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Histórico e Fundamentos da Terapia

Cognitivo-Comportamental

Brasília-DF.
Elaboração

Amanda Marinho
Daniel Portela

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração


Sumário

APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 5

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6

INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 8

UNIDADE I
HISTÓRICO E FUNDAMENTOS.................................................................................................................. 9

CAPÍTULO 1
ANTECEDENTES FILOSÓFICOS.................................................................................................. 11

CAPÍTULO 2
A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – TCC................................................................... 14

CAPÍTULO 3
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA TCC.................................................................................................. 18

UNIDADE II
O MODELO COGNITIVO....................................................................................................................... 23

CAPÍTULO 1
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS................................................................................................. 26

CAPÍTULO 2
CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS E CRENÇAS CENTRAIS (NUCLEARES).............................................. 30

CAPÍTULO 3
CONCEITUAÇÃO COGNITIVA.................................................................................................. 34

UNIDADE III
TÉCNICAS E FERRAMENTAS................................................................................................................... 38

CAPÍTULO 1
TÉCNICAS COGNITIVAS........................................................................................................... 40

CAPÍTULO 2
TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS............................................................................................... 48

CAPÍTULO 3
ESCALAS E INVENTÁRIOS......................................................................................................... 54
UNIDADE IV
APLICAÇÃO CLÍNICAS.......................................................................................................................... 58

CAPÍTULO 1
ESTRUTURA DAS SESSÕES......................................................................................................... 60

CAPÍTULO 2
PROTOCOLOS ESPECÍFICOS.................................................................................................... 64

CAPÍTULO 3
TRATAMENTO COMBINADO: TCC E FARMACOTERAPIA............................................................. 75

REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 80
Apresentação

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se


entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos


conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da
área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que
busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica
impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo


a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em


capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,


discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a


síntese/conclusão do assunto abordado.

6
Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões


sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o


entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem


ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

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Introdução
Nesta Disciplina daremos início aos estudos referentes à Terapia Cognitivo-comportamental
- TCC desde seu histórico e fundamentos até as suas aplicações clínicas, passando pela
formulação do modelo cognitivo proposto por Aaron Beck e pelas principais técnicas e
ferramentas utilizadas pela TCC em suas aplicações clínicas.

Cada uma das quatro unidades foram divididas em três capítulos para facilitar o
entendimento do aluno. Na Primeira Unidade é feito um levantamento sobre os
antecedentes filosóficos que embasaram a TCC e como se iniciou a estrutura dessa
abordagem. Na mesma unidade são descritos os princípios básicos que regem a TCC.

A Segunda Unidade trata do modelo cognitivo de Beck, sendo esta unidade subdividida
em três capítulos que se relacionam. O primeiro capítulo fala dos pensamentos
automáticos – conceito fundamental nesta abordagem. O segundo capítulo traz os
conceitos de crenças intermediárias e crenças centrais (ou nucleares) e o último capítulo
explica a conceituação cognitiva.

As técnicas e ferramentas mais utilizadas pela TCC são descritas na Terceira Unidade,
descrevendo as técnicas cognitivas, as técnicas comportamentais e algumas escalas e
inventários também bastante utilizados na prática clínica. Por fim, a quarta e última
unidade mostrará como é a estrutura das sessões em TCC, quais são os principais
protocolos de tratamento utilizados e a importância da combinação desta abordagem
com a farmacoterapia. Desta forma, pretende-se que o entendimento a respeito da TCC
seja facilitado e que sejam atingidos os seguintes objetivos:

Objetivos
»» Compreender as origens da Terapia Cognitivo-comportamental e seus
princípios.

»» Entender o funcionamento do modelo cognitivo e suas estruturas.

»» Saber quais as principais técnicas utilizadas e como se dá a aplicação


clínica da TCC.

8
HISTÓRICO E UNIDADE I
FUNDAMENTOS

Iniciaremos nosso estudo com um pouco de história sobre como se desenvolveu a


Terapia Cognitivo-comportamental, seus antecedentes filosóficos e também conhecer os
princípios básicos dessa abordagem, que daqui pra frente chamaremos pela sigla TCC!

De um modo geral, é preciso delimitar uma base comum às terapias denominadas


cognitivo-comportamentais. Há três importantes pressupostos básicos, que são:

»» A cognição influencia o comportamento.

»» É possível o monitoramento e a alteração da cognição.

»» A mudança cognitiva pode influenciar a alteração do comportamento


desejado.

Os estudos que primeiro abordaram conceitos cognitivo-comportamentais em tratamentos


psicológicos são de meados de 1960 e seus precursores mais notáveis são o próprio
Beck, Ellis, Lazarus, Meichenbaum e Mahoney (KNAPP, 2004).

Naquele momento da história, Behaviorismo e Psicanálise eram as escolas psicológicas


predominantes, porém não davam conta de tratar transtornos de forma satisfatória,
sendo para alguns autores a oportunidade de experimentar e criar novas abordagens.
Assim, Alber Ellis, por exemplo, com sua Terapia Racional-emotiva-comportamental –
TREC desenvolveu suas teorias à partir da psicanálise clássica. Percebendo limitações
na aplicação da psicanálise, Albert Ellis realizava experimentos práticos com base em
tentativa e erro para lidar com problemas da vida. Suas ideias não eram bem aceitas
por psicanalistas, mas como também estava no início da terapia comportamental, que
enfatizava a relação entre cognição e comportamento, Ellis conseguiu dar continuidade
de suas experiências clínicas (KNAPP, 2004).

O principal responsável pela estruturação do que se denominou de início Terapia Cognitiva


nos anos 1960-1970 foi o então psicanalista Aaron Beck que, a partir da observação
de pacientes deprimidos, constatou que tinham em comum distorções sistemáticas de
pensamentos. O modelo cognitivo parte da premissa de que os pensamentos negativos
distorcidos exercem influência negativa sobre o comportamento e emoção.

9
UNIDADE I │ HISTÓRICO E FUNDAMENTOS

Enfim, diante de uma enorme variedade de terapias cognitivo-comportamentais,


neste trabalho seguiremos com ênfase na Terapia Cognitivo-comportamental de Beck,
considerada de grande importância para o entendimento e comparação com as TCCs
desenvolvidas posteriormente.

Alguns livros são clássicos e de leitura obrigatória para quem deseja um bom
entendimento da abordagem. Eis o clássico da TCC:

Terapia Cognitivo-comportamental: Teoria e Prática, Judith Beck, Artmed, 2013.

10
CAPÍTULO 1
Antecedentes filosóficos

“O que inquieta os homens não são as coisas, mas sua opinião sobre elas.”
(Epíteto Séc. I).

O começo do século XX foi marcado pela bipolarização da Psicologia, após ser estabelecida
como área do conhecimento. De um lado a abordagem psicanalítica de Sigmund Freud,
que tinha sua base na observação clínica. Interessava-se na introspecção filosófica para
defender seus pontos de vista.
Figura 1.

Fonte: <http://www.19thshop.com/book/autograph-letter-signed-freud-on-cigars-to-an-unidentified-correspondent-honored-sir-and-
dear-brother/>.

De outro lado o behaviorismo, originado pelos estudos de Ivan Pavlov, denominada


psicologia experimental, baseada em evidências empíricas.

Figura 2.

Fonte: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pavlov%27s_dog_conditioning.svg>.

11
UNIDADE I │ HISTÓRICO E FUNDAMENTOS

A partir dos anos 1950, as duas abordagens vigentes entraram em crises teóricas.
Seus seguidores começaram a questionar a validade e veracidade do que ambas
apresentavam. Assim, na década de 1960, o professor assistente de psiquiatria
da University of Pennsylvania, Dr. Aaron T. Beck deu início a uma revolução no
campo da saúde mental. O professor era psicanalista, atuante em sua profissão e
fundamentalmente um cientista.

Assim como Freud, achava que para que a psicanálise fosse aceita na comunidade
científica, suas teorias teriam de ter demonstração e validação empírica. No final dos
anos 1960 e início dos anos 1970, Beck iniciou trabalhos de base psicanalítica que
pudessem ser validados.

Entretanto, seus estudos apontaram exatamente o contrário. Os resultados levaram-no


a compreender o papel da cognição nos processos de depressão, identificando cognições
negativas e distorcidas como características primárias da depressão (PEREIRA, 2006).

Os pacientes de Beck quase sempre expunham ideias negativas sobre si mesmos,


sobre o futuro e sobre a sociedade em geral. A partir destes resultados, desenvolveu
um tratamento de curta duração com o objetivo de testar a realidade do pensamento
depressivo do paciente. Em outras palavras, compreender como se forma o pensamento
negativo do paciente, conforme sua condição. A partir daí, avaliar e se esses pensamentos
condizem com a realidade.

Quando Beck aplicou o modelo cognitivo ao tratamento de seus pacientes, descobriu


que auxiliar o paciente a reconhecer e avaliar que suas percepções estão distorcidas,
seria o primeiro passo para vencer a depressão (BECK, 2013). Era uma nova forma
de mudança comportamental, a partir de pensamentos reestruturados com base nos
paradigmas aprendidos.

Para o terapeuta do comportamento, modificar o comportamento é um fim em si mesmo,


mas para o terapeuta cognitivo é bem diferente, pois se trata de um meio para se atingir
um fim.

Uma mudança em algum dos componentes: cognição, emoção e comportamento, pode


alterar o outro. É por este motivo que a TCC foca em avaliar e promover a mudança de
pensamentos, pois a partir daí outras áreas de interesse serão também alteradas na sequência.
A depender de variáveis específicas, como tipo de transtorno tratado, o tratamento iniciará
por um dos três elementos, ou seja, podem-se iniciar com alterações comportamentais,
modificações de pensamentos distorcidos ou pela identificação das emoções.

Fatores diversos influenciam o desenvolvimento de um transtorno, como a cultura, o


ambiente familiar, o social, a carga genética e a própria personalidade vão determinar de
que forma o sujeito apresenta sua vulnerabilidade para o transtorno (PEREIRA, 2006).
12
HISTÓRICO E FUNDAMENTOS │ UNIDADE I

A partir dessa formulação foram desenvolvidos os perfis cognitivos dos transtornos mentais:

Quadro 1.

Transtorno Perfil conforme o modelo cognitivo


Depressão Visão negativa de si, dos outros e do futuro

Hipomania/episódios maníacos Visão inflada de si, dos outros e do futuro

Comportamento suicida Desesperança e conceito autodesqualificador

Ansiedade generalizada Medo de perigos físicos ou psicológicos

Fobia Medo de perigo em situações específicas, evitáveis

Pânico Medo de um perigo físico ou mental iminente

Estado paranoide Visão dos outros - manipulativos e mal-intencionados

Transtorno conversivo Ideia de anormalidade motora ou sensória

Obsessivo-compulsivo Pensamentos continuados sobre segurança, atos repetitivos para precaver-se de ameaças

Anorexia ou Bulimia Medo de ser gordo e não atraente

Hipocondria Preocupação com doença insidiosa

Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462008000600002>.

Desde então, tem havido um enorme progresso no desenvolvimento e aperfeiçoamento


da teoria e das terapias cognitivas. O trabalho de Beck foi ampliado por pesquisadores
e teóricos atuais, tanto das Américas quanto da Europa e continua em crescimento
contínuo.

A necessidade de estudos comprobatórios da eficiência e eficácia da Terapia


Cognitivo-comportamental promoveu a realização de numerosas pesquisas (BERMAN,
MILLER, MASSMAN, 1985; DOBSON; CRAIG, 1996; DUSH, HIRT, SCHROEDER,
1983; SHAPIRO; SHAPIRO, 1982). Segundo Knapp (2004), “... em relação a um
recente desenvolvimento no campo da psicoterapia, as TCCs estão bem representadas
entre as terapias empiricamente embasadas identificadas atualmente (CHAMBLESS
et al., 1996; CAMBLESS; HOLLON, 1998). A superioridade das TCCs em relação
às intervenções estritamente comportamentais continua sendo questionável,
particularmente à luz da evidência de metanálises de eficácia terapêutica (BERMAN,
MILLER, MASSMAN, 1985; GLOGCUEN et al., 1998; MILLER; BERMAN, 1983).
Consequentemente, espera-se que as futuras pesquisas possam fornecer respostas,
não somente sobre a eficácia das TCCs, mas também sobre a eficácia relativa das
diferentes intervenções cognitivo-comportamentais. (p. 45).

Portanto, contando com o esforço comum entre cada vez mais colaboradores na
comunidade cientifica, o futuro da Terapia Cognitivo-comportamental nos reserva novas
perspectivas de tratamento, além de técnicas, protocolos e achados que contribuam
com o avanço da Psicologia.

13
CAPÍTULO 2
A Terapia Cognitivo-Comportamental –
TCC

Aaron Beck, fundador e teórico da terapia cognitiva, formulou uma base teórica
consistente antes do desenvolvimento de estratégias terapêuticas. Sua técnica era pautada
em uma terapia de curta duração e estruturada em objetivos. Era voltada para o presente,
direcionada para os problemas atuais do sujeito e para a modificação de pensamentos
e comportamentos disfuncionais (BECK, 2013). A TCC tem como princípio básico à
proposição de que não é uma situação que determina as emoções e comportamentos de
um indivíduo, mas sim suas cognições ou interpretações a respeito dessa situação, as
quais refletem formas idiossincráticas de processar informação.

Figura 3.

Fonte: <http://www.jornalolabaro.com.br/web/paracatu-regiao/os-ingredientes-fundamentais-para-o-amor-maduro-aaron-beck/>.

O tratamento é baseado em uma conceituação ou compreensão de cada paciente


(sobre suas crenças e padrões comportamentais). O terapeuta procura produzir de
várias formas a reestruturação cognitiva (modificação do pensamento e das crenças
disfuncionais) para provocar uma mudança emocional e comportamental duradoura
(BECK, 2013). Este é um dos momentos cruciais da TCC, na qual o sujeito compreende
seus pensamentos negativos e os reavalia, visando sua resignificação.

Como afirma Wainer et. al (2004), a TCC não busca necessariamente o pensamento
mais racional e positivo, mas sim ajudar aqueles que sofrem de problemas emocionais
a saírem de um círculo vicioso de pensamentos que os levam a interpretar as situações
sempre de uma mesma forma (distorção cognitiva).
14
HISTÓRICO E FUNDAMENTOS │ UNIDADE I

“A Terapia Cognitiva é um conjunto de operações terapêuticas focadas nas


cognições do paciente e nos pressupostos e atitudes subjacentes.”

Aaron Beck, 2013.

Figura 4.

Fonte: <https://www.linkedin.com/pulse/caminhar-em-c%C3%ADrculos-rildosan-rildo-santos>.

Um paciente com Síndrome do Pânico, por exemplo, pode chegar ao consultório com
queixas de que não consegue sair de casa por medo da sensação causada e que não
consegue de forma alguma se livrar disso.

As emoções e respostas psicológicas aqui são previsíveis: ansiedade severa e tensão


física. A evitação da situação reforça um pensamento negativo e acaba tornando-se
parte de seus pensamentos, emoções e comportamentos.

O terapeuta, dessa forma, deve estruturar seu tratamento para auxiliar no processo
de mudança das três áreas do funcionamento patológico: a cognição, a emoção e o
comportamento.

A TCC compartilha técnicas comuns a outras abordagens como, por exemplo, a


modificação cognitivo-comportamental (MEICHENBAUM, 1977), a terapia de aceitação
e compromisso (HAYES et. al, 2004), a terapia comportamental dialética (LINEHAN,
1993), a terapia da exposição (FOA; ROTHBAUM, 1998), a terapia do processamento
cognitivo (RESICK; SCHNICKE, 1993), dentre outras.

A Terapia Cognitivo-comportamental é usada atualmente em cuidados primários e


outras especializações da saúde, escolas, programas vocacionais, prisões, dentre outros
contextos (BECK, 2013). Pode ser utilizada nos formatos de grupo, individual, conjugal
e familiar.

Em suma, o modelo cognitivo propõe que quando as pessoas aprendem a avaliar seus
pensamentos de forma mais realista e adaptativa, elas obtém uma melhora significativa
em seu estado emocional e no comportamento (BECK, 2013).
15
UNIDADE I │ HISTÓRICO E FUNDAMENTOS

Por exemplo, um paciente não consegue manter um relacionamento por muito tempo
e isso aconteceu outras vezes em sua vida. Ele reclama de pensamentos negativos em
relação a si mesmo, como: “eu sou um fracassado e nunca conseguirei amar ninguém”.
Este pensamento o conduziu a uma reação específica: tristeza (emoção) e compulsão
alimentar (comportamento).

Ao constatar que seu comportamento prejudicial foi uma tentativa de lidar com o
sofrimento causado por distorções cognitivas (catastrofização, previsão de futuro,
generalização, filtro do negativo), passou a reformular seu entendimento: “meu
relacionamento não deu certo, mas posso aprender novas habilidades e ter melhores
chances no próximo.”. A utilização de novas estratégias de enfrentamento das
dificuldades (relaxamento, resolução de problemas, hábitos de alimentação saudáveis
etc.) pode reduzir os episódios de compulsão alimentar.

Para que exista uma melhora duradoura no humor e no comportamento do paciente,


os terapeutas trabalham em um nível mais profundo de cognição: as crenças básicas do
paciente sobre si mesmo, sobre o mundo a sua volta e sobre as pessoas (BECK, 2013).
Esta mudança afeta como você se enxerga inserido no contexto vivencial. Por exemplo,
se você acha que não consegue realizar nada, pode ser que exista uma crença subjacente
de incompetência.

O terapeuta deve ajudar o sujeito a se atentar para o presente e assim modificar sua
percepção de situações que se defronta diariamente. Ao invés de ser um pensamento
para o geral, será voltado para situações mais específicas.

Figura 5.

Fonte: <http://www.atc-rio.org.br/terapias_oquee.asp>.

A TCC pode ser aplicada para tratamentos individuais, de casal, de família e de grupo,
para crianças, adolescentes, adultos e idosos, em todo caso, com algumas ressalvas
sobre os tipos de transtorno, tem sido eficiente. Existem alguns pré-requisitos ao
bom andamento do modelo cognitivo, como por exemplo, a necessidade de se usar a
16
HISTÓRICO E FUNDAMENTOS │ UNIDADE I

cognição, pois é preciso compreender o modelo cognitivo e fazer elaborações a partir


dele. Não significa, necessariamente, que isso seja considerado um impedimento, mas
os estudos indicam em quais tratamentos foram verificados os melhores resultados.

Vamos então desmistificar algumas concepções:

A TCC se utiliza do pensamento positivo para


resolução dos problemas

Falso! A TCC não está focada em pensamento positivo para resolução de problemas,
seu foco é no pensamento realista, trabalhar com a realidade, ajudando o paciente a
compreender se suas concepções estão distorcidas e como isso pode ser modificado.

A TCC busca eliminar as emoções

Falso! Aqui o erro está em julgar que seria possível eliminar as emoções. A verdadeira
meta está em regular as emoções de acordo com a situação vivida. O terapeuta ajuda o
paciente a compreender o papel das emoções, reconhecendo e nomeando-as para depois
analisar como tem reagido a elas.

A TCC não pode passar de 20 sessões

Falso! A duração do tratamento dependerá do tipo de transtorno, da evolução individual


de cada sujeito na terapia, podendo variar de meses a anos, sem que isso seja um
problema. Os diversos protocolos elaborados com número de sessões fixas geralmente
são resultados de pesquisas científicas, por isso precisam de metodologia mais rigorosa
para controlar variáveis, não significa que na vida real sejam aplicados os protocolos
exatamente como foram nas pesquisas. Eles servem de base para os clínicos adequarem
aos casos reais.

Aaron Beck ainda é um ícone da Psicologia Cognitiva. Juntamente com sua filha,
Judith Beck, oferece vários cursos presenciais e on-line, workshops e supervisão
em seu instituto na Filadélfia, Estados Unidos. Vale à pena conferir! <https://
www.beckinstitute.org>.

17
CAPÍTULO 3
Princípios básicos da TCC

Apesar das especificidades de cada caso na psicoterapia, existem princípios básicos na


TCC para todos os pacientes.

Figura 6.

Fonte: <http://fabiannyforesti.blogspot.com.br/>.

Está baseada em uma formulação de desenvolvimento contínuo dos problemas dos


pacientes e em uma conceituação individual de cada paciente em termos cognitivos.
Em modos gerais: identificar os pensamentos atuais que contribuem para seus
sentimentos e seus comportamentos problemáticos. Em seguida, identificar fatores
precipitantes que influenciaram em suas percepções no começo do quadro. Por fim,
levantam-se hipóteses a respeito dos eventos-chave do desenvolvimento e os padrões
constantes de interpretação desses eventos que podem ter predisposto para a patologia.

Figura 7.

Fonte: <http://icon-icons.com/pt/icone/aperto-de-m%C3%A3o-m%C3%A3os/3673>.

Requer uma aliança terapêutica sólida. O terapeuta mostra interesse genuíno,


competência, empatia, atenção, afeto etc. O esforço mostra o quanto estamos presentes
18
HISTÓRICO E FUNDAMENTOS │ UNIDADE I

diante de uma situação de aconselhamento. É importante que seja feito um feedback


ao final de cada sessão para se certificar de que o sujeito se sente acolhido e houve
compreensão do que foi passado.

Figura 8.

Fonte: <http://www.webulicao.com.br/blog/nao-tema-concorrencia-abrace-colaboracao/>.

Enfatiza na colaboração e na participação ativa. O terapeuta encoraja o sujeito


a se tornar cada vez mais ativo na sessão, decidindo sobre o que irão falar, deixando
que o paciente identifique suas próprias distorções no seu pensamento, resumindo
pontos importantes ao longo da semana e ajudando na prescrição de exercícios a serem
realizados ao sair da terapia, por exemplo.

Figura 9.

Fonte: <http://www.negociosrpc.com.br/voce-sabe-qual-programacao-seu-publico-assiste/>.

É orientada para os objetivos e focada nos problemas. É aplicada a problemas ou


transtornos específicos. Essa é uma característica que reflete sua herança da terapia
comportamental, com foco no problema, na brevidade da duração, no limite de tempo
de tratamento. Com isso, define-se a terapia mais eficaz para um determinado problema.

Figura 10.

Fonte: <http://www.revistapazes.com/presente-mental/>.

19
UNIDADE I │ HISTÓRICO E FUNDAMENTOS

Enfatiza inicialmente o presente. O tratamento da maioria dos pacientes envolve um


foco intenso nos problemas atuais e em situações específicas para eles. Eles se sentem
melhor depois que conseguem responder ao seu pensamento negativo e tomar atitudes
para melhorar suas vidas. A terapia começa em um exame dos seus problemas no aqui
e agora, independentemente do diagnóstico. A atenção se volta para o passado em
duas circunstâncias:

a. quando o paciente expressa uma forte preferência por fazer assim e


quando não fizer possa colocar em perigo a aliança terapêutica;

b. quando os pacientes ficam “emperrados” no seu pensamento disfuncional.

Figura 11.

Fonte: <http://escritoserelatos.blogspot.com.br/2013/03/a-escola.html>.

É educativa, tendo como objetivo ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta, além
de enfatizar a prevenção de recaída. O que representa um contraste de outras
abordagens psicoterápicas. Na primeira sessão, o terapeuta mostra para o paciente a
natureza e o curso do transtorno apresentado (depressão, ansiedade etc.), fala sobre
o processo da TCC e sobre o modelo cognitivo. Não apenas ajuda a definir objetivos
como também os ensina a fazer. A cada sessão faz com que deixe a terapia com algum
“dever de casa” para se beneficiar do entendimento nas sessões seguintes e depois que
terminar o tratamento. Na TCC, os pacientes tornam-se seus próprios terapeutas.

Figura 12.

Fonte: <http://www.labclinisul.com.br/?page_id=11499>.

20
HISTÓRICO E FUNDAMENTOS │ UNIDADE I

Visa ser limitada no tempo. Os objetivos do terapeuta são promover o alívio dos
sintomas, facilitar a remissão do transtorno, ajudar o paciente a resolver seus problemas
mais urgentes e ensinar habilidades para evitar a recaída (BECK, 2013). Muitos
manuais de tratamentos recomendam de 12 a 16 sessões para depressão e ansiedade
não complicadas. Transtornos de personalidade e outros transtornos crônicos levam
mais tempo, talvez mais de 1-2 anos de tratamento (artigo Knapp).

Figura 13.

Fonte: <https://www.tuasaude.com/sindrome-de-borderline/>.

Ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder seus pensamentos e crenças


disfuncionais. O terapeuta ajuda o paciente a identificar as principais cognições e a
adotar perspectivas mais realistas e adaptativas, o que leva o paciente a se sentir melhor
emocionalmente, se comportar com mais funcionalidade e/ou diminuir sua excitação
psicológica. Tudo isso é feito por meio da descoberta guiada, usando o questionamento
para avaliar o pensamento. O terapeuta, em geral, não sabe antecipadamente até que
ponto o pensamento automático de um paciente é válido ou inválido, mas juntos eles
testam esse pensamento para desenvolver respostas mais úteis e adequadas.

Figura 14.

Fonte: <http://www.fudas.com.br/link/7227-5-formas-de-acabar-com-pensamentos-negativos>.

Utiliza uma variedade de técnicas para mudar o pensamento, o humor e o


comportamento. As técnicas de solução de problemas são essenciais. Os tipos
de técnicas que você utiliza serão influenciados pela conceituação do paciente, pelo
problema que vocês estão discutindo e pelos objetivos da sessão.

21
UNIDADE I │ HISTÓRICO E FUNDAMENTOS

Como afirmado anteriormente, estes princípios se aplicam a todos os pacientes,


mas a terapia varia de acordo com cada um e com a natureza de suas dificuldades
e de seus momentos de vida, assim como o nível intelectual, social e cultural etc. A
tratamento também varia dependendo dos objetivos do paciente, da sua capacidade
para desenvolver um vínculo terapêutico consistente, da sua motivação para mudar,
sua experiência prévia com terapia e suas preferências de tratamento, dentre outros
fatores (BECK, 2013).

Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental – Jesse Wright, Mônica Basco


e Michael Thase.

22
O MODELO COGNITIVO UNIDADE II

Vamos nos aprofundar um pouco? Como a TCC funciona na prática?

Nesta unidade vamos entender como se desenvolveu o modelo cognitivo criado por
Beck, o que são pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças centrais e
como fazer a conceituação cognitiva!

A Terapia Cognitivo-comportamental é baseada no modelo cognitivo, que parte da


hipótese de que as emoções, os comportamentos e a fisiologia de uma pessoa são
influenciados pelas percepções que ela tem dos eventos (BECK, 2013). Como você pode
notar aqui, este modelo dá um passo a mais ao modelo behaviorista, uma vez que inclui
o organismo do sujeito como peça primordial na resposta ao estímulo.

Figura 15.

Situação/Evento

Pensamentos automáticos

Reação (emocional, comportamental, fisiológica)

A forma como as pessoas se sentem e a forma como elas se comportam estão associadas
a como elas interpretam sua realidade. A situação em si não determina diretamente
como elas se sentem, sua resposta emocional é mediada pela percepção da situação.
Beck introduziu essa ideia de que os sintomas depressivos seriam explicados pelo seu
então proposto modelo cognitivo, sendo interpretações distorcidas de representações
negativas de si mesmo, do mundo e do futuro - a tríade cognitiva (KNAPP;
BECK, 2008).

23
UNIDADE II │ O MODELO COGNITIVO

Figura 16.

Fonte: <http://www.oficinadegerencia.com/2015_06_01_archive.html>.

Um exemplo disso é quando você está em uma sala de aula: você está prestando atenção
na matéria dada pelo professor e, ao mesmo tempo, tendo pensamentos sobre o assunto e
sobre qualquer outra coisa. As informações coexistem. Esses pensamentos são chamados
de pensamentos automáticos e não são resultantes da deliberação ou raciocínio.

Figura 17.

Fonte: <http://pt.slideshare.net/psiperissini/a-terapia-cognitivo-comportamental>

24
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II

A teoria cognitiva de Beck tem seu foco nos processos intrapsíquicos, a forma como cada
pessoa interpreta a vida, e não no comportamento observável. Esta é uma característica
herdada da teoria psicanalítica, embora os procedimentos terapêuticos sejam mais
semelhantes à terapia comportamental (KNAPP; BECK, 2008).

25
CAPÍTULO 1
Pensamentos automáticos

Os pensamentos automáticos parecem surgir espontaneamente. Geralmente são muito


rápidos e breves. Pode ser que você nem os perceba, e é muito provável que esteja
consciente da emoção ou do comportamento que se segue. É provável ainda que os
aceite sem nenhuma crítica, como verdades absolutas (BECK, 2013).

Figura 18.

Fonte: <http://www.igorlinslemos.com.br/terapia-cognitivo-comportamental.php>.

É possível identificar seus pensamentos automáticos por meio da monitoração de


eventuais oscilações de humor ou de comportamento, situando-as quanto à ocasião em
que ocorreram.

Técnicas com a Seta Descendente, explicada logo a seguir, e o Questionamento Socrático,


detalhado na Unidade III, ajudam a chegar facilmente aos pensamentos e às crenças
subjacentes.

Ao identificar e substituir seu pensamento automático por outros mais realistas e


adaptativos o seu humor provavelmente mudará para melhor, seu comportamento e
suas funções fisiológicas também seguirão o mesmo caminho. Quando pensamentos
disfuncionais são sujeitos à reflexão objetiva, as emoções, o comportamento e a reação
fisiológica do sujeito se modificam.

Os pensamentos automáticos podem ocorrer antes da situação em questão, se manifestando


por meio das expectativas do paciente, durante ou após a situação.

26
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II

Mas de onde surgem os pensamentos automáticos? Vejamos a seguir...

Nós temos pensamentos automáticos o tempo todo, negativos e positivos. A princípio,


não temos consciência deles. Agora, neste momento, enquanto você lê o texto, é
possível que esteja tendo pensamentos automáticos. Alguns alunos podem estar tendo
pensamentos automáticos negativos do tipo:

“Isso é muito difícil, muito complicado. Não vou conseguir”.

Porém, outros estudantes podem ter os seguintes pensamentos:

“Isso é muito interessante. Quero entender mais.”

Como os pensamentos positivos geralmente não nos atrapalham, o objetivo da abordagem


costuma ser o foco nos pensamentos automáticos negativos, pois essas cognições podem
estar distorcidas da realidade e trazer prejuízos ao indivíduo.

O problema ocorre quando os pensamentos automáticos negativos são exagerados,


distorcidos, fora da realidade, passando a influenciar as emoções e comportamentos do
sujeito, podendo até mesmo repercutir no desenvolvimento de transtornos psicológicos.

O objetivo da TCC é ajudar o paciente a identificar seus Pensamentos Automáticos


(PA’s) negativos, avaliá-los quanto às evidencias que possam sustentá-los e substituí-los
por outros realistas. Várias técnicas são utilizadas para ajudar neste processo.

A técnica da Seta Descendente se dá por uma sequência de perguntas feitas com o


intuito de fazer com que o paciente reflita sobre suas respostas e fazendo-o analisar
questões que possam ser conflituosas, possivelmente alguma crença. Vejamos alguns
exemplos de perguntas:

»» Se seu pensamento fosse verdadeiro, por que isto te incomodaria?

»» Se isto acontecer, então significa que...

»» E então?

»» E se fosse assim, o que aconteceria?

»» E o que de pior poderia acontecer se isso for verdade?

»» Isso diz o que a seu respeito?

Na Unidade III falaremos mais sobre técnicas cognitivas e técnicas comportamentais.

E os esquemas? Você sabe o que são esquemas para a TCC?

27
UNIDADE II │ O MODELO COGNITIVO

Não podemos falar em pensamentos automáticos negativos sem falar de esquemas,


então vamos a eles:

Geralmente os termos esquemas e crenças nucleares são descritos como sinônimos.


Porém, para alguns autores isso pode ser diferenciado e é o que faremos agora.
Esquemas seriam as formas, as estruturas e as crenças nucleares seriam os conteúdos
dessas formas.

A TCC objetiva trabalhar os pensamentos automáticos para melhorar o humor e tratar


os esquemas, oferecendo mais autonomia para o paciente, pois entenderá as razões de
suas oscilações de humor (KNAPP, 2004).

Figura 19.

Fonte: <https://psicoed23.files.wordpress.com/2012/06/images-14.jpg>.

É possível ainda distinguirmos três tipos de classes de pensamentos automáticos,


vejamos:

Exemplo 1

“Se não passar na prova, serei um fracasso pra sempre”.

Nesse exemplo temos um pensamento do tipo distorcido mesmo com evidências contrárias.

Exemplo 2

“Ela visualizou a mensagem, mas não respondeu então não me ama mais”.

28
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II

No exemplo 2 é um pensamento acurado com a conclusão distorcida.

Exemplo 3

“Agora que perdi meu emprego a vida ficará mais difícil, meus amigos
me abandonarão”.

Esse último reflete pensamento acurado com conclusão totalmente disfuncional.

Os tipos de pensamentos automáticos servem para que o paciente possa visualizar de


que forma pode acontecer uma distorção, às vezes há alguma coerência no pensamento,
mas a conclusão é distorcida. Vejamos agora algumas características básicas dos
pensamentos automáticos para ajudá-los no processo de identificação:

»» PA’s coexistem com outros pensamentos;

»» PA’s são espontâneos, não necessitam de reflexão;

»» PA’s geralmente estão associados a emoções específicas;

»» PA’s podem ser breves, sob a forma de imagens ou frases;

»» PA’s inicialmente são aceitos sem crítica, são verdades;

»» Podemos monitorá-los.

Para a TCC é necessário trabalhar os pensamentos automáticos para qualquer tratamento


que se queira seguir, é um ponto fundamental.

Pensamentos automáticos oferecem informações valiosas para o processo terapêutico,


servindo de aprendizado para o paciente, pois passa a compreender melhor seu próprio
funcionamento.

Introdução à Terapia Cognitivo-comportamental Contemporânea – Stefan Hofmann

29
CAPÍTULO 2
Crenças intermediárias e crenças
centrais (nucleares)

Na infância, as crianças desenvolvem determinadas ideias sobre si mesmas, sobre


outras pessoas e sobre o mundo. As crenças centrais são compreensões duradouras tão
fundamentais e profundas que frequentemente não são articuladas nem para si mesmo.
O sujeito não costuma refletir sobre as suas crenças, apenas as considera verdadeiras,
sem questionamento (PEREIRA, 2006).

Nas raízes das interpretações distorcidas estão os pensamentos disfuncionais mais


profundos, chamados de esquemas ou crenças nucleares,

Figura 20.

Fonte: <http://www.alineovando.com.br/2015_02_01_archive.html>.

No exemplo a seguir, a figura mostra como pode ocorrer uma distorção cognitiva
do tipo pensamento dicotômico (tudo ou nada), generalização e filtro negativo.
Os dados negativos são processados instantaneamente, fortalecendo a crença nuclear,
enquanto os dados positivos são desconsiderados e não absorvidos pelo sujeito que
passa por este processo.

30
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II

Figura 21.

Fonte: <http://profeticos.com/>.

Uma parte importante da psicoterapia cognitiva é ajudar o paciente a encarar os dados


negativos de modo mais realista e adaptativo. Outra parte importante é ajudá-lo a
identificar e processar dados positivos de forma clara e direta.

As crenças nucleares são o nível mais fundamental da crença: são globais, rígidas e
generalizadas. Os pensamentos automáticos são as palavras ou imagens que passam
pela mente da pessoa. São específicos para as situações e podem ser considerados como
um nível mais superficial da cognição (BECK, 2013).

Figura 22.

Fonte: <http://deposito-de-tirinhas.tumblr.com/page/149>.

31
UNIDADE II │ O MODELO COGNITIVO

Durante o setting terapêutico, as crenças disfuncionais podem ser analisadas e novas


crenças, mais realistas e funcionais, podem ser desenvolvidas. É preciso ter cuidado ao
questionar algumas crenças, pois os pacientes podem nunca ter entrado em contato
com conteúdos muito íntimos e isso tornar o processo terapêutico mais longo e
delicado, afinal as crenças são as verdades das pessoas, é possível passar a vida inteira
sem questionar suas crenças, acreditando nessas ideias (BECK, 2013).

Entre os pensamentos automáticos e as crenças nucleares existe outra crença importante


a ser falada: a crença intermediária.

Crenças intermediárias podem ser entendidas por meio das manifestações de regras,
suposições e atitudes. Regras do tipo “Eu devo ser forte”, “Não devo demonstrar
fraqueza”, por meio de atitudes como “É necessário que eu seja dê conta de tudo”, “Não
é permitido falhar”, e suposições do tipo “se..., então...” quando o sujeito se coloca em
situações em que não há outra saída, como em “Se eu me expressar, não vão gostar de
mim”, “Se cometo erros, sou incompetente”. Tais regras são verificáveis por meio das
ações do sujeito, onde a interação se dá por meio de um entendimento ou aprendizagem
modulado por crenças disfuncionais (BECK, 2013).

As crenças nucleares influenciam o desenvolvimento de uma classe intermediária de


crenças, que são as atitudes, as regras e os pressupostos.

A tabela a seguir traz exemplos dos três tipos mais comuns de crenças nucleares:

Tabela 1.

Categorias de Crenças
Exemplos de crenças centrais negativas sobre si
centrais negativas sobre si
Sou incapaz, inadequado, ineficiente, fraco, descontrolado, uma vítima, vulnerável, sem recursos, passível
de maus-tratos, inferior, um fracasso, um perdedor.
Desamparo
Não consigo me proteger, não consigo mudar, não tenho atitude/objetivo, não sou bom o suficiente, não
sou igual aos outros.
Sou indesejável, indigno de amor, diferente, feio, defeituoso, imperfeito, monótono, negligenciado, rejeitado,
Desamor abandonado, sozinho, relegado à própria sorte.
Não sou amado, querido, bom o suficiente pra ser amado.
Sou sem valor, inaceitável, mau, louco, derrotado, um nada, um lixo, cruel, perigoso, venenoso, maligno.
Desvalorização
Não mereço viver, receber atenção.

Fonte: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872010000200002>.

Essas crenças influenciam a sua visão da situação, que, por sua vez, influencia como
você pensa, sente e se comporta (BECK, 2013). Desde os primeiros estágios do
desenvolvimento, as pessoas tentam entender seu ambiente. Precisam organizar sua
experiência de forma coerente para que possam funcionar adaptativamente. A interação
com o mundo te conduz a determinados entendimentos: as crenças!
32
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II

O curso da TCC envolve uma ênfase na identificação e modificação de pensamentos


automáticos que derivam das crenças nucleares. O terapeuta ajuda o paciente a identificar
essas cognições e ter distanciamento delas ao aprender que:

»» o fato de acreditar em algo não significa que seja verdade;

»» mudar seu pensamento para que seja mais útil e baseado na realidade
ajuda-o a se sentir-se melhor e a progredir em direção aos seus objetivos.

As crenças relevantes de nível intermediário e as crenças nucleares são avaliadas


de várias maneiras e, posteriormente, modificadas para que também mudem as
percepções do paciente sobre os eventos. Essa modificação mais profunda das crenças
mais fundamentais diminui a probabilidade de recaída (BECK, 2013).

A Mente Vencendo o Humor: mude como você se sente, mudando o modo como
você pensa – Dennis Greenberg e Christine Padesky

33
CAPÍTULO 3
Conceituação cognitiva

Beck (2013) define a conceituação cognitiva como o coração da Terapia


Cognitivo-comportamental. Ela abrange uma minuciosa coleta de dados das queixas
do paciente. A partir da conceituação pode ser desenvolvido um plano de trabalho,
delineando as intervenções que serão feitas ao longo da terapia (KNAPP, 2004). Forma-se
uma aliança entre o terapeuta e o paciente neste momento.

Durante a coleta de dados, é feita uma lista de problemas do cliente que serão
organizados de acordo com a prioridade. É importante ressaltar que a conceituação
inclui um conjunto de problemas apresentados pelo cliente, mas não o problema como
um todo (DOBSON; DOBSON, 2009). A conceituação auxiliará na escolha de metas
que serão trabalhadas e das intervenções a serem realizadas (KNAPP; BECK, 2008).

Quando é elaborada de forma colaborativa, os pacientes tendem a refletir de maneira


crítica sobre aquilo que o terapeuta está lhes dizendo. Ela também auxilia no
planejamento de possibilidades para o tratamento e caminhos para a resolução de
desafios que poderão ser encontrados (NEUFELD; CAVENAGE, 2010).

Cada sujeito e cada psicopatologia exige uma conceituação cognitiva específica e


individual, pois se relacionam a um conjunto determinado de pensamentos automáticos,
crenças intermediárias e crenças nucleares (NEUFELD; CAVENAGE, 2010).

Figura 23.

Fonte: <http://hypescience.com/como-treinar-sua-mente-para-pensar-criticamente-e-formar-suas-proprias-opinioes/>.

34
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II

Há duas abordagens principais para a realização da conceituação cognitiva:

»» Baseado em modelos para transtornos específicos: busca explicar


o funcionamento do paciente de acordo com os sintomas e dificuldades
que se repetem em pessoas com a mesma psicopatologia.

»» Baseado em modelos gerais: refere-se ao entendimento geral do


modelo cognitivo do paciente.

Figura 24.

Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462008000600002>.

35
UNIDADE II │ O MODELO COGNITIVO

É importante frisar que cada sujeito tem seu próprio funcionamento e que a conceituação
será desenhada de forma diferente para todos. Entretanto, os modelos servem como um
norte para o terapeuta cognitivo. Existem inúmeros modelos de conceituação cognitiva
na literatura. É fundamental que o terapeuta os conheça para escolher qual pode melhor
se aplicar em sua prática clínica.

Existe ainda, a conceituação de caso, que consiste no processo em que o terapeuta e o


paciente participam visando descrever e, em seguida, explicar as dificuldades apresentadas
pelo sujeito. Sua função é suavizar o sofrimento e desenvolver a resiliência do indivíduo.
Além disso, auxilia na adesão do paciente à terapia, aumentando a motivação e a
compreensão de todo o processo psicoterápico (NEUFELD; CAVENAGE, 2010).

Na conceitualização de caso é comum se utilizar da metáfora chamada O Caldeirão.


A forma de combinar dificuldades e pontos fortes do paciente, juntamente com a
abordagem da TCC para direcionar os caminhos que o tratamento irá tomar, seria
comparada a um caldeirão.

Vejamos como a metáfora se relaciona com a teoria:

Figura 25.

Fonte: Baseada na metáfora O Caldeirão da conceitualização de caso do livro Conceitualização de casos colaborativa de Willem
Kuyken, Christine Padesky e Robert Dudley.

36
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II

Neste sentido, a conceituação de caso exerceria algumas funções básicas na TCC,


citaremos brevemente algumas delas:

»» Sintetizar experiência do paciente com a TCC.

»» Normalizar os problemas em questão.

»» Auxiliar no engajamento do paciente.

»» Tornar problemas manejáveis.

»» Orientar as intervenções.

»» Identificar pontos fortes e auxiliar a desenvolver resiliência.

»» Antecipar e abordar problemas .

Conceitualização de Casos Colaborativa: O trabalho em equipe com pacientes


em terapia cognitivo-comportamental - Willem Kuyken; Christine A. Padesky;
Robert Dudley}

37
TÉCNICAS E UNIDADE III
FERRAMENTAS

Uma das partes mais importantes da TCC são as técnicas utilizadas, Vamos conhecer
algumas delas?

A TCC é conhecida por utilizar vários tipos de técnicas no tratamento de transtornos.


O psicólogo escolherá qual técnica será melhor aplicada ao paciente de acordo com
a sua demanda, objetivos e metas. Cada técnica serve para mais de um propósito e
são utilizadas para as mais diversas finalidades, como influenciar a mudança de
comportamento, o humor e a tomada de decisão (BECK, 2013).

Figura 26.

Fonte: <http://www.fotofrases.com.br/como-voce-esta-hoje/>.

A separação de intervenções da TCC em técnicas cognitivas e comportamentais é


apenas para propósitos didáticos, já que muitas técnicas afetam tanto os processos do
pensamento (cognitivos) quanto os padrões de comportamento do paciente (KNAPP;
BECK, 2008).

Algumas técnicas são básicas e utilizadas com bastante frequência do início ao fim do
processo terapêutico, como os Registros Diários de Pensamentos Disfuncionais (RDPD)
na qual o paciente aprende a monitorar seus pensamentos por meio de registros diários
de situações em que houve alteração de humor.

Técnicas como a Descoberta Guiada (Questionamento Socrático) também são usadas


durante todo o processo, sempre que o terapeuta percebe que o paciente pode estar
distorcendo algum aspecto da situação trabalhada, poderá se utilizar dessa técnica e
ajudá-lo (guiando as perguntas) a se orientar para uma interpretação mais realista.

38
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III

Dentre técnicas cognitivas e comportamentais o terapeuta poderá escolher qual se aplica


melhor ao caso em questão, para ilustrar isso melhor, no próximo capítulo traremos
exemplos de técnicas e sobre como utilizá-las.

Técnicas de Terapia Cognitiva: Manual do Terapeuta - Robert Leahy.

39
CAPÍTULO 1
Técnicas cognitivas

A TCC não é um conjunto de técnicas aplicadas mecanicamente. Ao longo de todo o


processo terapêutico várias técnicas podem ser aplicadas, mas não é só isso, existe um
trabalho estratégico desenvolvido pelo terapeuta juntamente com a colaboração do
paciente (BECK, 2013). Em TCC não existe tratamento sem colaboração!

A todo o momento os pacientes são convidados a opinar sobre qual direcionamento


gostariam de dar ao tratamento. Também se posicionam sobre como tem se sentido
durante o processo, o que gostariam de trabalhar, quais dificuldades tem encontrado,
enfim, ele é participante ativo do seu tratamento.

Esse trabalho em conjunto ajuda os pacientes a:

»» Monitorar e identificar pensamentos automáticos.

»» Reconhecer as relações entre cognição, afeto e comportamento.

»» Testar a validade dos pensamentos automáticos e crenças nucleares.

»» Corrigir conceituações tendenciosas, substituindo pensamentos distorcidos


por cognições mais realistas.

»» Identificar e alterar crenças, pressupostos ou esquemas subjacentes a


padrões disfuncionais de pensamento.

Técnicas cognitivas e comportamentais são fundamentais na TCC.

Vejamos algumas:

»» Ensaio cognitivo.

»» Dessensibilização sistemática.

»» Tomada de decisão.

»» Descoberta guiada (questionamento socrático).

»» Role-Play (racional-emocional).

»» Modelagem.

»» Cartões-lembrete.

40
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III

Dentre as técnicas comportamentais, temos as:

»» Automonitoramento.

»» Prescrição de tarefas graduais.

»» Avaliação de prazer e habilidade.

»» Treinamento de Habilidades Sociais – THS.

»» Exposição sucessiva com prevenção de recaídas.

O modelo cognitivo afirma que a interpretação de uma situação frequentemente se


expressa em pensamentos automáticos. Além disso, essa interpretação influencia a emoção
e consequentemente o comportamento, acionando ou não uma resposta fisiológica.

Emoções negativas intensas são dolorosas e podem ser disfuncionais se interferirem


na capacidade do paciente de pensar, obter prazer ou resolver problemas, por exemplo.
A identificação dos pensamentos automáticos é o primeiro passo para mudança cognitiva
e comportamental.
Figura 27.

Fonte: Marinho, 2016.

Em alguns momentos, o paciente demonstra dificuldade em identificar qual é o problema


especifico que o atormenta. Nesta situação, o terapeuta pode ajudá-lo a descobrir os
pensamentos automáticos.

A pergunta básica: “o que estava passando pela sua mente naquele momento” costuma
ser muito difícil de ser respondida pelo paciente no início do processo, pois não estamos
acostumados a fazer esse tipo de reflexão.

41
UNIDADE III │ TÉCNICAS E FERRAMENTAS

A Técnica Oposta costuma ajudar bastante a identificar os pensamentos automáticos.


Ela é realizada por meio de perguntas contrárias ao que possivelmente se estaria
pensando. Por exemplo:

Paciente: Não me sinto bem quando lembro que o curso recomeça na


segunda...

Terapeuta: E o que exatamente você sente?

Paciente: Não sei bem...

Terapeuta: Você acha que pode ser alguma emoção como: medo?
tristeza? ansiedade?

Paciente: Acho que ansiedade.

Terapeuta: E em que você pensa quando se sente ansioso?

Paciente: Humm... Não sei bem.

Terapeuta: Poderia estar pensando que o curso será ótimo e você


conseguira dar conta das atividades propostas?

Paciente: De jeito nenhum! Não acho que eu possa conseguir. Acho que
vou reprovar novamente...

O fato de conseguir enxergar soluções para algumas dificuldades encontradas durante


a vida faz com que o humor do paciente melhore. São os primeiros reflexos das
modificações na forma de ver o mundo.

As perguntas formuladas pelo terapeuta devem explorar de onde vêm as evidências do


paciente para as suas avaliações negativas. É dessa forma que a técnica do Questionamento
Socrático é realizada (BECK, 2013). O terapeuta questiona sobre quais evidências apoiam
seus pensamentos. É aconselhável que o terapeuta explique os pensamentos automáticos
usando os próprios exemplos do paciente.

Figura 28.

42
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III

Fonte: <http://www.psicologosp.com/2013/12/o-que-sao-pensamentos-automaticos.html>.

É a própria identificação dos erros de pensamentos, a definição dos medos e o manejo


dos processamentos pré e após o acontecimento que darão ao paciente a perspectiva de
como está prejudicado seu funcionamento.

Geralmente os pensamentos automáticos se generalizam para outras situações.


O terapeuta pode a partir da identificação desses pensamentos ajudar o paciente a
analisar outras áreas de sua vida que podem estar sendo prejudicadas pela sua forma
de ver o mundo.

Vejamos como algumas dessas técnicas são aplicadas:

Ensaio cognitivo
O ensaio cognitivo é uma técnica que se utiliza da imaginação para auxiliar os pacientes
a experimentarem situações temidas, imaginando que elas estão ocorrendo naquele
exato momento (KNAPP; BECK, 2008). Os pacientes são solicitados a “vivenciar” uma
situação sugerida, dentro de um contexto seguro como o próprio consultório, e construir
as melhores estratégias de enfrentamento para superá-la com sucesso.

Se você já ouviu falar na dessensibilização sistemática, sabe que é uma prática que se
encaixa perfeitamente na técnica de ensaio cognitivo. De acordo com Negrão (2011) é
um tratamento comportamental utilizado para exposição à experiência traumática em
três etapas:

»» treinamento do cliente ao relaxamento físico por meio de técnicas verbais


de relaxamento;

»» estabelecimento de uma hierarquia de ansiedade em relação ao estímulo


fóbico, ou seja, situações que causam menos ansiedade até àquelas que
seriam o limite da ansiedade;
43
UNIDADE III │ TÉCNICAS E FERRAMENTAS

»» contracondicionamento e relaxamento como uma resposta ao estímulo


temido, iniciando-se com o elemento mais baixo na hierarquia de
ansiedade até o paciente conseguir chegar ao ponto mais alto previamente
estabelecido.

Dessensibilização sistemática

Técnica bastante utilizada em casos de fobia e Transtornos de Ansiedade Generalizada -


TAG. Tem como objetivo ensinar o paciente uma resposta contrária à ansiedade.
Visa eliminar o comportamento de medo e as evitações (BECK, 2013). Ela auxilia
o paciente a enfrentar mentalmente (imaginando) seus medos e depois passa para
experimentações ao vivo.
Figura 29.

Fonte: <http://vivomaissaudavel.com.br/bem-estar/terapias/voce-tem-medo-de-aviao-veja-como-enfrentar/>.

Ao iniciar a dessensibilização sistemática, o paciente é levado a um bom grau de


relaxamento, quando então será exposto por visualização ou ao vivo aos estímulos ou
situações temidas.

Tomada de decisão

Em muitos pacientes percebemos dificuldades na execução de atividades importantes


e tomada de decisões. Com essa técnica o terapeuta solicita que o sujeito catalogue
as vantagens e desvantagens de cada opção e o ajuda a criar um sistema para
pesar cada item e extrair uma conclusão sobre qual opção lhe parece ser a melhor
(PEREIRA, 2006).

44
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III

Figura 30.

Fonte: <https://queroficarrico.com/blog/fundos-imobiliarios/>.

O terapeuta e o paciente continuam esse processo até que o paciente sinta que registrou
ambos os lados de forma precisa e completa. Depois disso, examinam vantagens e
desvantagens do que aconteceu e, ao final, avaliam os itens listados para então tomar a
decisão sobre qual atividade desempenhar ou qual a melhor resposta para sua dúvida.

Descoberta guiada (questionamento socrático)

A descoberta guiada se utiliza do questionamento socrático para permitir que o paciente


descubra significados e os relacione às situações.

O questionamento socrático é uma forma de ensinar o paciente a enxergar por si próprio


e não por meio das avaliações do psicólogo, seus pensamentos automáticos. Ajuda o
paciente a ver a situação com mais racionalidade, seu foco é em evidências.

Veja o exemplo a seguir:

»» Paciente: Eu vou morrer agora.

»» Terapeuta: E quais evidências comprovam esse pensamento?

»» Paciente: Na verdade nenhuma, mas eu acreditei que ia morrer naquele


momento.

»» Terapeuta: Quais evidências comprovam que seu pensamento não é


verdadeiro? Ou melhor, quantas vezes você já morreu durante essas crises?

»» Paciente: (risos) Nenhuma. Uma das evidências é que acabo de fazer


todos os exames e está tudo bem com minha saúde. Nunca tive nenhum
problema de saúde. E também já tive outras crises como essa e nunca
morri.
45
UNIDADE III │ TÉCNICAS E FERRAMENTAS

Figura 31.

Fonte: <http://filosofiaemvideo.com.br/topicos/socrates/>.

Questionamento socrático também chamado de diálogo socrático é um termo


criado em referência ao filósofo Sócrates, conhecido por ter passado seu
conhecimento por meio da oralidade dialética (diálogo), não deixando nada
por escrito.

Role-play (racional-emocional)
O role-play é uma técnica que pode ser usada para uma ampla variedade de propósitos.
Pode ser realizada por meio de uma conversa em que o paciente apresenta a parte
emocional do seu pensamento e o terapeuta apresenta a parte racional, posteriormente
os papéis são invertidos. A dramatização pode auxiliar na identificação de pensamentos
automáticos, no desenvolvimento de uma resposta racional e para a modificação de
crenças intermediárias e nucleares. Além de ser útil para aprender e praticar algumas
habilidades sociais (PEREIRA, 2006).

Antes de ensinar algumas habilidades sociais a um paciente, o terapeuta avalia o nível


de habilidade que o paciente já possui. Muitos pacientes têm dificuldades em usar esse
conhecimento devido a suposições disfuncionais. Uma forma de avaliar as habilidades
é fazer o paciente supor um resultado positivo (PEREIRA, 2006).

Figura 32.

Fonte: <https://www.belezamasculina.com.br/terapia-casais-funciona/>.

46
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III

Outra indicação de que o problema está associado a crenças em vez de um déficit de


habilidade é o uso que o paciente faz dessas habilidades em outro contexto (PEREIRA,
2006). Um paciente pode ser confiante em uma rede social, mas na vida real é frágil
e inseguro, por exemplo. O terapeuta poderá ensinar habilidades de assertividade e
autoconfiança por meio do role-play.

O terapeuta também pode ensinar, na dramatização, como o paciente-adulto pode falar


com o paciente-criança ajudando-o a enfrentar situações difíceis (KNAPP, 2004).

Cartões-lembrete

Durante as sessões, o terapeuta pode orientar o paciente a escrever em um cartão,


ou pedaço de papel comum, algumas frases que possa ler em situações difíceis para
encorajá-lo em determinado sentido. Por exemplo, diante da crença disfuncional de
que “não é bom o suficiente em matemática”, o cliente pode escrever e levar um cartão
com a frase: “apesar de matemática não ser meu forte, posso ficar mais atento nas aulas
e fazer exercícios para ter melhores notas”.

Figura 33.

Fonte: <https://fiquebem.me/page/5/>

Nosso cérebro precisa aprender a pensar de forma mais funcional, após identificarmos
quais são as falhas de pensamento, distorções cognitivas e comportamentos disfuncionais
que viemos realizando durante toda uma vida, o próximo passo será o de programarmos
novas regras. Como geralmente os hábitos adquiridos durante a vida se tornam muito
rígidos, precisamos a todo instante nos lembrar das novas regras estabelecidas e para
isso nos utilizamos de cartões-lembrete como forma de ajudar nosso cérebro nessa
nova forma de ver o mundo.

É preciso que os cartões-lembrete estejam em locais que o paciente sempre irá vê-los,
como nos bolsos, no carro ou em qualquer lugar de fácil acesso e leitura!

Terapia Comportamental e Cognitivo-comportamental: Práticas Clínicas - Hélio


José Guilhardi e Cristiano Nabuco De Abreu.

47
CAPÍTULO 2
Técnicas comportamentais

Em toda técnica comportamental estará presente algum elemento cognitivo. Para


pacientes mais resistentes ou depressivos, o componente comportamental muitas
vezes se torna imprescindível, pois por meio da realização de alguma atividade
prescrita, o paciente pode sentir-se de forma melhor e assim começar a acessar algumas
cognições mais saudáveis. Apenas pelas explicações do terapeuta, levando em conta
as complicações cognitivas pelas quais esteja passando, fica difícil acreditar que será
possível sentir-se melhor (KNAPP, 2004).

O objetivo é aumentar comportamentos positivos e diminuir os negativos. Com o


paciente mais engajado em realizar comportamentos mais positivos é possível verificar
o aumento da autoeficácia o que ajuda consequentemente na realização de outros
comportamentos em escala.

Vamos apresentar logo abaixo algumas dessas técnicas:

Automonitoramento
Esta pode ser uma ferramenta poderosa usada nos pacientes com depressão, por
exemplo. Ele é instruído a registrar suas atividades a cada hora, durante alguns dias.
O registro é feito na medida do possível das situações, a fim de evitar as distorções
decorrentes do humor depressivo e de dificuldades de memória (POWELL et. al, 2008).

Tabela 2.

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo


7:00 Acordei

8:00 café acordei

9:00 TV café acordei

10:00 TV TV

11:00

12:00 Almoço Almoço

13:00 TV TV Almoço

14:00 TV

15:00

Fonte: <http://psicologa-thaispetroff.blogspot.com.br/2011/01/automonitoramento-aprenda-vigiar.html>.

48
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III

No exemplo anterior de como pode ser feito o agendamento junto ao paciente.


Este pode ser utilizado de forma flexível pelo terapeuta e pelo paciente, avaliando suas
atividades prazerosas e produtivas, além de identificar as atividades ligadas a afetos
muito positivos e muito negativos (POWELL et. al, 2008). Por exemplo, o paciente
ficar trancado em seu quarto a manhã inteira, sair para almoçar e voltar mostra uma
rotina sem emoções positivas e provavelmente haverão pensamentos automáticos
negativos envolvidos.

O método dá ao paciente controle sobre o seu tempo, reconhece seus esforços no sentido
de realizar atividades e registra as realizações, caso tenham ocorrido.

Prescrição de tarefas graduais

Esta técnica é utilizada para que o paciente progressivamente promova experiências


bem sucedidas sem sobrecarregá-lo com tarefas maiores que suas atuais capacidades de
enfrentamento (KNAPP; BECK, 2008). Geralmente é prescrita como tarefa de casa, em
toda sessão é prescrita uma nova ou aprimorada uma que já esteja sendo bem realizada
na rotina do paciente.

Figura 34.

Fonte: <https://canibuk.wordpress.com/2011/09/27/instrucoes-para-espelhos-relogios-moscas-e-escadas/>.

A tarefa de casa promove a aquisição de habilidades e sua aplicação em contextos do


mundo real. Prescrever uma tarefa pode parecer fácil, mas é uma atividade exigente
estratégias especificas, de acordo com o quadro apresentado pelo paciente, bem como
por suas características pessoas.

Uma boa prescrição de tarefa de casa deve atentar para possíveis falhas e dificuldades
no decorrer da sua realização e assim, trabalhar previamente na terapia soluções em
conjunto com o paciente.
49
UNIDADE III │ TÉCNICAS E FERRAMENTAS

Figura 35.

Expressar uma
opinião durante
Responder a a aula.
uma pergunta
durante a aula.
Fazer uma
pergunta
durante a
aula.
Fazer uma
pergunta ao
professor
após a aula.

Fonte: Marinho, 2016.

A tarefa de casa deve ser prescrita e desenvolvida colaborativamente. Outro ponto


importante é associar a tarefa de casa com as queixas atuais do paciente. Quanto mais
estreita a associação entre a tarefa com a queixa atual, mais significativo será (FRIEDBERD;
MCCLURE, 2002).

Avaliação de prazer e habilidade


O terapeuta solicita inicialmente ao paciente que monitore suas atividades, objetivando a
coleta de dados relevantes. Tipicamente, esta modalidade é proposta no início da terapia,
durante a segunda ou terceira sessão. Algumas mudanças nas atividades do paciente com
frequência podem melhorar significativamente seu humor (PEREIRA, 2006).

Alguns pacientes deprimidos engajam-se em algumas atividades, mas extraem pouco


prazer delas. Prescreve-se uma tarefa que envolva prazer por um número específico de
minutos e depois se solicita que o paciente observe a mudança no humor ou redução da
ruminação da depressiva associada à atividade.

A ideia de prazer será discutida com o paciente de acordo com atividades que ele
considera ou já considerou como sendo prazerosas.
Figura 36.

Fonte: <http://veja.abril.com.br/saude/8-sinais-de-que-voce-pode-estar-com-depressao/>.

50
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III

Treinamento de Habilidades Sociais – THS


Envolve várias técnicas que enfatizam a interação assertiva entre os sujeitos e situações
envolvidas, de modo que a inserção no ambiente social se dê de forma satisfatória,
atingindo seus objetivos.

É uma técnica utilizada para o desenvolvimento de habilidades interpessoais como:

»» iniciar e manter conversações;

»» defender seus próprios direitos;

»» falar em público;

»» expressar sentimentos;

»» pedir e receber favores;

»» negar pedidos;

»» aceitar e fazer elogios;

»» desculpar-se e aceitar críticas;

»» sorrir e fazer contato visual;

»» fazer entrevistas de emprego;

»» solicitar mudança de comportamento do outro;

»» expressar opiniões pessoais e desagrados etc.

Utilizada também para se desenvolver outras habilidades, como:

»» ausência ou inadequação de habilidade social;

»» ansiedade condicionada;

»» avaliação cognitiva inadequada;

»» discriminação imprópria (o paciente não sabe selecionar a resposta


apesar de possuir o repertório).

Para se trabalhar as habilidades podem ser utilizadas algumas técnicas como a de


modelagem, da dramatização e da prática sistemática de respostas.

É bastante útil com portadores de transtorno de personalidade evitativa e esquizofrenia.

De acordo com Caballo (2003) “o comportamento social hábil é esse conjunto de


comportamentos emitidos por um indivíduo em um contexto interpessoal que expressa

51
UNIDADE III │ TÉCNICAS E FERRAMENTAS

sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos desse indivíduo de modo adequado


à situação, respeitando esses comportamentos nos demais, e que geralmente resolve
os problemas imediatos da situação enquanto minimiza a probabilidade de futuros
problemas”.

O THS visa geralmente atingir quatro objetivos básicos que podem ser divididos em etapas:

»» desenvolver crenças a respeito de direitos e deveres próprios e dos outros;

»» compreender o que é um comportamento assertivo, não assertivo e


agressivo;

»» trabalhar suas crenças disfuncionais e desenvolver uma reestruturação


cognitiva e,

»» treinar por meio de ensaios comportamentais respostas assertivas em


situações específicas.

Figura 37.

Fonte: <http://nodivaeletronico.blogspot.com.br/2013/05/passivo-assertivo-ou-agressivo.html>.

O treino de habilidades sociais pode ser utilizado para qualquer tipo de situação em que
sejam trabalhadas as posturas almejadas pelo paciente.

Modelagem

Modelagem é uma técnica de modificação de algum comportamento por meio de um


reforçamento diferencial, em uma série de passos, partindo de um desempenho inicial

52
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III

até um final. Segundo Moreira e Medeiros (2007) a modelagem é uma técnica usada para
se ensinar um comportamento novo por meio de reforço diferencial de aproximações
sucessivas do comportamento.

Resumindo, é uma técnica de aprendizagem por observação de modelos que ajuda o paciente
a atentar para características principais na execução dos comportamentos dos modelos.

Quando o modelo é reforçado tende a aumentar a frequência da resposta observada.


Por exemplo:

Demonstrar durante a sessão uma resposta assertiva. O paciente então a copia e treina.

Exposição sucessiva com prevenção de recaídas

É uma técnica muito utilizada para pacientes com Transtorno Obsessivo-compulsivo.


Com a exposição sucessiva, ao ser exposto ao estímulo ansiogênico, o paciente tem
evidências de que a ansiedade gerada diminui naturalmente sem que nenhuma
consequência aversiva diferente da ansiedade aconteça. O efeito reforçador desta
evidência costuma ser suficiente para assegurar novas respostas de exposição e
prevenção da compulsão.

A transição do controle deve ser gradual, com o terapeuta assumindo esta tarefa para
modelar a resposta do paciente até que o processo evolua o suficiente para que ele
reconheça sua competência no enfrentamento e no manejo da ansiedade quando a
resposta é prevenida.
Figura 38.

Fonte: <http://kdimagens.com/imagem/voce-pode-nao-se-livrar-dos-seus-medos-mas-pode-aprender-a-conviver-com-eles-813>.

Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do Comportamento - Vicente


Caballo.

53
CAPÍTULO 3
Escalas e inventários

Assim como são utilizadas várias técnicas em TCC, o uso de escalas e inventários também
é um ponto de destaque. Para cada transtorno é possível encontrar um instrumento
de avaliação que auxilie no diagnóstico de transtornos e dificuldades relatadas por
pacientes.

Importante destacar que as escalas citadas são de uso comum de qualquer terapeuta,
não exclusivamente de terapeutas cognitivos que trabalham com TCC.

Dentre as mais utilizadas, estão as escalas Beck, destinadas à avaliação de sintomas


depressivos (BDI), ansiosos (BAI), desesperança (BHS) e ideação suicida (BSI).
Indicadas para sujeitos entre 17 e 80 anos de idade, aplicação individual ou grupo.

Foram desenvolvidas escalas também para avaliação dos sintomas relacionados


ao Transtorno Obsessivo-compulsivo – TOC como a YBOCS – Yale Brown
Obsessive-Compulsive Scale e a Escala Dimensional de Sintomas Obessivos-Compulsivos
Yale Brown - DYBOCS, que avalia a gravidade dos sintomas do TOC.

Outra escala utilizada na clínica é a Escala de Compulsão Alimentar Periódica - ECPA


que avalia a gravidade da compulsão alimentar periódica em indivíduos obesos.
Trata-se de um questionário autoaplicável, amplamente utilizado nos países de língua
inglesa e que se mostra adequado para discriminar indivíduos obesos de acordo com
a gravidade da obesidade. Composta por 16 itens com 4 possíveis respostas a respeito
do comportamento alimentar. Ao final da escala encontra-se uma grade com os valores
correspondentes a cada marcação do paciente. Os escores obtidos são agrupados em 3
níveis: menor ou igual a 17 pontos significa sem CAP, entre 18 e 26 pontos significa CAP
moderada e maior que 27 pontos será CAP grave.

O Questionário de Crenças Pessoais de Leahy é muito utilizado por terapeutas cognitivos.


É autoaplicável, e são listadas 126 crenças às quais o paciente deve marcar numa escala
de 0 a 4 o quanto acredita em cada crença. Clarifica para ambos, terapeuta e paciente,
o quanto as crenças podem estar dificultando as relações do paciente.

Utiliza-se também o Inventário de Habilidades Sociais - IHS-Del-Prette aplicável a


jovens no final da adolescência e adultos. É um instrumento de autorrelato para avaliação
de habilidades sociais, composto de 38 itens, cada um descrevendo uma situação de
relação interpessoal e uma demanda de habilidade para reagir àquela situação.

54
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III

Temos ainda as escalas de Hamilton para ansiedade (HAM-A) e depressão (HAM-D).


A versão mais utilizada da HAM-D é composta por 17 itens. O tempo de aplicação varia
em torno de 15 a 30 minutos. Os escores são classificados da seguinte forma: acima
de 25 pontos para pacientes gravemente deprimidos, entre 18 e 24 pontos, pacientes
moderadamente deprimidos e escores entre 7 e 17 pontos, pacientes com depressão
leve. Já a HAM-A compreende 14 itens distribuídos em dois grupos, na qual o primeiro
contem 7 itens, relacionado aos sintomas de humor ansioso e o segundo, também com
7 itens, relacionado aos sintomas físicos de ansiedade. O escore total é obtido pela soma
dos valores atribuídos aos 14 itens, variando de 0 a 56.

Vale lembrar que essas duas escalas devem ser aplicadas pelo terapeuta.

Existem atualmente diversos testes, escalas e inventários que podem ser utilizados
na prática clínica em TCC. Citamos alguns dos mais conhecidos e utilizados, porém a
seguir aprofundaremos a descrição de apenas alguns dos citados.

Temos então:

BDI – Beck Depression Inventory, escala de autorrelato que contem 21 itens, cada
um com 4 alternativas, subentendendo graus crescentes de gravidade da depressão.
O escore total é dado pela soma dos escores de cada item, obtendo-se assim níveis de
sintomas de depressão, classificados em:

Tabela 3.

Nível Escore
Mínimo 0 -11
Leve 12-19
Moderado 20-35
Grave 36-63

BAI – Beck Anxiety Inventory, escala de autorrelato que mede a intensidade de sintomas
de ansiedade, também constituída por 21 itens que são afirmações descritivas de
sintomas de ansiedade que devem ser avaliados pelo sujeito tomando como referência
a si mesmo, numa escala de 4 pontos que refletem níveis de gravidade crescente de cada
sintoma. O escore é obtido e classificado conforme a seguir:

Tabela 4.

Nível Escore
Mínimo 0 -10
Leve 11-19
Moderado 20-30
Grave 31-63

55
UNIDADE III │ TÉCNICAS E FERRAMENTAS

BHS – Beck Hopelessness Inventory, escala de autorrelato que avalia a presença de


atitudes negativas em relação ao futuro, pessimismo e desesperança. Composta por 20
afirmações as quais o sujeito deverá avaliar como sendo certas ou erradas a respeito
do futuro. Seu escore é obtido por meio da soma dos itens individuais, cuja resposta
vale 1 ponto para cada item. Pode variar de 0 a 20, que é a estimativa da extensão das
expectativas negativas frente ao futuro, classificado em níveis:

Tabela 5.

Nível: Escore:
Mínimo 0-4
Leve 5-8
Moderado 9-13
Grave 14-20

BSI - Beck Scale for Suicide Ideation, desenvolvida para investigar a ideação suicida,
constituída por 21 itens. Os primeiros 19 itens, apresentados com três alternativas de
respostas refletem graduações da gravidade de desejos, atitudes e planos suicidas.
Os dois últimos itens, não incluídos no escore final, de caráter informativo, fornecem
importantes subsídios sobre o paciente, a respeito do número de tentativas prévias de
suicídio e quanto à seriedade da intenção de morrer na última delas. Quando não for 0
a resposta ao item 4 ou 5, pode-se avaliar a gravidade da ideação suicida, somando os
escores dos itens individuais (de 1 a 19) e obtendo um escore total. Os itens 20 e 21 não
são incluídos no escore final – caráter informativo: número de tentativas e seriedade da
intenção de morrer na última delas. Não são recomendados pontos de corte específicos.
A presença de qualquer escore diferente de 0 – ideação suicida envolve a necessidade
de acompanhamento.

YBOCS – Yale-Brown Obsessive-compulsive Scale, essa escala avalia a intensidade


dos sintomas do Transtorno Obsessivo-compulsivo, o terapeuta avalia a intensidade
ou a gravidade dos sintomas por meio de dez questões de uma escala, usada antes de
iniciar a terapia ou logo no inicio, útil para avaliar o progresso do paciente ao longo
do tratamento. Composta de 10 questões divididas em: 5 para obsessões, 5 para
compulsões, em que cada questão possui escore de 0 a 4.

DYBOCS - Escala Dimensional de Sintomas Obsessivo-compulsivos Yale-Brown é


primeira escala capaz de avaliar a gravidade dos Sintomas Obsessivo-compulsivos -
SOCs de forma dimensional. A DYBOCS é composta por questões que avaliam o tempo
gasto com os SOCs, a ansiedade e a interferência dos mesmos, com escores variando
de 0 a 5 (escore máximo de 15 para cada dimensão). Contém também uma escala de
prejuízo causado pelos SOCs (escore máximo de 15), tendo o escore total variando de
0 a 30. Uma vantagem metodológica importante da DYBOCS em relação à YBOCS é
56
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III

o fato de que, ao dividirmos os SOCs de acordo com as dimensões, se torna possível


questionar sobre tipos de sintomas que, em geral, são considerados ambíguos.

Alguns inventários e escalas são comercializados exclusivamente para psicólogos


com registro nos conselhos regionais. Fique atento.

57
APLICAÇÃO CLÍNICAS UNIDADE IV

Nesta Unidade veremos brevemente como que a TCC é utilizada na prática clínica!
Vamos lá?

A Terapia Cognitivo-comportamental é uma abordagem baseada em evidências, a todo


o momento o paciente será convidado a fazer avaliação dos fatos reais e a diferença
sobre sua interpretação desses mesmos fatos. Este é um dos motivos pelos quais, a TCC
tem por definição alguns conceitos, como os de que os sintomas e os comportamentos
disfuncionais são cognitivamente mediados e, logo, a melhora pode ser produzida pela
modificação do pensamento e de crenças disfuncionais (BECK, 2013).

A TCC tem como propósito reforçar a importância do desenvolvimento da autonomia do


paciente, fazendo o treinar novas habilidades no manejo e modificação de crenças. Ele é
preparado para eventuais episódios de recaída, que são vistos como novas oportunidades
de colocar em prática novos aprendizados. Essa abordagem ajuda o paciente a manter
o foco em trazer para as sessões os pensamentos e crenças disfuncionais, identificando,
avaliando e modificando-os (ABREU; GUILHARDI, 2004).

É comum, por meio da identificação de crenças do paciente, entender que sua visão é de
si, do mundo e do futuro é distorcida, não coincidindo com a realidade, e desta forma
encontramos as distorções cognitivas.

Distorções cognitivas são formas errôneas, imprecisas de enxergar as coisas como elas
são. Todos nós cometemos, em algum momento, distorções da realidade, porém isso
se torna um problema quando passa a trazer prejuízos para a convivência com outras
pessoas, na família, no trabalho etc.

No quadro a seguir mostra exemplos de distorções cognitivas mais comuns:

Quadro 2.

DISTORÇÕES COGNITIVAS
Leitura Mental Previsão do futuro Catastrofização Rotulação
Achar que sabe o que os outros Fazer previsões somente Acreditar que um acontecimento Atribuir traços negativos eu
pensam, sem ter evidências. negativas para o futuro. é terrível e insuportável. englobam a pessoa completamente.
Desqualificação do positivo Filtro negativo Generalização Pensamento dicotômico
Menosprezar aspectos positivos Enxergar somente a faceta Padrão global negativo baseado Avaliar fatos e pessoas em termos
de si ou dos outros. negativa da pessoa ou situação. em um único evento. de tudo-ou-nada.

58
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV

“Deveria” Personalização Culpabilizar Comparações injustas


Enfatizar como as coisas Atribuir somente a si a culpa por Considerar somente outra pessoa Estabelecer padrões irreais,
deveriam ser em vez de perceber fatos negativos. como fonte de suas emoções comparando-se com níveis muito
o que são. negativas. superiores.
Lamentação E se? Incapacidade de refutar Julgamento
Enfatizar exageradamente o que Faz mil e uma conjecturas “se Negar evidências que Avaliar tudo em termos de
poderia ter feito ao invés do que isso ou aquilo acontecer” e nunca contradizem os pensamentos bom-ou-mal ou inferior-superior,
pode fazer agora. se dar por satisfeito e seguro. negativos. exagerando nos julgamento.

Fonte: <http://blogs.odiario.com/fernandarossi/2012/09/21/distorcoes-cognitivas/>.

Alguns estudos de resultado usando neuroimagem recentemente confirmaram o que já


se previa: a TCC produz mudanças fisiológicas e funcionais em muitas áreas cerebrais
(KNAPP; BECK, 2008).

59
CAPÍTULO 1
Estrutura das sessões

A estrutura das sessões em Terapia Cognitivo-comportamental é um ponto crucial para


o processo terapêutico. Neste capítulo vamos entender como se apresenta tal estrutura
e quais são seus objetivos!

As sessões de psicoterapia na TCC se diferem das demais abordagens por seguirem uma
forma estruturada, ou seja, existe uma definição, um roteiro a ser seguido para as sessões
iniciais, as intermediárias, as de encerramento e de follow up (acompanhamento).
A proposta da TCC é que seja um tratamento focal e breve.

Nota-se que a maioria dos pacientes fica mais confortável quando sabe qual o seu
diagnostico e como isso será tratado, essa postura do psicólogo ajuda a desmistificar o
processo psicoterapêutico, que muitas vezes inicia carregado de distorções (BECK, 2013).

Figura 39.

Fonte: <https://psicologado.com/atuacao/psicologia-da-saude/o-olhar-o-escutar-e-o-escrever-como-ferramentas-para-o-itinerario-
terapeutico>.

Antes da primeira sessão propriamente dita, uma avaliação prévia é feita para identificar
do que se trata o problema apresentado pelo paciente, ou seja, o psicólogo inicia o
processo de conceituação e define um plano de tratamento. Conceituação do caso do
paciente e plano de tratamento são um processo passível de mudanças a qualquer
tempo! Os objetivos iniciais para a primeira sessão são:

»» Estabelecer uma boa aliança terapêutica, normalizando suas dificuldades


e ajudar o paciente a enxergar esperança.

»» Iniciar a psicoeducação, que se trata de educar o paciente quanto ao


transtorno em questão e sobre o modelo cognitivo e de como será
desenvolvido o tratamento.

60
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV

»» Iniciar a sua conceituação do caso, colhendo informações para isso.

»» Construir uma lista de objetivos como paciente.

»» Trabalhar na resolução de algum problema com o paciente, de alguma


forma instigá-lo comportamentalmente.

Agora vamos entender como é possível alcançar esses objetivos? Qual formato preciso
usar?

Beck (2013) instituiu um formato padronizado para a primeira sessão de TCC, como
sempre alertamos, o formato é um modelo básico a ser seguido, mas será sempre
possível inserir modificações a depender de cada caso. Vejamos o formato:

Parte inicial – destinada a definição da pauta. O psicólogo explica o que será feito,
como será feito e solicita colaboração do paciente. Após a pauta, verifica-se o humor
do paciente. Solicita-se que o paciente atualize o psicólogo sobre como esteve seu
humor desde o último encontro, quando foi feita a avaliação inicial. A partir daí, um
diagnóstico é feito e psicoeducação a respeito.

Na parte intermediária - ocorre a identificação dos problemas e juntamente com o


paciente os objetivos são definidos. Aqui é realizada a introdução do modelo cognitivo e
psicoeducação a respeito do modelo. Inicia-se então a discussão sobre a resolução de um
problema específico trazido pelo paciente. Para finalizar a primeira sessão, o psicólogo ou
o paciente apresenta um resumo do que foi feito na primeira sessão. O psicólogo confere
a tarefa de casa com o paciente, e solicita seu feedback (BECK, 2013).

Resumindo, é nas sessões iniciais que são feitas avaliações sobre o estado de humor
do paciente, oralmente ou via escalas Beck. São colhidas informações relevantes do
histórico do paciente, queixa principal e sintomas.

A partir da segunda sessão o formato costuma ser igual para as seguintes, até próximo
ao fim do tratamento. Geralmente, segue-se da seguinte forma:

Inicia-se a sessão com a verificação do humor. Define-se a pauta da sessão, solicita ao


paciente uma atualização desde a última sessão, revisam a tarefa de casa e retomam a pauta.

Um novo problema do paciente é escolhido afim de que o psicólogo possa ensinar


alguma habilidade para sua resolução. Parte-se então para a prescrição de nova tarefa
de casa, preferencialmente de acordo com dificuldades afloradas na sessão. Inicia-se a
discussão de novo problema.

Finalizando a sessão, o psicólogo entrega o resumo da sessão ou o solicita ao paciente.


Revisam a tarefa de casa e solicita-se feedback para o paciente (BECK, 2013). A partir

61
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS

da segunda sessão o interesse se concentra no desenvolvimento da aliança terapêutica


e no alívio dos sintomas, e como foi visto, o formato das sessões sempre traz alguns
pontos importantes como trabalhar na resolução de problemas específicos, explicar em
termos do modelo cognitivo e psicoeducar o paciente.

Figura 40.

Fonte: <http://freedomin-jesus.blogspot.com.br/2013/09/inicio-meio-e-fim.html>.

Dificuldades enfrentadas no formato das sessões:

É bastante comum que surjam dificuldades em estruturar sessões, principalmente para


psicólogos recém-formados ou para quem está ainda iniciando nesta nova abordagem
(BECK, 2013). Alguns problemas são recorrentes e vamos descrevê-los a seguir:

»» Os próprios pensamentos automáticos do psicólogo a respeito do


atendimento em si, podem se tornar problemas no decorrer das sessões.
Da mesma forma que os pensamentos são identificados e respondidos
pelo paciente em termos do modelo cognitivo, o psicólogo deve fazê-lo,
para assim monitorar seu humor e poder analisar onde está o problema.

»» Interrupções necessárias: em determinadas situações será necessário que


o psicólogo intervenha, mas isso pode ser difícil para alguns, em razão
de suas próprias crenças ou pela postura do paciente. Independente de
onde venham as razões, a interrupção é necessária, portanto, deverá ser
treinada para ocorrer da forma e na hora certa.

»» Familiaridade com a TCC: na maioria das vezes o paciente não sabe o que
se espera dele, portanto o psicólogo deve sempre, a cada sessão e quando
achar necessário, familiarizar o paciente quanto ao modelo cognitivo,
quanto ao processo terapêutico da Terapia Cognitivo-comportamental e
qualquer outra situação que necessite esclarecimentos.

»» Participação: alguns pacientes têm crenças a respeito do processo


terapêutico, sobre sua capacidade em se engajar no processo e também

62
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV

sobre a possibilidade de melhora. O papel do psicólogo será o de trazê-lo


para a realidade objetiva e clara da TCC, principalmente esclarecendo
sobre como isso se enquadra no modelo cognitivo.

»» Aliança terapêutica: o processo terapêutico por si só é algo complexo e


que envolve a intimidade do paciente, que muitas vezes tem dificuldades
em se expressar. Dessa forma, o psicólogo precisa estar sempre atento
ao envolvimento e segurança transmitidos para o paciente, a aliança
terapêutica em qualquer abordagem é fundamental e pode ser um
dificultador.

Várias outras dificuldades podem surgir, o importante é entender que os psicólogos


também têm seus pensamentos automáticos, crenças e esquemas, e dentro do modelo
cognitivo isso pode ser trabalhado para não interferir no processo terapêutico!

É verdade que a estrutura das sessões é praticamente a mesma para os diversos


transtornos tratados, porém as intervenções podem ser muito diferentes para
cada caso! O site da Academia de Terapia Cognitiva indica vários livros acerca de
assuntos relacionados à conceituação de caso, estratégias e técnicas, diagnósticos
e contextos de tratamento, vale à pena conferir! <www.academyofct.org>.

63
CAPÍTULO 2
Protocolos específicos

Figura 41.

Fonte: <http://www.verdadesdocorpo.com/psicologia-do-corpo-e-da-mente/>.

A Terapia Cognitivo-comportamental não é definida pelas técnicas utilizadas, mas pela


ênfase dada aos pensamentos na causa e manutenção de transtornos. Além disso, o
plano de tratamento deverá se fundamentar na conceituação individual do paciente
e no modelo cognitivo específico da psicopatologia em tratamento. O sucesso da TCC
depende da escolha da melhor estratégia pelo terapeuta, da sua boa relação com o
paciente e do uso adequado do método de questionamento socrático e colaboração
empírica, técnicas que o levam a mudanças. (KNAPP, 2004).

Os vários tipos de transtornos são tratados por protocolos específicos, delineados


para cada paciente individualmente, fazendo com que o modelo padrão básico da TCC
seja seguido, mas com adaptações. Vejamos a seguir alguns tipos de transtorno e seu
tratamento básico.

Utilizaremos a seguir a classificação dos transtornos de acordo com o Manual Diagnóstico


e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-V, por ser a atualização mais recente.

Transtornos de ansiedade
Figura 42. Transtorno de Pânico

Fonte: <http://www.patriciaadnet.com/2011/02/transtorno-do-panico/>.

64
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV

A Terapia Cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico pode ser realizado


nos formatos individual ou de grupo, a maioria dos estudos envolve de 10 a 20 sessões
de tratamento semanais.

A proposta é que cada sessão apresente as seguintes estratégias (BECK, 2013):

»» Psicoeducação: o tratamento deverá ser iniciado com informações sobre


a natureza do transtorno, causas, prejuízos que geralmente causam por
meio dos ciclos envolvidos. O propósito aqui é corrigir os mitos comuns
sobre os sintomas de pânico, passando informações mais precisas e claras
a respeito do transtorno e do modelo cognitivo.

»» Automonitoramento: considerado de extrema importância para o paciente


ser seu próprio terapeuta. No intuito de melhorar a autopercepção e
precisão na observação dos sintomas.

»» Treinamento respiratório: componente central no inicio do tratamento


para controle do pânico por contribuir com os sintomas de hiperventilação,
muito relatado por pacientes.

»» Relaxamento: apresenta bons resultados para o tratamento dos ataques


de pânico presentes no transtorno de pânico.

»» Reestruturação cognitiva: é o conjunto de habilidades desenvolvidas


para que o paciente possa reconhecer os erros cognitivos (distorções) e
aprender a gerar alternativas mais realistas.

»» Exposição: fundamental fase do tratamento, principal foco das sessões,


a partir de quando são iniciadas. Seu objetivo é rejeitar avaliações
distorcidas e assim extinguir respostas emocionais condicionadas.
Podendo ser in vivo quando realizada na vida real do paciente. Sempre
realizada de maneira gradual, iniciando pelas situações menos
ansiogênicas às mais temidas. Poderá ser também interoceptiva,
quando o objetivo é induzir o paciente às sensações físicas temidas por
um tempo determinado, geralmente em consultório, e aguarde até que
as sensações sejam extintas, demonstrando novamente as distorções e
mitos que existem a respeito delas.

Barlow (1988) criou um modelo representativo para explicar como o medo primário
no pânico é o medo das sensações físicas, particularmente das associadas à ativação
autonômica, conforme figura a seguir.

65
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS

Figura 43.

VULNERABILIDADE FISIOLÓGICA

CIRCUNSTÂNCIAS ESTRESSORAS

ALARME FALSO / CONDICIONAMENTO


INTEROCEPTIVO / ALARME APRENDIDO

VULNERABILIDADE PSICOLÓGICA

VIGILÂNCIA E EVITAÇÃO

Fonte: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872005000200012>.

Transtornos Relacionados a Trauma e a Estressores

Transtorno de Estresse Pós-traumático – TEPT

Na maioria dos transtornos não conseguimos identificar claramente as causas explícitas


do sofrimento do paciente, mas no Transtorno de Estresse Pós-traumático essas causas
são bastante claras, existe um trauma que o desencadeou (KNAPP, 2004).

Figura 44.

.
Fonte:<https://www.elblogdelasalud.info/pt/trastorno-de-estres-postraumatico-tept-el-tratamiento-con-hipnosis-ayuda/20957>.

Alguns pré-requisitos são necessários ao diagnóstico de TEPT, como ter vivido ou ter
testemunhado ou enfrentado uma situação de ameaça de morte, uma morte em si, lesão
66
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV

grave ou ameaça à integridade física. Além disso, o sujeito precisa ter respondido a essas
ameaças com medo intenso, terror ou sem possibilidades de se defender. Os sintomas
precisam estar presentes por pelo menos um mês.

O tratamento para TEPT se utiliza de várias técnicas, escolhidas pelo terapeuta, de


acordo com o caso específico. Como técnicas comuns, temos aquelas que tratam do
controle dos sintomas ansiosos, como o Treinamento em Inoculação do Estresse (TIE),
técnicas voltadas para enfrentamento (respiração diafragmática, parada de pensamento
“STOP”, desempenho de papéis etc.), técnicas de relaxamento e solução de problemas
(KNAPP, 2004).

Especificamente e amplamente utilizados estão as técnicas de respiração diafragmática e


o relaxamento muscular progressivo, pois ajudam o paciente a relaxar. É recomendando
que nas sessões seja reforçada a psicoeducação a respeito do transtorno e do modelo
cognitivo, sempre que o terapeuta julgar necessário, percebendo que o paciente está
com dificuldades em seguir adiante ou com dúvidas.

Existe ainda a técnica de Reprocessamento e Dessensibilização por meio dos Movimentos


Oculares (EMDR – Eye Movement Desensitization & Reprocessing), porém essa técnica
traz muitas controvérsias, mesmo seu uso ser bastante difundido, não foi desenvolvida
com bases empíricas, só na observação, sendo sua eficácia mais facilmente atribuída à
facilidade que traz ao processamento da informação que ao movimento dos olhos em si
(CABALLO, 2003).

Vamos ver como algumas dessas técnicas são realizadas?

»» Treinamento com Inoculação do Estresse - TIE: seu objetivo é dar


aos pacientes uma sensação de domínio sobre seus medos ao ensinar
habilidades de enfrentamento. É flexível e visa desenhar o tratamento de
acordo com cada paciente.

»» Técnicas de exposição: a exposição direcionada às situações geradoras


de medo ou à recordação do trauma tem sido um tratamento muito
eficiente e explorado. Apresentam-se sob várias formas, como exposição
terapêutica direta, inundação ou exposição prolongada. Requerem que
os pacientes consigam confrontar na vida real as situações temidas, por
meio da imaginação.

»» Tratamento combinado: são formas de tratamento que se utiliza de


diferentes contextos de exposição (imagens, in vivo) juntamente com
terapia cognitiva e também podem incluir relaxamento e habilidades
de enfrentamento.

67
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS

A memória exerce um papel muito importante no TEPT, seja na avaliação ou no


tratamento. O mapa da memória foi desenvolvido no intuito de avaliar a memória
traumática. Trata-se de um sistema que avalia a memória traumática por meio
da aplicação do modelo de técnicas integradas (KNAPP, 2004). O protocolo para
tratamento de TEPT segue o seguinte padrão:

Nas sessões iniciais, é preciso se certificar de que o paciente não esteja mais em
contato com o estímulo estressor. Fortalecimento da aliança terapêutica, utilizando-se
elementos de entrevista motivacional. Psicoeducação quanto ao TEPT e quanto ao
modelo cognitivo. Utilização de instrumentos para avaliar níveis de ansiedade, estresse
e outros que possam contribuir, na avaliação do psicólogo. É muito importante o uso de
afetivograma* para explicitar a ligação entre as lembranças do trauma com as oscilações
de humor apresentadas. Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais - RPDs também
podem ajudar na monitoração.

Nas sessões seguintes se faz necessário entrar em contato com as crenças anteriores
ao trauma e as que existem agora. Outro ponto bastante importante é abordar os
sentimentos de raiva e culpa, assim como das memórias traumáticas. Iniciar exposições
e trabalhar habilidades necessárias ao enfrentamento e prevenção de recaída.
Os protocolos podem ser realizados num período em torno de 20 sessões, podendo
variar para mais e para menos.

Figura 45.

,
Fonte: <http://www.sintomasiniciais.com.br/bipolaridade/>.

No geral, o tratamento para o TEPT alcança bons resultados, com remissão dos sintomas
de ansiedade e sem a presença dos comportamentos de fuga e esquiva. (KNAPP, 2004).
Os ganhos com a terapia podem ser observados a partir das sessões intermediárias.

*Afetivograma é uma técnica utilizada para identificar oscilações do humor.


Alguns pacientes podem apresentar dificuldades em recordar como se sentiram
em determinado período de tempo, podendo se confundir ou distorcer a

68
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV

realidade, imaginando, por exemplo, que tiveram um mês inteiro de humor


deprimido, quando na verdade foi apenas uma semana.

Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtornos


Relacionados

Tratamento do Transtorno Obsessivo-compulsivo – TOC

O modelo cognitivo do TOC tem em comum com outros transtornos de ansiedade a


avaliação que o sujeito faz da situação. Essa avaliação é um processo fundamental a ser
reestruturado.

A percepção de ameaça vem exatamente da avaliação feita, inadequada ou distorcida,


que o sujeito faz, iniciando assim o ciclo de respostas do TOC:

O tratamento básico do TOC envolve variáveis a respeito do diagnóstico, em relação à


predominância de sintomas obsessivos (pensamentos intrusivos/imagens) isolados ou
em conjunto com sintomas compulsivos (comportamentos repetitivos/atos mentais)
(KNAPP, 2004).

Uma das técnicas mais utilizadas para o tratamento do TOC tem sido a Exposição com
Prevenção de Resposta - EPR.

Vamos conhecer um pouco mais sobre essa técnica?

Veja a seguir:

Exposição com Prevenção de Resposta - EPR

Inicia-se com a exposição do paciente à situação causadora de ansiedade ou medo,


seguida de rígida prevenção de rituais, ou seja, é solicitado que o paciente não realize
os rituais, suportando a ansiedade. Costuma-se fazer exercícios in vivo, pedindo ao
paciente que realize o comportamento temido sem a realização do ritual.

A técnica envolve uma psicoeducação sobre o TOC e sobre o modelo cognitivo. Na sequencia
são prescritas atividades para serem realizadas entre as sessões, como relaxamento e
ocupação de parte da rotina com outras atividades cognitivas (KNAPP, 2004).

Faz-se então uma listagem com os estímulos temidos e evitados em ordem hierárquica
da ansiedade percebida, do menos temido ao mais temido.

A partir da listagem, é estabelecida a exposição gradual por meio de pequenos passos


em aproximações sucessivas do tempo de exposição e de prevenção da resposta.

69
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS

É imprescindível que seja registrado o andamento das exposições em um protocolo


específico, que inclua o contexto e o tempo de exposição, ansiedade do início e depois
da exposição e consequências da exposição. Com o registro desses dados será possível
avaliar os progressos obtidos pelo paciente.

A seguir temos um modelo de protocolo de registro para EPR:

Quadro 3.

Tempo de Consequências da
Contexto Ansiedade antes Ansiedade depois
exposição exposição

Figura 46.

Fonte:<http://www.mundodastribos.com/transtorno-obsessivo-compulsivo-sintomas-como-tratar.html>.

Em geral no TOC, o tratamento segue as seguintes etapas:

»» Avaliação da situação do paciente e possibilidade para indicação da TCC;

›› avaliação negativa e distorcida

»» Avalia-se a motivação do paciente. É feita a psicoeducação a respeito do


TOC e do modelo cognitivo da TCC para tratamento;

›› primeiros passos, esclarecimentos

»» O paciente é ensinado a identificar os sintomas;

›› automonitoramento
70
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV

»» Listagem e hierarquia dos sintomas em gravidade mais baixa para a


mais alta;

›› enfrentamento a partir do estímulo menos temido

»» Utilização de técnicas de exposição e prevenção de resposta - habituação;

›› exposição até que a ansiedade esteja normalizada

»» Técnica de modelação;

›› copiando respostas desejadas

»» Correção de pensamentos e crenças disfuncionais;

›› reestruturação cognitiva

»» Prevenção de recaída, alta e manutenção;

›› sessões espaçadas para reforçar o que já foi aprendido

O quadro a seguir ilustra como ocorre o ciclo de respostas do TOC. Alguns conceitos são
descritos para facilitar a compreensão:

Figura 47.

Estímulo desencadeante Obsessão Avaliação inadequada

Neutralização

»» em decorrência de sua avaliação distorcida da situação, o paciente inicia


comportamentos de evitação de objetos ou situações que desencadeiam
obsessões;

»» obsessões são cognições intrusivas (pensamentos, imagens, impulsos);

»» intrusivos significa que não temos controle sobre como ou quando


surgem;

»» ocorre uma avaliação distorcida relacionada à hipervalorização do medo


ou da ansiedade, percebidos como não suportáveis;

»» neutralização são os rituais realizados no intuito de impedir que as obsessões


ocorram (comportamentos compulsivos, rituais mentais, tentativas de
suprimir cognições indesejadas);

71
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS

»» desconforto com a percepção de sintomas de ansiedade, depressão ou


ambos.

O TOC é um transtorno que traz muitas limitações para a vida dos seus portadores.
O tratamento bem realizado e em colaboração com o paciente pode trazer melhoras
significativas.

Transtornos depressivos

Transtorno depressivo maior

No protocolo padrão para tratamento da depressão, terapeuta e paciente trabalham


juntos na definição dos objetivos terapêuticos, determinar quais serão as prioridades e
criar a pauta para as sessões.

Neste tipo de transtorno é essencial que o feedback seja feito com regularidade, a
cada sessão, pacientes deprimidos tendem a distorcer as afirmações e perguntas do
terapeuta, sendo necessário assegurar que estão em sintonia.

Inicia-se o tratamento realizando uma avaliação cognitiva, comportamental e interpessoal,


identificando pontos fortes e fraquezas do paciente. Utilização de instrumentos para
avaliação dos níveis de ansiedade, depressão e potencial risco de suicídio (BECK, 2013).

Figura 48.

1) Crenças e esquemas
depressogênicos

4) Lembranças e percepções 2) Pensamentos automáticos


com viés negativo negativos

3) Humor deprimido

As escalas Beck – BAI, BDI, BSI e BHS são bastante utilizadas com essa finalidade.
É enfatizada a importância do uso de medicação, a depender do caso. Parte-se para o
estabelecimento de objetivos e metas da terapia. Logo em seguida, inicia-se o processo
de psicoeducação quanto ao transtorno depressivo e quanto ao modelo cognitivo.
Com algumas informações já colhidas, pode-se iniciar o processo de conceituação do
caso, inserindo algumas intervenções (KNAPP, 2004). Antes do término da terapia,

72
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV

trabalham-se questões relacionadas à prevenção de recaídas. Importante ressaltar o


foco no empirismo colaborativo, terapeuta e paciente funcionam como uma equipe.

As primeiras sessões têm o objetivo de produzir algum alívio dos sintomas. A segunda fase
do tratamento é destinada a reestruturação cognitiva, mudar os esquemas disfuncionais
do paciente, são explorados os modos como as crenças se iniciam, agravam e mantêm
os problemas relatados. Iniciam as sessões com questões relacionadas à visão de si, dos
outros e depois aos problemas associados a contextos do paciente.

Figura 49.

Fonte: <http://www.novoequilibrio.com.br/ver_topico.php?Tipo=25&Cod=155>.

Estudos mostram que, até 2020, a depressão será a segunda causa de


incapacitação no mundo, perdendo apenas para doença coronariana isquêmica
(KNAPP, 2004).

Depressão: Causas e Tratamento – Aaron Beck. Artmed.

Transtorno bipolar e transtornos relacionados

Transtorno bipolar

O protocolo para tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar consiste em alcançar quatro


objetivos básicos:

»» psicoeducação sobre o transtorno e sobre o modelo cognitivo;

»» ensinar o paciente a monitorar sintomas;

»» aderência à medicação;

»» desenvolvimento de habilidades cognitivas e comportamentais.

73
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS

O tratamento visa além desses objetivos, prevê a detecção precoce dos sintomas,
identificando a vulnerabilidade do paciente com eventos estressantes, situações de
alto risco, comportamento de risco, irregularidades no sono, alimentação e atividades
psicossociais. Visa também a redução da impulsividade e hiperatividade, conduzindo à
melhora na organização e distratibilidade.

O transtorno bipolar é considerado um transtorno grave, recorrente e incapacitante,


seu estado de humor costuma mudar bastante, oscilando entre depressão e mania,
ocorrendo ainda mudanças de comportamento e cognições e na personalidade do
sujeito. São essas alterações que causam os maiores danos à vida dos portadores, pois
acarretam dificuldades nas relações interpessoais de todos os tipos (KNAPP, 2004).

É um tratamento distribuído em um período geralmente maior que 12 meses, de acordo


com os protocolos gerais, mas por conta da gravidade e recorrência, geralmente esses
pacientes precisam estar em tratamento constantemente, mesmo nas fases de remissão
de sintomas, possibilitando a manutenção e prevenção de recaídas.

Quadro 4.

TRANSTORNO BIPOLAR: CONHEÇA OS SINTOMAS


ALGUMAS CARACTERÍSTICAS
Mania (ou euforia) Depressão
Sensação de extremo bem-estar Alteração de apetite
Aceleração do pensamento e da fala Perda ou ganho de peso
Agitação e hiperatividade Humor deprimido na maior parte dos dias
Diminuição do sono Fadiga ou perda de energia
Diminuição da concentração Apatia ou perda de interesse
Desinibição Agitação
Impulsividade Tendência ao isolamento

Fonte: <http://pt.slideshare.net/slidesafs/transtorno-afetivo-bipolar-42423377>.

Vencendo o Transtorno Bipolar com Terapia Cognitivo-comportamental: Manual


do Terapeuta – Mônica Basco. Artmed.

74
CAPÍTULO 3
Tratamento combinado: TCC
e farmacoterapia

A Terapia Cognitivo-comportamental dá ênfase na combinação da psicoterapia com o


uso de medicação adequada, para determinados transtornos. Por que essa combinação
é importante?

Aqui falaremos de uma característica importante da TCC, por meio de pesquisas


realizadas ao longo de anos, em várias partes do mundo, pôde-se verificar que
a combinação da TCC com terapia medicamentosa traz mais benefícios quando
comparada à TCC realizada sozinha e também à utilização de medicação sem TCC.
Desta forma, ficou evidenciado que o uso adequado de medicamentos pode ampliar as
funções cognitivas essenciais para a aplicação da TCC.

A medicação ajuda a amenizar os sintomas trazidos com os transtornos, provocando


assim um melhor acesso do paciente aos pressupostos da terapia. É necessário que o
paciente possa aprender novas habilidades para lidar com as dificuldades advindas dos
transtornos, e para aprender novas habilidades precisará aprender e recordar o que foi
aprendido (SUDAK, 2012).

Outra importância do tratamento combinado (TCC + medicação) é em relação


a pensamentos negativos que o paciente possa ter em relação ao uso de medicação
psiquiátrica, portanto a TCC poderá auxiliá-lo nas tomadas de decisão sobre iniciar a
medicação recomendada e também na retirada.

Figura 50.

Fonte: <http://www.depressaoansiedade.com/medicamentos-utilizados-tratar-transtornos-ansiedade.html>.

Mas cuidado! Aqui se faz necessária cautela, pois a medicação pode trazer alivio dos
sintomas e dificultar a adesão à TCC, minimizando a capacidade cognitiva do paciente.
75
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS

Outra dificuldade a ser encarada está relacionada ao fato de que alguns medicamentos
psiquiátricos interferem também na aprendizagem e memória, tornando o processo
terapêutico mais lento (SUDAK, 2012).

A forma de atuação dos medicamentos seria na modificação dos sintomas fisiológicos


que muitos pacientes relatam estar sofrendo e a terapia auxiliaria em mostrar como
padrões disfuncionais cognitivos e de comportamento tem trazido sofrimento para
sua vida.

Vamos falar um pouco mais sobre essa combinação de TCC e farmacoterapia em termos
do que pode ser melhorado com a combinação e os possíveis prejuízos. Vejamos a seguir:

»» concentração aumentada por uso de psicofármaco;

»» diminuição da dor e percepção da dor pelo uso de medicação e TCC;

»» estimulação à adesão medicamentosa pela TCC;

»» psicoeducação ajudaria no entendimento/aceitação da doença;

»» retirada da medicação auxiliada pela TCC;

»» modificação de funções cerebrais pela reestruturação cognitiva e uso de


medicação;

»» gerenciamento do estresse, melhora dos sintomas pela medicação e


reestruturação cognitiva pela TCC;

»» diminuição de pensamentos disfuncionais pela TCC;

»» melhora na aliança terapêutica .

Agora citemos os pontos considerados como negativos advindos da combinação de


psicofármacos e TCC:

»» diminuição de aprendizagem e memória;

»» possível aumento de crenças de que “remédios resolvem tudo” pode


diminuir engajamento no tratamento da TCC;

»» alívio dos sintomas - diminui a motivação para mudança;

»» dependência dos psicofármacos e fraco engajamento na TCC;

»» TCC: um fardo adicional para um paciente com uma doença biológica.

76
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV

As dificuldades trazidas por alguns transtornos tornam imprescindível o tratamento


combinado, psicoterapia e farmacoterapia, falaremos agora sobre os mais indicados:

Figura 51.

Fonte: <http://www.depressaoansiedade.com/medicamentos-utilizados-tratamento-esquizofrenia.html>.

Combinando Terapia Cognitivo-comportamental e Medicamentos: Uma


Abordagem Baseada Em Evidências – Donna Sudak. Artmed

Tratamento combinado para depressão

A depressão é um transtorno que já se tornou um problema de saúde pública e uma


das maiores causas de incapacidade para o trabalho. Existe ainda o risco de suicídio
envolvido para pacientes deprimidos e o fato de ser um transtorno em geral recorrente
na vida de seus portadores e frequentemente tratado de forma incompleta. A eficácia do
tratamento está muito relacionada à adesão medicamentosa dos pacientes e às rígidas
crenças disfuncionais que envolvem tanto o tratamento como a própria capacidade de
se recuperar.

Tratamento combinado para ansiedade

Para a TCC, a ansiedade é normal e serve como proteção contra situações em que
devemos nos manter alerta ou preparados. Por meio de estratégias de enfrentamento,
exposição, reestruturação cognitiva e educação a respeito do modelo cognitivo e da
ansiedade, os pacientes em geral conseguem atingir um bom nível de alívio dos sintomas,
pois passam também a entender os processos envolvidos no aumento e manutenção
da ansiedade e como manejar os sintomas. O início do tratamento pode ser difícil por
conta dos sintomas estarem muito evidentes, sendo um benefício para o paciente o uso
combinado com TCC.

77
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS

Tratamento combinado para transtornos


alimentares

Figura 52.

Fonte: <http://vanessareis.com.br/wp-content/uploads/2015/07/anorexia-2-e1436803974817.png>.

Transtornos Alimentares (compulsão alimentar periódica, anorexia nervosa ou bulimia


nervosa) são geralmente crônicos. Existe também importante índice de ideação suicida
e prejuízos durante a vida que permeiam todas as áreas, família, trabalho, social etc.,
além de comorbidades clínicas. Inserção de medicação psiquiátrica e TCC possibilitam
cobrir a maior parte dos problemas desencadeados por esses transtornos, que costumam
desistir do tratamento, tornando-o mais prejudicial e crônico.

Tratamento combinado para transtorno bipolar

Geralmente o Transtorno Bipolar começa a se desenvolver no início da idade adulta


e traz consequências psicossociais para a vida do paciente. Desequilíbrios no humor,
oscilações cognitivas e comportamentais fazem parte das características essenciais.
Dificuldades em lidar com impulsividade e raiva também costuma estar presentes.
As relações interpessoais são um dos focos do tratamento, pois família, trabalho e
convívio social ficam bem prejudicados. A medicação ajuda a restabelecer o equilíbrio
e juntamente com TCC, auxiliam na prevenção de recaídas, possibilitando que sua vida
siga com algum controle.

Tratamento combinado para esquizofrenia

Mesmo com sintomas residuais, a utilização de medicamento antipsicótico para


Tratamento da Esquizofrenia continua sendo imprescindível para sintomas agudos e
crônicos. O volume de problemas advindos com a doença e os sintomas residuais podem
indicar um prognóstico negativo, mas a combinação com TCC e outras intervenções
78
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV

julgadas necessárias no caso individual, trazem uma melhora significativa, difícil de ser
alcançada se não for em conjunto. A medicação trará um bem-estar ao paciente que poderá
se engajar mais no tratamento proposto, nas atividades prescritas e no autocuidado.

Essas foram apenas algumas demonstrações de como a TCC pode ser utilizada em
combinação com medicação e obter bons resultados.

Outras dificuldades podem ser encontradas na avaliação individual de cada caso, porém,
evidências apresentadas por estudos têm demonstrado a importância dessa combinação
em vários transtornos. Ficará a cargo dos profissionais envolvidos a escolha da melhor
opção de tratamento do seu paciente, diante das informações apresentadas.

Psicofármacos: Consulta Rápida - Aristides Volpato Cordioli, Artmed.

79
Referências

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cognitivo comportamental: práticas clínicas. 1. ed. s/l: Roca. 2004. 504 p

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