Estimado alumno:

En la carpeta adjunta encontrarás los apuntes de Gestión

Sanitaria Española. Están muy resumidos porque
entendemos que adquirir los conocimientos de esta
asignatura no son la prioridad de los estudiantes de esta
academia. Sin embargo, figura dentro del programa de
estudios por recomendación del IES (Instituto de Estudios
para la Salud de Catalunya).

El sistema de evaluación es sencillo: se adjuntan 30

preguntas de test que deberás responder y enviar por
correo, de las cuales deberás acertar el 70% para aprobar.
Los errores no descuentan. En caso de suspender el examen
de test, la recuperación consistirá en un resumen
manuscrito esquematizado de 20 páginas de cualquier libro
actual a elegir sobre este tema.

Atentamente,

Juan Pedro Ramírez

Coordinador de estudios de CENAC

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 LA GESTIÓN SANITARIA

POR QUÉ ES NECESARIA LA GESTIÓN.

La gestión sanitaria es una prioridad para la práctica totalidad de los gobiernos debido a:

1) Fuerte crecimiento del gasto sanitario por:

- Avances científicos

- Aumento de la edad media.

- Disminución de los recursos humanos

- Mayor renta per cápita.

- Seguridad social para todos.

2) Restricciones financieras para mantener el estado de bienestar.

El sector sanitario tiene un peso considerable como sector económico. El dilema entre unas necesidades
prácticamente ilimitadas y unos recursos disponibles escasos, exige que éstos se utilicen del mejor modo
posible para conseguir los objetivos planteados. De este dilema surge la necesidad de la gestión sanitaria:
La utilización de los recursos disponibles del mejor modo posible para obtener una relación idónea entre
costes/beneficios, costes/efectividad, y costes/utilidad.

RAZONES DEL AUMENTO DEL GASTO SANITARIO.

El gasto sanitario se sitúa entorno al 7,5% del PIB (1999) y además todo apunta a que la ratio gastos en
sanidad-PIB continuará incrementándose en los próximos años. Las causas:

1) Aumento de renta per cápita, que provoca una mayor demanda.

2) Mayores expectativas de vida. Tendencia que se acentuará en los próximos años, lo cual amplía el
nº de beneficiarios y el consiguiente coste futuro.

3) Nuevas tecnologías médicas.

4) Avance de la cobertura universal. El modelo de sanidad pública universal y monopolística y el

hecho de que los individuos se comportan en el mercado sanitario como en cualquier otro mercado, crea
una fuerte presión sobre los costes.

Esto se ve acentuado por la propia estructura de los sistemas de salud existentes en la mayoría de las
economías avanzadas, que se enfrentan a:

1) Debilidad estructural básica.

2) Demanda de salud ilimitada difícilmente atendida por la oferta. La mayor parte del crecimiento del
gasto sanitario es atribuible a factores de la oferta o provisión de servicios sanitarios como:

- Cambio tecnológico en el sector en las dos ultimas décadas.

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- Crecimiento del personal sanitario y de los precios de los servicios.

- La concepción global de la sanidad que tradicionalmente ha imperado, siempre ha negado la

consideración de la salud como un bien económico costoso cuya provisión lleva asociado un coste de
oportunidad. Así, la obvia limitación de los recursos de sanidad se ha interpretado como un déficit
público.

ENFOQUE ECONÓMICO DE LA SALUD.

Tiene importancia considerar el enfoque económico de la salud:

1) Porque la salud tiene un coste creciente, por lo que es interesante analizar de forma comparativa los
costes de una mejor salud, con los costes de otros elementos que integran el bienestar individual o social,
como una mejor educación, una justicia más eficiente, o un medio ambiente más cuidado.

2) Porque si bien no es fácil controlar el proceso de producción de salud, la realidad es que existen
relaciones asimétricas entre los recursos para la generación de salud, y los productos o resultados
obtenidos.

3) El enfoque económico es pertinente debido a que el incremento en la generación de salud, debida al

aumento en el uso de los recursos o factores productivos empleados, varía de unos casos a otros, lo que
plantea el tema de la eficiencia del gasto en salud.

*Los determinantes de la salud.

1) El tamaño poblacional. Depende de la oferta alimentaria, la cual está condicionada por las
disponibilidades energéticas. Desde esta perspectiva, la variable explicativa de la salud de la humanidad,
es la disponibilidad energética, condicionada a su vez por la revolución agrícola e industrial.

2) El avance en el estado de salud por:

- Mejoras en la nutrición.

- Medidas de higiene.

- Disminución de la fertilidad.

- La medicina.

3) Aumento de la esperanza de vida. Se explica en buena parte por la notable reducción de la

mortalidad por enfermedades infecciosas, hecho que tuvo lugar con anterioridad a la disponibilidad de
instrumentos preventivos o terapéuticos, lo que supone según Mckeown, que la medicina ha jugado un
papel limitado en la evolución histórica de la salud.

LA DEMANDA Y LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD

La demanda de salud está condicionada por distintos factores:

1) Niveles salariales. Salarios más altos, hacen que los costes de oportunidad de no trabajar por estar
enfermo sean más altos.

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2) La edad. El envejecimiento se suele acompañar de una mayor necesidad de adquirir servicios
sanitarios, al menos para compensar el deterioro que comporta.

3) La educación. Suele estar relacionada con la eficiencia en la producción de salud, en el sentido de

que se consigue el estado de salud deseado con menos esfuerzo. Los más educados tienden a identificar
más los beneficios de mejorar su propia salud, por lo que suelen mostrar una preferencia mayor por el
bien salud respecto a otros.

*¿ Es la demanda sanitaria reflejo de la conducta y elección individual?

La demanda individual resulta difícil de identificar debido a problemas de simetría en la información,

cuando ésta se localiza en mayor medida entre los profesionales del sector. Esto puede explicar que no
exista una demanda independiente de la oferta, de forma que los mecanismos de mercado no podrían
operar.

La asimetría tiene lugar en situaciones donde hay una relación que en economía se llama “agencia
imperfecta”, término que hace referencia a que existe un conflicto entre lo que el paciente hubiera elegido
si hubiera tenido la misma información que el agente sanitario, y la que elige en la práctica. En este caso,
aunque el tratamiento sea efectivo, el paciente, con la información del agente, no lo habría deseado.

*Oferta de servicios como inductora de la demanda.

Tiene lugar cuando el consumidor con la información del profesional, no hubiera elegido el tratamiento,
pero el profesional lo elige sin efectividad ninguna, siendo perjudicial o neutral, pero nunca beneficioso
para la salud del consumidor y en función de determinada estructura retributiva, incentivos a la
experimentación o comodidad. Es un tema de mala práctica profesional.

Versiones más pragmáticas de la hipótesis de la demanda inducida por la oferta son:

1) Una cama disponible es una cama utilizada.

2) Aumentos en la oferta de proveedores, para evitar la disminución de rentas, se compensan con

aumentos inducidos en la demanda.

3) Fijación de un nivel de renta predeterminado e inducción de actividad, sea cuales fueran las tarifas
existentes hasta conseguir el objetivo.

ASIMETRÍAS EN LA INFORMACIÓN

La información es asimétrica cuando las dos partes de una transacción no comparten el mismo nivel de
información. Situaciones:

1) Azar moral:

a) En la relación proveedor-asegurado. Hace referencia a la relativa poca información que posee el

paciente respecto al profesional de sanidad sobre el diagnóstico, tratamiento, resultados esperables y
costes del tratamiento entre distintos proveedores. El proveedor siempre tiende a explotar la diferencia
informacional. De todos modos, no se debe exagerar el monopolio de la información por parte del
médico, porque la existencia de una minoría informada puede ser suficiente para disciplinar el mercado, y
porque la relación médico-paciente es a menudo personal y no contractual, dependiendo del conocimiento
mutuo y aceptación de derechos y responsabilidades, reforzados por normas tradicionales. Así, el
cumplimiento deontológico realiza una función supletoria que no hay que olvidar.

b) Entre asegurado-aseguradora. Es muy posible que los individuos con seguro médico tiendan a
abusar de los servicios asistenciales más de lo socialmente deseable. Existe un amplio rango de dolencias

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difícilmente verificables que están cubiertas por el seguro. La mayoría de los sistemas públicos de salud
actuales, combinan un seguro prácticamente total, con una falta de incentivos de los proveedores para
actuar como agentes de la aseguradora en el control y detección de fraudes. El problema de azar moral se
acentúa con la intervención pública, que difícilmente podría solucionarlo mejor que el libre mercado. Éste
suele contratar seguros parciales que hagan recaer parte del coste de la contingencia de la enfermedad
sobre el propio asegurado.

2) Selección adversa:

a) Entre proveedor-asegurado. La información asimétrica se resuelve generalmente con intervenciones

por parte de la Administración, que a su vez, pueden constituir barreras de entrada, con la consiguiente
creación de poder de mercado: regulación sobre certificación, acreditación etc. Por todo estos, la calidad
del servicio tiene relativa poca importancia en la demanda de servicio médico, pues los usuarios tienen
poco conocimiento de la calidad del seguro médico que se les proporciona. Asimismo, los médicos con
problemas de información asimétrica frente a abogados o profesores, han desarrollado asociaciones
profesionales que impiden o limitan el flujo de la información: libertad de información sobre sus fallos,
publicidd etc. Al usuario le queda el confiar en que los proveedores respeten el juramento hipocrático.

b) Entre asegurado-aseguradora. La diferente propensión de los individuos a enfermar o accidentarse,

hace que fuese eficiente discriminarlos por riesgos al ofrecerles un seguro. El fallo de mercado surgirá
porque los individuos que esperan tener poco gasto asistencial, no querrán adquirir una póliza de seguro
igual a la de un individuo de alto riesgo. En este caso, la información asimétrica favorece al asegurado,
pues éste sabe más acerca de su estado de salud, de forma que cualquier persona se declarará de riesgo
bajo, si sabe que con ello pagará menos. Sólo ofreciendo una única prima de riesgos promedio, llegaría a
configurarse un mercado completo de seguros, aunque normalmente ineficiente. Se ha argumentado, que
en poco tiempo, los análisis genéticos permitirán catalogar a los individuos en categorías de riesgo; esto
acentuará la desigualdad a favor de los individuos más sanos.

La obligatoriedad de un seguro universal como solución, entra en conflicto con la eficiencia económica.

INTERVENCIÓN PÚBLICA EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Razones para justificar la intervención pública:

1) Condiciones de eficiencia derivables con criterios de bienestar social:

a) Selección adversa. Estaríamos ante un público afectado por problemas de comportamiento

aprovechado ( free riding) La actuación regulatoria pública contaría con la ventaja potencial de su
capacidad de ser impuestos por coacción, forzando la obligatoriedad de aseguramiento.

b) En el caso de aseguramiento social coactivo y colectivo, surgirá el problema de la “acción oculta”,

problema de información también conocido como azar o abuso moral. De nuevo se hace necesaria la
búsqueda de una correspondencia adecuada entre la acción del asegurado y el grado de cobertura de
riesgo.

La solución frente a la selección adversa o información oculta, es forzar un acceso universal en el

aseguramiento, independiente del estado de salud de los suscriptores de la póliza; si bien no
necesariamente independiente de otros factores como la renta: obligatoriedad de pertenencia al esquema
de seguro y no su gratuidad universal.

La cuestión de riesgo moral en sanidad tiene dos dimensiones diferentes: acciones de prevención
insuficientes y exceso de consumo; el riesgo moral ligado a seguro sanitario, apuntaría a una participación
en los costes, más que al acceso gratuito.

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2) Razones de equidad y salud como bien preferente. Su consideración como bien de mérito,
preferente o tutelar, por criterios de justicia social o equidad. En este sentido, los argumentos a favor de
la intervención pública serían:

a) El derecho a la salud es necesario para preservar la vida y desarrollar planes vitales de los
individuos.

b) La atención a la salud es la consecuencia normal de una forma de altruismo, y de no garantizarla se

produciría un atentado a la equidad y solidaridad humana.

*Razones para justificar la intervención.

1) El paternalismo del Estado. El estado se supone a sí mismo mejor informado y juez sobre lo que
conviene a los individuos que ellos mismos, lo que llevaría a prohibir el consumo de determinados bienes
no aprobados por el sector público.

2) El principio ético redistributivo. Sostiene que nadie debe tener un acceso preferente a los elementos
esenciales para conservar la vida por tener más dinero y poder comprarlos, y que nadie debe sacar
provecho de la venta de su propio cuerpo. Bajo este principio se justificarían intervenciones como la
cobertura médica pública, y la prohibición de venta de sangre y órganos.

*Las deficiencias de la gestión pública de salud son:

1) Cierta rigidez.

2) Aversión al riesgo.

3) Propensión al “status quo”.

4) Clientalismo y arbitrariedad.

5) Racionamiento.

LOS SISTEMAS DE SALUD EN LA UNIÓN EUROPEA

En la UE se dan 4 características comunes a la mayoría de los Estados:

1) Financiación mayoritariamente pública del sistema de salud.

2) Universalización de la asistencia a toda la población.

3) Gratuidad o reducido coste de la prestación sanitaria, dependiendo de cada país.

4) Provisión de los servicios sanitarios por el propio Estado.

*Tipos de sistemas de salud.

1) Seguro sanitario. Los rasgos de un sistema de aseguramiento sanitario público son:

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a) La prima es comunitaria, no actuarial, no individual.

b) La complementariedad del aseguramiento privado es intrínseca al sistema.

c) La obligatoriedad de la afiliación puede establecerse con criterios de largo plazo, es decir, de ciclo
vital, supeditando su ruptura sólo a la voluntad de las partes.

Las condiciones que deberían darse para evitar los problemas más relevantes del seguro sanitario:

1) Seguro privado obligatorio, con póliza específica de derechos y obligaciones, obtenida a través de
empresas. El Estado asegura de forma residual a los desempleados y a quienes no superen un determinado
nivel de medios.

2) Sistemas públicos cerrados, en los que el Estado otorga el monopolio de demanda y oferta a
determinados centros e instituciones.

3) Regulación pública que exige a las empresas suministrar seguro a sus trabajadores o pagar
impuestos para que lo realice el Estado.

Un funcionamiento correcto del seguro sanitario requiere:

1) Afiliación obligatoria general.

2) El Estado debe especificar las prestaciones incluidas.

3) Suministro de servicios con autonomía y autorregulación relativamente elevada por parte de los
proveedores.

4) Coordinación con el sector privado, teniendo éste un papel complementario.

2) Servicio Nacional de Salud. Características fundamentales:

a) Acceso y cobertura universal, en el sentido de que todos tienen derecho a las prestaciones.

b) Racionamiento implícito, en forma de listas de espera, prestaciones que no se dan igual en todas
partes etc.

c) Provisión pública directamente regulada, y profesionales empleados por el Estado.

d) El sector privado tiene un papel alternativo o residual.

3) Sistema sanitario privado. Características principales:

a) La población está obligada a tener un aseguramiento sanitario, generalmente por la vía del empleo.

b) Este seguro se canaliza a través de compañías privadas de carácter lucrativo.

c) Se favorecen criterios de disponibilidad a pagar, en el sentido de que el consumidor elige y se

responsabiliza de las consecuencias de su elección.

d) Se mantiene a favor del Estado, una regulación básica que respete la autonomía de los proveedores,
y se suele subsidiar el esfuerzo en gasto de los agentes privados, vía de deducciones fiscales.

e) La intervención pública se limita a la propia beneficencia asistencial.

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Las mayores dificultades para la gestión privada estriban en cómo evitar los incentivos perversos ligados
a la selección de riesgos, en el aseguramiento, y en cómo disponer de las medidas del producto que
posibiliten una comparación razonable entre la producción pública y la producción privada.

DINÁMICA DEL GASTO FARMAÉUTICO

Año tras año, el gasto farmacéutico final excede de las previsiones presupuestarias, por lo que se
recrudecen iniciativas para cuadrar las cuentas: bajadas de precios, exclusión de productos de la
financiación pública etc.

Los factores responsables tienen un carácter autónomo por estar asociados al progreso económico. Por
otro lado, una modificación relevante para contener el gasto farmacéutico, implicaría una drástica
reducción de la dimensión actual de la protección pública.

Factores explicativos:

1) Falta de competencia en el sector: comportamiento monopolístico por parte de las farmacias.

2) Incremento de la Renta. Modifica el mapa de preferencias individuales y afloran demandas de

satisfacción de necesidades no manifestadas antes.

3) Envejecimiento. Simultáneamente, en España prevalecen tasas de fecundidad muy bajas.

4) Universalidad. La prestación farmacéutica está garantizada casi para el 100% de la población

española.

5) Cobertura de prestaciones. Las medidas de exclusión de la Seguridad Social de determinadas

especialidades farmacéuticas, sólo sirven para cuadrar las cuentas en el ejercicio que se implanta. El
compromiso de no crear lagunas terapéuticas en el SNS se traduce en una desviación de las
prescripciones hacia medicamentos alternativos financiables públicamente, a veces de mayor precio que
los excluidos.

6) Gratuidad. Constituye un factor acelerador del gasto público farmacéutico de primer orden. La
resistencia de las sucesivas administraciones a actuar en este terreno, contrasta con la situación en el resto
de países europeos, hasta el punto de que la participación de los pacientes en la financiación de los
medicamentos en el ámbito de los SNS, es la menor de Europa.

7) Accesibilidad. La asistencia primaria ofrece la mayor accesibilidad (excluidas las urgencias

hospitalarias), y además, en un elevado porcentaje, están supliendo las demoras de la atención

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especializada. El medicamento es casi siempre, la terapia de primera elección para los médicos
generalistas (menor acceso a pruebas diagnósticas, a atención especializada etc.)

8) Avances científicos e innovación farmacéutica. Los costes de investigación y desarrollo de nuevos

medicamentos son cada vez más elevados, y su incorporación a precios finales, se traducen en
incrementos superiores al nivel general de precios de la economía.

ESTRATEGIAS DE FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD: EL COPAGO.

Porcentaje o cantidad fija por servicio con techo anual de desembolso, que compensará la pérdida
de utilidad derivada de un menor aseguramiento, con las ganancias derivadas de un menor
consumo excesivo en sentido económico.

El copago debe analizarse como:

1) Instrumento de financiación que incide en la equidad. Hay que considerarlo como una alternativa a
un aumento de la presión fiscal general, a los impuestos finalistas, y a las primas de seguros
complementarios o sustitutivos.

Dada la dificultad de aumentar la presión fiscal y las rigideces de las distintas partidas del gasto
público, el copago se está considerando como posibilidad para hacer frente a la financiación
sanitaria. En muchas ocasiones las alternativas al copago son el racionamiento indiscriminado por
espera, o la cobertura universal pero de acceso limitado genéricamente en prestaciones.

El copago exigiría estudios detallados en el contexto de los gastos fiscales en el IRPF y a la exención
de determinados colectivos. También habría que tener en cuenta, que España, en la actualidad, las
clases medias y bajas hacen prácticamente el mismo uso de los servicios sanitarios públicos.

2) Por su efecto en la mejora de la eficiencia:

a) Reduce la pérdida de bienestar social derivada de la efectividad subjetiva.

b) Puede introducir conciencia de coste y propiciar el comportamiento eficiente como consumidor.

c) Cuando recae en los servicios específicos de efectividad nula o dudosa, cuya utilización dependa de
un usuario sensible al precio, el impacto es favorable.

MODELOS SANITARIOS

Según la OMS un modelo es un complejo de elementos interrelacionados, que contribuyen a la

salud en los hogares, trabajo, lugares públicos y comunidades, así como en el medio ambiente físico
y psicosocial, y en el sector salud y otros afines.

*Tipos de organización y sistemas sanitarios.

Teniendo en cuenta que no existen modelos sanitarios puros, pueden citarse los siguientes modelos
matrices:

Modelo liberal.

Es resultado de la teoría política del liberalismo, cuyos objetivos primordiales son la preservación
del individuo y la consecución de la felicidad individual. El liberal considera que la naturaleza
humana es esencialmente racional, y por ello tiene preferencia por un gobierno participativo
legitimado por la voluntad del pueblo, donde cada persona pueda procurar la satisfacción de sus
propios intereses.

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El bien común o el interés público no tienen cabida en la concepción de la teoría liberal, que
maximiza los intereses individuales.

El liberalismo evolucionó junto al capitalismo, sistema económico que se ha desarrollado sobre la

base de grandes desigualdades de riqueza. En un intento de conciliar estas desigualdades, se igualó
al individuo de manera formal, bajo la ficción de que todas las personas inician su vida en las
mismas condiciones, lo que estimula l competencia.

Características definitorias de la prestación sanitaria:

1) Libertad de elección. La libertad de contratación es clave en el marco del Estado Liberal.

2) Libertad terapéutica. Absoluta libertad del criterio médico a la hora de afrontar la consecución de su
objetivo: la curación.

3) Secreto profesional. Establecido en el contrato, y de mayor responsabilidad de cumplimiento por

parte del médico.

4) Libre fijación de honorarios. El único requisito solicitado por el Derecho, es que las disposiciones
surjan de la autonomía de la voluntad de las partes.

Consecuencias:

1) Gasto público mínimo.

2) Dotación raquítica de la Asistencia Pública Sanitaria, concebida como un servicio de beneficencia

para quienes no posean absolutamente nada para costearse sus gastos sanitarios.

3) El mercado es el principal factor que regula la oferta/demanda de servicios.

4) La financiación es mayoritariamente privada (Seguro privado o pago por servicio)

5) La provisión de servicios recae mayormente en el sector privado.

6) Modesta función en regulación y planificación del sector público.

Modelo socializado.

La pobreza es el primer rasgo distintivo del “socialismo”, considerada como un producto de la

injusticia social. La igualdad no sólo es formal como en el liberalismo, sino que es una igualdad
completa: igualdad de tratamiento con igualdad de oportunidades para todos los individuos del
mundo.

Desde esta ideología, se considera que el estado debe asumir la responsabilidad de procurar un
sistema sanitario con “cobertura universal” como medio de distribuir la riqueza y alcanzar la
equidad.

Frente a la individualidad del liberalismo, plantea una interdependencia humana en la que los
individuos se subordinan a la sociedad, bajo la concepción de que el hombre es un ser social, que
encuentra satisfacción en el trabajo, y por ello la cooperación es la base de la organización social.
Dicha subordinación no implica una pérdida de libertad puesto que ésta se concibe como la
capacidad para desarrollar el potencial de cada uno, por medio del trabajo.

Los principios básicos del sistema son:

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1) Universalidad subjetiva. Se refiere a la extensión que se produce a toda la población de la asistencia
sanitaria. La Administración busca que la cobertura alcance a todos los sujetos que forman el Estado.

2) Unidad de gestión. Necesidad de agrupar todos los servicios asistenciales públicos, en el marco de
un único organismo estatal, para hacer más efectiva la actuación pública y coordinar mejor las políticas
estatales en materia de salud.

3) Solidaridad financiera. Cada ciudadano, en función de sus capacidades, debe aportar una cantidad
para el costeamiento de los servicios sanitarios.

Conclusiones:

1) La iniciativa descansa en el estado, bajo un esquema rígido y monolítico.

2) Financiación exclusiva del Estado.

3) Provisión de servicios recae en el Estado; el sector privado no tiene prácticamente implantación.

Modelo mixto

En Europa Occidental y en la mayor parte de los países de la OCDE, éste ha sido el modelo
adoptado por sanidad. Estos países han mantenido un modelo de producción capitalista, pero han
incorporado en parte un modelo de distribución socialista, donde un % de la riqueza nacional se
gestiona desde los poderes públicos (se socializa), y a través de ese gasto público se realizan políticas
sociales como la sanidad.

Con relación a la prestación de servicios, el nivel considerado como idóneo o equitativo, varía
principalmente en función de la ideología dominante, aún cuando existan limitantes económicos,
puesto que ella condiciona el establecimiento de las prioridades en la distribución de los recursos en
los distintos sectores, y el propio concepto de equidad oscilará entre los "mínimos de decencia"
para los liberales radicales y los "máximos de igual tratamiento por igual necesidad" para los
socialistas, de tal modo que los objetivos de la política sanitaria serán muy diferentes.

En general, en los modelos mixtos:

1) El principal valor es reconocer el derecho a la protección de la salud y garantizar el acceso a

servicios sanitarios públicos.

2) La financiación es mayoritariamente pública, vía impuestos, tasas locales, o Presupuestos

Generales del Estado.

3)La provisión de servicios recae en su mayor parte al sector público, pero puede coexistir un sector
privado complementario.

Los modelos mixtos, recogerían, en general, las virtudes del liberal y del socializado Algunos
ejemplos:

1) Modelo soviético. Polo estatalista.

2) Modelo norteamericano. Polo liberal.

3) Modelo británico. Sistema Nacional de Salud (1947)

MACROECONOMÍA SANITARIA

Producto nacional bruto (PNB)

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Valor total a precios de mercado, del flujo de bienes y servicios finales producidos en 1 año por los
factores propiedad de un país.

El producto nacional neto (PNN), sería la diferencia entre el PNB y la depreciación o amortización
del capital.

Cuando se pretende valorar el producto nacional, se pueden utilizar dos vías:

1) Precios de mercado. Multiplicar las cantidades producidas por sus precios de venta.

2) Coste de los factores. Considerar lo que ha costado fabricar el producto, incluyendo el beneficio
empresarial.

El PNN al "coste de los factores" coincide con la Renta Nacional: lo que cuesta el producto que se
distribuye entre los factores, en forma de renta.

Producto interior bruto.

Producción final en 1 año, dentro de un país.

La diferencia entre PNB y PIB reside en que en el producto interior se valora toda la producción de
bienes y servicios finales realizados en el interior de un país. En el producto nacional se incluye la
producción llevada a cabo por los residentes habituales del país. Esto significa que la parte del valor
de la producción obtenida en otro país por un residente del nuestro, forma parte del PNB, pro no
del PIB.

Inflación.

Proceso de incremento anual sostenido en el nivel general de precios de una economía, que se
manifiesta en una pérdida del poder adquisitivo dl dinero, y por lo tanto, de los consumidores.
Causas:

1) Inflación de costes. Variaciones de los costes salariales u otros.

2) Inflación de demanda. Demandas superiores a la oferta disponible.

Renta per cápita.

Renta nacional a la que se restan los beneficios no distribuidos por las empresas, y los impuestos
sobre esos beneficios, pues ninguno de los dos llega a las personas. Hay que añadir las
transferencias que en forma de pensiones, subsidios de desempleo etc., perciben los sujetos.

Renta disponible.

La RD, es la renta efectiva de que dispone un individuo al año para su ahorro o consumo.

Bienestar económico neto.

El BEN tiene en cuenta una serie de variables en relación, por ejemplo, con el bienestar de sus
trabajadores. Un mismo PNB con menos horas de jornada laboral, daría un BEM más alto.

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ADECUACIÓN OFERTA-DEMANDA.

Para valorarla:

1) % de pacientes atendidos en medicina general, con historia clínica completa.

2) Minutos por consulta en medicina general.

3) Paciente por consulta.

4) Número de pacientes en lista de espera.

5)% de ingresos urgentes sobre el total de ingresos.

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL HOSPITAL

Necesidad. La unidad de medida es la cama hospitalaria, que por sí misma, no define la actividad pero la
condiciona, ya que el número de enfermos que pueden ingresar en un hospital, influye en el resto de su
actividad.

El número de camas es directamente proporcional al de enfermos ingresados, y al de días que

permanezcan ingresados, e inversamente proporcional a la ocupación y al tiempo considerado.

Los ingresos hospitalarios referidos a 1000 habitantes y un año, se denomina frecuentación

hospitalaria, y está condicionada por:

1) Disponibilidad de servicios.

2) Edad y cultura de la población.

3) Organización de la asistencia primaria.

4) Proximidad al hospital.

5) Morbilidad.

6) Hospitales privados.

7) Sistema de pago.

8) Hospitales universitarios.

9) Funcionamiento de los servicios centrales.

10) Provisión de médicos.

11) Vivienda y compañía familiar.

12) Organización interna.

Equidad. Indicador de justicia en las políticas de salud, para intentar conseguir más igualdad en el
reparto de recursos y contribuir a evitar las desigualdades en salud.

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Cuando a la misma necesidad se ofrece similar recurso, se está cumpliendo la obligación de
equidad.

Por medio del índice de ocupación, estancia media y rendimiento, conseguimos la “equidad
funcional", y deducimos la utilización correcta del hospital, que a su vez condiciona la equidad
física.

Eficacia. Hace referencia al efecto de una acción llevada a cabo en condiciones óptimas o
experimentales. Es el grado en que una determinada intervención puede originar un resultado
sanitariamente deseable en condiciones ideales. Pueden distinguirse 2 tipos:

1) Eficacia en la actividad. Obtención en condiciones ideales, óptimas o experimentales, de los

productos intermedios establecidos, con independencia de recursos utilizados.

2) Eficacia en la producción. Obtención en condiciones ideales, de los resultados finales esperados,

con independencia de los recursos empleados.

La eficacia mide la capacidad de las instituciones para dar servicio en condiciones ordinarias. Para
la hospitalización, la eficacia es directamente proporcional al número de camas, ocupación y
periodo de tiempo considerado, e inversamente proporcional a la estancia media.

La eficacia es lo que se puede conseguir en condiciones ordinarias, y se planifica y programa. Los

resultados, que son la efectividad, se comprueban.

Eficiencia. Relación entre objetivos marcados y recursos utilizados. Los recursos consumidos necesitan
costes, por lo que la eficiencia óptima se logra obteniendo la máxima efectividad al mínimo coste.

La política de personal es la clave del éxito o fracaso de un hospital y condiciona su eficiencia, por
lo que todo esfuerzo por mantenerlo motivado, se recupera en actividad y calidad.

Calidad. Satisfacción de las necesidades y aspiraciones de los enfermos, tanto reales como percibidas,
con el menor consumo de recursos. Tiene dos componentes:

1) Científico. Consiste en diagnosticar y aplicar la terapéutica correctamente (medicina basada en la

evidencia)

2) Calidad percibida o satisfacción del cliente. Sensación del enfermo y sus familiares, de ser tratados
con interés, deferencia y educación.

PRODUCTO SANITARIO.

Actividades o procesos que realizan los profesionales o las instituciones sanitarias. Son productos
que pretenden satisfacer las necesidades de cuidado y atención de los pacientes. Por estas
actividades, los pacientes están dispuestos a pagar un precio, honorario, póliza o impuestos. Son
actividades complejas que pretenden resolver problemas concretos:

1) Alterar el curso natural de las enfermedades.

2) Diagnosticar.

3) Prevenir.

4) Prescribir

5) Aplicar tratamientos, para conseguir la curación o rehabilitación de la función perdida.

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El producto sanitario no es la salud, sino las actividades que intentan evitar la enfermedad o
mejorar la salud.

En general se espera que el producto sanitario puede contribuir a mejorar la salud, pero esto no
siempre es posible, lo cual no indica que no se haya hecho un buen servicio médico y con calidad:
soportará unos costes, pero no mejorará la salud. Esta distinción está reconocida por la
jurisprudencia.

Un producto sanitario tiene dos aspectos:

1) Atención sanitaria.

- Aspectos profesionales.

- Instalaciones.

- Procedimientos.

2) Aspectos complementarios:

- Accesibilidad.

- Entorno.

- Información institucional.

MEDIDA DEL PRODUCTO SANITARIO. CASE MIX

Clasificación de los productos sanitarios.

1) Según su contenido:

- Producto sanitario básico: prevenir, repara aliviar etc.

- Producto sanitario colateral: información sanitaria, investigación, formación etc.

2) Según su complejidad:

- Producto sanitario simple: toma de tensión, cura de escara etc.

- Producto sanitario complejo: urgencia hospitalaria, asistencia completa etc.

Sistemas de clasificación del paciente, características:

1) Existencia de un conjunto mínimo básico de datos (CMBD)

2) Agrupación de patologías según clasificaciones médicas aceptadas

3) Homogeneidad de los grupos respecto a las variables elegidas.

4) Características específicas de cada paciente.

Case-Mix.

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Combinación de proporciones de grupos de pacientes particulares clasificados por enfermedad,
métodos de pago etc., que se dan en una organización sanitaria, en un modelo dado, y en la que
dichos grupos comparten una o más características.

Se basa en la medida del producto sanitario, sin abandonar la gestión por servicios o
departamentos.

Es la gestión del centro, en función de la diversidad de pacientes o mezclas de casos.

En nuestro país, entre los sistemas de medida del case-mix, el más utilizado es el basado en la CIE,
que se compone de 3 tipos:

1) Disease Staging (DS). Estadios evolutivos de la enfermedad, que responde a la agrupación de

pacientes según su gravedad.

2) Patient Management Categories (PMC). Categorías de gestión de pacientes. Las PMC identifican el
producto, con lo que le ocurre al paciente desde que ingresa hasta el alta.

3) Diagnostic Related Groups (GRD). Definen 3 tipos de casos:

- Diagnóstico mayor, según diagnóstico principal.

- Procedimientos quirúrgicos o no.

- Procedimiento quirúrgico clasificado según intensidad de consumo de recursos.

- Procedimiento no quirúrgico (médico), subclasificado según diagnóstico principal.

- Edad, morbilidad y complicaciones.

La información precisa para clasificar a un paciente, se basa en:

1) Edad.

2) Sexo.

3) Diagnóstico principal.

4) Diagnóstico secundario.

5) Procedimientos quirúrgicos y médicos.

6) Circunstancia del alta.

PRODUCTO ENFERMERO

La unidad de enfermería se puede definir como una unidad funcional que proporciona valor al
producto final hospitalario, mediante un producto intermedio que es el producto enfermero.

Dentro del proceso asistencial:

1) Área médica:

- Diagnóstico.

16
- Tratamiento.

3) Área de enfermería.

- Valoración.

- Cuidados

La enfermería participa en la identificación de diversos productos intermedios a través de las

distintas actividades que constituyen la práctica enfermera:

1) Actividades de soporte. Destinadas a dotar la estructura organizativa que facilite la labor asistencial
y la coordinación del hospital.

2) Actividades derivadas. Las que se ejercitan a partir de instrucciones de otros profesionales, sobre
todo el médico.

3) Actividades autónomas. Incluidas en el campo del diagnóstico y tratamiento de enfermería. A través

de este tipo de actividades, se puede construir el producto enfermero más específico y definir sus
características.

Componentes del proceso:

1) Análisis clínico.

2) Prescripción médica.

3) Intervención quirúrgica.

4) Estancia en días.

5) Exploración complementaria.

6) Cuidados de enfermería.

7) Medicación prescrita.

ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD

Pretende evaluar el resultado producido por un servicio sanitario.

Evaluando los aspectos epidemiológicos, se relacionan con los costes empleados para alcanzarlos.

ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD

Evaluación de resultados obtenidos en parámetros de calidad: años de vida alcanzados por ejemplo.

Se relacionan con los costes empleados para alcanzar dichos resultados.

En algunos casos pueden ser aplicados criterios economicistas, sin tener en cuenta la equidad en la
asignación de recursos.

ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO

17
Valora la relación entre los objetivos de una intervención sanitaria o programa de salud, y los
recursos que se emplean. Datos:

1) Del propio mercado.

2) Encuestas individuales.

3) Juicios políticos, gestores y expertos.

Se debe conjugar la parte social y la financiera.

EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Efectividad marginal. El concepto marginal es utilizado en economía para significar “adicional”. Así, la
productividad marginal de un determinado servicio de salud, es el resultado adicional cuando se emplea
una unidad adicional de recursos de salud.

Experimento de Randl. Señala que la contribución marginal sólo es positiva para los segmentos de
población de renta más baja. Estudios recientes establecen una cifra de 70.000 dólares por año de vida
ganado, tras IAM.

Coste de oportunidad. Se refiere a la opción que debe ser abandonada para obtener otra cosa. Cuando se
lleva a cabo cualquier intervención que requiera el empleo de recursos, como construir un hospital, deben
tenerse en cuenta las cosas que se podrían hacer con dichos recursos, y que se dejan de hacer por haberlas
canalizado hacia la construcción del hospital.

18
 ALGUNAS PREGUNTAS IMPORTANTES SOBRE GESTIÓN SANITARIA

1. Por qué hay que gestionar la salud:

Þ Debido al dilema entre unas necesidades prácticamente ilimitadas y unos recursos disponibles
escasos, exige que éstos se utilicen del mejor modo posible para conseguir los objetivos planteados.
De este dilema surge la necesidad de una gestión sanitaria.
Þ El sector sanitario tiene un peso considerable como sector económico e incide de forma notable sobre
el resto de los sectores, contribuye al bienestar social y representa un componente esencial del gasto
público.
Þ El comportamiento expansivo del gasto público en asistencia sanitaria se ve acentuado por la propia
estructura de los sistemas de salud existentes en la mayoría de las economías avanzadas. Estos
modelos se caracterizan por la gratuidad de las prestaciones sanitarias.
Þ Si analizamos con algún detalle las causas del problema nos encontramos con un envejecimiento de la
población, determinante básico del aumento del gasto sanitario y cuya tendencia es a seguir
aumentando; mayor renta per cápita que provoca una mayor demanda; mayor sofisticación de los
tratamientos médicos y los avances tecnológicos y por último, mayor cobertura de la seguridad
social.

2. Dificultades para una gestión sanitaria eficiente:

Þ Los obstáculos para alcanzar una gestión eficiente son por un lado la complejidad de gestión de los
servicios sanitarios: el producto que se ofrece, la salud, es difícil de medir e incluso de definir; la
mano de obra que se emplea es muy numerosa y una buena parte de ella, muy cualificada; las
principales decisiones de gasto las toman los médicos y constituyen decisiones que en su conjunto
condicionan la marcha económica del centro sanitario. El profesional toma sus decisiones de forma
regulada por sí mismo (autorregulación), sobre la base de la experiencia, el criterio clínico, el entorno
en que trabaja y toda una serie de condicionamientos, en parte subjetivos y en parte objetivos. Por
último la capacidad del gestor del servicio sanitario está muy limitada por una insuficiente
descentralización administrativa y por una fuerte regulación a la que el sistema se ve sometido
procedente de los organismos financiadores y planificadores. El panorama se completa con un nivel
de exigencia del consumidor en progresivo crecimiento.

3. Opciones de la política sanitaria en la resolución de problemas:

Þ Aumentar los recursos sanitarios. Es la opción más practicada hasta la actualidad. La restricción
financiera es la opción actual.
Þ Controlar los costes. Se puede establecer mediante el control de la demanda, introduciendo
mecanismos de participación del paciente en el coste, y otras medidas de racionamiento que reduzcan
de forma efectiva el consumo, o mediante la oferta, fina do presupuestos cerrados, controlando el
volumen y la remuneración del personal y regulando los precios. La introducción de contratos
programa en los centros sanitarios públicos persigue el objetivo de vincular la actividad al
presupuesto asignado a cada centro, o estableciendo límites al gasto. Otras medidas van dirigidas a
reducir los ingresos o los tiempos de estancia en el hospital como la cirugía ambulatoria y la
hospitalización de día, a controlar la prescripción de medicamentos, a fomentar el uso apropiado de
tecnología sanitaria, etc.
Þ Mejorar la eficiencia. Consiste en medir la efectividad de los servicios en términos de su impacto
sobre la salud y relacionarla con el coste para medir la eficiencia asignativa y poder desechar
procedimientos inefectivos y utilizar los más eficientes. La medicina basada en la evidencia y la
evaluación económica de tecnologías sanitarias son ingredientes necesarios para este desempeño.
Þ Reformas estructurales. Algunos países consideran que la solución a este problema vendría en las
modificaciones en el marco institucional, con estructuras de gestión alternativas. Los sistemas

19
 sanitarios públicos podrían beneficiarse de la introducción de competencia entre los proveedores,
ampliando el marco de elección a los consumidores.
Þ Establecer prioridades entre servicio y pacientes. Consiste en delimitar los servicios que el sector
público puede proveer y reconocer la necesidad de establecer prioridades o racionar los servicios. De
los tres mecanismos de racionamiento: precio, listas de espera y límites a la cantidad, los sistemas
sanitarios públicos utilizan poco los primeros por no generar problemas de acceso, mucho los
segundos, lo cual provoca insatisfacción y hasta ahora, de modo profuso, pero sólo implícitamente
utilizan los terceros.

4. ¿Cuáles son los problemas de la gestión sanitaria española?

Þ Viabilidad financiera del sistema público con una tradicional insuficiencia presupuestaria
Þ Nivel de eficiencia global bajo con una incapacidad para controlar el gasto
Þ Insuficiente política sanitaria con deficiente definición de objetivos y descoordinación entre niveles
asistenciales

5. Define la renta per cápita y su relación con la salud

Þ Es la renta personal menos los beneficios e impuestos, más pensiones, subsidios, etc.
Þ La salud, además de ser un objetivo en sí misma, conlleva beneficios económicos para los países. La
mejora de la salud y de la nutrición aumentan la productividad. Así mismo, la renta per cápita está
estrechamente relacionada con la esperanza de vida. En el contexto de la unidad familiar el nivel de
salud mejora rápidamente a medida que la población se aleja de la pobreza y del bajo nivel de
educación.
Þ Las desigualdades económicas están estrechamente relacionadas con la salud. En todos los países
desarrollados, las tasas de mortalidad de las clases sociales más bajas son mayores que las de las
clases económicas y sociales más altas. A mayor desigualdad social, mayores diferencias en
mortalidad por clases. La pobreza relativa explica en los países desarrollados las desigualdades en el
estado de salud.

6. Características del mercado ideal sanitario

Þ Es frecuente rechazar la idea de un mercado libre en el ámbito de la salud. Esta afirmación se
argumenta formulando que la sanidad es diferente a otros bienes y servicios.
Þ El mercado funciona correctamente y se considera ideal cuando se dan las características siguientes:
1. La existencia de muchos vendedores, ninguno de los cuales puede influir sobre el precio de
mercado
2. Una perfecta información de los vendedores y de los compradores
3. La ausencia de barreras artificiales al movimiento de las personas y los bienes.
Þ Como el mercado de los servicios de salud no cumple las condiciones necesarias para que un mercado
funcione de forma apropiada, sobre todo en lo relativo en la información, la conclusión es que se
debe apelar a soluciones alternativas, que en cierto modo contemplen la intervención del sector
público. Así mismo, algunos señalan que no basta con introducir sin más una mayor competencia en
la provisión de servicios de salud.
Þ La incertidumbre está presente en cómo y en cuanto afecta la enfermedad a los individuos; en la
práctica profesional y en el aseguramiento privado, selección adversa y riesgo moral. El
aseguramiento público facilita la objetivación del daño y evita el riesgo a la selección adversa.

20
 Persiste el riesto moral entendido como la tendencia a un comportamiento despreocupado y a un
mayor consumo de servicios sanitarios por el hecho de estar asegurado.
Þ La información asimétrica que supone el hecho de que los profesionales sanitarios saben mucho más
que los pacientes acerca de los procesos de atención, intentan resolverse con una relación de agencia,
y con la producción y difusión pública de información sobre la efectividad de los tratamientos.

6. Características del mercado de servicio de salud

Þ No es un mercado libre. Es frecuente rechazar la idea de un mercado libre en el ámbito de la salud
porque la sanidad es diferente a otros bienes y servicios
Þ Falta de información en los consumidores, acerca de los servicios médicos. Esto lleva a la conclusión
siguiente, incapacidad de tomar decisiones por parte de los consumidores y aumento del riesgo de
cometer errores
Þ Incapacidad de tomar decisiones
Þ Información asimétrica. Los profesionales saben más que los asegurados. Intenta resolverse con una
relación de agencia, y con la producción y difusión pública de información sobre la efectividad de los
tratamientos.
Þ Riesgo moral. Tendencia a un comportamiento más despreocupado y a un consumo mayor de
servicios sanitarios por el hecho de estar asegurado.
Þ Externalidades que acarrean las enfermedades infecciosas, los estilos de vida peligrosos y
descuidados.

7. Sistemas de Salud
Þ La unión europea dan cuatro características notables y comunes a la mayoría de los estados:
§ financiación mayoritariamente pública del sistema de salud
§ universalización de la asistencia a toda la población
§ gratuidad o reducido coste de la prestación sanitaria dependiendo de cada país
§ a provisión de los servicios sanitarios por el propio estado (esta es menos general)

8. Los principales tipos de sistemas de salud son tres:

1 el seguro sanitario
2 el servicio nacional de salud
3 el sistema sanitario privado

9. Características / condiciones del Seguro Sanitario

Þ afiliación obligatoria general
Þ el estado debe especificar las prestaciones incluidas
Þ suministro de servicios con autonomía y autorregulación relativamente elevada por parte de los
proveedores
Þ coordinación con el sector público teniendo éste un papel complementario
Þ Los rasgos propios de un sistema de aseguramiento sanitario público son tres:
1 la prima es comunitaria
2 la complementariedad del aseguramiento privado es intrínseca al sistema

21
 3 la obligatoriedad de la afiliación puede establecerse con criterios de largo plazo, es decir,
de ciclo vital, supeditando su ruptura sólo a la voluntariedad de las partes y no en razón de
cuestiones relacionadas con la salud o por condicionantes externos como cambios de empleo.
Þ cuando el seguro sanitario se aplica a la vida real presenta una serie de dificultades. Según algunos
autores, las condiciones que deberían darse para evitar los problemas más relevantes son:
· Seguro privado obligatorio, con póliza específica de derechos y obligaciones, obtenidas a
través de las empresas. El estado asegura de forma residual a los no trabajadores y a quienes
no superen un determinado nivel de medios.
· La regulación pública que exige a las empresas suministrar seguro sanitario a sus
trabajadores o pagar los impuestos respectivos para que lo realice el Estado. El estado asegura
a los no trabajadores y a los pobres.
· Sistemas públicos cerrados, en los que el Estado otorga el monopolio de demanda y de
oferta a determinados centros e instituciones.

10. Servicio Nacional de Salud

Þ Acceso y cobertura universal, en el sentido de que todos tienen derecho a las prestaciones que el
servicio preste, cualesquiera que éstas sean en cada momento del tiempo
Þ Racionamiento implícito, en forma de listas de espera, prestaciones que no se suministran en todas
partes por igual debido en buena medida a limitaciones en el empleo de las últimas tecnologías, con
costes de acceso adicionales a los financieros, etc.
Þ Provisión pública directamente regulada y profesionales empleados por el Estado
Þ Sector privado alternativo o residual
Þ Esto está produciendo un desequilibrio entre la oferta y la demandan (visto en el tema 1) y
aumento de los costes por encima de lo soportable, por ello se realizan:
 incentivos para reducir los costes del sistema. Para reducir los costes de provisión sería necesario
establecer un sistema de pago basado en precios fijos para los diferentes servicios, de forma que
la reducción de costes suponga un beneficio para el hospital, y por lo tanto generen incentivos
para reducir los costes.
 incentivos para reducir la demanda sanitaria. En el ámbito de lo público, la solución consistiría
en establecer fórmulas de copago en determinados servicios sanitarios, con el fín de mentalizar a
los usuarios del coste real del servicio y moderar su demanda.

11. Sistema Sanitario Privado

Þ Seguro sanitario obligado. La población está obligada a tener un aseguramiento sanitario,

generalmente por la vía del empleo
Þ Carácter lucrativo. Este aseguramiento se canaliza a través de compañías privadas de carácter
lucrativo.
Þ Deducciones fiscales. Se mantiene a favor del Estado una regulación básica que respete en gran
medida la autonomía de los proveedores y se suele subsidiar el esfuerzo en gasto de los agentes
privados, generalmente vía deducciones fiscales.
Þ Criterios de disponibilidad a pagar. Se favorecen criterios de disponibilidad a pagar en el sentido de
que el consumidor elige y se responsabiliza de las consecuencias de la elección en todas las
transacciones posibles entre aseguradoras, profesionales y servicios alternativos.
Þ Intervención pública residual. La intervención pública que es de carácter residual se limita a la
propia beneficencia asistencial.

22
 12. Sistema español de salud
Þ Problemas:
§ Los hospitales se financian por un presupuesto global basado en sus costes históricos y no por
cada actuación individual
§ Los funcionarios reciben un salario fijo sin vinculación con la productividad
§ Control de presencia insuficiente
§ La jornada laboral es corta
§ Los pacientes no pueden escoger su hospital
Þ Consecuencias:
§ Mercado hospitalario cerrado
§ Subutilización del equipo
§ Escasez de camas
§ Listas de espera

13. Estrategias de financiación / nuevas formas de gestión/copago-cobono

Þ toda política social tiene por objetivo último mejorar el bienestar de los individuos, de la sociedad y
mejorar el estado de salud de los individuos.
Þ desde una perspectiva económica, los principios que deben orientar toda política de salud se pueden
concretar en tres puntos:
§ la producción de salud no debe ser más costosa de lo necesario
§ la salud producida no se debe valorar menos de lo que cuesta
§ las estrategias se deben diseñar de forma que los planes de salud se conviertan en políticas
gubernamentales correctas y planes de servicios adecuados.
Þ cuando un bien o servicio tiene un coste nulo para los individuos su demanda tiende a ser infinita por
lo que restricción financiera puede conllevar la necesidad de revisar la vigencia de dicho coste nulo.
Þ los gobiernos suelen hacer frente a la restricción financiera mediante el establecimientos de
prioridades, lo que supone de hecho recurrir a algún mecanismo de racionamiento.
Þ algunos autores han señalado que el precio monetario cero en el momento del consumo puede suponer
una pérdida de bienestar social. Desde esta perspectiva se argumenta que debería hallarse un copago,
porcentaje o cantidad fija por servicio con techo anual de desembolso que compensará la pérdida de
utilidad derivada de un menor aseguramiento con las ganancias derivadas de un menor consumo
excesivo en sentido económico. En este sentido:
§ el copago mejora la eficiencia al reducir la pérdida de bienestar social derivada de la
efectividad subjetiva
§ puede introducir la conciencia de coste y propiciar el comportamiento eficiente como
consumidor
§ cuando el copago recae en los servicios específicos de efectividad nula o dudosa en cuya
utilización dependa de un usuario con sensibilidad al precio, el impacto es favorable.
Þ una de las propuestas de quienes desean mantener el sistema actual de la salud consiste en la creación
de tasas sanitarias y a la vez reducir los costes. Se argumenta que las excesivas visitas al médico en
muchos casos colapsan los servicios de atención sanitaria, y para ello se sugiere la conveniencia de
establecer tasas. Su efecto disuasorio es defícil de precisar, ya que la administración se enfrenta a
obstáculos difíciles de superar a la hora de decidir cuál es la tasa de equilibrio. Si es demasiado baja
no sirve de nada, si es demasiado alta tiene consecuencias sociales perversas.

23
Þ bajo esta estrategia los pacientes pueden elegir dentro del sector público quién les atiende y los
hospitales y los médicos recibirán sus recursos en función del número de pacientes y patologías
tratadas. De esta forma se pretende que los productores de salud sean sensibles a la demanda de los
consumidores y que haya una cierta competencia.
Þ una posible estrategia alternativa para afrontar las dificultades que plantea el sistema sanitario es que
los consumidores tengan libertad para salirse de la sanidad pública y dejar de pagar una parte de sus
impuestos destinada a financiarla. Desde esta perspectiva se argumenta que el Estado puede exigir
que todos los ciudadanos tengan cubiertos un cuadro mínimo de servicios médicos, pero no debe
imponerse como proveedor único.

14. Algunos Indicadores del estado de salud de los países

ü Desde el punto de vista aplicado, la mortalidad estandarizada por edad y sexo ha sido la variable más
utilizada como indicador de salud de una población. En relación con las tasas de mortalidad debe
señalarse que para conocer la causa de la incidencia de las enfermedades en una población hay que
comparar datos de distintos países a lo largo del tiempo. Éstos nos dicen que las enfermedades
cambian.
ü La prevención de las enfermedades puede establecerse siguiendo dos estrategias:
§ La individual o de alto riesgo, que trata de identificar los colectivos de individuos con mayor
probabilidad de caer enfermos (hipertensos, etc.) con el objetivo de ofrecerles protección
individual
§ La estrategia poblacional que pretende controlar los factores determinantes de la incidencia de
enfermedades en la población como un todo e incidir favorablemente en toda la distribución de
la enfermedad.
ü Ambas estrategias de prevención de enfermedades tienen como objetivo último reducir la tasa de
mortalidad.

15. Efectividad de los servicios de salud

ü Los servicios de salud alargan la vida y mejoran su calidad.
ü Si bien es conocida la efectividad media de los servicios clínicos hay un relativo desconocimiento de
la efectividad marginal (adicional) de los mismos.
ü La productividad marginal de un determinado servicio de salud es el resultado adicional cuando se
emplea una unidad adicional de recursos de salud.
ü El problema reside en saber cuanta de la atención sanitaria justifica su costo. Para responder a esta
pregunta se requiere la consideración de las tres instituciones que influyen en la elección social sobre
qué servicios sanitarios proveer: el Estado, el mercado y las normas sanitarias.
ü Cuando se lleva a cabo cualquier actuación que requiera el empleo de recursos, como por ejemplo
construir un hospital, deben tenerse en cuenta las cosas que se podrían hacer con dichos recursos y
que se dejan de hacer por haberlas canalizado hacia la construcción del hospital.

16. Diferenciación entre modelo y sistema sanitario

Þ Modelo: “complejo de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los
lugares de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y
psicosocial y en el sector de la salud y otros afines” (OMS)

Þ es la visión más política y socioeconómica que utiliza la salud.

24
Þ es distinto de un sistema sanitario: “conjunto de elementos organizados para conseguir mejoras en la
salud”. Los sistemas sanitarios serían las herramientas que utilizan los modelos sanitarios para
alcanzar la salud.

17. Tipos de organización y sistemas sanitarios

Los ejes que definen a los diferentes sistemas sanitarios son dos: financiación y provisión de los
servicios sanitarios. Teniendo en cuenta que no existen modelos sanitarios puros, pueden citarse los
siguientes modelos matrices:

ü Modelo liberal

ü Modelo socializado

ü Modelo mixto
18. El modelo liberal: se caracteriza porque el Estado es un mero observador de la realidad, limitándose,
de un lado, a intervenir en el marco de la vida social para dirimir los conflictos generados entre
particulares y, por otra parte, se reserva en exclusividad las relaciones exteriores del Estado y el
mantenimiento de la seguridad pública, siguiendo estas pautas generales de actuación en la atención
sanitaria: vela por mantener la libertad individual de los ciudadanos en cuanto al mantenimiento por
ellos mismos de sus gastos sanitarios, inhibiéndose en lo concerniente al cuidado de la salud,
prefiriendo que sean los individuos los que adopten la responsabilidad en la materia. Por tanto, al
estado liberal le resulta ajena la relación individual que se establece entre médico y paciente, como la
organización de la profesión médica.

Hay cuatro características bien definitorias de la prestación de la asistencia sanitaria en el marco

del estado liberal:

1. Libertad de elección

2. Libertad terapéutica

3. Secreto profesional

4. Libre fijación de honorarios

5. Acceso limitado y oferta ilimitada

§ Por todo lo anterior, el gasto público va a ser mínimo, dotando únicamente a la Asistencia Pública
Sanitaria que se concibe como un servicio de beneficencia que llegará al grupo de individuos que no
posean absolutamente nada para poder costearse sus gastos sanitarios.

Como resumen, podemos afirmar que en el modelo liberal:

ü el mercado es el principal factor que regula la relación oferta /demanda de servicios

ü la financiación es mayoritariamente privada (seguro privado o pago por servicios)

ü la provisión de servicios recae en su mayor parte al sector privado

25
 modesta función en regulación y planificación sanitaria del sector público

18. el modelo socializado se caracteriza por:

1. Universalidad subjetiva. La administración busca el de que la cobertura asistencia alcance a todos

los sujetos que forman el estado

2. Unidad de gestión. Para cubrir el punto anterior, el estado necesita agrupar todos los servicios
asistenciales públicos en el marco de un único departamento ministerial o de un organismo estatal
con el fin de hacer más efectiva la actuación pública y buscar una mejor coordinación de las políticas
estatales en materia de salud.
Solidaridad financiera. Todos los ciudadanos están obligados a costear los gastos de la asistencia
sanitaria en función de sus capacidades. No es frecuente que los actuales patrones sanitarios de los
estados respondan a unos patrones fijos y rígidos como los descritos. La existencia, garantía y
cobertura de un derecho a la protección de la salud, ha quedado establecida como una de las premisas
básicas en el catálogo de derechos y libertades fundamentales de todos los estados, en mayor o menor
medida.

19. Modelos mixtos: como ejemplos básicos de graduación de la oferta de servicios sanitarios y la

financiación que los sostiene están los siguientes:

1. Modelo soviético: la hacienda pública era la encargada de atender en exclusiva a la financiación

económica del modelo, sin intervención de otras instituciones. Se planifica metódicamente la
extensión de la asistencia sanitaria y sus efectos correspondientes en la consecución de unos niveles
de salud previamente establecidos. El estado asigna al individuo su médico y su centro de asistencia
y hospitalización

2. Modelo norteamericano: se caracteriza por la extensión de la privatización de los centros sanitarios.

El estado acoge a los necesitados a través de los cuidados médicos que prestan los seguros. Existe
libre acceso de todos los individuos a los servicios médico y terapéuticos del sistema de salud.

3. Modelo británico: se produce una cobertura total por parte del estado de todos los riesgos que se
pueden producir en el marco de la asistencia sanitaria del individuo. Las tres características
esenciales de este sistema son: centralización, jerarquización y regionalización. Es un sistema
sanitario absolutamente controlado por el estado, las prestaciones sanitarias se ofrecen a los
ciudadanos de forma gratuita y global, sin exclusiones, financiado por la Hacienda Pública, sin
intervenciones ni participaciones de régimen económico de los seguros estatales, pero se trata de un
régimen abierto que acepta igualmente la medicina privada como complemento paralelo a la atención
médica proporcionada por los organismos público.

26
20. Clasificación de los sistemas sanitarios según Maxwell

Þ Agrupa la diversidad en tres grandes grupos basándose en la forma de financiación:

§ Presupuestos del estado (sistemas nacionales de salud)

§ Mediante seguros obligatorio (sistemas de seguridad social)

§ Mediante seguros privados (sistemas liberales)

DEFINICIONES

à SELECCIÓN ADVERSA: situación en donde alguna característica del bien, servicio o algún
agente del mercado no es conocida por algún individuo que actúa en el mercado
à RIESGO MORAL: situación en donde el comportamiento de algún individuo y la
probabilidad de contingencia afectada por éste cambia con el aseguramiento debido a que dicho
comportamiento no es fácilmente observable o verificable por el asegurado.
à PRODUCTO NACIONAL BRUTO (PNB): Valor de lo producido en un año en un país por
los residentes habituales de un país estén donde estén. Si una empresa nacional está en el
extranjero, lo producido por esa empresa entra dentro del producto nacional bruto.
à PRODUCTO INTERIOR BRUTO (PIB): valor de todo lo producido por los residentes
habituales de un país, sean nacionales o extranjeros en un tiempo determinado (normalmente un
año)
à PRODUCTO NACIONAL NETO: es la diferencia entre el producto nacional bruto y la
depreciación o amortización del capital. Es el valor de ese producto que se va perdiendo.
à RENTA PER CÁPITA: es la renta personal menos (beneficios no distribuidos de empresas e
impuestos) más (pensiones, subsidios, etc.)
à INFLACCIÓN: proceso por el cual suben los precios produciendo un desequilibrio entre la
oferta y la demanda. Esto último puede ser causa y consecuencia de la inflacción. En consecuencia
se produce una pérdida del poder adquisitivo
à RENTA PER CAPITA (RPC): renta personal menos beneficios e impuesto más pensiones,
subsidios, etc.
à RENTA DISPONIBLE (RD): renta personal menos los impuestos, es decir, la renta
disponible para el consumo y el ahorro.
à BIENESTAR ECONÓMICO NETO: producto nacional bruto en función del esfuerzo
necesario para obtenerlo.
à EFICACIA: es el impacto o efecto de una acción llevada a cabo en condiciones óptimas o
experimentales. Es hacer las cosas como hay que hacerlas para conseguir un objetivo en
condiciones experimentales. Se diferencia de la efectividad en que ésta se produce en condicones
reales, no experimentales. La eficacia puede medirse en la actividad: en un proceso, sería un
output intermedio o eficacia en la producción final
à EFECTIVIDAD: es conocer el impacto efecto de una acción llevada a cabo en condiciones
reales.
à EFICIENCIA: conseguir los mejores objetivos al menor coste posible. Relaciona gastos y
actividad.
à CALIDAD: satisfacción de las necesidades y aspiraciones de los enfermos, tanto reales como
percibidas, con el menor consumo de recursos. Podemos hablar de calidad científica (diagnóstico y
terapéutica correctos) y de calidad aparente o percibida (sensación del paciente y familia).
à PRODUCTO SANITARIO: actividades o procesos que realizan los profesionales o las
instituciones sanitarias . Todas las actividades realizadas no sólo para conseguir la salud sino
también para aumentar la calidad de vida. No es la salud, sino las actividades específicas. Para
evaluar el producto sanitario hay que tener en cuenta:
§ atención sanitaria: aspectos profesionales, instalaciones y procedimientos

27
 § aspectos complementarios: accesibilidad, entorno e información institucional
§ se puede clasificar según su contenido en producto sanitario básico ( curar, aliviar...) o
producto sanitario colareral (información, investigación, formación...)
§ según su complejidad se puede clasificar en producto sanitario simple (toma de temperatura) o
producto sanitario complejo (ingreso hospitalario, intervención quirúrgica,...)
§ la medición del producto sanitario se realiza por los case-mix

à CASE-MIX: es la medida del producto sanitario. Para medir el producto sanitario es necesario
homogeneizar previamente y para ello se realiza una combinación de proporciones, de grupos de
pacientes particulares, clasificados por enfermedad, método de pago, etc. en una organización
determinada y en un momento dado. En otras palabras, podríamos decir que es la casuística de un
hospital. La medida del case-mix nos va a dar un índice y las clasificaciones más utilizada son:
§ Disease staging (DS): clasificación en base a los estadíos de la enfermedad (agudo, grave,
crónico, etc.)
§ Patient Menagement Categories (PMC): categorías de gestión por pacientes (no se
incluyen los síntomas)
§ Grupos relacionados por el diagnóstico (GRD)

à ÍNDICE CASE-MIX: es un indicador que mide a través de los GDRs el producto sanitario,
para tener una gestión homogénea (calcular los costes)
à GDR: GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO. Es un sistema de pago, creado
en USA, el algoritmo de clasificación es el siguiente:
§ Diagnóstico mayor, sacado del CIE
§ Procedimiento quirúrgico o no
§ Procedimiento quirúrgico clasificado según intensidad de consumo de recursos
§ Procedimientos no quirúrgicos (médicos) subclasificados según diagnóstico principal
§ Edad, morbilidad y complicaciones

à CONCEPTO COSTE-EFECTIVIDAD: pretende evaluar el resultado producido por un

servicio sanitario valorando los aspectos epidemiológicos y relacionándolos con los costes
empleados para alcanzarlos. Nos dá el coste en moneda
à CONCEPTO COSTE-UTILIDAD: es la evaluación de resultados obtenidos en parámetros de
calidad. Se mide en avac (años de vida ajustados a la calidad) la utilidad y en moneda el coste.
à CONCEPTO COSTE-BENEFICIO: valora la relación entre los objetivos y los recursos. Se
debe conjugar la parte social y la financiera.
à CONCEPTO COSTE-OPORTUNIDAD: es la opción que debe ser abandonada para obtener
otra. Cuando se lleva a cabo cualquier actuación que requiera el empleo de recursos, como por
ejemplo construir un hospital, deben tenerse en cuenta las cosas que se podrían hacer con dichos
recursos y que se dejan de hacer por haberlas canalizado hacia la construcción del hospital.
à EXPERIMENTO DE RANDL O EFECTIVIDAD MARGINAL: el concepto marginal se
utiliza en economía para significar adicional. Así, la productividad marginal de un determinado
servicio de salud es el resultado adicional cuando se emplea una unidad adicional de recursos de
salud. El experimento de Randl señala que la contribución marginal sólo es positiva para los
segmentos de población de renta más baja.

28
 MODELO SANITARIO ESPAÑOL

1. INTRODUCCIÓN
Para cumplir los objetivos del trabajo solicitado por los profesores Dª. Mª. del Pilar García García y Celia
Calderón Casasola sobre "EL MODELO SANITARIO ESPAÑOL" realizando un análisis crítico del
mismo y relacionándolo con otros modelos sanitarios, nos parece que es necesario, en primer lugar
señalar las diferencias entre Modelo Sanitario y Sistema Sanitario, para a continuación proceder al
análisis del mismo.

2. MODELO SANITARIO
Según señalan diversos autores, entre los que se encuentran el profesor Gutiérrez y el profesor Vía, el
modelo sanitario es el conjunto de criterios de orden ideológico/político que deciden la oferta a los
ciudadanos, desde la administración, de los medios y recursos que pretenden satisfacer el derecho a la
salud, tanto individual como colectivamente: MISIÓN.

3. SISTEMA SANITARIO
El sistema sanitario es el conjunto de estructuras organizativas, centros y servicios, a través de los cuales
se ofertan los medios y programas de la política sanitaria preestablecida por el “Modelo Sanitario”, con la
finalidad de obtener los niveles de salud deseados: INSTRUMENTOS.

4. MODELO SANITARIO ESPAÑOL

La organización que adopta la sanidad española para hacer efectivo el derecho social de protección de la
salud es EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Sus bases legales son la Ley General de Sanidad (Ley
14, de 25 de abril de 1986). Esta ley viene a desarrollar el artículo 43 de la Constitución española, que
establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. La cobertura del S.N.S es
universal. Su financiación es mixta (78% pública, 22% particular)

5. CRITERIOS DE ANÁLISIS
Según señala Fernando Lamata, para describir y analizar sistemas sanitarios es necesario conocer que hay
unos rasgos o características más relevantes que otros y por ello, este autor, los define en tres niveles
indicando que los de primer nivel son los más importantes. El criterio que utiliza para esta priorización es:
“grado de importancia para proteger, mejorar y recuperar la salud de los pacientes y de la población en
general, mediante la oferta de unas prestaciones sanitarias adecuadas”.

Para describir y analizar el modelo español, vamos a seleccionar 25 variables que son relevantes y que
pueden ser medidas con indicadores fiables. Todas son importantes, pero como ya hemos comentado,
pueden clasificarse en tres niveles:

· Primer nivel: variables de seguridad o garantía del derecho a la atención sanitaria. Son las más
importantes. Escogemos cinco, cobertura ( quien tiene derecho a la atención sanitaria), gasto sanitario
total (cuánto gastamos), porcentaje de gasto sanitario público (quien financia), prestaciones sanitarias
(qué tipo y calidad de servicios) resultados en salud y en satisfacción (con qué efectos en los pacientes y
en la población).
· Segundo nivel: variables de capacidad y calidad del sistema. Son bastante importantes: tipo y
cantidad de profesionales sanitarios, sistema de formación, estatus, instituciones sanitarias (hospitales,
centros de salud, farmacias, urgencias) tecnología y medicamentos disponibles, organización sanitaria,
investigación, participación/elegibilidad, ordenación del acceso.
· Tercer nivel: variables del sistema de gestión, eficiencia del sistema: Grado de
integración/concertación, grado de descentralización, forma de asignación de recursos a territorios, vía de
recaudación, titularidad de la cobertura, propiedad de los centros, fórmulas de gestión de los centros,
características de los gestores, formas de asignación de recursos a los centros, sistema de pago a
profesionales.

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Todas estas variables se relacionan entre sí, y además están condicionadas por otras variables de contexto,
económicas, políticas y culturales.

6. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL

Para realizar esta descripción vamos a utilizar el período que comprende desde 1978 hasta 2000, que
corresponde a la Reforma Sanitaria en España que está consolidándose y va introduciendo cambios
menores que podrían acabar en cambios mayores dentro de 10-15 años

VARIABLES DE PRIMER NIVEL:

Cobertura: en la actualidad existe el derecho a una atención sanitaria pública para todos, sin distinción
de clases sociales ni de procedencias.

Gasto sanitario: en 1999 el gasto sanitario per. Cápita era de 176.154 Ptas. Observamos que es un gasto
que se corresponde con un país de renta per. cápita alta. Con este dinero se puede ofrecer una sanidad de
buena calidad a todos los españoles. Es necesario señalar que dentro de los países de la UE, España está
en el grupo de países de menor gasto sanitario per. cápita.

Porcentaje de financiación pública: este porcentaje es del 78%. A lo largo de todo el periodo de reforma
sanitaria se ha mantenido, esto quiere decir que en nuestro país, así como en los países de nuestro entorno,
está aceptado que la sanidad es un bien público. Pero al mismo tiempo se deja un margen suficiente a la
financiación particular de servicios sanitarios.

Una afirmación relativamente corriente, pero no por ello cuestionable, es que el gasto sanitario público
está descontrolado y no se puede financiar. En España, y en la UE, el gasto sanitario público ha ido
creciendo conforme aumentaba la riqueza de los países y se decidía aumentar las prestaciones y la
cobertura. Pero cuando se ha querido poner un límite, se ha podido poner e incluso se ha reducido el gasto
en relación con el PIB. Si en España ha crecido más en este periodo respecto a otros países es porque
partía de una posición muy inferior, ya que no se había hecho la universalización que en casi todos los
países de la UE se llevó a cabo en los años cincuenta.

Prestaciones: El sistema sanitario español ofrece un conjunto de prestaciones muy completo, en atención
primaria, atención especializada, salud pública, farmacia, etc. Desde la atención al embarazo y al parto, o
el cuidado de una gripe, al trasplante hepático y al tratamiento psiquiátrico. La propia LGS ya recogía una
relación de prestaciones y una carta de derechos del paciente. En 1995, el Real Decreto 63/95 de
Ordenación de Prestaciones actualiza y completa la lista de prestaciones que se deben garantizar en todo
el Sistema Nacional de Salud y establece los mecanismos para la inclusión o exclusión de prestaciones,
previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

A lo largo de la reforma se han incorporado nuevas prestaciones, y se han mejorado otras, en función del
desarrollo de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos (salud mental, planificación familiar,
odontopediatría, trasplantes, cirugía endoscópica, procedimientos diagnósticos, etc.). Así, podemos
afirmar que el Sistema español ha aumentado el tipo y la cantidad total de prestaciones ofrecidas y ha
mejorado significativamente su calidad, pudiendo compararse con ventaja con los demás países de la UE,
cuando en 1975 estábamos a una distancia muy apreciable.

Resultados: Para medir los resultados en salud debemos utilizar indicadores fiables, que midan impacto
de medidas sanitarias en la salud. Uno de los más fiables es la mortalidad infantil. Pues bien, en este
periodo ha disminuido desde 15,3/1000(1978) hasta 5,5 ( 1995). La mortalidad materna se reduce hasta
4/100000; lo mismo que la mortalidad perinatal, desde 17,4/1 000 hasta 6,5/1000. Estos resultados están
entre los diez mejores del mundo.

Por otra parte, la satisfacción con los servicios sanitarios ha mejorado notablemente. Si en 1984
solamente un 30% de los usuarios de atención primaria decían estar satisfechos con el servicio recibido,
en 1997 ese porcentaje subió a 90%. En pacientes atendidos en hospitales públicos el porcentaje de
satisfacción pasó de 60% a 80%. En población general se ha pasado de un 20% de población satisfecha a
un 65% de población satisfecha o muy satisfecha. También aquí constatamos que la valoración del

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sistema sanitario y de la atención recibida en el mismo consigue resultados comparables con los 10
mejores países del mundo. (LAMATA 1999).

VARIABLES DE SEGUNDO NIVEL: ¿Cómo se prestan los servicios? , ¿con qué calidad? A estas
preguntas responden las variables de segundo nivel, o de capacidad.

La reforma de la atención primaria: Desde el punto de vista de la calidad de la atención sanitaria, la

mayor transformación se ha producido en la atención primaria. El Real Decreto 137/1984 de Estructuras
Básicas de Salud puso en marcha la creación de los Equipos de Atención Primaria y la construcción de
una red de Centros de Salud en toda España. En 1997 había ya un 80% de población atendida a través de
EAP (aunque Galicia y Cataluña no llegaban al 60%). La calidad de la atención ofrecida es muy buena,
con una cartera de servicios que incluye consulta a demanda y programada, y una serie de programas de
salud. El EAP supone una mayor dedicación del médico, y un cambio radical en el trabajo de los
profesionales de enfermería, que pasa a realizar una labor cualificada ( cuando antes hacía de
administrativo del médico, rellenando recetas y bajas). El trabajo en equipo, las sesiones clínicas como
herramienta de formación, y la historia clínica como soporte del trabajo médico y de enfermería, permiten
dar un salto cualitativo de primera magnitud.

Reestructuración de hospitales y reforma psiquiátrica. Jerarquización: En atención especializada no

se ha producido un cambio tan grande. La reforma hospitalaria se había llevado a cabo antes, en los años
60 y 70. Sin embargo, hay una orientación hacia los hospitales de menor tamaño (500 camas), y hay un
cambio en la organización y concepto de hospital: más abierto, más flexible, con un mayor énfasis en la
actividad de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, y disminuyendo la hospitalización, que a la vez se
procura sea más confortable y segura.

Otra reforma que se aplica en la atención especializada es la integración de los ambulatorios de

especialidades en los hospitales, y la jerarquización de los especialistas de dichos ambulatorios ( que
antes eran de dos horas, con cupos quirúrgicos o médicos, relacionados con los cupos de los médicos
generales). Este cambio funcionó en algunas áreas, pero en otras, sobre todo en las grandes ciudades, dio
problemas. Los ambulatorios disminuyeron su rendimiento, y esto repercutió, entre otros factores, en la
aparición de listas de espera demasiado prolongadas.

Las listas de espera: Todo sistema público tiene listas de espera. El problema aparece cuando el tiempo
de espera en la lista, pendiente de un diagnóstico o de una intervención, se hace demasiado prolongado,
por ejemplo, de un año o más.

Las listas de espera para hospitalización quirúrgica y las listas de espera para consultas externas, se
convirtieron en un problema grave a partir de 1989. Se habían incorporado al sistema público más de 7
millones de personas. y la estructura, en atención especializada, no había aumentado en la misma
proporción. Pero además había nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, y una mayor demanda de la
población anciana (ya que ahora podía acceder a técnicas quirúrgicas seguras y eficaces para problemas
como las cataratas, las varices, la artrosis de cadera, etc. ). La demanda superó a la oferta. ¿Era preferible
la situación anterior, sin listas de espera, pero con varios millones de personas sin derecho a la asistencia?
¿o era mejor universalizar el derecho a la atención, aunque se formaran listas de espera para los procesos
menos graves y menos urgentes? Se optó por esta segunda opción. y se formaron listas de espera
demasiado prolongadas. Pero ya desde 1987, cuando la situación económica permitió aumentar los
recursos, se habían ido incrementando los medios humanos y materiales en atención especializada y, a
partir de 1990, se pusieron en marcha programas especiales para reducir las listas de espera. Poco a poco,
algunos planes de salud comenzaron a fijar estándares de servicio (CM 1995), donde se asumía la garantía
de tiempos de espera máximos ( dos semanas para consulta externa y 3 meses para hospitalización no
urgente), con lo que paulatinamente se ha ido paliando el problema.

Prestación farmacéutica: La Ley del Medicamento 25/1990 y el Real Decreto 83/1993 sobre autorización,
registro y financiación de medicamentos, constituyen las medidas principales sobre esta materia en la
Reforma Sanitaria. Se homologan las normas españolas con las directivas de la VE y se introduce el
principio (no aplicado después con todo su sentido) de financiación selectiva de medicamentos.

31
El porcentaje de gasto farmacéutico sobre el total de gasto sanitario se redujo desde el 24,4% de 1978,
hasta el 18% de 1987. A partir de ahí volvió a crecer hasta alcanzar el 22% del gasto en 1997. Me
contaron personas próximas al Gobierno que en 1986, después de varios años en que apretábamos desde
las Direcciones Provinciales para reducir el gasto farmacéutico (reduciéndolo efectivamente en los años
83 a 86)

Lo cierto es que los medicamentos suponen una valiosa arma terapéutica. La cuestión es cómo usar el
medicamento más eficiente en beneficio del enfermo, dentro de lo que este país se pueda permitir pagar.
Se han incorporado nuevos medicamentos, y en los últimos años el crecimiento es mayor. Es urgente
reforzar una estrategia de negociación y acuerdos con la industria farmacéutica para fijar límites al
crecimiento de los gastos, en línea con el acuerdo de 1995 (crecimiento del gasto ligado al crecimiento
del PIB). Una parte de la industria, que sabe que el gasto público tiene un límite, presiona para conseguir
que se aumente el copago (en pensionistas, y en otras prestaciones). Pero si se aumentara el copago, se
penalizaría a las capas de la población más modestas. y esto quebraría el principio de equidad y de justicia
que es la columna vertebral del SNS(LAMA T A 1995).

Salud pública: Desde un punto de vista técnico (formación de profesionales, desarrollo de laboratorios
de salud pública, etc. ) se podría decir que la salud pública ha mejorado. Pero hay graves problemas de
organización. Las transferencias de la Salud Pública a las CCAA han generado una falta de capacidad de
la Administración Pública para desarrollar eficazmente algunas de las responsabilidades en materia de
higiene alimentaria, o en control de medio ambiente, o en prevención y respuesta a epidemias. La
epidemia de meningitis en 1997, y la desigual respuesta de diferentes CCAA respecto a la necesidad de
vacunar; o el problema de los pollos belgas, o de la Coca-Cola contaminada en 1.999, las vacas locas o la
fiebre aftosa y la manifiesta dificultad para coordinar acciones administrativas eficaces acompañadas de
una correcta información a los consumidores, muestran un flanco débil de la moderna salud pública
española. Al mismo tiempo, la integración en la UE ha creado una nueva dependencia, en relación con
muchas de estas materias. En definitiva, urge un análisis en profundidad del funcionamiento de la Salud
Pública y de su desarrollo en el Siglo XXI (SEGURA 1998).

Dotación de profesionales: En estos 25 años el número de médicos ha aumentado de 2 a 4,14/1000

habitantes. Es una tasa muy superior a la de la media de la UE y ha creado un problema de paro médico
que solo se ha paliado con la reducción del número de estudiantes de medicina a unos 5.000/año. Sería
preciso reducir el número de plazas en las Facultades de Medicina durante 10 años, a unas 3.000/año,
para equilibrar oferta y demanda.

El número de enfermeras ha pasado de 2,6 a 4,39/1000 habitantes. Es un crecimiento importante. Sin

embargo las cifras son todavía inferiores a la media europea, lo que permite una política de
mantenimiento o expansión en función de la definición de tareas y el desarrollo de servicios.

Ahora bien, el que haya más médicos o enfermeras tituladas no significa que se hayan ampliado los
puestos en el sector público. El aumento mayor se ha producido en la enfermería de atención primaria,
que se ha triplicado. En cuanto a los médicos de primaria, se mantiene el número, con un pequeño
crecimiento, pero aumentó la dedicación ( de dos horas y media a siete horas y media), con lo cual
aumentó el tiempo disponible para atención a los pacientes.

Inversiones: Durante los años de la Reforma se ha llevado a cabo una gran inversión en Atención
Primaria con la construcción de más de 1.000 Centros de Salud modernos y bien equipados. En
Hospitales se continuó la creación de la red, pero hay que recordar que las principales inversiones se
habían hecho en los años 60 y 70. Algunos de estos hospitales empezaron a resentirse de la enorme carga
asistencial y se hicieron necesarios importantes planes de adaptación (planes directores). Por otro lado se
continuó la construcción de centros hospitalarios de mediano tamaño (hospitales de área y hospitales
comarcales). También en este periodo se ha ido incorporando la moderna tecnología, tanto en equipos
médicos, como en productos sanitarios, medicamentos, etc., manteniendo a la medicina española en la
primera línea de los avances mundiales.

Formación e Investigación: Ya se ha comentado la importancia de la formación para poder ofrecer unos

buenos servicios sanitarios. Pues bien, en el periodo de la Reforma Sanitaria, tanto en medicina como en
enfermería, se produce una mejora notable de la formación, tanto inicial como continuada. La
Diplomatura de Enfermería, la formación de Técnicos Especialistas, el Programa MIR, los convenios con

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las Universidades para el aprovechamiento de los recursos sanitarios para la docencia y otras medidas
complementarias han impulsado la cualificación de los profesionales españoles. Ya no se trata solo, como
en los años 50 o 60, de tres o cuatro focos de formación de alto nivel y de buena calidad, de unos pocos
maestros, de unos pocos grupos que creaban escuela. Hoy, en toda España, hay grupos de profesionales
con excelente formación, que van generando nuevas ideas, y van desarrollando nuevas maneras de hacer,
en medicina y en enfermería, tanto en los ambientes académicos, como en los centros sanitarios. En el
desarrollo de la formación continuada ha sido importante la participación de las organizaciones
profesionales (sindicatos y colegios) a lo largo del periodo.

La Investigación en biomedicina ha tenido un enorme desarrollo en este último cuarto del Siglo xx. Sin
duda el motor más importante de este impulso ha sido el Fondo de Investigaciones Sanitarias, heredero
del Fondo del Descuento complementario de las recetas (y ahora enmarcado en el Instituto de Salud
Carlos III). También el Consejo Superior de Investigaciones Científicas, las Universidades y cientos de
profesionales en Hospitales y en Centros de Salud, han contribuido a mejorar la producción científica
española en este campo. Desde el ingreso de España en la UE, los científicos españoles han comenzado a
participar en proyectos internacionales con financiación europea.

VARIABLES DE TERCER NIVEL: Siguiendo la clasificación de Lamata, las variables de gestión del
sistema las incluye como de tercer nivel, porque son menos importantes para el ciudadano. En efecto, a
los pacientes y a la población en general les interesa que se les reconozca el derecho a la atención
sanitaria ( cobertura), que haya un gasto sanitario público suficiente, que se ofrezca un abanico completo
de prestaciones, que los profesionales estén bien formados, y que los centros sanitarios estén bien
dotados. Sin embargo, les importa menos saber si el lnsalud depende del Ministerio o de una Consejería
de Salud, o saber si las enfermeras cobran por salario o por enfermo atendido, o si la fórmula de gestión
del centro sanitario es como organismo autónomo o como fundación, o si los hospitales son propiedad del
lnsalud o son concertados. Es verdad que estas variables son relativamente menos importantes. Ahora
bien, son importantes en la medida en que, según como se combinen, pueden afectar positiva o
negativamente a las variables de primer nivel (garantía del derecho a la atención) y de segundo nivel
( calidad). Ya hemos comentamos que todas las variables se relacionan y se afectan entre sí. y por eso
hemos de analizarlas y ver cómo influyen unas sobre otras.

Descentralización: transferencias sanitarias: Es un aspecto donde se ha evidenciado el proceso de

reforma, No fue una decisión tomada desde el Sector Sanitario. Probablemente sería más eficaz un
Servicio Nacional de Salud que un Sistema con 17 servicios. Pero la Constitución apostaba por un Estado
autonómico, cuasi federal, y la LGS adaptó la organización sanitaria a ese modelo político. Este tipo de
organización se basa en que las competencias de planificación, ordenación y gestión son autonómicas; el
Ministerio de Sanidad asume las competencias de política farmacéutica, sanidad exterior, coordinación y
alta inspección. Existe el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud que está formado por los
17 consejeros y 17 vocalías de la Administración General del Estado. Las transferencias deben servir para
que, al conocer más de cerca los problemas, se ofrezcan mejores soluciones. Pero no deben servir para
discriminar negativamente, ni para crear fronteras artificiales que perjudiquen el mejor servicio al
enfermo.

Vías de financiación: La sanidad española, a lo largo del siglo XX se ha ido financiando cada vez más
por las cotizaciones de la seguridad social. Hasta 1989. A partir de aquí se toma la decisión de que la
sanidad se debe financiar más con impuestos. En 1999 ya no se financia por cotizaciones. ¿Por qué ocurre
esto? Hay dos razones que confluyen. Una económica y otra política. La económica se apuntaba más
arriba. Las crisis de 1973 y 1979, el paro creciente, el retorno de emigrantes, la recesión económica,
hacen que la Seguridad Social deje de tener superávit y pase a tener déficit. Al mismo tiempo, la Reforma
Fiscal de Fernández Ordóñez está consiguiendo que el Estado mejore notablemente su capacidad
recaudatoria. Así, de 1978 a 1997 las cotizaciones se mantienen en el 11% del PIB, mientras que los
ingresos por impuestos pasan de 11% a 21 %.

Así como en los años 50 y 60 la Seguridad Social financiaba al Estado, en los años 80 el Estado debe
subvencionar a la Seguridad Social para poder mantener una serie de prestaciones a regímenes especiales
(que tienen cotizaciones simbólicas), y para mantener la sanidad. En un momento dado, la subvención del
Estado a la Seguridad Social era la misma que el coste total del Insalud. Por otra parte, la Constitución

33
había reconocido el derecho a la protección de la salud para todos los españoles. Era un derecho de
ciudadanía. Uniendo la razón política y la económica se tomó la decisión de sacar la financiación del
campo de la Seguridad Social y pasarlo al campo de los impuestos. y así se hizo, a partir de 1989 en las
sucesivas Leyes de Presupuestos de cada año.

Fórmulas de gestión del sistema: integración. Hasta 1978 el Sistema Sanitario español se había ido
configurando como un mosaico de redes dependientes de diferentes administraciones o entidades
(Clínicos, AISNA, Diputaciones, INP). Pero ya desde los años 60 el INP gestionaba la red más
importante. ¿Por qué había optado el INP por construir su propia red de hospitales, ambulatorios y
consultorios en lugar de concertarlos? .Es curioso observar como al principio la Seguridad Social (como
la mitad de los países europeos) utiliza sobretodo la fórmula de conciertos con centros y profesionales
privados. No tiene personal propio. Pero en España las redes de servicios existentes no tenían la calidad
(ni el tampoco el volumen) que quería ofrecer la Seguridad Social a sus trabajadores. y se decide a
construir una red propia y a contratar su propio personal, el personal estatutario. Hay dos excepciones.
Una es Cataluña, donde sí que había mejores hospitales, y el INP optó por concertar muchos de ellos, en
lugar de construir nuevos (aunque algunos sí construyó). La otra son las Mutualidades (Muface, Isfas,
Mugeju, y antes también la Mumpal) y las Entidades Colaboradoras (empresas colaboradoras y mutuas
patronales de accidentes de trabajo), que son unos subsistemas que se crean para dar asistencia sanitaria a
una serie de colectivos, porque el INP no daba abasto en su red propia que se iba creando poco a poco. En
todo caso, al comienzo de la Reforma Sanitaria la gestión concertada suponía todavía un 37% del gasto
sanitario público. Durante la Reforma Sanitaria se siguió una política de integración de redes y servicios
(se integraron en Insalud los hospitales Clínicos, algunos de Cruz Roja, etc.), se construyeron nuevos
hospitales y centros de salud y se apostó por la gestión pública, directa o integrada. Así la gestión
concertada, a través de entidades privadas o públicas, se redujo a un 18% del gasto sanitario público,

Sin embargo, a partir de 1992 se volvió a incentivar el uso de entidades concertados, creciendo hasta el
20% del gasto en 1996. Habían llegado a España los vientos Thatcherianos de la "separación de la
financiación, la compra y la provisión" de los servicios. y pareció que era más moderno. En España, como
en otros países europeos con sistema sanitario ligado a la Seguridad Social (Francia, Alemania, Holanda,
etc. ) la gestión concertada ya era bien conocida: Muface, las Entidades Colaboradoras y los centros
concertados, eran ejemplos de separación de la financiación y de la gestión. y resulta que lnsalud, gestión
directa, era el más eficiente de los modelos, es decir, el que ofrecía mayor calidad con un coste
controlado. Nadie ha demostrado que un sistema concertado funcione mejor. Lo que sí está demostrado es
que es más costoso (Francia, Alemania, o en el caso de España, Cataluña)

No se trata de impedir mejoras en la gestión, en la relación con los profesionales, en la organización de

los centros y en muchos otros aspectos; claro que se debe mejorar continuamente la gestión; cosa distinta
es cambiar globalmente la forma de gestión del Sistema a conciertos con centros privados, compañías de
seguros, etc., ya que hasta donde conoce la experiencia nacional e internacional esas fórmulas son más
caras y no aportan más calidad.

Fórmulas de gestión de centros: Durante la Reforma Sanitaria los centros se gestionaron según el
modelo tradicional: el Insalud era una entidad gestora de la Seguridad Social, tenía una estructura
territorial de Direcciones Provinciales y una red de centros sanitarios, gestionados con arreglo al derecho
público (Ley de Contratos del Estado, Personal Estatutario, etc. ). Pues bien, con este modelo de gestión
el Insalud ha creado y perfeccionado una red moderna de centros y servicios, ha conseguido que España
sea el país número uno en trasplantes y que su atención primaria sea una de las mejores del mundo. y todo
ello con un coste ajustado. No parece mala cosa. Aunque desde luego hay muchos aspectos que mejorar.
Algunos supuestos expertos afirman que si no se cambia la fórmula de gestión de los centros,
sometiéndolos al derecho privado, no puede funcionar bien. Esto, obviamente no es cierto, y la trayectoria
del Insalud, con gestión tradicional, directa e integrada, lo demuestra. Lo que todavía está por demostrar
es que las nuevas fórmulas de gestión aplicadas de forma generalizada mejoren los servicios sanitarios
públicos, en vez de deteriorarlos, y mantengan los costes, en vez de aumentarlos.

7. EL MODELO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Hemos presentado una descripción del Sistema Nacional de Salud. A continuación presentaremos sus
características principales:

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El Sistema Nacional de Salud, es (todavía) uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo. Con un
gasto sanitario público del 6,25% del PIB (gasto controlado) ofrece una atención sanitaria completa a toda
la población ( universal), regulando el acceso a los servicios en función de la necesidad de los pacientes
(equitativo). La financiación es fundamentalmente pública, a través de los impuestos (solidario). La
gestión y la titularidad de los centros y servicios son mayoritariamente públicas (integrado). Los
resultados en salud son excelentes y la satisfacción de la población ha ido aumentando hasta situarse en
las cotas más altas de los países desarrollados ( eficiente).

Es un Sistema Sanitario fuertemente descentralizado, cuyo eje son las Comunidades Autónomas. En
cada CCAA hay un conjunto de dispositivos integrados en una red de centros públicos. Los servicios se
organizan en dos niveles de atención: primaria y especializada. La atención primaria es la puerta de
entrada al sistema. Médicos de familia, pediatras, enfermeras y administrativos componen los Equipos de
Atención Primaria, que prestan servicio a la población de una Zona de Salud. Las CCAA están
sectorizadas en Áreas Sanitarias. La población de cada Área tiene asignado un hospital. En el caso de que
dicho hospital no cuente con alguna especialidad o técnica, se contará con servicios y hospitales de
referencia en otras Áreas próximas. Los hospitales tienen consultas externas en su propio edificio y
pueden tener otras consultas en Centros de Especialidades Periféricos. Los profesionales están muy bien
formados, tanto en la licenciatura o diplomatura, como en las especialidades. Los profesionales tienen una
relación laboral, estatutaria o funcionarial, estable, y cobran por salario. El paciente puede elegir médico
general y pediatra, entre los de su Zona de Salud lO su ciudad. También se está ofertando la libre
elección de especialista entre los facultativos del hospital de Área correspondiente.

La calidad de la atención primaria es muy buena. En atención especializada se ofrecen todo tipo de
técnicas de diagnóstico y tratamiento. España está al máximo nivel de cualificación. La mortalidad
infantil es una de las más bajas del mundo (5/1000).

8. RETOS DE FUTURO: ESCENARIOS

Aunque como hemos planteado se ha avanzado mucho en nuestro sistema de salud, también es cierto que
quedan cosas por hacer y que existen nuevos escenarios que son necesarios tener en cuenta; hay nuevas
demandas sociales, nuevos problemas a atender. Hay, además, muchas partes del planeta sin posibilidad
de acceder a estos derechos. Hay enormes incertidumbres económicas y por último existen muchos
intereses de corporaciones nacionales con gran poder. Señalaremos a continuación algunos retos para el
futuro inmediato:

La atención sanitaria a las personas mayores:

Las personas mayores, de 80, de 90, de 100 años o más, van a ser muchas en el siglo XXI. Sus
necesidades de atención son más complejas. El apoyo directo familiar puede ser más escaso. Será preciso
dar respuesta colectiva, pública, a la atención integral a estas personas.

La atención sanitaria a los enfermos mentales:

500.000 personas en España sufren trastornos mentales graves. Muchos de estos enfermos no están
recibiendo una atención adecuada. Aquí las mayores carencias se dan en ese terreno de nadie que se
define como "socio-sanitario". Hemos de diseñar programas y alternativas eficaces para dar respuesta a
este problema.

La culminación del modelo autonómico: deberes v derechos.

Hemos comentado antes que el modelo autonómico es un modelo abierto. Se acaba de negociar un pacto
de financiación y ya se habla del siguiente. CiU aspira a obtener una capacidad recaudatoria de impuestos
y de cotizaciones sociales completa. y va dando pasos poco a poco: hoy el 10% del IRPF, mañana el 30%,
pasado mañana el 60%, etc. Las diputaciones forales vascas, que ya tienen este derecho, aspiran a
conseguir la recaudación de la seguridad social. La transferencia de competencias en esta materia es
delicada. Puede romper la solidaridad entre los españoles que residan en diferentes territorios de España.
Puede que en lado se pague más que en otro, con la misma renta y el mismo patrimonio. No parece
sensato. El que haya más competencias en las CCAA puede ser bueno. El que se rompa la solidaridad
fiscal es malo. El que se considere que los ingresos fiscales corresponden a una región, o CCAA, y que

35
luego se puede negociar cuánto aporto a otros territorios como gesto solidario, es quebrar la caja única.
Yeso puede perjudicar a los más débiles, de los territorios más pobres. Porque como solidaridad yo
aportaré el 0,7%, el 1 %, o el 2% pero no el 20% del PIE. Todos los ciudadanos españoles tenemos unos
derechos, recogidos en la Constitución (por ejemplo a la protección de la salud) y unas obligaciones (por
ejemplo, pagar impuestos en función de la renta). Si yo cambio estas reglas de juego, replanteo todo el
marco constitucional. Se puede hacer, pero habrá que intentar que el nuevo acuerdo constitucional sea
mejor, consiga satisfacer mejor las aspiraciones de todos los españoles.

La integración progresiva en la UE. El modelo sanitario europeo.

El tratado de Maastricht reconocía la ciudadanía europea. Por lo tanto, ahora, cada uno de los españoles
tiene, por lo menos, dos ciudadanías, la española y la europea. Esto genera también obligaciones y
derechos. En materia sanitaria ya se reconoce el derecho a la protección de la salud. No hay una
legislación europea, ni una política específica en sanidad, pero naturalmente se va a tender a una
convergencia, de la misma manera que se ha procurado una convergencia de las políticas económicas. La
unión de las monedas en el euro es un gran paso. Ahora hay que avanzar en la construcción de la Europa
política y en la cohesión social. En un horizonte no muy lejano, se dibujan cuatro niveles de gestión de los
asuntos públicos: municipal, regional, nacional y europeo.

La defensa del sistema universal

Conseguir que otros pueblos del planeta disfruten unas políticas públicas, una renta y una sanidad como la
nuestra es un reto difícil. Pero no hemos de olvidar que nuestro propio sistema sanitario está en riesgo, si
no se defiende con rotundidad.

Con un discurso aparentemente moderno, técnico y aséptico, que dice defender mejoras de gestión,
introduciendo pagos por proceso, fundaciones o empresas públicas, se está fragmentando y debilitando el
sistema sanitario público. Con una filosofía de competencia entre centros y profesionales, se pueden estar
erosionando los principios sobre los que se asienta la sanidad pública: la solidaridad y la equidad.

La solidaridad humana y la equidad, como valores y como banderas.

La cuestión clave que debemos planteamos es ¿cuáles son los valores que nos mueven para hacer lo que
hacemos? ¿cuáles son los valores de la institución en la que trabajamos, sea hospital, centro de salud, o
cualquier otra?

Analizando diversos cuestionarios a personal directivo de centros sanitarios para conocer cuáles eran los
valores que primaban en un hospital público y en un hospital privado. La mayoría seleccionan para el
hospital público la equidad, y para el hospital privado la rentabilidad económica.

Es cierto que el dinero es necesario para vivir pero creemos que la mayoría de los profesionales del
sistema sanitario desean un buen sistema sanitario público, donde puedan desarrollarse profesionalmente,
donde sean tratados con respeto y reconocimiento, cumpliendo una labor social de primera magnitud,
contribuyendo al bienestar de todos y generando ideas, investigación y riqueza social.

9. CONCLUSIONES
· El Sistema Sanitario español es uno de los mejores del mundo, ya que ofrece unos servicios
sanitarios accesibles a toda la población, con una buena calidad, tanto en atención primaria como
especializada, ya un coste razonable, ajustado a nivel de riqueza del país.
· A lo largo del último cuarto de siglo se ha llevado a cabo un proceso de Reforma Sanitaria
completa: universalización, descentralización, financiación vía impuestos, impulso de la atención
primaria, desarrollo de la enfermería, mejora de los resultados en salud y en satisfacción.
· La financiación del sistema es mayoritariamente pública (78%), como en la media de la Unión
Europea, y se ha mantenido estable a lo largo de los últimos 25 años. Ningún partido político cuestiona
frontalmente este principio de solidaridad, pero sí se cuestiona desde ámbitos económicos y desde
algunos sectores de la industria, que intentan crecer ampliando recursos a través del copago.

36
· El debate más actual se refiere a la gestión de los recursos sanitarios financiados con dinero
público. En la UE existen muchas fórmulas y combinaciones de provisión de servicios: municipales,
asociativos, universidades, organizaciones religiosas, seguridad social, administración central, entidades
gestoras, empresas, consorcios, fundaciones, etc. No hay un modelo perfecto. Lo que parece claro es que
las fórmulas de gestión directa, integrada y pública, son más baratas, al controlar la "oferta" y evitar
costes de transacción e intermediación. Al mismo tiempo, la introducción del ánimo de lucro como motor
principal en la provisión de servicios sanitarios puede afectar negativamente a los objetivos de equidad, y
de calidad, distorsionando las prioridades del sistema sanitario. En España, con un modelo eficiente, se
pretende pasar a un modelo fragmentado, que puede suponer un debilitamiento del sistema, en un
contexto de debilitamiento del sector público.
· El papel de los profesionales y de sus organizaciones ha sido clave para alcanzar un sistema
sanitario de gran calidad y prestigio, que ha conseguido un alto grado de satisfacción de los pacientes y de
la población. Los profesionales deben seguir siendo protagonistas en la defensa de un sistema sanitario
público eficaz, solidario, equitativo, universal, y eficiente. Para ello, la gestión directa, integrada y pública
de los servicios se ha demostrado como la mejor fórmula, por la que seguimos apostando. Es preciso
actualizar las organizaciones y mejorar la gestión de los centros, en un proceso de mejora continua. Ahora
bien, cualquier cambio que se base en la privatización de la gestión debe ser monitorizado con rigor y
transparencia.
10. BIBLIOGRAFÍA

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sistema nacional de salud mediante el estudio de las medidas necesarias para garantizar un marco
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equidad en el acceso (154/3), aprobado a su vez por la Comisión de Sanidad y Consumo en su sesión de
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38
 EXAMEN DE ATENCIÓN Y GESTIÓN SANITARIA

Nombre:…………………………………………………………………….
Fecha:…………………………………………………………

1. La demanda de salud está condicionada por:

a) los niveles salariales
b) la edad
c) la educación
d) todas son ciertas

2. Se denomina producto sanitario a:

a) el prevenir, el diagnosticar y el aplicar tratamientos
b) las actividades que evitan la enfermedad o mejoran la salud
c) las actividades que intentan evitar la enfermedad o mejorar la
salud
d) a y c son ciertas

3. La información sanitaria sería:

a) un producto sanitario simple
b) un producto sanitario complejo
c) un producto sanitario básico
d) un producto sanitario colateral

4. Es falso que en la mayoría de los estados de la Unión Europea hay una:

a) universalización de la asistencia a toda la población
b) gratuidad o reducido coste de la prestación sanitaria
c) financiación mayoritariamente privada del sistema de salud
d) a y b son ciertas

5. El principal tipo de sistema de salud es:

a) el servicio nacional de salud
b) el sistema sanitario privado
c) el seguro sanitario
d) todas son ciertas

6. De los diferentes modelos sanitarios que existen el que evolucionó junto

al capitalismo y tiene como características definitorias la libertad de
elección, la libertad terapéutica y la libertad de honorarios es:
a) el modelo liberal
b) el modelo socializado
c) ninguno de los anteriores

39
 d) todos los anteriores

7. El modelo sanitario cuya iniciativa, financiación y provisión de servicios

recae sobre el Estado es el:
a) modelo liberal
b) modelo socializado X
c) ninguno de los anteriores
d) todos los anteriores

8. En Europa occidental el modelo adoptado por sanidad es el llamado:

a) modelo liberal
b) modelo socializado
c) modelo mixto X
d) ninguno de los anteriores

9. A partir de 1999 la sanidad española se financia con:

a) las cotizaciones de la seguridad social
b) los impuestos X
c) las cotizaciones a la seguridad social y una parte de los impuestos
d) ninguna de las anteriores

10. Hablando del sistema de salud en España es cierto que:

a) está centralizado
b) está descentralizado X
c) está planificado, ordenado y gestionado por cada comunidad
autónoma
d) b y c son ciertas

11. Dentro de los países de la Unión Europea España está dentro del grupo
de:
a) mayor gasto sanitario per capita
b) menor gasto sanitario per capita
c) medio gasto sanitario per capita X
d) exagerado gasto sanitario per capita

12. El porcentaje de financiación pública del gasto sanitario es alrededor del:

a) 20%
b) 50%
c) 80%
d) ninguna de las anteriores X

13. Entre las soluciones que se barajan para mentalizar a los usuarios del
coste del servicio sanitario y reducir su demanda, el principal es:
a) las campañas informativas en televisión
b) el copago
c) la información sanitaria en las escuelas

40
 d) ninguna de las anteriores

14. La definición “Combinación de proporciones de grupos de pacientes

particulares clasificados por enfermedad, métodos de pago etc., que se
dan en una organización sanitaria, en un modelo dado, y en la que
dichos grupos comparten una o más características” corresponde a:
a) producto sanitario
b) case-mix
c) experimento de Randl
d) producto enfermero

15. En el hospital la enfermería participa en:

a) actividades de soporte que facilitan la labor asistencial y la
coordinación del hospital
b) actividades derivadas que se ejercitan a partir de instrucciones de
otros profesionales
c) actividades autónomas incluidas en el campo del diagnóstico y
tratamiento de enfermería
d) todas son ciertas

16. La evaluación de los resultados obtenidos por un servicio sanitario en

parámetros de calidad se obtiene a través del llamado:
a) análisis coste-beneficio
b) análisis coste-efectividad
c) análisis coste-utilidad
d) ninguno de los anteriores

17. La satisfacción con los servicios sanitarios por parte de los usuarios a lo
largo de los años:
a) ha mejorado notablemente
b) ha empeorado
c) se ha mantenido
d) nos ha colocado en la cola de los países de la UE

18. La mayor transformación desde el punto de vista de la calidad en los

servicios sanitarios se ha producido en:
a) atención primaria
b) atención especializada
c) en psiquiatría
d) en ninguno de los anteriores

19. A lo largo de la Reforma se han incorporado o mejorado nuevas

prestaciones sanitarias como son:
a) odontopediatría
b) trasplantes
c) cirugía endoscópica

41
 d) todas las anteriores

20. Uno de los indicadores más fiables para medir los resultados en salud es:
a) la mortalidad infantil X
b) el número de hospitales
c) el cociente natalidad/mortalidad
d) el número de médicosP

21. Una definición de renta per capita podría ser:

a) renta personal menos beneficios e impuestos más pensiones,
subsidios... X
b) renta personal menos los impuestos, es decir, la renta disponible
c) el producto nacional neto entre el número de españoles
d) ninguna de las anteriores

22. Es un problema en la gestión sanitaria española:

a) la viabilidad financiera X
b) el nivel de eficiencia global alto
c) la descoordinación entre niveles asistenciales
d) a y c son ciertas

23. Una causa del fuerte crecimiento del gasto sanitario es:
a) el aumento de la esperanza de vida X
b) la menor renta per capita
c) la disminución del PIB
d) a y b son ciertas

24. Los recursos para la generación de la salud y los resultados obtenidos

tienen una relación:
a) simétrica
b) asimétrica X
c) directamente proporcional
d) inversamente proporcional

25. La participación de los pacientes en la financiación de los medicamentos

en España es respecto al resto de Europa:
a) de las menores X
b) de las mayores
c) la mayor
d) la menor

26. Para conocer la adecuación oferta-demanda en los servicios sanitarios se

valora:
a) los minutos por consulta en medicina general
b) el número de pacientes en lista de espera
c) el número de camas por hospital

42
 d) a y b son ciertas X

27. Un sistema sanitario es:

a) complejo de elementos interrelacionados que contribuyen a la
salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y
las comunidades, así como en el medio ambiente físico y
psicosocial y en el sector de la salud y otros afines”
b) conjunto de elementos organizados para conseguir mejoras en la
salud
c) conjunto de herramientas que utilizan los modelos sanitarios para
alcanzar la salud
d) b y c son ciertas

28. ¿Quién agrupó la diversidad de sistemas sanitarios según su modo de

financiación en tres grandes grupos, como son, presupuestos del estado
(sistemas nacionales de salud); sistemas de seguro obligatorio (sistemas
de seguridad social); y sistemas de seguro privado (sistemas liberales)?
a) Maxwood
b) Randl
c) Randmax
d) ninguno de los anteriores

29. Hablando del seguro sanitario es falso que:

a) es de afiliación optativa
b) el estado debe especificar las prestaciones incluidas
c) los proveedores tienen elevada autonomía en el suministro de
servicios
d) la prima es comunitaria

30. Fernando Lamata estableció unos niveles para analizar según su

importancia los sistemas sanitarios. Aspectos como la cobertura, las
prestaciones o el gasto público están incluidos según Fernando Lamata
en...:
a) el primer nivel
b) el segundo nivel
c) el tercer nivel
d) ninguno de los anteriores

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