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Curso de Avaliação e

Intervenção Gerontológica
Cognos Formação e Desenvolvimento Pessoal

Manual do Formando

Módulo 1: Avaliação Neuropsicológica do Idoso

Cognos- Formação e Desenvolvimento Pessoal


Edifício Gran Via
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4400-134 Vila Nova de Gaia
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A Avaliação Neuropsicológica do Idoso

Conteúdos:

Linhas orientadoras para o reconhecimento da importância avaliação


neuropsicológica das pessoas idosas.

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Objectivo Geral

No final deste módulo, os formandos deverão ser capazes de


identificar e proceder à avaliação neuropsicológica relativa ao idoso.

O formando deverá dedicar 2 horas de estudo para este módulo.

Conteúdos do módulo

 Conceito de envelhecimento.
 Avaliação neuropsicológica.
 Caso Clínico.

Objectivos Específicos

No final deste módulo, os formandos deverão ser capazes de:

 Compreender e definir o conceito de envelhecimento;


 Identificar as características da avaliação neuropsicológica;
 Identificar a importância dos testes de rastreio.
 Identificar os testes de rastreio e baterias neuropsicológicas e aplicá-
los às respectivas áreas.

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Indice

1. Conceito de Envelhecimento 5
2. Avaliação Neuropsicológica do Idoso 8
2.1 Avaliação para obter o diagnóstico 11
3. Caso Clínico 14
Verificações de conhecimentos 17
Proposta de correcção de conhecimentos 18
Bibliografia 20

Indice de figuras

Figura 1 – Resultado de Cópia da FCR 14


Figura 2 – Resultado do Teste do Relógio 15

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1. CONCEITO DE ENVELHECIMENTO

Actualmente, a sociedade assiste ao crescimento do número de idosos


e não tem em conta as alternativas úteis que existem para a sua vida.
Assistimos a um paradoxo, é feito tudo para que os problemas físicos sejam
minimizados, provocando nos países um enorme aumento das despesas de
saúde, conseguindo obter o prolongamento da vida, no entanto, não é dada
importância ao idoso e a vida quotidiana dos familiares directos/cuidadores
altera-se por completo e o idoso é muitas vezes, tido como uma sobrecarga.
O aumento da população idosa deve-se não só ao aumento da
esperança de vida mas também ao declínio da mortalidade entre jovens e os
adultos de meia idade.
Há várias razões que contribuiram para a diminuição da taxa de
mortalidade, sendo estas:
 Melhoria da saúde pública, estão aqui incluídos
programas/projectos para a educação e promoção para a saúde;
 Melhoria das condições sociais, nutrição;
 Progressos da medicina preventiva e curativa.

Face a este fenómeno, houve necessidade de se perceber e estudar o


“envelhecimento”. Desta forma, iremos enunciar algumas definições de
envelhecimento.

O que se entende então por envelhecimento?

Existem vários conceitos de envelhecimento, mas basicamente todos eles


são baseados em três domínios diferentes embora complementares.
Muito embora, o envelhecimento seja um fenómeno comum a todos os
seres vivos animais, é surpreendente que ainda hoje existam inúmeras
questões obscuras quer em relação à dinâmica quer à natureza deste
processo.

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O envelhecimento é o conjunto de processos que o organismo sofre após
a sua fase de desenvolvimento. O conceito de processo é definido como um
conjunto de fenómenos activos e organizados no tempo.

Está associado a um conjunto de alterações biológicas, psicológicas e


sociais que se processam ao longo da vida, sendo difícil definir uma data a
partir da qual se possam considerar as pessoas “velhas”.
Normalmente, considera-se as pessoas idosas com idade igual ou superior
a 65 anos, idade esta associada a um indicador de ordem social.

Para Robert (1995), “ o envelhecimento é caracterizado pela incapacidade


progressiva do organismo para se adaptar às condições variáveis do seu
ambiente. Os mecanismos implicados apresentam todas as características
seguintes: são progressivos, nocivos, irreversíveis e, geralmente, comuns a
inúmeros organismos” (p.17).

Segundo Fontaine (2000), o envelhecimento é considerado como o


percurso de cada indivíduo neste continuum. Este continuum assenta na
premissa de normal-patológico.

“ O processo de envelhecimento revela profundas disparidades entre os


indivíduos, tratando-se de um processo idiossincrático. Consiste num
processo complexo da evolução biológica dos organismos vivos, mas
também um processo psicológico e social do desenvolvimento humano”
(Daniela Figueiredo, 2007, p.29).
A mesma autora afirma que “ embora o processo de envelhecimento seja
extremamente complexo e possa ser interpretado sob várias perspectivas,
trata-se de um processo normal, universal, gradual e irreversível de
mudanças e de transformações que ocorrem com a passagem do tempo”
(p.30).

Como podem verificar na definição acima transcrita e de acordo com o


exposto, poderemos considerar o envelhecimento como um processo
individual, complexo que afecta os domínios biopsicossocial do ser humano.
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O processo de envelhecimento psicológico não ocorre de forma igual ao
envelhecimento biológico. Existem funções psicológicas que declinam mais
cedo, outras que se mantêm e que inclusive se desenvolvem ao longo de
toda a vida (Fernández-Ballesteros, 2008).

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2. Avaliação Neuropsicológica

A Neuropsicologia está a desdobrar-se em várias linhas de investigação


e intervenção, como sejam a neuropsicologia clínica, a cognitiva, a
desenvolvimental, a experimental, entre outras, cada uma como um corpo
central de origem, no entanto, com um destino difícil de vaticinar (Roman,
2004 in Maia et al, (2009).
A Neuropsicologia desempenha um papel fundamental na
compreensão do funcionamento cerebral e das suas respectivas alterações.
O objectivo da Neuropsicologia segundo Luria (1973, p.16) “é investigar o
papel dos sistemas cerebrais particulares nas formas mais complexas de
actividade mental”. Este considera a Neuropsicologia como uma das ciências
determinantes na avaliação, compreensão e posterior intervenção nos
processos mentais humanos.
A avaliação neuropsicológica permite o estudo aprofundado de várias
funções cognitivas, emocionais e comportamentais (Gil, 2004 in Maia et al,
2009). Assim, recorre-se a uma variedade de testes e procedimentos
estandardizados, com o objectivo de estabelecer um diagnóstico, investigar
ou ainda apoiar o planeamento do processo de reabilitação. Neste sentido, a
avaliação neuropsicológica constitui um elemento fundamental no
diagnóstico e tratamento. Assim, são utilizados testes que avaliam a função
cognitiva e o comportamento contribuindo com dados importantes e
relevantes na detecção de défices cognitivos isolados e difusos (como
acontece na realização de diagnósticos diferenciais de demências) a partir da
identificação de áreas cerebrais específicas que sofrerão lesão (Bartolomé,
Fernández & Ajamil, 2001).
Dentro deste contexto, é realizada a avaliação neuropsicológica onde
se procura estudar qual a expressão comportamental da disfunção cerebral.
A avaliação neuropsicológica refere-se a um processo no qual se
recorre à utilização de testes estandardizados com o intuito de aceder a
determinados processos psicológicos (constructos) como sejam a memória,
atenção, concentração, funções executivas, entre outros. O objectivo
essencial de uma bateria neuropsicológica básica em pacientes é o de
possibilitar a avaliação do desempenho cognitivo global, bem como a
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determinação das disfunções específicas de memória, atenção, linguagem,
funções executivas que são os processos básicos para a construção e
desenvolvimentos das competências intelectuais (Maia et al., 2009). Estas
funções podem ser avaliadas por meio de escalas, baterias, testes de
avaliação neuropsicológica estruturadas. A avaliação neuropsicológica é
recomendada em qualquer caso onde exista suspeita de uma dificuldade
cognitiva ou comportamental com origem neurológica, uma vez que pode
auxiliar no diagnóstico e tratamento de diversas patologias neurológicas,
alterações de comportamento, entre outras.
Os testes de rastreio cognitivo (de screnning) são testes breves de
fácil aplicação e requerem um tempo limitado. São úteis para diferenciar
uma situação normativa de uma patológica. Exemplos: mini-mental state
examination (anexo 1) que avalia a atenção, cálculo, retenção e linguagem
de forma a avaliar o nível de consciência, orientação temporal e espacial; o
teste do relógio (anexo 2), este teste é de fácil procedimento que tem como
objectivo avaliar capacidades cognitivas tais como compreensão auditiva,
planeamento, memória visual e reconstrução de imagens gráficas,
habilidades visuo-espaciais, programação motora e execução, conhecimento
numérico, pensamento abstracto (instrução semântica), inibição da
tendência de realizar a tarefa pelas características perceptuais do estímulo,
concentração e tolerância à frustração. Esta prova é de administração fácil,
rápida e psicologicamente não é intrusiva para os pacientes. As baterias
neuropsicológicas gerais são extensas e é necessário um tempo prolongado
para que sejam correctamente aplicadas.
A avaliação neuropsicológica em idosos tem um papel importante no
diagnóstico de condições que produzem défice cognitivo:

 Depressão;
 Demências;
 Transtorno Cognitivo Leve;
 Tumores;
 Entre outros.

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Documenta a presença de declínio e determina se está de acordo com
o que é esperado para o sujeito.
O diagnóstico definitivo de grande parte das síndromes demenciais
depende do exame neuropatológico;
Os tratamentos disponíveis diminuem a taxa de declínio cognitivo, mas
não interrompem o processo degenerativo.
Quanto mais precoce e preciso o diagnóstico, melhor será a resposta
ao tratamento;
O diagnóstico diferencial e etiológico tem implicações terapêuticas e
prognósticas.

A avaliação neuropsicológica e testes de rastreio são diferentes. Os


testes de rastreio são um breve exame do estado mental e fornece uma ideia
global do funcionamento cognitivo.
Um teste de rastreio possui as seguintes características estruturais:
 Breve;
 Existe uma aceitação por parte dos pacientes, sem causar
desconforto e resultar em reacções defensivas;
 Adesão entre profissionais pela facilidade de administrar, corrigir
e interpretar resultados;
 É possível administrar no domicílio;
 Abrange amplamente as funções intelectuais;

Quando estamos perante as queixas do paciente, dever-se-á proceder


aos seguintes procedimentos:
 Anamnese;
 Exame Físico;
 Avaliação neuropsicológica;
 Exame Neurológico;
 Exames de Neuroimagem – Tomografia Axial Computarizada
(TAC), Ressonância Magnética, etc.

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Obviamente que estes procedimentos deverão ser efectuados pelos
respectivos técnicos da área.

2.1. Avaliação para obter o diagnóstico

História clínica

A história clínica do paciente tem um papel fundamental, na medida


em que orienta a observação e investigação. A história deve incluir os
domínios cognitivos envolvido, o tipo de início, o padrão de progressão e o
impacto nas actividades de vida diária (AVD). É necessário ter presente a
história médica do paciente e ter em conta as patologias concomitantes
existentes, a história familiar e nível educacional. Dada a presença de défice
cognitivo, é importante obter também a história dada por um familiar/
cuidador. Pode-se utilizar o questionário IQCODE (Informant Questionaire
on Cognitive Decline in the elderly) que é administrado com o cuidador
(anexo 3).

Avaliação das funções cognitivas

A avaliação das funções cognitivas é importante por várias razões:


1 – o diagnóstico de demência baseia-se na evidência de défices
cognitivos ( funções executivas: memória, atenção, linguagem/pensamento,
praxia, capacidade visuo-construtiva);
2- grande parte das etiologias da demência (ex. Doença de Alzheimer,
Demência Fronto-Temporal, Demência de Corpos de Levy) pode ser
identificada pelo padrão de alterações cognitivas e comportamentais;
3- os especialistas em demências vêem cada vez mais precocemente
os doentes em fases iniciais da doença, écada vez mais importante ser capaz
de identificar uma doença degenerativa específica na fase prodrómica, antes
que os sintomas adquiram características de demência. Assim, a avaliação
cognitiva deve ser feita pelo médico e neuropsicólogo para lidar com os
doentes em fases iniciais, ligeiras ou moderadas de demência, enquanto que

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é menos relevante em doentes com demência severa. A bateria
neuropsicológica deve investigar as seguintes áreas:
Avaliação cognitiva global O “Mini-Mental State Examination” (MMSE)
de Folstein et al. (1975) pode ajudar na detecção de défice cognitivo: a sua
sensibilidade aumenta se se tomar em consideração um declínio na
pontuação ao longo do tempo. Avaliação Clínica da Demência (Clinical
Dementia Rating) (CDR) (pontuação=1) (anexo 4) pode ser útil na detecção
de demência. Estes dois testes podem ser utilizados como instrumentos de
rastreio para a avaliação do funcionamento cognitivo global.
Avaliação da memória. A memória tem de ser avaliada
sistematicamente. Para preencher critério diagnóstico de demência é
necessário existir défice na memória episódica de longo termo. A evocação
de palavras, tal como no teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey (Rey
Auditory Verbal Learning Test) (RAVLT), pode distinguir entre doentes com
DA e doentes sem demência (I) (Incalzi et al., 1995). No entanto, é necessário
controlar a eficácia do registo/codificação da informação, para excluir a
influência da depressão, da ansiedade e de outros estados emocionais no
desempenho cognitivo. As chaves de ajuda semânticas podem também
auxiliar na distinção entre um défice na recuperação e um defeito no
armazenamento (Pillon et al., 1996). A memória semântica deve ser avaliada
(teste de fluência semântica, tarefa de nomeação de figuras, definição de
palavras e figuras), uma vez que o seu defeito pode ser encontrado na DA e
é proeminente na demência semântica (DS).
Avaliação das funções executivas. A disfunção executiva é encontrada
em diversos tipos de demência. Esta alteração traduz-se em diminuição da
fluência verbal e redução do débito do discurso, estereotipos verbais e
ecolália; preserveração do conteúdo mental; defeito de recuperação, defeito
de atenção; alteração do pensamento concreto e em alguns casos
desinibição, alteração da adaptação e do comportamento. Estes defeitos são
geralmente avaliados com o teste de Wisconsin (Wisconsin card sorting test)
(Nelson, 1976), o teste de Stroop (Stroop, 1935), os testes de fluência verbal
(Benton, 1968) e o teste de ordenação de dígitos (Cooper et al., 1992), os
quais envolvem os processos cognitivos necessários às funções executivas.

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Em algumas demências a disfunção executiva é apenas um epifenómeno,
parte de um quadro difuso e mais global.
Avaliação das funções instrumentais. A linguagem (compreensão e
expressão), a leitura e a escrita, as praxias (execução e reconhecimento), as
capacidades visuoespaciais e visuoconstructivas podem também ser mais ou
menos afectadas, dependendo do tipo de demência. Estes domínios
cognitivos, frequentemente designados como funções instrumentais, estão
particularmente alteradas em doenças com envolvimento
proeminentemente cortical, tal como DA e DCLewy e podem ser o domínio
cognitivo inicialmente afectado na atrofia lobar (síndromes de afasia
progressiva, apraxia progressiva, degenerescência cortico-basal (DCB) ou
atrofia cortical posterior).

Como exemplo de uma entrevista Semiestruturada para realização de


Anamnese, (anexo 5).

Após a avaliação neuropsicológica e o diagnóstico concluído etão sim


estaremos dotados de infromações que nos permitam proceder à
intervenção do paciente mas não nos devemos nunca esquecer de incluir
neste a família/cuidador.

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3. Caso Clínico

Sujeito A

Paciente com 69 anos de idade


Escolaridade: 1ª classe
Vive institucionalizado

Após a administração da figura Complexa de Rey, obtivemos o


seguinte:

Figura 1 – Resultado da cópia da FCR

Como se pode constatar, o sujeito apresenta representação por cópia


com características típicas de um pensamento pobre e concreto.
Verifica-se a aproximação a esquema familiar (desenho aproximado de
uma casa), bem como, depois de ter inicado a cópia (verificado através do
comportamento não verbal) abandona o plano inicial (o de copiar o modelo)
e começa a produzir o seu próprio desenho, muito simplificado.

Conceitos importantes:
Aproximação a esquema familiar – quando o paciente parte de um
modlo real ou representado imagéticamente e o transforma num grafismo
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familiar, mais relacionado com a sua percepção idiossincrática do que com a
tarefa/estímulo proposto.
Não significa propriamente pobreza de pensamento, existem sujeitos
que reduzem os esquemas para familiarismos , no entanto com grande nível
de complexidade.
A análise desta redução a esquema familiar deve ser considerada de
forma integrada com os resultados nos outros testes e quando se termina a
administração de todos os teste, deve-se proceder ao método da entrevista
para tentar perceber o motivo pelo qual o sujeito procedeu dessa forma
(Mai et al., 2009).

Diagnóstico diferencial: Erros de procesamento sensorial, perceptivo,


perseveração de estímulos anteriores.

Foi também administrado o teste do relógio

Figura 2 – Resultado do teste relógio

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O paciente apresenta um desempenho típico em sujeitos que não
programam a tarefa antes de a iniciar, ou que apresentam perservação.

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Verificação de Conhecimentos

No fim deste módulo, convidá-lo a fazer esta breve verificação de


conhecimentos. Para isso responda aos exercícios que se seguem. Quando
terminar, poderá consultar as respostas e compará-las com as suas. No final,
pode consultar as páginas sugeridas para consolidar o tema em questão.
Bom trabalho!

1. O que entende por envelhecimento. (ver pág. 5-7)

2. Defina avaliação neuropsicológica. (ver pág. 8-12)

3. Defina teste de rastreio. (ver pág. 8-12)

4. Dê exemplos de testes de rastreio. (ver pág. 8-12)

5. Que áreas deve investigar a bateria neuropsicológica? (ver pág. 8-12)

Veja a proposta de correcção na página 18

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Proposta de Correcção

Verifique os seus conhecimentos – pag. 17

1. O que entende por envelhecimento. (ver pág. 5-7)

O envelhecimento é um processo idiossincrático. É um processo


complexo da evolução biológica dos organismos vivos, mas também um
processo psicológico e social do desenvolvimento humano”. É universal,
gradual, continuum.

2. Defina avaliação neuropsicológica. (ver pág. 8-12)

A avaliação neuropsicológica refere-se a um processo no qual se recorre à


utilização de testes estandardizados com o intuito de aceder a determinados
processos psicológicos (constructos) como sejam a memória, atenção,
concentração, funções executivas, entre outros.

3. Defina teste de rastreio. (ver pág. 8-12)

Os testes de rastreio cognitivo (de screnning) são testes breves de fácil


aplicação e requerem um tempo limitado. São úteis para diferenciar uma
situação normativa de uma patológica, possui uma aceitação por parte dos
pacientes, não causa desconforto nem resulta em reacções defensivas;
Os profissionais aderem bem pela facilidade de administrar, corrigir
e interpretar resultados;
É possível administrar no domicílio;
Abrange amplamente as funções intelectuais.

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4. Dê exemplos de testes de rastreio. (ver pág. 8-12)

Mini Mental State e teste de relógio.

5. Que áreas deve investigar a bateria neuropsicológica? (ver pág. 8-12)

A avaliação cognitiva global, a avaliação da memória, a avaliação das


funções executivas e a avaliação das funções instrumentais.

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Bibliografia

Bartolomé, M.V.P., Fernández, V.L., Ajamil, C.E. (2001). Neuropsicología: libro


de trabajo. Salamanca: Amarú Ediciones.

Figueiredo, D., Cerqueira, M. (2004). Envelhecer em família. Porto: Âmbar.

Fontaine, R., (2000). Psicologia do Envelhecimento. Lisboa: Climepsi Editores.

Incalzi, R.A., Capparella, O., Gemma, A., Marra, C., Carbonin, O. Effects of
aging and of Alzheimer’s disease on verbal memory. Journal of Clinical
and Experimental Neuropsychology. 1995; 17: 580-589.

Luria, A.R. (1973). The working Brain – An Introduction to neuropsychology.


London: Penguim Press.

Pillon, B. Dubois, B., Agid, Y., Testing cognition may contribute to the
diagnosis of movement disorders. Neurology. 1996; 46: 329-333.

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