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Nº 00001

AUTORIZAÇÃO PARA TRABALHO DE RISCO DATA / /


(ATR) ___ via:_____________________
ESTA ATR SOMENTE PODERÁ SER LIBERADA PELO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO OU RESPONSÁVEL
NÚMERO DO CONTRATO:

RESPONSÁVEL PELA OBRA:


SOLICITAÇÃO
1. SERVIÇO A SER EXECUTADO

TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO serviço em altura


2. TRABALHO A SER REALIZADO E LOCAL: 3. NOME EXECUTOR DO SERVIÇO E EMPRESA:

___________________________________________________ _____________________________________________________________

___________________________________________________ _____________________________________________________________

4. VALIDADE DA ATR 5. RISCOS

DE____/____/____ A ____/____/____ (a)____________ INCÊNDIO VAZAMENTO QUEDA ALTURA

DE____/____/____ A ____/____/____ (a)____________ ASFIXIA EXPLOSÃO TEMPERATURA

DE____/____/____ A ____/____/____ (a)____________ INFLAMÁVEL TÓXICO CHOQUE ELÉTRICO

DE____/____/____ A ____/____/____ (a)____________ CORROSIVO ÁCIDO

PROVIDÊNCIAS PARA...
6. PREPARAÇÕES 7. SEGURANÇA CONTRA FOGO

VARRER PISO ISNPEC. VAZAMENTOS MANGUEIRA DE ÁGUA EXTINTOR PQS


LAVAR MÁQUINA OU EQTO REMOVER DEPÓSITOS EXTINTOR ÁGUA EXTINTOR CO2
VAPORIZAR NEUTRALIZAR MANTER ÁREA ÚMIDA SENTINELA DE EMERGÊNCIA
DRENAR VENTILAR COBRIR EQUIPAMENTO SPRINKLER
DESPRESSURIZAR ANCORAR GAIOLA PROTEGER PAREDES OU EQUIPAMENTOS

8. SEGURANÇA PESSOAL 9. FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS


VERIFICAR ESTADO
ÓCULOS DE SEG. LUVA DE COURO VENTILAR AMBIENTE COMPONENTES ELÉTRICOS
PROTETOR AURICULAR ESCADA CHUVEIRO SEGURANÇA PINOS, TOMADAS, ISOLAMENTO ETC
AVENTAL ___________ TRAVA QUEDA PRESENÇA DO GUIA VÁLVULA CORTA CHAMA
ROUPA ANTI-ÁCIDA CABO GUIA PERNEIRA DE COURO VÁLVULA SECA
CALÇADO DE SEGURANÇA CINTO DE SEGURANÇA LUVAS IMPERMEÁVEIS MANGUEIRA SEM EMENDAS
BLUSÃO C/ CAPUZ MÁSCARA P/ SOLDA LAVA OLHOS CABOS FERRAMENTAS, ETC
CAPACETE DE SEGURANÇA MÁSCARA ________________ ESTADO CORDAS

10. ISOLAMENTO DO EQUIPAMENTO 11. SEGURANÇA ELÉTRICA

BLOQUEAR A LINHA CADEADO DE SEGURANÇA DESLIGAR CHAVES ELÉTRICAS


SINALIZAR A ÁREA EVACUAR ÁREA ATERRAR
SINALIZAR O EQUIPAMENTO DETECTOR DE TENSÃO
CERCAR COM CORDA CADEADO DE SEGURANÇA
COLOCAR BARREIRAS TAPETE DE BORRACHA

12. TESTES A REALIZAR LIMITE TESTE HORA VISTO

TEOR OXIGÊNIO 20%


EXPLOSIVIDADE 0%
TOXIDADE
LIGAÇÃO TERRA ---------

13. NOME DO RESPONSÁVEL PELA AUTORIZAÇÃO: MATRÍCULA:

14. OBSERVAÇÕES:

SÓ LIBERAR TRABALHO APÓS O ATENDIMENTO DAS PROVIDÊNCIAS INDICADAS

O LOCAL DE TRABALHO FOI INSPECIONADO HAVENDO CONCORDÂNCIA QUANTO AS CONDIÇÕES ACIMA

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REQUISITANTE EXECUTANTE RESPONSÁVEL DATA

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