Generalidades de los traumatismos

torácicos
Por Thomas G. Weiser, MD, MPH, Associate Professor, Department of Surgery,
Section of Trauma & Critical Care, Stanford University School of Medicine;
Visiting Professor of Surgery, University of Edinburgh

Información:
para pacientes

NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí
para obtener la versión para público general.

 Trauma torácico
 Generalidades de los traumatismos torácicos
 Rotura aórtica (traumática)
 Lesión cardíaca cerrada
 Taponamiento cardíaco
 Tórax inestable
 Hemotórax
 Neumotórax (abierto)
 Neumotórax (a tensión)
 Neumotórax (traumático)
 Contusión pulmonar
 Fracturas costales
 Los traumatismos torácicos causan alrededor del 25% de las muertes traumáticas
en los EE.UU.. Muchas lesiones en el pecho causan la muerte en los primeros
minutos u horas después del trauma; que con frecuencia se pueden tratar en la
habitación con medidas definitivas o contemporizadores que no requieren
entrenamiento quirúrgico avanzado.

Etiología
Las lesiones torácicas pueden ser resultado de un traumatismo cerrado o penetrante. Las
lesiones de tórax más importantes son las siguientes:

 Rotura aórtica
 Lesión cardíaca no penetrante
  Taponamiento cardíaco
 Tórax inestable
 Hemotórax
 Neumotórax (neumotórax traumático, neumotórax abierto y neumotórax a
tensión)
 Contusión pulmonar

Muchos pacientes tienen hemotórax y neumotórax simultáneo (hemoneumotórax).

Las lesiones óseas son comunes, normalmente implican las costillas y la clavícula, pero
pueden ocurrir fracturas de esternón y escápula. El esófago y el diafragma (ver Revisión
de los traumatismos abdominales) también puede ser dañados por un traumatismo
torácico. Debido a que el diafragma puede estar tan alto como la línea del pezón durante
la exhalación, trauma en el pecho penetrar en o por debajo del nivel del pezón también
puede causar lesiones intra-abdominales.

Fisiopatología
La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce
porque las lesiones interfieren con la respiración, la circulación, o ambos.

La respiración puede verse comprometida por

 El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias

 Mecanismos alterados de la respiración

Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen
contusión pulmonar y la interrupción traqueobronquial. Las lesiones que alteran la
mecánica de la respiración incluyen hemotórax,neumotórax y tórax inestable. La lesión
del pulmón, árbol traqueobronquial, o rara vez esófago puede entrar aire en los tejidos
blandos del tórax y/o el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino (neumomediastino).
Este aire en sí rara vez tiene consecuencia fisiológica significativa; la lesión subyacente
es el problema. El neumotórax a tensión afecta la respiración, así como la circulación.

La circulación puede hallarse deteriorada por

 Hemorragia
 Disminución del retorno venoso
 Lesión cardíaca directa

Sangrado, como ocurre en el hemotórax, puede ser masiva, provocando una descarga
(respiración también se ve perjudicada si hemotórax es grande). La disminución del
retorno venoso dificulta el llenado cardíaco, causando hipotensión. La disminución del
retorno venoso puede ocurrir debido a un aumento de la presión intratorácica en
neumotórax a tensión o aumento de la presión intrapericárdica de taponamiento
cardíaco. Insuficiencia cardiaca y/o anomalías en la conducción puede resultara partir de
lesión cardiaca contundente que daña el miocardio o las válvulas del corazón.

Complicaciones

Debido a las lesiones de la pared torácica que suele tornar la respiración muy dolorosa,
los pacientes a menudo limitan la inspiración (entablillado). Una complicación común
de la férula es la atelectasia, que puede llevar a la hipoxemia, neumonía, o ambos.

Los pacientes tratados con tubo de toracostomía, sobre todo si la hemotórax se drena de
forma incompleta, pueden desarrollar una infección purulenta intratorácica (empiema).

Signos y síntomas
Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared
torácica se lesiona, y en ocasiones la falta de aliento.

Los hallazgos más comunes incluyen dolor de pecho, equimosis, y dificultad

respiratoria; hipotensión o shock pueden estar presentes.

La distensión venosa puede ocurrir en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco si

los pacientes tienen suficiente volumen intravascular.

La disminución de los ruidos respiratorios pueden resultar a partir de neumotórax o

hemotórax; percusión sobre las zonas afectadas es leve con hemotórax e hiperresonante
con neumotórax.

La tráquea puede desviarse lejos del lado de un neumotórax a tensión.

En el tórax inestable, un segmento de la pared torácica se mueve paradójicamente, es

decir, en la dirección opuesta de el resto de la pared torácica (hacia el exterior durante la
respiración y hacia adentro durante la inspiración); el segmento inestable a menudo
palpable.

El enfisema subcutáneo causa un crepitar o contracción a la palpación. Los hallazgos

pueden ser localizados en un área pequeña o implican una gran porción de la pared
torácica y/o se extienden hasta el cuello. Muy a menudo, el neumotórax es la causa;
cuando es extensa, se debe considerar una lesión en el árbol traqueobronquial o vía
aérea superior. El aire en el mediastino puede producir una característica sincrónica
crujido con los latidos del corazón (signo de Hamman o Hamman crunch). Hamman
signo sugiere neumomediastino y lesiones del árbol traqueobronquial menudo o,
raramente, lesión esofágica.

Diagnóstico
 Evaluación clínica
 Radiografía de tórax
  A veces, otros estudios por imágenes (p. ej., TC, ecografía, estudios de imágen
aorticos)

Evaluación clínica

Cinco condiciones inmediatamente mortales y rápidamente corregibles:

 Hemotórax masivo
 Neumotórax a tensión
 Neumotórax abierto
 Tórax inestable
 pericárdico o taponamiento

El diagnóstico y el tratamiento comienzan durante la valoración primaria (ver Abordaje

del paciente traumatizado) Y se basan en primer lugar en los hallazgos clínicos. La
profundidad y la simetría de la pared excursión torácica son evaluados, los pulmones se
auscultan, y la pared torácica entera y el cuello son inspeccionados y palpados. Los
pacientes en dificultad respiratoria deben ser monitoreados con evaluaciones seriadas de
estado clínico y de oxigenación, más ventilación (p. ej., con la oximetría de pulso, GSA,
capnometría si intubado).

Las heridas torácicas penetrantes no deben probarse. Sin embargo, su ubicación ayuda a
predecir el riesgo de lesiones. Las heridas de alto riesgo son aquellas mediales a los
pezones o escápulas y las que atraviesan el pecho de lado a lado (es decir, que entran y
salen de un hemitórax la otra). Tales heridas pueden lesionar el hilio o los grandes vasos
sanguíneos, el corazón, el árbol traqueobronquial, o raramente el esófago.

Los pacientes con síntomas de obstrucción de aerovías parcial o completa tras un

traumatismo cerrado debe ser intubado inmediatamente para controlar la vía aérea.

En los pacientes con dificultad respiratoria, entre las lesiones graves a tener en cuenta
durante la evaluación primaria se incluyen las siguientes:

 Neumotórax a tensión o hipertensivo

 Neumotórax abierto
 Hemotórax masiva
 Tórax inestable

Hay un enfoque simplificado y rápido para ayudar a diferenciar estas lesiones (ver
figura Una evaluación simple, rápida de los pacientes con traumatismo torácico y
dificultad respiratoria durante la valoración primaria.).

Una evaluación simple, rápida de los pacientes con traumatismo torácico y dificultad
respiratoria durante la valoración primaria.
En los pacientes con traumatismo torácico y alteración de la circulación (signos de
shock), las lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria incluyen las
siguientes:

 Hemotórax masivo
 Neumotórax a tensión o hipertensivo
 Taponamiento cardíaco

Otras lesiones torácicas (p. ej., lesión cardiaca contundente, interrupción aórtica) pueden
causar shock pero no se trata durante la valoración primaria. Enfoques simplificados y
rápidos pueden ayudar a diferenciar entre las causas rápidamente corregibles de shock
debido a lesiones en el pecho (ver figura Una evaluación simple, rápida de las lesiones
pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria.). Sin embargo, la
hemorragia se debe excluir en todos los pacientes con shock después de un trauma
importante, independientemente de si se identifica una lesión en el pecho que podrían
causar un shock.

Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la
valoración primaria.

* La hemorragia se debe excluir en todos los pacientes que están en estado de shock
después de un trauma importante, independientemente de si se identifica una lesión en el
pecho que podrían causar shock
†
La distensión de la vena del cuello puede estar ausente en pacientes con shock
hipovolémico.

Tratamiento de lesiones que afectan a las vías respiratorias, la respiración o la

circulación se inicia durante la valoración primaria. Después de la evaluación primaria,
los pacientes son evaluados clínicamente con más detalle para otras lesiones en el pecho
severas, así como manifestaciones menos graves de las lesiones consideradas durante la
evaluación primaria.

Estudios de diagnóstico por imágenes

En general, se realizan estudios por imágenes en pacientes con traumatismo torácico

significativo. Virtualmente siempre se realiza la radiografía de tórax. Los resultados son
por lo general de diagnóstico de ciertas lesiones (p. ej., neumotórax, hemotórax,
moderada o severa contusión pulmonar, fractura de clavícula, algunas fracturas costales)
y sugerente para otros (p. ej., la interrupción aórtica, rotura diafragmática). Sin
embargo, los hallazgos pueden evolucionar con las horas (p. ej., en la contusión
pulmonar y la lesión diafragmática). Radiografías simples de la escápula o el esternón a
veces se realizan cuando hay sensibilidad en esas estructuras.

En los centros de trauma, la ecografía del corazón se realiza normalmente durante la

fase de reanimación para buscar taponamiento pericárdico; algunos neumotórax también
puede ser visto.

La TC de tórax se suele hacer cuando se sospecha una lesión aórtica y para diagnosticar
pequeños neumotórax, fracturas esternales o mediastinal (p. ej., corazón, esófago,
bronquios) lesiones; también se identificarán lesiones de la columna torácica.

Otras pruebas para la lesión aórtica incluyen aortografía y la ecocardiografía

transesofágica.

Pruebas de laboratorio y otras complementarias

A menudo se obtiene un hemograma completo, pero es principalmente útil como base

de referencia para la detección de la hemorragia en curso. Resultados de la GSA ayudan
a monitorear pacientes con hipoxia o dificultad respiratoria. Los marcadores cardíacos
(p. ej., troponina, CPK-MB) pueden contribuir a descartar una lesión cardíaca cerrada.

El ECG se indicza normalmente por un traumatismo en el pecho que es grave o

compatible con lesión cardiaca. Lesión cardíaca puede causar arritmia, trastornos de la
conducción, alteraciones del segmento ST, o una combinación.

Tratamiento
 Tratamiento de sostén
 Tratamiento de lesiones específicas

Las lesiones potencialmente mortales son tratados inmediatamente en la cabecera en el

momento del diagnóstico:

 Si se sospecha un neumotórax a tensión, se realiza la descompresión torácica

con aguja.
 Dificultad respiratoria o shock y disminución del sonidos respiratorios:
toracostomía con tubo.
 Shock con sospecha de taponamiento cardíaco: pericardiocentesis.
 Sospecha de shock hipovolémico: reposición hídrica.

Toracotomía con reanimación inmediata se puede considerar para las víctimas de

trauma si el médico es competente en el procedimiento y el paciente tiene una de las
siguientes indicaciones:

 Lesión penetrante torácica con una necesidad de RCP < 15 min

 Traumatismo penetrante no torácico con una necesidad de RCP de < 5 min
 Traumatismo cerrado con una necesidad de RCP de < 10 min
  TA sisólica persistente < 60 mm Hg por sospecha de taponamiento, hemorragia
o embolia gaseosa cardíaca

Taponamiento cardíaco
Por Thomas G. Weiser, MD, MPH, Associate Professor, Department of Surgery,
Section of Trauma & Critical Care, Stanford University School of Medicine;
Visiting Professor of Surgery, University of Edinburgh

Información:
para pacientes

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 Trauma torácico
 Generalidades de los traumatismos torácicos
 Rotura aórtica (traumática)
 Lesión cardíaca cerrada
 Taponamiento cardíaco
 Tórax inestable
 Hemotórax
 Neumotórax (abierto)
 Neumotórax (a tensión)
 Neumotórax (traumático)
 Contusión pulmonar
 Fracturas costales
El taponamiento cardíaco es la acumulación de la sangre en el saco pericárdico de
suficiente volumen y presión para poner en peligro el llenado cardíaco. Los pacientes
suelen tener hipotensión, tonos cardíacos apagados, y las venas del cuello distendidas.
El diagnóstico se realiza por la clínica y a menudo con ecocardiografía periódica El
tratamiento es una pericardiocentesis o una pericardiotomía de inmediato.

(Véase también Revisión sobre traumatismos torácicos).

El líquido en el pericárdico puede dificultar el llenado cardíaco, llevando a una

disminución en el gasto cardíaco, lo que puede a su vez provocar shock y muerte del
paciente. Si el líquido se acumula lentamente (p. ej., debido a la inflamación crónica), el
pericardio puede estirarse con capacidad para 1 a 1,5 litros de líquido antes de que se
vea comprometida gasto cardíaco. Sin embargo, con la acumulación rápida de liquido,
como ocurre con la hemorragia traumática, tan poco como 150 ml pueden causar
taponamiento.

En trauma, la causa es más a menudo penetrante que un traumatismo cerrado. La herida

es a menudo medial a los pezones (por heridas anteriores) o la escápula (para las heridas
posteriores). El taponamiento debido a traumatismo implica ruptura de cámara cardíaca,
que suele ser mortal antes de que los pacientes pueden ser llevados para recibir
tratamiento.

Signos y síntomas
Clásicamente, los pacientes tienen tríada de Beck, que consiste de los siguientes
elementos:

 Hipotensión
 Ruidos cardiacos apagados
  Aumento de la presión venosa (p. ej., distensión de la vena del cuello)

Sin embargo, la hipotensión tiene múltiples causas potenciales en pacientes con

traumatismos, los ruidos cardíacos apagados pueden ser difíciles de evaluar durante una
reanimación de traumatismo ruidoso, y la distensión de la vena del cuello pueden estar
ausentes debido a la hipovolemia. El pulso paradójico, una disminución de la presión
arterial sistólica durante la inspiración > 10 mm Hg, también es sospechosa, pero de
nuevo no es fácil de evaluar en un entorno ruidoso.

Diagnóstico
 Evaluación clínica
 A menudo ecocardiografía en la cama del paciente

El diagnóstico puede ser difícil. La tríada de Beck se considera diagnóstica, pero puede
no estar presente o no ser fácil de reconocer. Además, el neumotórax a tensión también
debe ser considerado en pacientes con hipotensión y distensión de las venas del cuello,
aunque este trastorno suele causar una marcada disminución de los ruidos respiratorios e
hiperresonancia en el hemitórax afectado. La ecocardiografía transtorácica de cabecera
puede ser diagnóstica y se puede hacer durante la evaluación inicial y la reanimación,
pero puede ser un falso negativo. El diagnóstico es a veces sugerido por el fracaso
inexplicable para responder al volumen de reanimación.

Tratamiento
 Pericardiocentesis.
 A veces pericardiotomía o creación de una ventana pericárdica

La pericardiocentesis subxifoidea se realiza en pacientes inestables cuando se sospecha

de taponamiento cardíaco. Monitorización electrocardiográfica durante la inserción de
una aguja para la elevación del segmento ST (que indica el contacto con el epicardio y
la necesidad de retirar la aguja) se hace si es posible. La pericardiocentesis es una
medida temporal. La eliminación de tan sólo 10 ml de sangre puede normalizar la PA.
Sin embargo, la falta de sangre aspirada no excluye el diagnóstico; la sangre fresca en el
pericardio a menudo está coagulada.

La toracotomía con pericardiotomía o el establecimiento de una ventana pericárdica

subxifoidal son los tratamientos más definitivos, que se indican en pacientes en los que
el diagnóstico se confirma o sospecha fuertemente. Si el personal debidamente
capacitado está disponibles y el paciente está inestable y no responde a otras medidas de
reanimación, uno de estos procedimientos se pueden realizar en el paciente en la
situación de emergencia. De lo contrario, el procedimiento se realiza en la sala de
operaciones tan pronto como sea posible.

Conceptos clave
 El taponamiento cardíaco es más a menudo causado por una herida penetrante
medial de los pezones (por heridas anteriores) o la escápula (para las heridas
posteriores).
  La tríada de ruidos cardíacos amortiguados, hipotensión y distensión de la vena
del cuello confirma el diagnóstico, pero no siempre está presente; en su defecto,
se debe obtener una ecocardiografía en la cama del paciente si se sospecha el
diagnóstico.
 La pericardiocentesis subxifoidea es una medida temporal y puede ser falsa
negativa; una ventana pericárdica o pericardiotomía son más definitivas.

Neumotórax (abierto)
(Herida torácica con aspiración)
Por Thomas G. Weiser, MD, MPH, Associate Professor, Department of Surgery,
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 Trauma torácico
 Generalidades de los traumatismos torácicos
 Rotura aórtica (traumática)
 Lesión cardíaca cerrada
 Taponamiento cardíaco
 Tórax inestable
 Hemotórax
 Neumotórax (abierto)
 Neumotórax (a tensión)
 Neumotórax (traumático)
 Contusión pulmonar
 Fracturas costales
Un neumotórax abierto es un neumotórax que involucra una abertura sin sellar en la
pared torácica; cuando la abertura es lo suficientemente grande, las mecánicas
respiratorias están deterioradas.

(Véase también Revisión sobre traumatismos torácicos).

El neumotórax espontáneo se analiza en otra sección.

Algunos pacientes con neumotórax traumático Tienen una abertura sin sellar en la pared
torácica. Cuando los pacientes con un neumotórax abierto inhalan, la presión
intratorácica negativa generada por la inspiración hace que el aire fluya a los pulmones
a través de la tráquea y simultáneamente hacia el espacio intrapleural a través del
defecto de la pared torácica. Hay poco flujo de aire a través de pequeños defectos de la
pared del pecho y, por tanto, pocos efectos adversos. Sin embargo, cuando la abertura en
la pared torácica es lo suficientemente grande (cuando el defecto es de
aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea o más grande), más aire pasa a
través del defecto de la pared torácica que a través de la tráquea en el pulmón. Los
defectos más grandes pueden eliminar la ventilación en el lado afectado. La incapacidad
para ventilar los pulmones provoca dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria.

En pacientes despiertos, la herida torácica es dolorosa y los pacientes tienen dificultad

respiratoria y otras manifestaciones de neumotórax (ver Neumotórax (traumático) :
Signos y síntomas). El aire que entra en la herida normalmente hace un sonido de
succión característico.

Diagnóstico
 Evaluación clínica
El diagnóstico depende de la clínica y requiere la inspección de la superficie de la pared
torácica

Tratamiento
 Vendaje parcialmente oclusivo seguido de tubo de toracostomía

El tratamiento inmediato es cubrir la herida con un vendaje oclusivo estéril rectangular

que está bien cerrada con cinta adhesiva en sólo 3 lados. Por lo tanto, el vendaje impide
que el aire atmosférico entre en la pared torácica durante la inspiración, pero permite
que cualquier aire intrapleural salga durante la espiración. La toracostomía de tubo se
debe hacer cuando se estabiliza al paciente. Las heridas pueden requerir reparación
quirúrgica.

Neumotórax (abierto)
(Herida torácica con aspiración)
Por Thomas G. Weiser, MD, MPH, Associate Professor, Department of Surgery,
Section of Trauma & Critical Care, Stanford University School of Medicine;
Visiting Professor of Surgery, University of Edinburgh

Información:
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 Generalidades de los traumatismos torácicos
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 Lesión cardíaca cerrada
 Taponamiento cardíaco
 Tórax inestable
 Hemotórax
 Neumotórax (abierto)
 Neumotórax (a tensión)
 Neumotórax (traumático)
 Contusión pulmonar
  Fracturas costales

Un neumotórax abierto es un neumotórax que involucra una abertura sin sellar en la

pared torácica; cuando la abertura es lo suficientemente grande, las mecánicas
respiratorias están deterioradas.

(Véase también Revisión sobre traumatismos torácicos).

El neumotórax espontáneo se analiza en otra sección.

Algunos pacientes con neumotórax traumático Tienen una abertura sin sellar en la pared
torácica. Cuando los pacientes con un neumotórax abierto inhalan, la presión
intratorácica negativa generada por la inspiración hace que el aire fluya a los pulmones
a través de la tráquea y simultáneamente hacia el espacio intrapleural a través del
defecto de la pared torácica. Hay poco flujo de aire a través de pequeños defectos de la
pared del pecho y, por tanto, pocos efectos adversos. Sin embargo, cuando la abertura en
la pared torácica es lo suficientemente grande (cuando el defecto es de
aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea o más grande), más aire pasa a
través del defecto de la pared torácica que a través de la tráquea en el pulmón. Los
defectos más grandes pueden eliminar la ventilación en el lado afectado. La incapacidad
para ventilar los pulmones provoca dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria.

En pacientes despiertos, la herida torácica es dolorosa y los pacientes tienen dificultad

respiratoria y otras manifestaciones de neumotórax (ver Neumotórax (traumático) :
Signos y síntomas). El aire que entra en la herida normalmente hace un sonido de
succión característico.

Diagnóstico
  Evaluación clínica

El diagnóstico depende de la clínica y requiere la inspección de la superficie de la pared

torácica

Tratamiento
 Vendaje parcialmente oclusivo seguido de tubo de toracostomía

El tratamiento inmediato es cubrir la herida con un vendaje oclusivo estéril rectangular

que está bien cerrada con cinta adhesiva en sólo 3 lados. Por lo tanto, el vendaje impide
que el aire atmosférico entre en la pared torácica durante la inspiración, pero permite
que cualquier aire intrapleural salga durante la espiración. La toracostomía de tubo se
debe hacer cuando se estabiliza al paciente. Las heridas pueden requerir reparación
quirúrgica.