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Glomerulopatias secundárias

Várias doenças podem cursar com glomerulonefrites secundárias. Estão agrupadas:


● doenças reumatológicas (Lúpus; Vasculites; Glomerulomatose de Wegener;
Esclerodermia; Sd de Sjogren; AR; Sarcoidose (dão mais alterações intersticiais)
● doenças infecciosas (esquistossomose, HIV, Hep B e C, malária, hanseníase,
sífilis; pós infecciosas - estreptocócica, endocardite, etc)
● neoplasia (tanto tumores sólidos – mama, pulmão - que costumam dar
glomerulonefrite membranosa, quanto linfomas e leucemias que podem cursar
com lesão mínima).

Nefrite Lúpica:
• É um dos 11 critérios diagnóstico do LES;
• Critério Renal:
– Proteinúria > 500mg/24h
– Cilindros celulares
– Sd. Nefrótica
– Insuf. Renal
• Anticorpo Anti-DNA e Complemento;

Para Dx de LES há uma lista de critérios diagnósticos: manifestações cutâneas, rash


malar, alterações hematológicas, neurológicas, etc.
É preciso 4 de 11 critérios, sendo um desses laboratorial = Dx Lúpus.
Dentre os critérios diagnósticos, o renal -> paciente investigando lúpus, proteinúria >
500mg/24h; cilindros celulares; Sd nefrótica ou IR, contam como critério renal.

OBS: mesmo tendo mais de uma manifestação renal é contado como 1 critério. O
mesmo ocorre com as manifestações hematológicas. 1 critério, mesmo que paciente
tenha plaquetopenia, leucopenia e anemia.

Paciente com Lúpus e Anti DNA + e complemento baixo, tem > chance de nefrite do
que paciente com Lúpus e Anti DNA e complemento normais. Alterações laboratoriais
aumentam a probabilidade do paciente com lúpus ter lesão renal. Esses marcadores
servem como fatores de risco para doença renal.

Fisiopatologia:
Só para relembrar: lúpus é uma DAI. Há produção de AC contra estruturas celulares
próprias, geralmente estruturas nucleares (anti-DNA, Anti-histona - moléculas de DNA
e RNA). Os AC começam a atacar estruturas celulares. Por isso manifestações variáveis
(pneumo, cardio, hemato, neuro, dermato, reumato, nefro)

O paciente desenvolve, por ex, artrite lúpica com grande inflamação, mas passado um
tempo melhora e não deixa sequelas. Outros podem desenvolver cardite grave, que
também se recupera durante remissão. No entanto, a lesão renal não recupera. À
medida que o paciente faz nefrites sucessivas, vai perdendo função. Grande parte
acabava evoluindo p/ diálise.

Em 1992 a OMS classificou a nefrite lúpica, pois o espectro da doença é muito variado
desde lesão leve até grave (manifestações clínicas e Bx muito variáveis). A classificação
abaixo é meramente ilustrativa. Foi substituída em 2004 por uma nova e mais simples.

Classificação da OMS (modificada 2004)


Nova classificação; mais simples e fácil de ser compreendida.
Classificação histológica (não clínica). Só classifica paciente se fizer biópsia renal.

Classe I: Alterações mesangiais mínimas


Pequenas alterações no mesângio. Mais de células, mas nada muito significativo.
Classe II: proliferativa mesangial
Proliferação mesangial mais exuberante. Aumento de células no mesangio, expansão
mesangial mais significativa.

OBS: Classe I e II -> alterações mesangiais, uma mais leve e outra mais exuberante.

Classe III: Glomerulonefrite focal (<50%)


Processo inflamatório glomerular acomete < 50% dos glomérulos.
Classe IV: Glomerulonefrite difusa (>50%)
Acometimento de > 50% dos glomérulos.
• S – Segmentar
• G – Global

OBS: Classes III e IV -> realmente tem glomerulonefrite, inflamação do glomérulo,


mesângio, capilares, invasão de células inflamatórias. O que diferencia entre III e IV é a
quantidade de glomérulos acometidos. Para classificar, no mín 10 glomérulos na Bx.

OBS: Classe IV
S: proliferação predominante tipo segmentar (parte do glomérulo acometida); ou
G: predomínio de lesão global (todo o glomérulo acometido).

Classe V: Glomerulonefrite membranosa


Semelhante a glomerulonefrite membranosa idiopática, tanto na clínica quanto na Bx.

Classe VI: Glomerulonefrite esclerosante avançada


Paciente com IRC. Aquele paciente lúpico que, quando resolve investigar a doença
renal já encontra rim esclerosado/atrofiado, não tendo mais o que fazer. Parênquima
renal já está sendo substituído por fibrose e atrofia.

OBS: (A) – Aguda, (C) – Crônica ou (A/C): patologistas também informam se a lesão é
aguda, crônica, ou aguda e crônica.
Se houver um processo com muita inflamação, mitose celular, depósitos -> lesões
agudas, e será classificada como tipo A. Lesões agudas são reversíveis.
Lesões crônicas -> atrofia tubular, fibrose intersticial, rarefação tubular, esclerose
glomerular, chamaremos de C. Lesões crônicas são irreversíveis.
Se tiver os dois padrões, chamamos de AC.

Na classificação antiga, o paciente só pertencia a uma classe. Nessa nova classificação


o paciente pode ser classificado em mais de uma. Habitualmente, quando isso
acontece, será a classe V com alguma outra.
Então podemos ter classe V com mesangial (I ou II) ou com glomerulonefrite focal (III).
Não podemos ter classe III e IV ao mesmo tempo, nem classe II com classe I (ambas são
mesangiais)
As primeiras 4 classes são excludentes: é I ou II ou III ou IV.
São mais ou menos evolutivas de gravidade, sendo a classe IV é a mais grave de todas.
Portanto, a classe V pode se associar com a I, II, III ou IV.
Classe V com inflamação, normalmente, estará associada a outras classes.

OBS importante: paciente pode abrir o quadro em qualquer classe. Não é questão
evolutiva. Também pode mudar de classe (tanto melhora, quanto piora)

Características clínicas:
Classificação depende da Bx. No entanto, dados clínicos podem ajudar a pensar na
classe do paciente. Importante porque a Bx renal não é disponível em todos os lugares.

Nesse quadro não temos representada a classe I, pois geralmente não apresenta
manifestações renais (hematúria, proteinúria) sendo basicamente um achado da Bx.
Classe II: geralmente hematúria e proteinúria assintomáticas.
Geralmente ptnúria de 300-400mg/24h, hematúria microscópica, Cr normal, s/ edema.

Classe III: manifestação clínica mais frequente é Sd nefrítica.


Sd nefrótica e IR raros. Hematúria e ptnúria significativa, pode ter edema, IR 25% dos
casos.

Classe IV: geralmente Sd nefrótica e nefrítica ao mesmo tempo.


IR é comum e grave. Mais grave das classes.
Paciente com Lúpus e ptnúria 6-7g, hematúria, IR, albumina baixa -> Sd nefrótica
completa, geralmente bastante edema.

Classe V: semelhante à membranosa primária. Sd Nefrótica pura. Hematúria e IR raros.


Ptnúria 5-8g, albumina baixa, hipercolesterolemia.

Classe VI: gera características da IR, Creatinina e uréia muito elevadas. Pode ou não ter
proteinúria associada.

Essas são pistas que usamos na prática clínica, mas não podemos classificar baseando-
se apenas na clínica, apesar da suspeita ser grande. Dx Nefrite Lúpica é histológico!
Manifestação clínica é variável, pois depende do local de depósito do imunocomplexo.
Na nefrite lúpica, é como se o paciente pudesse ter todos os tipos de GN possíveis.
Então, por exemplo, temos algumas GN que geram depósitos de imunocomplexos no
mesângio (hematúria, proteinúria assintomática) por ex, a nefropatia por IgA;
Outras causam depósitos subepiteliais, como a membranosa;
Outras depósitos subendoteliais, como a membranoproliferativa;
As infecciosas geram depósitos subendoteliais e subepiteliais.

No lúpus podemos ter todos tipos ao mesmo tempo, ou ter um ou outro isoladamente.

Se a nefrite se manifesta com depósitos na região mesangial, habitualmente fará classe


I e II.
Se os depósitos forem subendoteliais, fará as classes proliferativas, III e IV.
Ainda, se ocorrer depósito subepiteliais, fará a classe V -> membranosa.

Se ocorrerem ao mesmo tempo depósitos mesangiais, subendoteliais e subepiteliais,


fará classe III ou IV junto com a V. Por isso o paciente pode ter mais de uma classe ao
mesmo tempo, pois pode haver depósitos em todas as regiões.

Quando há lesão mesangial, geralmente também temos a subendotelial -> classe III ou
IV, a última predomina.
O que vai associar é que teremos a classe III ou IV junto com a V.

Meu resumo:
1. Imunocomplexo região mesangial (classe I e II), clínica: hematúria e ptnúria
assintomática.
2. Imunocomplexo região subendoteliais, clínica: glomerulonefrites proliferativas
(classes III e IV). GNDA, membranoproliferativa, são sintomatologias de Sd
nefritica.
3. Imunocomplexos região subepitelial, clínica: de membranosa (classe V).

Tratamento:
No passado, LES (grave ou moderado), tinha mortalidade muito alta. Paciente fazia
pericardite, doença renal, doença hematológica e a mortalidade era muito alta. Com o
advento do TT, essa mortalidade diminuiu muito.
A nefrite lúpica é tão importante que, atualmente, ela direciona o TT do LES. Paciente
em TT específico para lesões do LES, a partir do momento que abre quadro de nefrite
isso determinará seu TT. Pode ser que a lesão sistêmica seja branda, e ele precise de
baixas doses de corticóides. Mas se desenvolver nefrite, o TT será voltado para nefrite.

Vamos tratar da seguinte forma:


• CLASSE I ou II: não tem TT específico, vai tratar o Lúpus.
• CLASSE II (proliferação mesangial):
Sem tratamento específico: controle da ptnúria. Paciente continuará TT LES
• CLASSE III ou IV (proliferação focal ou difusa):
Pulsoterapia de corticoide e ciclofosfamida.

TT poderá ou não ser realizado em pulsoterapia a depender do quadro. A base será


metilprednisolona e ciclofosfamida. Esse TT clássico é realizado por 2 anos (primeiros 6
meses dose mais alta, e depois, doses mais baixas). Entretanto, o perfil de paciente
que desenvolve LES é mulher jovem pp (proporção H:M 9:1).
Ciclofosfamida para mulheres jovens é um problema, sobretudo devido esterilidade,
além de gerar neoplasia a longo prazo e depleção da medula óssea. Portanto, não
fazemos TT de manutenção com ciclofosfamida, apenas a usamos nos 1ºs 6 meses -
período de indução. Na manutenção, tem-se usado micofenolato ou azatioprina. Então
usará por 1,5 ano (doses de manutenção são feitas VO). Habitualmente TT dura 2 anos.
Aqueles com manifestação clínica mais leve, podemos fazer também, a indução com o
corticoide e o micofenolato, sem a ciclofosfamida.

Metilprednisolona
ALTERNATIVA: Prednisona oral

Ciclofosfamida
ALTERNATIVA: Micofenolato mofetil

OBS.: Classe III com <25% glomérulos afetados podem ser TT como classe II (IECA).
Se paciente tem função renal normal, hematúria e proteinúria normais, mesmo
sendo classe III (por ter < 50% dos glomérulos afetados), se o acometimento for
pequeno (<25%), podemos optar por acompanhar e não TT com imunossupressores.

• CLASSE V (membranosa):
- Com sinais de pior prognóstico: ptnúria >= 3,5g/24h
Pulsos de metilprednisolona e ciclofosfamida (como IV).
- Com proteinúria < 3,5g/24h e sem IR
Medidas anti-proteinúricas.

Também tratamos em alguns casos, mas o que irá nos guiar será outro fator. A

Classe IV: tratar sempre


Classe III: depende dos dados da biópsia
Classe V: vamos tratar a depender dos dados clínicos.
Se ptnúria leve, função renal normal, não há hematúria -> podemos preferir
não tratar a nefrite (mas o LES continuará a ser tratado).
Se ptnúria muito elevada, nefrótica, Cr alterada, albumina baixa, hematúria ->
vamos tratar.
Portanto, vai depender da presença ou não de sinais de mal prognóstico para
escolher tratar ou não. Casos que optamos por não tratar, vamos acompanhar e fazer
medidas anti-proteinúricas (IECA, BRA, controle de Pa)

OBS: na verdade o que sempre trato é a classe IV, as outras dependem

Característica interessante no paciente lúpico é que, depois que entra em diálise, o LES
diminui manifestações, podendo até mesmo sumir em alguns pacientes
principalmente antigamente. Não se sabe ao certo porquê isso ocorre. Sabemos que o
lúpus não tem cura, mas quando o paciente entrava em HD ele acaba desenvolvendo
imunodepressão. Como o TT do lúpus é imunossupressor, acredita-se que o estado
urêmico do paciente cause imunossupressão e diminua as manifestações da doença.
Antigamente a qualidade da HD era inferior. A doença poderia até mesmo sumir
completamente porque os pacientes permaneciam mais urêmicos e imunodeprimidos.

Nefropatia diabética

•Lesão renal causada pelo DM caracterizada por ptnúria e


perda progressiva da função renal.

•Elevada morbidade e mortalidade nesta população.

O grande problema da DM são as lesões que surgem a médio e longo prazo. O


DM tipo I, pode apresentar eventos agudos como a cetoacidose diabética (CAD).
Sobretudo na DM II, paciente apresentará complicações a longo prazo em múltiplos
órgãos, sendo um deles o rim. Portanto, a nefropatia diabética nada mais é que lesão
ao rim causada pela DM a longo prazo. Diferente do LES, que pode apresentar vários
tipos de nefrites, no diabetes todos apresentarão a mesma forma/lesão.
A nefropatia diabética é caracterizada por ptnúria e perda progressiva da
função renal. Se não tem ptnúria, não é nefropatia diabética! Já a perda progressiva da
função pode variar dependendo do TT.
Aumento da mortalidade: mortalidade nos diabéticos com nefropatia chega a
ser 20x maior. A nefropatia aumenta a mortalidade cardiovascular. Esses pacientes,
normalmente, não morrem do rim, mas sim de eventos cardiovasculares.

Epidemiologia:
Incidência cumulativa similar em DM tipo I e tipo II:
– DM Tipo I – 30 a 40%;
– DM Tipo II – 20 a 35%;
• Destes 1/5 a 1/4 necessitarão de diálise;
– 170.000.000 Brasileiros;
– 15.000.000 DM;
– 4.000.000 Nefropatia;
– 800.000 necessitarão de diálise;
A chance de um paciente DM evoluir com nefropatia ao longo do tempo gira
em torno de 30-35%. Desses, 1/5 a ¼ evoluem para diálise.
A prevalência de diabetes na população brasileira gira em torno de 7%, o que daria
aproximadamente 15 milhões de brasileiros com essa afecção. Se 20-30% fizerem
nefropatia, teremos em torno 4 milhões de pessoas com a lesão. Como até ¼ podem
evoluir p/ diálise, teremos em torno de 800.000 pacientes nessa situação. Atualmente
o Brasil tem aproximadamente 100.000 pacientes em HD. 3º país do mundo com mais
pacientes nessa situação perdendo, somente para os EUA e o Japão. (1º EUA com
relação de 1,8/1000 habitantes)
Nos países ricos a grande causa de desenvolvimento de IRC e HD se deve a DM.
Nos países em desenvolvimento temos HAS, GN e DM como causas importantes para
lesão renal. Os países desenvolvidos apresentam > risco de IRC e evolução para HD por
conta da DM, pois os pacientes desses países vivem mais tempo com a doença, tempo
suficiente para evoluírem com IR. Para um paciente chegar à diálise por nefropatia
diabética, tem que evoluir durante 20 anos com a doença. A história natural da doença
sem TT adequado não permitia que os pacientes vivessem por tanto tempo. Isso
ocorre também com os pacientes hipertensos. O tratamento da HAS e da DM tem mais
impacto em diminuir a morte cardio/cerebrovascular do que impedir a evolução com
nefropatia. No Brasil e outros países em desenvolvimento, a tendência é chegar a esse
padrão dos países desenvolvidos.
Ao lado temos a incidência de pacientes entrando em HD por milhão por ano
nos EUA. A evolução devido à GN e HAS ficou estável nas últimas décadas.
Nos EUA na década de 80 para cada 1.000.000 da população, 50 pessoas
entravam em HD por nefropatia diabética. Quando comparamos o DM, podemos
observar uma evolução muito importante ao longo dos anos, crescendo cada vez mais.
Essa curva continuou crescendo até aproximadamente 2008, chegando a 200 por
milhão e se estabilizando. Isso ocorreu porque chegaram a um patamar de TT em que
se conseguiu estabilizar a curva, chegando a platô até 2013 quando começou a decair.

Resumindo: houve melhora no TT da DM, aumentando sobrevida desses pacientes.


Consequentemente ijlesses pacientes acabaram entrando em HD. Agora, a melhora
da continuidade do TT da DM está começando a gerar impactop reduzindo entrada
em HD por nefropatia diabética. Isso vem ocorrendo nos EUA. Não houve redução da
incidência da DM ainda.

Atualmente o controle está maior. Na década de 80 até o final de 90, glicemia era
controlada pelo uso de fitas reagentes na urina, que só acusavam glicosúria > 200.
Atualmente o controle é muito mais rígido (pela glicemia capilar). TT vem melhorando
cada vez mais, pode ser que daqui a algum tempo cheguemos a um controle glicêmico
ideal que seja capaz de impedir essa evolução. É difícil saber se é possível haver
reversão da lesão renal depois que a mesma está estabelecida, mas os estudos ainda
são incertos. O alvo da Hb glicada = 7 não tem nem 10 anos. Já estão querendo reduzir.
Fatores de risco para nefropatia diabética: no diabético, há alguns fatores que podem fazer com
que o mesmo evolua mais frequentemente para nefropatia:

• Sexo M>F;
• História fam: importante; pacientes com história fam têm > chance de nefropatia, não só por
diabetes como qualquer outra.
• Raça Negra > Branca: provavelmente devido maior incidência de HAS.
• Controle inadequado da glicemia;
• Retinopatia: diabéticos c/ retinopatia fazem mais nefropatia tb. Forte relação entre as duas.
• Dislipidemia;
• Tabagismo;
• Hipertensão arterial;

Fisiopatologia:

• Fatores Genéticos;
• Fatores Metabólicos;
• Fatores Hemodinâmicos;

Fatores genéticos: Sabe-se que existe forte predisposição genética. 25-30% dos
diabéticos fazem nefropatia, o restante não desenvolve por conta desse fator genético
ausente, mesmo que não controle a glicose adequadamente. Entretanto, não se sabe
quais genes envolvidos. Somente > 5 anos de doença que começa a surgir nefropatia.
Aos 10 anos, 10-15% dos pacientes vão desenvolver nefropatia. Aos 15, uns 20% terão
nefropatia. Com 20 anos, 25% com nefropatia. A partir de 20-25 anos, quem não fez
nefropatia, simplesmente não fará mais. Não continua a subir. Esse grupo que não fez
nefropatia até 20-25 anos de doença, pode até não controlar a glicemia e ficar cego,
amputar perna, ter neuropatia. Nefropatia ele não faz mais.

#Resumo: Pacientes que têm predisposição genética para nefropatia a desenvolvem


nos primeiros 20-25 anos de doença.

Fatores metabólicos: Vários mecanismos podem ser alterados pela hiperglicemia e


ausência de insulina. Cada comorbidade associada ao DM tem fisiopatologia diferente.
Quanto a nefropatia, o processo fisiopatológico importante é glicosilação ñ enzimática
ou glicação -> ligação da glicose com ptnas (Hb, albumina, ptnas de tecido e matriz) de
todos os tipos (ex: ligação à Hb pode ser dosada no teste de Hb glicada). A lesão renal
está relacionada à ligação da glicose com ptnas da matriz mesangial. Ocorre
glicosilação das ptnas dessa região o que estimula as células a produzirem mais
mesângio (matriz mesangial) -> proliferação dessa região do glomérulo. A glicosilação
é irreversível, por isso a Hb glicada dura 3 meses, tempo para hemácias serem
eliminadas.
Fatores hemodinâmicos: Acredita-se que exista um fator, que não sabemos ao certo
como ocorre. A grande maioria dos diabéticos quando abrem doença, desenvolvem
hiperfiltração (ocorre em praticamente 100% dos diabéticos no início da doença).
A filtração glomerular normal é de 100-120ml/min. Esses pacientes podem chegar a
150-170ml/min. Não tem relação com a poliúria, que ocorre devido à diurese osmótica
(pela glicose). Antigamente pensava-se que a hiperfiltração ocorria por esse efeito
osmótico da glicose no glomérulo, mas atualmente sabemos que não é essa a causa do
processo, mas sim alterações hemodinâmicas e nos contornos das arteríolas aferente e
eferente. Quase todos os pacientes diabéticos fazem hiperfiltração já no início da dç.
Essa hiperfiltração não significa que o paciente vai evoluir com nefropatia diabética.
Ela ocorre de maneira geral, mas nos pacientes predisponentes pode colaborar com o
processo de nefropatia diabética.

Patologia:
• Glomeruloesclerose nodular (nódulos de Kimmelsteil-Wilson)
– Expansão mesangial
• Glomeruloesclerose Difusa

No achado histológico da Bx podemos observar expansão mesangial. Chamamos de


glomeruloesclerose nodular (aspecto em nódulos), aspecto característico da nefropatia
diabética. Também tem a glomeruloesclerose difusa, que acomete todo o glomérulo.
Os nódulos da glomeruloesclerose nodular são chamados nódulos de Kimmelsteil-
Wilson.

Manifestações clínicas:
Dividimos a evolução clínica dos pacientes em 5 fases. São de uso didático, não usamos
na prática clínica.
1ª fase: hiperfiltração
Ocorre em quase 100%.
Não tem valor prognóstico, não
quer dizer que vai fazer nefropatia.

Alguns pacientes permanecem


hiperfiltrando por muito tempo
Parece que esses pacientes
têm mais risco de nefropatia.

Todo paciente diabético deve dosar microalbuminúria anualmente. É um


screening para detecção precoce de nefropatia diabética. No passado era feito o EAS.
Esse exame se chama microalbuminúria, pois dosa albumina na faixa em que o EAS dá
normal. EAS só começa a detectar >300. Então há uma faixa em que é anormal, mas
EAS não detecta e por isso o nome microalbuminúria.
Na verdade é dosagem de albumina. Não existe “albumina pequena”, chamamos a
faixa de 30-300 de microalbuminúria.
O screening foi criado para ser feito na urina de 24 horas. No entanto é um exame
difícil de realizar. Então, hoje é feito na urina da manhã. É feita a relação albumina\Cr.
Esses valores são idênticos ao da urina 24 horas.
Problema: se paciente fizer febre, comer muita carne, etc isso causará albuminúria
aumentada intermitente sem patologia. Por isso, a microalbuminúria deverá ser
confirmada através de um exame de tempo marcado (urina noturna ou urina 24h).
Paciente diabético com confirmação em 2ª amostra confirma nefropatia.
Microalbuminúria não só é marcador de nefropatia, como também de risco
cardiovascular. Pacientes com microalbuminúria têm marcadores de disfunção
endotelial.
Um estudo demonstra a importância prognóstica da microalbuminúria. Num grupo de
pacientes com DM II, quem apresentava colesterol elevado, tinha 2x mais risco de
morte; PA elevada aumentava o risco em 3x, tabagismo 6,5x , microabuminúria
aumentava o risco de morte em 10x
Portanto, microalbuminúria representa mais risco que fumar. Na verdade, pacientes
com nefropatia, com IR e ptnúria são o grupo com > mortalidade cardiovascular que
existe. Paciente com Cr elevada e ptnúria tem mais chances de morrer do que obeso
mórbido em um mesmo período.
Então, dos 800.000 pacientes que podem chegar à HD, paciente com nefropatia
diabética e Cr de 3 , por ex, tem mais chances de morrer do que de chegar à HD. Por
isso toda preocupação para que essa população não chegue a isso. Paciente com Cr 2
tem mais chances de infartar do que um paciente com colesterol de 300.

Quando albumina >300mg/24h ou ptnúria >500mg/24h. Nefropatia diabética leva,


com frequência, à Sd nefrótica. Podem chegar a 15g de proteinúria. Nessa fase pode
surgir HAS, retinopatia e o paciente evolui com IR progressiva e a Cr começa a subir. Os
pacientes nessa fase de nefropatia perdem 1ml de urina por mês. Se o paciente tiver
clearance de 120ml/24h, chegarão a zero de filtração em aprox 10 anos, perdendo de
10 a 12ml/ano.
Última fase. Paciente vai para diálise: hemodiálise ou diálise peritoneal. Pode ainda ir
para fila de transplante de rim e pâncreas. Esse transplante só é realizado juntamente
com o transplante de rim, pois não existe benefício no transplante de pâncreas
isolado, já que o paciente vai deixar de ser um diabético para ser imunossuprimido. No
entanto se temos DRC e diabético, vai ter que dar imunossupressor da mesma forma,
então transplantamos também o rim.

Paciente diabético é o pior do ponto de vista de sobrevida em HD/diálise ou pós-


transplante. A mortalidade é muito elevada (sobrevida em 5 anos <30%; em um estudo
brasileiro, demonstra-se que pacientes diabéticos em diálise apresentam sobrevida
média de 26 meses). A elevada mortalidade dos diabéticos quando chegam na diálise
é explicada pelo fato deles estarem no estágio final de uma doença que vem se
arrastado ao longo de muitos anos. Então, o problema não é só a nefropatia, mas sim
o diabetes. Se paciente chegou à IR por conta da doença, a parte cardiovascular/
cerebrovascular provavelmente também estará muito acometida (em geral pacientes
que já tiveram membros amputados, com neuropatia grave, lesão grave nos olhos -
amauróticos- etc). Diálise consegue elevar sobrevida, mas não tanto quanto nos
pacientes não diabéticos em mesma situação.
Fase 1 = hiperfiltração.
Fase 2 = alguns permanecem hiperfiltrando, outros volta ao normal.
Grupo que permanece filtrando tem mais chance de fazer nefropatia.
Fase 3 = 10-15 anos de nefropatia diabética surge microalbuminúria
Quando surge microalbuminúria a filtração começa a cair.
Fase 4 = Microalbuminúria vai subindo, virou albuminúria e proteinuria, e a função renal vai caindo.
Fase 5 = de 20-25 anos de doença, o rim para de funcionar!
Em torno de 10 anos de nefropatia diabética o rim para.

Esse gráfico é um resumo das fases evolutivas da doença.


Fase I, de hiperfiltração, chega a 150-170mg/min (filtração glomerular normal =
120ml/mim). Na fase silenciosa, percebemos que alguns indivíduos permanecem em
hiperfiltração por longo período e em outros caminha para a faixa de normalidade.
Nessa fase a microalbuminúria é normal.
Na fase III, de repente, paciente começa a apresentar microalbuminúria. Se inicia aos
10 anos de doença. Se mantém por um período e depois aumenta. Entra numa fase de
ptnúria, enquanto função renal decai em torno de 1ml/mês até perder totalmente a
função. Geralmente perderá a função em torno de 20 anos de doença. No DM I é fácil
saber que o paciente tem 20 anos de doença. No tipo II é mais difícil pq indivíduo pode
permanecer por longo período sem que se faça diagnóstico.

Diagnóstico – Dados sugestivos de nefropatia diabética:

• História
– Duração compatível
– Proteinúria
– I R progressiva
• U.S.G com rim de tamanho normal
• Retinopatia diabética
• Dx clínico sem necessidade de biópsia

Dx ideal deveria ser feito no diabético que acompanha com endocrinologista. Pede
microalbuminúria anualmente, até o momento em que vem alterada. Confirma com
segundo exame = nefropatia diabética -> começa a tratar.
Infelizmente isso não acontece com frequência. Pac. não detectam microalbuminúria,
um dia passa mal, resolvem dosar Cr e esta pode estar em 3, por exemplo. Esse
paciente diabético de longo prazo que não acompanhava. No entanto, o aumento de
Cr pode ter outro motivo que não a nefropatia diabética (glomerulonefrite, por ex).

Como vamos descobrir se é pela DM ou não?


1ª coisa: precisa ter duração compatível de doença com diabetes. Então, se o paciente
é diabético há muito pouco tempo <5 anos, dificilmente terá nefropatia por essa razão.
Entretanto, só há certeza quanto à duração de doença no tipo I porque quando abre
doença -> diagnosticamos ou o paciente morre.
Já o tipo II pode ter a doença e permanecer por anos silenciosa e sem TT. Muitos
pacientes podem descobrir que são diabéticos quando abrem o quadro de nefropatia.
O paciente necessariamente deve apresentar ptnúria (não existe nefropatia
diabética sem proteinúria). Por exemplo, se chegar com 2 ou 3 de creatinina, mas na
dosagem de proteínas não há proteinúria -> não será nefropatia diabética.
O paciente precisa também ter IR progressiva. Pode levar mais de uma década
para perder a função renal. Na nefropatia diabética a Cr aumenta progressivamente e
devagar ao longo de 10 anos.
Pedimos uma USG para estudarmos os rins desse paciente, e medimos o
tamanho dos mesmos. Na nefropatia diabética os rins se apresentarão de tamanho e
aspecto normal.
Também temos que pedir fundo de olho para pesquisar retinopatia diabética.
Se apresentar essa alteração, fechamos diagnóstico. O fundo de olho é questionável
porque 10-15% dos pacientes podem não apresentar retinopatia diabética. Paciente
pode ter todas as características citadas acima, mas fundo de olho normal. Ainda assim
fechamos Dx de nefropatia diabética, porque sabemos que pequeno % pode não ter
essa alteração.

O Dx é clínico se os dados acima estiverem presentes no paciente.


Se os dados não baterem, podemos realizar bx.
Geralmente, à bx terá nefropatia diabética.

Dados sugestivos de nefropatia não diabética: características que nos fazem pensar em
biopsiar esses pacientes:

• Ausência de Retinopatia: como explicado acima, pode ocorrer em 15% dos casos e se os
outros critérios forem preenchidos, o Dx clínico já estará fechado.
• Nefropatia antes de 5 anos de DM (tipo I): geralmente DM não gera nefropatia a curto prazo.
Acabamos biopsiando também por falta de opções, o paciente pode não ter história, exames
prévios, porque não temos como saber se é proteinúria, se é perda função renal progressiva.
• IR sem proteinúria: não é nefropatia diabética;
• Inicio súbito de Sd Nefrótica: proteinúria que sobe progressivamente na nefropatia diabética.
• Queda rápida da filtração glomerular: Cr sobe lentamente na nefropatia diabética.
• Hematúria e/ou cilindros hemáticos: nefropatia diabética NÃO costuma causar hematúria.
Esses, isoladamente, não levamos em consideração porque hematúria é mt prevalente na pop
geral.

Estes são critérios para indicar Bx renal em diabéticos. Sendo que alguns casos pode não ter
a retinopatia, ou ter a hematúria.

Tratamento – hipogliceminantes:

A maioria dos hipoglicemiantes usados


não são indicados para pacientes com IR.
Quase todas sulfoniluréias principalmente
as mais baratas (glibenclamida por ex) são
de eliminação renal e são contraindicadas
nesses pacientes, pois podem acumular no
organismo e fazer hipoglicemia. Poucas
sulfoniluréias têm eliminação hepática.
Metformina também é contraindicada na
IR, pois causa acidose láctica, principalmente nesses pacientes. Essa é uma
complicação da metformina, porém o risco é muito maior naqueles com IR. Nos
pacientes com Cl Cr <60mg/min damos a metade da dose máxima. Se Cl Cr
<30ml/min, não usar.
Acarbose também está contraindicada na IR, pois é de eliminação renal.

Nesses pacientes apenas poderemos usar medicações mais caras.

Na prática a grande maioria dos pacientes que evoluem com IR farão uso de
insulina. Do ponto de vista da medicação de uso oral podemos usar glinidas (são caras)
– que são de metabolismo hepático. As glitazonas podem ser usadas, mas atualmente
temos apenas pioglitazona disponível, pois as outras elevaram mortalidade cardiovasc.
Algumas medicações específicas, como sulfoniluréias de eliminação hepática podem
ser utilizadas (glimepirida).

Prevenção Primária

1. Controle glicêmico rigoroso- Só há vantagem no que diz respeito à nefropatia quando controle passa a
ser rigoroso.
- Glicemia de jejum 80-120 mg/dl
- HgA1c < 7% existe a questão para baixar para 6,5.
2. Controle da PA
< 130x85 mmHg- na verdade esse valor esta exagerado, estando mais baixo do que o habitual. Tal valor
é mais aplicado na progressão.
3. IECA?
Já foi alvo de discussão, hoje não é mais. Só se o paciente for hipertenso, sendo droga de escolha: IECA ou
BRA.
4. NÃO dá IECA / BRA na prevenção do paciente não hipertenso

Tratamento

5. Controle glicêmico (HgA1c < 7%)


6. Controle da dislipidemia (LDL < 100 mg/dl)
7. Dieta: Hipoproteica (0,8 g / Kg): 0,8 é levemente hipoproteica.
8. Controle da pressão (< 130x85 mmHg)
9. # OBS: esse alvo mais rigoroso é para proteinúrias > 1g,
para < 1g o alvo é de 140x90.
10. iECA ou
11. Antagonista receptor AT II
12. OBS: usa IECA ou BRA
13. #Dar mesmo se paciente não hipertenso. A partir do momento que surge a microalbuminúria.
Na maioria dos pacientes, na fase que surge a microalbuminúria também surge a hipertensão.
Normalmente não transplantamos pâncreas para tratar o DM. Para saber que
isso não vale à pena foram feitos estudos, esse é um trabalho da década de 90, onde
os indivíduos foram transplantados de pâncreas. O acompanhamento desses
indivíduos mostrou que se reverteu em algum grau à presença da esclerose mesangial
na diabetes.