Ficha de Avaliação Facial

Espaço Taioana Maciel

Dados Pessoais
Nome: Idade:
Data de Nascimento: Sexo:
RG: CPF: E-mail
Telefone. Celular.
End.
Bairro: Cidade: CEP.
Em caso de emergência avisar:
Motivo da visita:
Fez tratamento estético anterior? Qual? Quanto tempo?

Já fez uso de Roacutan (Isotretinoína)? Quando e por quanto tempo?

Usa ou já usou ácidos na pele? Qual? Quando? Quanto tempo?

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Sinais faciais
( ) Alteração da textura da pele ( ) Manchas ( ) Linhas de expressão
( ) Perda do contorno facial ( ) Sequelas de acne/ Cicatriz Atrófica
( ) Envelhecimento Precoce

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Tipo de Pele
( ) Normal ( ) Seca ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Sensível

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Fototipo pele
( )I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V ( ) VI

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Processo de Cicatrização
( ) Cicatrização Hipotrófica ( ) Cicatrização Hipertrófica ( ) Nenhum

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Pele Sensível
( ) Dermatite Seborreica ( ) Rosácea ( ) Descamação ( ) Vermelhidão

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Envelhecimento
( ) Ainda não apresenta sinais de envelhecimento ( ) Estágio I - Leve
( ) Estágio II – moderado ( ) Estágio III – avançado ( ) Estágio IV - severo

Obs. --------------------------------------------------------------------------------------------------
Olheiras
( ) Ausente ( ) Origem vascular ( ) Origem melânica ( ) Mista

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Protetor Solar
( ) Uso diário ( ) Quando se expõe ao sol ( ) Não faz uso de protetor

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Consumo de água
( ) Ingere mais de 2 litros de água por dia ( ) Ingere de 1à 2 litros de água por dia
( ) Ingere menos de 1 litro de água por dia

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Faz exercícios físicos
( ) sim ( ) não

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Tabagismo
( ) Nunca fumou ( ) Fumante ativo

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Gestante
( ) Sim ( ) Não

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Uso de medicamentos
( ) Sim ( )Não

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Alergia
( ) Sim ( ) Não

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Doenças
( ) Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertensão
( ) Câncer de pele ( )Dermatite

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Alteração hormonal
( )Menopausa ( ) Ovário policístico ( ) Andropausa ( ) Nenhum

Obs.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Prótese dentaria

( ) sim ( ) não
 Protocolo sugerido

Data Tratamento Cliente Profissional

1°sessão

2°sessão

3°sessão

4°sessão

5°sessão

6°sessão

7°sessão

8°sessão

9°sessão

10°sessão

Produtos indicado para tratamento uso contínuo:

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 Reavaliação ------------------------------------------------

 Término do tratamento-----------------------------------

Termo de Responsabilidade:

As declarações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional

nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. Declaro estar de acordo com as
sugestões de tratamento propostos.

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CLIENTE

Porto Velho- RO___/___/___