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Autores
José Félix Meco López
Advance Medical, Barcelona
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Agradecimientos
Al concluir la labor que ha llevado a la publicación de la segunda edición de la Guía de Alimen-
tación Cardiosaludable en Atención Primaria, no podemos dejar de reseñar el agradecimiento a
Manuel Sarrión por su labor desinteresada en la estructura de la Guía, a Dolores Corella, Marta
Miralles, Ana Pérez-Heras y Mercè Serra por su valoración y acertadas recomendaciones, y a
Antonio Maiques, que ha aceptado prologar la obra; sin olvidar tampoco el apoyo brindado
por el Instituto Flora que, en definitiva, ha hecho posible que esta Guía vea la luz, en ésta su
segunda edición, y pueda ser de ayuda en nuestro quehacer cotidiano.
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
“A casa venía todos los años por primavera una mujer de Artana..., vestida de
negro, con el pañuelo de luto en la cabeza. Traía la provisión de aceite de cada
temporada y en aquella despensa oscura donde el inicio de mi conciencia se
confundió con el terror, después yo veía, siendo niño, una lengua luminosa con
reflejos verdes que esa mujer vertía en una gran barrica de loza esmaltada.”
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
ÍNDICE
PRÓLOGO....................................................................................................................... 9
1. INTRODUCCIÓN..................................................................................................... 11
2. ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE .
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS............................................................................... 15
2.1. HIDRATOS DE CARBONO.................................................................................................. 15
2.2. LÍPIDOS...................................................................................................................................... 24
2.3. PROTEÍNAS............................................................................................................................... 39
4. COLESTEROL ALIMENTARIO............................................................................ 63
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
6. ALIMENTOS FUNCIONALES.............................................................................. 99
6.1. FIBRA VEGETAL....................................................................................................................... 100
6.2. PROTEÍNA DE SOJA............................................................................................................... 106
6.3. ESTEROLES VEGETALES....................................................................................................... 108
6.4. ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3.............................................................................................. 113
6.5. ANTIOXIDANTES.................................................................................................................... 114
6.6. ÁCIDO FÓLICO....................................................................................................................... 119
6.7. L-ARGININA............................................................................................................................. 125
6.8. L-CARNITINA........................................................................................................................... 125
7. ALIMENTOS TRANSGÉNICOS...........................................................................129
8. NUTRICIÓN Y GENÉTICA...................................................................................131
9. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS.................................................................137
12. ANEXOS.....................................................................................................................165
I. E NCUESTAS DIETÉTICAS...........................................................................................................165
II. CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL ESTILO DE VIDA.................................................. 172
13. BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................173
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
PRÓLOGO
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Doctor, soy hipertenso: ¿puedo tomar café?, ¿y chocolate?; tengo el colesterol alto:
¿cuántos huevos puedo tomar a la semana?, ¿es verdad que el ajo reduce el colesterol? Como
médico, ¿recomendaría a mis pacientes con dislipemia que tomen nueces?, ¿existen algunas
alternativas o complementos al tratamiento con estatinas, por ejemplo, la fibra o los esteroles
vegetales?, ¿es importante recomendar los lácteos enriquecidos con ácidos grasos omega 3?,
¿hay que suprimir algunas frutas en la alimentación del diabético? Todas estas preguntas sur-
gen en la consulta del médico o del personal de enfermería, y en la mayoría de las ocasiones
disponemos de escasa información fiable para contestarlas. La Guía proporciona las claves para
responderlas, basadas en pruebas científicas y apoyadas en una bibliografía adecuada. Si quiere
saber la contestación, sólo lea las siguientes páginas.
Animo a los profesionales que trabajamos en atención primaria a convertirnos también
en una “polidieta”, no sólo en una “polipíldora”, aprovechando este excelente trabajo que he
tenido el honor de prologar.
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
1. INTRODUCCIÓN
La guía que presentamos incluye, en esta segunda edición, las últimas evidencias en el cam-
po de la nutrición y el riesgo cardiovascular, y tiene por objeto ser una herramienta útil que
permita, desde la atención primaria, dar un asesoramiento dietético para mejorar la salud
cardiovascular de nuestros pacientes, tanto de aquéllos con factores de riesgo como de los que
aún no los presentan.
Las enfermedades cardiovasculares son la causa de casi el 50% de las muertes en los paí-
ses industrializados, y pueden ser prevenidas con modificaciones dietéticas y de estilo de vida.
Para ello, es necesario una política de salud pública que permita trasladar el beneficio de estas
intervenciones al conjunto de los ciudadanos y, en especial, a los grupos de alto riesgo (hiper-
tensos, diabéticos, dislipémicos, etc.), para lo que la atención primaria es el marco adecuado,
dadas sus condiciones de accesibilidad y continuidad asistencial (1).
Hemos de entender que la alimentación es la base sobre la que se sustenta la buena
salud de los individuos, y que el promover cambios dietéticos cardiosaludables en la población
redundará en un beneficio que permitirá facilitar la prevención de la enfermedad aterotrom-
bótica y, en muchos casos, evitar un tratamiento farmacológico altamente costoso desde el
punto de vista sociosanitario. En Finlandia, país con una mortalidad cardiovascular muy ele-
vada, se inició, en los años 70 del siglo XX, el proyecto Nort Karelia, con el objeto de lograr su
reducción mediante la promoción de cambios de hábitos en la población, fundamentalmente
la disminución del elevado consumo de grasa saturada de la alimentación. Entre 1971 y 1995
se consiguió un mejor control de factores de riesgo tales como la hipertensión y la hiperco-
lesterolemia, lo que llevó a que la mortalidad por cardiopatía isquémica se redujera un 73%
en la población en edad laboral (2). Otros países, como Irlanda, han visto declinar un 47% la
mortalidad cardiovascular entre los años 1985 y 2000, hecho atribuible en gran parte al mejor
control de los factores de riesgo (especialmente la hipercolesterolemia y el tabaquismo), y
para alcanzar este logro se ha juzgado fundamental la promoción de una alimentación cardio-
saludable (3).
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1 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
No obstante, la nutrición, como todas las ciencias, está sujeta a modificaciones debido
a la aparición de nuevas evidencias científicas, y las verdades de hoy pueden ser cuestionadas
en un futuro. Así, se han llevado a cabo cambios de postura en las últimas décadas respecto de
la consideración que merecen diferentes alimentos (aceite de oliva, margarinas, pescado azul,
cerdo, marisco, café o chocolate) en el contexto de una alimentación saludable, y actualmente
es motivo de debate el papel de determinados componentes de los alimentos (ácido fólico,
arginina, flavonoides, ácido alfa linolénico, vitaminas A y E...) en la mejora del riesgo cardio-
vascular. No hemos de olvidar que la respuesta interindividual a la misma alimentación es
variable, ya que es mediada por marcadores genéticos (4), que pueden servir para identificar
a los individuos más susceptibles de verse beneficiados por las intervenciones dietéticas. Las
líneas maestras y los actuales fundamentos científicos de una alimentación cardiosaludable,
con consejos prácticos al respecto, pasan a detallarse a continuación, y así, esperamos que
puedan ser de utilidad en la práctica clínica diaria.
Las enfermedades cardiovasculares causan el 40% de las muertes en España (5). Un me-
taanálisis reciente que ha evaluado la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en
la población general española ha encontrado que el 23% tiene concentraciones de colesterol
total por encima de 250 mg/dl; el 33% son fumadores (41,1% de los hombres y 24% de las
mujeres); el 34% padece hipertensión, porcentaje que alcanza el 66,7% en los ancianos; tienen
diabetes el 8% de las mujeres y el 12% de los hombres; y presentan obesidad un 20% (18%
de los hombres y 23% de las mujeres) (6), cuya prevalencia se incrementa con la edad, tanto
en mujeres como en hombres (7).
Aun así, y aunque en España la mortalidad coronaria es la primera causa de muerte en
varones y la segunda en mujeres, sigue siendo inferior a la de la mayoría de los países occiden-
tales. En los últimos años se ha detectado un aumento de las tasas de morbilidad en ambos
sexos, hecho que, junto a una reducción de las tasas de mortalidad, implica que cada vez hay
más pacientes con enfermedad isquémica crónica. A ello ha contribuido la mayor esperanza
de vida de la población, dado el mejor control de los factores de riesgo y la mejor respuesta a
la intensificación de los tratamientos médico-quirúrgicos.
Las recomendaciones dietéticas deberán tener en cuenta la presencia de los factores de
riesgo cardiovascular (8, 9) (Tabla 1), y orientarse hacia su control, ya que se ha demostrado
que están relacionados con un aumento de la morbimortalidad aterotrombótica. Pero también
las recomendaciones deberán actuar de una forma preventiva para evitar la aparición de tales
factores de riesgo.
En España, la atención primaria se muestra insuficiente en el control de estos factores
de riesgo (10). Los resultados del estudio PRESCAP 2002 han demostrado que sólo cuatro de
cada diez hipertensos tratados farmacológicamente tienen un control óptimo de la presión
arterial (11). Otros estudios recientes realizados en España demuestran que sólo un 6,9% de
12
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
INTRODUCCIÓN
EN ATENCIÓN PRIMARIA
los pacientes ambulatorios con riesgo cardiovascular alto o muy alto tienen sus principales
factores de riesgo bajo control (12), y que en la población anciana el control y el tratamiento
de la hipercolesterolemia dista de ser el óptimo (13).
Al margen del tratamiento farmacológico de estos factores de riesgo, es interesante diri-
gir la alimentación y el estilo de vida de la población a crear y mantener unos hábitos que nos
permitan su adecuado control, así como una mejora en la salud cardiovascular de la población
y una menor incidencia de nuevos episodios isquémicos. Los beneficios de la dieta mediterrá-
nea sobre la salud han sido analizados en una revisión sistemática reciente de 35 estudios di-
ferentes, y se han encontrado efectos favorables sobre las lipoproteínas plasmáticas, la función
endotelial, la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico, la capacidad antioxidante y la
mortalidad cardiovascular (14). Los cambios dietéticos deben estar integrados en programas
de salud y actuaciones comunitarias que, mediante el impulso de un plan de vida saludable, se
ha probado que mejoran el control de los factores de riesgo (15, 16). En nuestro ámbito asis-
tencial, una intervención intensiva con el objeto de promover modificaciones del estilo de vida
tales como el abandono del hábito tabáquico, el incremento de la actividad física y, en caso de
obesidad o sobrepeso, el seguimiento de una alimentación hipocalórica, se ha mostrado que
es capaz de reducir el riesgo cardiovascular (17).
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
2. ALIMENTACIÓN
CARDIOSALUDABLE
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
Los hidratos de carbono, carbohidratos o glúcidos son la principal fuente de energía de cual-
quier dieta. Cada gramo de carbohidratos aporta a la dieta 4 kcal. Además, dan sabor, textura
y variedad a la comida.
Su principal función es aportar energía al organismo, aunque también los empleamos
para formar estructuras, como los mucopolisacáridos, las glucoproteínas, los glucolípidos, los
glucosaminoglucanos y los proteoglucanos, y como elementos estructurales de los ácidos nu-
cleicos. Absolutamente todos los tejidos emplean los carbohidratos (en forma de glucosa) para
obtener la energía inmediata que necesitan, aunque también pueden utilizar otros nutrientes.
Sin embargo, los hematíes y el sistema nervioso solamente utilizan la glucosa como fuente
de energía.
La fórmula química general de un carbohidrato es (CH2O)n, donde oxígeno e hidrógeno se
encuentran en la misma proporción que en el agua, de ahí el nombre de “hidratos de carbono”,
aunque su composición y sus propiedades no se corresponden en absoluto con esta denomi-
nación. El subíndice n indica la cantidad de carbonos que forman la cadena hidrocarbonada. El
número de carbonos es variable, pero sólo las hexosas (con seis carbonos, n = 6) y sus políme-
ros (unión de numerosos carbonos) son nutricionalmente importantes.
Los carbohidratos de la dieta se pueden clasificar en función de su estructura química, su
contenido en fibra, o sus diferentes métodos de procesamiento (Tabla 2).
El monosacárido es la unidad estructural básica, y la mayor parte de monosacáridos tie-
nen sabor dulce. La glucosa (también llamada dextrosa) es el monosacárido más abundante
en la naturaleza (en vegetales); sin embargo, no suele encontrarse en los alimentos en estado
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2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
a) Simples
1. Monosacáridos: glucosa, fructosa, galactosa
2. Disacáridos: sacarosa, lactosa, maltosa
b) Complejos
1. Oligosacáridos: rafinosa, melicitosa y otros (genéricamente denominados fructooligosacáridos
y galactooligosacáridos)
2. Polisacáridos: almidón, celulosa, glucógeno y otros (dextrina, hemicelulosa, pectina)
a) Digeribles
b) No digeribles
a) Integrales
b) Refinados o procesados
libre como monosacárido, salvo en la miel y en algunas frutas, sino que forma parte de disacá-
ridos o de polisacáridos (almidón, celulosa); y es, además, el principal combustible de nuestro
organismo (donde se almacena como glucógeno).
Dos monosacáridos unidos entre sí forman un disacárido. Por otro lado, varias (entre
tres y diez) unidades de monosacáridos unidas entre sí forman un oligosacárido; así, tenemos
disacáridos como la sacarosa (glucosa + fructosa), la maltosa (glucosa + glucosa) o la lactosa
(glucosa + galactosa), y trisacáridos como la rafinosa (glucosa + fructosa + galactosa) o la
melicitosa (fructosa + glucosa + glucosa).
Más de diez monosacáridos unidos entre sí constituyen un polisacárido. El glucógeno es
el principal polisacárido de reserva en nuestro organismo, y el almidón y la celulosa son los
principales polisacáridos estructurales y de reserva en las plantas.
Las fuentes alimentarias de los carbohidratos son variadas y, aunque pueden proceder
tanto del reino vegetal como del animal, la gran mayoría de los carbohidratos que se con-
sumen provienen de los vegetales. Entre los productos de origen animal que son fuente de
carbohidratos destaca la leche y sus derivados que, por otra parte, son fuentes únicas de lac-
tosa. El glucógeno es otro carbohidrato procedente de animales terrestres y marinos, donde es
almacenado en el músculo (chuletas, filetes) y en el hígado; sin embargo, la ingestión de carnes
y pescados sólo aporta pequeñas cantidades de este carbohidrato en el total de azúcares de
la dieta.
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
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2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Capa de aleurona
Almendra harinosa
Germen o embrión
y glucídico, parece más útil contemplar su influencia sobre la glucemia posprandial que partir
de esquemas basados solamente en su estructura química o en otras de sus propiedades (29).
El índice glucémico valora los alimentos por su capacidad para influir, tras su ingestión, en las
concentraciones de glucosa en sangre, comparando su curva glucémica con la originada por
la misma cantidad de un alimento patrón (pan blanco o glucosa) (30, 31) (Tablas 3 y 4). Los
alimentos con un valor bajo de índice glucémico (por ejemplo, las judías verdes) producen
una lenta y prolongada elevación del azúcar sanguíneo sin repercusión sobre el metabolismo
lipídico (32), mientras que aquéllos con índice glucémico alto (por ejemplo, el pan de harina
blanca refinada) producen un aumento de glucosa en sangre más rápido y corto en el tiempo
y un empeoramiento del perfil lipídico (con aumento de la trigliceridemia y un descenso de
la concentración de colesterol HDL) (33, 34), a la vez que se incrementan las necesidades de
insulina (35); por todo ello, producen un empeoramiento del síndrome metabólico (36). Usan-
do la glucosa como referencia (índice glucémico 100), se consideran alimentos con un índice
glucémico alto los que superan 70; con índice glucémico moderado, entre 55 y 69; y con índice
glucémico bajo, por debajo de 55 (37). El conocimiento del índice glucémico de los alimentos
puede ser de utilidad para personas con diabetes que necesitan controlar sus concentraciones
de glucosa en sangre. Una reducción de 15 puntos en el índice glucémico es suficiente, aun
con el mismo aporte hidrocarbonado respecto al valor calórico total, para producir mejorías
significativas en el control glucémico de personas diabéticas (38, 39).
Se define la carga glucémica como el producto del valor del índice glucémico de un
alimento y su contenido en carbohidratos (carga glucémica = índice glucémico x gramos
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
150
140
130
120
110
100
90
80
1 2 3 4 5
Quintiles
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2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA 3. Índice glucémico de distintos alimentos (se ajusta dando al pan blanco el
valor de 100) (30, 31).
Alimento Índice glucémico* Alimento Índice glucémico*
Cereales Legumbres
Pan blanco (trigo) 100 Guisantes secos 47-65
Macarrones 64 Guisantes enlatados 50-60
Espaguetis 67 Lentejas 36
Pasta (trigo) 54 Garbanzos 47
Arroz 54-81 Judías secas 60-65
Cereales desayuno 74-132 Frutas
Galletas 78-100 Manzana 52
Azúcares Plátano 84
Fructosa 26 Naranja 59
Glucosa 138 Zumo de naranja 71
Miel (sus azúcares) 126 Pasas 93
Lactosa 57 Lácteos
Maltosa 152 Leche entera 44
Sacarosa 83 Leche desnatada 46
Tentempiés Yogur 52
Patatas fritas 77 Tubérculos
Palomitas 99 Patatas 80-98
*En este caso, el índice glucémico viene definido como la modificación de la glucemia que se produce por el consumo
de 50 g de carbohidratos presentes en un alimento, en comparación con la modificación observada por el consumo
de una cantidad similar de carbohidratos presentes en el pan blanco.
Por otra parte, la sustitución isocalórica de los ácidos grasos saturados por ácidos grasos
monoinsaturados en una dieta moderadamente alta en grasa se asocia a un equilibrio favora-
ble de colesterol HDL y triglicéridos, en comparación con dietas de elevado aporte hidrocar-
bonado (48-50).
En el último informe (ATP III) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol
(NCEP) para la prevención y el tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos de EE.UU. (51)
y su modificación posterior (52), se pone especial énfasis en la importancia de las concentra-
ciones bajas de colesterol HDL (<40 mg/dl) como factor de riesgo. Las medidas no farmacoló-
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
TABLA 4. Índice glucémico de distintos alimentos (se ajusta dando a la glucosa el valor
de 100) (30, 31).
Alimento Índice glucémico* Alimento Índice glucémico*
Cereales Vegetales
Pan blanco (trigo) 69 Zanahorias 92
Arroz 72 Patatas 70
Pasta (trigo) 50 Nabos 72
Bizcochos 59 Remolachas 64
Azúcares Legumbres
Fructosa 20 Judías secas 31
Glucosa 100 Guisantes 33
Maltosa 105 Lentejas 29
Sacarosa 59 Garbanzos 33
Lácteos Frutas
Leche 34 Manzana 39
Yogur 36 Plátano 62
Naranja 40
Uva 64
*En este caso, el índice glucémico viene definido como la modificación de la glucemia que se produce por el consumo
de 50 g de carbohidratos presentes en un alimento, en comparación con la modificación observada por el consumo
de una cantidad similar de carbohidratos presentes en la glucosa.
gicas con objeto de incrementar el colesterol HDL, entre las que se encuentran las dietas con
un índice glucémico bajo, se resumen en la Tabla 5 (53, 54).
Las concentraciones elevadas de glucosa basal en individuos diabéticos se asocian a un
mayor riesgo cardiovascular en comparación con no diabéticos (55-57), y su control disminuye
las complicaciones de la arteriosclerosis (58). En un metaanálisis de 38 estudios prospectivos,
Levitan y cols. (59) encuentran que la hiperglucemia en individuos no diabéticos (excluyendo
sujetos con diabetes no conocida) también aumenta el riesgo cardiovascular, tanto en adultos
como en ancianos.
La hiperglucemia posprandial también es un factor de riesgo cardiovascular per se, como
se ha observado en estudios como el DECODE (60), independientemente de las cifras de glu-
cemia basal, lo que confiere una gran importancia a los esfuerzos terapéuticos, tanto dieté-
ticos como farmacológicos, dirigidos a controlar los picos hiperglucémicos posprandiales en
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2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
20 Test Control
Glucosa en sangre
15
(mmol/l)
10
0
0 10 30 45 60 90 120 150 180
Tiempo (minutos)
Test Control
60
50
Insulina sérica
40
(mU/l)
30
20
10
0
0 10 30 45 60 90 120 150 180
Tiempo (minutos)
23
2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
2.2. LÍPIDOS
Los lípidos (aceites y grasas, en lenguaje coloquial) incluyen muchas sustancias. Lo que de-
nominamos grasa (o grasa dietética) es un conjunto de sustancias compuestas fundamen-
talmente por triglicéridos (es decir, ácidos grasos), pero también por colesterol y por otros
elementos que ingerimos con los alimentos como, por ejemplo, los esteroles o los fosfolípidos
(diacilglicerofosfatos) (Figura 4). Todos ellos tienen en común (y es lo único que comparten)
que son insolubles en solventes acuosos y solubles en solventes orgánicos. En este capítulo nos
referiremos sólo a los ácidos grasos. Del colesterol se hablará en el Capítulo 4 y de los esteroles
en el Capítulo 6.3.
Los lípidos o grasas cumplen funciones diversas en los seres vivos. Algunos lípidos sirven
como combustible para almacenar energía (en el tejido adiposo) y para producirla (en el tejido
muscular). Otros son constituyentes estructurales: forman parte de las vainas de mielina, de
las lipoproteínas plasmáticas o integran las membranas de las células. Hay lípidos que partici-
pan en la síntesis de sustancias: hormonas y ácidos biliares. Por último, algunos participan en
la agregación de las plaquetas y en la activación de la cascada de la coagulación.
Por lo tanto, una alimentación (equilibrada) debe incluir lípidos en su composición, pero
no de cualquier tipo ni en cualquier cantidad. Se recomienda que del total de energía que se
incorpora con los alimentos, alrededor del 30%-35% provenga de las grasas: <10% en forma
COLESTEROL
OH
TRIACILGLICEROL
P+ FOSFOLÍPIDO
ÁCIDO GRASO
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
● Ácidos grasos poliinsaturados: contienen dos o más dobles enlaces; a su vez, se clasi-
fican en:
– Ácidos omega 6 (n-6): su primer doble enlace está en el carbono número 6.
– Ácidos omega 3 (n-3): su primer doble enlace está en el carbono número 3.
El ser humano no puede sintetizar los ácidos grasos de la familia n-6 y n-3, por lo que
deben incorporarse en la dieta. Por ello se los denomina ácidos grasos esenciales. Entre ellos
están el ácido linoleico, el ácido araquidónico y el ácido linolénico (Tabla 6). Estos ácidos grasos
provienen de los vegetales, que sí los pueden sintetizar.
Podemos clasificar las grasas dietéticas de otras formas:
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2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA 6. Clasificación de los ácidos grasos según su grado de saturación y sus fuentes
alimentarias.
Posición del primer
Grupo* doble enlace Nombre** Fuentes alimentarias
El origen de las grasas de la dieta es tanto el reino animal como el vegetal (Tabla 7). Las
grasas animales son sólidas a temperatura ambiente, mientras que los aceites (grasas vegeta-
les) son líquidos; la diferencia entre ambos radica en los ácidos grasos que los componen. La
longitud de la cadena carbonada y la cantidad de enlaces dobles (o grado de saturación) de
los ácidos grasos influyen en el punto de fusión de las grasas o aceites. Esto determina que el
lípido sea sólido (sebo, manteca, mantequilla) o líquido (aceite). Los ácidos grasos saturados se
disponen muy juntos, y forman una estructura sólida a temperatura ambiente. Sin embargo,
los dobles enlaces permiten la flexibilidad de la cadena de ácidos grasos, por lo que se mantie-
nen separados a temperatura ambiente, formando una estructura líquida. Las grasas vegetales
suelen contener más ácidos grasos insaturados, mientras que las grasas animales son ricas en
ácidos grasos saturados (Tablas 8 y 9).
Las grasas pueden tener un origen natural: como las mantecas y los aceites comentados.
Sin embargo, también existen grasas modificadas por el hombre, como las mantecas o las mar-
garinas hidrogenadas. De estas grasas hidrogenadas (trans) nos ocuparemos más adelante.
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
Grasas animales:
1. El tejido adiposo de los animales (sebo de bovinos y ovinos, grasa de cerdo y manteca de cerdo)
2. Las mantequillas (producto industrial sintetizado a partir de los lácteos)
3. La grasa no visible o escondida (no aparente por el aspecto y textura del alimento), que acompaña
al músculo en carnes o pescados, y en lácteos (no desnatados)
1. Las semillas de algunas plantas (girasol, soja, canola, maíz, lino, sésamo, etc.)
2. Los frutos de algunas plantas (aceituna, coco, palma)
3. Las margarinas (producto industrial preparado a partir de aceites vegetales).
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2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Las grasas con mayor poder de aumento del colesterol plasmático, más aún incluso que
la mayoría de mantecas hidrogenadas, son la mantequilla y los llamados aceites tropicales ve-
getales (coco, palma y palmiste), ricos en ácidos grasos saturados. Las mantecas hidrogenadas
tienen aproximadamente el mismo potencial que la grasa natural de vaca, mientras que las
margarinas blandas no tienen más que una modesta capacidad para elevar el colesterol.
En la Tabla 10 se resumen los efectos de las distintas familias de grasas (ácidos grasos)
de los alimentos sobre el perfil lipídico (25, 74, 75). Véase también la Figura 5 (76). Los ácidos
grasos saturados (es decir, las grasas que contienen ácidos grasos saturados) aumentan la co-
lesterolemia, mientras que las que contienen ácidos grasos poliinsaturados n-6 tienen un efec-
to hipocolesterolemiante debido no sólo a una reducción del colesterol LDL sino también del
colesterol HDL (77). Cuando los hidratos de carbono de la dieta se sustituyen isocalóricamente
por grasas, se elevan tanto el colesterol LDL como el colesterol HDL, si bien el incremento de
colesterol LDL que se produce es mayor con la grasa saturada, mientras que el descenso del
colesterol HDL es superior con la grasa poliinsaturada (78). Por último, los ácidos grasos po-
liinsaturados n-3 producen una inhibición de la síntesis hepática de las VLDL, que implica una
reducción de la concentración plasmática de triglicéridos (79), además de tener otros efectos
positivos en la prevención cardiovascular. Existe evidencia científica de la implicación de la
calidad y la cantidad de grasas consumidas en la salud humana, ya sea en el desarrollo (ácidos
grasos saturados y ácidos trans) o en la prevención (ácidos monoinsaturados y ácidos omega-
3) de las enfermedades cardiovasculares (80), aspectos que se comentarán más adelante.
No podemos olvidar la importancia que tiene el proceso de cocinado sobre el contenido
lipídico de los alimentos, de forma que se modifica su composición debido al intercambio de
ácidos grasos que se produce con la intervención culinaria (81).
TABLA 10. Efecto de diferentes componentes de la dieta sobre los lípidos y las lipopro-
teínas plasmáticas (25, 74, 75).
Nutriente* Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos
AGS ↑↑↑ ↑↑↑ ↑
AGM ↓ ↓ ↑o
AG trans ↑↑↑ ↑↑↑ ↓
AGP n-6 ↓↓ ↓↓ ↓o ↓
AGP n-3 ↓ ↓↓
Colesterol ↑↑ ↑ ↑
Carbohidratos ↓ ↑
*AGS: ácidos grasos saturados; AGM: ácidos grasos monoinsaturados; AGP: ácidos grasos poliinsaturados.
28
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
0,04
0,00
–0,02
–0,04
Los ácidos grasos saturados poseen un enlace simple entre cada par de átomos de carbono
(C-C-C-C), y todos los átomos de carbono (menos el terminal) están unidos a dos átomos de
hidrógeno; es decir, están “saturados” de hidrógeno.
Los ácidos grasos saturados (ácidos palmítico, mirístico, láurico, esteárico, butírico) están
presentes en las grasas de origen animal (carne, embutidos, leche entera, mantequilla, queso,
nata) y, de ellas, las que aportan un menor contenido en ácidos grasos saturados son las pro-
cedentes de pollo, pavo y conejo (sin piel) y las carnes magras porcinas (82). Otras fuentes
dietéticas de estos ácidos grasos son algunos aceites vegetales, como el de coco y el de palma
(Tablas 8 y 9), muy utilizados en pastelería y bollería industrial y también presentes en algunos
alimentos precocinados.
La ingestión de ácidos grasos saturados induce un aumento del colesterol total, a expen-
sas del colesterol LDL, tanto en lo que respecta al ácido láurico, presente en el aceite de coco,
como al ácido mirístico, presente en los productos lácteos no desnatados, y al ácido palmítico,
29
2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
0,04
Δ colesterol HDL (mmol/l)
0,02
Δ colesterol LDL (mmol/l)
0,00
–0,02
–0,04
FIGURA 6. Efecto de los ácidos grasos saturados sobre el colesterol LDL y el colesterol HDL (76)
30
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
Los ácidos grasos insaturados poseen dobles enlaces en uno o más pares de átomos de carbo-
no (C=C), y no todos los átomos de carbono están unidos a dos átomos de hidrógeno. Al ser
insaturados, son capaces de fijar más hidrógeno. Pueden ser monoinsaturados o poliinsatura-
dos, según si tienen un único enlace doble o más de uno, respectivamente.
31
2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
32
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
una alternativa factible que dota a la alimentación de una buena palatabilidad, sin necesidad
de incrementar el aporte de sal, consumo al que frecuentemente recurren las personas con una
alimentación pobre en grasas para hacerla más palatable y, por tanto, más llevadera.
33
2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
34
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
1:3 a 5 (82); no obstante, se necesitan más estudios clínicos para corroborar su beneficio clíni-
co. En todo caso, el ATP III (51) y las recomendaciones recientes de la American Heart Associa-
tion (117) plantean la posibilidad de reducir el riesgo cardiovascular con una ingesta dietética
alta en ácidos grasos poliinsaturados n-3 provenientes del pescado o de aceites vegetales.
Los ácidos grasos que encontramos en la naturaleza tienen una configuración espacial cis, es
decir, con los átomos de hidrógeno orientados hacia el mismo lado de la molécula (Figura 7).
En algunos alimentos encontramos ácidos grasos trans, como el ácido elaídico, que es un ácido
graso monoinsaturado conseguido por la hidrogenación parcial del ácido oleico. La hidrogena-
ción produce el cambio de la posición espacial del doble enlace del ácido oleico (que pasa de
cis a trans) (Figura 7). Este cambio hace que tanto las características organolépticas como el
beneficio cardiovascular que presenta el ácido oleico se modifiquen radicalmente.
Los ácidos grasos trans son ácidos grasos insaturados que tienen al menos un doble en-
lace en configuración trans. Los ácidos trans más frecuentes son los monoinsaturados, pero
también pueden sintetizarse a partir de ácidos grasos poliinsaturados. La hidrogenación con-
siste en añadir, a altas temperaturas, átomos de hidrógeno a los ácidos grasos insaturados. Esta
conformación espacial de los ácidos grasos hacia formas trans consigue una grasa más sólida,
necesaria en la bollería industrial y en la producción de margarinas de consistencia dura, pero
tiene unos efectos deletéreos sobre el perfil lipídico, de forma que aumenta las concentra-
ciones de colesterol LDL y reduce las de colesterol HDL cuando sustituye en la dieta a ácidos
O
C
Doble enlace en posición trans: ácido elaídico
OH
O
C
Doble enlace en posición cis: ácido oleico OH
35
2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
grasos cis (118-120) (Figuras 8 y 9). Un metaanálisis llevado a cabo sobre 60 estudios con-
trolados, que ha analizado los efectos de los diferentes ácidos grasos sobre los lípidos séricos,
corrobora estos efectos (76) (Figura 10).
Por otra parte, los ácidos grasos trans aumentan también las concentraciones de otros
lípidos aterogénicos, los triglicéridos y la lipoproteína (a), por lo que sus efectos son perjudicia-
les sobre todas las fracciones lipídicas (118); asimismo, deterioran la función endotelial (121)
e incrementan la producción de citocinas inflamatorias (122). En definitiva, los ácidos grasos
trans se comportan de forma similar a los ácidos grasos saturados. Finalmente, se conoce que
una ingesta alta en ácidos grasos trans puede promover resistencia insulínica (123) e incre-
mentar el riesgo de que se desarrolle una diabetes tipo 2 (124).
En el gran estudio prospectivo Nurses’ Health Study (98), el consumo de ácidos grasos
trans se relacionó directamente con el riesgo de enfermedad coronaria, ya que se demostró
que la sustitución de un 2% de la energía procedente de ácidos grasos trans por ácidos gra-
sos insaturados reducía el riesgo coronario en un 53%. Otros datos, tanto del mismo estudio
epidemiológico como de otras investigaciones, sugieren que su ingestión aumenta el riesgo de
que se desarrolle una diabetes tipo 2 (124).
La hidrogenación de los ácidos grasos se utiliza en la industria alimentaria. La hidroge-
nación busca dos efectos: por una parte, solidificar los aceites vegetales; de esta manera se
transforma el aceite vegetal líquido en margarina, una grasa más sólida; y, por otra parte, se
0,5
LDL 15
0,4
0,3 10
0,2
mmol/l
5
mg/dl
0,1
0 0
–0,1 HDL
–5
–0,2
0 2 4 6 8 10 12
Porcentaje de aporte calórico como trans-c18:1
FIGURA 8. Efecto de la sustitución de ácidos grasos cis por trans en ensayos controlados
en función de la cantidad ingerida (119)
36
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
Mensink y Katan
Zock y Katan
Nestel y cols.
Judd y cols.
1,2 Judd y cols. p<0,05
Lichtenstein y cols.
1,0 Aro y cols.
colesterol LDL/colesterol HDL
Sundram y cols.
Cambio en el cociente de
p<0,001 p<0,001
0,6
p<0,001
0,4
0,2
p<0,001
0,0 p<0,005
–0,2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Porcentaje de grasa del aporte energético
consigue prolongar la vida de los aceites vegetales y potenciar su sabor (que duren más y
mantengan por más tiempo la consistencia deseada de los productos alimentarios).
Los ácidos grasos trans se encuentran en margarinas producidas por hidrogenación de los
ácidos grasos (margarinas hidrogenadas), en bollería industrial y en alimentos fritos (produc-
tos fritos tipo aperitivo). Un estudio (125) encuentra que la relación entre colesterol total y
colesterol HDL es desfavorable para la mantequilla y las margarinas duras frente a la ingestión
de margarinas blandas. Conscientes de los efectos adversos de los ácidos grasos trans, los
fabricantes de grasas comestibles están produciendo margarinas y productos para untar con
un menor contenido de ellos. En todo caso, el consumo de ácidos grasos trans mediante las
margarinas ha sido siempre minoritario en España. En el estudio TRANSFAIR (Valoración de la
ingestión de ácidos grasos ‘trans’ y su relación con los factores de riesgo cardiovascular en países
europeos) se analizó el contenido de ácidos grasos, incluyendo los trans, en los alimentos (126)
(Tabla 13). Los contenidos más altos de ácidos grasos trans se observaron en las patatas fritas
de establecimientos de comida rápida (el 34% de los ácidos grasos totales), las croquetas
congeladas (26%), el pan de molde (17%), los pasteles (15%), la pasta de hojaldre congelada
37
2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
0,04
0,02
0,00
–0,02
–0,04
FIGURA 10. Efecto de los ácidos grasos dietéticos sobre las concentraciones séricas de colesterol
HDL y de colesterol LDL en un metaanálisis de 60 estudios controlados (76)
TABLA 13. Ingestión media diaria de lípidos y fracciones (g/día) en España (126).
g/día g/día
Lípidos totales 124,5 C18:2 t 0,25
AGS 35,2 C18:3 t + C20:1 t 0,06
AGM 50,7 C20:2 t11,14 0,015
AGP 23,3 C22:1 t3 0,03
C12:0 (ácido láurico) + C14:0 (ácido 22,9 AG insaturados cis 71,9
mirístico) + C16:0 (ácido palmítico)
C18:0 (ácido esteárico) 7,8 AGM cis 48,9
Ácidos grasos trans 2,1 AGP cis 22,9
C14:1 t9 0,1 C18:1 c9 (ácido oleico) 36,9
C16:1 t9 0,17 C18:2 c9,12 (ácido linoleico) 21,6
C18:1 t (ácido elaídico) 1,4 C18:3 c9,12,15 (ácido linolénico) 0,81
AGS: ácidos grasos saturados; AGM: ácidos grasos monoinsaturadas; AGP: ácidos grasos poliinsaturados.
38
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
(12%), la pizza congelada (10%), la margarina vegetal (17%) y la pasta de chocolate y avella-
nas (12%). Los alimentos con una mayor contribución a los ácidos grasos trans fueron: vacuno
(el 29,8% de los ácidos grasos totales), lácteos (31,3% –queso: 7,5%–), pan de molde, pasteles,
pastas y dulces (13,3%) y margarina (9%).
2.3. PROTEÍNAS
La principal función de las proteínas es la estructural. Las proteínas constan de una o varias
cadenas largas de aminoácidos, que están unidos en una secuencia característica y propia
para cada proteína. Cada gramo de proteínas aporta 4 kcal. Son fuentes de proteínas tanto los
alimentos de origen animal (carnes, pescados y leche), como los de origen vegetal (legumbres,
arroz, patata, soja). Es importante seleccionar aquellos alimentos con proteínas de alto valor
biológico, que son las que aportan aminoácidos esenciales que el organismo no puede sinte-
tizar (Tabla 14 y Figura 11).
De los veinte aminoácidos de las proteínas, nueve son esenciales; por tanto, son necesa-
rios en la alimentación humana. Los aminoácidos esenciales en el ser humano son: arginina,
histidina, lisina, treonina, metionina, isoleucina, valina, fenilalanina y triptófano.
El contenido proteico adecuado de la dieta está establecido en el 15% aproximadamente
del valor calórico total (96). Las carnes y los pescados aportan proteínas de alto valor biológico.
En cambio, las legumbres son deficitarias en un aminoácido esencial, la metionina; así pues,
para conseguir una buena calidad proteica es necesario que este aminoácido sea aportado
39
2 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
60
40
a la dieta por otro alimento. Una buena combinación es la de legumbres con arroz o patata,
alimentos que sí aportan metionina, pese a que son carentes en otros aminoácidos, como la
lisina, que son aportados por las legumbres.
El papel de las proteínas en relación con el riesgo cardiovascular estaría mediado por sus
diferentes características. Así, los estudios epidemiológicos han sugerido una correlación entre
el consumo de proteínas de origen animal y la mortalidad por cardiopatía isquémica. En el
estudio CLAS (127) se observó que cuando las proteínas sustituían a la grasa de la dieta existía
una reducción de las lesiones coronarias. Parece, entonces, que el papel aterogénico de la carne
roja va más ligado a su contenido graso que al proteico, dado su elevado aporte tanto de grasa
saturada como de colesterol.
Las proteínas de origen vegetal, especialmente la soja, parecen estar ligadas a un menor
riesgo cardiovascular. En estudios en los que se comparaba una población que seguía una
alimentación vegetariana con otra con un consumo diario de carne roja, se encontró una
reducción del 60% en la mortalidad cardiovascular de la población vegetariana (128), aunque
también hay que valorar la distorsión que puede producir en los resultados el estilo de vida
más saludable que seguía la población vegetariana.
En el Western Electric Study se encontró que las proteínas vegetales, y no así las de origen
animal, se relacionaban con cifras más bajas de presión arterial sistólica. Aunque las hipótesis
que explican las causas de este efecto son actualmente objeto de estudio, parece que diferen-
tes aminoácidos (triptófano, metionina) poseen propiedades hipotensoras, mediando neuro-
transmisores cerebrales o sustancias humorales que regulan la respuesta vasopresora (129).
40
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 2
Y PRINCIPIOS
EN ATENCIÓNINMEDIATOS
PRIMARIA
41
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
3. ESTUDIOS DE
INTERVENCIÓN DIETÉTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
43
3 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Grecia 0,5
Italia 1,1
Finlandia 3,4
0 1 2 3 4 5
Prevalencia de individuos (por mil)
con cardiopatía isquémica
FIGURA 12. Prevalencia de enfermedad coronaria al inicio, estudio de los Siete Países (134)
Japón 6 93,4
FIGURA 13. Tasas de mortalidad por enfermedad coronaria y mortalidad total (134)
(Las tasas de mortalidad se han estandarizado según la edad que corresponde
a 10.000 participantes durante 10 años.)
44
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ESTUDIOS CARDIOSALUDABLE
DE INTERVENCIÓN DIETÉTICA. 3
EVIDENCIAS DISPONIBLES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA 15. Estudios prospectivos de cohortes sobre los efectos de la dieta mediterránea.
Estudio Seguimiento Efectos en enfermedad cardiovascular y muerte
Nurses´ Health Study 16 años Elevado consumo de pescado disminuye el riesgo de
(135) muerte por enfermedad cardiovascular en un 45%
Physicians’ Health Study 17 años Menor riesgo relativo de muerte súbita con altas
(103) concentraciones en sangre de omega 3
Cardiovascular Health 7 años Altas concentraciones de EPA, DHA, ALA* se asocian
Study (136) a un menor riesgo de infarto fatal
EPIC-Elderly Prospective 89 meses Aumento de dos puntos en la escala de cumplimiento
Cohort Study (137) disminuye en un 8% la mortalidad total
*EPA: ácido eicosapentaenoico; DHA: ácido docosahexaenoico; ALA: ácido linolénico.
En el Lyon Diet Heart Study (113), un estudio de prevención secundaria, se utilizó una dieta
de tipo mediterráneo, pero con características singulares: la fuente principal de grasa no fue el
aceite de oliva, sino una margarina a base de aceite de colza rica en ácidos grasos monoinsatura-
dos pero con un contenido del 8% de ácido alfa linolénico. El estudio demostró que se producía
una disminución de las recurrencias después del primer infarto, cifrada en un 70% de mortali-
dad y morbilidad cardiovascular, en comparación con el grupo de pacientes de control que, con
similar tratamiento farmacológico, recibió dieta y cuidados convencionales. Estos beneficios
son más importantes, si cabe, dado que en ambos grupos no había diferencias significativas en
los lípidos séricos, lo que viene a corroborar el efecto protector de la dieta per se, independien-
temente de la reducción de la concentración de colesterol, una disminución del riesgo que es
incluso superior a la lograda en los estudios de prevención secundaria con estatinas (CARE, LIPID,
4S), en los que sí había una reducción importante del colesterol (Figura 14). Los autores del Lyon
45
3 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Diet Heart Study atribuyen el espectacular beneficio de la intervención dietética al aumento del
consumo de ácido linolénico (ácido graso poliinsaturado n-3), ácido oleico (monoinsaturado) y
ácido eicosapentaenoico (poliinsaturado n-3), y de antioxidantes (alfa tocoferol, vitamina E y
vitamina C), así como a la disminución de ácido linoleico (poliinsaturado n-6) y de ácidos grasos
saturados, en el grupo de intervención respecto al grupo de control, tal como se reflejó en los
cambios en las concentraciones plasmáticas de estos nutrientes (143).
En otro importante estudio clínico de distribución aleatoria, el GISSI Prevenzione Trial
(139), realizado en 11.000 pacientes tras un episodio de infarto agudo de miocardio a los que
se les hizo un seguimiento de 3,5 años, se demostró que había una reducción del 40% de las
muertes de origen cardiaco y de un 20% de la mortalidad total en los pacientes que recibían
cápsulas de aceite de pescado rico en ácidos grasos n-3 (ácido eicosapentaenoico y ácido
docosahexaenoico). Además, al igual que en el Lyon Diet Heart Study, la notable reducción del
riesgo cardiovascular no se acompañó de diferencias significativas en las cifras de colesterol
LDL o de presión arterial (Figura 14).
Si bien es el más importante efectuado hasta la fecha, el GISSI no es el único estudio clí-
nico que ha demostrado el beneficio cardiovascular de los suplementos de aceites de pescado
en pacientes con enfermedad coronaria (144). El estudio DART (138), también de prevención
secundaria, demostró que un elevado consumo de pescado (que supone un aporte elevado de
ácidos grasos n-3) se asociaba a una reducción de la mortalidad total del 29%, del infarto de
miocardio fatal de un 27% (145), y del total de muertes de origen cardiovascular del 16%, con
una reducción de los episodios coronarios a pesar de que no se observó ningún cambio de la
colesterolemia (véase también Figura 14).
Las dietas de STEP I y II (97), caracterizadas por su restricción en cuanto al contenido
graso del valor calórico total, han mostrado una reducción del LDL circulante, respectivamente,
del 12% y del 16% (Tabla 17), pero con una reducción del colesterol HDL en torno al 7%; y
han presentado unos beneficios estimados menores que los reseñados en otros estudios de
intervención dietética y farmacológica (estatinas) (Figura 14).
Otras evidencias sugieren que una dieta de tipo mediterráneo tiene efectos superiores
a los observados con una dieta pobre en grasa (dieta STEP I) para el control del riesgo cardio-
vascular en población sana (86) y en pacientes diabéticos (146). En un estudio de Fuentes y
cols. (147) se observó una mejoría en la disfunción endotelial mediante la comparación de
una dieta de control alta en grasa con una dieta de tipo mediterráneo y con una baja en grasa
durante 28 días, y se logró un incremento de la vasodilatación arterial dependiente del endo-
telio de un 36% con la dieta mediterránea y sólo de un 12% con la dieta baja en grasas en
relación con la dieta de control. También en el Greecs Study se ha visto que el cumplimiento
de la dieta de tipo mediterráneo está asociada a una menor gravedad y un mejor pronóstico
de los síndromes coronarios agudos (148).
46
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ESTUDIOS CARDIOSALUDABLE
DE INTERVENCIÓN DIETÉTICA. 3
EVIDENCIAS DISPONIBLES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Pravastatina Simvastatina
Dieta* Dieta* DART (138) GISSI-P (139)
LIPID (140) CARE (141) 4S (142) STEP I (97) STEP II (97) (pescado) (EPA+DHA) LYON (113)
0
Reducción del riesgo coronario (%)
–10
–20
–70
FIGURA 14. Reducción del colesterol circulante y del riesgo coronario en diversos estudios
por efecto de la dieta y de los fármacos hipolipemiantes (estatinas)
TABLA 17. Reducción del colesterol LDL (porcentaje) conseguido mediante distintas
intervenciones.
Estatinas:
• Estudio LIPID (140): -25%
• Estudio CARE (141): -28%
• Estudio 4S (142): -38%
Dieta baja en grasa:
• Dieta NCEP Step I (97): -12%
• Dieta NCEP Step II (97): -16%
Dieta sin reducción de colesterol:
• Estudio DART (pescado) (138): 0%
• Estudio GISSI- Prevenzione (n-3 poliinsaturados) (139): 0%
• Dieta estudio Lyon (113): 0%
47
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
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DE INTERVENCIÓN DIETÉTICA. 3
EVIDENCIAS DISPONIBLES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
riesgo cardiovascular, Franco y cols. presentan la “polidieta” (polimeal) como una alternativa
dietética a la reducción del riesgo cardiovascular que se puede conseguir con intervenciones
farmacológicas, a un menor coste y sin el riesgo de los posibles efectos secundarios derivados
del consumo de fármacos. Con los ingredientes de la polidieta (que incluye consumo mo-
derado de vino, pescado, cacao, frutas, vegetales, ajo y almendras), se calcula una potencial
reducción del 76% aproximadamente de los episodios cardiovasculares; asimismo, se calcula
un aumento de su esperanza de vida de 6,6 años y un aumento de la expectativa de vida libre
de enfermedades cardiovasculares de 9 años en el caso de los hombres, y de 4,8 y de 8,1 años,
respectivamente, en el de las mujeres (155) (Figura 15). Así pues, la polidieta puede ser efec-
tiva, segura, barata, y una sabrosa opción para reducir la morbilidad cardiovascular y aumentar
la esperanza de vida en la población.
FIGURA 15. Efecto de los ingredientes de la polidieta en la reducción del riesgo cardiovascular (155)
49
3 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
para su consumo inmediato, pues con frecuencia contienen citrato sódico, propionato sódico,
nitrato sódico, etc. Asimismo, las sopas concentradas y los cubitos para preparar caldo con-
tienen glutamato sódico, añadido para potenciar su sabor. También hay otros alimentos, poco
relacionados aparentemente con un aporte adicional de sodio a la dieta, que pueden propor-
cionar cantidades no despreciables. Así, los caramelos, los productos de bollería, los helados
y la goma de mascar llevan ascorbato sódico (E-301), en los turrones suele haber benzoato
sódico (E-211), y en las galletas y los mazapanes, sorbato sódico (E-201).
En la Tabla 19 se citan condimentos con bajo contenido en sodio, y que, por tanto, pue-
den suplir a la sal común en la elaboración culinaria de los alimentos, y ayudar a mejorar su
palatabilidad.
Las características de la grasa dietética también influyen en la presión arterial. Un estudio
reciente (158) ha evaluado la influencia cuantitativa y cualitativa de la composición de la grasa
de la dieta sobre los valores de la presión arterial en sujetos sanos. Si se cambian las proporciones
de la grasa dietética de forma que se sustituya de forma isocalórica la grasa saturada por mono-
insaturada, puede reducirse la presión arterial. Estos efectos beneficiosos inducidos por cambios
cualitativos en la composición grasa de la dieta desaparecen con el consumo de una ingestión de
grasa total elevada (superior al 37% del aporte energético), mientras que añadir un suplemento
de ácidos grasos n-3 a la dieta no tiene influencia sobre las cifras de presión arterial (158).
50
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ESTUDIOS CARDIOSALUDABLE
DE INTERVENCIÓN DIETÉTICA. 3
EVIDENCIAS DISPONIBLES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
51
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
52
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ESTUDIOS CARDIOSALUDABLE
DE INTERVENCIÓN DIETÉTICA. 3
EVIDENCIAS DISPONIBLES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA 21. Estudio Omniheart: valores basales de presión arterial (en mmHg) .
y cambios conseguidos con las intervenciones dietéticas (161).
Medias de la evolución (IC95%)
de los valores basales después de la dieta
Media (DE)
Presión arterial, de los valores Grasas
mmHg† n basales Carbohidratos Proteínas insaturadas
Sistólica
Total 164 131,2 (9,4) -8,2 (-9,6 a -6,8) -9,5 (-10,9 a -8,2) -8,2 (-9,6 a -6,8)
Estadio 1 hipertensión 32 146,5 (5,7) -12,9 (-16,6 a -9,2) -16,1 (-19,7 a -12,5) -15,8 (-19,4 a -12,3)
Prehipertensión 132 127,5 (5,7) -7,0 (-8,5 a -5,6) -8,0 (-9,3 a -6,6) -7,7 (-8,9 a -6,4)
Diastólica
Total 164 77,0 (8,2) -4,1 (-5,0 a -3,3) -5,2 (-6,1 a -4,4) -4,8 (-5,6 a -4,0)
Estadio 1 hipertensión 32 84,2 (7,8) -6,3 (-8,4 a -4,3) -8,6 (-10,9 a -6,4) -8,2 (-10,4 a -6,0)
Prehipertensión 132 75,3 (7,4) -3,6 (-4,5 a -2,7) -4,4 (-5,3 a -3,6) -3,9 (-4,7 a -3,2)
†
La prehipertensión se define como una presión arterial (PA) sistólica = 120-139 o una PA diastólica 80-89; el estadio 1
de hipertensión se define por una PA sistólica = 140-159 o una PA diastólica = 90-99
alimentos vegetales y con el efecto adverso de la ingestión de carne sobre la presión arterial
(163). El estudio DASH (164) ha demostrado que una modificación de los hábitos dietéticos,
con un incremento de la ingestión de frutas, vegetales, pescado azul, cereales integrales y
frutos secos, y con una reducción de la de grasa, carne roja y dulces, es capaz de disminuir
la presión arterial en pacientes normotensos, y de forma similar a la que se logra con una
monoterapia antihipertensiva en pacientes hipertensos (165). Una modificación del estilo de
vida multifactorial, que incluya una dieta tipo la del estudio DASH, mejora el control de la
presión arterial (166) en comparación con otra baja en grasa; y para una misma disminución
de peso, aquélla consigue una mayor reducción de la presión arterial (167). Los beneficios de
esta dieta tipo DASH sobre la salud podrían atribuirse a su riqueza en calcio y en potasio, y
también al elevado contenido de compuestos fitoquímicos (flavonoides, betacarotenos, lico-
peno, fitoesteroles, etc.) aportados por su riqueza en frutas y verduras (168). Una ingesta rica
en frutas y verduras, en el contexto de un elevado consumo de grasa (37% del valor calórico
total) en el seguimiento de una cohorte española, está inversamente relacionada con las
cifras de presión arterial (169).
El estudio INTERSALT, realizado en más de 10.000 personas de 32 países diferentes, de-
mostró una clara relación entre el consumo de sal y la presión arterial, mucho más manifiesta
en la presión sistólica (170). Este hecho ha llevado a recomendar la limitación del consumo de
sal (cloruro sódico) a 6 g/día, el equivalente de 100 mmol (2.400 mg) de sodio por día (171).
53
3 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
–1
–2
–3
–4
–5
–6
Proteínas Grasas insaturadas Proteínas
frente a frente a frente a
carbohidratos carbohidratos grasas insaturadas
–1
–2
–3
–4
–5
–6
Proteínas Grasas insaturadas Proteínas
frente a frente a frente a
carbohidratos carbohidratos grasas insaturadas
FIGURA 16. Estudio Omniheart: comparación de las intervenciones dietéticas sobre el control de
la presión arterial, sistólica y diastólica, a las seis semanas desde el inicio (161)
54
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ESTUDIOS CARDIOSALUDABLE
DE INTERVENCIÓN DIETÉTICA. 3
3. ESTUDIOSEVIDENCIAS
EN DISPONIBLES
DE ATENCIÓN PRIMARIA
INTERVENCIÓN DIETÉTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
Para lograrlo, no tan sólo hay que vigilar la cantidad de sal que se añade a la comida, sino que
hay que procurar dirigir los hábitos dietéticos a alimentos de bajo contenido en sodio, restrin-
giendo alimentos precocinados, fiambres, salazones y conservas, que se caracterizan por su
riqueza sódica (Tabla 22).
Otras medidas dirigidas a regular el control de la presión arterial (171) son:
● El mantenimiento de un peso adecuado, ya que existe una relación directa entre los
cambios de peso y de presión arterial (173). Reducciones ponderales modestas, si se mantie-
nen, producen un gran beneficio metabólico y en el control de la presión arterial (174).
● La moderación del consumo de alcohol (175): no más de dos bebidas de baja gradua-
ción (copas de vino, cerveza) por día en hombres y una bebida al día en mujeres (176).
55
3 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN
ESTUDIOS CARDIOSALUDABLE
DE INTERVENCIÓN DIETÉTICA. 3
EVIDENCIAS DISPONIBLES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
de estudios de distribución aleatoria llevados a cabo en pacientes con dislipemia, diabetes o so-
brepeso estima el efecto de dietas con un bajo índice glucémico sobre la cardiopatía isquémica.
Este trabajo no encuentra que reporten beneficios sobre la morbimortalidad cardiovascular (68).
Por todo ello, y como se comentó en el Capítulo 2.1, no existe un consenso amplio sobre el papel
del índice glucémico en el control dietético de la diabetes (70).
Existe cierta controversia por lo que respecta a la dieta más adecuada para su aplicación
en la diabetes tipo 2. Por un lado, está la dieta antidiabética tradicional, rica en hidratos de
carbono y baja en grasa –dieta recomendada por la American Heart Association (71)– y, por
otro, una dieta con un contenido mayor de ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico) y un
menor aporte hidrocarbonado. Ambas dietas consiguen un control similar del colesterol LDL,
pero la dieta recomendada por la American Heart Association se asocia a un aumento de los
triglicéridos y una disminución del colesterol HDL (24, 185), mientras que estos cambios no
ocurren con la dieta rica en ácido oleico (86). En un metaanálisis (186) y en una revisión más
reciente (187), la dieta más rica en ácidos grasos monoinsaturados y más pobre en carbohi-
dratos demuestra reducir la glucemia basal y la posprandial y, en esencia, mejorar el control
metabólico de los pacientes diabéticos, consiguiendo también una excelente palatabilidad
que, como demuestra un estudio realizado en nuestro medio (188), incrementa el grado de
satisfacción del paciente y de cumplimiento de la dieta. En cambio, las dietas ricas en hidratos
de carbono y pobres en grasa son menos palatables y peor aceptadas, y pueden comportar un
mayor consumo de sal para hacer la dieta más agradable.
2,5
Riesgo relativo mortalidad
2
cardiovascular
1,5
0,5
0
<110 110-125 126-140 >140
Glucosa en ayunas (mg/dl)
FIGURA 17. Estudio DECODE: glucemia posprandial y riesgo de mortalidad cardiovascular (60)
58
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ESTUDIOS CARDIOSALUDABLE
DE INTERVENCIÓN DIETÉTICA. 3
EVIDENCIAS DISPONIBLES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
59
3 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
dad física) fueron capaces de prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2 (195). Durante el ensayo,
el riesgo de diabetes se redujo en un 58% en el grupo de intervención, y la incidencia acumu-
lada del paso de intolerancia a la glucosa a diabetes fue del 11% en el grupo de intervención y
del 23% en el grupo de control (Tabla 26 y Figura 18). Estos resultados son indicativos de que
los cambios dietéticos, junto a la práctica de ejercicio físico, pueden prevenir el desarrollo de
diabetes tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa.
60
GUÍA DE ALIMENTACIÓN
ESTUDIOS CARDIOSALUDABLE
DE INTERVENCIÓN DIETÉTICA. 3
EVIDENCIAS DISPONIBLES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Grupo de intervención
1 Grupo de control
0,9
Probabilidad acumulativa
de seguir sin diabetes
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0 1 2 3 4 5 6
Años de estudio
FIGURA 18. Proporción de individuos sin diabetes durante el desarrollo del estudio
Finnish Diabetes Prevention Study (195)
61
3 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
ran el riesgo cardiovascular comparado tanto con el grupo de placebo como con el grupo de
metformina y, aunque no hubo diferencias en los episodios cardiovasculares después de tres
años, las modificaciones logradas en los factores de riesgo sugieren que una intervención más
prolongada puede reducirlos (203).
En el seguimiento de una cohorte poblacional, se ha encontrado que la práctica de activi-
dad física de forma habitual se asocia inversamente con la mortalidad total entre los diabéti-
cos (204). La actividad física se debe distribuir en, al menos, tres días a la semana, y no deben
transcurrir más de dos días sin que se realice. El ejercicio físico de tipo aeróbico, de intensidad
moderada-intensa, mejora los valores de hemoglobina glucosilada. También se aconseja, si no
existe contraindicación, el ejercicio de resistencia en adultos con diabetes tipo 2, ya que éste
mejora la sensibilidad a la insulina casi en la misma medida que el ejercicio aeróbico (192).
En definitiva, junto a la práctica de ejercicio, la terapia nutricional es importante para
lograr los objetivos de control en los diabéticos; en aquellos que requieren insulinoterapia, la
prioridad es integrar el régimen insulínico en el estilo de vida del paciente, teniendo presente
los aportes hidrocarbonatos de su dieta; para los diabéticos tipo 2, los cambios conductuales
son prioritarios, y la asunción de modificaciones en la dieta, no temporales sino definitivas,
son la base sobre la que se sustenta su tratamiento, y de esta forma se reduce el coste del
tratamiento farmacológico (205) y el número de individuos que lo requieren (203). Para ello,
precisan recibir un asesoramiento nutricional y una educación continuada, que sea fácilmente
entendible, que pueda aplicarse en su vida cotidiana y que se apoye en las evidencias cientí-
ficas existentes (206).
62
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 3
EN ATENCIÓN PRIMARIA
4. COLESTEROL ALIMENTARIO
HMG-CoA
HMG-CoA reductasa
Mevalonato
Colesterol
63
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA 27. Contenido de colesterol de algunos alimentos (mg/100 gramos) (72, 207).
Colesterol Colesterol
Alimentos (mg/100 g) Alimentos (mg/100 g)
Sesos 2000 Berberechos 41
Yema de huevo 1100 Mejillones 74
Huevo entero 400 Ostras 53
Foie-gras 380 Lubina 76
Patés 96-134 Rape crudo 17
Hígado de ave 500 Atún crudo 28
Hígado de ternera 335 Pollo sin piel 75
Riñones de ternera 375 Pavo 78
Riñones de cerdo 410 Conejo 58
Sebo 95 Ternera (redondo) 70
Mantequilla 250 Lomo de cerdo 64
Bollería industrial (magdalenas) 101 Morcilla (cerdo) 130
Merengue 0 Chorizo 66
Langosta 105 Jamón cocido 47
Langostino 185 Jamón curado con grasa 70
Anguila 150 Queso fresco 0
Calamar 187 Queso gruyère 120
Sepia 151 Leche entera 14
Pulpo 88
de colesterol total y de colesterol LDL en sangre (209, 210), pero estos efectos son relativa-
mente pequeños, especialmente si los comparamos con los producidos por los ácidos gra-
sos saturados y los ácidos grasos trans (211, 212). A pesar de los modestos cambios medios
del colesterol plasmático producidos por el colesterol dietético, hay una amplia variabilidad
en esta respuesta (213-218); mientras que algunos individuos son grandes respondedores a
modificaciones en el colesterol de la dieta, otros son no respondedores. Las razones de esta
variabilidad interindividual son varias (215, 219). En primer lugar, la eficacia de la absorción
intestinal de colesterol muestra una amplia variación en humanos (220). Además, la capacidad
de absorción intestinal del colesterol está limitada en el global de individuos a un 55%-60%
de lo ingerido, aunque también con diferencias interindividuales (221). Por otro lado, parece
64
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
COLESTEROL ALIMENTARIO 4
EN ATENCIÓN PRIMARIA
existir un dintel, cifrado en torno a los 500 mg/día de colesterol, a partir del cual el exceso
ingerido no se acompaña de una mayor absorción (222) (Figura 20), de forma que se degrada
a coprostanol por la flora bacteriana colónica y se excreta por las heces (223). Por tanto, a
partir de esa cantidad basal de ingestión diaria, los incrementos en el colesterol de la dieta no
se acompañarán de un aumento de la colesterolemia. Por otra parte, los estudios prospectivos
que han evaluado la relación del colesterol de la dieta con el riesgo de enfermedad coronaria
no han sido consecuentes con una asociación significativa encontrada en algunos pero no en
todos los estudios (207, 219).
Como curiosidad, basta recordar el caso del anciano de 88 años que consumía la nada
despreciable cantidad de 25 huevos diarios. Este caso fue objeto de un estudio metabólico
detallado, y se publicaron sus resultados (224). Se encontró que su concentración sérica de co-
lesterol era normal porque compensaba el exceso del aporte con la dieta mediante una pobre
absorción intestinal del colesterol de origen alimentario y un aumento de la síntesis hepática
de ácidos biliares a partir del colesterol.
En la absorción intestinal del colesterol pueden influir factores genéticos, relacionados
con la eficiencia de la absorción (225, 226) o con la respuesta compensatoria hepática (re-
ducción de la síntesis de colesterol y aumento de la síntesis de ácidos biliares), que hacen que
entre un 15% y un 20% de la población responda con incrementos importantes del colesterol
sérico ante un aumento del consumo de colesterol en la dieta (207, 215, 227, 228). También
hay factores fisiológicos que influyen sobre la absorción del colesterol, como la velocidad del
tránsito intestinal, la capacidad detersoria de los ácidos biliares o la obesidad (la obesidad
aumenta la cantidad de colesterol excretado en la bilis) (207, 228).
60
Cambio en colesterolemia (mg/dl)
50
40 techo
30
20
10 umbral
0
0 70 100 350 370 500 600 700 800
Colesterol alimentario (mg/día)
FIGURA 20. Efectos del colesterol alimentario sobre la colesterolemia en humanos (222)
65
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
Mayor eficiencia de
Alto contenido la solubilización micelar Mayor absorción
de grasa
y de la absorción final
Competencia con la
Esteroles vegetales solubilización micelar y/o Menor absorción
(fitoesteroles) la absorción intestinal
Competencia con la
Esteroles marinos solubilización micelar y/o Menor absorción
la absorción intestinal
Menor
Fibra soluble solubilización micelar Menor absorción
FIGURA 21. Factores dietéticos que influyen en la absorción intestinal de colesterol (207, 228)
66
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
COLESTEROL ALIMENTARIO 4
EN ATENCIÓN PRIMARIA
posición (véase el Capítulo 2.2), no es aconsejable consumirlos en exceso. Por otro lado, es
importante destacar que la indicación que hallamos con frecuencia en productos elaborados
de “no contiene colesterol” tampoco presupone que sean saludables, pues pueden contener
grasas saturadas.
Carnes y aves. Las carnes blancas, como las de las aves de corral (pollo, pato, pavo), co-
nejo y aves de caza como la perdiz, el pichón y la codorniz, tienen poco colesterol. Las carnes
rojas, como la de la ternera, el buey, el caballo, el toro o el cerdo, tienen un mayor contenido
en colesterol, y su aporte más reducido está en los cortes magros. Las carnes de caza mayor,
como el jabalí y el ciervo, también tienen una cantidad moderada de colesterol. Los embuti-
dos derivados del cerdo y, especialmente, las vísceras y los patés, son muy ricos en colesterol.
El embutido de pavo y el jamón de York bajo en grasa tienen poco colesterol, al igual que el
jamón serrano.
Pescado. La composición de la grasa en la carne de pescado varía cuantitativa y cualitati-
vamente. El contenido de grasas oscila entre el 1% y el 25% y, de ellas, el colesterol representa
un porcentaje mínimo.
Marisco. Contiene cantidades no despreciables de colesterol (Tabla 28). Sin embargo,
la absorción intestinal del colesterol que tienen es prácticamente nula por la interferencia
67
4 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
de otros componentes naturales del propio marisco (esteroles marinos), razón por la que se
puede consumir sin grandes limitaciones. Además, el marisco tiene, en general, un muy bajo
contenido en grasas saturadas.
Huevos. Son la principal fuente de colesterol alimentario. Su contenido en la yema es
elevado (Tabla 27). No obstante, los estudios clínicos realizados en personas sometidas a un
exceso de colesterol ingerido añadiendo huevos a su dieta revelan sólo cambios modestos en
la colesterolemia (232). Sin embargo, existen individuos “hiperrespondedores” a las variaciones
de la cantidad de huevos incorporados en su alimentación (216, 233). El papel de los huevos
en el riesgo cardiovascular se comenta en el Capítulo 5.11.
Actualmente se mantienen las recomendaciones en cuanto a limitar el colesterol ingerido
a 300 mg/día aunque, por lo que respecta al marisco y a los huevos, quizá podamos ser menos
exigentes y en cambio sí lo tengamos que ser con el resto de alimentos ricos en colesterol y
grasa saturada (Tabla 27).
Los alimentos vegetales (frutas, verduras, hortalizas y legumbres) no contienen coleste-
rol. En cambio, contienen cantidades apreciables de esteroles vegetales (o fitoesteroles), que
compiten con la absorción del colesterol en el intestino y ayudan a reducir sus cifras en sangre
(véase Capítulo 6).
Podemos indicar las siguientes medidas dietéticas para reducir el colesterol que se ab-
sorbe de la dieta:
● Consumir productos que contienen abundante fibra soluble, tanto en forma de ali-
mentos naturales (gachas de avena, manzanas) como de derivados (cutícula de semillas de
Plantago ovata o psyllium).
68
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 4
EN ATENCIÓN PRIMARIA
5. INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
5.1. CARNE
Las carnes son alimentos ricos en proteínas de alto valor biológico que deben formar parte de
una dieta sana y equilibrada. Pero no todas las carnes presentan la misma composición grasa:
la carne de pollo, sin la piel, presenta un 13%-15% de contenido graso del peso fresco, mien-
tras que la de cerdo y la de ternera contienen un 22%-26% (234).
Su calidad, en el mismo tipo de carne, está influida por factores genéticos, nutricionales
y de procesado (235). Así, en el cerdo, en los últimos años, y mediante técnicas modernas de
selección genética, se ha conseguido una reducción del contenido graso de su carne. También
en función del tipo de músculo, según si es de tipo oxidativo o glucolítico, hará que la carne
presente una mayor o menor insaturación, respectivamente.
La alimentación, e incluso la actividad física que haya seguido el animal, son factores de-
terminantes en la composición grasa de su carne. Así pues, va a ser más insaturada la grasa del
cerdo que pace libremente por la dehesa comiendo bellotas que la del cerdo que come pienso
en un corral de reducido espacio (236). Se han realizado estudios al respecto que evidencian
que si se suplementa la alimentación de los cerdos con una grasa rica en ácidos grasos mono-
insaturados, como el aceite de oliva, se consigue una menor proporción de ácidos grasos satu-
rados en sus tejidos grasos, tanto frente al animal con una alimentación convencional como a
una más rica en ácidos grasos poliinsaturados aportados por un suplemento de aceite de soja
(237). Se consiguen resultados similares mediante un suplemento de aceite de colza (rico en
ácidos grasos monoinsaturados), que le confiere, con relación a la carne de otros cerdos, un
perfil de mayor cardiosaludabilidad y un potencial reductor de la colesterolemia (238), como
también evidencia otro estudio en el que, frente al consumo de carne de cerdo convencional,
otra con alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados y más baja en grasa saturada es capaz
de reducir el colesterol LDL plasmático (239).
69
5 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
70
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS 5
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA 29. Composición de la grasa subcutánea del jamón de distintas razas de cerdo
alimentados con diferentes dietas (236).
Ácidos grasos Cerdo ibérico/bellota Cerdo ibérico/pienso Cerdo blanco/pienso
(g/100 g) (g/100 g) (g/100 g) (g/100 g)
Mirístico (14:0) 1,7 1,8 1,3
Palmítico (16:0) 22 26 27,5
Esteárico (18:0) 8,8 10,2 10,3
Oleico (18:1) 55,5 51 44,2
Linoleico (18:2) 6,1 6,8 13,5
de la composición de la grasa de su carne. Así, la carne magra de cerdo tiene un mayor con-
tenido de ácido oleico que carnes como las de cordero y ternera (245), y el jamón ibérico de
bellota es una fuente de ácidos grasos monoinsaturados superior a la de otros jamones (246).
En un estudio realizado en España en ancianos (247), en el que se sustituyó una dosis de 120 g
de carne de su dieta por la misma cantidad de jamón de cerdo ibérico alimentado con bellota,
se consiguió un efecto antioxidante y una reducción de la peroxidación lipídica, de forma que
se logró una mejora en la aterogenicidad.
Por otra parte, los embutidos derivados del cerdo (chorizos, longanizas, morcillas, salchi-
chón, etc.), por su elevado aporte graso y calórico, no pueden recomendarse nunca, y su con-
sumo debe ser excepcional (96). Una dieta con un consumo elevado de carne procesada puede
incrementar el riesgo de aparición de una diabetes tipo 2 (248-250). Por tanto, al margen de
los embutidos, si bien es verdad que el cerdo no es la mejor fuente proteica de la dieta ni la
mejor carne, su consumo sí puede formar parte, si se consume con moderación, de una dieta
sana y equilibrada (251). Las carnes con un menor aporte graso y, por tanto, más recomenda-
bles son las de pollo, pavo y conejo (5, 96).
5.2. PESCADO
La relación inversa entre el consumo de pescado y los episodios cardiovasculares (252) queda
manifiesta en poblaciones como la de los esquimales de Groenlandia (253), los japoneses
(254) o los individuos cuyo perfil plasmático de ácidos grasos se caracteriza por una alta pro-
porción de ácidos grasos n-3 de origen marino (ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoi-
co) (103). Estas poblaciones presentan una baja incidencia de cardiopatía isquémica asociada
a un consumo elevado de pescado. El pescado les aporta una cantidad importante de ácidos
grasos poliinsaturados n-3, cuyos beneficios sobre el perfil lipídico y la protección cardiovascu-
71
5 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
lar ya han sido comentados en el Capítulo 2.2. El pescado azul (sardina, salmón, atún, caballa,
jurel, etc.) es el más rico en este tipo de ácidos grasos (255). La alimentación en las piscifacto-
rías puede influir en la riqueza de ácidos grasos n-3 de la carne del pescado. Así, en el salmón
atlántico, un suplemento con aceites derivados de pescado consigue unos filetes de mayor
contenido en n-3 cuando se compara con los de salmones que han sido alimentados con otros
aceites vegetales (256). Otro aspecto que se debe considerar es la presencia, en algunos peces,
de contaminantes mercuriales, presentes en mares y océanos, que se incorporan a la cadena
alimentaria marina de tal forma que su concentración es más elevada en los peces de mayor
tamaño y en predadores; incluso se ha especulado que este hecho puede disminuir los bene-
ficios sobre la salud cardiovascular conferidos por los ácidos grasos poliinsaturados n-3 que
contienen (257). Un estudio demuestra una relación directa entre el riesgo de infarto agudo de
miocardio y las concentraciones elevadas de mercurio en uñas, e inversa con la concentración
en tejido adiposo del ácido docosahexaenoico (258). Estos derivados mercuriales pueden afec-
tar el desarrollo fetal, por lo que se recomienda a las mujeres embarazadas que eliminen de
sus dietas, entre otros, el pez espada y el tiburón, y que limiten el consumo de otros pescados
a tres o cuatro raciones semanales para minimizar la exposición a este contaminante; ello no
es extensible al resto de la población, ya que el efecto de una restricción de su consumo, desde
una perspectiva de salud pública sería negativo (259).
En un estudio prospectivo, el Chicago Western Electric Study, se estudió el efecto del
consumo de pescado en 1.822 varones norteamericanos entre 40 y 55 años de edad, sin en-
fermedad cardiovascular al inicio del estudio. El estudio mostró una relación inversa entre el
consumo de pescado y la mortalidad coronaria (260): su ingestión una o dos veces por semana
redujo en alrededor de un tercio el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica. Un metaaná-
lisis de 13 cohortes en las que se incluyó a más de 220.000 individuos evidenció también la
relación inversa entre el consumo de pescado y la cardiopatía isquémica (261).
En otro gran estudio prospectivo, llevado a cabo en varones sanos a los que se hizo un
seguimiento durante once años, el Physicians’ Health Study (262), un consumo de pescado
similar se asoció a una reducción del 50% de muerte súbita. Otros datos recientes confirman
los beneficios del consumo de pescado sobre la salud cardiovascular. Así, en un estudio de una
cohorte japonesa, un consumo de pescado de ocho veces a la semana (una media de 180 g al
día), frente al de una sola vez a la semana (23 g al día de media), se asoció a una reducción del
riesgo coronario (263). El mismo efecto se observó en una población mediterránea, en la que
el consumo de pescado se relacionó de forma independiente con una disminución del riesgo
de aparición de un síndrome coronario agudo (264). Asimismo, en un análisis cuantitativo, el
consumo de pequeñas cantidades de pescado se asoció a un 17% de reducción del riesgo de
mortalidad por causa coronaria, con una disminución adicional de un 3,9% por cada ración de
pescado añadida semanalmente (265). Un metaanálisis de estudios de cohortes, que incluye-
72
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS 5
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN ATENCIÓN PRIMARIA
ron a un total de 222.136 individuos, a los que se hizo un seguimiento medio de 11,8 años,
corroboró la importancia del consumo de pescado como herramienta para la prevención de la
cardiopatía isquémica (261). El consumo de pescado una vez a la semana, frente al de menos
de una vez al mes, está asociado con un riesgo de mortalidad por causa coronaria un 15%
menor (intervalo de confianza del 95%: 4%-24%) (261) (Figuras 22 y 23).
Por lo que respecta a la relación entre el riesgo de ictus y el consumo de pescado, en el
Nurses’ Health Study (266) se observó una relación inversa entre el consumo de pescado y el
riesgo de ictus isquémico, conclusión a la que se llega también en un análisis cuantitativo de
un estudio reciente (267). Los beneficios son extensibles a las poblaciones de más de 65 años
sin antecedentes de enfermedad vascular cerebral: en un seguimiento durante doce años se
demostró que el consumo de pescado estaba inversamente relacionado con el ictus total y
con el isquémico, y no afectó al ictus hemorrágico. Se encontró una reducción del 27% de la
incidencia de ictus isquémico en aquellas personas que habían consumido pescado entre una y
cuatro veces por semana, y una reducción del 30% en los consumidores de cinco o más veces
por semana, comparado con los que habían tomado pescado menos de una vez a la semana.
En cambio, el consumo de derivados comerciales de pescado se asoció a un aumento del riesgo
de ictus (268).
Estudio RR (IC95%)
73
5 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Menos de 1/mes 1
5.3. ALCOHOL
74
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS 5
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN ATENCIÓN PRIMARIA
las observadas en EE.UU.), se conjeturó con la posibilidad de que fuese el consumo regular
y moderado de vino tinto, tan característico de esa población, el causante de esta aparente
contradicción (273).
De los múltiples componentes del vino, el más estudiado ha sido el alcohol (etanol). En los
últimos 20 años, numerosos estudios epidemiológicos en distintas poblaciones o en cohortes
dentro de una población han revelado una reducción del riesgo coronario en bebedores mode-
rados de alcohol (10-30 g diarios), que se ha atribuido a su efecto inductor de concentraciones
de colesterol HDL superiores a las de los abstemios (274). También se ha observado que, a can-
tidades equivalentes de alcohol, el vino parece tener un mejor efecto protector del desarrollo de
enfermedad coronaria que otras bebidas, probablemente por su riqueza en ciertos componen-
tes no alcohólicos derivados de la piel y las semillas de la uva, particularmente abundantes en
el vino tinto y mucho menos en el vino blanco o las bebidas destiladas: los flavonoides, como
la quercetina, un tipo de polifenoles con propiedades antioxidantes y antitrombóticas (275). Un
estudio demostró la mejora que ejercen los polifenoles del vino tinto administrados de forma
aislada sobre la microcirculación coronaria (276).
Un metaanálisis de Di Castelnuovo y cols. (277) concluye que hay un beneficio signifi-
cativo en la reducción del riesgo vascular tanto con el vino como con la cerveza. En la cerveza
este efecto protector puede no ser debido exclusivamente a su contenido de etanol sino, como
en el caso del vino, a la presencia de otros componentes que han demostrado ser capaces de
inhibir significativamente la actividad trombogénica, tanto en la cerveza con alcohol como en
la sin alcohol (278).
A pesar de ello, otros estudios recientes demuestran que los beneficios de las bebidas
alcohólicas parecen mediados más por el contenido de alcohol que por el tipo de bebida y
su contenido de componentes no alcohólicos (279, 280). Además de su acción sobre el perfil
lipídico, también se ha propuesto que los efectos antiinflamatorios del consumo moderado de
alcohol podían explicar el bajo riesgo coronario de los bebedores moderados. Se han estudiado
los marcadores inflamatorios sistémicos en tres áreas de Europa con relación al consumo de
vino, de cerveza y de alcohol total, y se ha sugerido que la causa de los efectos antiinflamato-
rios de estas bebidas es el etanol (281).
Un metaanálisis realizado por la Escuela de Salud Pública de Harvard (282) llega a la conclu-
sión de que no se puede establecer que un tipo de bebida alcohólica sea mejor que otra, pero sí
parece haber acuerdo absoluto, avalado por más de 35 estudios prospectivos de 20 países (283),
en que el consumo moderado de bebidas con alcohol va ligado a una disminución del riesgo car-
diovascular, si lo comparamos tanto con abstemios como con bebedores de grandes cantidades
de bebidas alcohólicas. Otro estudio, llevado a cabo en una población de edad superior a 65 años,
evidenció que los bebedores, en comparación con los abstemios, presentaban un menor riesgo
coronario, con unos beneficios similares con vino, cerveza y licores (284).
75
5 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Por otra parte, también se ha examinado la relación entre el consumo total de alcohol,
el tipo específico de bebida consumida y la prevalencia de síndrome metabólico; se ha encon-
trado que el consumo moderado de alcohol está asociado a una prevalencia baja, indepen-
dientemente del tipo de bebida que se consuma (285). Se ha investigado la relación entre el
consumo de alcohol y la diabetes tipo 2 en el estudio EPIC, llevado a cabo en una cohorte
de mujeres a las que se hizo un seguimiento durante seis años, y se encontró que había una
reducción del riesgo con un moderado consumo de alcohol (286). Un metaanálisis que evaluó
las pruebas aportadas por estudios observacionales encontró un 30% de reducción de riesgo
de diabetes tipo 2 en bebedores moderados frente a abstemios, reducción que se pierde con
consumos más elevados (48 g/día) (287).
Aunque existen pocas dudas sobre el efecto cardiosaludable de la ingestión regular pero
moderada de vino u otras bebidas alcohólicas, está bien establecido que existe una relación
en forma de U entre su consumo y la mortalidad por diversas causas, de forma que es difícil
establecer la dosis de vino con una mejor relación riesgo/beneficio (288). Hay pruebas de que
el consumo de bebidas alcohólicas resulta beneficioso para la salud, ya que muestra una reduc-
ción sobre la mortalidad total, a expensas de la reducción del riesgo de cardiopatía isquémica
(en torno al 40%) y de accidentes vasculares cerebrales (en torno al 40%-50%) (289-292) en
bebedores de cantidades moderadas (de 3 a 30 g/día de etanol en mujeres y de 12 a 60 g/día
de etanol en hombres), equivalentes al consumo de dos copas de vino de 12º en hombres y
de una de vino de 12º en mujeres (Tabla 30). En cambio, los abstemios tendrían una mayor
mortalidad (294), superada con creces por la de los bebedores de mayores cantidades de be-
bidas alcohólicas (295). En la Tabla 31 se muestran los resultados de estudios prospectivos que
relacionan el consumo de alcohol con la reducción de riesgo cardiovascular.
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Por tanto, no es apropiado aconsejar a los abstemios que beban vino, pero no hay nin-
gún motivo para prohibírselo a los adultos con buena salud que suelan consumirlo ya con
moderación, con la salvedad de las personas con obesidad o sobrepeso, pues todas las bebidas
alcohólicas tienen una alta densidad energética (303) (Tabla 32). Además, como otras fuentes
Eastern France Cohort 34.014 hombres 10-15 años 25%-30% reducción de riesgo de
(297) y mujeres muerte de causa cardiovascular
Kaiser Permanente Cohort 123.840 hombres y 10 años 40% reducción en infarto de
(298) mujeres miocardio fatal; 20% reducción
Edades: >30 años en mortalidad de causa
cardiovascular
American Cancer Society 489.626 hombres y 9 años 30%-40% reducción de riesgo de
Cohort (299) mujeres muerte de causa cardiovascular
Edades: 30-104 años
Physicians’ Health Study 22.071 médicos 11 años 30%-35% reducción de riesgo
(300, 301) varones. de angina e infarto de miocardio;
Edades: 40-84 años 20%-30% reducción de riesgo de
muerte cardiovascular
Nurses’ Health Study 85.709 enfermeras. 12 años 17% reducción de riesgo de
(289, 302) Edades: 34-59 años mortalidad total; 40% reducción
de riesgo coronario; 70%
reducción de riesgo de ictus
isquémico
CONSUMO ACOMPAÑADO DE ALIMENTO, mejor durante las comidas, con tiempo para beber
espaciadamente, frente a la consumición rápida, en ayunas, itinerante.
PERSONAS ADULTAS (HOMBRES A PARTIR DE LOS 40 AÑOS, MUJERES A PARTIR DE LOS 50 AÑOS)
SIN TRASTORNOS FÍSICOS NI PSÍQUICOS que empeoren con el alcohol. En personas jóvenes, el
riesgo cardiovascular es muy bajo y el consumo etílico aumenta la mortalidad total, pues la posible
protección cardiovascular se ve superada por el incremento del riesgo de accidentes.
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
de carbohidratos, el alcohol puede incrementar los triglicéridos séricos; este efecto puede ser
importante en pacientes con hipertrigliceridemia, por lo que las bebidas alcohólicas están
contraindicadas en esa circunstancia (288).
5.4. CAFÉ
El café sin filtrar contiene diterpenos tipo cafestol y kahweol, que pueden elevar el colesterol
total y el colesterol LDL. El café que se consume habitualmente en España es filtrado, tipo
expreso o instantáneo, que, al no aportar diterpenos, no influye en la concentración sérica de
colesterol (304). Una publicación de una cohorte de población holandesa de más de 17.000
personas sin diabetes al inicio del estudio, relacionó el consumo de café con el riesgo de que
apareciera una diabetes durante el seguimiento. El riesgo ajustado de diabetes de los indivi-
duos que bebían siete o más tazas de café al día fue un 50% menor que el de los que consu-
mían dos o menos tazas al día (305). Así pues, el café tiene un efecto protector a pesar de que
la cafeína reduce la sensibilidad a la insulina (306). Se especula que este efecto beneficioso
puede deberse a los compuestos fenólicos que contiene, especialmente el ácido clorogénico,
que antagoniza con el transportador de glucosa, disminuyendo su absorción intestinal (307)
y modulando así la hiperglucemia posprandial. Además, contribuye a preservar la función de
la célula beta pancreática al incrementar la incretina, una hormona glucagon-like peptide-1
(GLP-1) (308). También, en un estudio en pacientes hipertensos, una dosis diaria de 140 mg de
ácido clorogénico del café se ha demostrado, frente a placebo, ser capaz de disminuir signifi-
cativamente la presión arterial (309).
Hay datos que sugieren que el café podría tener una reducción potencial de la insulino-
secreción en las mujeres, de forma que el consumo de café, tanto del descafeinado como del
café con cafeína, estaría inversamente asociada a la concentración de péptido C (marcador de
insulinosecreción); de manera que esta relación parece deberse a otros componentes del café
diferentes de la cafeína (310).
Hay otros datos epidemiológicos que indican que el consumo habitual de café puede re-
ducir el riesgo de diabetes tipo 2. En un estudio prospectivo llevado a cabo en más de 125.000
individuos se pone de manifiesto esta relación, tanto en hombres como en mujeres (311). Van
Dam y cols. (312) analizan en un estudio reciente de una cohorte de mujeres estadounidenses
de entre 26 y 46 años de edad, la relación entre el consumo de café y el riesgo de diabetes tipo
2, y encuentran propiedades protectoras similares en el café con cafeína y en el descafeinado, y
en el café filtrado y en el instantáneo. Estos resultados sugieren que la ingestión tanto de café
con cafeína como de café descafeinado se asocia a un menor riesgo de diabetes tipo 2, ava-
lando la hipótesis de que otros constituyentes del café diferentes de la cafeína pueden afectar
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el desarrollo de diabetes tipo 2 (312) (Figuras 24 y 25). Otro análisis prospectivo reciente, que
hizo un seguimiento durante once años de una cohorte de mujeres del Iowa Women’s Health
Study (313), y que incluyó a 28.812 mujeres posmenopáusicas sin diabetes ni enfermedad
cardiovascular, confirman la misma conclusión: el consumo de café y, especialmente, el de café
descafeinado, se relacionó inversamente con el riesgo de aparición de diabetes tipo 2. También
en una revisión sistemática que analizó nueve estudios de cohortes se comprobó que el con-
sumo de café estaba asociado a una prevalencia baja de nuevos casos detectados de diabetes
tipo 2, y se vio que influía especialmente sobre la hiperglucemia posprandial (314).
Por su contenido en cafeína, el café es un estimulante del sistema nervioso central, por
lo que es potencialmente ansiógeno. El consumo agudo de cafeína incrementa la presión ar-
FIGURA 24. Asociación entre el consumo de diferentes tipos de café y el riesgo relativo
(intervalo de confianza del 95%) de aparición de diabetes (para un incremento de una taza diaria)
(modificado de la referencia 312)
FIGURA 25. Consumo de café y riesgo relativo (intervalo de confianza del 95%) de aparición
de diabetes tipo 2, con relación a no consumidores (modificado de la referencia 312)
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terial; sin embargo, cuando se ingiere mediante el café, el efecto sobre la presión arterial es
reducido (315). En el estudio de la cohorte Nurses’ Health Study se valoró la asociación del
consumo de diferentes clases de bebidas que contienen cafeína con la hipertensión arterial; al
final del estudio no se había encontrado que hubiera asociación entre el café y un incremento
del riesgo de hipertensión, a diferencia de los resultados sobre el consumo de bebidas de cola,
tanto azucaradas como dietéticas (316). Otro estudio prospectivo examinó la relación entre
el consumo habitual de café y el riesgo coronario, y no se encontraron hallazgos de que afecte
a éste (317). Una revisión de las últimas investigaciones tampoco observa ningún incremento
del riesgo cardiovascular con el consumo de café (304); incluso en la publicación reciente de
los resultados del seguimiento de la cohorte de mujeres posmenopáusicas (con edades entre
los 55 y los 69 años) del Iowa Women’s Health Study se concluye que el consumo de café
puede reducir el riesgo cardiovascular (318) (Figura 26).
5.5. TÉ
Hay datos que apuntan a que el consumo de té puede estar relacionado con una disminución
del riesgo cardiovascular (319). Sus efectos beneficiosos parecen estar mediados por su riqueza
en flavonoides, que actúan como antioxidantes (de forma que inhiben la oxidación de las LDL),
con el consiguiente efecto antiaterogénico. Así, su consumo puede mejorar la disfunción endo-
telial en pacientes con cardiopatía isquémica (320). En el Zupthen Elderly Study (321), se mos-
tró que el consumo de flavonoides estaba inversamente relacionado, de forma dependiente de
la dosis, con la incidencia de infarto agudo de miocardio. De sus diferentes variedades, es el té
verde el de mayor contenido en flavonoides, en concreto de catequinas (322). En un estudio
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Los frutos secos son un grupo de alimentos que suelen contribuir poco al aporte calórico total
diario. Sin embargo, su consumo habitual en pequeñas cantidades se ha asociado a una menor
morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares en varios estudios epidemioló-
gicos (328), y a una reducción de la colesterolemia en diversos estudios clínicos controlados
(329), por lo que existe un creciente interés por este tipo de alimento en epidemiología nu-
tricional y salud pública (330, 331). Además, la mayoría de organismos oficiales y sociedades
científicas reconocen la importancia de su consumo para la salud cardiovascular. Así, la Food
and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó en julio de 2003, en sendos informes
favorables, el consumo de 1,5 onzas (unos 50 g) al día de frutos secos en general, o de nueces
en particular, como alimentos posiblemente beneficiosos para la prevención de la cardiopatía
isquémica (332). Es la primera vez que este tipo de certificación de “alimento funcional” se
ha aplicado a alimentos completos y no a extractos, suplementos o productos alimentarios
reforzados (véase el Capítulo 6), lo cual confirma la solvencia de la bibliografía científica sobre
los frutos secos y el riesgo cardiovascular.
Desde el punto de vista botánico, los frutos secos son frutos de árbol que contienen una
única semilla, cuya envoltura externa se endurece al madurar. Los frutos secos comestibles
más populares son: las almendras, los anacardos, las avellanas, las macadamias, las nueces, las
nueces de Brasil, las pecanas, los piñones y los pistachos (330). Dentro del grupo se incluyen los
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cacahuetes, que son legumbres pero tienen un perfil nutricional similar al de los frutos secos.
Por el contrario, las castañas son frutos de árbol, pero difieren de otros frutos secos porque
son muy ricas en almidón y pobres en grasa, por lo que no suelen incluirse en este grupo de
alimentos.
Las propiedades cardiosaludables de los frutos secos se han atribuido a diversos de sus
componentes. Se trata de alimentos con un alto valor calórico, puesto que contienen grandes
cantidades de grasa (en general, más del 50% de su peso), pero ésta está constituida en su
mayor parte por ácidos grasos insaturados (Tabla 33), con efectos reductores de la colestero-
lemia cuando sustituyen a ácidos grasos saturados (334). La reducción del colesterol total y
del colesterol LDL de unos 10 mg/dl efecto que se ha observado en la mayoría de los estudios
que han comparado el consumo diario de cantidades razonables de frutos secos, dentro de
una alimentación saludable, con dietas equivalentes sin frutos secos seguramente contribuye
al efecto cardioprotector (329). Los frutos secos también contienen cantidades apreciables de
proteínas de alto valor biológico, especialmente arginina, el aminoácido precursor del óxido
nítrico o vasodilatador endógeno, lo cual puede explicar en parte que su consumo mejore la
disfunción endotelial asociada a la hipercolesterolemia más allá de la reducción del colesterol,
como se ha comprobado con una dieta enriquecida en nueces (335). Por otra parte, los frutos
secos también son ricos en fibra, vitaminas (ácido fólico, vitamina E, vitamina B6), minerales
(calcio, magnesio, potasio, zinc) y muchos otros componentes bioactivos, como antioxidan-
tes, fitoesteroles y otros compuestos fitoquímicos con propiedades beneficiosas para la salud
(336-338). En un estudio reciente, una intervención conductual con dieta mediterránea suple-
mentada con 30 g de frutos secos al día durante tres meses en personas de alto riesgo cardio-
vascular tuvo un notable efecto beneficioso sobre diversos marcadores de riesgo, incluyendo la
presión arterial, la resistencia a la insulina, el perfil lipídico y diversas moléculas inflamatorias
(149).
Debido al elevado aporte de energía de los frutos secos, existe el temor de que su consu-
mo habitual haga engordar. Sin embargo, en estudios a medio plazo con suplementos diarios
de frutos secos proporcionados a personas sanas sin ningún consejo dietético (es decir, sin
recomendarles que los frutos secos sustituyan a otras fuentes de energía), no se ha obser-
vado ningún incremento de peso apreciable (149, 339). Esto se ha atribuido, en gran parte, a
la compensación del aporte de energía procedente de los frutos secos, de forma que se han
dejado de comer espontáneamente otros alimentos ricos en energía (por su efecto saciante) y,
en menor medida, a una malabsorción de la grasa contenida en ellos, menos biodisponible que
otras grasas debido a que se halla contenida dentro de membranas celulares, sobre todo si los
frutos secos no se mastican bien (339).
Por su excepcional composición nutricional, sus efectos beneficiosos sobre la salud car-
diovascular y la seguridad de su consumo respecto a un posible aumento de peso, los frutos
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TABLA 33. Composición en ácidos grasos de los frutos secos (g/100 g de alimento)* (333).
Grasa total AGS AGM AGP 18:2 n-6 18:3 n-3
Almendras 51 4 32 12 12 0
Anacardos 46 9 7 8 7,7 0,2
Avellanas 61 74 46 8 7,8 0,1
Cacahuetes 50 7 25 16 16 0
Macadamias 76 12 59 1,5 1,3 0,2
Nueces 65 6 9 47 38 9
Nueces de Brasil 66 16 23 24 23,9 0,1
Pecanas 72 6 41 22 21 1
Piñones 51 8 19 22 21 1
Pistachos 46 6 24 14 13,6 0,3
*AGS: ácidos grasos saturados; AGM: ácidos grasos monoinsaturados; AGP: ácidos grasos poliinsaturados; 18:2 n-6:
ácido linoleico; 18:3 n-3: ácido alfa-linolénico.
secos pueden recomendarse para su consumo habitual en todos los colectivos de riesgo, in-
cluyendo, además de personas con hipercolesterolemia o hipertensión arterial, aquéllas con
obesidad o diabetes tipo 2. La única precaución que se debe tener en cuenta es la de descartar
la existencia, por otro lado infrecuente, de una alergia a los frutos secos (340).
El aceite de oliva ha sido durante siglos el alimento con un mayor contenido en ácidos grasos
monoinsaturados (ácido oleico); sin embargo, en los últimos años se han introducido aceites
de semillas modificadas genéticamente con una composición grasa similar, como los de colza,
soja y girasol. No obstante, en los aceites tradicionales de esas semillas y en la margarina pre-
dominan los ácidos grasos poliinsaturados, mientras que en la mantequilla abundan los ácidos
grasos saturados (82) (Figura 27).
En el comercio existen distintos aceites procedentes de la aceituna: los denominados
”virgen” y “virgen extra”, que son auténticos zumos extraídos en frío, sin proceso químico
adicional, y el que se comercializa como “aceite de oliva”, que proviene de la mezcla de aceite
virgen o virgen extra con otro aceite que, por su mala calidad (aceites de oliva lampantes), no
pueden ser consumidos directamente y deben ser sometidos a un proceso de refinado. Final-
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
Aceite canola
Aceite girasol
Aceite maíz
Aceite oliva
Aceite soja
Grasa pollo
Grasa cerdo
Grasa ternera
Mantequilla
Margarina canola
0 25 50 75 100
mente, el “aceite de orujo” se elabora a partir de los restos que quedan en la almazara tras la
molturación de la aceituna (pulpa, piel y hueso), y necesita sufrir un proceso de refinado más
complejo que el aceite lampante; en su caso, se comercializa sin adición de aceite virgen. Todos
los aceites refinados, incluyendo los de semillas, pierden durante dicho proceso la mayoría de
sus microcomponentes, en especial los antioxidantes, por lo que estos nutrientes sólo abundan
en los aceites virgen y virgen extra y, en mucha menor cantidad, y debido a la pequeña fracción
de aceite virgen que contiene, en el que se comercializa como aceite de oliva.
La presencia de microcomponentes no grasos en el aceite de oliva virgen lo diferencia de
modo sustancial de otras grasas comestibles, en especial de las procedentes de semillas (341,
342) (Figura 28). Tales sustancias poseen múltiples efectos biológicos, algunos de los cuales se
indican en la Figura 29.
Entre este tipo de componentes del aceite de oliva destacan:
● Antioxidantes:
– Compuestos fenólicos
– Alfatocoferol (vitamina E), de mayor riqueza en el aceite de oliva
– Carotenoides
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Compuestos Funciones
Terpenos Provitamina A
15 10 Escualeno
Carotenos
Ácidos grasos Ácidos grasos Ácidos grasos Tocoferoles Vitamina E
saturados monoinsaturados poliinsaturados
α-tocoferol Antioxidantes
β y γ-tocoferol
δ-tocoferol
Esteroles Hipocolesterolemiante
β-sitosterol
Campesterol
Estigmasterol
Compuestos fenólicos Antioxidantes
Otros Propiedades organolépticas
Clorofila, alcoholes, Aroma y color
éteres, ésteres,
derivados furánicos, etc.
FIGURA 28. Composición del aceite de oliva virgen (modificado de la referencia 343)
FIGURA 29. Efectos beneficiosos del aceite de oliva sobre la salud (48, 75, 78, 88-92, 186, 187, 344)
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
Los beneficios relacionados con la dieta mediterránea dependen, en gran medida, del
efecto del aceite de oliva. En un estudio de casos y controles, efectuado en España, se ha en-
contrado que un consumo medio diario de aceite de oliva de 54 g se asocia a una reducción del
74% en el riesgo de sufrir un primer infarto de miocardio (344). Existen otros muchos estudios
observacionales que han llegado a conclusiones similares, pero se carece hasta el momento de
un estudio de intervención. Por ello, resulta de gran valor el proyecto iniciado recientemente
en España (estudio PREDIMED), en el que se estudia de modo controlado el efecto preventivo
de la dieta mediterránea, enriquecida con aceite de oliva o con frutos secos, y cuyos resultados
sobre distintos marcadores de arteriosclerosis se han publicado recientemente (149).
El aceite de oliva también se ha estudiado por su efecto sobre la presión arterial, y se ha
encontrado que tanto su consumo per se como la adopción de una dieta de tipo mediterráneo
están inversamente relacionados con las cifras de presión arterial (160). En otro estudio se ob-
servó que su consumo se había asociado a una menor necesidad de antihipertensivos y a una
reducción de las cifras de presión arterial sistólica de 8 mmHg y diastólica de 6 mmHg (88).
Pero, además de los datos clínicos, son muchos los beneficios relacionados con el aceite de
oliva, tal como se sintetiza de forma esquemática en la Figura 29. Muchos de ellos dependen de
su riqueza en grasa monoinsaturada, e incluyen desde el metabolismo lipídico a otras muchas
acciones biológicas (346). Tales beneficios serían también posibles con el consumo de otras grasas
ricas en ácido oleico, por lo que actualmente tiene gran interés la hipótesis de que los microcom-
ponentes genuinos del aceite de oliva modifican muchos de los fenómenos que conducen a la for-
mación y la progresión de la placa de ateroma. Entre los que ya se conocen se incluyen su efecto
antioxidante, su acción antitrombótica, su acción antiinflamatoria o su capacidad para favorecer la
respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio (84). Pero, además, por su riqueza en antioxi-
dantes, el aceite de oliva virgen y virgen extra se alteran menos que otros aceites comestibles ante
el deterioro oxidativo que se desarrolla durante la fritura (347). Esta técnica culinaria está muy
extendida en los países mediterráneos, pero, debido a que se alcanzan temperaturas elevadas, se
induce la desnaturalización de las grasas, de forma que se generan compuestos polares que pue-
den favorecer el riesgo cardiovascular (348). Por ello, el aceite de oliva es un alimento insustituible
de la dieta mediterránea ya que, además de ser fuente de nutrientes de alto valor biológico, es un
aliño que ayuda a mejorar las propiedades organolépticas de la comida, y de esta forma mejora su
sabor y permite una reducción del consumo de sal.
5.8. AJO
En nuestra dieta tradicional la utilización culinaria del ajo (Allium sativum) está ampliamente
extendida, bien como base para la elaboración de salsas, bien como ingrediente en sofritos
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5.9. CHOCOLATE
Tenido por el placer más dulce del mundo, durante años el consumo de chocolate ha sido ob-
jeto de un sinfín de acusaciones, desde ser el origen de caries infantiles hasta causar adicciones
incontrolables, problemas metabólicos, cefaleas, acné o ser causa de sobrepeso.
Sin embargo, comer o beber chocolate puede convertirse pronto en un ejercicio de ali-
mentación funcional, ya que cada vez existen más pruebas de que el consumo de chocolate
negro podría aportar un efecto beneficioso en el sistema cardiovascular. Así, en una revisión
de 136 publicaciones de estudios tanto observacionales como experimentales, en las que se
valoraba la relación del consumo de cacao y el riesgo de padecer enfermedades cardiovascu-
lares, se concluye que el consumo de chocolate negro puede actuar como protector y puede
ser capaz de disminuir el riesgo cardiovascular debido a su contenido en flavonoides (360) y
a las características de la fracción grasa del cacao o manteca de cacao. La composición de la
manteca de cacao es de un 34% de ácido oleico, un 35% de ácido esteárico y un 26% de ácido
palmítico, con la particularidad de que, aunque el ácido esteárico es una grasa saturada, en el
organismo se desatura a ácido oleico, por lo que sus efectos son similares a los de las grasas
monoinsaturadas (361). También el cacao posee en su composición esteroles vegetales que
inhiben de forma competitiva la absorción intestinal de colesterol, por lo que también presen-
taría una capacidad hipocolesterolemiante.
La concentración de flavonoides en el chocolate negro es de 170 mg/100 g, aunque es
variable en función tanto del contenido de la planta de cacao como del proceso de transfor-
mación en chocolate. El contenido en flavonoides del cacao puro es de hasta 1400 mg/100 g y
es mucho más escaso en el chocolate con leche, que tiene alrededor de 70 mg/100 g (362).
El chocolate con leche está hecho de pasta y manteca de cacao (los componentes del
chocolate negro) pero, además, se añade leche (en polvo o condensada); en cambio, el cho-
colate blanco carece de la pasta de cacao y se elabora exclusivamente con la fracción grasa
(manteca de cacao) y la leche.
Los flavonoides son una clase de polifenoles que se encuentran en algunas plantas (363).
Por su abundancia en los derivados del cacao, son objeto de atención respecto a la salud car-
diovascular un tipo de flavonoides, los flavonoles, entre los que se encuentran la catequina, la
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epicatequina y unos oligómeros de estas moléculas llamados procianidinas (364, 365). Nume-
rosos estudios de intervención dietética en humanos y animales indican que los alimentos ricos
en flavonoles pueden ejercer un efecto cardioprotector (366) mediante efectos vasodilatadores,
antioxidantes, antiagregantes, antiinflamatorios y de disminución de la presión arterial (367).
Un estudio ha demostrado que un suplemento de la dieta con flavonoides del cacao durante 28
días incrementa la concentración plasmática de catequina y epicatequina e inhibe la agregación
plaquetaria (368). También se han estudiado los efectos antiinflamatorios inherentes al consu-
mo de chocolate rico en flavonoides. Se ha concluido que uno de los mecanismos por los que
se alcanza este efecto es por el aporte de epicatequina y otros flavonoles del cacao, que pueden
inhibir la 5-lipooxigenasa, enzima clave en la síntesis de leucotrienos, y de esta forma contribui-
rían a disminuir las concentraciones plasmáticas de estos marcadores inflamatorios (369).
Según un estudio reciente de Grassi y cols. (370), el consumo de chocolate negro, pero
no el de chocolate blanco, puede disminuir la presión arterial y la resistencia a la insulina en
sujetos sanos; se han encontrado estos mismos efectos en pacientes con hipertensión esencial,
por lo que, mientras se mantenga un consumo adecuado de calorías, el consumo de chocolate
negro en el contexto de una dieta sana puede aportar beneficios en pacientes hipertensos.
Otro estudio concluye que el consumo de chocolate negro puede ejercer efectos beneficiosos
sobre la función endotelial en adultos sanos (371). En la misma línea, en una cohorte de 470
hombres sanos que participaron en el Zutphen Elderly Study (372), se observó que el consumo
de chocolate estaba inversamente relacionado con la presión arterial y con la mortalidad de
causa cardiovascular total. También la baja prevalencia de hipertensión y de enfermedades
cardiovasculares que presentan los indios Kuna se ha relacionado con su elevado consumo
de derivados del cacao; aunque esta prevalencia está modificándose debido a su migración a
áreas urbanas de Panamá y con la adopción de otros hábitos. Se ha estudiado la alimentación
en sus áreas de origen en comparación con la que siguen habitualmente tras la migración, y
se ha encontrado que, sin que haya diferencias significativas en el aporte de sal, su dieta tradi-
cional presenta una ingesta más rica en pescado y frutas, y un consumo de bebidas con cacao
diez veces superior, de forma que se ha valorado este consumo de derivados del cacao como
un potencial factor protector cardiovascular (373).
Como posibles explicaciones de estos efectos beneficiosos (365) se postula que podrían
deberse tanto a la acción de los flavonoides del cacao sobre la regulación de la producción de
óxido nítrico (374), como a la modulación sobre el estrés oxidativo; se ha propuesto un tercer
mecanismo, que implicaría el sistema renina-angiotensina mediante la inhibición del enzima
convertidor de la angiotensina (375). También concentraciones micromolares de epicatequina
u otros flavonoides presentes en el cacao son capaces de inhibir la mieloperoxidasa, un enzima
proaterogénico y proinflamatorio que actúa como mediador en el proceso de modificación
oxidativa de las partículas LDL (369).
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
No obstante, la mayoría de los productos derivados del cacao no tienen más de un 50%
de cacao puro, con lo que su efecto antioxidante disminuye por la menor riqueza en flavo-
noides; además, la absorción de la epicatequina se ve dificultada en los chocolates con leche
añadida (376). En definitiva, hay que tener cuidado con el consumo de chocolate, ya que sus
efectos beneficiosos están presentes especialmente en el que tiene una concentración de ca-
cao elevada (más del 75%); además, la mayoría de los productos derivados del cacao que se
encuentran en el mercado presentan añadidos, entre otros, azúcares simples y aceites vegeta-
les (que pueden adicionar a su composición grasas saturadas y parcialmente hidrogenadas que
hayan generado ácidos grasos trans), con el resultado de que el chocolate puede convertirse
más en un problema que en un beneficio cardiosaludable, a pesar de las bondades que se han
descrito del cacao. El chocolate, pues, hay que consumirlo en el contexto de una alimentación
sana, con moderación y con la mayor concentración de cacao puro posible.
Las frutas y las verduras son alimentos bajos en grasa y ricos en nutrientes y fibra. Las frutas,
por lo general, son más ricas en hidratos de carbono que las verduras, aunque las hay de mayor
riqueza grasa, como el aguacate, que tiene una elevada proporción de grasa monoinsaturada
en relación con el valor calórico total, y el coco, una fruta poco recomendable desde el punto
de vista de su cardiosaludabilidad por su riqueza en grasa saturada. También, tanto las frutas
como las verduras, tienen un alto contenido en agua, lo que les confiere una baja densidad
energética que ha hecho que, clásicamente, sean útiles en la elaboración de dietas hipocalóri-
cas para el tratamiento de la obesidad.
Es conocido que una elevada ingesta de frutas y verduras ayuda a prevenir las enferme-
dades cardiovasculares. Este beneficio potencial puede derivarse de su compleja composición y
de la riqueza en sustancias que contienen, como son: fibra soluble e insoluble, esteroles, indo-
les, carotenoides (licopeno, luteína, betacaroteno, etc.), vitamina C, flavonoides, folatos, mag-
nesio y potasio. Los mecanismos biológicos por los que ejercen este papel protector no están
completamente aclarados. Muchos nutrientes y fitoquímicos presentes en frutas y verduras
pueden ser componentes bioactivos que ocasionen una reducción de riesgo cardiovascular
(377). Así, se ha examinado la relación existente entre el consumo de magnesio y el riesgo de
diabetes tipo 2, y se ha encontrado una relación inversa significativa, lo que da soporte a las re-
comendaciones de incrementar las dosis de las mayores fuentes dietéticas de magnesio, como
son los vegetales de hoja verde (378). Otra hipótesis que intenta explicar la asociación entre
una dieta rica en frutas y verduras y el bajo riesgo de enfermedad cardiovascular atribuye el
efecto beneficioso al alto contenido de nitrato inorgánico de los vegetales, el cual, por acción
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de la flora bacteriana oral, se convierte en nitritos, precursores del óxido nítrico, que es una
sustancia de reconocida capacidad vasodilatadora y antiaterogénica (379). Otros aspectos que
se deben considerar y que pueden desempeñar un papel importante en cuanto a formar parte
de los beneficios inherentes del consumo de frutas y verduras son su bajo índice glucémico,
su reducida densidad energética (377) y su escaso contenido en grasa saturada, que redunda
en su relación inversa con las concentraciones de colesterol LDL en el plasma sanguíneo (380).
Así, se ha propuesto que son precisamente los efectos sinérgicos de los nutrientes y los fito-
químicos que contienen la causa de su potente actividad antioxidante de las LDL y su acción
antiaterogénica, y que el beneficio de una alimentación rica en frutas y verduras sobre la salud
es atribuible a la compleja mezcla de componentes bioactivos presentes en ellas, y no al con-
sumo de uno de ellos de forma aislada (381). Globalmente, pues, se considera beneficioso el
consumo, en general, de frutas y verduras (382).
Las pruebas disponibles indican que las personas que consumen más frutas y verduras
tienen una menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, entre los que encontramos
hipertensión, obesidad y diabetes tipo 2 (377). Así, un estudio realizado en nuestro país ha de-
mostrado, en el contexto de una alimentación con alto contenido en grasa, la relación inversa
que hay entre el consumo de frutas y verduras y los valores de presión arterial (169). En la
pasada década, una dieta tipo DASH, rica en verduras y frutas, así como el incremento de la
ingestión de potasio, han emergido como estrategias efectivas para el control de la hiperten-
sión (179), tal como enfatizan las recomendaciones de la American Heart Association. Estas
sugerencias proponen el consumo de una alimentación que incluya una amplia variedad de
frutas y verduras (de 5 a 9 raciones al día) y productos lácteos desnatados; esta dieta es rica
en magnesio, potasio y calcio, y confiere beneficios en el control de la hipertensión arterial y
para la salud cardiovascular (383).
Existe relación entre un consumo elevado de frutas y verduras y un riesgo bajo de enfer-
medad coronaria e ictus, y algunas observaciones llegan a la conclusión de que puede ayudar
en la prevención de la enfermedad cardiovascular, hecho que daría soporte a las recomenda-
ciones de las guías de incrementar su consumo (384). Hay estudios de cohortes que han con-
firmado el impacto de los hábitos dietéticos de los individuos vegetarianos sobre la cardiopatía
isquémica, de forma que han demostrado que presentan una menor mortalidad de origen
coronario que las personas que consumen carne de forma habitual (385). En un metaanálisis
de estudios de cohortes se observa que las personas en el percentil 90, cuyo consumo de fru-
ta era cuatro veces superior y de verdura dos veces superior a las del percentil 10, tenían un
riesgo de enfermedad coronaria un 15% inferior (386). En otro estudio se evaluó una ingestión
baja de grasa saturada y una alta de frutas y verduras como factores protectores frente a la
enfermedad coronaria, y se encontró que el consumo diario de más de cinco raciones de fruta
y verduras, y un máximo de un 12% de grasa saturada sobre el valor calórico total reducían
91
5 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
la mortalidad de origen coronario en un 76% (387). También el bajo consumo de frutas y ver-
duras se muestra en un análisis multivariante en mujeres como un factor de riesgo coronario
en sí mismo, adicional e independiente de los factores de riesgo convencionales (388). En el
seguimiento de dos cohortes, el Nurses’ Health Study y el Health Professionals’ Follow-Up
Study, con una participación de 84.251 mujeres de 34 a 59 años de edad, a las que se les
efectuó un seguimiento durante 14 años, y de 42.148 hombres de entre 40 y 75 años de
edad y con un seguimiento de 8 años, se evidenció que las personas en el quintil más alto de
consumo de frutas y verduras tenían un riesgo relativo coronario de 0,80 comparado con las
personas del quintil de menor consumo, y cada ración de incremento en su ingesta se asociaba
a una reducción de un 4% del riesgo de enfermedad coronaria (389) (Figura 30). En definitiva,
podemos afirmar que el consumo de frutas y verduras tiene un efecto protector frente a la
cardiopatía isquémica.
Por otra parte, un incremento del consumo de verduras y frutas puede reducir el riesgo
de ictus isquémico (390). Un metaanálisis reciente de estudios de cohortes demuestra que
el aumento del consumo está asociado a una reducción del riesgo de ictus tanto isquémico
como hemorrágico (391) (Figura 31). Otro metaanálisis de siete estudios prospectivos obser-
vacionales encontró que el riesgo de ictus decrecía un 11% por cada ración adicional diaria de
fruta, y un 3% por cada ración de verduras, de tal forma que la asociación lineal sugería que
había una relación dosis-respuesta (392). También Joshipura y cols. (393) demostraron que el
incremento de una ración al día estaba asociado a una reducción del riesgo de ictus isquémico
1,2
Riesgo relativo de enfermedad
1
cardiovascular (IC95%)
0,8
0,6
0,4
0,2
0
<3 3-3,9 4-4,9 5-5,9 6-7,9 8+
Consumo de frutas y verduras (raciones/día)
* Se considera significación si p<0,01
92
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS 5
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN ATENCIÓN PRIMARIA
de un 6%, trabajo que confirmaría la relación protectora entre el consumo de frutas y verduras
y el riesgo de ictus isquémico (Figura 32).
Una publicación de la Organización Mundial de la Salud concluye que el aumento del
consumo individual de frutas y verduras hasta 600 g/diarios repercutiría en una reducción de
la carga de morbilidad por cardiopatía isquémica y por ictus isquémico de un 31% y un 19%,
respectivamente (394). El aumento de la ingestión de frutas y verduras tendría un gran impac-
to como medida de salud pública para reducir la incidencia de numerosas enfermedades no
transmisibles, entre ellas las enfermedades cardiovasculares (394). El consumo mínimo diario
de frutas y verduras recomendado en diferentes guías es de tres raciones de verduras y dos
Menos de 3 raciones/día 1
1,2
1
ictus isquémico (IC95%)
Riesgo relativo de
0,8
0,6
0,4
0,2
0
<3 3-4 4-5 5-6 6-8 ≥8
Raciones/día de frutas y verduras
93
5 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
de frutas, con un aporte combinado, como mínimo, de 400 g por persona y día. En un estudio
reciente se observó que sólo en los países mediterráneos se seguía una dieta con el aporte
de frutas y verduras propuesto en estas guías (395). El estudio EPIC de España, con datos de
los años 90 del siglo XX extraídos a partir de una completa encuesta sobre la frecuencia de
consumo de alimentos realizada a 41.448 adultos de cinco comunidades, constata que el 74%
de los individuos consumen 400 g o más de verduras y frutas al día (396).
La atención primaria es el ámbito ideal para promover el incremento del consumo de ver-
duras y frutas, secundando las recomendaciones de que los adultos consuman un mínimo de
cinco raciones diarias (una ración de fruta equivale a una pieza de tamaño mediano, una ración
de verdura a una taza de verdura, cruda o cocida, y una ración de zumo de frutas a media taza)
(397), acción que se enmarcaría en el contexto de las actividades de promoción de la salud
(398). El mensaje que se debe transmitir es el de “al menos cinco al día”, de especial relevancia
para personas con un consumo reducido de frutas y verduras, en las que se ha visto que, para
incrementar el aporte, es más importante insistir en la frecuencia de su consumo que en el
tamaño de la ración (399). En este sentido, el asesoramiento conductual que se ofrece desde
las consultas de enfermería en atención primaria puede producir un incremento en el consumo
superior al que se obtiene con un consejo dietético breve (400).
Otro aspecto que se debe considerar desde el punto de vista de la gestión de los recursos
sanitarios es que un consumo elevado de frutas y verduras ha demostrado disminuir las cargas
asistenciales médicas y los costes derivados de cargas anuales relacionadas con enfermedades
cardiovasculares en ancianos (401).
5.11. HUEVOS
94
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS 5
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN ATENCIÓN PRIMARIA
El efecto del consumo de huevos sobre el colesterol plasmático ha sido estudiado en nuestro
país por Blanco y cols. (403). Estos investigadores han analizado las consecuencias de la in-
gestión de dos huevos diarios sobre el metabolismo lipídico en personas sanas; para ello com-
pararon dos dietas basales de distintos contenidos en grasa. Los datos resultantes mostraron
que se producían pequeños incrementos de los valores plasmáticos de colesterol LDL y HDL,
pero el consumo no afectó al cociente aterogénico colesterol/HDL (403). En esa misma línea,
un metaanálisis sobre 17 estudios, en los que se había incluido a 556 participantes, reveló que
un huevo diario (que supone un contenido en torno a los 200 mg de colesterol) incremen-
taría 3,9 mg el colesterol LDL y 0,6 mg el colesterol HDL. Este efecto hipercolesterolemiante
sería menor cuando la persona sigue una dieta pobre en grasa saturada (404). Además, existe
una gran variabilidad interpersonal en la absorción y en el incremento de las concentraciones
plasmáticas, que se debe a una compleja base genética no del todo conocida (405). En con-
junto, se calcula que sólo un tercio de los individuos experimentarían un incremento de ambas
fracciones, LDL y HDL, constituyendo lo que se denomina el grupo de los hiperrespondedores
(216, 233); además, en este grupo no se modificaría el cociente colesterol LDL/HDL. Todo ello
explica que en algunos países, como Canadá, no se apoye la recomendación de considerar 300
mg el límite superior diario de consumo de colesterol recomendable para la población sana,
sino que sus recomendaciones se centran en disminuir la ingestión de grasa saturada y grasa
trans (406). Otro hecho relevante, que justificaría las dudas acerca de la recomendación de
limitar la ingestión de huevos, deriva de un estudio hecho en niños: a los participantes se les
administraron dos huevos diarios. En la tercera parte de los casos en que se elevó el colesterol,
sin cambios en el cociente aterogénico, las partículas LDL fueron más grandes, características
del denominado patrón A. Es bien sabido que el patrón B de LDL es aterogénico, y su sustitu-
95
5 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
ción por el patrón A, inducido por el consumo de huevos, habría que interpretarlo como un
cambio protector. Este mismo hecho ha sido puesto en evidencia en un estudio llevado a cabo
en una población de adultos, hombres y mujeres, normolipémicos (407), lo que hace dudar de
la aterogenicidad de los huevos y pone en entredicho la recomendación de limitar su presencia
diaria en la dieta, especialmente en personas sanas (408).
El síndrome metabólico consiste en una constelación de manifestaciones clínicas y bio-
químicas cuya presencia aumenta el riesgo de sufrir diabetes y enfermedades cardiovasculares.
Dada la importancia del colesterol plasmático por su valor pronóstico de riesgo cardiovascular
en estas situaciones, resulta interesante el estudio realizado en 197 participantes, que se clasi-
ficaron en función de si eran resistentes a la insulina (n = 75), sensibles a la insulina (n = 65) u
obesos resistentes a la insulina (n = 58). Se comparó el consumo de dos huevos al día, cuatro
huevos al día o ninguno. En el grupo de los obesos no se detectó ningún cambio en el coles-
terol LDL en ninguna situación experimental, mientras que sólo el consumo de cuatro huevos
incrementó el colesterol LDL en un 7,8% de los participantes con resistencia a la insulina y un
3% en los sensibles (409). En todos hubo un aumento de colesterol HDL, lo que obliga a insistir
más en la restricción de las grasas aterogénicas que en la de los propios huevos.
Además del riesgo cardiovascular, evaluado por su efecto sobre el metabolismo lipídico, existe
una amplia investigación, de base poblacional, que ha evaluado el valor pronóstico de la in-
gestión de huevos sobre la aparición de episodios cardiovasculares. En su conjunto, se puede
afirmar que no hay argumentos que permitan afirmar que existe esa relación. En una revisión
de múltiples estudios de casos y controles no se evidenció asociación alguna (212). La misma
conclusión se recogió en el Lipid Research Clinics Prevalence Follow-up Study, llevado a cabo
en 4.546 participantes, tanto hombres como mujeres (410): del mismo modo, falló la asocia-
ción cuando se estudió el consumo de huevos como factor de predicción de la incidencia de
enfermedad coronaria en una población amplia (411). En otros trabajos (412-414), en los que
se analizó el consumo de huevos y el riesgo cardiovascular, tampoco se demostró ninguna re-
lación (Tabla 34). Existe, sin embargo, un estudio realizado en una población japonesa en el que
se concluyó, tras un seguimiento de 14 años, que, aunque no existía relación entre el consumo
de huevos y mortalidad en hombres, los datos fueron positivos en mujeres (416). Este hecho
se puede considerar aislado, pues en el estudio de las cohortes Health Professionals Follow-up
Study y Nurses’ Health Study no se confirmó relación alguna ni en hombres ni en mujeres
(415), aunque sí hubo una asociación positiva en diabéticos de ambos sexos, aunque este dato
resultó de un análisis de subgrupos y, por tanto, es de una consistencia limitada.
96
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS 5
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN ATENCIÓN PRIMARIA
97
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
6. ALIMENTOS FUNCIONALES
99
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
100
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
101
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
digeribles de cadena corta llamados fructooligosacáridos o fructanos, que son básicamente dos
moléculas: la inulina y la oligofructosa (430). En la Tabla 36 se muestra una lista de alimentos
según su contenido en fibra total (431). La mayoría de los productos vegetales contienen una
mezcla de fibra soluble e insoluble en una proporción aproximada de 1:3. Sin embargo, la avena
(particularmente, el salvado de avena), la cebada, las legumbres, las manzanas y los cítricos con-
tienen mayores cantidades de fibra soluble, mientras que el salvado de trigo, el pan y los cereales
integrales contienen, sobre todo, fibra insoluble. En nuestra dieta, las fuentes principales de fibra
son las verduras, las frutas y los cereales.
Actualmente se puede afirmar con seguridad que una dieta rica en fibra reduce el riesgo
cardiovascular. Un metaanálisis reciente de diez grandes estudios prospectivos concluye que,
por cada 10 g de incremento en la ingestión de fibra, el riesgo coronario global se reduce un
14%, mientras que el riesgo de muerte por causa coronaria disminuye un 27% tras ajustar por
diversos factores de confusión (432). De modo notable, la fibra procedente de los cereales y las
frutas tiene un efecto protector, pero no la que se ingiere con las verduras (véase más adelan-
te). En varios estudios epidemiológicos también se ha demostrado una relación inversa entre
el consumo de fibra (sobre todo a partir de cereales integrales, la principal fuente dietética de
fibra) y la incidencia de diabetes (433).
Efectos metabólicos de la fibra soluble. Hay diversos mecanismos mediante los que la
fibra alimentaria reduce el riesgo cardiovascular y de diabetes. Se han descrito varios efectos
metabólicos, prácticamente exclusivos de la fibra soluble: hipocolesterolemiante, modulador
de la glucemia posprandial y de la insulinemia, antihipertensivo y antitrombótico.
102
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Sólo la fibra soluble tiene el efecto de reducir las cifras de colesterol, al secuestrar ácidos bi-
liares en el intestino y favorecer su eliminación fecal, de forma que se estimula el catabolismo del
colesterol de modo similar a cómo lo hacen las resinas de intercambio aniónico, como la colestira-
mina, si bien con un efecto más débil (228, 434). Otro mecanismo implicado es la fermentación de
la fibra en el intestino grueso mediante la acción de las bacterias colónicas, lo que produce ácidos
grasos de cadena corta (acetato y propionato) que entran en la circulación portal e inhiben la sínte-
sis hepática de colesterol; se trata de un mecanismo demostrado en animales de experimentación,
pero no en humanos (435). Un tercer sistema deriva de la capacidad de algunas fibras solubles
(fibras viscosas) de formar geles viscosos con el bolo alimentario en el intestino, y de esta forma
actúan a modo de barrera física para la absorción de ácidos biliares, colesterol y nutrientes (424).
La contribución del aumento de la fibra soluble al efecto reductor del colesterol de la die-
ta es discreto: se estima que se produce un descenso del colesterol total y del colesterol LDL de
unos 2 mg/dl por cada gramo de fibra soluble añadido a la dieta (436). Por ejemplo, comer dos
manzanas al día supone 2 g de pectina, por lo que puede esperarse que se reduzca el colesterol
LDL unos 4 mg/dl mientras se mantenga el consumo. Por otra parte, la ingestión de 10 g de
psyllium al día a modo de suplemento en personas con hipercolesterolemia moderada reduce
el colesterol LDL en un 7% de promedio (429). En todo caso, el hecho de que la FDA apro-
bara las alegaciones de salud respecto a la reducción del colesterol de los productos ricos en
avena (salvado, gachas y harina) en 1997 y del psyllium en 1998 representó un estímulo para
la industria alimentaria para desarrollar una gran variedad de alimentos ricos en fibra, como
cereales para el desayuno, galletas y otros productos que se comercializan con el reclamo de
complementar la dieta para que ésta sea más saludable.
Desde la década de 1970 se conoce que la ingestión de carbohidratos no digeribles en
forma de fibra soluble, como la goma de guar (obtenida a partir de legumbres del tipo de las
alubias) y la pectina, modifican la cinética de absorción de la glucosa, reduciendo los picos pos-
prandiales de glucemia e insulinemia (437, 438), por lo que su consumo en las comidas es útil
en el tratamiento de la diabetes (439, 440). La reducción de la glucemia también se relaciona
con la viscosidad, tanto por un retraso del vaciado gástrico y por una llegada más lenta de glu-
cosa al yeyuno como porque queda atrapada en el lumen y presenta una mayor dificultad en
su difusión hasta las microvellosidades intestinales (424). Aparte de producir picos posprandia-
les de glucosa más bajos, esto tiene como resultado una menor estimulación de la producción
de insulina (438). En el estudio prospectivo CARDIA, llevado a cabo en adultos jóvenes (441),
la asociación inversa observada a los diez años de seguimiento entre la ingestión de fibra y el
peso corporal, el perímetro de cintura, la insulinemia y otros factores de riesgo era atribuible
a la reducción de la resistencia a la insulina. De hecho, la administración de alimentos ricos en
fibra soluble forma parte de las recomendaciones dietéticas propuestas por la Organización
Mundial de la Salud para el tratamiento de la diabetes.
103
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
104
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
También las hay en las frutas, que después de todo contienen semillas, pero mucho menos en
las verduras, donde no hay ADN que proteger.
Es evidente que la fibra de cualquier tipo se encuentra en alimentos vegetales que tam-
bién contienen otras moléculas bioactivas y con efectos beneficiosos sobre la salud, por lo que
no importa tanto el consejo específico sobre la fibra, sino que lo saludable es comer muchos
productos vegetales en su estado más natural posible. En el caso de los cereales, el proceso
habitual de refinado les hace perder tanto la fibra como la mayoría de los compuestos fito-
químicos, por lo que es deseable que se consuman integrales y no refinados. Por ejemplo, la
capacidad antioxidante del salvado de trigo es 20 veces superior a la de la harina refinada de
trigo (446). En la Tabla 37 se resumen los efectos metabólicos y de protección cardiovascular
de la fibra soluble y la insoluble.
↓ Glucosa + –
↓ Insulina + –
↑ Masa fecal – +
↑ Fermentación + –/+
↓ Riesgo diabetes – +
105
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Ingerir frutos secos con cierta regularidad. Están contraindicados los frutos secos salados en los
hipertensos. Una buena recomendación sería un consumo de entre una y cinco raciones de frutos
secos por semana (una ración son 25 g, peso neto, sin cáscara).
Consumir de dos a tres piezas de fruta al día, mejor enteras que en zumo. No olvidemos que la pulpa,
más rica en fibra, se queda en el exprimidor.
Consumir legumbres (alubias, garbanzos, lentejas, etc.) al menos dos veces por semana.
La soja, una legumbre muy consumida en los países asiáticos, ha sido muy estudiada en las dos
últimas décadas por unos presuntos efectos beneficiosos sobre la salud, que abarcan desde la
reducción del colesterol (357) al alivio de los síntomas que experimentan las mujeres con la
menopausia (448). La popularidad de la soja y sus derivados (en forma de aceite, salsa, tofu,
miso, etc.) en Occidente en los últimos años deriva tanto de la difusión de sus componentes
beneficiosos como de la suposición de que el consumo elevado de soja en países como Japón
está en la base de su reducida prevalencia tanto de enfermedad coronaria como de síntomas
climatéricos en las mujeres. También ha contribuido a ello el hecho de que la FDA aprobara, en
octubre de 1999, la proteína de soja como un suplemento alimentario eficaz en la reducción
del riesgo cardiovascular por sus efectos hipolipemiantes; la agencia del medicamento estado-
unidense estableció el consumo recomendado en 25 g/día como parte de una dieta baja en
grasas saturadas y colesterol.
Diversos estudios clínicos demuestran que hay una relación inversa entre el consumo de
soja y las concentraciones de colesterol sérico (129). Anderson y cols. (449) llevaron a cabo
un metaanálisis de 38 estudios clínicos que investigaban el efecto de la proteína de soja sobre
los lípidos; concluyeron que, en humanos, el consumo de proteína de soja en lugar de proteína
de origen animal disminuía el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos, sin afectar
el colesterol HDL. También encontraron que el consumo de 25 g/día de proteína de soja dis-
minuía el colesterol 8,9 mg/dl y que 50 g/día lo reducía 17,4 mg/dl; asimismo, observaron
que el efecto hipolipemiante era más llamativo en individuos hipercolesterolémicos que en
aquéllos normolipémicos. Estos autores (449) sugirieron que los fitoestrógenos de la soja eran
la principal causa de los efectos lipídicos. Dos metaanálisis publicados recientemente también
106
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
examinan el efecto de la proteína de soja sobre el perfil lipídico de sujetos adultos. Uno de
ellos (450) evalúa un total de 41 ensayos controlados de distribución aleatoria y concluye que
el suplemento de proteína de soja se asocia a una reducción modesta pero significativa en el
colesterol total sérico (5,26 mg/dl), colesterol LDL (4,25 mg/dl), y triglicéridos (6,26 mg/dl) y a
un aumento significativo del colesterol HDL (0,77 mg/dl). Otro metaanálisis (451), que incluye
23 estudios publicados desde 1995 a 2002, encuentra que el suplemento de proteína de soja
que contiene isoflavonas reduce el colesterol total sérico un 3,77%, el colesterol LDL un 5,25%
y los triglicéridos un 7,27%, e incrementa el colesterol HDL un 3,03%; estos cambios están
relacionados tanto con la duración del período del consumo como con las concentraciones
lipídicas iniciales de los sujetos incluidos en los estudios. En cambio, los comprimidos que con-
tienen extractos de isoflavonas de soja no presentan un efecto significativo sobre la reducción
del colesterol total. Estos resultados son indicativos de que el suplemento de proteína de soja
puede reducir modestamente los lípidos séricos entre los adultos con hipercolesterolemia o
sin ella.
Los principales fitoestrógenos de la soja son las isoflavonas (genisteína y daidzeína), mo-
léculas químicamente similares a los estrógenos humanos y, por ello, con capacidad de unirse
a los receptores estrogénicos, si bien presentan una actividad estrogénica débil (448). En con-
secuencia, y aun sin ser hormonas, presentan efectos hormonales similares a los estrógenos, y
podrían producir efectos estrogénicos capaces de mejorar los síntomas climatéricos. Sin embar-
go, otros estudios sugieren que las isoflavonas podrían ejercer un efecto estrogénico en mujeres
posmenopáusicas y, por el contrario, actuarían produciendo una actividad antiestrogénica en un
entorno altamente estrogénico, como el presente en las mujeres premenopáusicas. Esta activi-
dad estrogénica de las isoflavonas justificaría su efecto hipocolesterolemiante, similar al de los
estrógenos naturales o sintéticos. De todos modos, otros estudios en los que se administraba
proteína de soja sin isoflavonas o con cantidades variables de éstas, o bien isoflavonas aisladas
de la soja o del trébol rojo (otra planta rica en fitoestrógenos), ponen en duda que los efectos li-
pídicos se deban a las isoflavonas (129, 357, 452). Del mismo modo que otras legumbres menos
vistosas (y con menores cantidades de fitoestrógenos), como las alubias, la soja contiene mu-
chas moléculas bioactivas (fibra, saponinas, fitoesteroles, ácido fólico, antioxidantes, etc.), que
pueden tener efectos favorables sobre los lípidos y el riesgo cardiovascular (453). Después de
todo, y aunque se le ha prestado menos atención, las alubias también tiene efecto hipocoleste-
rolemiante (454-456) y, lo que es más importante, hay datos de grandes estudios prospectivos
que indican que el consumo frecuente de legumbres de cualquier tipo previene la aparición de
una enfermedad coronaria (457).
Probablemente debido a su actividad estrogénica, las isoflavonas poseen otros efectos
beneficiosos sobre la salud cardiovascular (452). Un efecto en el que coinciden varios estu-
dios realizados en humanos es la capacidad vasodilatadora arterial y de mejoría de la función
107
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
endotelial; aunque hay menos datos, también se ha descrito un efecto antioxidante. Ya que la
disfunción endotelial y la oxidación lipídica son procesos fundamentales en el inicio y en el
mantenimiento de la aterosclerosis, es evidente que las isoflavonas tienen un papel promete-
dor en la prevención cardiovascular.
Recientemente, los resultados de un estudio (458) no han coincidido con la hipótesis
de que, en adultos con hipercolesterolemia moderada, la proteína de la soja con isoflavonas
tenga un efecto hipolipemiante si se compara con las proteínas lácteas; asimismo, desde una
perspectiva clínica, una revisión publicada en 2006 (459) es crítica con el papel potencial de
los suplementos de proteína de soja e isoflavonas sobre el perfil lipídico y la prevención car-
diovascular. También la American Heart Association ha publicado en enero de 2006 un aseso-
ramiento científico (460) en el que evaluaba los estudios más recientes en relación con la pro-
teína de la soja y sus componentes, las isoflavonas: la publicación sugería que pueden haberse
sobreestimado sus ventajas, ya que no se ha podido confirmar que la proteína de soja tenga
efectos favorables importantes sobre la salud cardiovascular. En la mayoría de los 22 ensayos
de distribución aleatoria analizados, una cantidad elevada de proteína de soja (con un prome-
dio de 50 g) disminuyó el colesterol LDL una media de un 3% cuando sustituía a la proteína
de la leche o a una mezcla de proteínas animales; no se encontraron ventajas significativas
sobre el colesterol HDL, los triglicéridos o la presión arterial. Las pruebas son menos favorables
con las isoflavonas de soja, que tampoco mostraron ser útiles para reducir los síntomas vaso-
motores menopáusicos. Por esta razón, la American Heart Association manifiesta que no se
deben recomendar los suplementos de isoflavonas en alimentos o en píldoras. En cambio, los
productos derivados de la soja, tales como el tofu o queso de soja, la mantequilla de soja o las
hamburguesas de soja (poco consumidos en nuestro medio), pueden ser beneficiosos para el
sistema cardiovascular cuando sustituyen a alimentos como hamburguesas de origen animal,
queso u otras fuentes de grasa saturada o grasa trans.
De todos modos, la única recomendación aceptable en la actualidad para la población es
la de consumir con frecuencia legumbres de todo tipo en la dieta habitual.
108
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
HO COLESTEROL HO H SITOSTANOL
[Δ5-colesten-3β-ol] [24-etil-Δ5-colestan-3β-ol]
SITOSTEROL
[24-etil-Δ5-colesten-3β-ol]
HO
109
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Colesterol dietético
250-500 mg/día
Excreción 50%
Absorción 25%
NORMAL
Intestino
delgado
Excreción 75%
FITOESTEROLES
110
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
18
16
Colesterol LDL
14
Porcentaje de reducción
12
10 Colesterol total
8
6
4
2
0
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Dosis de ésteres de fitoesteroles (o estanoles) (g/día)
111
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA 39. Estudios clínicos controlados sobre la eficacia de los esteroles vegetales en
pacientes tratados con estatinas.
Cambio
adicional
Estudio Individuos Estatina Tratamiento Duración del C-LDL
Gylling y cols. Mujeres Simvastatina Estanoles 12 semanas -16%
(480) posmenopáusicas 10-20 mg/día 3 g/día
con EAC* (n = 10)
Blair y cols. Hipercolesterolemia Varias Estanoles 8 semanas -10%
(481) (n = 148) 3 g/día
Neil y cols. Hipercolesterolemia Varias Esteroles, 8 semanas -11%
(482) familiar (n = 30) 2,5 g/día
O’Neill y cols. Hipercolesterolemia Varias Estanoles, 8 semanas -7%
(483) familiar (n = 25) 2,6 g/día
Cater y cols. EAC* (n = 10) Varias Estanoles 8 semanas -15%
(484) 3 g/día
Hipercolesterolemia Simvastatina Estanoles 6 semanas -13%
(n = 13) 10 mg/día 3 g/día
*EAC: enfermedad arterial coronaria.
112
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Los efectos biológicos de los ácidos grasos n-3, muchos de ellos relacionados con la salud car-
diovascular, se han comentado con anterioridad en referencia a las grasas poliinsaturadas y al
papel beneficioso del consumo de pescado (rico en los ácidos grasos n-3 eicosapentaenoico y
docosahexaenoico) o de alimentos enriquecidos en ácido alfa-linolénico, el n-3 vegetal (véan-
se Capítulos 2.2, 3.1 y 5.2). Entre sus efectos, encontramos el descenso de los triglicéridos, la
reducción de la agregación plaquetaria, su efecto antiinflamatorio o la protección del endo-
telio. Todo ello ha movido a la industria alimentaria a comercializar alimentos (generalmente
lácteos) enriquecidos en tales nutrientes, en especial en ácido eicosapentaenoico (EPA) y en
ácido docosahexaenoico (DHA), con la pretensión de mejorar la protección del sistema cardio-
vascular, ayudando a cubrir el consumo recomendado de 0,6-0,9 g al día (0,3% del valor caló-
113
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
rico total) (492). Sin embargo, sus concentraciones en esos alimentos son muy bajas: oscilan
entre los 30 y los 60 mg de EPA y DHA por 100 g de bebida láctea de diferentes marcas; es de-
cir, la ingestión de un vaso aportaría entre 60 y 120 mg, cantidad muy lejana al requerimiento
diario. Aunque estudios aislados sugieren que este tipo de alimentos pueden influir sobre el
colesterol LDL, no existen evidencias clínicas de que reduzcan el riesgo cardiovascular. El es-
tudio GISSI-Prevenzione demostró que el consumo de aceite de pescado reduce la incidencia
de nuevos episodios cardiovasculares y de muerte súbita en pacientes con antecedentes de
infarto de miocardio (139). No obstante, trabajos más recientes, analizados en una revisión
que incluyó tanto estudios observacionales como de intervención, concluyeron que el efecto
cardiovascular de los omega 3 es nulo (493). Sin embargo, un trabajo posterior, en el que se
analizaron distintas fuentes de omega 3 en distintas situaciones clínicas, ha concluido que el
aporte de EPA y DHA, procedentes de pescado entero o de suplementos de pescado, reduce
todas las causas de mortalidad, la muerte de origen cardiaco, la muerte súbita y, posiblemente,
el ictus (494). Las pruebas son más potentes en el caso de la prevención secundaria que en el
de la primaria, efecto que no pudo constatarse cuando se evaluó el consumo de ácido alfa-
linolénico (494). Por tanto, parece razonable recomendar pescado azul y suplementos de pes-
cado en personas con arteriosclerosis previa, mientras que, en personas sanas, la recomenda-
ción debe circunscribirse al consumo de alimentos enteros, ricos en omega 3.
6.5. ANTIOXIDANTES
114
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ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
tomate, cítricos, calabaza, melón, albaricoque y las hojas verdes de verduras como las espina-
cas). Con el nombre de vitamina E nos referimos genéricamente a todos los tocoferoles y los
tocotrienoles, entre los que destaca el alfatocoferol como antioxidante natural más efectivo
en fase lipídica. La absorción de la vitamina E está ligada a la absorción y la digestión de las
grasas, y su principal fuente son las grasas vegetales y sus derivados, los granos de cereales, el
germen de trigo, las judías secas y los frutos secos, entre otros.
Numerosos estudios epidemiológicos sugieren que las poblaciones que consumen una
dieta rica en antioxidantes naturales (betacarotenos, licopeno, terpenos, vitaminas E y C, fla-
vonoides) tienen una menor incidencia de episodios cardiovasculares (321, 495-497). Ya que
los alimentos vegetales suelen ser los más ricos en antioxidantes, son coherentes las obser-
vaciones de estudios prospectivos de que las personas con un consumo elevado de frutas y
verduras tienen una reducción del 20%-40% del riesgo de enfermedad coronaria y vascular
cerebral (384, 393, 498, 499). Dos grandes estudios prospectivos confirman la protección car-
diovascular y muestran, al mismo tiempo, una menor mortalidad por cualquier causa en las
cohortes con mayor consumo de vegetales (500, 501). Estos datos se suman a los ya comen-
tados en capítulos anteriores acerca del beneficio de las dietas ricas en cereales integrales,
frutos secos y legumbres sobre la incidencia de enfermedad coronaria o diabetes, y permite
115
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
definir una dieta rica en todo tipo de estos productos vegetales como óptima en la prevención
cardiovascular (69).
Dentro de los vegetales, hay una riqueza variable en antioxidantes. En un estudio que
evaluó la capacidad antioxidante de los alimentos vegetales más comunes en la dieta oc-
cidental, se encontró que las bayas (arándanos, fresas, moras, etc.), seguidas de las nueces,
eran los alimentos con mayor potencial antioxidante (502). Las hierbas aromáticas y especias
características de tantas recetas mediterráneas (perejil, laurel, tomillo, orégano, pimentón,
etc.) también contienen abundantes compuestos fitoquímicos, cuyos potentes efectos an-
tioxidantes y probablemente protectores ante la aparición de aterosclerosis, cáncer y otras
enfermedades crónicas, están sólo empezando a investigarse (496, 503). Otros aspectos
muy importantes y, con frecuencia, no citados de los antioxidantes son el mantenimiento
o no de su integridad y los cambios en su biodisponibilidad al manipular y cocinar los ali-
mentos que los contienen. Así, que un alimento contenga compuestos altamente bioactivos
no significa que estén biodisponibles cuando éste se consume en crudo, como demuestra
el licopeno del tomate, que se absorbe mejor a partir de la salsa de tomate que del tomate
crudo (504), y aún está más biodisponible si la salsa de tomate se fríe en aceite (505). Esto
sucede porque el licopeno está contenido en membranas celulares que se rompen al hacer
la pasta de tomate, y porque se trata de una molécula hidrófoba que es solubilizada por el
aceite. Sin embargo, los antioxidantes del propio aceite probablemente se desnaturalizan al
calentarlo, especialmente si se trata de aceites poliinsaturados (506). Este ejemplo ilustra
la complejidad de la ciencia de la nutrición, en la que pocas veces se tienen en cuenta las
profundas transformaciones que pueden sufrir los alimentos y los nutrientes que contienen
con el cocinado.
En diversos estudios epidemiológicos se demuestra que existe una relación inversa entre
el consumo de polifenoles y el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular, ya que entre
sus efectos antioxidantes encontramos que origina un aumento en la producción de factores
vasodilatadores (óxido nítrico, prostaciclinas) y una disminución de la síntesis de vasocons-
trictores en el endotelio, lo que causa efectos vasoprotectores, antiaterogénicos, vasorrela-
jantes y antihipertensivos cuando se consumen de forma natural (507). Ciertos marcadores
inflamatorios, como la proteína C reactiva -que aparece como un emergente factor de riesgo
cardiovascular-, se asocia directamente a las concentraciones reducidas en plasma de vitami-
nas antioxidantes. Así, se ha visto que la capacidad antioxidante de la dieta está relacionada,
de forma inversamente proporcional e independiente, con las concentraciones de proteína C
reactiva, y éste podría ser uno de los mecanismos que expliquen el efecto protector contra
enfermedades cardiovasculares de una dieta rica en alimentos antioxidantes, como frutas,
cereales enteros, vino, etc. (508). En nuestro medio, en pacientes de alto riesgo cardiovascular,
una dieta mediterránea rica en antioxidantes, en la que la grasa culinaria es un aceite de oliva
116
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
virgen, es capaz de reducir la concentración de proteína C reactiva 0,54 mg/l en relación con
otra dieta baja en grasa (149).
En los últimos años ha cobrado un especial interés la capacidad antioxidante que presen-
tan determinados polifenoles, especialmente los flavonoides, presentes en diferentes vegetales.
Hoy en día se conocen más de 5.000 flavonoides diferentes y, entre los más importantes, en-
contramos los siguientes: flavonoles (quercitina y rutina), flavanoles (catequina y epicatequina),
antocianidinas, flavonas y flavanonas. En general, se encuentran en los aceites, las frutas y los
vegetales, así como en bebidas como la cerveza y el vino, que se obtienen por fermentación a
partir de la cebada y el lúpulo -en el caso de la cerveza-, y de la uva -en el del vino-.
El resveratrol es un tipo de polifenol que se encuentra en más de 70 alimentos de origen
vegetal, como uvas, bayas y cacahuetes. Actúa como potente antioxidante y antiinflamatorio en
el sistema vascular (509). Mediante mecanismos que proporcionan defensa contra la lesión isqué-
mica, a la vez que promueven la vasodilatación, ayudan a mantener intacto el endotelio, inhiben
la oxidación de las LDL, disminuyen la agregación plaquetaria y presentan propiedades estrogéni-
cas (510), el resveratrol protege el sistema cardiovascular. Estos efectos cardioprotectores que se
atribuyen al resveratrol y al consumo de algunos alimentos y bebidas, como el vino tinto, que son
ricos en él, pueden estar mediados por la estimulación de la expresión de la óxido nítrico sintetasa
(511, 512), como se ha demostrado en estudios llevados a cabo en humanos, en los que el resvera-
trol produce una vasodilatación en la arteria mamaria interna, principalmente dependiente del en-
dotelio y mediada por el óxido nítrico (513). También se han evaluado los diferentes componentes
fenólicos del vino tinto en su capacidad para estimular la expresión de la oxido nítrico sintetasa, y
se ha encontrado que, de los componentes testados, el resveratrol es el más eficaz, aunque en el
efecto antioxidante del vino tinto también están involucrados otros polifenoles (514). En otro es-
tudio (515), un extracto de los componentes polifenólicos de las uvas, entre los que podemos en-
contrar epicatequina, catequina, resveratrol y quercitina, mejora la función endotelial en pacientes
con cardiopatía isquémica. De todo ello podemos inferir que un consumo elevado de polifenoles
puede tener efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular.
Recientemente se ha analizado el papel de los antioxidantes de los alimentos en la pre-
vención de la arteriosclerosis (516), y se ha considerado que, con el conocimiento de los
factores genéticos relacionados con la oxidación, pueden tener una potencial utilidad futura
en el desarrollo de estrategias de intervención dietética preventivas capaces de actuar sobre
la actividad de factores de transcripción, como dianas finales en la regulación genética, y que
podrían dirigirse a personas identificadas como genéticamente susceptibles de presentar un
mayor riesgo cardiovascular.
A diferencia de los alimentos naturales ricos en vitaminas antioxidantes, los suplementos
vitamínicos sintéticos administrados durante períodos prolongados a pacientes coronarios o
de alto riesgo, según se ha observado en estudios clínicos de distribución aleatoria, no han
117
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
118
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
VÍAS METABÓLICAS
DE LA HOMOCISTEÍNA CICLO DE LA Ácido fólico
REMETILACIÓN
Metionina
S-adenosil Dimetilglicina Tetrahidrofolato
Aceptor metionina
de metilos
BHMT 5 metilen
Aceptor MS Vit. B12 tetrahidrofolato
metilado S-adenosil
homocisteína
Betaína
MTHFR
5 metil Vit. B12
Homocisteína tetrahidrofolato
CBS Vit. B6
Cistationina
Vit. B6 MS: Metionina sintasa
CICLO DE LA
TRANSULFURACIÓN MTHFR: Metilen tetrahidrofolato
Cisteína reductasa
CBS: Cistationina betasintasa
BHMT: Betaína homocisteína
Sulfato metiltransferasa
119
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
0,30
0,25
p=0,029
Riesgo acumulado
0,20
0,15
Ácido fólico/Vit. B6
0,10
Ácido fólico
Vit. B6
0,05
Placebo
0
0 1 2 3 4
Años
FIGURA 37. Estudio NORVIT: efecto por grupos de tratamiento sobre el riesgo acumulado
del criterio principal de valoración (infarto agudo de miocardio recurrente,
ictus y muerte súbita atribuible a cardiopatía isquémica) (552)
122
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ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Huevos 749 24
Ternera 1831 15
Cerdo 1684 5
Pollo 1410 8
Bacalao 1520 4
Caballa 1376 10
Salmón 1284 26
Arroz 174 10
Lentejas 659 11
Cebollas 120 15
Almendras 1995 70
123
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
Niños
0-0,5 40
0,5-1 60
1-10 100
Jóvenes y Adultos
11-14 100
15-64 200
Embarazo 200
Lactancia 100
para el desayuno, etc.), que ayudarán a complementar la dieta y a cubrir las necesidades de
ácido fólico. En la Tabla 42 se recogen las recomendaciones dietéticas actuales de consumo de
folato para la población española (555).
Según datos de una encuesta poblacional, el consumo medio de ácido fólico en España
mediante la dieta es de 317 µg/día en hombres y de 303 µg/día en mujeres (556). Un estudio
ha valorado en 0,8 mg el aporte diario de ácido fólico necesario para conseguir una reducción
máxima de las concentraciones de homocisteína (557). La carencia en folatos es una situa-
ción frecuente, fundamentalmente debido a un aumento en sus necesidades orgánicas (en
el embarazo), por disminución en su absorción (en ancianos), y por interacción con diversos
fármacos (antiepilépticos, anticonceptivos). Por ello, está indicada la administración de un
suplemento en estas situaciones. Se ha planteado incluso que el enriquecimiento del pan con
ácido fólico podría resultar una medida dirigida a contribuir al control del riesgo cardiovascular
desde una perspectiva de salud pública (558).
El ácido fólico es inocuo, incluso cuando se ingiere en cantidades que suponen 100 veces
los requerimientos mínimos. Por su carácter hidrosoluble, las cantidades ingeridas en exceso
tienden a ser eliminadas en la orina y no a acumularse en los tejidos. Por ello, no se han des-
crito efectos tóxicos de la vitamina cuando se ingiere mediante la dieta. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta, sobre todo en ancianos, el posible enmascaramiento de una anemia por
déficit de vitamina B12 si se administran suplementos de ácido fólico sin conocer el estado
vitamínico del paciente.
124
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ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
6.7. L-ARGININA
6.8. L-CARNITINA
La L-carnitina es un derivado del aminoácido lisina. Su nombre deriva del hecho de que, en
primer lugar, se pudo aislar de la carne. Se sintetiza principalmente en el hígado y los riñones,
125
6 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
y se concentra sobre todo en los tejidos musculares (esquelético y cardiaco), que usan ácidos
grasos como principal combustible dietético, y la L-carnitina sería un cofactor metabólico
esencial para su normal metabolismo.
La L-carnitina se encuentra, sobre todo, en carnes, pescados, frutas como el aguacate y
en productos derivados de la soja. Se han realizado estudios sobre el papel de la suplementa-
ción con L-carnitina o propionil-L-carnitina, junto con la terapia estándar, en el infarto agudo
de miocardio, en la insuficiencia cardiaca, en el angor, en la claudicación intermitente, etc.
Algunos estudios (revisados en la referencia 568), demuestran que la L-carnitina podría tener
propiedades antiisquémicas y actuar como un agente antianginoso, mediante mecanismos
metabólicos y de mejora de la función vascular (569), y de esta forma podría contrarrestar
en el miocardio los efectos tóxicos de las concentraciones elevadas de los ácidos grasos libres
que están presentes en la isquemia, reducir la apoptosis y mejorar la reperfusión y la remo-
delación consecuentes del miocardio infartado, así como atenuar la dilatación ventricular. En
pacientes con cardiopatía isquémica, se ha mostrado que el propionil-L-carnitina produce
una reducción en la depresión del segmento ST y en la presión ventricular izquierda al final de
la diástole del 12% y el 50%, respectivamente (570). También en pacientes con insuficiencia
cardiaca, se evidenció que, si se añadía propionil-L-carnitina durante un mes al tratamiento
médico estándar, se obtenía una mejor tolerabilidad al ejercicio y una reducción de la depre-
sión del segmento ST, así como una ligera mejora de la presión ventricular izquierda al final
de la diástole (571).
Las intervenciones nutricionales con carnitina han demostrado efectos clínicos benefi-
ciosos sobre la arteriopatía periférica, que es una manifestación de arteriosclerosis sistémica
(572). La claudicación intermitente no es exclusivamente el resultado de la reducción del flujo
sanguíneo sino que, además, en los músculos esqueléticos de las extremidades inferiores se
producen alteraciones metabólicas que incluyen el deterioro en la actividad de la cadena del
transporte mitocondrial de electrones y el acúmulo de intermediarios del metabolismo oxi-
dativo. La L-carnitina y su derivado propionil-L-carnitina pueden mejorar el metabolismo y la
capacidad ante el ejercicio de los músculos isquémicos (573), y se postulan como alternativas
terapéuticas que se deben considerar en el tratamiento de la arteriopatía periférica, por la me-
jora de la sintomatología y de la calidad de vida que consiguen en estos pacientes (574). Así,
en diabéticos con claudicación intermitente, un suplemento de propionil-L-carnitina (2 g/día
durante un año) consiguió una mejora progresiva en la distancia de paseo libre de dolor (575).
En otro estudio de distribución aleatoria, llevado a cabo en 485 pacientes con claudicación
intermitente, se encontró que se había producido un beneficio con propionil-L-carnitina frente
a placebo, tanto en la distancia que podían recorrer como en la calidad de vida, en aquellos
pacientes que habían presentado al inicio del estudio una distancia máxima de paseo libre de
dolor inferior o igual a 250 metros (576). Los beneficios sintomáticos de un suplemento oral
126
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS FUNCIONALES 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
127
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
7. ALIMENTOS TRANSGÉNICOS
El hombre ha buscado desde la antigüedad la mejora de las plantas que cultivaba para obte-
ner variedades que ofrecieran mayor rendimiento, más facilidad de cultivo o mayor resisten-
cia a las plagas. Durante los siglos pasados, los agricultores han ido mejorando sus cultivos
mediante los tradicionales procedimientos de selección y cruce de variedades entre especies
afines (podemos recordar los estudios de Mendel). Así, a lo largo de muchas generaciones, los
agricultores llegaban a obtener una variedad mejorada. Frente a este tosco y azaroso proce-
dimiento de fitogenética, actualmente podemos mejorar las características de las plantas a
nuestra voluntad por medio de la manipulación genética “de laboratorio”. Entre los alimentos
transgénicos destinados al consumo humano tenemos vegetales con el genoma modificado
por técnicas de manipulación genética.
La ingeniería genética permite introducir y modificar selectivamente genes procedentes
de bacterias y otros organismos en plantas con el fin de mejorar sus características. Se crean
así nuevos organismos inexistentes en la naturaleza, los llamados “organismos genéticamente
modificados”. La tecnología del ADN recombinante permite la manipulación directa y alta-
mente específica del material genético, a través de: (1) la transferencia de genes únicos o de
pequeños grupos de genes de un organismo a otro; (2) la manipulación in vitro de los genes
propios de una especie vegetal; y (3) la inactivación selectiva de los genes mediante la trans-
cripción de genes antisentido.
El objetivo de la manipulación genética de las plantas es doble. Por un lado, se pre-
tende obtener una especie de plantas resistente a las plagas de insectos o a determinadas
enfermedades infecciosas; de plantas capaces de crecer en condiciones ambientales adversas
(resistentes, por ejemplo, a la congelación); de plantas con un crecimiento acelerado (donde
se pueda acelerar la maduración del fruto); o de plantas resistentes al transporte; en defini-
tiva, de plantas que aumenten el rendimiento, reduzcan los costes y disminuyan las pérdidas
ocasionadas por las plagas o las enfermedades de las propias plantas. Pero más importantes
por su trascendencia en la salud cardiovascular son los “alimentos transgénicos funcionales”,
129
7 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
que son alimentos en los que se aumenta la calidad nutritiva, por ejemplo, por haberse podido
modificar el tipo y la concentración de sus grasas.
Como ejemplo de alimentos transgénicos funcionales tenemos el denominado “arroz do-
rado”, que es un arroz modificado por ingeniería genética para producir carotenoides con el
objetivo de suplir la deficiencia en vitamina A de muchos millones de personas malnutridas
debido al consumo de dietas basadas en este cereal, con escaso o nulo consumo de frutas, le-
gumbres y alimentos de origen animal. Otro ejemplo es el aceite de girasol rico en ácido oleico
(y con bajo contenido de ácido linolénico). O la nueva soja transgénica, que contiene entre un
75% y un 80% de ácido oleico, mientras que presenta un bajo contenido en ácido palmítico
(3,5%): recordemos que la soja común contiene entre un 15% y un 20% de ácido oleico y un
10% de ácido palmítico. Un último ejemplo es el aceite de canola o canola-colza.
La canola es una planta oleaginosa muy consumida en EE.UU. y Canadá, pero no en Es-
paña. Aunque en algunos ámbitos se habla de colza y de canola indistintamente, o de canola-
colza, la planta de la colza no es la misma que la de la canola. Las dos son considerablemente
distintas en su composición química y sus cualidades nutricionales. La colza ha formado parte
de algunas culturas durante miles de años. Las civilizaciones antiguas en Asia y Europa utili-
zaban el aceite de colza como combustible de las lámparas. Más tarde, se usó en alimentos y
como aceite para cocinar. La colza produce aceites que contienen grandes cantidades de ácidos
eicosenoicos y erúcicos, que no se consideran saludables para el hombre. En los años 60 del
siglo XX se consiguió producir plantas de colza con un contenido bajo en ácidos eicosenoico y
erúcico, que son las plantas que, con los años, se bautizaron con el nombre de canola. Este tér-
mino se utiliza para referirse “al aceite, grano molido, extractos de proteína, semilla y cáscara
de semilla de la variedad o variedades con una presencia de 5% o menos de ácido erúcico en el
aceite, y tres miligramos por gramo o menos de glucosinolatos en el grano molido” (583). Así,
el aceite de canola es un aceite vegetal comercializado para usar en ensaladas y para cocinar;
contiene un 7% de ácidos grasos saturados, un 61% de ácidos grasos monoinsaturados y un
32% de ácidos grasos poliinsaturados: 21% de ácido linoleico y 11% de ácido linolénico.
Podemos identificar los alimentos transgénicos mediante la etiqueta de los productos que
consumimos; en ella se debe indicar si entre sus ingredientes se encuentran productos modifi-
cados genéticamente. Al margen de consideraciones éticas, su consumo no presupone un riesgo
para la salud mayor del esperable para otros alimentos “naturales” de composición similar, con
la particularidad de que, mediante la manipulación genética, pueden conseguirse cambios cua-
litativos en los alimentos que mejoren su cardiosaludabilidad.
130
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 6
EN ATENCIÓN PRIMARIA
8. NUTRICIÓN Y GENÉTICA
Desde hace años se vienen publicando numerosos trabajos que demuestran que hay diferen-
cias interindividuales en la respuesta a la dieta, fundamentalmente en el ámbito de las enfer-
medades cardiovasculares (584). Estos estudios han clasificado a los individuos en normo, hipo
o hiperrespondedores, en función de si su respuesta fenotípica a la dieta era la esperada, menor
a la esperada o superior a la esperada, respectivamente. Sin embargo, a pesar de que se sepa
que se producen estas distintas respuestas, los mecanismos que explicarían estas diferencias
no se conocen en profundidad. Con el conocimiento del genoma humano, es probable que
podamos llegar a descifrar los mecanismos moleculares que determinan la respuesta inter
individual, y generar, así, una serie de biomarcadores de respuesta que permitan conocer, con
antelación a la intervención dietética, el éxito de ésta.
Así, en los últimos años, el estudio de la nutrición humana está asistiendo a la revolución
genómica, a la transición desde la nutrición clásica a la nutrición molecular, y a la aparición
de una nueva disciplina conocida como la genómica nutricional (585, 586). Y, como todo gran
cambio, se acompaña de avances pero también de confusión.
La genómica nutricional trata de elaborar recomendaciones específicas sobre la mejor
composición de la dieta para conseguir el mayor beneficio en cada individuo en función de
su dotación genética y, de esta forma, intenta aproximarse a una alimentación personalizada
(587, 588). Incluye dos vertientes: la nutrigenética y la nutrigenómica (589). La nutrigenética
estudia la respuesta de los individuos a la dieta en función de sus diferencias en el genoma.
Incluye la identificación y la caracterización de variantes genéticas relacionadas con una res-
puesta diferente a los componentes de la dieta y su expresión fenotípica sobre marcadores
o variables biológicas útiles desde el punto vista clínico como, por ejemplo, los efectos sobre
las concentraciones plasmáticas de colesterol LDL. La nutrigenómica estudia los efectos de los
nutrientes sobre el genoma, el proteoma y el metaboloma, y define así nuevas dianas terapéu-
ticas (Figura 38).
131
8 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Nutrigenética ADN
Nutrigenómicos
Epigenética
nutricional Dislipemia
Hipertensión
ARN arterial
Enfermedades
Componentes Transcriptómica cardiovasculares
bioactivos de nutricional FENOTIPOS:
los alimentos Cáncer
Diabetes mellitus
Obesidad
Osteoporosis
Proteómica PROTEÍNAS Otros
Metabolómica METABOLITOS
FIGURA 38. Relación entre los componentes bioactivos de los alimentos, la genética
y los factores de riesgo o las enfermedades
Ambas facetas aportan una nueva perspectiva sobre cuáles son las mejores recomenda-
ciones alimentarias para mantener la salud y conseguir un envejecimiento óptimo (585). De
forma más concreta, nos centraremos en la influencia de la alimentación y la genética sobre las
enfermedades cardiovasculares y su principal objetivo terapéutico, la reducción de las concen-
traciones plasmáticas del colesterol LDL. Cuando se alcanza este objetivo, se procura aumentar
el colesterol HDL, por su efecto como factor de protección cardiovascular.
132
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
NUTRICIÓN Y GENÉTICA 8
EN ATENCIÓN PRIMARIA
133
8 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
tras que los portadores de la forma más común entre los sujetos de raza blanca (el genotipo
CC) ven incrementadas las concentraciones de las HDL cuando aumentan el consumo de grasa
total (superior o igual al 30% de la energía consumida), de grasa saturada y de grasa monoin-
saturada, los individuos no portadores responden con una disminución de sus concentraciones
plasmáticas. Un aspecto de interés es que ambas formas se presentan con diferente frecuencia
según los grupos étnicos, de tal forma que la respuesta al consumo de grasa y en las concen-
traciones de colesterol HDL podría variar entre etnias (4).
Otro gen involucrado en la respuesta de los lípidos al consumo de ácidos grasos poliin-
saturados es el del receptor nuclear activado por proliferadores de los peroxisomas (PPAR). El
gen del PPAR-alfa presenta un polimorfismo (PPARA Leu162Val), cuya variante V162 se asocia
a concentraciones plasmáticas más elevadas de colesterol total, de colesterol LDL y de apo B
respecto a los portadores de la forma más común (L162). Esta diferencia se mantiene después
de corregir por otros factores, como la edad, el índice de masa corporal, el consumo de tabaco,
de diuréticos y de betabloqueantes. El efecto es más pronunciado entre los hombres que en
las mujeres. También el gen del PPAR-alfa es sensible a los efectos de los ácidos grasos poliin-
saturados; un consumo elevado induce una disminución importante de los triglicéridos en los
portadores de la forma V162, mientras que el efecto es poco significativo en los portadores
del alelo L162 (599).
A la vista de los datos se podría decir que tanto la cantidad como el tipo de grasa inte-
ractúan con polimorfismos de genes reguladores del metabolismo lipídico (apo A-1, PPAR y
lipasa hepática) y que estas interacciones afectan las concentraciones de colesterol HDL y de
triglicéridos.
Es evidente que la dieta puede modificar la expresión de ciertos genes, y que ello, a su vez,
puede influir en el desarrollo de las enfermedades en función de la edad, el sexo o el origen
étnico (585, 586). Así, la alimentación toma especial relevancia en determinadas situaciones
específicas, como son el embarazo, la infancia o durante los años previos a la aparición de la
enfermedad. En este sentido, los estudios de genómica nutricional podrían aportar nuevos
enfoques para evitar el preocupante aumento de la obesidad infantil y juvenil, así como de sus
consecuencias.
Paralelamente, debería haber más información sobre la forma de valorar el consumo de
alimentos y de sus componentes, sobre su composición nutricional y otros múltiples aspectos
relacionados con la nutrición.
134
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
NUTRICIÓN Y GENÉTICA 8
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Conclusiones
Así pues, podemos concluir que la respuesta de los factores lipídicos a los cambios de la dieta
es muy compleja en la prevención cardiovascular. También es incierta la respuesta de la dieta
en función de los genes y su relación con el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.
Actualmente, se disponen de algunos ejemplos que explican la variabilidad de las concentra-
ciones plasmáticas de colesterol LDL ante la reducción del consumo de grasa saturada y su
relación con el gen de la apo E, o los cambios de las concentraciones de colesterol HDL en
función del gen de apo A-1 y el consumo de ácidos grasos poliinsaturados.
Aunque estos hallazgos son esperanzadores, para explicar la respuesta a la dieta se pre-
cisa la implicación y la interacción de varios genes, o de la presencia de otros factores am-
bientales, como la actividad o el consumo de tabaco, o bien de todo ello simultáneamente.
Se podría decir que asistimos a un interesante proceso en que la ciencia de la nutrición se
integra con la genética para analizar su interacción y obtener información del individuo que
pueda trasladarse a la práctica clínica, con el objetivo de definir una alimentación cardiosa-
ludable personalizada.
135
8 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Y, aunque se han realizado múltiples estudios que han aportado datos preliminares, to-
davía no se dispone del suficiente grado de evidencia científica para que sus resultados tengan
una aplicación inmediata en la práctica clínica (600).
136
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 8
EN ATENCIÓN PRIMARIA
9. RECOMENDACIONES
DIETÉTICAS
Los hábitos alimentarios en la población española durante las últimas décadas se están modi-
ficando, se están distanciando de la dieta tradicional mediterránea para adoptar costumbres
foráneas, más propias de países anglosajones, circunstancia que se hace más evidente entre la
población infantil y juvenil. El estudio Cuatro Provincias (601) pone de manifiesto el elevado
consumo de grasa de los niños españoles; este consumo, aun con un adecuado aporte de
ácidos grasos monoinsaturados, presenta un porcentaje de grasa saturada sobre el total de
calorías aportadas por la dieta, que duplica lo deseable (Tabla 43). También resulta preocupan-
te el elevado consumo de azúcares simples y el bajo de hidratos de carbono complejos (602)
(Tabla 43).
TABLA 43. Dieta de los niños españoles según el estudio Cuatro Provincias (601).
Recomendado Real
Proteínas 10-13 17,2
Lípidos <35 45,9
Monoinsaturados 15-20 18,3
Saturados <7 16,7
Hidratos de carbono 45-50 38,3
Simples <10 21,2
Complejos >40 17,8
137
9 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
1964 12 53 32 4
1981 13 43 40 4
1991 14 41 42 3
FIGURA 39. Evolución del perfil calórico (% de energía) en España, desde 1964 hasta 1991 (603)
138
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS 9
EN ATENCIÓN PRIMARIA
1964 9 4 17
1981 11 6 19
1991 12 7 19
0% 20% 40%
6
lác eriv
D
5
4
s
as a
Diferencia % 1993-1999
sc aliz
3
fre ort
H
2
es
rn
1
Ca
0
n
–1
Pa
sc a
es
fre rut
os
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a
e
F
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–2
Ac
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sc
es
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br
–3
m
gu
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–4
s
ta
ta
Pa
FIGURA 41. Evolución del consumo alimentario en España, desde 1993 hasta 1999 (603)
139
9 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
grasas saturadas, en contraposición con el guiso tradicional realizado por nuestras abuelas, que
requería más tiempo en su elaboración pero aportaba, además de una excelente palatabilidad,
una mayor riqueza en nutrientes cardiosaludables.
● Con la incorporación al mundo laboral de la mujer, el trabajo fuera del hogar de todos
los miembros de la familia y la jornada laboral intensiva, el “perder tiempo” cocinando se an-
toja difícil, aun cuando se gane en una mejora de la salud.
● Con mayor preocupación se constatan los cambios nutricionales entre la población
infantil y juvenil, en la que, por mimetización con costumbres anglosajonas, existe un incre-
mento del consumo tanto de pastelería, aperitivos y bollería industrial, como de platos pre-
cocinados y de comida rápida, que redundan en el incremento de la colesterolemia media en
la población infantil. Digamos que en muchos casos se ha sustituido el bocadillo tradicional
del desayuno o la merienda preparado en casa, por un bollo-pastel-aperitivo comprado en la
tienda, que al niño le parece sabroso y que, además, por cada compra le proporciona un cromo
o una pegatina con sus héroes televisivos, todo ello con una adicional campaña de marketing
que va a condicionar el establecimiento y el mantenimiento de nuevos hábitos dietéticos con
un mayor aporte de grasa no saludable.
● El aumento de la capacidad adquisitiva permite también el acceso a determinados
alimentos, fundamentalmente proteínas (carnes y derivados, lácteos enriquecidos), que hace
unas décadas estaban sólo al alcance de unos privilegiados y actualmente pueden formar par-
te de la cesta de la compra de una familia con ingresos medios.
● Por parte de la industria alimentaria, existe una mejora del procesado y la conservación
de los alimentos para lograr tanto una mejora de sus cualidades organolépticas como, sobre
todo, de la comodidad y la rapidez en su preparación, lo que hace que el consumo de alimentos
preparados listos para su consumo se haya incrementado enormemente en los últimos años.
La dieta que recomienda la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) (96) (Tabla 44)
propugna un elevado contenido graso sobre el valor calórico total (30%-35%), con un aporte
de menos del 10% de grasa saturada, del 7% de ácidos grasos poliinsaturados y de un 15%-
20% de monoinsaturados, que se adapta perfectamente a nuestras costumbres tradicionales
en las que el aceite de oliva es la grasa culinaria principal, y que logra una excelente palata-
bilidad que redunda en un mejor cumplimiento de las pautas dietéticas recomendadas. Por
otro lado, también hay los datos científicos que avalan la utilidad de esta dieta: aumenta el
colesterol HDL y no induce hipertrigliceridemia. Esta dieta es aconsejable tanto en el síndrome
plurimetabólico como en el paciente diabético, ya que no aumenta la resistencia a la insulina
y, además, es adecuada en la hipertensión, ya que, al hacer los platos más apetitosos, se facilita
que se limite el consumo de sal en la dieta.
140
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS 9
EN ATENCIÓN PRIMARIA
141
9 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
● Consumir nueve raciones de frutas y verduras al día (cuatro tazas y media para una
dieta de 2000 kcal). Es importante su consumo variado (diferentes vegetales son ricos en dife-
rentes nutrientes).
● Minimizar la sal que se añade a las comidas; elegir alimentos pobres en sal.
● A partir de los dos años de edad, el consumo de lácteos debe ser mediante productos
desnatados o bajos en grasa. Los que no los consumen a diario deben buscar fuentes alimen-
tarias alternativas de calcio (pescado, soja, cereales reforzados).
● Escoger grasas saludables, como el aceite de oliva. Evitar la ingestión de grasas satu-
radas y de grasas parcialmente hidrogenadas (trans).
En el mismo sentido apunta la revisión sobre dieta y estilo de vida de la American Heart
Association del año 2006 (117), que incluye como recomendaciones específicas para mejorar
los hábitos dietéticos disminuyendo el riesgo cardiovascular, las siguientes:
● Consumir una gran variedad de frutas y verduras (cinco o más raciones al día).
142
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS 9
EN ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA 46. Recomendaciones para prevenir las enfermedades cardiovasculares con una
alimentación saludable.
Alimentos
Alimentos (frescos Recomendados (pueden que se deben limitar
o congelados) consumirse a diario) (2-3 veces por semana) No recomendados
Cereales Pan, pasta alimenticia, arroz, Cereales no integrales. Bollería en general, galletas,
maíz (preferible cereales Bollería confeccionada aperitivos tipo ganchitos,
integrales). con aceite de girasol cortezas, etc.
(magdalenas, bizcocho).
Frutas, verduras y Todas (es recomendable Patatas fritas de bolsa, Coco. Patatas fritas de bolsa
legumbres comer 3 raciones de fruta y preparadas con aceite preparadas con aceites de
2 o más de otros vegetales de oliva o girasol. composición desconocida.
al día). Verduras y legumbres
cocinadas con grasas tipo
chorizo, beicon, etc.
Huevos, lácteos y Leche desnatada, yogur Queso fresco o con bajo Leche entera. Todos los
derivados desnatado. Productos contenido graso, leche demás quesos. Nata y
elaborados con leche semidesnatada. Huevo crema de leche. Flanes,
desnatada. Clara de huevo. entero. natillas, cremas, cuajadas
y batidos.
Pescado y marisco Pescado blanco y azul. Conservas en aceite Frituras comerciales o con
Marisco (cefalópodos, de oliva o girasol. aceites no recomendados.
crustáceos y moluscos).
Conservas al natural.
Carnes y aves Pollo, pavo, conejo Ternera, buey, caballo, Embutidos, salchichas,
(sin piel y sin grasa). cordero, cerdo, jamón beicon, hamburguesas,
Aves de caza. (sin grasa), hamburguesas vísceras. Patés. Pato y ganso.
magras. Caza mayor.
Grasas y aceites Aceite, de oliva Margarinas en las que Mantequilla, manteca de
preferentemente. Aceites de conste que carecen de cerdo, tocino, sebo. Aceites
semillas (girasol, maíz). ácidos grasos trans. de palma y coco.
Dulces Repostería y postres Repostería y postres Pastelería y bollería en
elaborados con leche caseros elaborados con general. Postres que
desnatada y aceite sin yema leche desnatada y aceite contengan lácteos enteros
de huevo. con yema de huevo. y/o mantequilla. Chocolate
Mermelada, miel, azúcar, que contenga menos del
helados de agua, granizados, 75% de cacao. Caramelos.
sorbetes. Turrón y mazapán.
Chocolate con más del 75%
de cacao y sin grasas trans.
Bebidas Agua mineral, zumos Refrescos azucarados.
naturales, café (máximo
3 al día), té, infusiones.
Frutos secos Almendras, avellanas,
nueces, cacahuetes, etc.
(preferiblemente crudos
y sin sal).
Especias y salsas Todas las especias. Mayonesa hecha con huevo. Bechamel y salsas que
Salsas elaboradas con aceite contengan leche entera,
de oliva, vinagre, mostaza mantequilla y/o grasas de
y alioli. origen animal.
143
9 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
El último informe del NCEP Panel III, de EE.UU. (51), traslada los últimos datos científicos
a sus recomendaciones dietéticas, que incluyen, como novedades, la reducción del consumo
diario de ácidos grasos saturados por debajo del 7% del valor calórico total, pero permitiendo
que hasta el 35% de las calorías diarias sean en forma de ingestión de grasas, lógicamente
aportadas por grasas insaturadas. Las grasas insaturadas están representadas en nuestro medio
por el aceite de oliva (rico en ácido oleico, un ácido graso monoinsaturado).
Hemos de tener en cuenta la importancia de que el incremento calórico de la dieta, aun-
que sea en forma de alimentos saludables (bajos en grasa saturada y colesterol), puede incidir
en un aumento indeseado del peso corporal, con los efectos deletéreos que ello comporta,
tanto en cuanto a la presión arterial como al metabolismo hidrocarbonado y lipídico. Por ello,
lógicamente, hay que comer sano, pero vigilar también el contenido calórico total de la dieta
que, junto a la práctica habitual de ejercicio físico, permitirá mantener el peso lo más cerca
posible del ideal.
Lo más adecuado es mantener nuestras buenas costumbres tradicionales, intentando no
adquirir hábitos que no nos son propios, divulgando las virtudes de la alimentación cardiosa-
ludable en la población escolar y resaltando, sobre todo entre nuestra juventud, los beneficios
de la denominada dieta mediterránea, que quedó definida por el Documento de Consenso
Internacional (Roma, abril de 1997) de la siguiente manera: ”La dieta mediterránea tradicional
se caracteriza por la abundancia de alimentos vegetales, como pan, pasta, verduras, ensaladas,
legumbres, fruta y frutos secos; aceite de oliva como principal fuente de grasa; moderado con-
sumo de pescado, aves de corral, productos lácteos y huevos; pequeñas cantidades de carnes
rojas y de bajas a moderadas cantidades de vino, consumidas durante las comidas. Esta dieta
es baja en ácidos grasos saturados, rica en hidratos de carbono y fibra, y tiene un alto conteni-
do en ácidos grasos monoinsaturados que se derivan principalmente del aceite de oliva”.
La cultura mediterránea no es tan sólo la cultura de esta dieta, es también la cultura
del ocio, de la tertulia, una forma de vida en la que las cosas se toman con mayor sosiego,
además de que los países ribereños del Mediterráneo poseen una bonanza climática que, en
contraposición a países del centro y el norte de Europa, permite el desarrollo de actividades de
esparcimiento al aire libre, de mayor contacto con la naturaleza.
En definitiva, utilicemos la dieta no como un fin en sí misma, sino como un medio que,
junto al aprovechamiento de nuestro clima para el desarrollo de actividades lúdicas y de la
144
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS 9
EN ATENCIÓN PRIMARIA
práctica habitual de ejercicio, nos permita vivir más y mejor, incrementando nuestra calidad
de vida.
● Escoja alimentos con alto contenido en fécula y fibra. Los cereales, mejor si son inte-
grales. Consuma legumbres al menos dos veces por semana.
● Coma pocos productos que tengan un contenido elevado en grasas. Consuma lácteos
desnatados.
● Aporte a su alimentación el número de calorías necesario para mantener o alcanzar
un peso adecuado.
● Las frutas o los zumos naturales y las verduras deben estar presentes en cada comida.
● Limite el consumo de grasas a un máximo de un 30%-35% del total de calorías dia-
rio. Coma más pescado y carne de pollo, pavo y conejo que carnes rojas y embutidos. Cuando
prepare un caldo de carne, déjelo enfriar y retire la grasa que queda en la superficie; también
retire la grasa visible de las carnes antes de cocinarlas.
● Sustituya parte de las grasas saturadas por no saturadas. Es preferible que la grasa
culinaria sea aceite de oliva, y mejor si es virgen.
● Evite los refrescos azucarados.
● Evite añadir sal a las comidas en la mesa: puede utilizar libremente las especias.
145
9 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
1. Desayuno:
– La leche y derivados, mejor desnatados (yogur, queso bajo en materia grasa).
– Zumos naturales.
– Evitar la pastelería y la bollería industrial; en su lugar, se pueden comer tostadas, cerea-
les o galletas (preparadas con aceites mono o poliinsaturados, no trans).
2. Aperitivos:
– Evitar el embutido y los quesos curados.
– El marisco a la plancha o los moluscos al vapor (mejillones, berberechos, almejas) nos
pueden ayudar a hacer más agradable la comida.
3. Ensaladas:
– Además de nuestra clásica ensalada (lechuga, tomate, cebolla, pepino, rábanos, etc.),
otras combinaciones que se pueden tener en cuenta en una ensalada son: fruta, arroz,
legumbres o patatas. Eso sí, para aliñar, se utilizará un buen aceite de oliva, vinagre y
no mucha sal.
4. Pan:
– No utilizar bollos o panecillos de manteca. El mejor pan es el tradicional, ya sea blanco o
integral (mayor aporte de fibra). El pan con tomate y aceite de oliva puede ser un buen
acompañamiento de la comida, mejor que la mantequilla (poco utilizada en nuestro
medio), que debemos evitar si es posible.
5. Verduras:
– Las verduras asadas (berenjena y pimiento en escalibada, espárragos, etc.) o al horno
pueden ser una alternativa tanto para el primer plato como para guarnición del se-
gundo.
– También las setas (níscalos, de cardo, champiñones, etc.) a la plancha, con una picada de
ajo, perejil y aceite de oliva, pueden resultar un buen acompañamiento.
6. Arroz:
– La paella valenciana de conejo, pollo y verduras (debe evitarse el sofrito con costilla de
cerdo); la paella mixta o la de marisco son platos completos que pueden ser la base
fundamental de una comida fuera de casa.
146
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS 9
EN ATENCIÓN PRIMARIA
7. Pasta:
– Para su acompañamiento, se escogerá una salsa marinera o de tomate y/o cebolla sin
sofrito de carne o embutido y evitando salsas cremosas hechas con nata, tipo carbonara.
8. Pizza:
– Usar ingredientes vegetales, evitando el queso y los embutidos.
9. Carnes:
– Pollo, pavo, conejo y avestruz son las carnes que, con un buen aporte proteico, presen-
tan un menor contenido en grasas.
– Retirar antes de cocinar, si es posible, la piel y la grasa visible.
– Evitar los embutidos; el jamón serrano sin tocino puede ser una alternativa.
10. Pescado:
– Puede ser blanco o azul; mejor a la plancha, al vapor, a la sal o hervido.
11. Postres:
– La fruta o los sorbetes son buenas opciones.
FIGURA 42. Características de los alimentos que constituyen una alimentación saludable
147
9 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Véanse las Figuras 42 y 43. En la Figura 43 aparece la clásica pirámide de la dieta mediterrá-
nea, en cuanto a la estimación de la frecuencia recomendable de la ingestión de los diferentes
alimentos y la distribución de ellos en grupos en razón de sus características nutricionales.
Pastelería
Bollería Grupo 7
Pocas veces/mes
Quesos grasos Grupo 1
Carnes semigrasas Grupo 2
Grasas y derivados
Pescado, huevos, pollo, Grupo 2
carnes magras
2-3 veces/semana
Legumbres Grupo 3
Recuerde siempre:
Hacer una dieta variada, con productos naturales y sin exceso de grasas.
Los adultos pueden tomar opcionalmente (si no está contraindicado) una copa de vino
en comida y cena.
Beba abundante agua (1,5-2 litros/día) y procure hacer 5 tomas de alimento (desayuno,
media mañana, comida, merienda y cena).
Los niños deben recibir mayores aportes de productos lácteos y deben desayunar
adecuadamente.
Ajuste las cantidades a su peso ideal.
En la pirámide de la figura aparecen alimentos divididos en grupos, cada uno de los cuales
debe formar parte a diario de la dieta.
Probablemente, si el cambio hacia una dieta más cardiosaludable lo realizan todos los
miembros de la familia (y no sólo el paciente), sea entonces mejor tolerada y se mantenga en
el tiempo.
148
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 9
EN ATENCIÓN PRIMARIA
10. PROMOCIÓN DE
LA ALIMENTACIÓN
CARDIOSALUDABLE
149
10 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Alimentación inadecuada
Como se ha comentado, las dietas tradicionales, ricas en frutas, verduras y legumbres, están
siendo sustituidas por otras con mayor abundancia de grasas de origen animal y azúcares sim-
ples. Una alimentación variada y equilibrada es esencial en cualquier etapa de la vida, pero lo
es todavía más en la infancia. Sin embargo, la dieta actual de los niños españoles se caracteriza
por un exceso de carnes, embutidos, lácteos, productos de bollería y bebidas carbonatadas.
Partiendo de un análisis de la situación actual, y con el objeto de mejorar la alimentación
infantil, desde la Agencia Española de Seguridad Alimentaria, y en el marco de la estrategia
NAOS, se proponen algunas recomendaciones al respecto (Figura 44).
También resulta preocupante que un 8% de los niños vaya al colegio sin haber desayu-
nado, cuando lo adecuado en la población escolar es que el desayuno y la comida de media
mañana aporten un 25% de las necesidades nutritivas diarias (Figura 45). Además, la obesi-
dad es más prevalente entre los niños y jóvenes que omitieron o consumieron un desayuno
pobre (607).
Cada vez hacemos menos ejercicio físico, tanto en el trabajo como en el tiempo dedicado al
ocio y en los desplazamientos, en los que abusamos de los medios de transporte. Esta inacti-
vidad física se hace aún más grave en la infancia y la adolescencia. Los chicos españoles pasan
una media de dos horas y media al día viendo televisión, y media hora jugando con videojue-
gos o conectados a Internet. Se ha demostrado que hay una relación directa entre las horas
semanales frente a la televisión y la prevalencia de sobrepeso (610) (Figura 46).
Con este tipo de hábitos, nuestro organismo va acumulando año tras año energía no con-
sumida en forma de grasa. Para luchar contra el problema, el Ministerio de Sanidad y Consumo
español ha elaborado la Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y prevención de la Obe-
sidad) (611), que tiene como finalidad mejorar los hábitos alimentarios e impulsar la práctica
regular de actividad física para prevenir la obesidad y el sobrepeso de todos los ciudadanos
150
GUÍA DE ALIMENTACIÓN
PROMOCIÓN DECARDIOSALUDABLE
LA ALIMENTACIÓN 10
CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Respecto al
consumo de Situación actual Recomendaciones
Productos Un elevado consumo en especial en El niño debe consumir leche (medio li-
lácteos forma de derivados lácteos, yogures, tro al menos al día). Salvo prescripción
quesitos y postres lácteos médica, no necesita ser descremada.
Como complemento o sustituto de
un vaso de leche, puede tomarse un
yogur o una porción de queso
Carne Suele consumirse todos los días y se No es necesario tomar carne todos
abusa de carne de cerdo y embuti- los días. Conviene alternarla con
dos, salchichas y hamburguesas pescado y hay que procurar que sea
de diferentes especies: vacuno, cerdo,
pollo, conejo, cordero, etc.
Frutas Abuso de zumos de frutas, con fre- Se debe insistir para que los niños
cuencia industriales. Escaso consumo tomen fruta natural
de frutas enteras.
151
10 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Respecto al
consumo de Situación actual Recomendaciones
Verduras Hay una cierta resistencia a tomar Conviene acostumbrar a los niños a
y ensaladas este tipo de alimentos, en especial consumir hortalizas y verduras como
las verduras plato base y como guarnición de
platos de carne, pescado y huevos
Pan Consumo moderado de pan normali- El consumo de pan debe ser recupe-
zado y alto de panes especiales rado, pues su aporte de hidratos de
carbono contribuye al equilibrio de
la dieta
Pastas Consumo abundante de macarrones, Hay que moderar este consumo para
espaguetis, pizzas, etc dar cabida a otro tipo de primeros
platos que aporten mayor riqueza
nutritiva, especialmente fibra, como
legumbres, verduras, hortalizas, etc.
152
GUÍA DE ALIMENTACIÓN
PROMOCIÓN DECARDIOSALUDABLE
LA ALIMENTACIÓN 10
CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Comida Cena
30% 25%
10% 35%
Desayuno,
Merienda más media mañana
40
34,9
Prevalencia de sobrepeso (%)
30
24,5
21,3
20 19,5
15,8
11,7
10
0
<1 2-5 6-10 11-20 21-40 41+
Televisión (horas/semana)
FIGURA 46. Relación entre sobrepeso y horas semanales frente a la televisión (610)
153
10 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
pero, especialmente, en la población infantil, ya que está demostrado que un niño obeso será
con toda probabilidad un adulto obeso.
La solución al problema pasa por efectuar intervenciones en distintos ámbitos. En con-
creto, los medios que recoge la Estrategia NAOS son el familiar y comunitario, el escolar, los
medios de comunicación y el ámbito sanitario. Asimismo, contempla la constitución de un
Observatorio de la Obesidad, en el que participarán las comunidades autónomas, los ayunta-
mientos, las sociedades científicas y el sector privado, para analizar la prevalencia de la obesi-
dad y hacer un seguimiento de la Estrategia.
Su enfoque es positivo: “No hay alimentos buenos o malos, sino una dieta bien o mal
equilibrada. Lo que hay que conseguir es un equilibrio entre las calorías que se ingieren y las
calorías que se gastan”.
La Estrategia NAOS es una plataforma que recoge, reúne e impulsa todas las iniciativas
que contribuyen a lograr hábitos de vida más saludables.
Empresas. Las acciones en el terreno empresarial son de las más importantes de la Estra-
tegia, que contempla la firma de un total de seis convenios de colaboración entre el Ministerio
de Sanidad y el sector privado. Las medidas que se proponen llevar a cabo son:
● La reducción progresiva del porcentaje de sal utilizado en la elaboración del pan, que
pasará del 2,2% actual al 1,8% en cuatro años.
154
GUÍA DE ALIMENTACIÓN
PROMOCIÓN DECARDIOSALUDABLE
LA ALIMENTACIÓN 10
CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
En una medicina masificada, con una gran presión asistencial, es mucho más fácil prescribir
un fármaco, sobre todo si el paciente ya viene predispuesto a ello, que dedicar cierto tiempo
a conversar sobre la alimentación. Hay datos que muestran que el acceso de la población a un
asesoramiento dietético por parte de personal cualificado mejora el control de las dislipemias,
sin necesidad de utilizar un tratamiento farmacológico o con el uso de dosis más bajas para
conseguir el objetivo en cuanto a la concentración deseable de colesterol LDL (612).
El asesoramiento dietético, sobre todo a la población de riesgo, es una medida que de-
bemos utilizar desde la atención primaria con el objeto de mejorar la salud cardiovascular de
la población. Quizá sea mejor hablar de modificación de hábitos dietéticos que de dieta, ya
que esta palabra tiene una connotación peyorativa, restrictiva; negativa, en definitiva. Hay
que valorar con el paciente los cambios nutricionales que se deben introducir, más en forma
de recomendaciones sobre la utilización de determinados alimentos y formas culinarias, que
mediante prohibiciones.
Las actividades de prevención y promoción de la salud son básicas en el seno del nuevo
modelo de atención primaria. La divulgación de los beneficios de la alimentación cardiosaluda-
ble se ha de hacer extensiva al conjunto de la población, aunque, desde la atención primaria, la
actuación prioritaria irá encaminada a la adopción de un estilo de vida y unos hábitos dietéticos
cardiosaludables en aquellos pacientes con factores de riesgo asociados (hipertensos, obesos, dis-
155
10 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
● Llevar a cabo actividades formativas que permitan a todo el equipo de atención pri-
maria el conocimiento de las características de una alimentación saludable, para que luego se
sepa transmitir a la población que requiera asesoramiento dietético.
● Establecer unos criterios que evalúen anualmente las actividades que se han llevado
a cabo, con el objeto de permitir la mejora continua de la calidad.
156
GUÍA DE ALIMENTACIÓN
PROMOCIÓN DECARDIOSALUDABLE
LA ALIMENTACIÓN 10
CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
etc.) incluidos en los programas del centro de salud, aprovechando tanto las visitas programa-
das como las charlas participativas en grupos reducidos, que estarán siempre adaptadas a la
idiosincrasia y al nivel sociocultural de cada grupo.
Para instaurar una pauta dietética correcta, se debe realizar una anamnesis completa y se
debe adecuar la dieta de forma personalizada; para ello, se tendrán en cuenta variables como
edad, sexo, trabajo, horarios, actividad física, etc. Es importante también conocer las posibles
alteraciones en los hábitos alimentarios del paciente, como si suele “picar” entre horas, si tiene
una especial apetencia por lo dulce o lo salado, si suele presentar hambre vespertina, o si tiene
antecedentes bulímicos.
Desde el US Preventive Task Force se hacen recomendaciones con el objeto de promover
una alimentación saludable desde la atención primaria; la intervención para la modificación de
hábitos queda estructurada así en cinco pasos: averiguar, aconsejar, acordar, ayudar y asegurar
(615).
1. Averiguando el tipo de alimentación, los factores de riesgo relacionados y evaluando el
riesgo cardiovascular global.
2. Aconsejando el cambio hacia una alimentación más saludable.
3. Acordando los objetivos individuales del cambio dietético.
4. Ayudando y motivando al paciente para que cambien los hábitos dietéticos no salu-
dables.
5. Asegurando el seguimiento con un apoyo regular.
PRIMERA VISITA
● Evaluar los hábitos alimentarios del paciente con la realización de una encuesta die-
tética, como por ejemplo las indicadas en el Anexo I. Si se desea una mayor exactitud en la
determinación del consumo de alimentos, se debe recurrir a su evaluación facilitando que el
paciente recuerde, en múltiples ocasiones, la dieta que ha seguido en las últimas 24 horas, o
bien mediante un registro de su dieta durante tres días.
157
10 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
● Disponer unos acuerdos realistas acerca de los objetivos que se pretenden conseguir,
siempre comenzando por objetivos sencillos y a corto plazo.
● Efectuar siempre la misma encuesta dietética y evaluar sus resultados con el pacien-
te, comparando las respuestas con las de visitas anteriores.
158
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 10
EN ATENCIÓN PRIMARIA
159
11 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
www.searteriosclerosis.org
Idioma: español
La página web de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) incluye, dentro del apartado
sobre informes, guías y recomendaciones que se encuentra en la página principal, recomen-
daciones dietéticas para la población general y para los pacientes con dislipemia. También se
pueden encontrar las guías europeas de prevención cardiovascular y un documento de consen-
so sobre la dislipemia diabética, entre otros muchos.
www.secardiologia.es
Idioma: español.
www.seh-lelha.org
Idioma: español
www.americanheart.org
Idioma: español
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
INTERNET Y ALIMENTACIÓN
EN ATENCIÓN PRIMARIA
www.cfsan.fda.gov
Idioma: inglés
Es la dirección del Center for Food Safety & Applied Nutrition (Centro para la seguridad ali-
mentaria y nutrición aplicada) de la U.S. Food & Drug Administration (FDA). Incluye distintos
apartados de interés, entre ellos uno sobre las características de las etiquetas de los alimentos
y su interpretación (Food Labeling and Nutrition).
www.dietitians.ca
Idioma: inglés
La web de la sociedad de dietistas de Canadá, y dentro del apartado sobre comer bien y vivir bien
(Eat well, Live well), cuenta con una sección interactiva para la planificación de comidas y menús
saludables dirigida a la población general (Let’s make a meal). También dentro del mismo apartado,
se incluye una sección titulada Virtual Grocery (que equivaldría a tienda de comestibles virtual).
www.eatright.com
Idioma: inglés
www.fda.gov
Idioma: inglés
La página web de la FDA incluye, dentro del apartado Hot Topics, una sección sobre pérdida
de peso (Loosing Weight) en la que se incluye información para el público general sobre cómo
contar las calorías, los criterios de valoración del peso corporal y los objetivos deseables y
ofrece consejos nutricionales, entre otros aspectos de interés.
www.fda.gov/diabetes
Idioma: inglés
Se trata de la web sobre diabetes de la FDA. Dentro de ella se encuentra un apartado sobre
alimentación y planificación de las comidas. En esta página se incluyen además otras direccio-
161
11 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
nes de interés sobre la alimentación de la población diabética, entre ellas podemos encontrar
la de www.care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/25/suppl_1/s50, que incluye un extenso
documento sobre los principios de la nutrición en la diabetes elaborado por la American Dia-
betes Association en 2002.
www.healthierus.gov/dietaryguidelines
Idioma: inglés
Dentro del apartado Dietary Guidelines for Americans 2005 (recomendaciones dietéticas para los
americanos 2005), proporciona la información para las personas de dos años o mayores sobre
cómo alimentarse para promover la salud y prevenir las principales enfermedades crónicas.
www.mayoclinic.com
Idioma: inglés
La página web de la Clínica Mayo de Estados Unidos cuenta con un apartado sobre vida sana
(Healthy Living), en el que se incluye un subapartado sobre alimentos y nutrición (Food and
Nutrition) con información para la población general sobre alimentos, menús y formas de
cocinar saludables.
http://naa.medicine.wisc.edu
Idioma: inglés
www.mypyramid.gov
Idioma: inglés
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
INTERNET Y ALIMENTACIÓN 11
EN ATENCIÓN PRIMARIA
el cálculo de las necesidades calóricas, así como algunos consejos o ideas sobre cómo llevar a cabo
una tarea de educación, con materiales educativos sobre nutrición para los pacientes.
www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/
Idioma: inglés
Se trata de la página central del laboratorio de datos nutricionales de la United States Depart-
ment of Agriculture (USDA) de Estados Unidos. Consta de un apartado que describe el conte-
nido de los distintos nutrientes de una muy amplia variedad de alimentos. Si se pulsa sobre la
palabra “search”, se abre un apartado de búsqueda en el que se puede escribir el alimento del
que se quiere conocer la composición. Desde esta posición se abre una lista con los distintos
ítems que se incluyen dentro de la palabra introducida, cada uno de los cuales puede, a su vez,
ser conocido en cuanto a su composición nutricional.
www.niddk.nih.gov/index.htm
Idioma: inglés
La web de la Weight-control Information Network (red de información para el control del peso)
incluye un apartado con publicaciones en español dirigidas al público. Entre éstas, podemos
encontrarla titulada Cómo alimentarse y mantenerse activo, con información general sobre
nutrición y su relación con la obesidad, la actividad física y la alimentación, y en la que se
incluyen recetas y consejos para limitar el aporte calórico de la dieta.
www.nutrition.org.uk
Idioma: inglés
La web de la British Nutrition Foundation incluye un apartado sobre comer sano (Healthy
Eating) para la población general. En un subapartado, se describen la energía y los nutrientes de
los distintos grupos de alimentos, la alimentación saludable y los requerimientos nutricionales,
entre otros. Asimismo, también ofrece información sobre la alimentación a lo largo de la vida
y sobre el etiquetado de los alimentos.
www.obesity.org
Idioma: inglés
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11 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Heart Lung and Blood Institute (Instituto del pulmón, del corazón y de la sangre) de National
Institutes of Health (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm), en la que se inclu-
yen documentos sobre el tratamiento de la obesidad con dieta y ejercicio, dirigidos tanto a los
profesionales sanitarios como a los pacientes.
www.who.int/nutrition
Idioma: inglés
La página de nutrición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye una amplia lista
de publicaciones dirigidas a los profesionales sanitarios sobre los principales problemas de
alimentación de la población mundial, incluyendo la malnutrición y la obesidad.
164
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 11
EN ATENCIÓN PRIMARIA
12. ANEXOS
I. ENCUESTAS DIETÉTICAS
Se muestran dos encuestas dietéticas, una sencilla, de 14 ítems, y otra, más compleja, que
requiere una mayor disponibilidad de tiempo en la consulta.
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12 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ANEXOS 12
EN ATENCIÓN PRIMARIA
ENCUESTA DIETÉTICA
Frutas
n7 n3 n0
Verduras, ensaladas
n7 n3 n0
*El aporte combinado de frutas y verduras tiene que ser superior a 400 g al día.
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ANEXOS 12
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
TOTAL ENCUESTA
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GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
ANEXOS 12
EN ATENCIÓN PRIMARIA
ANEXO (Nota 2)
TOTAL ANEXO
(Nota 2) Se valora el IMC (Índice de masa corporal: peso/altura²), atribuyéndose una puntuación
a este epígrafe que se sumará al total anterior. El objeto es introducir un factor de corrección que
permita tanto en la evaluación dietética inicial como en los controles sucesivos, tener en cuenta
que uno de los objetivos de la alimentación cardiosaludable es el conseguir un peso adecuado;
y, aun con un consumo apropiado de alimentos cardiosaludables (aceite de oliva, frutos secos,
pescado, legumbres, etc.), si su aporte calórico excede al consumo energético, se inducirá sobrepeso
u obesidad, que es siempre desaconsejable; por el contrario, una disminución del aporte calórico en
personas con sobrepeso u obesidad producirá reducciones ponderales que, aunque sean modestas,
causarán un beneficio en términos de riesgo cardiovascular.
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12 GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
172
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE 12
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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