PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

Secretaria de Saúde
Departamento de Assistência Farmacêutica

Ficha Farmacoterapêutica
FARMÁCIA CENTRAL

Data 1ª Consulta Farmacêutica:_____/_____/______

1. Dados Cadastrais

Nome: Sexo: ( )M ( )F
Data Nasc: / / PFJ: Prontuário: Cor da pele (declarada):
Endereço:
Telefone:

2. Dados socioeconômicos

2.1. Qual seu nível de escolaridade? (Quando incompleto, quantos anos de estudo?)

( ) Analfabeto
( ) Ensino fundamental incompleto (inclui alfabetizado sem escolarização) (5 anos)
( ) Ensino fundamental completo
( ) Ensino médio incompleto (____ anos)
( ) Ensino médio completo
( ) Ensino superior incompleto (____ anos)
( ) Ensino superior completo

2.2. Atualmente você trabalha? ( ) Sim ( ) Não

2.3. Qual sua ocupação atual:_____________________________________________________________

2.4. Trabalho remunerado: ( )sim ( )não

2.5. Qual é a sua participação na vida econômica de sua família?

( ) Seus gastos são custeados
( ) Independente financeiramente
( ) Trabalha, mas não é independente financeiramente
( ) Responsável pelo sustento da família

2.6. Renda familiar (soma da renda de todas as pessoas que moram com você):
( ) Até 1 Salário
( ) De 1 a 2 salários
( ) De 2 a 4 salários
( ) De 4 a 6 salários
( ) Mais de 6 salários
Valor Total R$__________________________ Valor per capita R$__________________________

2.7. Com quem mora?

( ) Familiares (Pai e Mãe) ( ) Amigos ( ) Mãe
( ) Sozinho ( ) Irmãos ( ) Esposo(a), Companheiro(a)
( ) Outros parentes ( ) Pai ( ) Outra situação __________

2.8. Quantas pessoas moram com você?

( ) Uma ( ) Três ( ) Cinco
( ) Duas ( ) Quatro ( ) Mais de cinco
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FARMÁCIA
2.9. Tem ajuda para tomar CENTRAL ( )sim ( )não
os medicamentos:
Quem? ______________________________________________________________________________

3. História geral

3.1. Faz alguma atividade física: ( ) Sim ( ) Não

Qual(is)? _______________ Frequência: _____________

_______________ _____________
_______________ _____________

3.2. Tabagista: ( ) Sim ( ) Não Quantos cigarros por dia? ________

3.3. Toma bebida alcoólica: ( )sim ( )não Quantas vezes por semana? ______

3.4. Como está seu sono?

( ) Durmo a noite toda ( ) Tenho sono ruim com pesadelos
( ) Durmo parte da noite ( ) Não consigo dormir
( ) Durmo apenas com medicamentos ( ) Outros

3.5. Quantas refeições você faz por dia?

Refeição Hora O que come?
Café
Lanche
Almoço
Lanche
Jantar
Lanche

3.6. Vacinas:__________________________________________________________________________

4. História da Doença

4.1. Médico:
Principal:_____________________________________________________________________________

Especialistas:__________________________________________________________________

4.2. Doenças

Tempo de diagnóstico *O que entende sobre a

Diag. Sit. Patologia Preocupação
Paciente Prontuário doença?
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnóstico: Médico = M - Queixa = Q; Situação: Controlada = C; Não controlada = NC
Preocupação: Muito = M; Regular = R; Pouco = P; Não Preocupa = NP
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* Utilizar as seguintes perguntas: Por que o (a) Sr (a) acha que está com ------?O que o (a) Sr (a) acha que as pessoas pensam
de quem tem a sua doença? FARMÁCIA CENTRAL

4.3. Participa de grupo: ( )sim ( )não Qual?

4.4. Classificação Risco:

4.5. Histórico Familiar de Doenças: (HAS DM IAC AVC Câncer) especificar grau de parentesco.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4.6. Alergias:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4.7. Revisão por sistemas:

Cabelos:
Cabeça:
Olhos, ouvidos, nariz, garganta:
Boca:
Pescoço:
Seio (se sexo feminino):
Mãos (dedos, unhas...):
Braços e músculos:
Coração:
Pulmão:
Gástrico / intestino:
Rins (urina):
Fígado:
Genitais:
Pernas:
Pés (dedos, unhas...):
Músculos esqueléticos (gota, dor nas costas, tendinite...):
Pele (secura, erupção...):
Psicológico (depressão...):
Neurológico (epilepsia...):
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5. Sacola de Medicamentos:
Prescrito? Prescrição Dificuldade Esquece? (aplicar Problema
Dose Data Como Esta
Fármaco (S/N) Qual (dose, via, Para quê?** (algo MG p/ verificar efetividade/
diária início usa?** melhor?**
serviço?* posologia) estranho?)** adesão)(S/N)*** segurança
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Prescrito? Prescrição Dificuldade Esquece? (aplicar Problema
Dose Data Como Esta
Fármaco (S/N) Qual (dose, via, Para quê?** (algo MG p/ verificar efetividade/
diária início usa?** melhor?**
serviço?* posologia) estranho?)** adesão)(S/N)*** segurança

*Atenção Básica – AB; Unidade de Pronto atendimento - UPA; Ambulatório Especialidade – AE; Hospital – H.
**Utilizar perguntas que fazem refletir e evitar as indutoras: Para que o médico lhe disse que é este remédio? Qual problema ou situação o senhor acha que este
remédio pode ajudar/resolver? O que lhe disse o médico sobre o que pode acontecer tomando o remédio? Que efeitos bons você pode esperar?
***Teste de Morisky e Green: 1.Você Alguma vez, esquece de tomar o seu remédio?
2.Você, as vezes, é descuidado quanto ao horário de tomar o seu remédio?
3.Quando você se sente bem, alguma vez, você deixa de tomar seu remédio?
4.Quando você se sente mal com o remédio, ás vezes, deixa de tomá-lo?
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6. Dados antropométricos e bioquímicos

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Data
Idade
Peso (Kg)
Altura (m)
IMC
Ácido úrico
Circunferência abdominal (cm)
Colesterol (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Frequência cardíaca (bat min)
Glicemia jejum (mg/dL)
HDL col. (mg/dL)
Hemoglobina Glicada (%)
Insulina
LDL col. (mg/dL)
Pressão arterial (mm HG)
Proteinúria (mg/dL)
T4 livre (µg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
TSH (µUI/mL)
VLDL

*Se paciente possuir mapa glicêmico ou mapa de acompanhamento de pressão, anexar a ficha farmacoterapêutica.

7. Plano terapêutico e intervenção farmacêutica

7.1. Recomendações tratamento não farmacológico

Data Data Resolvido Data Recomendação Resolvido

Recomendação Início Recomendação
intervenção retorno (s/n) retorno (s/n)
Mudança
alimentação
Diminuição sal

Tabagismo

Álcool

Exercícios
físicos
Diminuição
peso

7.2. Via de comunicação da intervenção não farmacológica:

Paciente verbal
Médico escrito
Responsável
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7.3. Problemas de saúde e FARMÁCIA

intervenção:CENTRAL

Número ou
Data Resolvido Data Resolvido
problema Prioridade Recomendação Recomendação
retorno (s/n) retorno (s/n)
encontrado

7.4. Via de comunicação da intervenção:

Paciente verbal
Médico escrito

7.5. Observações do farmacêutico: