Ficha de Anamnese

LASH LIFTING

Prof.ª Raquel Manes

ESPECIALISTA EM EMBELEZAMENTO DO OLHAR
 Nome:________________________________________________________________

DN: _____/_____/_____ Profissão:_________________________________________

Tel.: Res. _______________Cel.: _______________________ Trab.: ______________

End.: _________________________________________________________________

Bairro: _________________________Nº ______________ apto _________________

Cidade: ________________________________ CEP: ___________________________

Alergia a maquiagem (fazer teste) Sim Não

Alergias com frequência (fazer teste) Sim Não
Amamentando Sim Não
Grávida Sim Não
Usa lentes de contato? (Retirar se julgar necessário) Sim Não
*Glaucoma Sim Não
*Catarata Sim Não
*Conjuntivite Sim Não
*Terçol Sim Não
*Retinopatia diabética Sim Não
*Síndrome dos olhos secos Sim Não
*Pele Hipersensível Sim Não
*Tratamento de Quimioterapia Sim Não
Hábito de esfregar os olhos? (reduz a durabilidade) Sim Não
*Condições de tireoide Sim Não
*Alopecia Sim Não
*Tricotilomania Sim Não
*Blefarite
*Realizou procedimento cirúrgico oftalmológico Sim Não
recentemente? (aguardar 4 semanas)
Faz uso constante de colírios? Afeta durabilidade Sim Não
*Algum produto injetado recentemente na região dos Sim Não
olhos?
Se existir algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional antes do
procedimento? Descreva-o abaixo.

Obs: A informação com asterisco (*) impede o cliente de submeter-se ao procedimento

sem autorização médica.

Procedimento: Lifting dos cílios Data: ____/____/_____

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Assinatura do Lash Designer Assinatura da Cliente