idade e prematuridade.
SINTOMAS: dor abdominal e vômitos intermitentes,
irritabilidade.
EXAME FÍSICO: massa irredutível, dolorosa e as
vezes eritematosa.
Distensão abdominal e enterorragia – SINAIS
TARDIOS.
Irritação peritoneal – ESTRANGULAMENTO.
Lactentes – primeira manifestação.
REDUÇÃO MANUAL: Se Peritonite ou choque
séptico – CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA.
CONDUTA: hidratação venosa + analgesia ou sedação
monitorizada – pressão firme e contínua ao redor do
encarceramento.
PROVA! Prematuros – incidência 3 vezes maior.
Correção cirúrgica após os 2 kilos – antes da alta
hospitalar.
HIDROCELE
Não comunicante e assintomática – conduta
expectante.
89% de resolução espontânea no primeiro ano de vida.
Comunicante – 63% pode ter resolução espontânea no
primeiro ano de vida.
Hidrocele x Hernia Encarcerada: Clínica é diferente.
Na hérnia encarcerada – naúsea, vômito, dor,
hiperemia, constipação. Nesses casos a USG pode
ser útil na distinção.
Tratamento cirúrgico:
Exploração contralateral? Controverso. Não se
justifica.
Avaliação laparoscópica?
Lado esquerdo – tem maior chance de hérnia
contralateral sintomática (10% x 6%).
Complicações
Recidiva < 1%, prematuros, hérnia encarcerada,
doenças associadas.
Lesões do cordão espermático ou no testículo: raro,
lesão do deferente – rapidamente reparada com fio
fino. Atrofia testicular – incomum.
PROVA! RN prematuro com 2.1 kilos com hérnia
umbilical e hérnia inguinal direita. Hérnia umbilical –
pode esperar até 3 – 4? anos. Hérnia inguinal direita –
antes de liberar pra casa fazer a cirurgia. Na hérnia
umbilical com probóscide - autorizado a operar antes
dos 2 anos.
FIMOSE E OUTRAS AFECÇÕES DO PREPÚCIO
FIMOSE E ADERÊNCIA BALANOPREPUCIAL:
Impossibilidade de exteriorização completa da
glande causada pela presença de um anel de
contrição fibrótico, congênito ou secundário à
lesão cicatricial. Enrijecimento na parte distal do
prepúcio que impede sua retração. Consiste em um
estreitamento congênito ou adquirido da abertura
prepucial. Caracterizada por um prepúcio não retrátil,
sem aderências, que pode causar acúmulo de
secreção.
Professora quer que saibamos diferenciar fimose
fisiológica (95% das crianças tem), da fimose
patológica (necessita da intervenção do cirurgião).
FIMOSE FISIOLÓGICA - PREPÚCIO: dobra de pele
com função de proteger a glande e o meato uretral;
- Ao nascimento: aderência parcial ou completa entre o
prepúcio e a mucosa da glande; isso é NORMAL. A
fimose fisiológica ao nascimento é considerada fator de
proteção.
Primeiros anos de vida: acúmulo de secreção sebácea
e resíduos da descamação epitelial associado as
ereções fisiológicas com descolamento natural (com 3,
4 anos...).
No geral não se orienta massagem antes de 2 anos,
no máximo fazer limpeza, tentativa natural, sem
retração.
ADERÊNCIA BALANOPREPUCIAL: fisiológica até 3 a
5 anos. Aderência não é fimose. O tratamento é
basicamente massagem com pomada.
FIMOSE PATOLÓGICA - Fimose não retrátil, com ou
sem aderência ou anel fibrótico na extremidade do
mesmo. Pode surgir por não liberação natural de
aderências, por infecções locais de repetição ou
por trauma local, através de tentativas forçadas de
retração.
- Além da balanopostite o fato de a higiene ser
incompleta proporciona maior incidência de infecções
urinárias;
EXISTE UMA EXCEÇÃO EM QUE SE INDICA
CIRURGIA PARA RN, CRIANÇAS DE 1 MÊS...:
INFECÇÃO DE REPETIÇÃO POR MÁ FORMAÇÃO
RENAL ASSOCIADA. Pacientes com refluxo
vesicoureteral – indicação precoce de cirurgia.
CRIANÇA COM INFECÇÃO URINÁRIA DE
REPETIÇÃO = PEDIR USG DE RINS E VIAS
URINÁRIAS.
PROVA! Classificação de Kayaba. 1. Leve retração
sem que se veja a glande. 2. Exposição do meato
uretral com retração ligeiramente maior do prepúcio. 3.
Exposição da glande até sua parte média. 4. Exposição
da glande até a coroa. 5. Exposição fácil de toda a
glande, incluindo o sulco balano-prepucial, sem as
adereências encontradas nos tipos anteriores.
PROVA! OBJETIVO DO TRATAMENTO DE FIMOSE
= visa permitir a higiene da glande e do sulco
balanoprepucial.
Trata-se antes de cinco anos apenas aqueles que BALANOPOSTITE
apresentarem fimose patológica.
Inflamação da glande e do prepúcio. Irritação química
TRATAMENTO COM ESTEROIDES TÓPICOS – por acúmulo de ESMEGMA ou resíduos de urina nos
DIMINUI A ESPESSURA DA PELE PREPUCIAL E A pacientes com fimose.
FIBROSE.
QUADRO CLÍNICO: Edema, hiperemia, secreção
Passar pomada (não há necessidade de grande purulenta, dor, pequeno sangramento e disúria. -
volume) >> alongar o prepúcio 10 vezes, e repetir esse TRATAMENTO: Limpeza local com água e sabão,
processo pelo menos 02 vezes/dia >> voltar pomada de ATB (neomicina ou bacitracina).
completamente o prepúcio ao finalizar a massagem,
Cirurgia eletiva após resolução do quadro. Necessário
para não ocasionar parafimose (Não esquecer dessa
que a pele esteja completamente cicatrizada, porque se
recomendação).
não o pós-operatório será muito ruim.
POSTECTOMIA: As principais indicações são para
PRIAPISMO
meninos com mais de 05 anos de idade e fimose
refratária ao tratamento clínico. Ereções prolongadas e dolorosas. Crianças com
doenças hematológicas (anemia falciforme e
A complicação tardia mais comum, embora rara, é a
leucemias). Relacionada com a dificuldade de
estenose de meato uretral.
drenagem venosa nos corpos cavernosos decorrente
PRINCIPAIS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES da crise de falcização ou hiperviscosidade do sangue,
DA POSTECTOMIA causando trombose dentro dos corpos cavernosos,
causando o priapismo.
INDICAÇÕES PARA POSTECTOMIA: ITU recorrente
Balanopostite Balanite xerótica obliterante (BIOPSIA) TRATAMENTO CLÍNICO: Resfriamento local,
Refluxo vesicoureteral Necessidade de cateterismo hiperidratação e analgesia. Caso não resolva, fazer
vesical intermitente limpo. punção, aspira o sangue, irriga com solução salina e
resolve o problema.
CONTRAINDICAÇÕES PARA POSTECTOMIA:
Prematuridade Coagulopatia Hipospádia/ epispádia
Pênis embutido Micropênis Genitália ambígua
Hidrocele bilateral Linfedema peniano congênito
PARAFIMOSE
Ocorre quando se tenta exteriorizar a glande na
presença de anel fibrótico. Na ausência de quaisquer
sinais de isquemia, estas são medidas de primeira linha
– água gelada ou compressão.
REDUÇÃO MANUAL - Manipulação de uma
parafimose é muito DOLOROSA! Enrole a fimose com
gaze molhada e aperte por cerca de 10 min para ajudar
com a redução do edema do prepúcio. Após a redução,
garantir que o paciente consegue urinar antes da alta;
Na alta, os pacientes e os pais devem ser instruídos,
também, a não retrair o prepúcio por pelo menos 02
semanas.
Retorno dentro de 2-3 semanas para reforçar o
conselho dado, para acompanhar a evolução clínica e
avaliar as indicações para a postectomia.