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Protocolo

PTC/UASM/015/2019
Inserção do Dispositivo Intrauterino (DIU)
Pós-parto e Pós-Aborto

Versão 1.0

UASM
Protocolo
PTC/UASM/015/2019
Inserção do Dispositivo Intrauterino (DIU)
Pós-parto e Pós-Aborto

Versão 1.0
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Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação


Hospital Universitário Júlio Müller / Universidade Federal de Mato Grosso

PTC: Inserção do Dispositivo Intrauterino (DIU) Pós-parto e Pós-aborto -


UASM – Unidade de Atenção à Saúde da Mulher – Cuiabá: HUJM – Hospital
Universitário Júlio Muller, 2019. 14p.

Palavras-chaves: 1-DIU ; 2- Pós-Partos; 3-Anticoncepção.


MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
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RICARDO VÉLEZ RODRÍGUEZ


Ministro de Estado da Educação

OSWALDO DE JESUS FERREIRA


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Superintendente - HUJM

CASSIANO MORAES FALLEIROS


Gerente de Atenção à Saúde – HUJM

MARA REGINA ROSA RIBEIRO


Gerente de Ensino e Pesquisa – HUJM

VALÉRIA CALMON CERISARA


Gerente Administrativa – HUJM

EXPEDIENTE

Unidade de Atenção à Saúde da Mulher - HUJM


Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES

Autor/responsável por
Data Versão Descrição Gestor do POP
alterações
Chefe da Unidade de
14/02/2019 1.0 Aprovação Atenção à Saúde da
Mulher
SUMÁRIO
Sumário............................................................................................................................................5

OBJETIVO ......................................................................................................................................6

DOCUMENTOS RELACIONADOS .............................................................................................6

GLOSSÁRIO/ABREVIATURAS/SIGLAS ....................................................................................6

APLICAÇÃO ..................................................................................................................................6

RESPONSÁVEL .............................................................................................................................6

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................7

2. PÚBLICO ALVO ...................................................................................................................8

3. TÉCNICAS DE INSERÇÃO ......................................................................................................9

3.1 Técnica de inserção após parto vaginal técnica utilizada com paciente anestesiada sem
necessidade de instrumental adicional. ........................................................................................9
3.2 Técnica de inserção após parto vaginal técnica utilizada com paciente não anestesiada
com auxílio de pinça de De Lee. ................................................................................................10
3.2 Técnica de inserção para cesárea ......................................................................................10
4. ACONSELHAMENTO E INSTRUÇÕES ...........................................................................11

5. DOCUMENTAÇÃO ............................................................................................................11

6. ACOMPANHAMENTO ......................................................................................................12

7. REFERÊNCIAS....................................................................................................................13

8. ELABORAÇÃO ...................................................................................................................14

9. REVISÃO .............................................................................................................................14

10. APROVAÇÃO......................................................................................................................14

Inserção do Dispositivo Intrauterino (DIU)


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Pós-parto e Pós-aborto
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OBJETIVO
Contracepção imediata após o parto e após aborto.

DOCUMENTOS RELACIONADOS

PAM-GAS-UMI-001-2017-V 1.0 - Atendimento a gestante de risco habitual

GLOSSÁRIO/ABREVIATURAS/SIGLAS
CAISM- Centro de Atendimento Integral a Saúde da Mulher
DIU – Dispositivo Intrauterino
EV - Endovenoso
GEL – Grupo Estratégico Local
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
HUJM – Hospital Universitário Júlio Muller
NIR – Núcleo de Regulação Interna
UBS – Unidade Básica de Saúde
CC - Centro Cirúrgico
PPP - Pré-parto/Parto e Puerpério
UI- Unidades Internacionais

APLICAÇÃO
Ambulatório, Centro Cirúrgico- CC e Pré-parto/Parto e Puerpério - PPP em mulheres que desejam
contracepção e assinem o termo de consentimento após terem tido parto normal ou cesariana, ou
que tenham sofrido abortamento, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.

RESPONSÁVEL
Enfermeiros, médicos, residentes ou internos sob a supervisão de um médico preceptor ou docente
da ginecologia e obstetrícia e/ou nos casos de partos normais de risco habitual por um enfermeiro
previamente capacitado.

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1. INTRODUÇÃO

A inserção pós-placentária de Dispositivo Intrauterino (DIU) é uma opção segura,


conveniente e eficaz para a contracepção pós-parto. "Pós-placentária" refere-se à inserção dentro
de 10 a 15 minutos após a dequitação, seja parto vaginal ou cesárea.
Comparado à outros métodos contraceptivos, a inserção precoce do DIU pós-parto tem
várias vantagens: fornece contracepção imediata sem interferir com a amamentação, pode evitar o
desconforto relacionado à inserção e garante a certeza de que a paciente não está gestante. O
procedimento não foi associado com o aumento da infecção, perfuração uterina, hemorragia pós-
parto, ou involução uterina (1, 2). A taxa de expulsão é mais elevada (cerca de 12% no primeiro
ano pós-parto) após a inserção do pós-parto em comparação com a inserção 6 semanas mais tarde
(cerca de 6 a 8%). As taxas de continuidade são relativamente elevadas (87,6% e 76,3%, em 6 e
12 meses, respectivamente) (3).
Para mulheres com acesso limitado à cuidados médicos, a possibilidade de inserção
precoce é uma boa oportunidade para abordar a necessidade de contracepção (1). A maioria das
mulheres retoma a atividade sexual dentro de 1 a 2 meses pós-parto (4, 5) e as que não amamentam
tem um retorno médio da ovulação em 45 dias (6). Uma paciente que retorna à Unidade Básica de
Saúde para a inserção do DIU 4 a 8 semanas após o parto está, portanto, colocando-se em risco de
uma gravidez indesejada. Além disso, a falta à estas consultas pós-parto constituem uma barreira
significativa para o uso de contraceptivos pós-parto (7,8).
A revisão sistemática, publicada na Cochrane, teve como objetivo comparar a inserção
imediata (dentro de 10 minutos após dequitação placentária) de dispositivo intrauterino (DIU) com
inserção posterior.(10)
Quando comparado com inserção precoce (entre 10 minutos e 48 horas de pós-parto), a
inserção imediata resultou em:
•Nenhuma diferença nas taxas de expulsão aos seis meses
•Nenhuma diferença nas taxas de uso do DIU aos seis meses
•Dados insuficientes para comentar sobre taxas de efeitos adversos.(10)
Quando comparado à inserção padrão entre 4 e 12 semanas de pós-parto, a inserção
imediata resultou em

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•Nenhuma diferença na colocação geral do DIU, embora um ensaio tenha mostrado taxas
superiores de inserção no grupo de inserção imediata.
•Um aumento na taxa de expulsão aos seis meses
•Um aumento na taxa de uso do DIU aos seis meses
•As complicações foram poucas e similares nos dois grupos. Não foi relatado nenhum caso
de perfuração ou doença inflamatória pélvica (10).
Não houve diferenças significativas em relação ao tipo de parto, tipo de dispositivo ou
técnica de inserção
Os benefícios da efetividade da contracepção imediata após o parto podem compensar a
desvantagem do risco de expulsão aumentado. Consultas de pré-natal frequentes durante o terceiro
trimestre criam a oportunidade de discutir métodos contraceptivos efetivos e o tempo desejado
para iniciação. O seguimento clínico pode ajudar a detectar precocemente a expulsão, assim como
pode educar as mulheres sobre os sinais e sintomas de expulsão(10).

2. PÚBLICO ALVO

a) Critérios de inclusão
 Qualquer idade (inclusive adolescentes); No Brasil, o Estatuto da Criança e
do Adolescente (ECA), Lei 8.069, de 1990, considera criança a pessoa até 12 anos de idade
incompletos e define a adolescência como a faixa etária de 12 a 18 anos de idade (artigo 2o).
 Desejo da paciente em utilizar DIU de cobre como método anticoncepcional;
 Consentimento informado assinado;
 Expectativa de parto (vaginal ou cesárea) na atual internação, ou em internação futura próxima;

b) Critérios de exclusão
 História de doenças sexualmente transmissíveis adquiridas durante a gravidez; sífilis e vírus
da imunodeficiência humana (HIV) descobertas e tratadas durante o pré-natal não são
contraindicações.
 Infecção intrauterina recente ou ativa;
 Cavidade uterina anormal (mioma submucoso, malformações mullerianas);
 Câncer de colo uterino.

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Após a inclusão, pacientes devem ser excluídas se:
1. Apresentarem febre (temperatura superior a 37.8 graus) durante o trabalho de parto;
2. Apresentarem hipotonia ou atonia uterina pós dequitação;
3. Rotura das membranas ovulares durante mais de 24 horas antes do parto;
4. Retenção placentária exigindo sua remoção manual ou cirúrgica.

3. TÉCNICAS DE INSERÇÃO

A embalagem do DIU não deve ser aberta até que ele esteja pronto para a inserção. Caso a
paciente tenha alguma intercorrência descrita acima e não possa receber o dispositivo, o mesmo
deve ser devolvido ao estoque.

3.1 Técnica de inserção após parto vaginal técnica utilizada com paciente anestesiada sem
necessidade de instrumental adicional.

 Depois de massagem uterina, mas antes do reparo perineal, colocação de novas luvas
estéreis.
 Ocitocina “em bolus” (10UI EV) deve ser administrada de rotina.
 Não há necessidade de antibioticoterapia específica para o procedimento.
 Remover DIU do insertor.
 Colocar o DIU entre os dedos indicador e médio.
 Coloque a mão oposta no abdômen para estabilizar externamente o útero.
 Dentro de 10 a 15 minutos após a dequitação, inserir o DIU até contato com o fundo
uterino;
 Para assegurar a colocação no fundo do útero, o operador deve sentir o impacto do
dispositivo contra o fundo tanto internamente quanto através da parede abdominal: a
inserção baixa pode levar à expulsão.
 À medida que a mão interna vai sendo retirada, girá-la cerca de 45 graus sentido horário
ou anti-horário ajuda a evitar a exteriorização do DIU.

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 Cortar os fios na altura do orifício externo do colo uterino caso eles estejam visíveis; eles
devem ser aparados no retorno 4 semanas após a inserção.

3.2 Técnica de inserção após parto vaginal técnica utilizada com paciente não anestesiada
com auxílio de pinça de De Lee.
 Necessidade de caixa de revisão de canal de parto.
 Depois de massagem uterina, mas antes do reparo perineal, colocação de novas luvas
estéreis.
 Ocitocina “em bolus” (10UI EV) deve ser administrada de rotina.
 Não há necessidade de antibioticoterapia específica para o procedimento.
 Remover DIU do insertor.
 Apreender o DIU com a pinça de De Lee, com o cuidado de não acionar a cremalheira
(“dentes”) para não danificar o cobre, de modo que a esfera da haste e os fios estejam
paralelos à pinça; a ponta superior do DIU deve estar nivelada com a extremidade da ponta
da pinça. Importante: os fios devem ficar longe do eixo da pinça para evitar que fiquem
enrolados ou presos ao instrumento quando o mesmo for removido do útero.
 Usando uma mão ou válvula de Doyan, expor e visualizar o lábio anterior do colo do útero.
 Apreender delicadamente o lábio anterior do colo do útero com outra pinça de De Lee.
 Tracionar delicadamente o colo do útero e sob visão direta, introduzir o DIU através dele.
 Soltar a mão que estava tracionando o colo e coloca-la no abdome para estabilizar o fundo
uterino.
 Avançar o DIU ao fundo uterino.
 Confirmar o posicionamento fúndico tanto com a mão abdominal quanto com a mão de
inserção.
 Soltar o DIU da pinça, abrindo-a o máximo possível.
 Girar a pinça cerca de 45 graus e move-la lateralmente para evitar a retirada o DIU.
 Corte os fios na altura do orifício externo do colo do útero caso eles estejam visíveis.

3.2 Técnica de inserção para cesárea

 Colocar o DIU no topo do fundo uterino manualmente ou com uma pinça de De Lee.

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 Antes da histerorrafia, inserir os fios no segmento inferior do útero; eles devem descer
espontaneamente através do colo do útero durante o puerpério. Os fios também podem ser
passados através do colo do útero com auxílio da pinça de De Lee caso seja necessário. Se
isso for feito, verifique novamente e certifique-se que o DIU permanece no fundo do útero
antes de fechar a incisão uterina.
 Aparar os fios em uma visita de acompanhamento.
 Não é indicada a realização de ultrassonografia neste momento pós-inserção.

4. ACONSELHAMENTO E INSTRUÇÕES

Idealmente, as opções de planejamento familiar pós-parto devem ser discutidas durante o


pré-natal da paciente. A inserção do DIU no pós-parto imediato ainda não é uma prática comum
em nosso meio, portanto aconselhamento sobre este método pode ser oferecido se a paciente fizer
alguma visita à maternidade, ao pronto-atendimento ou enquanto aguarda uma internação para
cesárea eletiva ou caso esteja no início de trabalho de parto. O método também pode ser oferecido
no centro obstétrico logo após a internação.
Antes da alta, a paciente deve ser instruída sobre efeitos colaterais, possíveis complicações
e sinais de alerta. Ela deve ser educada para reconhecer sinais de expulsão do DIU e retornar para
reinserção ou um método contraceptivo alternativo. Quase todas as expulsões ocorrem nos
primeiros três meses após a inserção (9). Ela também deve ser informada de que dentro de algumas
semanas, os fios do DIU podem sobressair através do introito, e os mesmos serão aparados em um
retorno.

5. DOCUMENTAÇÃO

As pacientes elegíveis identificadas na admissão assinarão um consentimento informado


padrão para a inserção, que deve indicar a taxa de expulsão de 12%.
O responsável deve documentar em prontuário a colocação do DIU, incluindo descrição
do procedimento, modelo do dispositivo, data de inserção, lote e quaisquer desvios do protocolo

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normal, além de fornecer à paciente o cartão padrão que acompanha a embalagem do TCu380A
com as informações preenchidas em letra legível.

6. ACOMPANHAMENTO

Mulheres com a inserção do DIU pós-placentário terão acompanhamento ambulatorial agendado


pelo Núcleo Interno de Regulação (NIR) em 40 dias no ambulatório do Centro de Atendimento
Integral a Saúde da Mulher- CAISM, no qual os fios serão cortados. A avaliação da localização
do DIU será realizada ambulatoriamente através da ultrassonografia agendada pela Unidade
Básica de Saúde (UBS) de cadastro da paciente em 6 meses. A paciente sairá com o pedido do
exame na ocasião da alta médica. Estudos mostram que as taxas de retorno em programas de oferta
de inserção pós-parto DIU-hospitalar são significativamente altas (9).
A não visualização dos fios do dispositivo são mais comuns após a inserção pós-parto do
que após na inserção com intervalo habitual (9). Os cordões podem frequentemente ser extraídos
do canal cervical rotando-se uma citoescova cervical de esfregaço de Papanicolaou no canal
endocervical. Caso este procedimento não resolva a situação, deve ser feita a verificação
ultrassonográfica da localização do DIU na cavidade uterina, e a paciente deve ser orientada sobre
a não necessidade da remoção e manutenção da eficácia do método.
As pacientes devem ser instruídas sobre a necessidade de uma outra forma de contracepção
em casos de expulsão do dispositivo. As pacientes devem ser informadas que só podem contar
com o DIU como método anticoncepcional após a confirmação de que ele está normalmente
inserido, ou seja, após a realização de ultrassonografia de controle via UBS.
Em caso de expulsão, a paciente deve ser orientada de que pode ser realizada uma nova
inserção imediatamente caso desejar.
Caso ocorra uma gestação com o DIU in situ, a paciente deve ser informada e o mesmo
deve ser imediatamente retirado se o cordão for visível: a taxa de aborto espontâneo após este
procedimento é de 30%. (10)

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7. REFERÊNCIAS

1. Grimes D, Schulz K, Van Vliet H, Stanwood N. Immediate post-partum insertion of intrauterine


devices. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD003036.
2. Chi IC, Farr G. Postpartum IUD contraception—a review of an international experience. Adv
Contracept 1989; 5:127-46.
3. Celen S, Moroy P, Sucak A, Aktulay A, Danisman N. Clinical outcomes of early postplacental
insertion of intrauterine contraceptive devices. Contraception 2004; 69: 279-82.
4. Ford K, Labbok M. Contraceptive usage during lactation in the United States: an update. Am J
Pub Health 1987; 77: 79-81.
5. Visness CM, Kennedy KI. Te frequency of coitus during breastfeeding. Birth 1997; 24: 253-7.
6. Gray RH, Cambell OM, Zacur H, Labbok MH, Mac Rae SL. Postpartum return of ovarian
activity in non-breast feeding women monitored by urinary assays. J Clin Endocrinol Metab 1987;
64: 645-50.
7. Gray RH, Cambell OM, Zacur H, Labbok MH, Mac Rae SL. Postpartum return of ovarian
activity in non-breast feeding women monitored by urinary assays. J Clin Endocrinol Metab 1987;
64: 645-50.
8. Depineres T, Blumenthal PD, Diener-West M. Postpartum contraception: the New Mexico
Pregnancy Risk Assessment Monitoring System. Contraception 2005; 72: 422-5. Mohamed S,
Kamel M, Shaaban O, Salem H. Acceptability for the use of postpartum intrauterine contraceptive
devices: Assiut experience. Med Princ Pract 2003; 12: 170-5.
9. O’Hanley K, Douglas H. Postpartum: IUDs: keys for success. Contraception 1992; 45:351-361.
10. Assaf A, Gohar M, Saad S, El-Nashar A, Abdel Aziz A, Removal of intrauterine devices with
missing tails during early pregnancy, Contraception 45:541, 1992.
10. Citação: Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, Stuart G, Van Vliet HAAM. Immediate
postpartum insertion of intrauterine device for contraception. Cochrane Database of Systematic
Review 2015, Issue 6. Art. No.: CD003036. DOI: 10.1002/14651858.CD003036.pub3

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8. ELABORAÇÃO
NOME CARGO ASSINATURA/CARIMBO
Ana Amélia do Médica Ginecologista e Obstetra -
Nascimento Cunha Rosa Representante do GEL / HUJM
Projeto Ápice On.

9. REVISÃO
NOME CARGO ASSINATURA/CARIMBO
Débora Prado Martins Enfermeira Obstetra
Responsável Técnica da Saúde da
Mulher - Representante do GEL /
HUJM Projeto Ápice On.
Eloisa Helena Kubiszeski Enfermeira Obstetra

Bruna Pinheiro Guetti Médica Ginecologia e Obstetrícia

10. APROVAÇÃO
NOME CARGO ASSINATURA/CARIMBO
Débora Prado Martins Chefe da Unidade de Atenção
à Saúde da Mulher

Loidjane Lopes Martins Chefe da Divisão de


Trajano Enfermagem

Shirley Barbosa Ortiz Lima Chefe da Divisão da Gestão


de Cuidados

Michele Andraus Chefe da Divisão Médica

Gerente de Atenção à Saúde


Cassiano Moraes Falleiros

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Hospital Universitário Júlio Muller - UFMT
Rua Luiz Philipe Pereira Leite, s/n - Bairro Alvorada
Cuiabá – Mato Grosso - 78048-602
Tel: (65) 3615-7284