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Unidad X.

El Manejo De La Muerte Y El Duelo

Orientación de la unidad

Competencias

Esquema de contenido de la unidad:

X. El manejo de a muerte y el duelo.

10.1 La muerte como etapa final del desarrollo.


10.2 Enfrentar la muerte y la pérdida: aspectos psicológicos.
10.3 Muerte y duelo a lo largo del ciclo de vida.
10.4 Contexto cultural de la muerte.
10.5 De cara a la propia muerte.
10.6 Perdidas especiales.
10.7 La eutanasia.
10.1 La muerte como etapa final del desarrollo.

Naces, creces, te desarrollas y por último, mueres. En la última etapa del desarrollo, la
ancianidad, la cual se inicia
aproximadamente a los 60 años con
una evolucion hasta la etapa final, la
muerte.

La ancianidad se caracteriza por una


creciente disminución física,
intelectual y mental, lo que provoca que el individuo vaya perdiendo el interés por las
cosas de la vida y viva recordando cosas del pasado.

¿Se está preparado para morir? Prepararse para morir significa a menudo, el trabajo de
toda la vida, terminarlo, o mejor dicho, dejar todos nuestros asuntos resueltos y, hacer
las paces con lo inevitable, la muerte. Considerando la perspectiva de la muerte,
comienzan a surgir preguntas sobre el significado y origen de la vida y las razones de
sufrimiento. La religión suele ser una respuesta para personas con enfermedades
graves y familiares.

Es un proceso muy duro, enfrentarse a la muerte, con sus altibajos emocionales, sin
embargo, para la mayor parte de personas, es un periodo de seguir adelante con una
nueva comprensión y un crecimiento personal. A veces enfrentarse a las heridas del
pesado, restablecer relaciones y preocuparse por los seres queridos permite a las
personas moribundas y sus familiares alcanzar a menudo una profunda tranquilidad
interior y aceptar lo inevitable, la muerte.
 10.2 Enfrentar la muerte y la pérdida: aspectos psicológicos.

El duelo ante una perdida, es un proceso totalmente normal y esperable, tanto


psicológica como biológicamente. Los periodos del duelo se pueden observar ante
cualquier clase de perdida, una relación, un
objeto, un rol social. Estos procesos y
reacciones se dan en menor o mayor escala
mientras la persona se enfrente a cualquier
clase de perdida.

En el campo psicoterapéutico, la pérdida de un ser querido suele ser la más común. En


el proceso consecuente se puede citar en el desarrollo de las relaciones de apego, que
son las raíces de esta reacción, muestra de esto es que el duelo no es exclusivo en la raza
humana sino también que es observable entre animales (Lorenz 1963).

Carlos Sanz, en un post realizado en marzo del 2018 para el Instituto Superior de
Estudios Psicológicos, habla de cómo ante la muerte de un ser querido, el duelo no debe
categorizarse como una enfermad mental, sino, más bien, como un la recuperación de
un desequilibrio, volver a la homeostasis. En este proceso, es normal negar el dolor,
ocultarlo ante un profesional y manipularlo constantemente lo cual no permitirá que se
ejecute su correcta sanación.

Para hablar de los procesos de duelo debemos mencionar a William Worden y su


conocido modelo de cuatro fases. En este, Worden afirma que el primer paso es aceptar
la perdida y reconocer que es real y así poder asistir en una reorganización de esquemas
de la persona. Es en esta fase donde ante el sock, los bloqueos pueden aparecer debido a
la desaparición, particularmente si ha sido súbita o no ha habido tiempo para despedirse.

Uno de los mecanismos de defensa que encontraremos bloqueando es la negación, que


se manifiesta cuando la persona no quiere reconocer la pérdida o por el contrario,
minimizando el suceso y su impacto como si nada hubiese sucedido.

Ambos casos son indicadores de un duelo no elaborado por lo que la importancia de


accionar físicamente y los rituales se vuelve mayor ya que ayudan aceptar
paulatinamente la irreversibilidad de la perdida. En psicoterapia existen tareas que
ayudan a completar al individuo un despido correcto, por lo que los rituales de
despedidas son una herramienta, entre tantas otras, que ayuda al afectado a marcar un
antes y un después.
Es imprescindible, en segundo lugar, trabajar el dolor y las emociones. La sociedad
actual, en muchas ocasiones, trata de minimizar o esconder lo relacionado a la muerte
mientras que en sociedades primitivas logran resolver estos procesos de forma creativa
y excelente. Las manifestaciones de afecto negativo, son necesarias: tal como cita
Pincus (1974) el dolor y la posibilidad de manifestarlo son necesarias. Bowlby (1980)
expresa que el hecho de evitar el duelo y refugiarse en idealizaciones, no ser capaz de
observar imparcialmente los sentimientos propios hacia la persona fallecida, tarde o
temprano, conduce a un colapso o a la manifestación de sintomatología depresiva.

Después, se logra llegar a la fase de adaptación, la persona se encuentra en un medio en


el que el fallecido está ausente y debe afrontar situaciones, tareas que ejercía con la
persona que ha fallecido así como también lugares que frecuentaban. En este caso, en
particular, se debe de resaltar el modelo familiar patriarcal y también las personas
financieramente dependientes o basadas en una autoestima bajo el cuidado de los
demás. Esta fase, en estos casos, resuelta más compleja ya que por un lado se debe de
afrontar el hecho de que se debe de suplir los recursos que proveía el fallecido. Es
importante tratar de mantener los contactos sociales y buscar apoyo, ya que se puede
aportar más soluciones, ayuda practica y apoyo emocional. El aislamiento surgirá como
la principal amenaza de esta fase del proceso, capaz de bloquear a la persona. Tomar en
consideración que estamos hablando también de la pérdida de un rol, que generalmente
se ha estado desarrollando con la persona fallecida durante años y en una relación de
complementariedad emocional, material o social no es extraño que la autoestima pueda
resultar afectada de forma directa (Zaiger 1985).

Si se han elaborado correctamente las fases anteriores, se debe de esperar que la persona
sea capaz de recolocar emocionalmente al fallecido, esta es la fase de continuar
viviendo tal como señala William Worden y podría prolongarse durante el resto de la
vida de la persona; en el fondo es un punto y aparte a partir del cual el sujeto afectado
puede reconstruir su vida y sus actividades, sin por ello dejar de recordar al ser querido.
Esta es la serenidad que se busca al final de un proceso de duelo y no tiene un tiempo
preciso de resolución, a pesar de lo que la literatura médica, psiquiátrica y psicológica
ha tratado de proponer acotando los periodos.

Es normal a lo largo de todo el proceso, encontrarnos con una serie de reacciones en


estas fases y que es completamente normal en una persona la cual este pasando por un
proceso de duelo y no por ello se debe de categorizar como patológica: tristeza,
sentimientos de ansiedad, pesadillas, impotencia e inclusive las alucinaciones con el ser
querido no son patológicas. El conocido sentido de presencia es una reacción del
cerebro adaptándose a una perdida, hecho que debemos respetar dentro de un plazo de
tiempo razonable. Hay que señalar también que no debe sorprender que las fases no
sean lineales, así que hay que contemplar la posibilidad de regresiones o recaídas en
fases anteriores, sin que esto implique que el trabajo se está haciendo erróneamente. Al
contrario, puede dotar de conocimiento al paciente sobre sí mismo y darse cuenta de
donde le lleva cada línea de actuación, cada cadena de pensamientos, y ayudarle a
vislumbrar donde puede necesitar más ayuda o nuevos recursos.

10.3 Muerte y duelo a lo largo del ciclo de vida.

Es inevitable que al estudiar los procesos de duelo se refiriera a la muerte. Citando a J.


Ferrater Mora (17) en "El ser y la muerte", la cesación es coexistente a lo real, la muerte
no es interior ni exterior a la vida, aunque ajena, colorea todos los contenidos de ésta.
Según Laplanche (18), la muerte del otro seria siempre la muerte y únicamente
alcanzamos tener el sentimiento de nuestra propia mortalidad a través de la
identificación ambivalente con la persona amada, en el duelo. Freud (19) señala que es
ante el cadáver de la
persona amada donde
nacen las ideas del
alma, las ideas de
inmortalidad,
los sentimientos
de culpabilidad
de los hombres, los
primeros sentimientos
éticos, las ideas
religiosas. La muerte puede tener un sentido trascendente según los ideales o creencias
de las personas. Es a través de las pérdidas, de la enfermedad grave, del fin de la
existencia de los otros y del proceso de duelo como, únicamente, nos acercamos a ella.

Etapas de la vida y etapas del duelo

Aunque siga un hilo de continuidad, la existencia humana es discontinua, con sus


sucesivas etapas, transformaciones, momentos y sus finales. Según C. Gurméndez (20)
"percibimos la invariabilidad de nuestro ser en el seno de la inconstancia y las
transformaciones continuas... vivimos paso a paso nuestra finitud y de ahí nacen las
melancolías de la vida cotidiana". El duelo, en relación con la pérdida definitiva de los
seres queridos marca hitos y mojones en las etapas de la vida. La identidad se da en un
proceso evolutivo. Según describe L.Grinberg (21) vivir implica pasar por una sucesión
de duelos; la evolución da tiempo al yo a la elaboración de las pérdidas y al
restablecimiento de los momentos transitorios de trastorno de la identidad. En los casos
patológicos, si fracasa la elaboración del duelo, se producen graves perturbaciones de
ésta o formaciones patológicas.

Las etapas de la vida y las etapas del duelo se imbrican, condicionan y determinan
mutuamente.

El duelo en la infancia

La dependencia del adulto en la infancia es fundamental. Se ha discutido la importancia


de la capacidad de la elaboración de duelos en la infancia y su repercusión posterior en
la patología. Las dificultades provienen, quizás más que del impacto de la muerte, de lo
que haya pasado antes y después de ésta. Es decisivo detectar los factores posteriores
como las relaciones con la familia extensa, el entorno, el medio educativo. En general,
en los niños se han encontrado más mecanismo de negación y mantienen mejor la
capacidad de gozar de situaciones agradables, aunque, como ha señalado G. Parker (29),
la pérdida temprana hace el duelo más difícil y puede generar problemas en el desarrollo
de la personalidad. Winnicott (30) se refiere al caso de una niña tratada por él, de cinco
años, con una depresión a la muerte de su padre, y los sentimientos de culpa y
ambivalencia que pudo elaborar en el tratamiento, mejorando gradualmente. Según M.
Mhaler (31), la inmadura estructura de los niños pequeños les impide reaccionar con
una verdadera depresión, pero pueden tener aflicción, que tiende a ser breve porque su
yo, para mantenerse, tiende a adoptar rápidos mecanismos de defensa como la negación,
la sustitución y la represión. Esto nos explica algunos de los rasgos característicos de las
reacciones infantiles de duelo como la alternancia sucesiva de la pena, de un primer
impacto a una rápida negación, a no hablar del fallecido, a no expresar aparentemente
dolor en poco tiempo. Permite incidir sobre el significado profundo de las figuras
sustitutivas que defienden de la pérdida y reparan sus consecuencias. El desarrollo
infantil lleva a fases de separación-individuación cruciales en la constitución de la
identidad. La desaparición de los seres queridos lleva también a una separación que
afecta a la identidad, pero de forma muy problemática, por vivirse, no como un
movimiento activo del desarrollo, sino de forma pasiva, como abandono que puede
causar cierta paralización, culpa, maduración precoz, etc.

El trabajo anteriormente resumido, sobre duelo precoz y psicosis, sirve para entender la
importancia general del duelo en estas edades, en la medida que la pérdida puede
modificar el medio, los vínculos, influir en las circunstancias y situaciones posteriores,
modificando la actitud de los sobrevivientes; de forma particularmente compleja en el
caso de las psicosis, que puede servir como modelo para comprender la multiplicidad de
factores biopsicosociales que interactúan con la situación de duelo para sufrir una
enfermedad o configuración posterior del curso biográfico. Desde el punto de vista
metodológico permite apuntar que la repercusión del duelo en etapas tempranas de la
vida, a veces, hay que estudiarlo y observarlo transcurrido el tiempo en etapas
posteriores.

Duelos precoces y medio familiares. Muchos trabajos abordan este impacto del duelo,
en edades precoces, a través del medio familiar. Se subraya el efecto de la pérdida
temprana de las figuras identificatorias. A. Green (32) expone que las consecuencias de
la muerte real de la madre, sobre todo en determinadas situaciones, en edades
tempranas, son muy nocivas para el hijo, ya que la realidad de la pérdida puede
modificar mutativamente la relación de objeto anterior con la madre. Por otro lado, el
duelo repentino de la madre que desinviste brutalmente a su hijo, es vivido como una
catástrofe por éste. Sin signo previo, el amor se ha perdido de golpe. Esta desilusión
lleva, además, a la pérdida de sentido, pues el bebé no tiene explicación alguna de lo
que ha sucedido. Green (32) se refiere a un concepto diferente de este hecho, la "madre
muerta", que no alude a la realmente fallecida, sino que ésta sigue viva pero, por así
decirlo, "psíquicamente muerta", por efecto de una depresión. Esta noción la extrae a
través de la transferencia y consiste en una depresión, la del hijo, que se produce en
presencia del objeto absorbido por un duelo. Siendo un caso especial el de los abortos u
otras pérdidas que se mantienen en secreto para el niño. Ambos aspectos son dignos de
tenerse en cuenta, ya que, a parte de las pérdidas en sí, se observan los efectos de estas
en la madre o familiares sobrevivientes.

El secreto es uno de los aspectos que más añaden dificultad a la elaboración del duelo.
Tisseron, ha expuesto en su libro "El psiquismo ante las pruebas de las generaciones"
(33), el efecto de pérdidas y secretos de las generaciones anteriores. El enigma ante el
pasado de los progenitores o familiares perdidos se configura como una de las fuentes
de imposibilidad de elaboración del duelo.

Boszormeny-Nagy (34), en "Lealtades invisibles", subraya que, la pérdida de los seres


queridos, es una dimensión esencial de la vivencia y comprensión de las reacciones
familiares; este hecho incide en la evolución del niño hacia la separación, con la
diferenciación que implica la sucesión de las generaciones. Los terceros ausentes
participan en la homeostasis afectiva del sistema familiar. E. Goldbeter-Merinfeld (35),
trata de los elementos favorables y obstáculos para la elaboración del duelo en las
familias, como el alejamiento o distanciamiento del hecho de la muerte. En
determinadas ocasiones, puede producirse una obliteración del duelo en la familia, que
da lugar a síntomas en los jóvenes en su proceso de maduración y que se evidencia en el
trabajo psicoterapeútico, años más tarde.

Como señalan varios autores, cuando el duelo se bloquea, en las familias el tiempo se
detiene, las relaciones se hacen rígidas, se cierran, dificultando la capacidad de
establecer lazos de apego con otros, se utilizan negaciones o huidas.

R. Levy (36), se refiere a Winnicott y a su concepto del "breakdown" o hundimiento,


para ilustrar la imposibilidad de elaborar lo real de la muerte. Esto nos sirve para pensar
en el duelo imposible, en las ocasiones en que la falta es de tal envergadura, que el yo
no puede montar defensas contra el hundimiento de su propia organización. Cabe pensar
que parte de los casos de duelo en edades infanto-juveniles, en los que se ha observado
una psicosis posterior puedan responder a este hundimiento psíquico en una situación
catastrófica (5). Desde el punto de vista terapéutico, es importante prestar atención a los
duelos y pérdidas que aparecen en los niños y adolescentes, tenerlos en cuenta en el
abordaje psicoterapeútico y en la evolución, ya que pueden reactivarse con nuevas
circunstancias o dar lugar a una descompensación. De modo preventivo, se debe ayudar
a la elaboración de los duelos, teniendo en cuenta el medio familiar, procurando evitar
negaciones excesivas, proporcionando un ambiente continente y abierto, con figuras
sustitutivas. La actuación debería ser más específica en los casos de riesgo como
antecedentes patológicos, pérdidas múltiples, situaciones de desestructuración o
catástrofe familiar.

Duelo en la adolescencia
En la adolescencia y edades limítrofes con ésta, como la preadolescencia y la primera
juventud, el duelo tiene unas características determinadas porque esta etapa supone una
crisis madurativa, quizás la más decisiva en cuanto a la configuración definitiva de la
personalidad. En otros momentos de la vida pueden suceder, con mayor o menor
probabilidad, crisis biográficas, pero aquí son consustanciales al momento evolutivo. La
adolescencia es el período de la vida en que se plantea la necesidad de alejamiento de
los padres y la propia independencia. Por otra parte, como han señalado R. y L.
Grimberg (21), la elaboración de los duelos acaecidos, supone haber podido realizar el
duelo por el self o por las etapas anteriores de la vida, es decir, por la infancia, los
padres de la infancia; avanzar en una línea que va desde una mayor dependencia,
seguridad y protección a una mayor autonomía, responsabilidad y afrontamiento. En
general, la elaboración de las pérdidas se ve favorecida por una estabilidad del marco
biográfico, en estos momentos hay una situación de transición, las pérdidas suponen una
crisis sobre otras.

El proceso de duelo implica el desprendimiento del objeto o persona perdida y la


identificación. Como señala Kohut (37), supone dos polos opuestos con una aparente
paradoja, el retirarse del fallecido y erigirle en el interior, como parte de uno mismo. En
la edad adolescente, las tendencias y cambios identificatorios pueden ser muy intensos.
Los movimientos identificatorios que suceden con las personas perdidas, sus ideales, o
con figuras sustitutivas, juegan un papel muy importante en la configuración y cambios
de la identidad. A veces, la identificación o la identificación negativa, con un rechazo de
ésta, se ve favorecida por la pérdida de las figuras paternas, de las que previamente
intentaba alejarse; cabe que se produzca una asunción masiva de sus ideales, un
rechazo, una identificación con aspectos destructivos (por ejemplo, en el caso de hijos
de alcohólicos).

El duelo en estas edades determina, a veces, el paso de una etapa a otra, de la infancia a
la adolescencia, de ésta a la edad adulta o de muchacho a hombre, de forma repentina o
forzada, lo que origina cambios psíquicos diversos. También puede dar lugar a cierto
detenimiento de la evolución o tendencias regresivas. De estos fenómenos da cuenta, a
menudo, la literatura, como se ha señalado en un anterior trabajo (6). Un ejemplo
aparece en la autobiografía de Tolstoi (38), cuya madre muere al final de su infancia, lo
cual supone una serie de cambios y procesos que el autor relata magistralmente. Nos
dice que con la muerte de su madre acabó para él la época de la infancia y empezó otra
nueva, la de la adolescencia; en el momento de la resolución del duelo, contrariamente
al dolor que nos había expresado tras la muerte de la madre: "no estaba nada triste, mis
pensamientos no se dirigían hacia lo que dejaba sino hacia aquello que me esperaba... la
naturaleza primaveral infundía en el alma sentimientos de alegría del presente y una
luminosa esperanza del futuro". Palabras que nos sirven para ilustrar otra característica
de los fenómenos de duelo adolescentes, la energía y curso ascendente de la vida, tiende
a favorecer la evolución y la resolución de las crisis. En algún caso, por el contrario, se
dan consecuencias dramáticas, como graves descompensaciones biográficas,
psicopatología y suicidio.

Basados en trabajos, anteriormente citados, observaremos algunos tipos de duelo y


características de ellos en esta etapa:

• El duelo por los padres. La pérdida de los padres supone una crisis que puede influir,
decisivamente, en la evolución posterior, en muy diversos sentidos.

• La pérdida acumulada de las figuras sustitutivas puede sumar dificultades; a veces, se


puede observar (5) que el desencadenamiento de una patología sucede tras la pérdida de
los abuelos que habían desempeñado un rol parental, sustitutivo o complementario.

• La pérdida de hermanos o amigos, con lo cuales la identificación está a un nivel de


igualdad, puede hacer tambalear la estabilidad en un momento cambiante y enfrentar, de
una forma más directa y personal, la realidad de la muerte. Se ha observado que la
muerte de algunos hermanos de forma imprevista o traumática, violenta o en relación
con problemas de droga, puede dar lugar a procesos patológicos o síntomas
identificatorios. Los procesos de larga enfermedad, seguidos de muerte, tanto en la
infancia como en la adolescencia, centran en torno a ellos una etapa del desarrollo.

El duelo en la edad adulta

Etapas de la vida adulta.

En las edades adultas, a partir de la juventud, se pueden distinguir, esquemáticamente,


algunos momentos cruciales:
• La juventud con su entrada en la edad adulta.

• Inicio del trabajo, formación de una pareja, el nacimiento de los hijos, que lleva a una
resituación generacional y un aumento de la responsabilidad.

• Los momentos de cambios bruscos, de circunstancias laborales, cambios de residencia,


cambio de relaciones.

• La crisis de la edad media de la vida que supone una inflexión, un replanteamiento.

• Los años de la madurez consolidada en los que se inicia el declinar, acentuado, a


veces, por las limitaciones, enfermedades, independencia de los hijos, nacimiento de
una tercera generación y comienzo de las pérdidas biográficas, como experiencia que
comienza a ser habitual.

Situaciones de duelo.

A través de los trabajos consultados y propios con series de pacientes, y el reanálisis de


los casos, se han podido observar situaciones de duelo configurados y configurantes de
estas etapas:

• Duelo por la muerte de los padres. Está muy relacionado con sentimientos de
dependencia, ambivalencia, por la existencia o no de una etapa de cuidados de los
padres; por las modificaciones posteriores de la relación con los hermanos o familiares
y el reparto de la herencia. El sentimiento de orfandad y soledad existe, aunque la
pérdida se produzca en cualquier edad. Este duelo es el más decisivo en cuanto al lugar
de la generaciones (39) y a propio papel en la evolución de la vida. Puede estar mitigado
o adelantado, a veces, por la conciencia previa del declinar o la enfermedad prolongada.
Cuando sucede en edades más tempranas de la formación de la propia pareja o inicio de
la adultez, supone el contraste del final de los progenitores con las ilusiones, vidas o
proyectos que comienzan y la pena por su no coexistencia. A veces coincide con la
independencia de los hijos y puede suponer una acentuación de la soledad o un punto de
inflexión que conciencia de una nueva etapa. En nuestra serie de pacientes, en
concordancia con la bibliografía, es el duelo por el que más frecuentemente se consulta,
pero no el de consecuencias más graves (3).
• Duelo por los hijos. El impacto es enorme, aún mayor en las muertes traumáticas
(accidentes, violencia...). Hay coincidencia en la literatura en torno a esto (6). En
nuestro estudio "Seguimiento de pacientes que consultan por duelo" (3), la relación de
parentesco resultó significativa en cuanto a la dificultad de afrontamiento de la pérdida,
resultando mucho mayor en el caso de las de los hijos. Influye en las relaciones con los
otros hijos supervivientes y con el cónyuge. Se producen cambios en la pareja. Puede
intensificarse el apoyo mutuo, tornarse conflictiva e incluso dar lugar a una separación.
A veces reactivarse por el alejamiento, independencia o enfermedades posteriores de
otros hijos. Estas muertes marcan a los descendientes nacidos más tarde, asi como el
duelo por los abortos o los hijos no nacidos; la influencia de estos fenómenos es
profunda, aunque no siempre evidente en apariencia. Las readaptaciones, aunque
resulten exitosas, pueden rastrearse claramente en la historia biográfica o en posteriores
consultas. Hay circunstancias que llevan a reactivaciones muy tardías. Las
enfermedades prolongadas de los niños, marcan mucho a los padres y al medio familiar,
en ocasiones, este proceso dilatado permite un duelo anticipado; en otros casos es con
posterioridad cuando pueden expresarse y elaborarse los sentimientos de dolor, después
de una etapa marcada por el cuidado, apoyo, lucha contra la enfermedad. Hay estudios
que destacan la prolongación de la resolución de la pérdida de los hijos en la infancia
(40). En general estos duelos pueden manifestarse a lo largo del proceso terapéutico y
dar lugar a duelos complicados. Este es un aspecto que merece seguir aclarándose en
nuestros estudios.

• El duelo por viudedad. La muerte del cónyuge interrumpe un proyecto de vida en


común y modifica, necesariamente, de modo mucho más marcado que en otras pérdidas,
la continuidad del curso biográfico (41). Los estudios clásicos de series en duelo se han
ocupado hace tiempo de éste fenómeno (12) (14). Hay consenso en considerar la muerte
del cónyuge como estrés psicosocial extremo, da lugar a una crisis, a un cambio de
rumbo en la vida. Esta pérdida, junto a la de los hijos, es la más difícil de asumir (2) y
puede complicarse si el vínculo es problemático. Las relaciones muy estrechas, de signo
positivo, ambivalente en exceso o simbiótico, pueden originar dificultades para la
organización de la vida independiente del otro cónyuge, aunque el tiempo permite, al
menos en parte, la reorganización en la mayoría de los casos. Muertes repentinas, que
modifican la situación y estabilidad del entorno, pueden producir una sensación de
desamparo, de sobrecarga para afrontar solo la vida o el cuidado de los hijos o sentirse
como un abandono. La casuística y evolución resulta muy variada.

Observaciones diversas

Hay fenómenos en torno al duelo que se entrelazan y anudan en las etapas de la vida
adulta, aunque no sean exclusivos de esta etapa:

• El tiempo transcurrido desde la muerte hasta la consulta en salud mental (2), aunque
la mayor parte está dentro del primer año (61%), puede prolongarse mucho más en el
tiempo. En el seguimiento de estos pacientes y otros estudios (3) se observa que, en
general, hay una mejoría de los síntomas y bienestar psicosocial, pero persiste la
añoranza del fallecido, lo que lleva a pensar que la elaboración del duelo es una tarea
nunca finalizada (42). Los índices de afrontamiento emocional resultan más bajos que
las elevadas puntuaciones de continuidad biográfica y mejoría sintomática subjetiva.

• Se encontró (3) que el duelo aparecía de forma significativa en un 8% de los pacientes


adultos que consultaban por primera vez en los Servicios de Salud Mental, con
predominio del sexo femenino. En estos casos en los que aparecen relacionados con una
patología, predomina la depresiva, 50% (especialmente en mujeres) y en orden
decreciente la ansiosa, somatizaciones, abuso de sustancias. Se observó el peso de
determinadas circunstancias en esta muestra, como la muerte imprevista (52%), la
convivencia con el fallecido (49'4%), las pérdidas acumuladas (61%) y los vínculos
problemáticos con el fallecido (20%) que podían favorecer un duelo complicado.

• Los duelos no terminados, como aquellos en los que la persona muerta está aún
presente, como los desaparecidos, o en los que hay una pérdida ambigua, según el
concepto de P. Boss, por ejemplo la emigración o las enfermedades progresivas con un
deterioro cognitivo irreversible (43), plantean peculiaridades emocionales que afectan
de forma prolongada. Se ha discutido si el duelo anticipado, la elaboración previa a una
pérdida posible, ayuda a su resolución. Los resultados de los estudios controlados son
algo contradictorios: este tema ha sido ampliamente estudiado por T. Rando (44). Desde
la experiencia terapeutica cabe afirmar que no es el hecho de que la muerte pueda ser
previsible lo que ayuda a la elaboración, sino que haya habido una capacidad y un
trabajo efectivo de elaboración previos. En el período de antes de la pérdida puede
haber una sintomatología depresiva o de otro tipo; que posteriormente se produzca o no
una patología y haya una resolución satisfactoria, no estaría vinculado a la existencia o
no de las manifestaciones patológicas previas sino a que ellas hubieren contribuido a la
resolución anticipada, así como a las nuevas circunstancias tras la pérdida.

En los grupos terapeúticos y psicodrama (45) los mecanismos identificatorios pueden


contribuir a la elaboración de los duelos y permitir el duelo anticipado, escapando el
sujeto a la repetición. En el grupo hay duelos antiguos y no resueltos, a veces desde la
infancia, adolescencia o primera juventud, que pueden hablarse, traerse de nuevo al
recuerdo, actualizarse y permitir su elaboración. En general, se ha observado en los
pacientes que consultan por un duelo reciente o antiguo que la posibilidad de hablar
sobre éste es lo que constituye la base de la recuperación.

• El duelo en psicóticos tiene una mayor discordancia e imprevisibilidad, puede


constituir un factor desencadenante o manifestarse mediante síntomas psicóticos y
necesitar una mayor atención, no obstante no implica un peor pronóstico, sus
manifestaciones pueden ser incluso más tardías con intervalos de aparente normalidad
(4).

• Los duelos transgeneracionales. El duelo tiene una dimensión transgeneracional;


podemos sentirnos afectados, aunque no sea de forma consciente, por duelos de
anteriores generaciones, significativos, problemáticos o no resueltos; hay figuras
mitificadas en el orden familiar cuya desaparición da lugar a reestructuraciones
familiares transgeneracionales, nuevos roles a la caída o intensificación de mitos
familiares.

• Los mecanismos identificatorios en el duelo. Se analizaron 22 casos, en la juventud o


edad adulta, de tratamientos psicoterapeúticos en pacientes en duelo (7), observando, en
el transcurso temporal, mecanismos y conductas identificatorios e imitativos. Se
encuentran síntomas somáticos identificatorios diversos, modificaciones en el esquema
de actuación personal, identificaciones autodestructivas (dependencias, alcoholismo,
conductas compulsivas, intentos de suicidio...). Especialmente aquí, los grupos
terapeúticos permiten reconocer las identificaciones y superar los mecanismos
patológicos.
El duelo en la vejez

Esta es una etapa caracterizada por la acumulación de pérdidas tanto internas como
externas.

El duelo por viudedad, añade ahora características especiales, puede aumentar la


soledad, al mismo tiempo que la necesidad de figuras de apoyo o la dependencia de
éstas, la sensación de desamparo. Es posible reiniciar una nueva etapa aunque ello está
muy condicionado por las circunstancias externas y el estado de salud. Lo,
habitualmente prolongado de la relación perdida configura la posibilidad de resituación
y como en todas las edades, el tipo de vínculo tiene una repercusión, aquí matizada por
la larga trayectoria de éste.

En un anterior trabajo sobre la depresión en ancianos (46), se identificó las pérdidas


familiares, como desencadenante, en un 20% de los casos. La evolución de la patología
depresiva estaba relacionada con el estado de salud y el apoyo familiar. En los casos de
persistencia de un medio hostil, sin capacidad de sostén, la evolución era muy
desfavorable. J. Rallo (47) señala que la reacción ante las pérdidas, en todos los órdenes,
está condicionada por la personalidad y la biografía, pudiendo ser encajadas o adoptar
una actitud depresiva ante la vida; cuando los déficits e incapacidades se hacen más
prolongados e irreversibles, la dependencia, segregación y rechazo del medio,
complican la evolución. El enfoque terapeútico debe tener muy en cuenta el ambiente
familiar o sustitutivo, así como los ideales, habilidades e intereses previos que
condicionan esta reacción. Por ello se debe intentar mantenerlas, actualizarlos,
acomodarlos o hacerlos surgir.

Simone de Beauvoir ha descrito la fenomenología de estos sentimientos de duelo en "La


vejez" (48). Afirma que un anciano es alguien que tiene muchos muertos ante sí; más
que nunca, en esta etapa, se evidencia la idea sartriana manifestada en "El ser y la nada"
(49) de que "el futuro no se deja alcanzar, se desliza al pasado como antiguo futuro". En
la ancianidad, los duelos por los parientes o amigos de la misma generación hacen
perder una parte del pasado compartido. La muerte de los más jóvenes, lógicamente, se
viven más en estas edades, como la de los hijos, e incluso los nietos... a los que se había
criado o cuidado, actúa cerrando las esperanzas de futuro depositadas en ellos.
El horizonte de la muerte se presentifica más cercano en las pérdidas de esta etapa,
aunque se adivine en todas. Clínicamente puede observarse que, a pesar de todo la
mayoría de las veces, el duelo no se convierte en patológico. Los mecanismos
adaptativos ante la multiplicidad de las pérdidas, favorecen, con alguna frecuencia,
cierta insensibilización o acomodación natural, tras un período de impacto inicial. Una
conciencia madura o resignada de la inevitable condición de la vida es un factor positivo
para la estabilidad psíquica en esta etapa.

El duelo tiene etapas aunque se ha discutido cuales son éstas y su validez empírica
(Maciejewki) (22). Son muy variables según las personas. A este tema se han referido
autores significativos como C.M. Parkes (13), J. Bolwy (23), J.W. Worden (24). T.
Rando (25) habla de las fases de rechazo y negación, la de confrontación y la de la
acomodación en la que declina el dolor y se va aprendiendo a vivir sin el fallecido. Su
definición está condicionada por el punto de vista de la observación clínica o el abordaje
terapéutico, implica diversos aspectos que no podemos considerar definitivos, van en
general desde los primeros momentos en los que se plantea la negación, la necesidad de
aceptar la realidad de la pérdida, las alteraciones emocionales, el afrontamiento del
medio en el que el fallecido está ausente y el continuar viviendo. Las secuencias
temporales de este proceso también son muy variables, además pueden reactivarse ante
otros duelos, nuevas pérdidas, acontecimientos biográficos, incluso reacciones de
aniversario. Dentro de lo que podíamos considerar la etapa del luto, también muy
diversa, y condicionada por el contexto cultural, abarcando el primer año después del
fallecimiento, habría que considerar:1) El duelo inmediato de los primeros momentos.
2) el cercano, en el que pasado el choque inicial el sujeto está inmerso en la situación de
la pérdida. 3) Aquel periodo en el que la vida se ve notablemente afectada pero camina
hacia la resolución (26). En el DSM-IV (27) se reconocía el duelo como problema que
puede ser objeto de atención clínica; indica que durante los dos primeros meses pueden
presentarse síntomas depresivos característicos de un episodio depresivo mayor que
pueden considerarse normales si no se prolongan más de este tiempo ni presentan
peculiaridades que pueden hacer sospechar la presencia de un duelo patológico. Por otra
parte, la pérdida de seres queridos estaba entre los principales problemas psicosociales
relativos al grupo primario de apoyo y al ambiente social, clasificables en el eje IV de la
clasificación multiaxial.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. vol.29 no.2 Madrid 2009

Las 5 etapas del duelo según la psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross es una de las
descripciones más populares conocidas sobre el tema. Esta dice que los dolientes no
atravesarán por ellas en un orden prescrito sino que se trata de un marco que nos
permite iniciar un proceso de aprendizaje donde finalmente comprenderemos que es
posible convivir con esta pérdida y continuar en una realidad en la que este familiar ya
no estará. Estas 5 etapas del duelo fueron propuestas por primera vez por Kübler-Ross
en su libro de 1969 “On Death and Dying” donde, basado en su trabajo con pacientes en
fase terminal, esta autora afirmó que luego de la muerte se inicia un proceso por el cual
la gente lidia con esta pérdida.

Si bien como se menciona arriba, estas etapas no suceden en orden sino que van y
vienen hasta finalmente se acepta la muerte como un hecho inevitable de la vida, la
clave de estas etapas es comprender cómo se produce este proceso de duelo.

 1. La negación: La negación consiste en el rechazo consciente o inconsciente de


los hechos o la realidad de la situación. Este mecanismo de defensa busca
amortiguar el shock que produce la nueva realidad para sólo dejar entrar en la
persona el dolor que está preparado para soportar. Se trata de una respuesta
temporal que paraliza y hace que la persona se esconda de los hechos.
 2. Enojo o Ira: Si bien los sentimientos de enojo estarán presentes con distinta
intensidad durante todo el proceso de duelo, es en esta etapa donde la ira toma el
protagonismo dirigiéndose este enojo al ser querido fallecido, a nosotros
mismos, a amigos, familiares, objetos inanimados e inclusive a personas
extrañas. Se siente un resentimiento hacia la persona que nos ha dejado
causando un inmenso dolor en nosotros pero este enojo se vive con culpa
haciéndonos sentir más enojados aún.
 3. Negociación: La etapa de negociación puede ocurrir antes de la pérdida, en
caso de tener a una familiar con enfermedad terminal, o bien después de la
muerte para intentar negociar el dolor que produce esta distancia. En secreto el
doliente busca hacer un trato con Dios u otro poder superior para que su ser
querido fallecido regrese a cambio de un estilo de vida reformado. Este
mecanismo de defensa para protegerse de la dolorosa realidad no suele ofrecer
una solución sostenible en el tiempo y puede conducir al remordimiento y la
culpa interfiriendo con la curación. Esta fase del duelo suele ser la más breve de
todas las etapas ya que se trata del último esfuerzo para encontrar alguna manera
de aliviar el dolor por lo que supone un trabajo agotador para la mente y el
cuerpo al tener que lidiar con pensamientos y fantasías que no coinciden con la
realidad actual.
 4. Depresión: En esta cuarta etapa el doliente comienza a comprender la certeza
de la muerte y expresa un aislamiento social en el que se rechaza la visita de
seres queridos.

Se siente tristeza, miedo e incertidumbre ante lo que vendrá. Sentimientos de


mucha preocupación por cosas que no tienen demasiada importancia mientras
que levantarse cada día de la cama se siente como una tarea realmente
complicada. Estos sentimientos muestran que el doliente ha comenzado a
aceptar la situación. Si bien el doliente siente que esta etapa durará por siempre
es importante considerar que la depresión de este proceso de duelo no es
sinónimo de enfermedad mental sino que se trata de una respuesta adecuada a
una gran pérdida por lo que las emociones de la depresión deben ser
experimentadas para sanar.

 5. Aceptación: Esta etapa consiste en aceptar la realidad de que el ser


querido se ha ido físicamente por lo que se debe comprender que esta
nueva realidad que se vive sin él será la realidad permanente de ahora en
adelante. Se trata de aprender a convivir con esta pérdida y crecer a
través del conocimiento los sentimientos. Se Comienza a depositar
energías en amistades y en sí mismos estableciendo una relación distinta
con la persona fallecida.

PUEDE ELEGIR LA ANTERIOR O ESTA SOBRE LAS ETAPAS DEL DUELO

 Denegación y aislamiento - Cuando se espera la muerte del ser querido, esta


primera etapa podría comenzar antes de que ocurra la pérdida. O podría
comenzar inmediatamente o poco después de la pérdida. Puede durar desde unas
horas hasta días o semanas. Los sentimientos que se experimentan en la primera
etapa del duelo podrían ser temor, choque emocional o aletargamiento. La
persona podría sentir punzadas de angustia, con frecuencia desencadenadas por
los recuerdos del fallecido. Durante este tiempo, la persona en pena se podría
sentir emocionalmente “desconectada” del mundo. La persona en duelo podría
evitar a otros o evitar hablar sobre la pérdida.

 Ira - La siguiente etapa puede durar días, semanas o meses. Es cuando los
primeros sentimientos son reemplazados por frustración y ansiedad. Esta etapa
puede involucrar ira, soledad o incertidumbre. Podría ser cuando los
sentimientos de pérdida son más intensos y dolorosos. La persona podría
sentirse agitada o débil, llorar, realizar actividades desorganizadas o sin finalidad
alguna, o preocuparse con pensamientos o imágenes de la persona que
perdieron.

 Negociación - Es probable que esta etapa sea más breve que las otras. Sucede
cuando una persona en duelo se esfuerza por encontrar el significado de la
pérdida de su ser querido. Podría acercarse a otras personas y decir su historia.
Al hacerlo, podría comenzar a pensar más claramente en los cambios causados
por la pérdida de su ser querido.

 Depresión - Cuando se materializan los cambios en la vida, podría surgir la


depresión. Esta etapa se usa para describir a una persona en duelo que se siente
abrumada y desprotegida. Podría retraerse, volverse agresiva o expresar tristeza
extrema. Durante este tiempo, el duelo tiende a llegar en olas de angustia.

 Aceptación - Esta última fase del duelo sucede cuando las personas encuentran
maneras de resignarse y aceptar la pérdida. Por lo general, la persona acepta
lentamente la pérdida en el transcurso de unos meses a un año. Esta aceptación
incluye ajustarse a la vida diaria en ausencia del fallecido.

CONTEXTO CULTURAL DE LA MUERTE.

Muchas personas experimentan el duelo y un sentimiento de pérdida después de la


muerte de un ser amado. Pero la forma de experimentar y expresar estos sentimientos
puede ser diferente según la cultura. La cultura es una mezcla de creencias, valores,
comportamientos, tradiciones y rituales que comparten los miembros de un grupo
cultural. Cada cultura tiene sus propios rituales que influencian la expresión del duelo.
Realizar estas prácticas brinda un sentido de estabilidad y seguridad. Los rituales
pueden ayudar a las personas que están muriendo y brindar consuelo a los seres amados
que se están preparando para la pérdida.

La cultura y el sentido de la muerte

Cada cultura tiene sus propias creencias que describen cómo funciona el mundo y los
papeles de las personas en el mundo. En las sociedades que la mayoría de las personas
comparten la misma religión, las creencias religiosas pueden moldear la cultura de
forma significativa. Cada cultura tiene sus creencias respecto al sentido de la vida y lo
que sucede después de la muerte. Esto advierte cómo las personas en esas culturas
abordan la muerte. Por ejemplo, la muerte puede ser más tolerable para las personas que
creen en la vida después de la muerte. En algunas culturas, las personas creen que el
espíritu de alguien que falleció tiene una influencia directa en los familiares vivos. Los
familiares tienen el consuelo de que su ser amado los está cuidando. En términos
generales, las creencias sobre el sentido de la muerte ayudan a las personas a
comprenderla y afrontar su misterio.

Rituales culturales respecto a la muerte

En cada cultura, la muerte está asociada con diferentes rituales y costumbres para
ayudar a las personas en el proceso del duelo. Los rituales les ofrecen a las personas
formas de procesar y expresar su duelo. También brindan maneras de que la comunidad
ayude al doliente. Un doliente se encuentra en duelo y de luto después de una pérdida.
La muerte puede generar un sentido de caos y confusión. Los rituales y las costumbres
brindan un sentido de rutina y normalidad. Otorgan indicaciones que ayudan a
estructurar el momento que rodea a la muerte. Además, indican los papeles de las
personas para este momento. Los rituales y las costumbres ayudan a abordar lo
siguiente:

 Cómo las personas cuidan a las personas que abordan la muerte. Esto incluye
quién está presente y qué ceremonias se llevan a cabo instantes antes y después
de la muerte.
 Qué se hace con el cuerpo de una persona después de la muerte. Esto incluye
cómo se limpia y viste el cuerpo de la persona, quién lo manipula y si se lo
crema o entierra.

 Si el duelo se expresa en silencio y en privado o en voz alta y en público.


Esto incluye si los llantos o sollozos en públicos son apropiados.

 Si las personas de edades y géneros distintos atraviesan el duelo de forma


diferente.

 Los rituales que se realizan después de la muerte y a quiénes se incluye en


estos rituales.

 Cuánto tiempo se espera que los familiares estén en duelo. Y cómo se visten
y comportan durante el período de luto.

 Cómo se honra al fallecido durante la vida de la familia. Esto incluye rituales


continuos para celebrar o hablar del fallecido.

 Los nuevos papeles que se espera que tomen los familiares. Esto incluye si
una viuda se vuelve a casar o si un hijo mayor se vuelve la cabeza de la familia.

Diferencias personales en el duelo y luto

Las personas suelen adaptar las creencias y valores de su cultura para satisfacer sus
necesidades y circunstancias únicas. Como resultado, las respuestas al duelo dentro de
una cultura varían en cada persona. Esto sucede especialmente en las sociedades
conformadas por personas de diferentes orígenes culturales. Una familia con miembros
de 2 o más orígenes culturales pueden desarrollar sus propios rituales y costumbres.

En algunos casos, la experiencia del duelo de una persona puede diferir a las normas
culturales. Por ejemplo, alguien tímido y reservado puede no sentirse cómodo al llorar
en público, como se espera. Otros pueden tener un nivel de desesperanza que parezca
que no se ajusta a las creencias culturales sobre la vida después de la muerte. Más allá
de las normas culturales, las personas deben hacer el duelo de maneras que sientan
adecuadas para ellos mismos.
El duelo y la delicadeza cultural

No existe una forma correcta de atravesar el duelo. Los rituales de luto normales para
una cultura pueden parecer extraños para otra. Puede resultar difícil saber cómo ser
delicado con una persona en duelo de otro origen cultural. Tenga en cuenta las
siguientes preguntas cuando le quiera brindar apoyo a una persona con diferentes
orígenes culturales:

 ¿Qué emociones y comportamientos son respuestas de duelo normales


dentro de la cultura de la persona?

 ¿Cuáles son las creencias de la familia doliente acerca de la muerte?

 ¿Quiénes deben ir a las ceremonias, y cómo se espera que se vistan y actúen?

 ¿Se esperan regalos, flores u otras ofrendas?

 ¿Qué días o fechas especiales serán significativas para la familia doliente?

 ¿Qué tipos de condolencias verbales o escritas se expresan?

DE CARA A LA PROPIA MUERTE

La ansiedad y el miedo son las respuestas más formalmente asociadas a la muerte en


nuestra cultura, tras los cambios antes descritos. Ahora bien estas van a aparecer con
mayor o menor peso en virtud de que se trate la muerte propia o la de otros, que sea este
familiar, amigo o allegado; pudiendo generar ansiedad tan solo el hecho de imaginar,
pensar o hablar de élla. En la descripción de la ansiedad y el miedo ante la muerte se
han encontrado cuatro componentes principales [35-39]: a) Reacciones cognoscitivas y
afectivas ante la muerte. b) Cambios físicos reales y/o imaginarios que se dan ante la
muerte o enfermedades graves. c) El tener la noción del imparable paso del tiempo. d)
El dolor y el estrés, real y/o anticipado, que se dan en la enfermedad crónica o terminal
y en los miedos personales asociados. Por otro lado, como no podía ser de otra forma, la
ansiedad ante la muerte está también muy íntimamente relacionada con la historia
personal y cultural y con nuestros estilos de afrontamiento ante las separaciones y los
cambios (eventos muy unidos a nuestros miedos y ansiedades)... de hecho gran parte de
los componentes arriba descritos no son más que reacciones al cambio y a la separación.
Veamos cómo se articulan y evidencian esta ansiedad y este miedo merced a que esta
sea la muerte propia o la de otro:

Normalmente el análisis de las actitudes ante la muerte propia suele hacerse en sujetos
cercanos a tal trance, como suelen ser los enfermos terminales, porque en ellos se ha
producido el momento de la toma de consciencia de la muerte [40], marcándose el
cambio de trayectoria potencial de muerte a la trayectoria real de muerte (todos
proyectamos una trayectoria de futuro para nuestra vida, en la que entra la posibilidad
remota de nuestra muerte -de hecho no hacemos planes a 80 años vista- sin embargo, en
el enfermo terminal esta trayectoria se trunca y tras la crisis de toma de consciencia de
la muerte, se hace patente la trayectoria real de la muerte). En estas actitudes inciden
factores diversos: personalidad, duración de la enfermedad, interacción con el personal
sanitario (P.S.), edad del paciente, lugar de la asistencia, tipo de enfermedad, entorno
familiar, educación, creencia religiosa, presencia o no de dolor... sea como sea, estas
actitudes unidas al sufrimiento psíquico se articulan en torno a los dos procesos de
nuestra propia muerte: la agonía y el acto de morir como tal. De hecho, gran parte del
temor pivota sobre el proceso de la agonía y no en el morir como tal [41]; así en esta
última etapa de la vida el miedo se evidencia de las siguientes formas [42]: a) Miedo al
proceso de la agonía en sí: la mayoría de los enfermos terminales se plantean dudas y se
angustian por si el hecho de morir les implicará grandes sufrimientos físicos o
psíquicos. b) Miedo a perder el control de la situación: el proceso terminal vuelve al
paciente cada vez más dependiente de los demás, hasta llegar a perderse el control de sí
mismo temiendo así que todas las decisiones sobre él las tomen los demás. c) Miedo a
lo que acontecerá a los suyos tras su muerte: así se preocupan especialmente por lo que
le sucederá a su familia. d) Miedo al miedo de los demás: como dijo un poeta "no he
sabido jamás lo que es el miedo hasta que lo vi en los ojos de los que me cuidaban". e)
Miedo al aislamiento y a la soledad: los pacientes suelen tener miedo a estar solos a la
hora de morir. f) Miedo a lo desconocido: la perspectiva de nuestra muerte hace
inevitable el planteamiento del más allá, ¿qué ocurre después de la muerte?. g) Miedo a
que la vida que se ha tenido no haya tenido ningún significado: si la respuesta que el
paciente se da a este interrogante no es satisfactoria, el proceso de morir es más temido
aún. La suma de estos miedos se traduce en sufrimiento, que es un verdadero dolor
(dolor psíquico, casi peor que el físico [43]) y esto es lo que más se teme. En este
marco, diversos autores nos exponen fases o etapas en los cambios actitudinales y en las
emociones del enfermo terminal. - Berger y Hortolá [44] nos hablan de tres fases
caracterizadas, cada una de ellas, por los siguientes síntomas:

 Regresión, con pérdida de independencia y libertad, pérdida de identidad


propia... todo ello con melancolía, depresión, agresividad y culpa.

 Repliegue sobre sí mismo, con aislamiento y pérdida del "self" y

 Ansiedad, tanto reactiva como endógena. - Por otro lado KÜBLER-


ROSS [45] nos presenta sus tan conocidas cinco fases de
negación/aislamiento, ira, pacto o negociación con Dios, depresión y
aceptación final, si se han superado convenientemente las anteriores
fases. - Por último -sin ser exhaustivos- Pattison [46] nos indica que
cuando nos encontramos en el período de trayectoria real de la muerte,
tras la toma de consciencia de la misma, se pasan tres fases clínicas: §
Una crisis aguda, cuando se tiene el conocimiento de que la enfermedad
es terminal. § Una fase de vivir/morir crónico, con ansiedad intensa
(muerte en vida). § La fase terminal, cuando todo se va apagando junto a
las señales de debilidad que van apareciendo.

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. No. 9: 1-19, 2002

La amenaza siempre presente de la ausencia de sentido puede iluminar al ser humano en


aras de su entrega y compromiso hacia la realización de aquello que pretende ser. «Para
comprender lo que significa existir necesitaríamos percibir el hecho de que podemos no
existir, de que cada momento caminamos al borde de nuestra posible destrucción y que
jamás podremos eludir la fatalidad de que nos acecha la muerte en una revuelta
desconocida del futuro. Nunca puede suponerse la existencia como automática; no sólo
puede suprimirse y desaparecer, sino que a cada momento la amenaza el no ser» (May,
1977). En este orden de ideas, el sinsentido cobra mucha fuerza cuando se es consciente
de la amenaza a cualquier valor que se está tratando de crear: el no ser, y cuya expresión
más cruda y extrema es la muerte. El hecho de que siempre exista la amenaza (aun sólo
como posibilidad) de que nuestro proyecto no pueda ser llevado a cabo o de que fracase
en su intento no significa que no hay, en consecuencia, sentido alguno que crear.

Contrario a esta última suposición, de la confrontación con la muerte y con alguna


situación que amenace nuestro sentido particular se pueden obtener muchos beneficios.
Como bien apunta Ochsmann al referirse a algunos filósofos y psicoterapeutas que se
enfocan en las consecuencias positivas de la confrontación ontológica: «Por ejemplo, el
bien conocido psicoterapeuta americano Irvin Yalom (1980) enfatiza la idea de la
muerte como un poderoso agente de cambio y un reto para el crecimiento personal [...]
El filósofo Peter Koestembaum (1976) argumenta que la anticipación a la muerte nos
revela quiénes somos. Intelectualmente, la muerte ayuda a definir la naturaleza humana,
y en el nivel de la experiencia, la muerte lleva al hombre a entrar en contacto con sus
sentimientos más profundos, sus necesidades y oportunidades». El Dr. Ochsmann
comenta, por otra parte, que según Koestembaum, la anticipación de la muerte puede
tener al menos 10 consecuencias positivas, entre las que se destacan: la posibilidad de
alcanzar la integridad personal, el concentrarse en lo esencial para la propia vida, el
encontrar el significado a la vida, el volverse honesto consigo mismo y el obtener
fuerzas y motivación para encarar la vida.

En consecuencia y paradójicamente, cuando el ser humano cobra conciencia de ese


aspecto trágico y amenazante presente en toda experiencia, cuando asumimos los
peligros y riesgos de nuestra propia creación, y cuando confrontamos la posibilidad de
que nuestras propias potencialidades particulares no puedan ser afirmadas y/o
desarrolladas, en ese instante tenemos la posibilidad de abrir las puertas hacia la
creación y/o descubrimiento de un sentido pleno y dador de sensación de valoración
personal. «Con la confrontación con el no ser, la existencia toma vitalidad y sensación
de inmediación, y el individuo experimenta la conciencia más sublimada de sí mismo,
de su mundo y de los que están a su alrededor» (May, 1994). De esta manera, el no ser
se convierte entonces, en uno de los aspectos centrales de la condición de vida de todo
ser humano.

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. No. 9: 1-19, 2002

 PERDIDAS ESPECIALES.
En el transcurso de la vida el ser humano experimenta diferentes tipos de pérdidas
que no se limitan solamente a la muerte de un ser querido sino que incluyen la
pérdida de la salud, la ruptura amorosa, la inmigración y el despido de un empleo.
Cada una de estas pérdidas conlleva un proceso de duelo en el que la persona deberá
no sólo aceptar esta nueva realidad sino reacomodarse a ella de una manera
saludable.

 LA EUTANASIA.

Como sugiere su etimología (del griego “eu-thanatos”), eutanasia significa “buena


muerte”, en el sentido de muerte apacible, sin dolores, y con esta acepción la introdujo
en el vocabulario científico Francisco Bacon en 1623. 2 Sin embargo, actualmente se
entiende por eutanasia aquella acción –eutanasia activa-, u omisión –eutanasia pasiva-,
encaminada a dar muerte, de una manera indolora, a los enfermos incurables. Son
características esenciales de la eutanasia el ser provocada por personal sanitario y la
existencia de una intencionalidad supuestamente compasiva o liberadora. Por los fines
perseguidos la eutanasia se llama homicidio piadoso si la muerte se busca como medio
para privar al enfermo de los dolores, o de una deformación física, o de una ancianidad
penosa o, en una palabra, de algo que mueve a “compasión”. Se llama eutanasia
eugenésica, económica o social si la muerte se busca como medio para purificar la raza
o para liberar a la familia o a la sociedad de la carga de las llamadas “vidas sin valor”.
Por los medios empleados se divide en eutanasia activa (acción deliberada encaminada a
dar la muerte) y eutanasia pasiva; en ésta se causa la muerte omitiendo los medios
proporcionados necesarios para sostener la vida -p.ej. la hidratación-, con el fin de
provocar la muerte. Desde otro punto de vista, se puede clasificar también la eutanasia
en voluntaria e involuntaria, en el caso de que lo pida o no el enfermo. Aunque sea con
el consentimiento de la víctima, la eutanasia es siempre provocada por otras personas;
es un homicidio con unas características determinadas. Si es uno mismo el que se
provoca intencionadamente la muerte se habla de suicidio, y se denomina suicidio
asistido cuando es el médico quien proporciona un fármaco letal al enfermo, pero es
éste quien se lo administra a sí mismo ( Caso Sanpedro). Como ya se ha mencionado,
hoy en día, dentro del término “eutanasia” se incluyen conceptos de encontrada
significación ética, y es necesario conocer el significado real del mismo,
diferenciándolo de otras prácticas perfectamente admisibles desde un punto de vista
ético y legal. No es eutanasia la aplicación de fármacos para aliviar el dolor u otros
síntomas en un paciente terminal aunque ello produzca, indirecta e inevitablemente, un
cierto acortamiento de la vida. Si se aplican convenientemente los principios éticos es
no sólo aceptable sino aconsejable y necesario en ocasiones. Siempre debe procurarse
no impedir que el enfermo pueda actuar libremente en la disposición de su última
voluntad y en el caso de que los medios usados lleven aneja la obnubilación o pérdida
de conciencia, será necesario el consentimiento del enfermo. Tampoco es eutanasia la
omisión o retirada de medios extraordinarios o desproporcionados para prolongar
artificialmente la vida de un enfermo terminal, pues está ausente la acción positiva de
matar y la posibilidad de una vida natural. A esto le llaman algunos autores
“adistanasia”. Es el médico –consultando en algunos casos límite a otros colegas-, o los
comités de ética de algunos hospitales, los que deben determinar qué medios se pueden
considerar proporcionados y cuáles desproporcionados para un paciente determinado,
teniendo en cuenta sus circunstancias concretas. No obstante, hay una serie de medios
que hoy día se consideran habitualmente como ordinarios o proporcionados (la
hidratación y la nutrición -por boca o sonda nasogástrica- son los cuidados básicos
mínimos). Más adelante se hablará con mayor amplitud de estos aspectos. Algunos
llaman “ortotanasia” a la muerte a su tiempo, sin acortar la vida y sin alargarla
innecesariamente mediante medios extraordinarios o desproporcionados. A este
alargamiento de la vida mediante medios desproporcionados se le conoce con el nombre
de “ensañamiento terapéutico” o “distanasia” –lo contrario de la “adistanasia”-, y puede
ser ilícito como señala el Código deontológico.

El “diagnóstico de muerte” es un punto importante ya que, desde que se establece el


diagnóstico de muerte clínica, no hay problema de eutanasia, pudiéndose extraer los
órganos del cadáver para trasplantes (tras los requisitos legales pertinentes) o retirar la
ventilación asistida. El cese irreversible de las funciones encefálicas y/o
cardiorrespiratorias son criterios suficientes para confirmar la muerte de una persona, al
cesar de funcionar su organismo espontáneamente como un todo. El tipo de enfermos en
los que con mayor frecuencia se plantea la eutanasia son los que se haya en situación
terminal; conviene delimitar algunos conceptos al respecto. El término "incurable", se
refiere a la imposibilidad de mejorar o superar la enfermedad; "terminal" indica la
cercanía de una muerte inevitable, aunque la enfermedad por su naturaleza pueda ser
curable. Así, podemos encontrar enfermedades incurables terminales -un cáncer con
metástasis-, y enfermedades en principio curables pero que han llevado al paciente a un
estado "crítico" -una grave neumonía con depresión inmunitaria-. Los enfermos
incurables terminales son los principales candidatos a la eutanasia; los enfermos
curables en estado crítico no presentan mayores dificultades, ya que habitualmente se
les dan los cuidados máximos. Otro concepto es el de estado vegetativo persistente
(EVP); los pacientes en este estado pertenecen a la categoría de incurables incapaces,
aunque no necesariamente son terminales; son pacientes con una pérdida de conciencia
permanente, en coma irreversible. Un enfermo en situación terminal es aquél en el que
se prevé que la muerte es segura y ocurrirá en un plazo no lejano (hasta seis meses,
según algunos autores), abandonándose el esfuerzo médico terapéutico para con

EUTANASIA: CONCEPTO, TIPOS, ASPECTOS ÉTICOS Y JURÍDICOS.


ACTITUDES DEL PERSONAL SANITARIO ANTE EL ENFERMO EN
SITUACION TERMINAL. Javier Vega Gutiérrez

Bibliografía

Última revisión completa agosto 2017 por Elizabeth L. Cobbs, MD; Karen
Blackstone, MD; Joanne Lynn, MD, MA, MS