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CEFALEIA

Primária: recorrência. Exame físico normal X Secundárias: sinais de alarme

Sinais de alarme

Início após os 50-55 anos

Pior cefaleia da vida (suspeita de hemorragia subaracnóide)

Súbita

Progressiva

Sinal neurológico focal (representação clínica de ruma lesão neuronal focal)

Achados sistêmicos

História de queda ou TCE recente (hematoma subdural, extradural ou intraparenquimatoso)

Edema de papila

Exames complementares: Quando tem sinais de alarme!! TC de crânio

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS

ENXAQUECA TENSIONAL SALVAS (cluster headaches)

Prevalência 10% da população 40-70% Rara

População 3(mulher):1 1,2 (mulher):1 3:1


Início na adolescência. Pico: 30-40 anos Pico: 20-30 anos
Pico: 30-50 anos

História familiar SIM (60-80%) NÃO NÃO

Fatores Clima, estresse, alimentos, álcool, Estresse Álcool (70%)


precipitantes TPM...

Dor: localização Frontotemporal unilateral Bilateral holocraniana Periorbitária unilateral

Dor: característica Pulsátil Opressiva Facadas

Dor: intensidade Moderada a grave Leve a moderada Insuportável

Dor: duração 4-72h 3 min-7 dias 15-180min

Dor: período Manhã ou final da tarde Final da tarde Noturno

Apresentação do Repouso em ambiente calmo e com Não impede as atividades do paciente Muito agitado; bate a cabeça na
paciente pouca luz parede; suicídio

Aura SIM (20%) NÃO NÃO

Outros achados Náusea, vômito, fotofobia, Hiperestesia, hipertonia da Hiperemia conjuntival, lacrimejamento,
possíveis fonofobia, osmofobia. musculaura pericraniana congestão nasal, sudorese facial, miose,
pose/edema palpebral.

Tratamento Triptanos (escolha); Doses altas de Analgésicos comuns ou AINE Triptanos SC + Oxigênio
abortivo analgésicos comuns/AINES + *No 1º episódio: TC para diagnóstico
metoclopramida se vômitos. diferencial

Tratamento Betabloq (escolha). Antidepressivo tricíclo Verapamil (escolha)


profilático Outros: antidepressivos, Outros: valproato; lítio
anticonvulsivantes, flunazirina

Indicação de tto ≥ 3 a 4 crises/mês Cefaleia ≥ 15 dias/mês SEMPRE


profilático
Enxaqueca (migrânea)

2ª mais comum das primárias

Mulheres. História familiar

Alteração vascular

Pulsátil/latejante Unilateral Forte - incapacitante


Dor Piora com o movimento
Dura de 4 a 72 horas

Náuseas. Vômitos. (Pela serotonina)


Sintomas
Dor abdominal (criança)
associados
Fotofobia. Fonofobia. Osmofobia (cheiro).

Enxaqueca clássica (20%): presença de AURA (sinal neurológico focal)

Enxaqueca comum: sem aura.

Tratamento

Triptanos (ESCOLHA) - agonista 5HT1 Ex: sumatriptano (sumax), riza...


obs.: triptanos: VO 25, 50 ou 1000mg e SC 6mg. Pode repetir em 1-2h. Dose máxima 200mg/dia VO ou
12mg/dia SC.

Analgésico e AINH
Abortivo
Metoclopramida (é uma droga antidopaminergica central e a dopamina também está envolvida na
crise de enxaqueca. Hoje mesmo não tendo náusea, já indica plasil)

Falha terapêutica ➡ Corticoide, clorpromazina (Amplictil)

Obs.: Observação: é melhor dar naproxeno e triptano do cefalive. Tem que abortar a crise e não criar
cefaleia por abuso de analgésicos

Betabloqueador (ESCOLHA). Ex: atenolol, propanolol

Antidepressivos triciclicos
Profilático (> 3-5
crises/mês) Bloqueador dos canais de Ca (flunarizina)

Anticonvulsivantes (valproato, topiramato)

Na prova: triptano + betaboqueador

Cefaleia tensional

É a cefaleia primaria mais comum

Mais em mulheres (mas também muito comum em homens)

Preocupação ➡ hipertonia da musculatura pericraninana ➡ compressão de nervos sensitivos (antiga)

Hoje: alteração da vasculatura cerebral tensa que se reflete na musculatura pericraniana

Opressiva Bilateral Leve a moderada


Dor
30 min a 7 dias

Sintomas
Hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraninana
associados

Um paciente pode ter cefaleia tensional e enxaqueca sobrepostas que pode confundir.

Tratamento abortivo: analgésicos e AINH

Profilático (> 15 crises/ mês): amitriptilina - nortriptilina.


Cefaleia em salvas

Rara

Homens. Jovens. Etilismo (principal desencadeante é o álcool)

Facada. Unilateral/periorbitária. Insuportável


Dor Fica dando socos do olho (estímulo do tato é maior que o da dor) e batendo a cabeça
Dura 15 a 180 min

Sintomas Hiperemia conjuntivas, lacrimejamento, congestão nasal, sudorese facial, miose, ptose e edema palpebral no lado da
associados dor.

O2 7-10 l/min por 30 min


Tratamento
Sumatriptano SC (só tem efeito aqui se for feito subcutâneo)
abortivo
Se refratária: octreotide IV e ergotamina VO, lidocaína intranasal

Tratamento
Verapamil (em doses altas!) - valproato
profilático

Na primeira crise, tem que pedir exame de imagem porque pode ser uma ruptura da comunicante posterior!

CEFALEÍAS RARAS – Trigêmino-Autonômicas

Hemicrania Pode ser episódica ou contínua. Mais mulheres. Adultos.


paroxística e Dor unilateral, periorbitária se estendendo para temporal e maxilar
contínua Hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, sudorese facial
2-30 min. > 5 episódios/dia. Álcool não atua como preciptante.
Grande resposta clínica a INDOMETACINA – tto abortivo e profilático

SUNCT/SUNA Dura: 5-600 segundos. > 20x/dia. 3-200 x/dia. O que muda é o tempo da crise.
Hiperemia conjunival ipsilateral a dor na SUNCT. Demais sintomas autonômicos na SUNA
Tto: lidocaína IV. Profilaxia: anticonvulsivantes

Cefaleia em salvas Também é trigêmino-autonômica


15-180 min. Geralmente 1x/dia

Lesões expansivas da sela túrsica, MAVs, meningiomas do seio cavernoso e tumores epidermoides podem simular o quadro das cefaleias
trigêmeo-autonômicas. Alguns autores indicam fazer RNM da sela tursica.
CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS

Cefaleia súbita ➡ vascular (hemorrágico) ➡ subaracnóide x intraparenquimatoso

Hemorragia subaracnóide

Aneurisma secular

A que mais rompe: comunicante anterior

Sinal da orelha do mickey ou linha branca brilhando no meio do cérebro

Pior cefaleia da vida e queda do nível de consciência! Não tem a princípio sinal neurológico focal.

Sangue inflama e irrita meninge ➡ após 24h, rigidez de nuca.

Tríade: cefaleia súbita intensa + ⬇ queda do nível de consciência + rigidez de nuca.

Cefaleia sentinela: ocorre dias a semanas antes da ruptura completa do aneurisma. Tem porte intensidade e pode ser acompanhada de
náuseas e vômitos. Representa um pequeno sangramento do aneurisma, sem consequências catastróficas.

Ruptura da comunicante POSTERIOR

Cefaleia súbita + # nível de consciência + manifestação ocular (comprime o III par craniano)

Hemorragia intraparenquimatosa

HAS

Queda do nível de consciência, cefaleia e sinal neurológico focal!

Não tem rigidez de nuca porque não vai para o espaço subaracnóide

Cefaleia súbita intensa + sinal focal + ⬇ nível de consciência

Sinal neurológico focal mais comum: HEMIPARESIA CONTRALATERAL.

Isquêmico É o que gera mais morbidade porque mata o neurônio!!

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA x CEFALEIA

Progressiva

Com febre = abscesso


Parênquima Sinal focal
Sem febre = neoplasia

Líquor Sem sinal focal Hidrocefalia

Súbita

Com sinal focal Hemorragia intraparenquimatosa


Sangue
Sem sinal focal Hemorragia subaracnóide

Arterite temporal ou arterite de células gigantes

Idoso com febre e dor na região temporal

Vasculite de grande e médio calibre

> 50 anos

Polimialgia reumática (40%): dor muscular simétrica proximal

Clínica

Sintomas Constitucionais

Cefaleia temporal

Claudicação de mandíbula

Cegueira

Diagnóstico
Biópsia da artéria temporal

VHS - atividade de doença

Tratamento: prednisona.

Toxicidade por drogas

ENCEFALOPATIA + FEBRE: além de SEPSE, pensar em TOXICIDADE POR DORGAS.

Hipertensão, taquicardia, redução da

Síndrome serotoninérgica: fluoxetina, IMAO, ATC, Sibutramina (aumenta concentração de nora e de serotonina).

Serotonina: ação no SNC = saciedade, comportamento afetivo, sexual, consciência. No TGI: !motilidade. Nos vasos: !tônus "
hipertensão, !FC.

Síndrome começa 6h logo após a ingestão da droga

Hiperreflexia, hipertonia, clônus, diarreia (aumento do peristaltismo)

Tríade: #consciência + alterações autonômica (HAS, !FC, midríase) + alterações motoras (tremor, hiperreflexia, hipertonia)

IRSS + tricíclicos ou IMAO: pontencializa captação de serotonina e desencadeia síndrome! NÃO pode associar os dois!!!

Síndrome anticolinérgica: atropina

Midríase, mucosas secas, redução da motilidade TGIi

Síndrome neuroléptica maligna: haloperidol

Hiporreflexia. Parece Parkinson

Após alguns dias de utilização da droga

Hipertermia maligna: succinilcolina.

Hiporreflexia

MENINGITE

Cefaleia + queda do nível de consciência + FEBRE

A meningite bacteriana é uma emergência bacteriológica

Qual a causa?

Bactéria

Vírus

Fungo

Tuberculose

Não infecciosa

A aula vai se basear na meningite bacteriana e quando tiver uma observação sobre outros vai falar
Bacteriana aguda

Etiologia

1. Streptococcus grupo B.
Recém nascido 2. E coli.
3. Listeria. (Nos extremos de idade: idoso e RN - pacientes com deficiência imune)

1. N meningitidis
1 mês até 20 anos 2. S pneuminiae
3. Hemofilos influenza (cada vez menor a incidência pela vacinação)?

1. S pneuminiae
>= 20 anos 2. N meningitidis
(Aqui no Brasil o principal é o meningococo. Nos EUA é o pneumococo)

Após TCE / fístula liquorica S. Pneumoniae

Fisiopatologia

Colonização da VAS. ➡ ganha circulação ➡ meninge ➡ invasão do SNC ➡ inflamação ➡ edema ➡ HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Faz quimioprofilaxia em contactante pra matar a bactéria quando ainda está nas VAS antes que chegue ao SNC.

Clínica

Febre - rigidez de nuca - cefaleia

Hipertensão intracraniana

# Na (hiponatremia por SIAD), crise convulsiva (córtex inflamado fica irritado. Meningoencefalite), rash, petéquias, necrose de pele,
necrose vascular, amputação de membros... Isso tudo é causado pela meningococcemia

Febre e petéquias com menos de 48h de evolução tem que afastar meningococcemia!! Tem que tratar mesmo que não confirme. É muito
grave. O local que o meningococo dá menos sequela é na meninge. O problema é a meningococcemia.

Febre e petéquias após 48h # dengue

Exame físico

Brudzinski: a flexão do pescoço tentando botar o queixo no tórax, não permite fletir e ainda levanta as pernas

Kernig: com a coxa a 90º. Levantar a perna e sente dor em parte posterior da coxa

Diagnóstico

Hemocultura

Exame do líquor (punção lombar)

Se: imunocomprometido; papiledema; alteração do nível de consciência; déficit neurológico focal; história de TCR prévio. ➡ exame de
neuroimagem antes da punção (para evitar herniação)

Tempo é cérebro! Porta-antibiótico: 60min. Não espera pra fazer antibiótico, se for demorar.

Líquor

Colher em torno de 10ml de liquor

Pressão de abertura (antes de tirar o líquor, logo que insere a agulha na mede) > 18cmH2O

Células (até 4/mm) ⬆ PMN

Proteínas (até 30 mg/dl) > 45 mg/dl

Glicose de 50 a 80 mg/dl < 40 mg/dl


(hipoglicorraquia)
Antígenos bacterianos Látex

Cultura Positiva em mais de 89%


dia casis

Bacterioscopia Pelo gram (60%)

Diplococo gram negativo: é o meningococo!!! Duas bolinhas juntas com halo Rosa

Diplococo gram positivo: é o pneumococo!! Dupla de bolinhas de cor azulada/roxa! Listeria!!!

Cocobalico gram negatuvi: haemophilos,

Cocos gram positivos em cachos: estafilo

Líquor

Líquor

⬆ ⬆ Polimorfonucleares + glicose baixa Bactéria

Fungo (paciente HIV+) ou tuberculose (paciente que tem junto


⬆ LInfomononucleares +glicose baixa
quadro pulmonar arrastado.

⬆ Linfomononucleares + glicose normal Vírus ou Asséptica.

Tratamento

Recém nascido Cefotaxime + ampicilina

Até 55 anos Ceftriaxone + Vancomicina

Ceftriaxone + Vancomicina + ampicilina (No Brasil faz só ceftriaxone. Mas alguns


> 55 anos ou comorbidades
seguem literatura americana que adiciona vanco)

Só para haemophilus e pneumococo


Corticoide
Faz 20 min antes de iniciar o ATB ou junto com o ATB.

Respiratório (gotícula - máscara normal)- primeiras 24h do TTM


Isolamento
Só para haemophilus e meningococo (ídola as que têm químioprofilaxia = dica)

Obs: sequela mais comum da meningite = surdez!

Obs.: isolamento de gotícula (partícula grande e pesada): basta a máscara comum. Isolamento de aerossol (partícula pequena): precisa da
máscara bico de pato (N 91?)

Transmissão por aerossol: Tuberculose!

Transmissão por gotícula: meningite

Químioprofilaxia

Doença meningocócica

Todos os contatos: familiares - íntimos - profissionais de saúde.

Com o que?

Rifampicina: 600mg/dose 12/12h por 2 dias

Alternativas: ceftriaxona (grávida) - cipro - azitro

Meningite por haemophilus

Todos os contatos desde que haja: criança com menos de 5 anos além do caso índice é não vacinada ou imunodeprimido

Com o que?

Rifampicina: 600mg/dose 1x/dia por 4 dias


ATENÇÃO!!

Penicilina g cristalina não erradica o meningococo da orofaringe!!!

Se não tratar com CEFTRIAXONE (haemophilis ou meningococo) # QUIMIOPROFILAXIA para o PACIENTE.

Notificação compulsória dede junho do ano passado: só para meningococcemia e meningite por haemophilus!! Demais casos não precisa
notificar.

Síndrome de Behçet cursando com meningite asséptica.

Meningite fúngica

Paciente HIV positivo com cd4 muito baixo

Problema de reabsorção liquorica: faz hipertensão intracraniana sem inflamação

Tinta nanquim: meningite criptocócica!

Tratamento: anfotericina B + flucitosina.

Meningite tuberculosa

Evolução lenta: semanas a mês

Porção predominantemente acometida na TB é a meninge basal (reveste a face ventral do tronco cerebral) " acometimento de pares
cranianos.

Obnubulação gradativa do sensório até chegar ao coma

Sinais agudos coma Brudzinski e Kernig não são esperados porque a evolução é lenta!

Neuralgia o trigêmeo

Tto: anticonvulsivantes (carbamazepina)

Encefalite herpética: quadro agudo com imagem em loboU

temporal!