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342 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002

Fisioterapia Brasil
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Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.3, nº6 novembro/dezembro 2002 - 341~420)

EDITORIAL
Novos projetos para o ano que se inicia. .......................................................................................................... 344

ARTIGOS ORIGINAIS
Estudo comparativo entre a estimulação elétrica neuromuscular de baixa
e média frequências para o incremento da força de preensão em indivíduos
sadios não-treinados, Antonio Vinicius Soares, Fernando Pagliosa,
Gabriel Osvaldo de Oliveira ................................................................................................................................. 345

Síndromes por
Fisioterapia overuse em tendão calcâneo, Ana Claudia Bonome Salate ............................................ 351
prática
Avaliação isocinética do equilíbrio muscular agonista e antagonista
do ombro em atletas de natação, Anelise Sonza, Daniel Frassetto,
Mário César de Andrade, Deyse Borges Machado ............................................................................................. 356

Estimulação elétrica nervosa transcutânea no alívio de dores de procedimento


durante o tratamento de pacientes com seqüelas de queimaduras,
Ana Paula Restiffe, Marcio Roberto Berloffa .................................................................................................... 363

Prevalência de lombalgia em acadêmicos de fisioterapia


no ambulatório de um hospital universitário, Jadson da Silva Madeira,
Bianca Rocha Frederico, Eliane de Souza Braga, Luís Guilherme Barbosa ............................................... 371

As principais lesões no jiu-jitsu, Augusto do Prado Baffa, Edson Alves de Barros Jr ............................. 377

REVISÕES
Ginástica Laborativa
Orientações fisioterapêuticas em pós-operatório de luxação
de quadril em crianças com paralisia cerebral do tipo tetraparesia espástica,
Andréa Antunes Gregorut Castanho, Débora Alves Ribeiro ........................................................................... 382

Qual o papel das informações proprioceptivas no ato motor ?


Mario Adrian Lerena Misailidis .......................................................................................................................... 389

Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia, Fátima Aparecida Caromano,


Jean Paulus Nowotny ............................................................................................................................................. 394

Pubalgia: Causas e possibilidades terapêuticas, Maiza Ritomy Ide,


Fátima Aparecida Caromano ............................................................................................................................... 403

RESUMOS DE TRABALHOS. ............................................................................................................................. 415

NORMAS DE PUBLICAÇÃO. .............................................................................................................................. 419

EVENTOS. ................................................................................................................................................................ 421


344 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002

Editorial

Novos projetos para o ano que se inicia

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Neste terceiro ano da revista Fisioterapia Brasil,


conquistamos um espaço muito relevante como veículo de
atualização científica para a profissão. Dentre as conquistas,
podemos ressaltar a quantidade de artigos recebidos para
publicação, onde se necessitou uma ampliação na sistemática
de avaliação. Neste processo, incorporamos dois editores
associados e também um jornalista com larga experiência em
texto científico. Ultrapassamos a marca de 6 mil assinantes, o
que para uma revista científica voltada para um mercado, onde
atuam aproximadamente 70 mil profissionais, é um grande
avanço.
Estas conquistas também acarretam uma responsabilidade
maior, motivo que estamos modificando e aprimorando o
serviço de atendimento ao assinante, para atender com mais
eficiência as solicitações dos leitores e assinantes.
A sistemática de distribuição de CD-ROMs vai ser ampliada,
com novos cursos e edições com monografias e trabalhos que,
por falta de espaço na revista, devem ser publicados em edição
eletrônica, para participar a comunidade científica de seus
avanços e aperfeiçoamento. Vários CD-ROMs de
especialidades estão sendo preparados, em várias
universidades do país, em particular na USP, e serão
distribuídos aos assinantes a partir do primeiro trimestre 2003.
Temos também um projeto ambicioso para o ano que vem:
aproveitando o congresso World Physical Therapy 2003, no
qual a comunidade mundial da fisioterapia se encontrará em
Barcelona, lançaremos a versão espanhola de nossa revista,
inicialmente com os melhores artigos brasileiros, traduzidos
para a língua espanhola, incorporando progressivamente
artigos de pesquisadores e professores da Espanha e de toda a
América Latina. Assim, teremos uma ferramenta de
divulgação de nossos trabalhos científicos não somente no país,
mas também em todos os paises de línguas ibéricas.
E com pesar, registramos que neste ano que está por vir,
não teremos mais a companhia de nosso grande colaborador,
o professor Marinonio Carneiro (orgulhosamente integrante
de nosso comitê científico, entre tantas atividades), que tanto
nos norteou quanto as questões profissionais da fisioterapia,
em seus artigos publicados neste periódico.
Agradecemos, ainda, aos inúmeros autores que
participaram no sucesso desta publicação, desejando a todos
um feliz natal e próspero ano novo.

Os editores
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 345

Artigo original

Estudo comparativo entre a estimulação elétrica


neuromuscular de baixa e média frequências para o
incremento da força de preensão em indivíduos sadios
não-treinados
Comparative study among the neuromuscular electrical
stimulation of low and medium frequency to the increase of
palmar grip in healthy individuals not trained

Antonio Vinicius Soares*, Fernando Pagliosa**, Gabriel Osvaldo de Oliveira**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta (ACE), especialista em cinesioterapia neuro-sensório-motora (PUC-PR), professor da ACE,


IELUSC e FURB –SC, **Acadêmicos de Fisioterapia da FURB-SC

Resumo
A Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) é um recurso
freqüentemente utilizado para proporcionar o aumento da força e
Palavras-chave: hipertrofia muscular. O protocolo e a técnica de aplicação são fatores
Estimulação elétrica importantes para a efetividade dos resultados. Portanto, o objetivo
neuromuscular, força desta pesquisa foi verificar os efeitos de dois protocolos de EENM
muscular, preensão sobre a força de preensão palmar do membro superior não dominante
palmar, dinamometria.
em 17 voluntários do sexo feminino, sadios, não treinados, com média
de idade de 21,5 anos (± 4,5), sem história de doença ósteo-muscular,
divididos em três grupos distintos. O protocolo constou de duas
correntes com pulso quadrado, bifásico e simétrico, com tempo de
subida e descida de 2s cada, 5s de sustentação e 10s de repouso, sendo
para o grupo I a corrente de baixa frequência (65 Hz), e para o grupo II
a corrente de média frequência (2000 Hz modulada em 50 Hz). E, ainda,
o grupo III, como grupo controle. Avaliou-se a força de preensão palmar
através da dinamometria e a hipertrofia muscular através da
perimetria. Antes e após a aplicação de 10 sessões de EENM, durante
20 minutos, 3 vezes por semana em dias não consecutivos. Os
resultados demonstraram que houve um aumento significativo na força
de preensão palmar (p<0,05) dos grupos estimulados, tanto para o de

Artigo recebido em 11 de julho de 2002; aprovado em 4 de novembro de 2002.


Endereço para correspondência: Prof. Antonio Vinicius Soares, Depto Fisioterapia, FURB-SC, Rua Antonio da
Veiga, 140, 89012-900 Blumenau SC, Tel: (47)321-0243, E-mail: a.vini@ig.com.br
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baixa (8,7%) como para o de média freqüência (22,75%). O grupo de


média frequência obteve um aumento maior de força muscular,
também quando comparado ao grupo de baixa frequência. Já a
perimetria não apresentou aumento significativo em ambos os grupos.

Abstract
The Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) is one resource
which is used to promote gain of power and muscle hypertrophy. The
Key-words: protocol and technic used are important to the success of the results.
Neuromuscular So, the objective of this research was to verify the effects of two different
electrical stimulation, protocols of NMES measuring the strength of palmar grip of the non
muscle strenght, dominant upper limb among 17 volunteers, female non trained with
palmar grip, age average 21.5 years old (± 4.5) with no ostheo-muscular disease.
dinamometry. They were divided in three groups. The protocol was constituted of
two currents with square pulses, byphasic and simetric, with the up
and down time of 2s each one, 5s of sustentation and 10s off. For group
I was used the low frequency current (65Hz), and for group II was
used the medium frequency (2000 Hz modulated in 50Hz). Group III
was used as the control group. The palmar grip was evaluated by
dinamometer, and muscular hypertrophy by perimetry, and was done
before and after 10 sessions of 20 minutes, 3 times a week, non
consecutive days using NMES. The results showed an significant
improvement on palmar grip (p < 0,05) of the groups stimulated for
both frequencies low (8.7%) and medium (22.7%). The medium
frequency group obtained a gain of strenght even when compared to
the low frequency group. The perimetry did not show significant results
in both groups.

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Introdução de fisioterapia. A partir de então, vários métodos


e protocolos foram criados para a obtenção de
A fisioterapia é uma ciência cujo principal contração muscular através do uso de corrente
objeto de estudo é o movimento humano. Para elétrica [3].
isto, usa recursos próprios, físicos ou naturais, A estimulação elétrica neuromuscular
objetivando promover, aperfeiçoar ou adaptar (NMES), tanto de baixa como de média
as capacidades iniciais de cada indivíduo. frequência, é utilizada em indivíduos sadios,
Diversos recursos fisioterápicos podem ser como em atletas para otimizar a condição física,
utilizados para os mais variados casos e quanto para a obtenção de objetivos
patologias [1]. terapêuticos em pacientes para diversas
No Brasil, de acordo com Ayres [2], a disfunções físicas [3,4,5].
estimulação elétrica foi introduzida por um O protocolo e a técnica de aplicação da eletro-
grupo de eslovenos em 1989 e tem sido utilizada estimulação utilizados em um experimento, são
com uma freqüência cada vez maior nos serviços fatores de extrema importância para a
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efetividade dos resultados da NMES. Isto terapia com corrente de média frequência (2000
explica o grande número de pesquisas Hz, modulada em 50Hz) e por último, 6 para o
realizadas com o objetivo de determinar o grupo controle (III), que não foram submetidas
protocolo de estimulação mais eficiente para a terapia de eletroestimulação. Uma integrante
proporcionar um aumento na atividade contrátil do grupo I desistiu do tratamento, ficando o
do músculo, ou um padrão específico de eletro- grupo, então, com apenas 5 integrantes.
estimulação capaz de produzir hipertrofia Os grupos I e II receberam 10 sessões de
muscular [6,7]. eletro-estimulação de 20 minutos diários, 3
Low e Reed [8] ressaltam que a contração vezes por semana com um dia de intervalo para
muscular por corrente elétrica não substitui cada sessão. Os protocolos constaram, ainda, de
satisfatoriamente a atividade voluntária. 2 segundos de tempo de subida e de descida, 5
Esta controvérsia encontradas entre os segundos de sustentação e 10 segundos de
autores e a importância terapêutica da repouso. Utilizamos este tempo de aplicação
confirmação da hipótese de um aumento como indicada por Delitto et al. [9], que
considerável da força muscular e hipertrofia, observaram ganho significativo de força
decorrentes da estimulação elétrica, objetiva- muscular com a realização de 10 sessões de
se com esta pesquisa, verificar os efeitos da eletro-estimulação.
aplicação de dois protocolos de estimulação Como instrumentos da pesquisa utilizou-se
elétrica neuromuscular, sobre a força de de fichas de avaliação, divididas em avaliação
preensão palmar do membro superior não inicial e final, tendo uma ficha específica para
dominante em indivíduos sadios não treinados. cada momento.
Para a mensuração da força muscular de
Materiais e métodos preensão, realizou-se a dinamometria, onde os
sujeitos foram orientados a ficarem na posição
A pesquisa em questão caracteriza-se por ser sentada, de tal maneira que os quadris e joelhos
uma pesquisa experimental teórico-prática, ficassem a noventa graus, com os pés apoiados
quantitativa. no chão. Nos membros superiores, o ombro foi
Os indivíduos tinham idade variando entre mantido em posição aduzida junto ao tronco, o
17 e 26 anos, sendo a totalidade composta por cotovelo a noventa graus com o antebraço em
18 mulheres universitárias, brancas, destras e posição neutra (entre pronação e supinação), e
não praticantes de atividade física. Nenhuma o punho também na posição neutra sem que
delas (0%) referiu-se como alcoolista ou usuária houvesse desvios. Sendo o dinamômetro
de drogas e uma constatou ser fumante (5,5%). sustentado pelo examinador durante toda a
Ao se analisar o Índice de Massa Corporal realização do teste, segundo as recomendações
(IMC), verificou-se que os grupos I e II estavam da Sociedade Americana dos Terapeutas de
dentro dos padrões considerados normais, com Mão – SATM [10,11].
20,87 e 20,47 respectivamente. Já o grupo III, A dinamometria foi realizada em dois
apresentou um IMC próximo do considerado momentos da pesquisa, ao início e também no
normal, porém, discretamente abaixo, com final das 10 sessões de estimulação, para
19,98 de média. verificar se houve aumento de força dos
O processo de seleção do grupo amostral foi músculos estimulados. Utilizou-se o aparelho
aleatória e voluntária através de convite verbal. de dinamometria digital modelo TKK, digital
As voluntárias foram esclarecidas sobre os GRIP-D Tester, da marca Takei Scientific
procedimentos experimentais e assinaram Instruments CO, de fabricação japonesa.
antes do início dos experimentos um termo de Dinamômetro capaz de mensurar o momento
consentimento, demonstrando ter de preensão palmar de 5,0 a 100,0 Kgf. A força
conhecimento na íntegra das etapas do de preensão palmar plena é feita com os cinco
trabalho, aceitando a participação e a utilização dedos segurando o objeto em contato com a
dos resultados obtidos. palma da mão. A força de preensão é bastante
Foram divididas em três grupos de 6 pessoas. importante para execução e precisão dos
Onde 6 fizeram parte do grupo I, submetidas a manuseios [1].
terapia com corrente de baixa freqüência (65 A perimetria foi feita com uma fita métrica
Hz), 6 fizeram parte do grupo II, submetidas a da marca Eslon de fabricação japonesa,
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realizada após a mensuração do comprimento As alterações quanto à perimetria nos grupos


do antebraço, que foi dividido em três partes. estimulados, não apresentaram significância
Foi mensurado ao final do terço proximal e de acordo com o teste T de Student.
início do terço distal, estando o paciente na Na perimetria do início do terço distal do
posição ortostática, com os membros antebraço, repete-se a mesma proporção da
superiores ao longo do tronco, em posição mensuração do terço proximal. Nos grupos I e
anatômica. II também identificaram-se um aumento
Antes da realização da estimulação, pouco significativo, passando de 18,2 para 18,3
limpou-se a pele com um algodão embebido cm (0,55%) no grupo I, e de 15,92 para 16,17
em álcool comum [4]. cm (1,57%) no grupo II. O grupo III não
A estimulação elétrica neuromuscular foi apresentou alteração. Assim, como na
realizada, utilizando -se o aparelho perimetria proximal, os dados mensurados
microprocessado de estimulação elétrica da distalmente também não apresentaram
marca QUARK Produtos Médicos, modelo significância de acordo com o teste T de
DUALPEX 992 SPORT. Este equipamento Student, apresentando menos de 5% de
caracterizá-se pelas correntes alternadas e/ou aumento.
pulsáteis, bifásicas, simétricas, de intensidade Os resultados da dinamometria estão
variável de 0 a 60 miliamperes (mA), com dois detalhados nas tabelas 1 e 2, demonstrando a
canais independentes, produzindo correntes média dos valores da mensuração, além de sua
com freqüência de um (01) à 2500 hertz (Hz), média geral, para cada grupo da pesquisa.
uma largura de pulso (T) de 20 ms à 300 ms.
Utilizamos eletrodos auto -adesivos de
superfície da marca Axelgaard modelo CF5000 Tabela I - Dinamometria inicial de preensão palmar.
2’’. Os eletrodos foram posicionados na região GRUPO I GRUPO II GRUPO III
anterior do antebraço não dominante, sobre o Dinam. Inicial 1 30,94 Kgf 27,8 Kgf 27,35 Kgf
ponto motor dos músculos flexores de dedos. Dinam. Inicial 2 32,1 Kgf 27,15 Kgf 28,63 Kgf
Com membro superior apoiado sobre uma Dinam. Inicial 3 31,78 Kgf 28,28 Kgf 28,73 Kgf
mesa, com o braço em semi-flexão de ombro Dinam. Inic.Média 31,6 Kgf 27,74 Kgf 28,23 Kgf
e cotovelo, supinação de antebraço, punho na
posição neutra e relaxado.
A análise dos resultados foi feita através Tabela II - Dinamometria final de preensão palmar.
de uma avaliação quantitativa, comparando GRUPO I GRUPO II GRUPO III
os resultados dos indivíduos dos três grupos. Dinam. Final 1 33,3 Kgf 33,77 Kgf 27,5 Kgf
Os dados foram analisados através de uma Dinam. Final 2 34,66 Kgf 33,75 Kgf 27,57 Kgf
análise estatística utilizando-se de médias e Dinam. Final 3 34,94 Kgf 34,63 Kgf 28,77 Kgf
Dinam. Fin. Média 34,35 Kgf 34,05 Kgf 27,93 Kgf
do teste T de Student, afim de verificar as
relações entre os grupos e nível de
significância de 5%.
Discussão
Resultados
Os dados referentes a perimetria não
A dinamometria, assim como a perimetria, apresentaram significância de acordo com o
foi realizada em dois momentos; na avaliação teste T de Student.
inicial e na reavaliação, sendo realizada três Analisando a dinamometria, o grupo I, de
medidas, em cada uma delas com intervalo estimulação elétrica de baixa frequência, obteve
de tempo de um (1) minuto, evitando, assim, na avaliação inicial uma força de preensão
a fadiga muscular. palmar média de 31,6 Kgf, aumentando para
A perimetria do início do terço proximal do 34,35 Kgf. Este aumento (8,7%) é considerado
antebraço dos grupos I e II teve um leve significante de acordo com o teste T de Student
aumento, porém não significativo, passando (p < 0,05).
de 22,5 para 22,8 cm (1,33%) no grupo I e de Já o grupo II, grupo da estimulação elétrica
20,7 para 20,9 cm (1,06%) no grupo II. Já no de média frequência, verificou-se na avaliação
grupo III, não houve alterações na perimetria. inicial uma força de preensão palmar média de
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27,74 Kgf, aumentando para 34,35 Kgf na feminino, sadios, não treinados. Confirmando o
avaliação final, apresentando um aumento relato de diversos autores [5,6,7,12,13].
significante, segundo o teste T de Student (p < 2. O protocolo de estimulação com a corrente
0,05). de média frequência foi mais eficiente na
No grupo controle (III), verificou-se na obtenção dos objetivos desejados de aumento da
avaliação inicial uma força de preensão palmar força muscular. Porém, ambas as correntes foram
média de 28,23 Kgf e 27,93% na avaliação final, efetivas perante os objetivos, também estando
apresentando leve diminuição de 1,07%, de acordo com trabalhos anteriores [5,13,16,17].
considerado não significante perante o teste T 3. Os resultados quanto à hipertrofia mus-
de Student (p<0,05). cular, mensurados através da perimetria do
Para Camargo et al. [6] e Frischknecht & antebraço, não foram significativos para
Vrbová [7], a intensidade de corrente suportada nenhum dos grupos estimulados, tanto para o
pelo indivíduo é um dos fatores determinantes de baixa frequência como para o grupo de
para efetividade da técnica e, conseqüen- média frequência.
temente, dos resultados. Brasileiro & Villar [12] 4. O aumento da força de preensão mostrou-
relatam que quanto maior a intensidade se dependente da intensidade da corrente a ser
suportada pelo indivíduo, dentro do limite da aplicada. Observou-se, ainda, que quanto maior
dor, maior o incremento de força muscular. a intensidade, melhor será o resultado obtido.
Guirro et al. [13] também concluem que o 5. Os procedimentos e técnicas da pesquisa,
aumento da força está relacionada à uma maior assim como a utilização dos seus instrumentos,
intensidade suportada, em consequência do devem ser padronizados e seguidos crite-
aumento do recrutamento das unidades riosamente, para que as informações possam
motoras. Em nosso estudo,também encon- ser consideradas com maior fidedignidade,
tramos relação entre intensidade suportada e como ressaltado em importante trabalho recente
aumento da força muscular, como previamente [11].
citado.
Os resultados obtidos não confirmam as Referências
conclusões de Barry [14] e de Noronha et al. [15],
que relatam não haver aumento de força 1. Vicente LP, Gallinaro AL. Avaliação da força
muscular, através da estimulação elétrica de preensão palmar dos alunos de quarto e
neuromuscular em indivíduos sadios. primeiro anos do curso de fisioterapia da
Porém, estão de acordo com as hipóteses de Universidade Cidade de São Paulo. Fisioter
diversos autores que citam o aumento Bras 2002;3(1):30-35.
considerável na força muscular, decorrentes 2. Ayres DVM. Estimulação elétrica funcional e
tanto da estimulação de baixa freqüência como sua aplicação na divisão de medicina de
na estimulação de média freqüência reabilitação. Rev Bras Fisioter 1999; 6(3):19-
[5,12,13,16]. 35.
Os resultados encontrados na presente 3. Ferrarin M, Pedotti A. The relationship
pesquisa não confirmam os relatos de que as between electrical stimulus and joint torque:
correntes de média frequência resultam em um a dynamic model. Trans Rehabil Eng
maior êxito na hipertrofia muscular [5,13,17], 2000;8(3):342-52.
uma vez que não observamos aumento 4. Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de
significativo na perimetria entre os grupos Clayton.10a.ed. São Paulo: Manole, 1998.
estimulados. 5. Robinson AJ, Snyder-Mackler A.
Eletrofisiologia Clínica: eletroterapia e testes
Conclusão eletrofisiológicos.2a ed. Porto Alegre: Artmed,
2001.
Considerando-se os resultados obtidos e 6. Camargo LC, Minamoto VB, Noronha MA,
levando em consideração os achados descritos Castro CES, Salvani TF. A estimulação elétrica
na literatura, conclui-se que: neuromuscular do tibial anterior não altera a
1. O protocolo de eletro -estimulação morfologia dos músculos sóleo (antagonista)
neuromuscular foi eficaz no incremento da força e extensor digital longo (sinergista) do rato.
de preensão palmar em indivíduos do sexo Rev Fisioter USP 1998;5(2):120-126.
350 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

7. Frischknecht R, Vrbová G. Effect of electrical quadríceps femural. Rev Bras Fisioter


stimulation on overloaded rat muscle. J 2000;4(2):75-81.
Neurol Sci 1990;16-22 [Apresentado à VII 13. Guirro R, Nunes CV, Davini R. Comparação
International Congress on Neuromuscular dos efeitos de dois protocolos de estimulação
Disease]. elétrica neuromuscular sobre a força
8. Low J, Reed A. Eletroterapia Explicada: muscular isométrica do quadríceps. Rev
princípios e prática. São Paulo : Manole, 2001. Fisioter USP 2000;7(2):10-15.
9. Delitto A, Rose JS, Mckowen MJ. Electrical 14. Barry. J. Chronic electrical stimulation
stimulation versus voluntary exercise in halves the time for recovery from
strengthening thigh musculature after immobilization atrophy. J Neurol Sci
anterior cruciat ligament surgery. Phys Ther 1990:16-22 [Apresentado À VII International
1988;68(5):660-3. Congress on Neuromuscular Disease].
10. Moreira D, Godoy JRP, Silva Junior W. 15. Noronha MA, Camargo LC, Minamoto VB,
Estudo sobre a realização da preensão Castro CES, Salvini TF. O papel da
palmar com a utilização do dinamômetro: estimulação elétrica neuromuscular (NMES)
considerações anatômicas e cinesiológicas. no músculo tibial anterior do rato. Ver Bras
Fisiot Bras 2001;2(5):295-300. Fisioter 1997; 2(2):71-6.
11. Brasileiro JS, Castro CES, Parizotto NA. 16. Laufer Y, Ries JD, Leininger PM, Alon G.
Parâmetros manipuláveis clinicamente na Quadriceps femoris muscle torques and
estimulação elétrica neuromuscular fatigue generated by neuromuscular
(NMES). Fisioter Bras 2002;3(1):16-24. electrical stimulation with three different
12. Brasileiro JS, Villar AFS. Comparação dos waveforms. Phys Ther 2001;81(7):1307-16.
torques gerados por estimulação elétrica e 17. Kahn J. Princípios e prática da eletroterapia.
contração muscular voluntária no músculo 4a ed. São Paulo: Santos, 2001.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 351

Artigo original

Síndromes por overuse em tendão calcâneo


Overuse syndromes in Achilles tendon

Ana Claudia Bonome Salate

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Professora de medicina desportiva das Faculdades Adamantinenses Integradas e estagiária do laboratório


de eletrotermofototerapia da Ufscar - São Carlos, SP

Resumo
Síndrome por overuse é definida como um problema ortopédico no
sistema músculo-esquelético, que se inicia devido a exposição do
Palavras-chave: tecido às forças repetitivas e de grande magnitude. Tendões calcâneos
Overuse, tendão são locais comuns de ocorrência dessas síndromes, que podem ser
calcâneo, ruptura, causadas por fatores intrínsecos ou extrínsecos. Os tratamentos para
micro-trauma, forças
as lesões podem ser conservadores ou cirúrgicos, e com imobilização
repetitivas.
rígida ou não. Exercícios e movimentação precoce têm sido estudados,
a fim de evitar desordens do sistema músculo-esquelético, que
ocorrem devido à imobilização. Laser de baixa intensidade e ultrassom
são também reportados como equipamentos que auxiliam no processo
de reparo do tendão. Atividades preventivas durante a reabilitação e
retorno ao treinamento devem ser feitas para evitar nova lesão.

Abstract
Overuse syndrome is defined as an orthopedic problem in
Key-words:
Overuse, Achilles musculoskeletal system, wich begins due tissue exposure to repetitive
tendon, rupture, and low magnitude forces. Achilles tendons are an usual local of these
microtrauma, syndromes ocurrence and can be caused by intrinsic or extrinsic factors.
repetitive forces. The treatment for these lesions could be conservative or operatory
and with rigid imobilizaton or not. Exercises and early moviments
have been studied to avoid disorders on musculoskeletal system that
occur due imobilization. Low level laser and ultrasound are related
too as equipments wich help the tendon repair process. Preventive
activities during reabilitation and return training have to be made to
avoid new lesion.

Artigo recebido em 15 de julho; aprovado em 4 de novembro de 2002.


Endereço para correspondência: Rua Theodolina Modena Cocca, 85/12, 13567-620 São Carlos SP,
Tel: (16)33715872, E-mail: acbsalate@hotmail.com, acbsalate@ig.com.br
352 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Introdução comuns resultam de longas distâncias, altas


intensidades e rápida progressão do treina-
Lesões tendíneas são comumente vistas na mento, entre outros [10].
prática ortopédica e têm aumentado sua
incidência recentemente [1]. Isso pode ser Lesões mais comuns
devido ao aumento do número de pessoas que
praticam esportes, sejam elas profissionais ou As primeiras manifestações clínicas em
amadoras, em decorrência do grande número decorrência do overuse são as tendinites,
de academias e propagação do esporte como peritendinites, tenossinovites, apofisites,
sinônimo de saúde no combate a várias doenças bursites ou uma combinação de todos esses
[2]. fatores [12].
A causa mais comum das lesões tendinosas A corrida é uma das modalidades esportivas
são os esforços excessivos e repetitivos, que onde mais ocorre lesões. A incidência da
provocam micro-traumas nos tecidos, levando, síndrome nesse esporte varia entre 50 a 75%,
assim, às rupturas tendíneas espontâneas, devido à repetição constante do mesmo
principalmente nas atividades esportivas [3,4,5]. movimento [13,14].
Essas lesões são também chamadas de O tendão calcâneo é um forte e largo tendão
síndromes por overuse, resultando na e está sujeito às maiores cargas do corpo, até 8
inabilidade do tendão em suportar qualquer vezes o peso corporal durante uma corrida.
tensão adicional [6,7,8,9,10]. A estrutura do As lesões por overuse nesses tendões são as
tendão pode romper-se, resultando em mais comuns [7], com maiores ocorrências em
inflamação, edema e dor [5,10]. corridas de média e longa distância com uma
Segundo Herring & Wilson [11], incidência de 7 a 9% em corredores de alto nível.
aproximadamente 50% das lesões esportivas são Além disso, a maioria dessas lesões ocorre em
em decorrência do overuse e o tecido mais homens (aproximadamente 80%) [15].
comumente afetado é a unidade músculoten- A tendinite pode ser facilmente vista em
dínea. atletas. Tipicamente, quando se refere ao tendão
Alguns fatores citados abaixo podem ser calcâneo, a tendinite afeta atletas do sexo
considerados, segundo Józsa & Kannus [10], masculino envolvidos em esportes como corrida
como causas das lesões tendíneas por overuse. e saltos repetitivos. Corresponde a 15% de todas
Fatores intrínsecos: anormalidades postu- as lesões de esportes com corrida [10].
rais; fraqueza muscular; pouca flexibilidade; Um caso mais sério envolve rupturas, que
sobrepeso; predisposição a algumas doenças. ocorrem geralmente com uma carga excêntrica
Fatores extrínsecos: cargas excessivas no rápida sobre o tornozelo em dorsi-flexão, joelho
corpo; erro de treinamento; condições fracas de em extensão e contração do músculo sóleo [4].
desenvolvimento; equipamentos precários. Uma simples fraqueza muscular ou diminuição
Quase todas as desordens ortopédicas que de flexibilidade pode ser a causa desse trauma.
causam variações na posição anatômica normal Nos esportes, a ruptura do tendão ocorre como
e resultam em forças também anormais no resultado de altas forças envolvidas com a
tendão, podem ocasionar a síndrome por overuse atividade [16] e as rupturas completas até a
[9]. junção miotendínea são mais incomuns,
Um exemplo dessas desordens seria a enquanto a ruptura parcial do tendão ocorre com
hiperpronação do pé em corredores, criando um mais freqüência [17].
aumento do estresse nos tecidos moles do pé, o Deformações biomecânicas do tornozelo e
que poderia levar a um micro-trauma no tendão pé, como valgo e varo do calcâneo, podendo
de Aquiles [5,10]. Como veremos posteriormen- ocasionar alterações rotacionais, axiais ou
te, o tratamento, nesse caso, não deve enfatizar horizontais no percurso das fibras tendíneas, são
apenas a eliminação da inflamação, dor e outros possíveis causas de rupturas do tendão calcâneo
sintomas, que podem aparecer como [10]. Em todos os casos, a falência de
conseqüência dessa lesão, mas ser associado mecanismos neuromusculares protetores
com a causa, ou seja, a alteração postural do devido à fadiga ou coordenação alterada é
pé, a fim de evitar problemas futuros. freqüentemente observada, como a contração
Os erros de treinamento são também incontrolada do gastrocnêmio e sóleo,
responsáveis por 60 a 80% das lesões. Os mais aumentando a tensão tendínea [16].
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 353

Estudos quantificaram como sendo 21% das grande período de imobilização, o que pode ter
lesões, devido às tensões no gastrocnêmio e causado atrofia nos músculos gastrocnêmio e
sóleo. A hiperpronação do tornozelo foi sóleo, diminuição da amplitude de movimento
responsável por 17% dos casos e os 62% restantes das articulações, atrofia e ulceração de
ficaram divididos entre síndromes já existentes, cartilagem articular, osteoartrite, necrose da
instabilidades da articulação do tornozelo e pele, infecção e adesão tenocutânea [1,5,6,10,21].
comprimento inadequado da perna [10]. Os efeitos da imobilização da articulação
Em alguns casos, dependendo do grau de envolvem, portanto, todos os tecidos do sistema
lesão, o atleta pode estar inapto para a músculoesquelético [18] e atrofia muscular é o
continuação da atividade e, então, ele é afastado que ocorre mais rapidamente [10].
para tratamento. Em outros casos, quando não Haggmark e Eriksson [22] relataram 23% de
perde totalmente a capacidade para o decréscimo na área muscular, após imobilização
treinamento, este deve ser modificado, por 6 semanas do tendão calcâneo, o que pode
diminuindo a freqüência, intensidade e ser o fator causador de recidivas da lesão.
duração, a fim de evitar um agravamento dessa Devido esses fatores maléficos, algumas
síndrome [10]. tentativas têm sido feitas a fim de modificar os
procedimentos terapêuticos correntes [23].
Tratamento Os efeitos benéficos da mobilização precoce
na regeneração de tecidos, como o tendão
Com meios modernos de diagnóstico por calcâneo, foram relatados por alguns autores
imagem, as patologias tendíneas estão sendo [24,25]. Seus estudos mostraram que os
mais freqüentemente diagnosticadas e pacientes tratados com uma tala, que permitia
convenientemente tratadas, seja de maneira a mobilização precoce do tornozelo, retornaram
conservadora ou cirúrgica [2]. às suas atividades antes do grupo com
Em todos os casos de lesões tendíneas imobilização rígida.
devemos levar em conta que a inflamação é a Enwemwka [26] examinou em vários
parte inicial do processo de reabilitação [10]. estudos, os efeitos da fotoestimulação laser de
O controle inicial dos processos baixa intensidade na regeneração dos tendões.
inflamatórios pode ser feito no caso de Embora os mecanismos pelos quais esses
tendinites ou rupturas parciais, mas em efeitos benéficos são produzidos não sejam
algumas lesões o tratamento é cirúrgico [5]. bem conhecidos [27], os dados avaliados
Os tratamentos operatórios e não operatórios indicaram que a fotoestimulação facilita a
das rupturas de tendão calcâneo têm sido muito fibroplasia e a síntese de colágeno, síntese de
debatidos [2,5,10,20,21]. ATP e arranjo das fibrilas colágenas [10,26,28].
Hattrup & Johnson [19] concluíram que O ultrassom é outra modalidade que é
sempre deve-se pensar em tratamento cirúrgico largamente usada para o tratamento de lesões
em rupturas de tendão calcãneo em atletas tendíneas. Evidências sugerem que esse
jovens. aparelho facilita a fibroplasia e a síntese de
Acredita-se que a redução de adesões, a proteínas, o que acelera o processo de
estimulação de fatores intrínsecos e a promoção regeneração do tendão calcâneo [23].
de transportes de nutrientes, devem ser os
fatores que promoverão a reabilitação do Discussão
tendão [4]. Estudos estão sendo feitos nessa área
com diferentes métodos e diferentes protocolos A grande preocupação dos terapeutas e dos
de tratamento. atletas em lesões tendíneas por overuse é a alta
Alguns autores [20] fizeram uma comparação incidência de nova ruptura ou lesão, variando
no tratamento operatório de rupturas completas de 0 a 50%, quando o tratamento é conservador
de tendões com imobilização por 6 semanas e o e exige imobilização por algumas semanas
tratamento conservador com 8 semanas de [15,20,29].
imobilização, mostrando melhores resultados Um fator importante que deve ser levado em
no tratamento cirúrgico, quando avaliados após conta para evitar novos traumas na mesma
um ano de lesão. região é a causa da lesão. Isso devido ao ciclo
Por outro lado, o tratamento utilizado por esse vicioso que pode se formar quando o tratamento
autor pode ser considerado precário, devido ao enfatiza apenas o processo inflamatório, dor e
354 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

regeneração das fibras. Se o que causou Trends in women’s sports injuries. A three
síndrome não for corrigido, com o retorno do year prospective controlled study. J Sports
treinamento nas mesmas condições pré-lesão, Trauma 1990;12:161-67.
a re-ruptura pode ocorrer em dias, semanas ou 8. Micheli LJ, Fehlandt AF. Overuse injuries
meses. to tendons and apophyses in children and
Durante o tratamento de síndrome por adolescents. Clin Sports Med 1992;11:713-
overuse em tendões, a imobilização, seja no 26.
período pós operatório ou não, pode causar 9. Renstrom P, Johnson RJ. Overuse injuries in
desordens musculo-esqueléticas [1,5,6,10,21] sports: A review. Sports Med 1985; 2:316-33.
que, se não forem levadas em consideração 10. Józsa L, Kannus P. Overuse injuries tendons.
durante a fase de reabilitação e retorno às Human Tendons. Anatomy, Physiology and
atividades, poderão tornar o atleta incapaz de Pathology. Human Kinetics 1997:164-244.
continuar a praticar seu esporte ou então ser 11. Herring AS, Wilson KL. Introduction to
vítima de constantes lesões durante os overuse injuries. Clin Sports Med 1987;
treinamentos [10]. 6:225-39.
Movimentos e exercícios são muito 12. Hess GP, Capiello WL, Poole RM, Hunter SC.
importantes durante o processo de regeneração Prevention and treatment of overuse tendon
dos tendões. Algumas drogas antiinflamatórias injuries. Sports Med 1989;8:371-84.
e tratamentos com ultrassom, laser de baixa 13. Hoeberies JH. Factors related to the
potência, crioterapia, estimulação elétrica, incidence of running injuries. A review.
ajudam no processo de reparo [10]. Sports Med 1992;13:408-22.
Portanto, após a fase crítica de tratamento (dor, 14. Van Mechelen N. Can running injuries be
inflamação e edema), atividades preventivas effectivlely presented? Sports Med
como diminuição da sobrecarga, correção 1995;19:161-65.
postural, correção da técnica de treinamento, 15. Leppilahti J, Orava S, Karpakka J, Takala T.
melhor adapatação do local do treinamento, uso Overuse injuries of the Achilles tendon. Am
de palmilhas ou órteses, treino proprioceptivo Chir Cynaecol 1991;80:202-07.
entre outros, devem ser incluídas no programa 16. Plecko M, Passl R. Rupture of the Achilles
do indivíduo, a fim de evitar o ciclo vicioso de tendon. Causes and treatment. J Orthop
recidivas de lesões no local. Traumat 1991;14:201-04.
17. Will CA, Washburn S, Caiozzo V, Prietto CA.
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2. Salomão O, Carvalho E, Fernandes TD, Filho 19. Hattrup SJ, Johnson KA. A review of
IHT, Neto JC. Lesões tendíneas no pé e ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle
tornozelo do esportista. Rev Bras Ortop 1985;6:34-38.
1993;28:731-36. 20. Cetti et al. Operative versus nonoperative
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measurement system. J Biomech the literature. Am J Sports Med 1993;21:791-
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4. Soma CA, Mandelbaum BR. Repair of acute 21. Bittel LS, Reddy GK, Gum S, Enwemeka CS.
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7. Kannus P, Niitymaki S, Jarvinen M. Recent The Biomechanical effects of low-intensity
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 355

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24. Murrel G et al. Effects of imobilization on Am J Phys Med Reab 1997;76:288-97.
Achilles Tendon Healing in a rat model. J 28. Enwemwka CS, Rodriguez O, Gall NG,
Orth R 1994;12:582-91. Walsh NE. Morphometric of collagen fibril
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Morphometric Effects of Phisical factors on
Intact and Regenerating Tendons. JOSPT
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27. Gum SL, Reddy K, Bittel LS, Enwemeka CS.
Combined ultrasound, electrical stimulation
356 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Artigo original

Avaliação isocinética do equilíbrio muscular agonista e


antagonista do ombro em atletas de natação
Isokinetic evaluation of the agonist and antagonist muscular
balance of shoulder in swimmers

Anelise Sonza*, Daniel Frassetto**, Mário César de Andrade***, Deyse Borges Machado****

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências do Movimento Humano – UDESC, **Educador Físico, Mestrando


em Ciências do Movimento Humano – UDESC, ***Mestre em Biomecânica, ****Doutora em Biomecânica

Resumo
Este estudo teve como propósito a avaliação isocinética das razões
recíprocas dos picos de torque isocinéticos de grupos musculares
Palavras-chave: antagonistas, que atuam na articulação do ombro nos movimentos de
Isocinético, flexão e extensão, rotações interna e externa. Foram avaliados quinze
antagonista, ombro, atletas de natação do sexo masculino, com média de idade de 16,33
nadadores.
(±1,18) anos, no dinamômetro isocinético da marca Kin-Com, no
Laboratório de Biomecânica da Universidade do Estado de Santa
Catarina (UDESC). Utilizou-se um protocolo com a velocidade de 120o/
seg, no modo overlay, em três repetições. Obtiveram-se as razões
recíprocas concêntrica, excêntrica e funcional, além da variabilidade
das contrações concêntrica e excêntrica, durante as três repetições dos
membros dominante e não dominante. Os resultados mostraram não
haver diferença significativa entre membros. Foram encontrados
valores menores do fisiológico de razão recíproca funcional em 26,67%
dos atletas, na comparação com dados normativos de Perrin, para a
razão funcional FL/EX, podendo ser indicativo de desequilíbrio desta
musculatura. As porcentagens de movimento demonstraram uma
pequena variabilidade entre as curvas das três repetições realizadas
nas determinadas contrações.

Artigo recebido em 29 de julho; aprovado em 4 de novembro de 2002.


Endereço para correspondência: Anelise Sonza, Laboratório de Biomecânica CEFID/UDESC, Rua Pascoal
Simone, 358 Coqueiros 88080-350 Florianópolis SC, Tel: (48)2449451/ 2337836, Email:lise_sonz@yahoo.com.br
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 357

Abstract
The purpose of this study was to perform the isokinetic evaluation
in the inquiry of the reciprocal ratios of the isokinetic peak torques of
Key-words: the antagonistics muscular groups that act in the shoulder joint during
Isokinetic, antagonist, the movements of flexion, extension, internal and external rotations.
shoulder, swimmers. Were evaluated fifteen male swimmers, with average age of
16,33(±1,18), in the Kin-Com® isokinetic dynamometer, in the
Biomechanics Laboratory of the Universidade do Estado de Santa
Catarina (UDESC). The protocol that was utilized, used the 120°/sec
speed, in the overlay mode, with three repetitions. The concentric,
excentric and functional ratios were obtained during the three
repetitions in the dominant and not dominant members. The results
showed no significant difference between members and lower
physiologic values of the functional reciprocal ratio were found in
26.67% of the athletes, in the comparison with the Perrin’s normative
data, for the functional ratio flexion/extension, which may be an
indicative of unbalance of this muscular group. The movement
percentages, demonstrated the small variability between the curves
of the three repetitions, in the determined contractions.

Introdução uma incidência de ombro doloroso em atletas


de elite ultrapassando a 60% [5]. O exercício
O complexo do ombro, através de suas várias isocinético, mediante sistemas informáticos, é
articulações, contribui para o movimento do um método que pode quantificar a força
braço através de ações articulares coordenadas muscular, garantindo reprodutibilidade na
[1]. A articulação glenoumeral do ombro, por forma de avaliação. Através de dinamômetros
exibir a maior quantia de movimentos de isocinéticos ajustáveis a uma grande gama de
qualquer articulação do corpo, torna-se pacientes, introduzindo dentro da fisioterapia,
inerentemente instável e propensa a lesões uma melhor interpretação clínica do atleta,
[2,3]. A cabeça umeral é estabilizada através de pode-se detectar e auxiliar na correção de
um complexo estático, que engloba geometria desequilíbrios musculares, antes que os
articular, coesão das facetas articulares, sintomas apareçam. Permite-se, então, que de
ligamentos, leve barreira tecidual e labrum maneira objetiva e quantitativa, pacientes
glenoidal; e dinâmico, que inclui a compressão sejam analisados, ampliando o acesso aos
das facetas articulares, dinâmica da tensão campos, tanto da reabilitação quanto do
ligamentar, controle neuromuscular. Tais treinamento desportivo, na prevenção de lesões.
mecanismos proporcionam o equilíbrio Estudos realizados na prevenção e
necessário entre a mobilidade funcional e a tratamento de lesões de ombro de nadadores,
estabilidade [4]. relatam que a prática da natação exige uma
Sabe-se que a natação, esporte primordial- série de movimentos repetitivos [6], causando,
mente de extremidades superiores, que possui pela biomecânica do nado, stress considerável
movimentos repetitivos acima da cabeça, traz na articulação do ombro e que pode ser
358 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

acentuada pelas técnicas de alongamento e anos, com integridade osteomioarticular dos


treinamento impróprias [5]. membros dominante e não dominante, na
Bak & Magnusson [7], em um estudo com articulação do ombro. Os dados antropométricos
atletas de natação, sem dores prévias no ombro, mensurados foram: massa corporal 68,13
demonstrou que havia uma diferença (±5,45) kg, estatura com média de 175,50
significativa entre a razão recíproca funcional (±4,68) cm e envergadura de 180,41 (±5,70) cm.
da musculatura rotadora interna e externa do Pôde-se observar que as medidas de perímetro
ombro, comparado com sujeitos controle, sendo realizadas, tanto no braço do membro
sugerido, a partir disso, um trabalho de dominante e não dominante, não apresentam
fortalecimento muscular na prevenção de lesões diferenças significativas (p = 0,31) e 73,33% dos
nesta articulação. elementos da amostra, têm como membro
Constata-se que, diante de todas as dominante, o membro superior direito.
modalidades da natação, as forças aplicadas Previamente ao agendamento e avaliação
sobre os membros devem ser simétricas, com dos voluntários, a pesquisa foi encaminhada ao
os membros estando equilibrados para um bom Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos
desempenho (6). Durante a fase de tração, as desta instituição e, após a aprovação, os sujeitos
cargas requeridas desenvolvem a musculatura selecionados foram submetidos à coleta dos
de um modo unilateral, isto é, com um dados.
desenvolvimento superior da musculatura
agonista sobre a musculatura antagonista [8,9]. Instrumentos de coleta dos dados
Então, a braçada na natação fortalece
naturalmente os rotadores internos e adutores/ Como instrumento para coleta dos dados foi
extensores. Consequentemente, esses grupos utilizado o dinamômetro isocinético
musculares dos ombros dos nadadores são computadorizado Kin-Com, que possui três
significativamente maiores que os seus fontes primárias para coletar as informações,
antagonistas: os rotadores externos e abdutores/ que são: a) célula de carga, usada para indicar
flexores [10]. Este desequilíbrio pode resultar a força aplicada pelo paciente, b) tacômetro:
em ações mecânicas anormais, que podem localizado na cabeça do dinamômetro, é o ponto
conduzir a lesões na articulação, levando a de medida e referência do parâmetro
prejuízos no desempenho a longo prazo [8]. velocidade; c) potenciômetro: localizado na
A avaliação isocinética pode oferecer cabeça do dinamômetro acoplado ao braço de
informações valiosas sobre pontos específicos alavanca, onde fornece valores angulares em
na amplitude de movimento do paciente, que função do posicionamento do braço de alavanca.
ainda revelam diminuição de força e, a partir Todas as informações coletadas são processadas
disso, concentrar-se nessas áreas para no CPU.
reabilitação por meio da própria dinamometria Utilizou-se ainda um questionário, que teve
e ou exercícios de fortalecimento específico como objetivo principal o reconhecimento do
convencionais. No caso dos atletas competi- sujeito, referindo-se à identificação do avaliado,
tivos, a análise isocinética é precípua, pois pode- treinamento e patologias. Uma ficha de
se detectar a deficiência do nado, caso ela seja avaliação antropométrica serviu para anotação
de origem muscular [6]. das medidas das seguintes variáveis: estatura,
massa corporal, perímetros dos braços,
Materiais e métodos envergadura e amplitudes articulares dos
ombros.
Esta é uma pesquisa do tipo descritiva que Para o ajuste do sujeito ao dinamômetro e
consiste em investigar e observar fenômenos, no controle dos intervalos, utilizaram-se os
procurando descrevê-los, classificá-los e seguintes instrumentos: Cronômetro; ponteira
interpretá-los. laser para o alinhamento do eixo com a
articulação (fig. 1).
Amostra Os procedimentos para a coleta de dados
foram divididos em sete etapas:
A amostra deste estudo foi constituída por a) comunicação prévia aos sujeitos dos
atletas de natação (n=15), voluntários, do sexo procedimentos da avaliação, os quais
masculino, com média de idade de 16,33 (±1,18) assinaram, voluntariamente, um termo de
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 359

consentimento informado, seguido de uma


entrevista;
b) avaliação antropométrica e funcional;
c) exercícios passivos de alongamento;
d) aquecimento em cicloergômetro de
membro superior sem resistência durante 10
minutos, visando um aquecimento periférico
(músculo -tendíneo) e central (cardio -
respiratório);
e) fixação do sujeito à cadeira, através de
cintas na região da cintura e do tronco;
f) familiarização com o equipamento, através
de repetições completas do movimento a ser
avaliado, sem registro;
g) avaliação isocinética, seguindo o protocolo
do quadro 1, sendo que os sujeitos foram
motivados a executar repetições máximas,
através de feedback visual e auditivo.

Quadro 1- Parâmetros e características do protocolo de


avaliação.
Parâmetros Características
Modo de avaliação Isocinético
Articulação Ombro
Movimento Rotação interna/
externa e flexão/extensão
Posições Decúbito dorsal
Velocidade 120º/s
Tipo de contração Concêntrica –
Fig. 2 - Posição inicial da flexão e rotação interna,
excêntrica
respectivamente.
Tipo de avaliação Intervalar
Nº de repetições 3
Intervalo entre repetições 30 s
Intervalo - alternância de membro 3 min Quadro 2 - Quadro esquemático da ordem de avaliação.
Intervalo - alternância de posição 3 min Ordem Membro Movimento
Força de Manutenção do movimento 15N
1 Dominante Rotação interna/externa
Força mínima 15N
2 Não-Dominante Rotação interna/externa
Força máxima 2000N
3 Dominante Flexão/extensão
4 Não-Dominante Flexão/extensão

As variáveis analisadas, foram: razão


recíproca funcional, razão recíproca concêntrica,
razão recíproca excêntrica, variabilidade.
Para a redução dos dados, foi usada
estatística descritiva (média, desvio padrão e
coeficiente de variação de Pearson). Para
comparação entre as razões recíprocas
convencionais (RCC e REE) e funcional (RRF),
foi utilizado o Teste t de Student, para amostras
independentes com nível de significância
α=0,05. Para a variabilidade das curvas foi
utilizado o software MatLab 5.0.
Fig. 1 - Alinhamento articular com ponteira laser.
360 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Apresentação e discussão dos dados índices abaixo da média, mostram uma


propensão a gerar instabilidade funcional do
A comparação dos valores entre razão ombro, pois provavelmente a força agonista é
recíproca funcional do grupo muscular superior à antagonista ou desaceleradora do
antagonista do ombro dominante e não movimento, gerando desequilíbrio. Ao serem
dominante nas ações de rotação interna e comparados individualmente os valores das
externa, flexão e extensão apresentados na razões funcionais, ainda baseando-se nos
tabela I, mostrou não haver diferença dados de Perrin (1993) de rotadores externos
significativa entre membros dominante e não excêntricos sobre rotadores internos
dominante de RE/RI (p = 0,14). Para os concêntricos, 13,33% dos sujeitos enquadram-
membros dominante de FL/EX e não se na média e 86,67% acima dela; já entre a
dominante, também encontramos um valor razão flexão excêntrica sobre extensão
não significativo (p=0,32). concêntrica, 33,33% dos sujeitos estavam na
média considerada fisiológica, 40%, acima
Tabela I - Razão recíproca funcional (RRF) da dela e o restante (26,67%) dos atletas com
sinergia muscular antagonista do ombro dominante índices abaixo da média.
(D) e não dominante (ND) de atletas da natação nas
rotações externa (RE) e interna (RI), flexão (FL) e
Tabela II - Valores normais de RRF.
extensão (EX), (n=15).
Tabela NORMAL de RRF
Variáveis X S T P
RE/RI 0,60 – 0,80
RRFDRE/RI 0,97 0.18 1,53 0,14 FL/EX 0,75 – 0,85
RRFNDRE/RI 0,87 0.18 Fonte [11]
RRFDFL/EX 0,85 0.18 1,02 0,32
RRFNDFL/EX 0,80 0.13
A diferença das médias encontradas para
a ≤ 0,05* valores de razão recíproca excêntrica-
excêntrica, não foi significativa para a razão
Ao reportarmos no quadro 3, os dados da RE/RI e FL/EX tanto para os membros
tabela I na comparação com dados normativos dominante quanto não dominante a um
de Perrin visualizados na tabela II, p≤0,05.
observamos que 6,67% dos avaliados deste
estudo apresentam índices considerados Tabela III - Razão recíproca(R) excêntrica-excêntrica
fisiológicos para as razões funcionais RE/RI e (EE) da musculatura agonista e antagonista do ombro
FL/EX, 40% estão acima da média para as dominante (D) e não dominante (ND) nas RE/RI e FL/
duas razões, 26,67% possuem o valor RE/RI EX em atletas de natação (n=15).
acima da média e FL/EX na média, 20% dos
Variáveis X S T P
sujeitos apresentam um valor acima da média
para RI/RE e abaixo dos níveis de
REEDRE/RI 0,80 0.16 1,50 0,14
normalidade para FL/EX, e por fim, 6,67% dos REENDRE/RI 0,71 0.15
sujeitos possuem o valor RE/RI na média e REEDFL/EX 0,67 0.12 -0,00 1,0
FL/EX abaixo dos valores considerados REENDFL/EX 0,67 0.10
fisiológicos. a≤0,05*

Quadro 3 - Comparação dos valores de RRF com


dados de Perrin [11], (n=15).
Os valores encontrados das médias das
razões recíprocas concêntricas (tabela IV), não
FL/EX Acima da média Na média Abaixo da média
foram significativos para as razões recíprocas
RI/RE
Acima da média 6 4 3 RE/RI e FL/EX do membro dominante e não
Na média 0 1 1 dominante.
Abaixo da média 0 0 0 Corroborando com os valores apresentados
na tabela 4, estudos de Aldernick & Kuch [12],
trazem como valores de RCC de FL/EX, na
Mesmo não havendo diferença significativa posição de decúbito dorsal, com a velocidade
do membro dominante e não dominante, os de 120 o /seg, valores para o membro
valores apresentados pelos sujeitos com dominante de 0,52 e não dominante de 0,55.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 361

Tabela IV - Razão recíproca (R) concêntrica-concêntrica ombros dominante e não dominante nas ações
(CC) da musculatura agonista e antagonista do ombro de rotação interna e externa, flexão e extensão,
dominante (D) e não dominante (ND) na RI/RE e EXT/
evidenciaram não haver diferença significativa.
FL em atletas de natação.
Apesar disso, valores menores do fisiológico de
Variáveis X S T P razão recíproca funcional FL/EX, foram
RCCDRE/RI 0,69 0.07 1,91 0,07 encontrados em 26,67% dos atletas, na
RCCNDRE/RI 0,63 0.08
comparação com dados normativos de Perrin
RCCDFL/EX 0,55 0.08 0,60 0,56
RCCNDFL/EX 0,54 0.07 [11], podendo ser indicativo de desequilíbrio
desta musculatura.
a≤0,05*
As razões excêntrica-excêntrica, assim como
a concêntrica-concêntrica, da musculatura
A variabilidade das curvas entre as três agonista e antagonista do ombro, nos
repetições realizadas nos movimentos de movimentos de RE/RI e FL/EX, não obtiveram
rotação interna e externa, do ombro dominante resultados significativamente relevantes a
e não dominante de atletas de natação, em p≤0,05.
contração concêntrica e excêntrica, avaliados em A variabilidade das curvas entre as três
velocidade constante, não apresentou diferença repetições realizadas nos movimentos de
significativa, exceto na contração concêntrica rotação interna e externa, flexão e extensão do
dos RI. ombro dominante e não dominante de atletas
A variabilidade das curvas realizadas nos de natação, em contração concêntrica e
movimentos de flexão e extensão, do ombro excêntrica, demonstraram a pequena variação
dominante e não dominante de atletas de entre tais curvas, indicando boa
natação em contração concêntrica e excêntrica, reprodutibilidade e controle entre os
não apresentou diferença significativa entre os movimentos.
dois membros, cujos valores observados não Conclui-se com este estudo, que uma análise
foram significativos para p ≤ 0,05. As quantitativa do equilíbrio muscular de atletas,
porcentagens de movimento, demonstraram a torna-se precípua, pois ao ser englobado um
pequena variação entre as curvas das três programa de avaliação e treinamento específico
repetições realizadas nas determinadas dos grupamentos musculares mais utilizados no
contrações, tendo como valor máximo da média gesto esportivo no controle do equilíbrio da
do coeficiente de variação intra sujeitos, a musculatura analisada, os atletas poderão ser
flexão excêntrica (12,2±4,45) do membro alertados quanto à disfunções, podendo-se
dominante e como menor variação pode-se citar promover um trabalho de reabilitação ou
a extensão excêntrica, tanto do membro preventivo à futuras lesões, maximizando seu
dominante (7,83±2,69) quanto do não desempenho.
dominante (7,64±1,96), que apresentaram as
variabilidades mais baixas e similares.
Apesar da diferença significativa (p=0,04) Referências
entre os membros dominante (11,47±4,65) e não
dominante (8,75±1,58) na contração concêntrica 1. Donatelli RA. Physical Therapy of the
do movimento de rotação interna, ambos Shoulder. 3 ed. NY: Churchill Livingstone,
valores encaixam-se dentro do padrão [13,14], 1997:499.
segundo Pearson, que cita que os índices 2. Cailliet R. Dor no Ombro. 3 ed. Porto Alegre,
aceitáveis para o coeficiente de variação são Artmed 2000:260.
aqueles abaixo de 20%. 3. Rodrigues A. Conceitos atuais na
reabilitação do ombro de atletas. Rev Bras
Conclusão Fis Esport 1994;5:1-25.
4. Brotzman SB. Clinical Orthopaedic
Como o objetivo do estudo era o de investigar Rehabilitation. Saint Louis: Mosby, 1996.
as razões recíprocas dos picos de torque 5. Cocantorro E. Lesões na natação. Rev Bras
isocinéticos dos grupos musculares Med Esport 1995;1:85-93.
antagonistas, que atuam na articulação do 6. Ihara FR, Cevales M, Pinto SS. Avaliação
ombro de atletas da natação, as comparações muscular isocinética da musculatura
dos valores entre razão recíproca funcional dos abdutora e adutora de coxa em atletas de
362 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

natação do estilo peito. Rev Bras Med Esport 15. Jones K. Dinamometria isocinética. In:
2000;6:93-98. TisdwellM, Ortopedia para fisioterapeutas.
7. Bak K, Magnusson SP. Shoulder strength Premier: São Paulo 2001:314.
and range of motion in symptomatic and 16. Zuckerman JD, Matsen IIIFA.
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1997;25:454-460. FrankelVH, Basic biomechanics of the
8. Weineck J. Treinamento ideal. 9. ed. São musculoskeletal system. 2 ed. Philadelphia:
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9. Leighton J. Musculação: aptidão física, 17. Scoville CR, Arciero RA, Taylor DC,
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condicionamento físico. Rio de Janeiro: antagonist/concentric agonist strength ratios:
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10. Krammer CS, Young CC, Niedfeldt MW. assessment. J Orthop Sports Phys Ther
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11. Perrin D. Isokinetic exercise and atletas de voleibol e em não -atletas.
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Strength of School and College-aged 19. Kapandji AI. Fisiologia articular. 5. ed. Rio
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Atual 1987:321. Kinesiology. 2. ed. New York: Human
Kinetics 1994:466.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 363

Artigo original

Estimulação elétrica nervosa transcutânea no alívio de


dores de procedimento durante o tratamento de
pacientes com seqüelas de queimaduras
Transcutaneous electric nerve stimulation in the relief of
incidental pain during treatment in patients victims of burns

Ana Paula Restiffe*, Marcio Roberto Berloffa**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Graduada em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos, Professora do Curso de Fisioterapia
da Universidade Paulista, Campus Bacelar, São Paulo, **Graduando em Fisioterapia pela Universidade
Paulista, Campus Bacelar, São Paulo

Resumo
Este estudo de intervenção teve como objetivo verificar a eficácia
da aplicação da TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea)
Palavras-chave: convencional, no alívio de dores incidentais associadas aos
Estimulação elétrica procedimentos cinesioterápicos, na fase de cicatrização e de
nervosa transcutânea, reabilitação de pacientes adultos, portadores de queimaduras parciais
queimaduras. ou totais, do Setor de Queimados do Hospital Geral do Estado da Bahia,
na cidade de Salvador, com extensão máxima de 60% de área corporal
envolvida e com comprometimento articular. A aplicação prática foi
realizada com 10 pacientes queimados, de ambos os sexos, com idades
entre 20 e 44 anos e que não apresentassem nenhuma patologia
associada. Porém, apenas 7 pacientes puderam ser utilizados para
análises estatísticas. Os níveis de dor e graus de amplitude articular
de movimento (ADM) foram mensurados antes, durante e após as
intervenções da TENS, para controle experimental de sua efetividade.
De acordo com os relatos de casos e análises gráficas da evolução da
Escala de Dor e de ADM, verificou-se que, à medida que se sucediam
as sessões de TENS associadas ou não à cinesioterapia, os pacientes
apresentaram alívio de dor e aumento da ADM. Os resultados deste
estudo sugerem que a TENS convencional foi efetiva no alívio de dor
de pacientes durante a cinesioterapia, propiciando uma melhor
participação dos pacientes nos procedimentos fisioterápicos.

Artigo recebido em 6 de agosto, aprovado em 15 de novembro de 2002


Endereço para correspondência: Ana Paula Restiffe, Rua Lourenço de Almeida, 772, 5º andar, Vila Nova
Conceição, 04508-001 São Paulo SP, E-mail: aprestiffe@sgl.com.br
364 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Abstract
This intervention study had as objective to verify the effectiveness
of the application of the conventional TENS (Transcutaneous Electrical
Key-words: Nerve Stimulation) in the relief of incidental pain associated to the
Transcutaneous cinesiotherapeutic procedures, in the cicatrization and rehabilitation
electric nerve phases in adult patients victims of partial or total burn, from the Burn
stimulation, burns. Department at the Hospital Geral do Estado da Bahia, in Salvador,
with maximum extension of 60% of involved body area and with joint
lesions. The experimental application was accomplished with ten
burned patients, of both sexes, between 20 and 44 years old, without
associated pathology. However, only seven patients could be used for
statistical analysis. The pain level and articular range of motion (ARM)
were measured before, during and after TENS interventions for control
of its effectiveness. According to the case reports and graphic analysis
of the evolution of the Scale of Pain and of ARM, it was verified that,
as the sessions of TENS with or without association to
cinesiotherapeutic sessions happened, the patients presented pain
relief and increased in ARM. The results of this work suggested that
conventional TENS could be effective in the relief of patients pain
during the cinesiotherapy, making the rehabilitation procedures more
active.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução Para Ready e Edwars [6], a dor da


queimadura, num primeiro momento, é fruto
A dor é resultado de uma lesão física e sua da estimulação direta, maciça e prolongada dos
intensidade é proporcional à severidade da nociceptores presentes nos tecidos lesados. A
lesão. Porém, a lesão pode ocorrer sem dor, e analgesia da dor nesta fase é importante,
a dor sem lesão. De acordo com Sternbach [1], embora a finalidade principal do tratamento de
algumas pessoas vítimas de graves emergência (que dura geralmente 72 horas) seja
queimaduras ficam privadas da capacidade preservar a vida e as funções do paciente,
de sentir dor. Na maioria das vezes, quanto garantindo o equilíbrio hemodinâmico e uma
maior a extensão da lesão, maior pode ser a função respiratória adequada. Já, em uma fase
dor percebida pelo paciente queimado [2]. posterior, a dor apresenta-se constante,
Conforme Perry, Heidrich e Ramos [3], permeada por episódios de dores incidentais de
Perry, Cella e Falkenberg [4], Richard e Staley procedimento (troca de curativos, debridamen-
[5], em cada uma das fases de cicatrização de tos, banhos e fisioterapia). Nesta fase, o desafio
uma queimadura, haverá dois tipos de dor: a maior é o alívio da dor incidental, na qual a
dor da própria lesão por queimadura (dor de analgesia deve ser potente, mas sem deixar o
fundo), e a dor incidental associada a certos paciente sedado demais, para que ele possa
procedimentos terapêuticos (dor de colaborar ativamente com os procedimentos,
procedimento). principalmente, a cinesioterapia ativa.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 365

Além das dores citadas anteriormente, o movimento (ADM) foram mensurados antes,
paciente poderá padecer de dor psíquica e durante e após as intervenções com TENS, para
moral, provocada pela situação de controle experimental da efetividade do
aniquilamento e da angústia pela antecipação procedimento. A verificação prática foi realizada
das futuras seqüelas corporais. Segundo Fisher na Unidade de Tratamento de Queimados do
e Helm [7]; Richard e Staley [5], durante o Hospital Geral do Estado da Bahia, na cidade
tratamento da queimadura, a dor aguda pode de Salvador.
se exacerbar ou diminuir em função de fatores O recurso analgésico alternativo escolhido
psicológicos, como o medo e a ansiedade. para ser avaliado por este trabalho foi a TENS,
A prolongada dor experimentada pelos por ser um tipo de corrente elétrica de baixa
pacientes com seqüelas de queimaduras é voltagem, que age sobre o sistema nervoso
também o principal motivo para sua não quando aplicada sobre a pele, via eletrodos de
participação e para intolerância ao programa de superfície, não trazendo nenhum efeito colateral
fisioterapia (exercícios ativos de aumento de nem dependência física aos pacientes.
amplitude articular, posicionamento e
deambulação). Essa dor pode provocar no Material e métodos
paciente, a curto ou a longo prazo, imobilidade,
aquisição de posturas antálgicas, contraturas O experimento foi realizado com 10
teciduais em regiões articulares, levando a uma pacientes queimados, de ambos os sexos (3
perda de amplitude articular e a uma femininos e 7 masculinos), com idade entre 20
deformidade permanente [2,5,7]. e 44 anos, com área de superfície queimada,
Portanto, existem vários recursos analgésicos variando entre 10% a 40%, internados na
alternativos, não dependentes e não invasivos, Unidade de Queimados do Hospital Geral do
que podem ser utilizados na fisioterapia para Estado da Bahia, da cidade de Salvador, no
aliviar ou controlar a dor do paciente durante período de 15 de janeiro a 15 de fevereiro de
os procedimentos fisioterápicos, permitindo- 1996, e que não apresentassem nenhuma
lhe um maior grau de cooperação durante o patologia associada.
tratamento. Entre esses recursos, pode-se citar Foram excluídos deste trabalho
a Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea pacientes que: fizessem uso de marca-passo,
(TENS), utilizada desde a década de 70, para fossem dependentes de opióides, nos últimos
tratar uma infinidade de dores crônicas e agudas anos, e possuíssem qualquer patologia severa
[8]. Porém, há pouca literatura sobre a aplicação ou anormalidades psiquiátricas associadas.
da TENS em casos de dores por queimaduras. Todos os pacientes aceitaram voluntariamente
Desse modo, dois fatores despertaram o participar do estudo após ter sido aprovado e
interesse na proposição deste projeto: primeiro, permitido pela equipe médica e fisioterápica
o próprio fato de haver pouca literatura sobre do hospital. Além disso, houve permissão para
eletroanalgesia no tratamento fisioterápico em coletar os dados dos pacientes, como anamnese
queimados; e segundo, o grande sofrimento e evolução, através dos prontuários dos
observado entre pacientes queimados que se pacientes.
submetem à fisioterapia. Entre os 10 pacientes que participaram desde
Este estudo de intervenção teve como o início deste trabalho, apenas 7 puderam ser
objetivo verificar a eficácia da aplicação da usados para análises estatísticas. Uma paciente
TENS convencional no alívio de dores foi descartada, porque sua queimadura tinha
incidentais, associadas aos procedimentos provocado uma cicatriz hipertrófica tão
cinesioterápicos, na fase de cicatrização e de importante, que causou déficits sensitivos,
reabilitação de pacientes adultos portadores de impossibilitando-a de perceber a eletroestimu-
queimaduras parciais e totais, com extensão lação. Outros 2 pacientes desistiram do
máxima de 60% de área corporal envolvida e tratamento no segundo dia, um, em função do
com comprometimento articular, procurando desequilíbrio metabólico e eletrolítico, e o outro,
dar-lhes mais condições de participarem ativa por espontânea vontade, em função da dor, após
e cooperativamente dos exercícios passivos e o primeiro dia de tratamento.
ativos durante o tratamento fisioterápico. Os Utilizaram-se os seguintes materiais durante
níveis de dor e graus de amplitude articular de a aplicação prática: dois aparelhos de TENS,
366 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

com seus respectivos eletrodos


descartáveis e auto-adesivos;
Escalas Visuais Analógicas para
avaliação da intensidade da dor
[1,4,6]; goniômetro para medir a
amplitude articular de movi-
mento; fita métrica; papel e
lápis; máquina fotográfica e
filmes coloridos 400 ASA; gráfico
diário de registro individual de
cada paciente; e ficha de
avaliação.
Os pacientes foram
atendidos nos próprios leitos, no
período da manhã, após o banho
e foram submetidos a uma
aplicação de TENS durante 30
minutos. Logo após a aplicação,
como aparelho ainda funcio -
nando, iniciou-se a cinesiotera-
pia, com exercícios ativos e
passivos com graus de esforço
leve a moderado, de acordo com
as seqüelas e as condições dos
pacientes, com o objetivo de
alcançar o maior grau de ADM
que o paciente pudesse realizar,
sem que a dor se tornasse
intolerável (tabela I).
Realizaram-se diariamente
(exceto sábados e domingos)
durante 30 dias, medidas
goniométricas das articulações Fig. 1 – Paciente 1, antes da eletroestimulação.
comprometidas e avaliações da
intensidade de dor, através de
uma Escala Visual Analógica
antes, após 30 minutos da
aplicação da TENS, e após 30
minutos da sessão de cinesiote-
rapia com a estimulação
mantida (figura I e II).
Ao final dos atendimentos,
foram realizados gráficos
representando a evolução da
escala de dor e das ADMs de
cada articulação envolvida.

Fig. 2 – Paciente 1, durante a


eletroestimulação.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 367

Tabela I – Caracterização dos pacientes acompanhados pelo estudo.


Pacientes Nº de sessões Idade Sexo Classificação (grau) Área queimada (%) Área de risco Causa

1 7-8 20 F 2º (S. e P.) 12.5 Articulação Álcool


e 3º do Cotovelo

2 3-7 31 M 2º (P.) 40 Região Axilar e Explosão de


e 3º Articulação do Cotovelo butijão de gás

3 10 38 M 2º (P.) 10 Articulação do Cotovelo Fogo


e 3º e Articulação do Punho

4 6 44 M 2º (S.e P.) 25 Região Axilar e Incêndio


Articulação do Cotovelo em casa

5 4 27 M 2º (S. e P.) 10 Articulação Água quente


Coxo-femoral

6 2 41 M 1º 10 Articulação Café quente


e 2º (S.) Coxo-femoral

7 3 34 M 1º 10
e 2º (S. e P.) Articulação do Punho Eletricidade

S (Somente Superficial); P (Somente Profundo); S e P (Superficial e Profundo).

Resultados aplicação de TENS, classificavam sua dor como


intensa ou elevada. À medida em que os
A partir dos relatos de casos e análises pacientes iam recebendo as aplicações, a
gráficas da evolução da Escala de Dor e de ADM, avaliação acusava um decréscimo da escala de
pode-se perceber que, na situação inicial de dor, e, sucessivamente, até a última sessão
tratamento, os pacientes, antes de receberem (figuras 3 e 4).

Fig. 3 - Evolução da escala de dor do punho direito do paciente 3.


368 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Fig. 4 – Evolução da ADM de pronação do punho direito do paciente 3.

Uma observação importante que deve ser se um declínio na intensidade da dor do


feita, é que em alguns pacientes verificou-se um paciente.
aumento inicial na escala de intensidade de dor, O aumento de amplitude de movimento
como efeito da primeira sessão de tratamento. pôde ser nitidamente percebido, tanto antes e
A possível causa deste fenômeno pode ser durante a aplicação da TENS, quanto na
debitada à entrada do paciente em atividade. associação de TENS à cinesioterapia.
Entretanto, é importante frisar que já a partir Entretanto, durante a fisioterapia motora
da segunda sessão, após a aplicação da TENS, associada à TENS , observou-se um aumento
os pacientes acusavam um decréscimo da dor, mais acentuado da ADM. Finalmente, conforme
e, assim, continuamente, até a última sessão. as sessões de tratamento se sucediam, a ADM
Também deve ser notado que o perfil da análise aumentava ainda mais.
da Escala de Dor se caracterizava por aclives
sucedidos por declives de dor, na medida em Discussão
que as sessões iam ocorrendo; e as tendências
positivas de alívio de dor ficavam mais Este estudo prático tinha como objetivo
evidentes, quanto maior era o número de verificar a eficácia da aplicação da TENS
sessões a que o paciente era submetido. (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea)
Durante a aplicação da TENS, alguns convencional no alívio de dores incidentais,
pacientes relataram um moderado alívio da dor, associadas aos procedimentos cinesioterápicos,
enquanto outros, nem isto. No entanto, na na fase de cicatrização e de reabilitação de
medida em que as sessões de TENS se pacientes adultos portadores de queimaduras
sucediam, todos os pacientes acusaram um parciais e totais (1º grau, 2º grau superficial ou
alívio de dor em maior ou menor grau. profundo e 3º grau superficial ou profundo), com
Já a aplicação associada da TENS com a extensão máxima de 60% de área corporal
cinesioterapia, provocava nos pacientes a envolvida e com comprometimento articular.
intensificação da dor. Mas na medida em que Procurou-se dar-lhes mais condições de
estas aplicações iam se sucedendo, verificava- participarem ativa e cooperativamente dos
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 369

exercícios passivos e ativos, durante o todos os pacientes e apenas uma pessoa para
tratamento fisioterápico. Os níveis de dor e colocar todos os eletrodos e estimulá-los. Além
graus de amplitude articular de movimento disto, para cada sessão de eletroestimulação, era
(ADM) foram mensurados antes, durante e após utilizada uma hora por paciente, e normalmente
as intervenções com TENS, para controle o banho deles levava aproximadamente duas
experimental da efetividade do procedimento. horas, que era o tempo para serem liberados
Os resultados sugerem que a TENS para a fisioterapia; só aí, então, podia-se dar
convencional foi efetiva no alívio de dor de início à eletroestimulação, mas às 12 horas a
pacientes durante a cinesioterapia, propiciando fisioterapia tinha que ser suspensa, porque era
uma participação mais efetiva e cooperativa dos horário de refeição dos pacientes.
pacientes nos procedimentos fisioterápicos. Portanto, para tornar a eletroestimulação um
Este estudo ressente-se de não possuir um procedimento prático e fácil de ser utilizado por
grupo controle como parte de sua metodologia. toda a equipe de fisioterapia e enfermagem, faz-
Além disto, no decorrer deste trabalho, algumas se necessário um treinamento de pessoal com
dificuldades foram enfrentadas ao lidar com supervisão, para a colocação de eletrodos e
pacientes vítimas de queimaduras. Uma delas estimulação e cada quarto ou leito deve ter um
se deve ao fato de que estes pacientes aparelho individual.
normalmente enfrentam alterações sistêmicas
cardiovasculares, respiratórias e metabólicas Conclusão
importantes, colocando constantemente sua
vida no limiar entre a vida e a morte. Nesta pequena amostra de pacientes com
Felizmente, nenhum dos pacientes envolvidos seqüelas de queimaduras, a aplicação da TENS
neste trabalho foi a óbito; no entanto, muitos convencional em pontos remotos ou
pacientes que estavam internados neste relacionados às queimaduras, após o banho e
período, tanto adultos como crianças, não curativo, forneceu aos pacientes um maior alívio
tiveram a mesma sorte. Muitos que estavam para uma execução mais ativa e cooperativa na
sendo tratados foram testemunhas de cinesioterapia. Estes resultados também
“vizinhos” de leitos e amigos falecidos, vítimas sugerem que pacientes vítimas de queimaduras
de complicações da queimadura, e isto deve ser podem ser uma população clínica adequada
relevado de modo especial, durante o para a utilização dos benefícios da TENS. Além
tratamento com estes pacientes. disso, este recurso analgésico é não invasivo e
Duas outras dificuldades, já de questões não aditivo, e pode ser utilizado em locais
práticas, foram: primeiro, a dificuldade da distantes da área comprometida com as
colocação dos eletrodos; e, segundo, fazer deste queimaduras.
tratamento parte da rotina diária dos A fisioterapia é essencial, aos pacientes com
procedimentos de enfermagem (após o banho queimaduras, para:
e durante os exercícios fisioterápicos). A · restabelecer uma reabilitação funcional e
dificuldade de colocação de eletrodos em estética o mais rápido e o mais eficiente
pacientes vítimas de queimadura deveu-se, possível, sem deformidades ou limitações;
primeiro, ao fato deles não terem disponíveis · promover um aumento da resposta
muitas áreas adjacentes ou relacionadas sistêmica cardiovascular, auxiliando no
intactas, seja porque estavam envolvidas com recondicionamento cardiopulmonar e evitando
as faixas de curativos, ou porque não havia complicações respiratórias;
eletrodos adesivos descartáveis suficientes para · minimizar os efeitos da imobilização
todos os pacientes, o que colocava em risco a prolongada, contribuindo com o
higiene e a não contaminação dos pacientes; restabelecimento de força e tônus muscular;
além da dificuldade de fixar e manter os · contribuir para a manutenção ou melhora
eletrodos com esparadrapo em regiões repletas de ADM, assim como preservar as estruturas
de vaselinas e pomadas, tornando difícil uma músculo-esqueléticas.
eletroestimulação adequada e eficiente. Já a Mas todas essas ações são dificultadas, se o
dificuldade de tornar este procedimento uma paciente estiver com sua dor não controlada, o
rotina de tratamento foi muito grande, porque que representa o maior obstáculo no sucesso da
havia apenas dois aparelhos de TENS para reabilitação.
370 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Como a Estimulação Elétrica Nervosa 2. Giuliani CA. Causes of movement


Transcutânea propicia alívio da dor, ela tem a dysfunction and physical disability:
sua principal razão de ser no controle das dores Integumentary causes. In: Scully e Barnes.
provocadas pelos procedimentos fisioterápicos Physical Therapy, (JS Canfield, ed.), J.B.
em pacientes com seqüelas de queimaduras. Lippicott Co, Part III – Causes of Movement
Estudos futuros são necessários ainda para: Dysfunction and Physical Disability,
· determinar o uso mais efetivo desta técnica 1989;cap.14:289-298.
em pacientes com queimaduras; isto incluiria 3. Perry S, Heidrich G, Ramos E. Assesment
a utilização de TENS não somente antes dos of pain by burn victim patients. J. Clin
procedimentos fisioterápicos, como também Behav Res 1981;2:322-326.
após a cinesioterapia; 4. Perry SW, Cella DF, Falkenberg J. Pain
· traçar um perfil da população vítima de percetion vs. Pain response in burn patients.
seqüelas de queimaduras que mais se Am J Nursing 1987;87:698-699.
beneficiaria com este tratamento; 5. Richard RL, Staley MJ. Burn Care and
· utilizar duas sessões de fisioterapia: uma Rehabilitation: principles and pratice.
com a utilização de TENS e outra sem, a fim de Philadelphia, FA Davis, Co, 1994
servir como grupo controle. 6. Ready LB, Edwards WT. Tratamento da dor
aguda. RJ, Revinter 1995:81.
Agradecimentos 7. Fisher SV, Helm PA. Comprehensive
Rehabilitation of burns. Baltimore, William
Ao professor Carlos Eduardo dos Santos and Wilkins, 1984.
Castro, da Universidade de São Carlos e 8. Mannheimer JS; Lampe GN.
orientador na monografia de conclusão de curso, Transcutaneous Electrical Nerve
no ano de 1997, de cujo estudo, este artigo foi Stimulation. Philadelphia, F.A. Davis, 1984.
proveniente. À professora Ana Rosa L. 9. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire:
Alcântara, fisioterapeuta chefe do Hospital Major properties and Scoring Methods.
Geral do Estado da Bahia, pela autorização para Pain1975;1:277-299.
realização deste estudo. 10. Jensen MP et al. The Measurement of
Clinical Pain Intensity: a comparison of Six
Referências Methods. Pain 1986;27:117-126.
11. Castro, CES. A Formulação Lingüística da
1. Sternbach RA, Pain. A Psychophysiological Dor. Exame de Qualificação para Mestrado,
Analysis, Academic Press, New York, 1968; Instituto de Linguagem, I.E.L. – Unicamp,
Apud: Melzack R, Wall P. O Desafio da Dor, Campinas 1989:75 (não publicado).
Fundação Calouste Gulbenkian, Lisboa,
1987:425p.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 371

Artigo original

Prevalência de lombalgia em acadêmicos de fisioterapia


no ambulatório de um hospital universitário
Low back pain prevalence in physical therapist students of a
University Hospital

Jadson da Silva Madeira*, Bianca Rocha Frederico**, Eliane de Souza Braga**, Luís Guilherme
Barbosa***

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta graduado pela UNIG, pós-graduando em Fisioterapia Neurológica na UNESA,


**Acadêmica do 8º período do Curso de Fisioterapia da Universidade Iguaçu, ***Fisioterapeuta graduado
pela FRASCE, mestre e doutorando em Engenharia de Produção – UFRJ,professor de Fisioterapia
Preventiva da UNIG, UVA e professor de Fisioterapia do Trabalho do UniFOA.

Resumo
O presente estudo objetivou identificar as lombalgias referidas por
acadêmicos do Curso de Fisioterapia da Universidade Iguaçu, em
Palavras-chave: função da atividade de atendimento ambulatorial. Os dados foram
Lombalgia, prevenção, obtidos através da aplicação de questionário e observação direta com
ergonomia. a participação de 37 acadêmicos, sendo 27 do sexo feminino e 10 do
sexo masculino. Os acadêmicos possuíam carga de atividade superior
a 10 horas semanais, com atendimento médio de 5 pacientes/dia. A
atividade era realizada, eminentemente, na postura de pé, sem
descanso entre as intervenções ambulatoriais e a altura das macas é
inadequada.

Abstract
The objective the present study was to identify student’s low back
pain in physical therapy course of Iguaçu University with ambulatory
Key-words: activity. The data came from questionnary and local observations. The
Low back pain, people who participated were 27 females and 10 males. The students
prevention, ergonomy. had has more than 10 hours per week of the activities with the average
of 5 patients per day. The job was realized on the standing posture
without rest between the ambulatory jobs and the height of the
stretcher was improper to work.

Artigo recebido em 9 de agosto; revisado em 15 de outubro; aprovado em 15 de novembore de 2002.


Endereço para correspondência: Jadson da Silva Madeira, Rua Nova Friburgo, 644, Parque Tietê, 25585–510 São
João de Meriti RJ, Tel: (21) 9845 2339, E-mail: luisgbarbosa@bol.com.br.
372 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Introdução a fim de ensinar ao trabalhador a se posicionar


durante a execução do seu trabalho, mas, para
Desde que assumiu a postura ereta, o maior os ergonomistas, a postura não é para ser
desafio do homem tem sido ficar em pé sem ensinada para o trabalhador, e sim eles, com
forçar sua estrutura óssea ou articulações. Na suas técnicas, é que devem modificar os seus
luta contra a gravidade o corpo se defende como trabalhos, a fim de que possam posicionarem-
pode para compensar deficiências de equilíbrio se de forma confortável. Os ergonomistas
ou dores [9]. sabem que qualquer postura, por mais
Inúmeros estudos vêm relacionando o adequada e confortável que seja, passa a ser
aparecimento e desenvolvimento de problemas desconfortável depois de um certo período de
ósteomusculares em trabalhadores com a tempo, pois o corpo humano necessita de
adoção, por parte destes, de determinadas variações em todos os níveis [5].
posturas e movimentações e para realização de A postura é definida pela Academia
suas atividades laborais. Entre os problemas Americana de Ortopedia, segundo Barreira [2],
ósteomusculares encontrados e estudados, o como sendo um arranjo relativo às partes do
que apresentou maior incidência foi a lombalgia corpo; como critério de boa postura definem o
[2]. equilíbrio entre suas estruturas de suporte, os
A lombalgia constitui um sintoma músculos e os ossos que a protegem contra uma
reconhecido desde os tempos remotos, como no agressão (trauma indireto), ou deformidade
capítulo 32 do livro Gênesis da Bíblia Sagrada, progressiva (alterações estruturais).
onde Jacó é a primeira pessoa descrita que As posturas em pé, deitado, sentado,
sofria de lombalgia. Hipócrates relatou várias inclinado à frente e agachado podem, durante
formas de tratamento para as dores o repouso e o trabalho, serem realizadas em
lombosacrais. A causa de dor lombar foi condições mais adequadas, nas quais os
estudada pela primeira vez por Vesálius (1514 músculos podem desempenhar suas funções
– 1564), que relatou a espondiloartrose em seus mais eficientemente. A má postura é aquela na
artigos. A dor lombar representa hoje uma das qual existe uma falta de relacionamento das
principais queixas na clínica diária. As várias partes corporais, que induz a um aumento
conseqüências econômicas da lombalgia foram de agressão nas estruturas de suporte e resulta
estimadas nos Estados Unidos, na ordem de 16 em equilíbrio menos eficiente do corpo sobre
a 50 bilhões de dólares por ano (National Health as suas bases [2].
Statiscs, 1984), que seriam gastos nos serviços Em relação ao trabalho, Wisner [10], concorda
médicos e prejuízos pela falta ao trabalho. com Paillard, e afirma que a realização de
Kelsey e White estimaram que para 100 tarefas, estabelece um compromisso entre a
trabalhadores, há 28 dias de falta ao trabalho adoção de uma postura e as exigências de tantas
por ano devido à dor lombar [7]. mudanças necessárias, para que elas sejam
As lombalgias podem decorrer por alguns cumpridas. Ressalta que o sucesso deste
tipos principais de causa: patologias vertebrais compromisso pode proporcionar efeitos
mais raras; deformações das curvaturas da negativos no cumprimento de tarefas ou na
coluna; patologias reumáticas; compressão postura corporal do trabalhador, uma vez que
mecânica e processos inflamatórios; lesões se coloca em questão o respeito ou não aos
músculo-ligamentares e capsulares; hérnia de fatores restritivos que agridem as estruturas
disco; compressão/inflamação de raízes osteomusculares do corpo, discutidas aqui como
nervosas; dor referida; os estresses psíquicos fatores de risco.
(fonte importante de disfunções posturais e de Quanto aos fatores de risco relacionados com
movimentos e de hipertonia da musculatura as atividades profissionais, os mais citados são:
lombar). Inúmeras situações da vida cotidiana, trabalho físico pesado, manutenção de uma
do trabalho e fora do trabalho podem dar origem postura por tempo prolongado, movimentos
a lombalgias agudas [8]. freqüentes de flexão e torção da coluna
A postura adequada é sempre desejável, na vertebral, além de, entre outros, levantamento
medida em que ela evita problemas de saúde e e manuseios de cargas [1].
é importante para o bom rendimento do Segundo o World Health Organization, o
trabalho. Vários estudos vêm sendo realizados desenvolvimento de problemas na região
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 373

lombar é mais comum em determinadas seja, quanto à idade, sexo, história de


ocupações, estando associadas especialmente patologias pregressas, etc. A única exigência era
a fatores ergonômicos e traumáticos. de que eles estivessem cursando o 6º período
Está comprovado que as dores da coluna são do Curso de Fisioterapia na Universidade
mais freqüentes entre 25 e 30 anos de idade, Iguaçu.
em ambos os sexos. Em alguns levantamentos Participaram deste estudo 37 acadêmicos,
têm-se notado que, no homem, há maior sendo 27 do sexo feminino e 10 do sexo
incidência na coluna lombar e nas mulheres, masculino. Nenhum apresentou informação
na região cervical [4]. sobre a presença de doenças pré-existentes,
Nos EUA, a lombalgia é o principal item para congênitas ou traumáticas, ficando evidente o
o pagamento de seguro-doença aos trabalhado- bom estado da saúde física e mental dos
res. Entre 24,5 milhões de incapacitados, cerca participantes. Todos foram informados sobre os
de 8 milhões são devidos a coluna lombar [4]. objetivos gerais do estudo e concordaram em
As estatísticas mostram que as lombalgias tomar parte do trabalho.
têm maior incidência na terceira década e esta Solicitou-se que todos os participantes
relação é exemplificada pelo fato de que a respondessem a um questionário (anexo I),
progressiva degeneração discal, decorrente do desenvolvido especialmente para este trabalho.
processo de envelhecimento, tem início nesta O questionário apresenta questões gerais sobre
fase da vida, e a primeira crise de lombar está a vida pessoal, familiar, profissional, além de
habitualmente associada a esforços para questões sobre sintomatologia. Ele contém 18
levantar carga [3]. questões com as possíveis alternativas para as
Segundo Mendes [6], a importância da dor respostas. Os dados pessoais (sexo, idade, peso
lombar pode ser medida através de diferentes e altura) se completavam aos dados
indicadores, que incluem: sua incidência e profissionais (trabalho permanente ou não,
prevalência na população geral ou em número de horas trabalhadas e outros).
profissionais específicos; sua participação nas De posse do material recolhido, extraiu-se a
causas de absenteísmo, de incapacidade média de todos os itens, tabulando - os,
temporária, permanente ou mesmo de relacionando as respostas em conjunto, para
invalidez, o custo benefício sobre os sistemas facilitar a visualização e a sistematização das
de seguridade social, além de outros. informações obtidas.
Quanto à prevalência, Papageorgiou &
Rigby citaram que a prevalência instantânea Resultados
de lombalgia na população geral, varia de 18 a
26% e a anual é de 45%, sendo que, em Neste estudo consideramos os seguintes
mulheres, o pico é aos 45 anos. resultados significativos:
No Brasil, o valor do problema da lombalgia Entre os acadêmicos, prevaleceu o sexo
está sendo demonstrado quase que feminino (73%), sendo 78% casadas. A média
basicamente em trabalhadores de indústrias de idade entre os acadêmicos foi de 25,5 anos;
[1]. de peso corporal foi de 70,7 kg e a de altura 1,71
Via de regra, estes estudos utilizam-se de m. Com base nestes valores, realizou-se a média
metodologias diferentes e apresentam de índice de massa corporal (IMC), chegando-
resultados que geram controvérsias. se ao valor de 20,67.
Entretanto, normalmente os fatores de riscos Dos acadêmicos, 67% não fazem estágio fora
são divididos em individuais e relacionados do Hospital Universitário São José (HUSJ) e não
com o ambiente de trabalho [1]. trabalham em outro local. Deles, só 62% fazem
estágio no HUSJ e freqüentam 3 vezes por
Material e métodos semana (figura 1), 73% tem a carga horária
superior a 10 horas semanais (figura 2) e 51%
O estudo, no presente trabalho, foi realizado atendem em média mais de 5 pacientes por dia.
com os acadêmicos do Ambulatório do Setor Observou-se que 81% dos estagiários
de Fisioterapia do Hospital Escola São José, permanecem acima de 6 horas por dia na posição
em Mesquita - RJ. Os acadêmicos foram ortostática. Em contrapartida, 49% permanecem
convidados sem seleção prévia específica, ou menos de 4 horas na posição sentada.
374 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Importante salientar que 59% dos acadêmicos Discussão


afirmaram que não existe descanso entre as
atividades ambulatórias. Em relação às condições No universo deste estudo, prevaleceu a
de trabalho, 62% acreditam que a altura das maior quantidade de indivíduos do sexo
macas não é ideal, isto em relação a sua altura. feminino, corroborando com a situação da
Foi verificado que 51% dos questionados, não Fisioterapia no Brasil, que hoje em dia é mais
receberam nenhum tipo de orientação sobre o procurada pelas mulheres.
melhor posicionamento do fisioterapeuta no Em relação à idade, analisou-se que as
momento das manipulações no paciente (figura afecções lombares atingem os acadêmicos em
3). E 70% afirmaram que as mobilizações não sua fase mais produtiva da vida, antes da
permitem a manutenção de uma boa postura. terceira década, contrariando os estudos feitos
Relativamente à queixa de presença de dor, por Caillet apud Barreira [3].
incômodo ou de ausência de dor relacionadas à Observou-se que os acadêmicos estão
coluna lombar e a membros inferiores, no início, dentro da normalidade, quanto ao item índice
durante ou no término do estágio, verificou-se os de massa corporal, contradizendo Frymouyer
seguintes resultados, que são apresentados nas apud Alexandre, Henriques & Moraes [1], que
tabelas I e II. descreveram a obesidade como sendo um fator
de risco desencadeador para o aparecimento
Tabela I - Região lombar. da sintomatologia lombar.
DOR INCÔMODO AUSÊNCIA DE DOR Verificou-se que boa parte deles
INÍCIO 19% 9% 72% permanecem um longo período do dia na
DURANTE 30% 54% 16% posição ortostática, podendo ser esta, uma
FINAL 62% 28% 10% possível causa da lombalgia, ratificando o que
foi dito por Paillard apud Barreira [2], onde a
Tabela II - Outras regiões ( membros inferiores).
manutenção da postura, a freqüência e a
DOR INCÔMODO AUSÊNCIA DE DOR
duração da atividade, interferem diretamente
INÍCIO 4% 4% 92% no aparecimento da mesma.
DURANTE 4% 13% 83%
FINAL 8% 13% 79%
É importante dizer que a maioria foi
unânime em contestar a altura das macas,
Fig. 1 - Questões ligadas à atividades do estagiário. visto que esta é padronizada e há uma
diversidade entre a estatura dos supracitados,
proporcionando, assim, posturas forçadas e
antiergonômicas.
A maioria dos acadêmicos se restringem,
exclusivamente, ao estágio desta
Universidade, não trabalham em outro local
e mesmo assim mostraram altos índices de
acometimento, sugerindo que as possíveis
causas desta sintomatologia podem estar
relacionadas às atividades deste ambulatório.

Fig. 2 - Questões ligadas à atividades do estagiário. Fig. 3 - Questões ligadas à atividades do estagiário.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 375

Vale a pena ressaltar, que grande parte dos vida, a incidência de lombalgia foi alta. Vimos
questionados não pratica nenhuma atividade também que outros elementos podem estar
física, podendo ser o sedentarismo o fator, ou ligadas às algias lombares, tais como:
um agravante, para o aparecimento da algia Prevalência por longos períodos em pé;
lombar, confirmando os estudos feitos manuseio de cargas excessivas sem orientação
anteriormente por Frymoyer apud Alexandre, adequada; as faltas de descanso entre as
Henriques & Moraes [1]. atividades.
Nota-se, que a quantidade de pacientes Observamos que a lombalgia é um sintoma
atendidos é alta em relação ao tempo de que se sobrepõe a qualquer outro, no que se
permanência no estágio (4 horas diárias), refere aos acadêmicos de fisioterapia do
acrescido de que não existe descanso entre as Hospital Universitário São José (HUSJ), em
atividades ambulatoriais, existindo ainda uma Mesquita, e que parte das causas podem estar
necessidade de manuseio de cargas que foram ligadas às atividades desenvolvidas pelo
consideradas, por mais da metade dos acadêmico neste setor.
acadêmicos, como sendo excessivas, podendo Destacamos queo s Distúrbios Ósteomuscu-
levar, assim, a uma sobrecarga lombar. lares Relacionados ao Trabalho - DORT’s - são
Destacamos, ainda, que metade dos uma realidade em nossa atividade e que
estagiários afirmaram não ter recebido qualquer devemos nos preparar, adequadamente, para
tipo de orientação, quanto ao posicionamento que não tenhamos profissionais enfermos
ergonômico nas mobilizações do paciente. tratando de pessoas doentes.
Examinando os resultados obtidos com o
questionário, inicialmente a maior parte dos Referências
acadêmicos não apresentava nenhum sintoma
nas regiões pesquisadas, mas, com o decorrer e 1. Alexandre NMC, Henriques SHFC &
até o final do estágio, houve um aumento Moraes MAA. Considerações sobre uma
significativo de dor na região lombar, que se avaliação clínica específica da coluna
sobrepôs a todas as outras regiões somadas. vertebral em trabalhadores de
enfermagem. São Paulo, Revista da Escola
Conclusão de Enfermagem da USP.1994;28(3):293-308.
2. Barreira THC. Enfoque ergonômico para as
A obesidade não foi uma constante nos posturas de trabalho. São Paulo, Revista
acadêmicos em questão, mostrando, assim, que Brasileira de Saúde Ocupacional
esse fator não é algo inerente aos portadores de 1989;17(67):61-71.
lombalgia aqui estudados. Por outro lado, o 3. Cailliet R. Lombalgia. Síndromes
sedentarismo teve grande influência, podendo dolorosos. São Paulo, Editora Manole 1988,
ser sugerido que a falta de atividade física torna 3ª edição.
os acadêmicos mais vulneráveis à lombalgia. 4. Knoplich J. As dores na coluna na medicina
do trabalho. São Paulo, Revista Brasileira
Constatamos maior incidência de dor lombar de Saúde Ocupacional 1980;5 (3):50-52.
no sexo feminino, podendo estar associado às 5. Marziele MHP, Melo MRAC & Silva EM. A
atividades ambulatoriais. Porém, sabemos que postura corporal adotada pela enfermeira
fatores hormonais, dupla jornada de trabalho, durante a execução de seu trabalho. São
filhos, entre outros, podem influenciar. Paulo, Revista Brasileira de Saúde
Entretanto, o presente estudo não se ateve a tais Ocupacional 1991;73(19):19-24.
questões. 6. Mendes R. (organizador). Patologia do
Considerando a padronização da altura das trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu
macas e a heterogeneidade das alturas dos 1995:643.
acadêmicos, sugere-se que isto seja uma das 7. Mercúrio, R. Chagas J. C. M. ; Oliveira, C.
causas de posturas forçadas e suas E. A. S. Puertas, E. B. & Filho, J. L.
conseqüências, como exemplo, dor lombar. Lombalgia. São Paulo, Jornal Brasileiro de
Verificamos que o fator idade não interferiu, Medicina 1993;64(5)71-78.
porque mesmo em uma faixa etária 8. Rio RP & Pires L. A ergonomia e os
considerada baixa, antes da terceira década de sistemas orgânicos. In: Rio, RP. Ergonomia
376 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Fundamentos da Prática Ergonômica, Cap. 10. Wisner A. A inteligência no trabalho. São


4. Bahia, Ed. Health 1999:94-96. Paulo, FUNDACENTRO 1994.
9. Souchard P. O arquiteto do corpo. São Paulo,
Revista Associação Brasileira de Ortopedia
Nacional 1996; 4(2):122-125.

Anexo I

Idade__________ Sexo___________ 11-Quantos pacientes em média você


Estado Civil___________ atende por dia?
( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) acima de 5
1-Qual é a sua massa corporal
aproximadamente? 12-Existem períodos de descanso entre as
R-__________________kg. atividades no ambulatório da UNIG?
( ) não ( ) sim
2-Qual é a sua altura aproximadamente?
R-________ms_______cms. 13-Durante o estágio é necessário
mobilizar e/ou manusear cargas?
3-Você faz estágio em outro local? ( ) não ( ) sim
( ) não ( ) sim Quantas horas semanais?
________ 14- Você considera a carga aceitável?
( ) sim ( )não ( ) não manuseio
4-Além do estágio você trabalha?
( ) não ( ) sim Quantas horas semanais? 15- Com relação às condições do ambiente
________ de trabalho em que são realizadas as
manipulações no paciente, responda:
5-Durante quanto tempo permanece em pé Na sua opinião, as macas têm altura ideal?
durante o dia? ( ) não ( ) sim
( ) 4 horas ( ) 6 horas ( ) até 8 horas ( ) mais
de 8 horas 16- As mobilizações realizadas permitem
ao acadêmico a manutenção de boa
6-Durante quanto tempo permanece em postura?
sentado durante o dia. ( ) sim ( ) não
( ) 4 horas ( ) 6 horas ( ) até 8 horas ( ) mais
de 8 horas 17- Você respondeu algum tipo de
orientação para postura correta para
7-Faz atividade física? mobilização do paciente?
( ) não ( ) sim Qual? _______________________ ( ) sim ( ) não

8-Quantas vezes por semana faz atividade 18- Marque abaixo ( D ) para Dor
física? e ( I ) para Incômodo e ( N ) caso não tenha
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) acima de 3 ( ) não pratico alteração, em relação ao que você sente ao
longo do estágio, ou seja, durante o período
9-Quantas vezes por semana vai ao que você está no ambulatório.
estágio?
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) acima de 3 ( )
( )
10-Qual sua carga horária semanal no
estágio da UNIG?
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) acima de 3
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 377

Artigo original

As principais lesões no jiu-jitsu


The most important injuries in jiu-jitsu

Augusto do Prado Baffa*, Edson Alves de Barros Jr**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Graduando em fisioterapia, UNIP – Ribeirão Preto, **Professor do curso de graduação em fisioterapia,


UNIP – Ribeirão Preto, mestre em Bioengenharia, USP – Ribeirão Preto - SP

Resumo
Através de um questionário especialmente elaborado, os autores
realizaram uma pesquisa de campo entrevistando 36 atletas de jiu-
Palavras-chave: jitsu. Procuraram através deste trabalho, identificar as características
Jiu-jitsu, arte marcial, das lesões no jiu-jitsu. Verificaram que houve predominância de lesões
lesões esportiva, no joelho e que 30% dos atletas que não procuraram tratamento
prevalência de lesões.
fisioterapeutico, retornaram ao esporte com menor rendimento.

Abstract
Thirty six jiu-jitsu athletes were interviewed using a questionnaire
Key-words: proposed in this study. The main characteristics of jiu-jitsu lesions
Jiu-jitsu, martial arts, were identified. The study shows the prevalence on knee injuries and
sports injuries, 30% of athletes did not seek for any physical therapy treatment and
injuries prevalence. returned to sport activities with worse performance.

Artigo recebido em 4 de setembro; aprovado em 8 de novembro de 2002.


Endereço para correspondência: Augusto do Prado Baffa, rua Padre Anchieta, 2360, Monte Alegre, 14051-220
Ribeirão Preto SP. Tel: (16) 633-2455, e-mail: auguibaffa@hotmail.com.
378 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Introdução Os atletas preencheram os questionário


conjuntamente com os autores, e quando ocorria
Apesar das contraditórias versões, pode-se dúvida sobre o diagnóstico por parte do atleta,
dizer que o Jiu-jitsu é originário da Índia por este descrevia o mecanismo de lesão e apontava
volta de 500 anos AC. Naquela época os monges os locais de dores.
budistas não podiam portar armas em suas O questionário constou de identificação, lesões
viagens. Assim, para se defenderem de ladrões sofridas, tratamento utilizado, desempenho no
e saqueadores, eles desenvolveram técnicas de retorno ao esporte e dados sobre a atividade
combate corpo a corpo. Essas técnicas praticada, tais como: tempo de pratica do esporte,
originaram vários tipos de artes marciais. Após nível de competição atingido e rotina de treino.
se disseminar por toda a Ásia, o Jiu-jitsu foi Os questionários foram analisados e os
ganhar forma apenas por volta do século XV resultados registrados quanto à articulação mais
no Japão, sendo batizado de ‘’a arte suave’’ [1]. acometida, tipo de lesão mais comum, tipo de
Por volta de 1914, chegava ao Brasil o lesão por nível de competição, tratamento mais
professor e campeão mundial de Jiu-jitsu, utilizado e nível de retorno ao esporte.
Konsei Maeda, conhecido como Conde Koma,
que obteve grandes vitórias, em todo mundo, Resultados
sobre todas as formas de lutas [2]. Em Belém
do Pará, o professor Koma passou a lecionar o Dos 36 atletas entrevistados, foram registradas
verdadeiro Jiu-jitsu, a seu direto aluno Carlos 76 lesões com média de 2,1 lesões por atleta.
Gracie, que chegando ao Rio de Janeiro (em a) Articulação mais acometida.
1920), acompanhado de seus irmãos mais A articulação mais acometida foi o joelho, com
novos, fundou a primeira academia de Jiu-jitsu 27 lesões (37,5%), seguida do cotovelo e dos dedos
[3]. da mão (metacarpofalangeana e interfalangeana),
Nos últimos anos pôde-se observar um com 12 lesões cada (16,6%), ombro com 11 lesões
crescente número de praticantes de Jiu-jitsu. (15,3%), dedos do pé (metatarsofalangeana e
De fato, essa modalidade de arte marcial, que interfalangeana) com 5 lesões (7%), punho e
começou com o objetivo de defesa pessoal, hoje tornozelo com 2 lesões cada (2,8%) e coluna com
é considerada um esporte. No Brasil as artes 1 lesão (1,4%). Não foi registrado nenhum tipo de
marciais têm grande aceitação, por isso ocupa lesão na articulação do quadril (figura 1).
um grande espaço dentre os esportes. Devido
ao crescente número de praticantes, e à grande Fig. 1- Porcentagem de lesões por articulação.
competitividade, o fisioterapeuta é um
profissional bastante procurado pelos atletas.
Desta forma, o melhor entendimento da
modalidade poderá propiciar um melhor
atendimento aos praticantes, tanto no nível da
reabilitação quanto na prevenção.
Neste trabalho, os autores formularam um
questionário e realizaram uma pesquisa de
campo com praticantes do Jiu-jitsu, para
determinar a prevalência de lesões no grupo
examinado [4].
O objetivo do trabalho foi mostrar quais
lesões são mais comuns, na pratica do esporte.

Material e método b) Lesão mais comum.


O tipo de lesão que mais ocorreu foi o
Foram entrevistados 36 atletas praticantes de entorse (estiramento ligamentar), com 36
Jiu-jitsu, sendo 35 do sexo masculino e 1 do ocorrências (45%), seguida da tendinite
sexo feminino, com idades variando de 14 a 32 (causada por overuse), com 13 ocorrências
anos. O questionário foi aplicado apenas nos (17%). As fraturas e luxações obtiveram os
atletas que tiveram lesões crônicas. mesmos valores, com 9 ocorrências (12%),
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 379

contusão (trauma direto) com 8 ocorrências sd) Tratamento mais utilizado.


(10%), e por último as lesões musculares com O tratamento mais utilizado foi à fisioterapia
3 ocorrências (4%) (figura 2). com 39 ocorrências, que corresponde a 51,3%
dos tratamentos. Em seguida ficou o repouso,
Fig. 2 - Porcentagem dos tipos de lesões. com 19 ocorrências (25%) e a imobilização com
10 ocorrência (13,1%). Houve apenas 2 relatos
de cirurgia e 6 atletas não procuraram
tratamento, continuando o treinando logo após
a lesão (figura 3).

Fig. 3 - Amostra dos números de tratamentos utilizados.

c) Tipo de lesão pelo nível do atleta.


Em relação à porcentagem do tipo de lesão
pelo nível de competitividade do atleta, foram
colhidas 15 entrevistas de atletas de nível estadual,
7 de nível nacional e 10 de nível internacional.
Para a contusão, o nível internacional foi o que
obteve maior porcentagem, com 13,3% (4 e) Nível de retorno.
contusões de 30 lesões totais do nível O retorno ao esporte após o tratamento foi
internacional). Na fratura o nível nacional ficou igual para 19 atletas (51%). Para 11 atletas (30%)
bem a frente dos outros níveis com 23,5% de o retorno ao esporte foi pior. Apenas 7 atletas
prevalência (4 fraturas de 17 lesões totais do nível (19%) relataram que ficaram com melhor
nacional). No entorse, o nível internacional obteve rendimento após o tratamento (figura 4).
a maior porcentagem com 48,2% (14 entorses de
30 lesões totais). Na luxação, o nível estadual Fig. 4 -Porcentagem do desempenho no retorno ao esporte.
obteve a maior porcentagem com 14,8% (4
luxações de 25 lesões totais do nível estadual). O
nível estadual ficou a frente na porcentagem de
ocorrências da tendinite com 22,2% (4 tendinites
de 25 lesões totais). Na lesão muscular, só no nível
internacional obteve ocorrência com um resultado
de 6,9% (2 lesões musculares de 30 lesões totais)
(tabela I). O nível internacional obteve a maior
média de lesões por atleta com 2,7. Em segundo
lugar ficou o nível nacional, com 2,4 lesões por
atleta. A média de lesões por atleta no nível
estadual foi de 1,8.

Tabela I - Porcentagem do tipo de lesão por nível competitivo.


Nível competitivo Contusão Fratura Entorse Luxação Tendinite Lesão muscular
Estadual 7,4% 11,1% 44,4% 14,8% 22,2% 0%
Nacional 5,8% 23,5% 47% 11,7% 11,7% 0%
Internacional 13,3% 3,4% 48,2% 10,3% 17,2% 6,9%
380 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Para a descrição dos resultados dos Tabela III – Resultado demonstrando: idade, tempo de
questionários, as lesões e os tratamentos pratica, graduação, nível de competição, rotina de
treino, local da lesão, diagnóstico, tratamento e retorno.
utilizados foram classificados numericamente,
conforme a tabela II. N º Iniciais idade início anos faixa nível de rotina de
do Atleta prática prática competição treino
1 TM 23 19 3 azul estadual 4X 1,5h
Tabela II - Números representando o local da lesão, o 2 PHCR 29 26 3 azul estadual 4X 2h
diagnóstico e o tratamento. 3 RSM 19 18 1 bran. estadual 5X 2h
4 ALC 23 20 2 azul nacional 5X 1,5h
Localização Diagnóstico Tratamento 5 ZRP 19 16 3 azul nacional 5X 2h
da lesão utilizado 6 SPF 14 14 0,5 bra. estadual 5X 1,5h
7 A 25 23 2 azul intern. 5X 1,5h
1 Coluna Contusão Imobilização 8 ACG 32 28 0,5 bran. não 5X 1,5h
2 Ombro Fratura Repouso 9 RC 22 17 4 marr. intern. 6X 2h
10 ES 30 26 4 azul estadual 5X 1,5h
3 Cotovelo Entorse Fisioterapia 11 RH 23 19 3 roxa intern. 6X 3h
4 Punho Luxação Cirurgia 12 LC 19 11 6 roxa intern. 6X 4h
5 Dedos da mão Tendinite Não realizou 13 AZA 22 18 4 roxa intern. 6X 2h
14 J 28 27 1 azul não 3X 1,5h
tratamento 15 F 22 21 0,5 bran. não 3X 1,5h
6 Quadril Lesão muscular 16 SRNR 27 24 2 roxa estadual 5X 4h
7 Joelho 17 MBS 23 19 4 roxa estadual 5X 2h
18 LRD 24 22 1 bran. não 5X 1,5h
8 Tornozelo 19 AFS 18 16 2 azul nacional 6X 4h
9 Dedos do pé 20 EFS 19 17 2 azul estadual 5X 3,5h
21 AM 28 25 3 azul estadual 4X 1h
22 ISF 18 15 2 azul nacional 5X 2h
Na tabela III, são demonstrados os resultados 23 ANC 23 17 6 roxa intern. 6X 1,5h
24 E 31 25 6 roxa intern. 5X 4h
da pesquisa, constando idade, tempo de prática 25 R 28 27 1 azul estadual 3X 1,5h
do esporte, graduação do atleta, nível de 26 R 27 26 1 azul estadual 3X 1,5h
27 MF 21 18 3 azul estadual 4X 2h
competição, rotina de treino, local da lesão, 28 RM 23 10 13 preta intern. 6X 2h
diagnóstico, tratamento e retorno ao esporte. 29 TSA 25 20 5 azul intern. 6X 1,5h
30 MFA 19 16 1 bran. estadual 5X 1,5h
31 RTM 16 16 0,5 bran. estadual 4X 1,5h
Discussão 32
33
FAM
MPB
25
31
20
25
4
4
roxa
azul
nacional
intern.
3X 2h
6X 2h
34 JAVF 30 27 3 azul nacional 4X 2,5h
35 JSTJ 20 17 3 bran. estadual 6X 3h
No Brasil as artes marciais têm grande 36 DAP 23 17 6 roxa nacional 6X 2h
aceitação e, dentre elas, temos o Jiu-jitsu, com Nº Local da lesão (c/ lado) diagnóstico tratamento retorno
crescente número de praticantes. ao esporte
Isto leva a um grande número de atletas 1 1D, 3D 5; 3 3, 3 igual
2 7D;7E; 3E, 2E 3; 3; 5, 4 3; 3, 3 igual
lesionados, sendo o fisioterapeuta um 3 7E 3 3 pior
profissional muito procurado por eles, para 4 (3,4)D; 2D, 7D 2; 2, 4 1; 1, 3 pior
5 2D 4 4 melhor
acelerar a recuperação, diminuindo, assim, o 6 3E 3 3 igual
período de inatividade. Para o fisioterapeuta, o 7 3D, 5D 1, 3 2, 2 pior
8 3D;3E; 7E; 5D, 9E 1; 1; 6; 3, 3 2; 3; 3, 2 melhor
entendimento do esporte poderá proporcionar 9 7D, 7E 3, 3 2 melhor
10 7D 3 2 pior
um melhor atendimento a este grupo 11 7D 3 3 igual
diferenciado de pacientes. 12 7D; 7E; 8D, 2D 5; 7; 3, 1 3D4E;5, 2 igual
13 (6,7)E 6 2 igual
Desta forma, o entendimento das lesões que 14 3E 5 2 igual
mais ocorrem neste esporte, torna-se 15 4D 5 3 igual
16 2E; 3D; 7D;8E,9D 4; 5; 1; 2, 2 3; 3; 3;3,3 pior
fundamental para a rotina de trabalho. 17 2E 4 1 pior
Observamos após a realização do trabalho, 18 5D 2 1 pior
19 2D 3 2 igual
que o joelho obteve um índice muito maior de 20 3E 1 3 melhor
lesões do que as outras articulações. Isso pode 21 7D, 7E 3, 5 2, 3 igual
22 7E 5 5 pior
indicar uma grande necessidade de intervenção 23 2D; 5D; 5E;7D,9D 3; 3; 3; 5, 4 3; 3; 3;3,3 igual
24 (1,2)E; 2E;3D;3E;4D 2; 4; 3; 3; 5; 3; 3; 3; 3; igual
preventiva para esta articulação. 5D; 5E; 7E 3; 3, 3 3; 3; 3, 3
O alto número de entorse pode ser devido a 25 3D 3 2 igual
26 9D 3 1 igual
característica do esporte, que utiliza as ‘’chaves’’ 27 2D; (1,3)D 4, 2 1 pior
para finalizar o adversário, para obter a vitória. 28 7D 3 2 igual
29 5D; 7E 5, 5 3, 3 igual
‘’Chave’’ é uma técnica onde se leva a articulação 30 7E 3 2 igual
do adversário além da sua amplitude máxima, 31 9E 3 5 pior
32 2D; 5D; 7D 3; 3, 3 2; 2, 2 igual
sobrecarregando os estabilizadores dinâmicos 33 (1,3)D;5D;7D,7E 6; 4; 1, 1 2; 1; 5, 5 melhor
(ligamentos e tendões), a fim de causar 34 (1,3)E;5D; 5E; 7D,7E 1; 3; 3; 5, 3 2, 3, 3,1,1 melhor
35 7D 3 5 melhor
desconforto e dor. A maioria dessas lesões ocorre 36 (1,2)D, 7D, (7,8)D 2; 3; 2 3; 1, 3 igual
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 381

quando o atleta tenta sair da técnica. Para Conclusão


reduzir esse tipo de lesão, seria necessário uma
conscientização dos atletas dos reais riscos que Podemos concluir que, embora as lesões
esse tipo de técnica gera, respeitando o limite ocorridas sejam pouco incapacitantes, o número
de sua articulação e dor. das ocorrências demonstra a importância da
O pequeno número de lesões musculares divulgação dos métodos de reabilitação neste
pode estar relacionado às pequenas amplitudes meio.
utilizadas durante os movimentos explosivos.
A média de lesões por atleta em relação ao Referências
nível competitivo, aumentou proporcional-
mente ao nível de competitividade, o que pode 1. Krugans – http//www.krugans.com.br
ocorrer devido a intensidade dos treinos, 2. Bering – http//www.beringjj.com.br
associado à falta de apoio, tais como: patrocínio, 3. Jiu-jitsu – ‘’a arte suave’’ – http//
fisioterapêutas, nutricionistas, médicos, entre www.esportejiujitsu.hpg.com.br
outros. 4. Carazzato JG, Cabrita H, Castropil W.
As indicações cirúrgicas foram exceções no Repercussão do aparelho locomotor da
tratamento das lesões, e uma grande prática do judô de alto nível. Revista
porcentagem de atletas retornou ao esporte com Brasileira de Ortopedia 1996;31(12):957-968.
o rendimento igual ou melhor, mostrando que,
na maioria, as lesões ocorridas não foram
incapacitantes. Para os casos em que o atleta
retornou em nível inferior, observamos que eles
foram os que menos procuraram o tratamento
fisioterapêutico.
382 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Revisão

Orientações fisioterapêuticas em pós-operatório de


luxação de quadril em crianças com paralisia cerebral do
tipo tetraparesia espástica
Fisioterapic orientations in postoperative of hip luxation in
children with spastic tetraparesia cerebral palsy

Andréa Antunes Gregorut Castanho*, Débora Alves Ribeiro**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, chefe da clínica de pós-operatório em paralisia cerebral da AACD - São Paulo, mestranda
em distúrbios do desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, **Fisioterapeuta do setor
de fisioterapia infantil da AACD - São Paulo, Trabalho apresentado para conclusão de curso de
fisioterapia da Universidade Guarulhos – UNG, em dezembro de 2000 e revisado em julho de 2002

Resumo
A paralisia cerebral do tipo tetraparesia espástica é uma lesão no
cérebro ainda imaturo, que compromete os quatro membros do corpo
Palavras-chave: humano, onde os músculos permanecem hipertônicos e mantém um
Paralisia cerebral, padrão postural em adução, flexão e rotação interna de quadril, que
luxação de quadril, favorecem a luxação desta articulação. Neste contexto, a cirurgia, além
cirurgia. de indicada, não deve ser adiada, pois propiciará a redução da luxação,
uma melhora do padrão postural e alívio da dor. Quanto ao período
pós- operatório, faz-se importante o trabalho de orientação
fisioterapêutica, para que os familiares do paciente saibam como lidar
com esta criança, procurando manter o quadril na posição reduzida,
afim de prevenir novas deformidades.

Artigo recebido em 8 de julho de 2002; aprovado em 17 de novembro de 2002.


Endereço para correspondência: Andréa Antunes Gregorut Castanho, Rua Voluntários da Pátria, 2820 cj. 53,
Santana, 02402-100 São Paulo SP, E-mail: agcastanho@ig.com.br
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 383

Abstract
The spastic tetraparesia cerebral palsy is an injury in the still
immature brain that compromises the four members of the human
Key-words: body, where the muscles remain hypertonic and keep a postural
Cerebral palsy, hip standard in adduction, flexion and internal rotation of hip, that favours
luxation, surgery. the luxation of this joint. In this context the surgery is indicated and
does not have to be postponed, therefore it will propitiate, beyond the
reduction of the luxation, an improvement of the postural standard
and relief of pain. To the postoperative period, the work of fisioterapic
orientation becomes important to the relatives of patient know to deal
with this child, looking for keeping the hip in the reduced position
and consequently preventing new deformities.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução onde esses movimentos são lentos e presentes


nas extremidades: coreico, que são movimentos
Segundo Hagberg, Paralisia Cerebral é o rápidos e presentes proximalmente nas raízes
termo usado para designar um grupo de dos membros, e o distônico, que são
desordens motoras e não progressivas, porém movimentos atetóides mantidos com postura
sujeita a mudanças, resultante de uma lesão no fixa, podendo se modificar após algum tempo.
cérebro nos primeiros estágios do seu Existe ainda um tipo clínico raro de paralisia
desenvolvimento. cerebral, que é na forma atáxica, classificada
Existem uma diversidade de causas destas por uma incoordenação dos movimentos, de
lesões, que podem ocorrer nos períodos pré, pós origem cerebelar.
ou perinatais, originadas por anóxia, infecções, Além do tipo clínico há também uma
traumatismos e malformações, causando, por classificação quanto à localização do corpo que
conseqüência, uma variabilidade dos tipos foi afetada, como a hemiparesia em que um lado
clínicos de paralisia cerebral. do corpo é acometido, a diparesia em que os
Em nosso meio, a maior causa de paralisia membros superiores apresentam melhor função
cerebral é a anóxia perinatal, causada que os membros inferiores, e a tetraparesia em
geralmente por um trabalho de parto anormal que existe o comprometimento dos membros
ou prolongado, estando a prematuridade superiores e inferiores [13].
classificada como a de segunda maior causa, e
as infecções pré-natais, como rubéola, Paralisia cerebral do tipo tetraparesia espás-
toxoplasmose, citomegalovirus e as infecções tica
pós-natais, como a meningite, em menor
número de freqüência. A tetraparesia espástica é a variante mais
O tipo clínico mais comum de paralisia grave de paralisia cerebral, associada
cerebral é o tipo espástico, em torno de 75%, freqüentemente à deficiência mental de
onde há um aumento do tônus muscular, moderada a grave, por seguir-se de
causando uma resistência maior do que o malformação ou lesão difusa no cérebro. Essas
esperado durante o movimento passivo. crianças raramente conseguem andar e muitas
O segundo tipo mais comum é caracterizado delas ficam totalmente dependentes de cadeira
por movimentos involuntários do tipo atetóide, de rodas apropriada.
384 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Os sinais característicos são a hiperreflexia, do quadril, que em conjunto causam


resistência a movimentação passiva (sinal de geralmente uma sub-luxação seguida de
canivete), pouca mobilidade espontânea e luxação do quadril. Caso o paciente apresente
presença de reflexos patológicos como clônus e uma espasticidade que mantenha o membro
babinsk. fixo, certamente esta deformidade será dolorosa
Os padrões motores anormais, tanto em [3,13]
repouso como durante os movimentos,
manifestam-se por flexão dos membros Luxação de quadril na tetraparesia espástica
superiores (cotovelos, punhos e dedos), com
retração de cintura escapular, rotação interna e A luxação coxofemural é uma deformidade
adução do braço [11]. que pode ser antecipada, pois nos exames
Os membros inferiores permanecem em periódicos nota-se uma tendência progressiva
flexão de quadril com adução e rotação interna, a limitação da abdução passiva e ativa do
além da flexão de joelhos e flexão plantar com quadril, que pode levar alguns meses ou anos
inversão. para se desenvolver. Qualquer paciente com
paralisia cerebral em fase de crescimento deve
Complicações da tetraparesia espástica fazer uma radiografia da bacia a cada seis
meses [3].
As crianças com paralisia cerebral do tipo A luxação de quadril na criança leva a dor,
tetraparesia espástica, apresentam contraturas posturas habitualmente defeituosas,
musculares em flexão e adução do quadril, em dificuldade para sentar-se corretamente e pode
flexão dos joelhos, pés eqüinos varos ou valgos levar a uma artrite degenerativa [8],
e, em casos de espasticidade grave, podem apresentando dificuldade na realização da
desenvolver escolioses. Como a espasticidade higiene perineal.
predomina em alguns grupos musculares, o Por esta razão, os profissionais devem
aparecimento de deformidades articulares é utilizar-se de métodos radiográficos para o
comum na tetraparesia espástica. reconhecimento e classificação desta luxação.
Estas deformidades aparecem devido ao O método mais prático baseia-se no grau de
excesso de atividade de certos grupos migração da cabeça femoral, descrito por Beals
musculares, e a presença de reflexos primitiva em 1965, que Reimers batizou de “percentagem
pode causar um encurtamento dos músculos de migração”. Esta percentagem é medida,
flexores do joelho, dos músculos adutores e passando-se uma linha verticalmente desde a
flexores do quadril com rotação interna, levando borda lateral do acetábulo e, em seguida, duas
geralmente a uma sub-luxação ou luxação de linhas verticais paralelas a esta primeira linha;
quadril. uma ao longo da borda lateral da epífise da
As luxações de quadril são causadas por cabeça femoral e a outra ao longo da borda
desequilíbrios de forças musculares, hábitos medial.
posturais defeituosos permanentes, ausência do A largura da cabeça femoral não coberta pelo
estímulo da sustentação de peso sobre o osso, acetábulo é então dividida pela largura da
isso leva a alterações adaptativas nos tecidos cabeça femoral ainda coberta, e o resultado é
moles e ossos. multiplicado por 100. O número resultante é a
A deformidade mais comum no quadril é em percentagem de migração.
flexão-adução por espasticidade do músculo Há necessidade de um posicionamento
psoas e da musculatura adutora, muitas vezes cuidadoso durante as radiografias, para que se
associada a uma fraqueza dos abdutores e dos obtenham medidas precisas. O paciente deverá
extensores, sendo esta de origem cerebral. estar em supinação, as patelas horizontais e os
Esta deformidade surge primeiramente por quadris mantidos juntos. Reimers considerava
um desequilíbrio entre agonistas e antagonistas uma percentagem de migração superior a 33
e posteriormente tende a se agravar, como denotando sub-luxação, e uma
principalmente quando associada à falta de percentagem superior a 100, como denotando
descarga de peso nos pacientes não uma luxação. Outros autores consideram uma
deambuladores, levando a um valgismo e percentagem de 25 ou menos, como
anteversão exagerada do colo do fêmur e adução significando uma leve sub-luxação, de 26 a 50
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 385

uma sub-luxação moderada, de 51 a 100 uma maior. A flexão do quadril durante esta
sub-luxação grave, e mais de 100 uma luxação. manobra deve-se principalmente a uma
espasticidade ou encurtamento do músculo
psoas, tendo como componentes
secundários os músculos tensor da
fáscia lata e o reto femoral.

- Abdução dos quadris: espasmo da


musculatura adutora.

Esta manobra deve ser realizada


com quadris e joelhos em extensão; os
quadris devem ser abduzidos
bruscamente, para determinar qual o
ponto em que o espasmo dos adutores
bloqueia a abdução, que é medida em
ângulo, tomando-se como centro do
movimento a cabeça femural. Tal
manobra testa principalmente o
pequeno e médio adutor e o grácil.
Qualquer criança com paralisia
cerebral espástica deve ser mantida
com no mínimo 40 a 45 graus de
abdução, que é a condição básica para
se evitar a sub-luxação e luxação dos
quadris. Entre 20 a 40 graus a
espasticidade é considerada moderada,
Fig. 1 - Quadril direito luxado. e menos de 20 graus de abdução já é considerada
espasticidade grave.
Outros meios de diagnosticar uma luxação
de quadril são através de testes específicos, - Rotação interna e externa do fêmur.
realizados em exame clínico, como por
exemplo: As alterações das rotações interna ou externa
dependem não somente da anormalidade dos
- Manobra de Thomas: determinação da flexão músculos como psoas, rotadores internos ou
dos quadris. externos e adutores, como também da anteversão
exagerada do colo femural, que se manifestam
Deve ser feita com o paciente em decúbito nas crianças com paralisia cerebral, e
dorsal, posicionado comodamente com o principalmente naquelas não deambuladoras. O
quadril contra-lateral mantido passivamente teste é feito com o paciente em decúbito ventral,
fixo em flexão de 100 e 120 graus. É importante com os joelhos flexionados em 90 graus e com a
que este grau de flexão para fixar a pelve seja pelve estabilizada pelo examinador. Desta
padronizado pelo examinador, pois, maneira, a perna é inclinada lateralmente para
dependendo do ângulo em que o quadril fixa a medir a rotação interna ou inclinada
pelve, o resultado do teste de Thomas é medialmente para medir a rotação externa. Com
variável. Ou seja, quanto mais próximo certa freqüência, devido a anteversão
colocamos a coxa contra o tronco, maior será aumentada do colo do fêmur, consegue-se uma
ângulo de flexão do quadril examinado. A coxa rotação interna exagerada além de 60 graus e
do lado examinado, quando a manobra é uma diminuição da rotação externa. A palpação
positiva, fica suspensa acima do plano da mesa, concomitante do trocanter maior permite avaliar
mostrando uma angulação em relação à pelve. o grau de anteversão do colo [3].
Esta angulação é medida, colocando-se um Tachdjian e Minear acreditam que a luxação
transferidor na altura do ápice do trocanter do quadril, em casos de paralisia cerebral, pode
386 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

ser prevenida e, portanto, toda criança com exercícios de alongamento passivo dos flexores
paralisia espástica deveria ser observada e rotadores internos do quadril e adutores,
cuidadosamente para o desenvolvimento de evitando deformidades em contraturas, além de
sub-luxação e luxação. Seus resultados fortalecimento dos extensores e abdutores do
mostram que a tenotomia dos adutores quadril, posicionamentos adequados com
espásticos, redução fechada de qualquer sub- férulas, mantendo os membros inferiores em
luxação ou luxação do quadril, imobilização em extensão, rotação externa e abdução,
abdução durante a convalescença, e no pós- conservando, assim, as articulações [8].
operatório fortalecimento dos abdutores por Bleck recomenda a recessão do iliopsoas,
exercícios ativos, são medidas válidas e efetivas. quando o quadril apresentar-se em rotação
interna e quando não é possível a rotação
Tratamento profilático para luxação de externa passiva do quadril.
quadril Quando o espasmo dos músculos adutores
interfere na marcha e o grau de abdução do
Atualmente novas linhas de tratamento estão quadril for inferior a 20 graus, é indicado
sendo seguidas na tentativa de minimizar os tenotomia dos adutores e neurectomia do ramo
danos causados pela espasticidade, principal- anterior do nervo obturador. Caso a criança
mente quando se trata do quadril e dos permaneça com os joelhos flexionados, também
músculos envolvidos nesta articulação. Além do é indicado um alongamento dos músculos
uso de medicamentos via oral de ação central, isquiotibiais mediais, e o pé apresentando-se
usados para modular a espasticidade, a fixo, numa deformidade em eqüino, é indicado
medicina dispõe de procedimentos locais e um alongamento do tendão de Aquiles ou do
regionais como a neurólise com fenol, e também gastrocnêmio.
com a toxina botulínica. A neurectomia do ramo anterior do nervo
Para osprocedimentos de quimiodenervação, obturador e a tenotomia dos adutores, são
as articulações envolvidas devem estar livres indicadas para pacientes com contratura grave
de deformidades estruturadas, caso contrário o dos músculos adutores do quadril, devido à
procedimento de eleição é a correção cirúrgica. acentuada espasticidade, e também para
O fenol é indicado para neurólise de nervos aqueles pacientes que não deambulam, pois
motores, como por exemplo, o ramo anterior do esta cirurgia se constitui numa das principais
nervo obturador (responsável pela inervação dos armas para o combate da luxação de quadril,
adutores da coxa). A toxina botulínica tipo A onde a centração da cabeça femural é
(TBA) é a mais empregada clinicamente e atua facilitada, permitindo um melhor
bloqueando a liberação de acetilcolina na desenvolvimento do acetábulo [3]. E mesmo
terminação pré-sináptica, através da com a neurectomia de ambos os ramos do nervo
desativação das proteínas de fusão, impedindo obturador, a força de adução não fica
que a acetilcolina seja lançada na fenda totalmente destruída, devido a um pequeno
sináptica, não permitindo a despolarização do ramo do nervo ciático que inerva uma parte do
terminal pós-sináptico, bloqueando, assim, a músculo adutor magno.
contração muscular. A TBA não interfere na As cirurgias citadas, promovem uma
produção de acetilcolina e seu efeito é extensão de quadril e joelho e uma rotação
reversível. externa do quadril. Ou seja, permitem que o
No período em que o paciente estiver sob o quadril possa permanecer numa melhor
efeito do medicamento, deve-se intensificar o postura, proporcionando funcionalidade para a
processo de reabilitação [7,13,15]. criança sentar, diminuindo algias e evitando a
As cirurgias de tecidos moles (por exemplo, luxação de quadril.
as liberações musculares), têm por objetivo
melhorar o equilíbrio entre as forças dinâmicas Tratamento cirúrgico corretivo de luxação de
atuantes, deixando esta articulação bem quadril
posicionada, prevenindo a luxação de quadril.
Em casos em que não são possíveis as O tratamento cirúrgico tem grande
realizações de cirurgias, algumas medidas importância quando realizado precocemente,
conservadoras podem ser adotadas, como pois mostra que a criança com paralisia
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 387

cerebral, por volta dos cinco anos de idade, Período pós-operatório imediato
apresenta uma imagem corporal fixada em seu
cérebro. Após esta idade, a criança, mesmo As cirurgias realizadas para a luxação,
depois de operada e corrigida, ainda mantém quaisquer que sejam elas, necessitam de um
em seu cérebro a imagem das deformidades tempo de imobilização. Se a cirurgia acomete o
em média por um ano e sete meses [3]. tecido ósseo, o tempo de imobilização dura
Este tratamento é constituído por várias entre 4 a 8 semanas, para que haja uma
técnicas cirúrgicas, dentre elas, algumas serão consolidação deste osso, enquanto nas cirurgias
citadas como indicação para a redução de de tecidos moles, músculos e tendões, o tempo
luxação de quadril. de imobilização dura entre 2 a 3 semanas.
A transferência das origens dos adutores Nos casos das liberações simples como
para os ísquios para o tratamento de luxação tenotomia dos adutores, a fisioterapia pode atuar
de quadril é efetiva no tratamento das 24 horas após a cirurgia, e na tenotomia do
deformidades por flexão, adução e rotação músculo psoas poderá iniciar com orientações
interna de quadril. Esta técnica consiste na após 48 a 72 horas.
transferência das origens do adutor longo e “A criança deve ser mantida internada por
grácil posteriormente ao ísquio, e na liberação cerca de cinco dias ou mais para se acostumar
das origens do adutor curto e da parte anterior com os exercícios e a família ser orientada. A
do adutor magno. orientação da família é fundamental e decisiva
Além da cirurgia citada acima, a osteotomia para o sucesso do tratamento. Os exercícios
derrotativa varizante é indicada nos casos de devem ser realizados várias vezes ao dia,
anteversão excessiva e deformidade em valgo mantendo-se a mesma rotina do início” [3].
do colo do fêmur, para que o quadril
permaneça reduzido e estável. A osteotomia é Orientações fisioterapêuticas no pós-
realizada no trocanter menor, através de uma operatório
abordagem posterior ou lateral.
Outra cirurgia realizada é a artroplastia, por Sabe-se que as orientações fisioterapêuticas
interposição acompanhada de ressecção do dadas aos familiares de crianças portadoras de
fêmur proximal (em casos de necrose da cabeça paralisia cerebral do tipo tetraparesia espástica,
do fêmur), onde além da ressecção, há também são de grande importância num pós-operatório
as liberações das inserções musculoten- de luxação de quadril, contudo existe uma
dinosas, os músculos iliopsoas e adutores são carência de trabalhos específicos sobre tais
suturados à cápsula da articulação coxofemoral orientações.
e o coto femoral fica recoberto pelo vasto Através de entrevistas realizadas com
lateral. profissionais especializados e que atuam
A acetabuloplastia de Pemberton, também diretamente com este tipo de patologia, foram
denominada de osteotomia pericapsular do definidas as principais orientações necessárias
ilíaco, é realizada através de uma correção da neste período pós-operatório, conforme segue:
inclinação acetabular menor que 10 a 15
graus. - Posicionamento adequado: favorecendo o
A redução aberta é realizada junto à padrão de abdução, extensão e rotação externa
ressecção femoral subtrocantérica e liberação do quadril, através de talas ou goteiras de lona,
dos músculos adutores, combinado com uma calça de posicionamento, cadeira de rodas
osteotomia do ilíaco e aumento do acetábulo, adaptada e órteses para prevenir novas
pois a redução fechada feita por trações não deformidades;
são toleradas em crianças com paralisia
cerebral [8]. - Alongamentos e exercícios passivos ou
Todas as cirurgias ósseas citadas deverão vir ativo-assistidos: devem ser realizados pelos
acompanhadas das liberações e alongamentos familiares em casa, visando o fortalecimento
dos tecidos moles, para que se possa realizar muscular e principalmente o alongamento da
uma boa redução da luxação e um musculatura adutora, posterior da coxa
posicionamento adequado do quadril, evitando (isquiotibiais), posteriores da perna (tríceps
assim recidivas. sural), e a musculatura flexora do quadril
388 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

(psoas), com objetivo de manter o alongamento Referências


e o padrão postural correto desta articulação
obtido com a realização da cirurgia; 1. Crenshaw AH. Cirurgia Ortopédica de
Campebell. 8a ed. 1996;4.
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do quadril; Paulo Marcos Agria de Oliveira I. 25a ed.,
Roca, São Paulo, 1997.
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e/ou órtese, quando houver indicação. Paralisia Cerebral. Caderno de Atualização
Científica. Série Médica & Saúde. Frôntis
Tais orientações devem ser seguidas Editorial, São Paulo, 1997.
corretamente, pois além de manter uma 4. Hebert S, Xavier R. Ortopedia e
adequada postura desta articulação, previne Traumatologia. Princípios e Prática. 2a ed.,
novas deformidades e promove uma melhor Artmed, São Paulo, 1998.
qualidade de vida para estes pacientes. 5. Kapandji IA. Fisiologia Articular. Esquemas
Comentados de Mecânica Humana. 5a ed.,
Conclusão Manole, São Paulo, 1990;2.
6. Kisner C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos.
As crianças portadoras de paralisia cerebral Fundamentos e Técnicas. 2a ed., Manole, São
do tipo tetraparesia espástica comumente Paulo, 1992.
apresentam deformidade em flexão, adução e 7. Lianza S. Consenso Nacional Espasticidade:
rotação interna de quadril por desequilíbrio das Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento.
forças musculares atuantes nesta articulação. SBMFR, São Paulo, 2001.
Tal deformidade postural favorece a luxação 8. Mihrano T. Ortopedia Pediátrica. 2a ed.,
de quadril, que deve ser reduzida precocemente Interamericana, México, 1990;3.
assim que diagnosticada. 9. Reis HCG, Hayakawa PT et al. Cirurgia
Através das entrevistas realizadas, verificou- Profilática de Luxação de Quadril em
se que as orientações fisioterapêuticas para os Crianças com Paralisia Cerebral. Revista
familiares de crianças em pós-operatório de Brasileira de Ortopedia. 1989;24:11-12.
luxação de quadril têm grande importância, 10. Rowland LP. Tratado de Neurologia. 9a ed.,
pois favorece a manutenção desta articulação Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1997.
na postura em que foi reduzida, além de 11. Shepherd RB. Fisioterapia em Pediatria. 3a
prevenir a evolução de novas deformidades. ed., Livraria Santos Editora, São Paulo, 1996.
12. Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl LD.
Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 5a ed.,
Manole, São Paulo, 1997.
13. Souza AMC, Ferraretto I. Paralisia Cerebral:
Aspectos Práticos. Memnon, São Paulo,
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Psychiatry 1998;51:920-923.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 389

Revisão

Qual o papel das informações proprioceptivas


no ato motor ?
Which is the role of proprioception in motor control ?

Mario Adrian Lerena Misailidis

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Professor do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade do Vale do


Paraíba (UNIVAP), Mestre em Biologia Funcional e Molecular na área de Fisiologia pelo instituto de
Biologia da Universidade de Campinas (UNICAMP)

Resumo
Na prática clínica são bem conhecidos os efeitos da redução das
informações proprioceptivas na alteração das características
Palavras-chave: cinemáticas do movimento. Entretanto, efetivamente pouco se sabe
Movimentos como estas informações são processadas para estabelecer o
multiarticulares, planejamento e a elaboração dos movimentos multiarticulares. Alguns
estrategias motores,
estudos têm sido realizados com a finalidade de esclarecer as
controle motor,
estratégias adotadas pelo Sistema Nervoso Central e identificar a
propriocepção,
importância das informações proprioceptivas nos movimentos. Este
neuropatia.
trabalho discute algumas das hipóteses e estratégias identificadas nos
estudos de controle motor.

Abstract
The effects of the proprioception deficit in the disturbance of the
cinematic movement characteristics are well known. Therefore, there
Key-words: are few informations about the function of the proprioception during
Multijoint movements, the planning and elaboration of the multijoints movements. Some
motor strategies, researches have been conduced to study the role of the proprioceptive
motor control, informations in these movements. This paper discuss some hypothesis
proprioception, and strategies identified in the motor control studies.
neuropathy.

Artigo recebido em 6 de agosto; aprovado em 4 de novembro de 2002.


Endereço para correspondência: Av. Perimetral dos Ipês, 1150, Vale do Sol, 12120-000Tremembé SP,
Tel: (12) 272 2361, E-mail: mamisail@bol.com.br
390 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Introdução liberdade durante a execução de movimentos


multiarticulares?
Há mais de um século é conhecida a Na intenção de responder estes questiona-
importância das informações proprioceptivas mentos, pesquisadores em controle motor
para a elaboração do ato motor coordenado. propuseram algumas teorias a respeito do
Alterações nos movimentos em animais planejamento das tarefas motoras. Alguns
desaferentados foram observadas desde o final destes estudos consideram que os movimentos
do século XIX nos trabalhos de Mott e multiarticulares são planejados em termos das
Sherrington [1]. Em suas análises, os autores características extrínsecas [3,8,9]. Outros são
atribuíram às informações proprioceptivas um favoráveis ao planejamento pelas variáveis
importante papel na iniciação dos movimentos, intrínsecas [4,6,7]. A falta de consenso no
e concluíram que o movimento coordenado é entendimento do planejamento motor
resultado de uma concatenação de mecanismos demonstra a complexidade envolvida na
reflexos. Apesar do avanço científico e geração do ato motor.
tecnológico que atualmente dispomos para
analisar o comportamento motor, muitas Controle pelas variáveis extrínsecas
dúvidas ainda permanecem sem respostas,
frente à complexidade que constitui a ação Os autores que defendem esta hipótese
motora. observaram que durante a execução de
Afinal, o que deve ser controlado para a movimentos multiarticulares restritos ao plano,
realização de um movimento coordenado? ocorre um comportamento padrão nas variáveis
Sabemos que durante a execução do movimento extrinsecas, ou seja, na velocidade linear e na
de um membro, por mais simples que seja, uma trajetória do dedo indicador [3,8,9]. Nestes
grande quantidade de variáveis são geradas. estudos, voluntários eram instruídos a executar
Elas correspondem à velocidade linear da movimentos de alcance, partindo de uma
extremidade que move, trajetória linear, posição inicial para atingir alvos fixos dispostos
velocidade angular de cada articulação em diversas posições espaciais. Foi verificado
envolvida na tarefa, torque muscular gerado em que independente da direção do alvo, os
cada articulação, torques de interação, entre movimentos ocorriam com trajetória retilínea
outras. Estas variáveis podem ser agrupadas em do dedo indicador e a curva estabelecida pela
variáveis intrínsecas e extrínsecas. As variáveis velocidade linear era em forma de sino [3]. O
intrínsecas correspondem àquelas provenientes autor considerou que estas variáveis
das articulações envolvidas, como o determinaram padrões invariantes que
deslocamento angular, a velocidade angular, deveriam ser reproduzidos durante a elaboração
torque muscular e torque de interação. As de um ato motor coordenado. Por outro lado, as
variáveis extrínsecas são determinadas pela variáveis intrínsecas não puderam estabelecer
projeção espacial da extremidade do membro nenhum comportamento invariante, alterando
que move, como trajetória linear e velocidade seu padrão conforme a direção de movimento
linear. Com tantas variáveis geradas durante a executado [3]. Comportamento similar foi
execução de um movimento, seria muito difícil observado nos trabalhos de Hollerbach e Abend
para o Sistema Nervoso Central processar e [8,9].
controlar todas estas informações ao realizarmos
um movimento. Portanto, acredita-se que o Controle pelas variáveis intrínsecas
sistema nervoso se utilize de mecanismos para (Princípio da covariação linear)
reduzir os graus de liberdade ao elaborar um
ato motor. Esta hipótese foi primeiramente Em contrapartida à hipótese que defende o
levantada por Bernstein [2] e, posteriormente, controle através das variáveis extrínsecas,
reafirmada em uma série de estudos [3-7]. Gottlieb e colaboradores [6] estabeleceram uma
Sendo esta premissa verdadeira, quais destas nova hipótese para explicar o planejamento dos
variáveis teriam que ser controladas para movimentos multiarticulares. Ao analisar
executarmos um ato motor coordenado? Quais movimentos multiarticulares do membro
regras poderiam ser utilizadas pelo Sistema superior em diversas direções, Gottlieb
Nervoso Central para reduzir o grau de verificou um acoplamento entre os torques
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 391

musculares gerados nas articulações envolvidas Nestes indivíduos o comprometimento motor é


na tarefa motora (ombro e cotovelo). Este caracterizado pela alteração da trajetória linear,
acoplamento é resultante de uma alta correlação com perda a retilinearidade, pelo aumento da
linear entre estes torques. A correlação linear é dispersão final do movimento e incapacidade de
o resultado do comportamento interrelacionado manter o movimento restrito ao plano [14,15,16].
entre os torques musculares, no que se refere à Estes erros tendem a normalizar quando os
sincronia na geração de magnitudes sujeitos dispõem da informação visual durante
proporcionais destes torques e sincronia nos a execução do movimento (feedback visual) [13].
momentos de reversão destes torques. Este Sainburg observou que estas distorções ocorrem
comportamento entre os torques musculares foi principalmente durante a fase de reversão
também observado em movimentos uni- (momento que muda o sentido do movimento
articulares [10] e em movimentos de reversão de ida para volta) [16]. Os erros no
[7]. O princípio da covariação linear foi comportamento motor ocorriam pela
identificado em crianças no início do incapacidade de coordenar sincronicamente a
desenvolvimento neuropsicomotor (até 30 reversão das duas articulações envolvidas na
meses de idade) [11]. Portanto, para estes tarefa (ombro e cotovelo). Entretanto, como
pesquisadores, que trabalharam com a análise poderia ser explicado este comportamento?
da covariação linear, este princípio poderia ser Seria decorrente da perda do princípio da
um mecanismo para reduzir o processamento covariação linear? Incapacidade em converter
de informações ao gerar os comandos as informações proprioceptivas em comandos
necessários durante a execução de movimentos adequados para manter a retilinearidade da
multiarticulares [6,7,10,11]. Desta maneira, um trajetória? Ou pela incapacidade em detectar a
comando único seria enviado para as influência dos torques de interação e,
articulações envolvidas na tarefa, coordenando conseqüentemente, estabelecer comandos
a execução da ação a partir do acoplamento adequados para anular seus efeitos?
destes torques. Em estudo mais recente [17], realizado com
movimento multiarticular de reversão do
Participação das forças de interação membro superior em plano vertical, pode-se
avançar sobre alguns destes questionamentos.
Durante a execução dos movimentos Este estudo demonstrou que o princípio da
multiarculares, devemos considerar a covariação linear não é uma regra para a
participação das forças de interação geradas execução dos movimentos multiarticulares.
pela movimentação de uma articulação Nesta condição experimental, os sujeitos normais
(articulação focal) sobre outra (articulação não- tiveram que romper o princípio da covariação
focal), quando elas estão interligadas no mesmo linear para manter a trajetória linear retilínea,
segmento corporal [8]. Estas forças acabam enquanto que os sujeitos portadores de
gerando os torques de interação, que tendem a neuropatia perderam a retilinearidade da
perturbar o movimento articular das trajetória, por manter os torques musculares
articulações não-focais. Portanto, de algum acoplados entre si (manutenção do princípio da
modo estes torques devem ser compensados ou covariação linear) [17]. Neste trabalho foi
integrados durante um ato motor [8]. verificado que o padrão do torque de interação é
mantido nos sujeitos com neuropatia periférica,
ocorrendo alterações no padrão torque muscular
O ato motor sem as informações pro- gerado na articulação do cotovelo. Enquanto os
prioceptivas torques musculares dos sujeitos normais
apresentavam 5 impulsos, os sujeitos portadores
Na clínica neurológica é bem reconhecido de neuropatia tendiam a gerar torques
que os portadores de neuropatia periférica musculares com a presença de 3 impulsos,
apresentam alterações durante a execução aproximando-se do padrão de torque muscular
motora [12,13,14]. Estas alterações ocorrem gerado na articulação do ombro, 3 impulsos. O
principalmente em movimentos multiar- erro na geração do torque muscular do cotovelo
ticulares e de reversão, onde há uma maior determinou a incapacidade desta articulação em
complexidade nos comandos motores [13]. reverter de modo adequado.
392 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Considerando que os quadros de o Sistema Nervoso Central apresenta


neuropatia periférica tendem a comprometer estruturas que poderiam participar destes
preferencialmente as porções distais dos processamentos. Estudos com macacos
membros [12,13], pode-se deduzir que as demonstraram que grupos de neurônios do
alterações no comportamento cinético e córtex motor primário, são ativados em
cinemático do cotovelo estão relacionadas a relação à direção de movimento executado
redução das informações proprioceptivas. É e não para ativar especificamente um grupo
importante considerar que durante todo o muscular [19]. Estudos similares
momento de execução da tarefa motora, os demonstraram que neurônios da área 5 do
sujeitos tinham disponíveis as informações córtex parietal também são ativados,
visuais. Portanto, informações exteroceptivas especificamente em relação a direção de
não puderam compensar a redução das movimento [20]. Estes neurônios não
informações proprioceptivas para manter as apresentavam alteração de atividade
características normais de movimento. quando uma carga resistia ao movimento.
Porém, neurônios do córtex motor primário
Conclusão (área 4) eram influenciados com adição de
carga [20]. Outros neurônios da área 5
Dispondo destes dados, podemos reafirmar também podem responder à movimentação
que nos movimentos multiarticulares de passiva de uma ou várias articulações [21].
alcance ou reversão entre dois pontos Enfim, esta área cortical pode processar ao
espaciais, a trajetória linear tende a ser mesmo tempo informações extrínsecas
retilínea e a velocidade linear gera uma curva (direção do movimento) e intrínsecas
em forma de sino. Este padrão de (deslocamento angular). Associando o córtex
comportamento pode ser utilizado pelo SNC motor primário, temos também o
para reduzir o grau de liberdade, permitido processamento de informações cinéticas
pelo sistema músculoesquelético durante a (força muscular). Portanto, podemos pensar
execução de tarefas multiarticulares. Estas que estas áreas possam participar do
características de movimento não podem ser planejamento (área 5) e comando (área 4)
preservadas em sujeitos portadores de motor, convertendo informações relacio -
neuropatia periférica, principalmente no que nadas à direção de movimento e posição
se refere à trajetória retilínea. articular para estabelecer comandos
Uma vez que o princípio da covariação musculares adequado na execução das
linear pode ser abandonado para garantir a tarefas motoras. A redução dos dados
retilinearidade da trajetória linear, esta intrínsecos provenientes das informações
estratégia não representa um padrão proprioceptivas, gerou uma deterioração no
obrigatório durante a execução de movimentos comportamento motor em sujeitos portado-
multiarticulares. Portanto, não há sustentação res de neuropatia periférica. Este fato pode
para afirmarmos que este princípio tenha demonstrar que as informações intrínsecas
algum papel no planejamento das ações se comportam como veículo para controlar
motoras em movimentos multiarticulares. o que ocorre com a extremidade do membro
Entretanto, sabemos que durante a que se move.
execução de um movimento, os comandos Outras áreas do Sistema Nervoso Central
motores são convertidos em contrações obviamente devem participar ou contribuir
musculares, que irão resultar nos torques n o p l a n e j a m e n t o e n o c o m a n d o m o t o r.
musculares para cada articulação envolvida. Portadores de cerebelopatia apresentam
Conseqüentemente, é necessário uma comportamento motor similar àqueles
conversão de variáveis extrínseca para observados na neuropatia periférica [22].
variáveis intrínsecas durante o comando do Sejam quais forem as estruturas envolvidas
movimento. Para tanto, algumas estruturas nesta função, a realimentação proprioceptiva
centrais devem promover a conversão do que é fundamental para manter o padrão normal
seria a projeção do comportamento extrínseco de movimento, caracterizado por apresentar
para comandos intrínsecos, como ocorre nos trajetória linear retilínea e a curva de
cálculos por dinâmica inversa [8,18]. De fato, velocidade linear em forma de sino.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 393

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clinical neurology, Amsterdam, North-
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394 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Revisão

Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia


Physical principles of hydrotherapy

Fátima A. Caromano*, Jean Paulus Nowotny**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Profa Dra Curso de Fisioterapia da USP, **Fisioterapeuta

Este artigo é o primeiro de uma serie de 3 artigos. Os seguintes serão publicados nas edições de jan/fev e
março/abril de 2003.

Resumo
Este artigo fornece uma visão geral dos aspectos físicos que
Palavras-chave:
influenciam a imersão e o movimento do corpo humano na água e
Física, hidroterapia,
fisioterapia.
descreve suas implicações para a hidroterapia.

Abstract
Key-words: This article supplies a general vision of the physical aspects that
Physics, hydrotherapy, influence the immersion and the movement of the human body during
physiotherapy. immersion in the water and describes its implications for the
hydrotherapy.

Artigo recebido em 1 de setembro; aprovado em 1 de outubro de 2002.


Endereço para correspondência: Fátima A. Caromano, Av. Jaguaré, 249, apto 138E, 05346-000 São Paulo – SP.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 395

Introdução em movimento. Sendo este corpo o homem,


com reações próprias de adaptação ao novo
A hidroterapia é um dos recursos mais meio, algumas variações na situação de
antigos da fisioterapia, sendo definida como o imersão devem ser consideradas, como o nível
uso externo da água com propósitos terapêuticos de imersão do corpo, a posição do corpo na
[2]. Seu reconhecimento nos meios científicos água, a presença e o tipo de movimento
é recente e deve-se a quatro fatores: realizado e as características físicas da pessoa.
1 - A física é uma ciência que tradicional- Para entender os efeitos da imersão é
mente se desenvolveu com constância e com preciso compreender alguns princípios da
uma produção científica altamente significativa. hidrostática (considerando-se a imersão em
A hidrostática, hidrodinâmica e termodinâmica, repouso), da hidrodinâmica (considerando a
áreas da física que fundamentam a hidroterapia, água ou o corpo em movimento) e da
acompanharam este desenvolvimento; termodinâmica (troca de calor entre o corpo e
2 - A necessidade de estudar os reajustes das o meio).
funções cardiopulmonar e renal durante
alterações inesperadas, levou os pesquisadores Os conceitos básicos da hidrostática
a descobrirem que a imersão seria o meio
adequado para estes estudos; Densidade e densidade relativa
3 - A necessidade de pesquisas com simu-
lação de ausência de gravidade durante a A densidade (ρ ρ : lê-se rô) é definida como
preparação para enviar homens ao espaço e, massa por unidade de: ρ = m / V (kg/m3 ou g/cm3)
mais recentemente, da avaliação do Lembre-se que massa de uma substância é
treinamento físico na ausência de gravidade; a quantidade de matéria que ela compreende,
4 - Os bons resultados obtidos com tratamen- seu peso é a força com a qual ela é atraída para
tos utilizando diferentes métodos de o centro da Terra (força da gravidade). Então, o
hidroterapia, visando reeducação funcional peso é igual à massa, multiplicado pela
numa série de disfunções, e realizados por aceleração da gravidade. Por exemplo, uma
diferentes grupos de trabalho, que são massa de 1 kg tem um peso de 9,8 Newtons
amplamente difundidos, principalmente, na volume [2,13].
forma de cursos e palestras. A densidade relativa de uma substância é a
Atualmente, a hidroterapia está bem relação entre a massa de um dado volume da
fundamentada em pesquisas realizadas pelas substância e a massa do mesmo volume de
áreas básicas, talvez até mais que outros recursos água. A densidade relativa da água pura, a 4°C,
utilizados pela fisioterapia [2,7], mas os estudos por definição, é de 1,0. Como esse número
clínicos precisam chegar até às publicações refere-se a uma proporção, ele não tem unidade.
científicas. O corpo humano, constituído principalmente
As forças físicas da água agindo sobre um por água, tem densidade relativa próxima de
organismo imerso, provocam alterações 1,0 (aproximadamente 0,95). Esse número varia
fisiológicas extensas, afetando quase todos os com a porcentagem de gordura corporal. A
sistemas do organismo. Os efeitos fisiológicos massa corporal magra (ossos, músculos, tecido
podem somar-se aos desencadeados pela prática conjuntivo e órgãos) tem densidade relativa de
de exercício físico na água, tornando as respostas 1,1. Toda massa gordurosa (a essencial e a de
mais complexas [12]. Certamente estas respostas reserva) tem densidade de 0,90. A composição
e seus efeitos terapêuticos em um organismo entre massa magra e massa gorda vai definir a
sadio, são diferentes das que ocorrem num corpo densidade relativa de cada pessoa. Mulheres
doente. O conhecimento detalhado dos efeitos tendem a ter densidade relativa menor que os
da imersão, acompanhada ou não de exercícios homens, enquanto que as de bebês e idosos são
físicos, e da fisiopatologia, fornece subsídios menores que dos adultos (aproximadamente
suficientes para o estabelecimento de objetivos 0,86). Analisando situações extremas, a
fisioterapêuticos e um plano de tratamento densidade relativa de uma pessoa magra pode
adequado para cada paciente [6]. ser de 1,1 e de uma obesa 0,93 [1].
O objetivo deste texto é explorar a ação física Como a maioria das pessoas apresenta uma
da água sobre um corpo imerso em repouso e diferença positiva entre a densidade relativa da
396 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

água e a do corpo humano, o corpo ao ser de se evitar que isto aconteça é utilizar a bóia
colocado na água, é forçado para cima por uma na região da pelve. Por vezes, também é
força igual ao volume de água deslocado e necessário utilizar a bóia na região cervical [13].
flutuará [2,8,13]. A respiração também faz O flutuador (bóia, prancha de plástico ou isopor,
oscilar a densidade relativa, portanto a bolinhas, etc) tem densidade relativa bem
respiração calma provoca pouca variação na menor que 1,0, diminuindo a densidade relativa
densidade relativa do corpo e menor do conjunto corpo-flutuador.
desequilíbrio durante a flutuação [5,12]. A flutuação é a força experimentada como o
empuxo para cima, que atua em sentido oposto
Princípio de Arquimedes e flutuação à força da gravidade. Desta forma, um corpo na
água está submetido a duas forças que atuam
O Princípio de Arquimedes diz que quando em oposição:
um corpo está imerso completamente ou parte - a força da gravidade, atuando através do
dele num líquido em repouso, ele sofre um centro de gravidade;
empuxo para cima, igual ao peso do líquido - a força de flutuação, atuando no centro de
deslocado. Se o corpo imerso tiver densidade flutuação.
menor do que 1,0 ele flutuará, pois o peso do Quando o peso do corpo flutuante iguala-se
corpo é menor do que o volume de água ao peso do líquido deslocado, e os centros de
deslocado; ao contrário, se o corpo possuir flutuação e gravidade estão na mesma linha
densidade relativa maior que 1,0 ele afundará. vertical, o corpo é mantido em equilíbrio estável
Corpos com densidade relativa igual a 1,0 [13], como demonstra a figura 1.
flutuam logo abaixo da superfície da água [6,13]. Se os centros não estiverem na mesma linha
No caso do corpo humano, considerando-se vertical, as duas forças atuando sobre o corpo
a densidade relativa em torno de 0,95, ele farão com que ele gire até atingir uma posição
flutuará e 95% dele ficará submerso, enquanto de equilíbrio estável. Quando existe o
que 5% ficará emerso [13], como demonstra a desequilíbrio entre o centro de gravidade e o
figura 1. centro de flutuação, observa-se o momento de
Se a porção emersa do corpo exceder 5%, força M, que é a força que age em um ponto
como quando a pessoa tem os braços acima do (resultante das forças atuantes nesse ponto),
nível da água, a quantidade de água deslocada gerando o efeito rotatório (forças rotacionais
pelo restante do corpo será insuficiente para chamadas de torque). Essa força é igual à força
sustentar o peso do corpo, e a pelve e membros de flutuação F multiplicada pelo deslocamento
inferiores afundarão [2,3]. Uma forma prática d, que é a distância perpendicular desde uma

Fig. 1 - Corpo flutuando em equilíbrio estável e em desequilíbrio. CF é o centro de flutuação e CG, o centro de
gravidade.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 397

linha vertical passando através P (ponto em O deslocamento de qualquer segmento


torno do qual o efeito rotatório da flutuação é produz mudanças na postura do corpo na água,
exercido), até o centro de flutuação [3,13]: M = produzindo principalmente a rotação. Este é um
F x d. dos melhores recursos de mobilização que pode
Skinner & Thompson [13] descreveram a ser aprendido pelo paciente, com a finalidade
situação de abdução de um membro superior, de obter independência na água [12].
onde a alavanca é formada pelo braço (segmento Quando uma pessoa fica em pé, quase na
AB), sendo P a articulação em torno da qual o vertical com o nível da água, seu corpo tende a
movimento está ocorrendo (o ombro). O efeito retornar à posição horizontal, sendo que as
rotatório da flutuação aumenta com o grau de pernas tendem a deslocar-se para a superfície
abdução, uma vez que a distância também e o corpo desloca-se para trás [13].
aumenta. O efeito da flutuação aumenta à A flutuação também pode ser alterada por
medida que o membro se aproxima da superfície meio do ajuste da porção imersa do corpo,
da água. Se a alavanca for encurtada, por modificando a descarga do seu peso. Com
exemplo, pela flexão do cotovelo, o centro de imersão até o processo xifóide, a maioria dos
flutuação se aproxima de P e a distância d humanos descarrega 75% do peso corporal, e
diminui. Então, o momento de flutuação é menor com a imersão até a cicatriz umbilical,
e o efeito da flutuação também é menor. O oposto descarrega em torno de 50% do peso [4],
pode ocorrer com aumento da alavanca, através possibilitando ao fisioterapeuta utilizar o nível
de uma prancha colocada na mão (palmar) ou de imersão como graduação da dificuldade de
pela diminuição da densidade do segmento, por alguns exercícios, como o treino de marcha.
exemplo, somando a este uma pequena bola de
isopor (fig. 2). Pressão hidrostática (P), Lei de Pascal e
Do ponto de vista cinesioterapêutico, a Momento de flutuação
flutuação pode ser usada para facilitar o
movimento, quando o membro é movido na A pressão hidrostática P é definida como a
direção do nível da água e para resistir o força (F) exercida por unidade de área (A), em
movimento, quando o membro é movido da que a força por convenção é suposta, atuando
superfície da água em direção ao tronco. Quanto perpendicularmente à área de superfície, e é
maior a distância percorrida pelo segmento, exercida igualmente sobre toda área da
maior a facilitação e maior a resistência ao superfície de um corpo imerso em repouso, a
movimento [6,18]. uma dada profundidade (lei de Pascal). Ou seja,

Fig. 2 - Efeito rotatório da flutuação, onde o membro superior esquerdo é o segmento AB, P o ponto em torno do qual
o movimento rotatório acontece, F a força em cada ângulo de abdução e CF o centro de flutuação do segmento.
Observa-se à direita abdução com MSE em extensão, no centro com MSD em flexão e à direita com auxílio de uma
bola de isopor.
398 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

é a pressão do líquido sobre o corpo imerso da Terra contribui para a força total exercida
[4,13]. sobre o corpo [3].
A pressão aumenta com a densidade do A água exerce uma pressão de 1,0 mmHg/
líquido e com a profundidade (fig.3). Daí, 1,36 cm por profundidade de água. Um corpo
temos então: imerso a uma profundidade de 1,20 m está
P = F / A sua unidade é o Pascal –Pa, e é sujeito a uma força igual a 88,9 mmHg – que
medida em: é ligeiramente maior que a pressão arterial
Newtons por metro quadrado – N/m2; diastólica –, podendo auxiliar na resolução de
dinas por centímetro quadrado - dyn/cm2; edema em uma região delimitada. Caso a
quilograma por metro quadrado – KG/m2; imersão seja abaixo do nível da água, a força
milímetros de mercúrio por pé – mmHg/ft exercida sobre o corpo será resultado do peso
da coluna de água acima dele [3,4,13].
Considerando-se um corpo imerso a uma Segundo Becker [4], “todos os tecidos moles
distância h, abaixo da superfície, a força são compridos, aumentando o retorno
exercida sobre o corpo resulta do peso da linfático. A pressão linfática normal é um
coluna de líquido acima dele [2]. sistema de pressão negativo. Uma imersão em
Sendo a força F = a massa m x aceleração profundidade mínima produz uma pressão
da gravidade g e, força (F) = densidade (ρ ρ) x hidrostática sobre o vaso, que excede a pressão
a área (A) x altura da coluna de líquido (h), linfática que é de poucos milímetros de
então, P= F / A = ρ Ahg / A, onde cancelando- mercúrio”.
se a área A, tem-se: P = ρ g∆∆ h. A ação da pressão hidrostática e da força
Assim, a pressão hidrostática é diretamente de flutuação proporciona a sensação de
proporcional à densidade do líquido e à imponderabilidade. Atuando no tórax e
profundidade da imersão. Pode-se, a partir abdome produz resistência à inspiração e
dessa fórmula, determinar-se a diferença de facilita a expiração, sendo um exercício
pressão entre dois pontos imersos, separados respiratório interessante para determinado
por uma distância vertical h: DP = ρ gDh. paciente. O “alívio do peso” do corpo é uma
Devemos lembrar ainda que a pressão das principais vantagens do tratamento na
hidrostática não é a única força que está sendo piscina, pois após o controle do equilíbrio é o
exercida sobre o corpo. A pressão atmosférica maior estímulo para libertar-se do medo e

Fig. 3 - Pressão sobre um corpo flutuante com a cabeça fora da água e porcentagem de descarga de peso em corpo
imerso até o pescoço.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 399

dominar o meio aquático [12], como demonstra Os princípios básicos da hidrodinâmica


a figura 3. estão relacionados ao deslocamento
É importante lembrar que com a (movimento) do corpo ou seus segmentos
deambulação na água e os pés tocando o solo, na água
existe o impacto, que embora seja reduzido,
em função das forças de flutuação e Fluxo laminar e turbulento
hidrostática, está relacionado com a
velocidade do exercício. Quanto maior a É importante compreender, fisicamente,
velocidade maior o impacto [1]. como ocorre o deslocamento de um corpo no
meio líquido.
Outros conceitos físicos relativos à água Para isso, primeiro deve-se entender a
diferença entre fluxo laminar (alinhado) e fluxo
Coesão – É a força de atração entre turbulento (desalinhado). No primeiro a
moléculas vizinhas, de um mesmo tipo de velocidade permanece constante dentro de uma
matéria [13]. corrente de líquido, produzindo um fluxo
A adesão refere-se à força de atração entre alinhado e contínuo, caracterizado como
as moléculas vizinhas, de diferentes tipos de camadas de líquidos deslizando umas sobre as
matéria [13]. outras, sendo que as camadas mais centrais
Diferentes líquidos são caracterizados por movem-se mais rapidamente e as mais externas
diferentes quantidades de atração molecular, permanecem estacionárias. No fluxo turbulento,
e quando as camadas de líquidos são postas sua velocidade ultrapassa uma velocidade
em movimento, essa atração cria resistência crítica, provocando um movimento irregular do
ao movimento. Esse atrito interno do líquido é líquido [4,11].
denominado viscosidade. O ar é menos viscoso O líquido estacionário comporta-se como
que a água, portanto há mais resistência ao fluxo alinhado, até agir de tal forma que se
movimento na piscina que em terra. A comporte como fluxo turbulento [11].
viscosidade da água aquecida é menor do que Durante o movimento, a resistência
a da água fria. A tensão superficial é a força friccional é maior no fluxo turbulento.
exercida entre as moléculas da superfície de Fisicamente, no fluxo alinhado a resistência é
um líquido. Atua como leve resistência à diretamente proporcional à velocidade e é
mudança de meio, por exemplo, água-ar [3,13]. devido ao atrito entre as camadas de moléculas
Para o fisioterapeuta é importante lembrar do líquido, e no fluxo turbulento é proporcional
da refração - uma deflexão de um raio, quando ao quadrado da velocidade, em conseqüência
ele passa de um meio mais denso para um ao atrito entre as moléculas individuais do
menos denso ou vice-versa (fig. 4).
Considere um raio de luz
refletido no fundo de uma piscina.
O raio será refratado afastando-se
do normal, ao passar da água para
o ar, portanto na figura 4, o ponto
A parece ocorrer no ponto B,
porque o observador imagina que
a luz viaja em linha reta.
A piscina parece ser mais rasa
do que realmente é, e os membros
inferiores de um paciente, quando
imersos, parecem deformados, e
quando parcialmente imersos
parecem quebrados. Isto dificulta
a observação do paciente, a partir
da superfície da piscina [13].

Fig. 4 - Efeito da refração sobre raios luminosos refletidos no fundo da


piscina.
400 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

líquido e entre o líquido e a superfície do Os princípios da termodinâmica estão


continente. Assim, é mais difícil equilibrar-se associados com a transferência de calor na
ou deslocar-se em um fluxo turbulento que em água
um fluxo contínuo [1,4,11].
Quando trabalhamos em piscina, aquecida ou
Esteira, redemoinhos e arrasto não, impomos ao corpo uma temperatura diferente
da sua. Vamos entender um pouco sobre geração e
Quando um objeto se move através da água, troca de energia calórica pelo corpo. Grande parte
cria-se uma diferença na pressão à frente e na das reações químicas celulares destina-se à
traseira do objeto, sendo que a pressão traseira produção de energia a partir dos alimentos. Todos
torna-se menor que a dianteira. Como os alimentos energéticos (carboidratos, lipídeos e
conseqüência, ocorre um deslocamento do fluxo proteínas) podem ser oxidados com oxigênio no
de água para dentro da área de pressão reduzida interior das células e, neste processo, grandes
(denominada esteira). Na região da esteira quantidades de energia são liberadas. A energia
forma-se redemoinhos, que tendem a arrastar necessária para os processos fisiológicos não é o
para trás o objeto (arrasto). Quanto mais rápido calor. Para fornecer energia para as reações
o movimento, maior o arrasto [4,13]. químicas, ela deve ser acoplada aos sistemas
O coeficiente de arrasto está relacionado com responsáveis por essas funções fisiológicas, como
a forma como o corpo está alinhado com a a formação de ATP [3].
correnteza. O deslocamento de um corpo na água Alguns fatores aumentam a atividade química
pode estar alinhado ou desalinhado com a das células e do metabolismo. Exercício físico,
correnteza. O corpo está alinhado com a atividades diárias, processos orgânicos, como a
correnteza quando ao mover-se pela água produz digestão, a idade (a velocidade metabólica de um
pouca separação das linhas de corrente (linhas bebê é duas vezes a de uma pessoa idosa),
imaginárias que cortam a água) e pequena alterações no nível do hormônio tireóideo
perturbação na água; sua largura é pequena. Está (especialmente a tireoxina), estimulação do
desalinhado com a corrente quando produz sistema nervoso simpático (com liberação de
grande separação das linhas de corrente e norepinefrina e epinefrina), hormônio sexual
formam ondas ao seu redor; sua largura é grande. masculino, hormônio do crescimento, febre, clima,
Assim, a resistência ao movimento depende da ou diminuiu a atividade química celular - sono (10
velocidade e da forma do objeto (fig.5) [1,4,13]. a 15% abaixo do normal), pela diminuição do tonus
Alguns princípios da física não afetam da musculatura esquelética e diminuição das
diretamente a imersão ou movimento de um atividades do sistema nervosos simpático e
corpo na água, mas são importantes para nos desnutrição prolongada [2]. Em torno de 20% da
lembrar de alguns cuidados a serem prestados energia produzida é convertida para realizar
aos pacientes durante e após a sessão de trabalho e o resto é convertido em energia térmica
hidroterapia. [4].

Fig. 5 - Fluxo através do corpo em deslocamento frontal, frontal com suporte quadrado e lateral (vista superior).
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 401

A temperatura no corpo humano varia por com a inabilidade de realizar contração muscular
região. Assim, podemos dividir em temperatura [1,3].
central (interior do corpo - varia no máximo de ± Conforme descrito por Becker [4], um corpo
0,6°C) e temperatura superficial. A temperatura imerso numa massa de água torna-se um sistema
normal média é considerada como sendo de 37°C, dinâmico. Se a temperatura da água exceder a
quando medida oralmente [2]. temperatura do corpo submerso, o sistema
O corpo humano possui um sistema isolador equilibra-se. Se a temperatura da água exceder a
de temperatura, constituído principalmente por temperatura do corpo, o corpo submerso aquece-
gordura. Segundo Guyton [10], como a maior parte se através de transferência de energia calórica da
do calor corporal é produzida nas porções mais água para o corpo.
profundas do corpo, o isolamento por debaixo da
pele constitui um meio efetivo para manter as Capacidade calórica específica e umidade
temperaturas internas normais, apesar de permitir
que as temperaturas da pele se aproximem da Pela primeira lei da termodinâmica, o conteúdo
temperatura do meio ambiente. No entanto, total de calor permanece o mesmo. Como
existem diferentes formas do corpo transferir e curiosidade, é interessante saber que a água é
assim perder calor: irradiação, condução, definida como tendo capacidade calórica específica
convecção e evaporação (ligada ao mecanismo de igual a 1,0 e o ar igual a 0,001. Isto é, a água retém
sudorese), garantindo um equilíbrio entre 1.000 vezes mais calor que um volume equivalente
produção e perda de calor. de ar. O corpo humano, por sua vez, tem capacidade
calórica específica igual a 0,83 [13].
Formas de transferência de calor A capacidade do ar de reter água é conhecida
como umidade. Umidade relativa é a relação entre
Irradiação: Perda de calor na forma de raios a quantidade de vapor de água presente no ar e a
térmicos infravermelhos, isto se a temperatura do quantidade que estaria presente se o ar estivesse
corpo é maior que a temperatura ambiente [4,13]. saturado na mesma temperatura (geralmente
Condução: Transferência de calor entre o corpo expressa sob forma de porcentagem). O ar é capaz
e um objeto ou ar, se estes são mais frios que a de absorver quantidades diferentes de umidade a
pele. Quando existe troca freqüente do ar (vento) temperaturas diferentes. Quanto mais alta a
em contato com a pele, temos a perda por correntes temperatura maior a quantidade de vapor de água
de convecção [4,13]. pode ser absorvido. O ar seco eleva a temperatura
Fisicamente a condução é definida como a e o ar úmido abaixa [6,13].
transferência de calor por meio de colisões A evaporação do suor produz resfriamento do
moleculares individuais, ocorrendo ao longo de corpo. Se o ar que circunda o corpo já estiver
uma pequena distância, e a convecção transfere completamente saturado com vapor da água,
calor por meio de movimento em massa de grande nenhuma evaporação consegue ocorrer e o corpo
número de moléculas ao longo de uma grande tem dificuldade para perder calor. Se a
distância. A radiação transfere calor por meio de temperatura atmosférica for alta, o corpo tem
ondas eletromagnéticas [4]. dificuldade em perder calor sob forma de condução
Evaporação: Ocorre quando a água se evapora convecção ou radiação. Se a umidade e a
a partir da superfície corporal ou através dos temperatura estiverem elevadas, o corpo terá muita
pulmões. A perda de calor por evaporação de suor dificuldade em perder calor e o ambiente torna-se
pode ser controlada pela regulação da sudorese desconfortável. Aconselha-se temperatura
[13]. ambiente entre 20 e 21 °C e umidade de 55% em
Nestes processos, a circulação faz um papel piscinas terapêuticas [3,13].
fundamental, onde o sangue torna-se um líquido
convectivo, que transfere calor para superfície do Resfriamento
corpo e para os pulmões. A realização de exercícios
vigorosos em água aquecida (35°C), resulta em Pela lei de Newton do resfriamento, a velocidade
aumento da temperatura central para 39°C e fadiga de resfriamento de um corpo, em um dado tempo,
prematura. O exercício vigoroso em água fria (18°C) é proporcional à diferença de temperatura entre o
resulta em diminuição da temperatura corporal corpo e sua vizinhança. Quanto maior a diferença,
central para aproximadamente 36°C, associada maior a velocidade de resfriamento [7].
402 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Aplicabilidade dos princípios físicos na Do ponto de vista fisiológico, inúmeras


hidroterapia respostas são desencadeadas pela ação das forças
físicas agindo sobre o corpo imerso na água, como
Para Becker [3], “Todos os princípios físicos são as de reajuste dos sistemas circulatório,
clinicamente úteis, sem modificação adicional, respiratório, renal e a ativação dos mecanismos
embora possam ser ampliados para uma variedade de termoregulacão. Estas respostas podem somar-
de situações clínicas, mediante equipamentos se às desencadeadas pela realização de exercício
adicionais”. físico. Este é um outro assunto a ser considerado
De forma geral, a densidade pode ser alterada no tratamento fisioterapêutico com o paciente
para facilitar ou resistir movimentos e auxiliar na imerso na água.
sustentação e flutuação do corpo.
A força de flutuação também pode auxiliar a Referências
atingir os objetivos acima, além de poder auxiliar
em técnicas de mudança de decúbito e facilitar o 1. Bates A & Hanson. Exercícios Aquáticos
deslocamento de todo corpo, como por exemplo, Terapêuticos. 1ª ed., São Paulo, Manole,
durante a marcha [7,11]. 1998:21-32.
A pressão hidrostática auxilia na diminuição da 2. Becker BE & Cole AJ. Comprehensive Aquatic
descarga de peso sobre os membros inferiores, Therapy. Butterworth-Heinemann, Boston,
auxilia na estabilização de articulações instáveis, 1997:16-28.
na resolução de edemas e pode servir como 3. Becker & Cole AJ. Terapia Aquática Moderna.
exercício respiratório em algumas doenças Manole, São Paulo, 2000.
respiratórias [3,12]. 4. Becker EB. Aquatic Physics. In: Ruoti RG,
A viscosidade provoca resistência ao Morris DM e Cole AJ. Aquatic Rehabilitation.
deslocamento [9]. New York, Lippincott, 1997:15-24.
Variações no ambiente aquático, como a 5. Blomfield J, Friecker P, Fitch K. Texboob of
produção de turbulência, cria um meio Science and Medicine in Sport. Champaign, vol
interessante para o trabalho do equilíbrio estático III: k Human Cinetics Books; 1992:5.
e dinâmico. O fluxo também pode ser modificado 6. Campion MR. Adult Hidrotherapy: A Practical
por equipamentos como palmares, que Aproach. Heinemann Medical Books: Oxford,
dependendo de como são utilizados, podem 1990.
dificultar ou facilitar um determinado movimento 7. Campion MR. Hidroterapia: Princípios e
[5]. Prática. 1ª ed., São Paulo, Manole, 1999:14 -22.
O movimento em meio aquoso sendo 8. Cunningham J. Método Halliwick, In: Ruoti
dependente da forma do corpo ao se deslocar na RG, Morris DM, Cole AJ. Aquatic
água e da velocidade, pode ser modificado de Rehabilitation, cap. 16. Lippincott:
inúmeras maneiras, criando as mais diversas Philadelphia, 1997.
situações terapêuticas [8,9]. 9. Fracarolli JL. Análise Mecânica dos
A força de arrasto pode ser utilizada para Movimentos Gímnicos e Esportivos. 3ª edição,
facilitar os movimentos, tanto do paciente quanto Cultura Médica: Rio de Janeiro, 1988.
do terapeuta. Uma vez o paciente posicionado atrás 10. Guyton AC. Tratado de Fisiologia Médica. 7ª
do terapeuta, o movimento de resistência é vencido edição, Trad. Ebérard AC, Mundim FD, Taranto
pelo terapeuta e facilitado para o paciente. O G e Pinho PLV. Rio de Janeiro, Guanabara
inverso é verdadeiro [7]. Koogan S.A. 1981:673-681.
A utilidade da temperatura tépida da água 11. LeVeau B & Lissner W. Biomechanics of
depende de sua grande capacidade de reter e Human Motion. 2ª edição, Saunder:
transferir calor. Para o organismo humano significa Philadelphia, 1977.
conforto, melhora da circulação periférica e alívio 12. Morris DM. Reabilitação Aquática do Paciente
da dor [8]. com Prejuízo Neurológico, In: Ruoti RG, Morris
O fisioterapeuta deve cuidar da temperatura da DM, 11. Cole AJ. Aquatic Rehabilitation, cap.
água da piscina e da temperatura e umidade do ar, 7. Lippincott: Philadelphia, 1997.
pois o excesso ou queda acentuada de temperatura 13. Skinner AT & Thomson AM. Duffield:
pode provocar desequilíbrios e até danos no Exercícios na Água. 3ª ed, São Paulo, Manole
organismo do paciente [7]. 1985:4-22.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 403

Revisão

Pubalgia: Causas e possibilidades terapêuticas


Causes and therapeutic possibilities

Maiza Ritomy Ide*, Fátima Aparecida Caromano**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Profa. Ft. do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE, **Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da USP

Resumo
A pubalgia (ou osteíte púbica) é uma condição dolorosa da sínfise
púbica, na maioria das vezes auto-limitada, de causa inflamatória,
Palavras-chave: traumática ou infecciosa. Está relacionada a esforços anormais na
Pubalgia, osteíte sínfise causados por gestos repetitivos. É muito comum em atletas,
púbica, fisioterapia, principalmente em jogadores de futebol. A pubalgia classifica-se em
cinesiologia. aguda (ou traumática) e crônica (ou biomecânica), com distintos
tratamentos fisioterapêuticos. A crônica tem como principais causas
o encurtamento dos músculos posteriores da coxa, sobrecarga dos
adutores e fraqueza dos abdominais. A pubalgia traumática
geralmente advém de queda sentado, salto com queda unipodal ou
deslocamento lateral rápido. Talvez por uma sintomatologia não tão
óbvia, com sintomas pubianos e peripubianos, envolve certa confusão
diagnóstica, levando a erros que freqüentemente culminam em um
tratamento inadequado e cronificação da patologia. Os sintomas
envolvem principalmente dor na sínfise púbica relacionada à atividade
física, dor difusa irradiada para o abdome, região de adutores, região
inguinal e supra-púbica. As alterações radiológicas dependem do
estágio de evolução, indo de perda da delimitação dos contornos ósseos
à erosão profunda e formação de áreas escleróticas.

Artigo recebido em 10 de setembro de 2002; aprovado em 4 de novembro de 2002.


Endereço para correspondência: Profa Dra Fátima Caromano, Rua Cipotânea, 51, Cidade Universitária da USP,
Curso de Fisioterapia da USP, 05360-000 São Paulo SP.
404 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

Abstract
Pubalgia (or pubic osteitis) is a painful condition of pubic symphysis,
auto-limited most of the time, with inflammatory, traumatic or
Key-words: infectious cause. It is related to abnormal efforts in symphysis caused
Pubalgia, public by repetitive gestures. It is very common in athletes, mostly in soccer
osteítis, physical players. Pubalgia it classifies in sharp (or traumatic) and chronic (or
therapy, cinesiology. biomechanics), with distinct treatments in physical therapy. The main
causes of this chronic disease is shortness of posterior muscles of the
thigh, overload of adducers and weakness of abdominal muscles. The
traumatic pubalgia generally happens in sat down fall, jump with fall
unipodal or fast lateral displacement. Perhaps symptoms not so
obvious, with pubic or peripubic symptoms, involve certain diagnostic
confusion, carrying for mistakes that frequently culminate in
inadequate treatment and cronicity of the pathology. The symptoms
involve mostly pain in symphysis related to physical activity, diffuse
pain in the abdomen, adducers region, inguinal and pubic region. The
radiological alterations depend of evolution step, going from loss of
delimitation of bones outlines to profound erosion and formation of
sclerotic sites.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução desencadear uma resposta inflamatória local,


que conduz a um ciclo auto -perpetuante,
A pubalgia ou osteíte púbica é uma condição agravando ou tornando crônico o problema
dolorosa da sínfise púbica, na maioria das [44]. As lesões comumente encontradas
vezes auto-limitada, de causa inflamatória, (degeneração cortical óssea e fratura de
traumática ou infecciosa [10,19,40,41,45,46]. estresse) se devem a perda dos micro -
Foi descrita primeiramente em 1924 pelo movimentos da articulação, resultando em má
urologista Beer, em um paciente pós- absorção e dissipação das forças recebidas e
operatório de cirurgia supra-púbica [1,5,19,25, geradas [30,44].
44]. Costuma afetar preferencialmente homens A pubalgia é muito comum em atletas,
jovens, de 20 a 30 anos [25,27,44]. principalmente em jogadores de futebol [17,
Acredita-se que a mulher tenha uma melhor 15,25]. Talvez por sua sintomatologia não ser
mobilidade pélvica, o que a protege tão óbvia, com sintomas pubianos e
naturalmente [25]. Tal teoria perde créditos peripubianos, envolvem uma certa confusão
quando se constata o aumento da ocorrência diagnóstica, levando a erros que frequente-
da patologia proporcional à prática desportiva mente culminam em um tratamento
feminina. inadequado e cronificação da patologia [15,17,
A pubalgia relacionada a esforços anormais 30]. O próprio nome “pubalgia” provavelmente
na sínfise púbica, que causam micro-traumas já foi usado tentando representar diferentes
como conseqüência de gestos desportivos entidades. Neste trabalho considera-se que a
repetitivos [7,44,45,46] - chutes, saltos ou osteíte púbica ou pubalgia é uma das
corrida [44,45]. Estes micro-traumas podem principais causas de dor no púbis.
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Ador no púbis não se relaciona exclusiva- acentuada ao final da gravidez pelo


mente com a atividade desportiva, e pode embevecimento gravídico, que leva a uma
ocorrer como complicação da excessiva frouxidão ligamentar. Ocasionalmente, o osso
mobilidade pélvica, concedida a mulher grávida adjacente à articulação é absorvido para facilitar
pela alteração hormonal que leva ao a separação da sínfise púbica [7].
embevecimento dos ligamentos [7,27]. A irrigação da região é escassa e depende das
Também está relacionada com patologias do artérias pudenda interna, epigástrica inferior,
trato geniturinário, reumatológicos ou traumas femoral medial circunflexa e pudenda externa
[2, 44, 46]. [11].

Anatomia pélvica Fatores fisiológicos e patológicos

A pelve é constituída por três peças ósseas A sínfise púbica é um verdadeiro ponto de
(sacro e dois ossos do quadril) e três articulações convergência. Propicia o encontro de músculos
(duas sacro-ilíacas e a sínfise púbica). Pelas da coxa (isquiotibiais, flexores e adutores),
articulações sacro-ilíacas, o sacro se articula abdominais e da coluna vertebral [11,25,37].
posteriormente com os dois ossos do quadril. Além da interdigitação muscular, abriga
Estes se articulam anteriormente entre si, também um emaranhado nervoso, o que
através da sínfise púbica [22,27,40]. justifica a sintomatologia de patologias
A sínfise púbica une as superfícies mediais distantes, com quadros clínicos de complexa
dos dois ossos púbicos, através de cristas e identificação [25].
sulcos firmemente ajustados. As superfícies A normalidade biomecânica desta anfiartrose
articulares de cada osso são recobertas por uma depende dos sistemas que mantém seu
fina camada de cartilagem hialina, a qual é equilíbrio (ativo e passivo – músculos e
unida à cartilagem do lado oposto por um disco ligamentos, respectivamente) [25]. O grande
interpúbico fibrocartilaginoso (também número de trações em direções e intensidades
chamado ligamento interósseo) [20], mais diferentes pode alterar seu aspecto normal,
delgado nos homens que nas mulheres. A provocando alterações nos tendões dos
sustentação passiva da articulação é dada pelo músculos, que agem sobre a articulação e
ligamento púbico superior, púbico inferior ou modificações degenerativas na própria
arqueado, púbico anterior [20] e púbico articulação [11,37].
posterior [20,25]. O ligamento púbico anterior Durante a marcha, o membro inferior em
é o mais forte [25], e reforçado por expansões contato com o solo provoca uma rotação posterior
em decussação da aponeurose de inserção dos do ilíaco ipsilateral, enquanto o membro
músculos oblíquo externo, reto anterior, suspenso tem seu ilíaco em rotação anterior. A
piramidal [20,25] e tendão do adutor longo [20]. reação do solo no apoio unipodal (fase de apoio
As fibras destes ligamentos aderem-se da marcha) eleva a pelve ipsilateral. O peso do
firmemente ao cruzarem com as fibras do disco membro contralateral suspenso, abaixa a
[11]. A sustentação ativa da sínfise púbica é dada articulação coxofemoral. Com isso, a sínfise
pelos músculos que ali se inserem [25], púbica sofre um movimento em tesoura, que
funcionando como um reforço cápsulo - eleva a pelve do lado sustentador e rebaixa o
ligamentar estabilizador. O púbis recebe lado suspenso [20,30]. A pelve é normalmente
inserções proximais dos músculos grácil, adutor submetida a constantes esforços de
curto, longo e magno. Superiormente encontra- cisalhamento [11], que aumentam conside-
se a inserção distal dos músculos pectíneo e ravelmente durante a prática de alguns gestos
piramidal [7]. desportivos.
A articulação do púbis possui uma O movimento de torção a que a sínfise púbica
mobilidade muito modesta. Permite um é submetida durante a cada passo é
cisalhamento de cerca de dois milímetros compensado pelas articulações do anel pélvico,
(incluindo movimentos céfalo -caudais, de que dão flexibilidade à pelve e permitem a
abertura e fechamento e ântero-posteriores de adaptação aos movimentos. Isso mantém o
um púbis em relação ao outro) e uma rotação equilíbrio do corpo durante a marcha, corrida e
de três graus [1,20]. Essa mobilidade é atividades diárias [25,30]. Os movimentos e
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forças gerados em uma das articulações do anel abdominais e adutores. Também é fundamental
pélvico afetam as outras, interligando-as na uma boa elasticidade músculo-ligamentar na
função e na disfunção [40]. sínfise púbica [11].
Deste modo, uma lesão sacro-ilíaca interfere Com o intuito de mostrar a real relação entre
claramente no funcionamento da sínfise púbica. esses músculos, que formam um ponto de
Ocasionada por trauma ou qualquer outro fator, convergência na sínfise púbica, foram
essa disfunção leva a alterações posicionais de realizados diversos estudos eletromiográficos,
um ilíaco em relação a outro (ilíaco em demonstrando que a atividade elétrica máxima
posterioridade ou anterioridade). A torção dos músculos abdominais e adutores no chute
gerada causa estresse na sínfise púbica, levando não ocorrem simultaneamente, mas sobrepõe-
a disfunções em superioridade ou inferioridade se harmonicamente. Outros estudos confirmam
[5,20,29]. Além disso, uma lesão sacro-ilíaca a presença de atividade elétrica nos músculos
crônica exerce importante influência nos tecidos adutores, enquanto os abdominais estão em
moles. Alguns músculos ficam rígidos e atividade. Outra importante descoberta foi a
contraturados, como os posturais (piriforme, relação quantitativa entre contração de
isquiotibiais, tensor da fáscia lata, adutores da musculatura adutora e abdominal. A
coxa e iliopsoas), outros atrofiam e enfraquecem musculatura adutora contrai-se muito mais que
(abdominais, glúteos e vastos). Um músculo a abdominal [11].
curto e rígido (encurtado) não se alonga A maior força muscular dos adutores
espontaneamente, necessitando que forças encontrada em atletas é indicação da
extrínsecas que o façam. Uma vez não necessidade de fortalecer os abdominais (já que
alongados, instalam-se mudanças adaptativas eles são mais exigidos) para reequilibrá-los,
pela posição de estiramento e fraqueza a que antes que quaisquer sintomas apareçam. Trata-
os antagonistas são submetidos. As posturas se de uma medida indispensável para prevenir
anormais decorrentes deste tipo de alteração a pubalgia e outras patologias da região [11].
funcional podem ser incorporadas, tornando-se Se não bastasse essa simbiose entre adutores
permanentes [37]. e abdominais, ocorre ainda durante o chute um
Os movimentos normalmente impostos à movimento assíncrono dos membros
sínfise púbica na marcha, aumentam superiores, sobrepondo -se aos picos de
consideravelmente durante a prática de alguns contração de adutores e abdominais. Assim,
gestos desportivos, sendo provavelmente o para que os chutes sejam corretamente
chute o movimento que gera o maior estresse executados, é fundamental também uma boa
[11]. Na primeira fase (preparo para o chute), o mobilidade da sínfise púbica [11]. Para verificar
membro inferior que chuta move-se em a relação entre rigidez na sínfise púbica e dor
extensão, abdução e rotação externa, com flexão na inserção dos adutores, um estudo foi
de joelhos. O membro inferior de apoio sofre realizado com 12 atletas de futebol que não
uma ligeira inclinação pélvica com o quadril responderam ao tratamento conservador. Eles
flexionado e aduzido. Na segunda fase (contato foram submetidos a um procedimento cirúrgico
com a bola), o quadril do membro que chuta de ressecção do tendão do músculo adutor curto.
realiza uma rotação interna, flexão e adução e o No pré- operatório, todos os pacientes
joelho é estendido. O membro de apoio começa apresentavam uma diminuição da mobilidade
a estender-se enquanto a adução é mantida. Na da sínfise púbica. No pós-operatório, o aumento
terceira fase (redução de velocidade, depois do de mobilidade registrado foi de 0,89 a 1,85
contato, pela inércia do chute), o membro milímetros. O estudo demonstrou a relação
inferior que chutou encontra-se numa rotação existente entre a diminuição da mobilidade e a
externa instável máxima e adução. O membro dor na inserção dos adutores [11].
contralateral está em rotação interna e a adução Entende-se que uma das etiologias da
é mantida [11]. Há contração dos músculos pubalgia advém de uma solicitação excessiva
abdominais para estabilizar o tronco e frear a dos adutores e fraqueza da musculatura
inércia [1]. abdominal. Além deste fator, um outro aspecto
Para que a cadeia cinética do chute seja biomecânico não pode ser ignorado, certamente
desenvolvida sem problemas, há necessidade o fator causal mais importante da pubalgia
de equilíbrio entre as forças musculares de crônica. Acredita-se que a prática desportiva ou
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o gesto desportivo repetitivo leve ao Limitações na mobilidade do quadril,


encurtamento de alguns grupos musculares que levando a estresse em cisalhamento aplicado à
agem sobre a pelve e o púbis. Isso é hemipelve contralateral [5]. Movimentos
freqüentemente observado na musculatura forçados, principalmente abdução ou rotação
posterior da coxa quando encurtados, estes forçada, podem desenvolver pubalgias agudas
músculos tracionam o ilíaco em rotação [5,44].
posterior, modificando o alinhamento anterior Quedas na posição sentada ou saltos com
na sínfise púbica. A ascendência do púbis leva queda em apoio unipodal [30].
a um estiramento passivo e conseqüente Estiramento mecânico da sínfise púbica por
contratura reflexa dos adutores, causa de trauma, torções e rotações excessivas [10,16,
pubalgia. O encurtamento dos isquiotibiais 40,44,45].
também pode ser causa de lombalgia, já que Excesso de uso (overuse) - repetitivas forças
leva a perda da lordose lombar fisiológica pela de cisalhamento transmitidas à sínfise –
tração em retroversão que causa [26]. causadas pelo excesso de atividade (principal-
mente em maratonas ou atividades de impacto),
Padrão aumento exagerado na distância percorrida,
velocidade ou quantidade de treino [2,3,25,40],
São numerosas e variadas: oscilação do membro superior durante a corrida,
Encurtamentos da musculatura posterior da apoio unipodal, aceleração, desaceleração e
coxa (isquiotibiais), comum em jogadores de atividades multidirecionais [5,10,16,40,41,44,
futebol, que tracionam o ilíaco em rotação 45]. Essas lesões costumam afetar também as
posterior, desalinhando a sínfise púbica [3, 8, articulações sacro-ilíacas [28].
12,13,25,26,30]. Dismetrias dos membros inferiores: geram
Disfunções sacro -ilíacas, que levam a instabilidade pélvica, perturbações estáticas e
alterações posicionais de um ilíaco em relação dinâmicas da pelve [3,12,25,27].
a outro (ilíaco em posterioridade ou Fatores externos, como equipamentos
anterioridade). Essa torção causa estresse na inadequados (tênis que não absorvem impacto
sínfise púbica, levando a disfunções em com solo) ou deslocamento freqüente em
superioridade ou inferioridade. Geralmente o terrenos irregulares [1,3,25].
trauma é o principal fator causal (intrínseco,
extrínseco, agudo ou repetitivo) [5,9,20]. Sinais e sintomas
Deslocamentos laterais excessivos e bruscos
ou contrações repetidas nos músculos adutores De acordo com a etiopatologia, diferentes
(ocasionados pelo excesso de chutes), que sintomas podem ser produzidos, mas uma dor
exigem grande força de contração dos na sínfise púbica relacionada à atividade física
músculos adutores e podem levar a contratura. é comum [3,5,11,12,17,21,25,32,35,39,40, 41, 45].
Quando não tratado, o tensionamento crônico Também se costuma citar dor difusa, fator
pode levar o ilíaco em anterioridade, em potencial para uma confusão diagnóstica
desalinhando a sínfise púbica [3,4,5,16,25,30, [41], que irradia para o abdome [3,19,25,39,40,
41,44,45]. 41,45], inserção dos adutores (uma ou ambas )
Danos crônicos relacionados a estiramento [3,5,10,19,25,32,34,39,40,41,44,45,46],
excessivo dos músculos grácil, adutor longo e articulação do quadril [3,7,31,41], coxa [3,10, 41],
curto. O alongamento excessivo da musculatura períneo [5,10,19, 44], região inguinal [1, 4, 5,10,
adutora permite o posicionamento do púbis em 19,34,36,44] e região suprapúbica [5,12,19, 25,
posterioridade [34]. 44,45,46].
Solicitações excessivas ou fraqueza da Alguns pacientes referem sentir apenas um
musculatura abdominal, necessária para incômodo, um aumento na sensibilidade à
estabilizar o tronco no chute ou drible. Levam a palpação na sínfise púbica [5,10,21,25,31,40,
overuse da sínfise púbica [3,32]. 43,44,46] e origem dos adutores [12,30,31,40,
Desequilíbrios na musculatura da pélvis: 43,44,45,46]. As dores nos músculos adutores,
adutores e isquiotibiais rígidos associados a abdominais, pélvico-trocanterianos, quadrados
abdominais fracos. Levam a estresse excessivo e lombares e retos da coxa se justificam pelo
cisalhamento da sínfise púbica [3,8,11,12,17]. desalinhamento da sínfise púbica causada pelo
408 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

encurtamento dos isquiotibiais. Ele faz com que Classificação


esses músculos trabalhem em posição de
alongamento ou encurtamento, favorecendo A pubalgia pode ser diversamente
suas lesões [30]. classificada. A mais conveniente e que melhor
nos cabe, já que visamos abordar um
Sinais e sintomas incluem: tratamento adequado, é a que a classifica de
Dor à mobilização, que pode impedir a acordo com seu modo de aparecimento e
abdução associada à flexão, ou movimentos etiologia. Dividem-se em agudas e crônicas [7,
combinados de quadril [11,25]. É comum a 26,30,37]. As agudas (ou traumáticas) geral-
referência de dor na abdução passiva [10,12, 39, mente são secundárias a traumas indiretos
44, 46] e adução resistida [10,12,25,31,34,39, 41, durante atividade esportiva, e podem tornar-se
44,45,46]. crônicas, quando vítima de diagnóstico tardio
Diminuição da amplitude de movimento em ou tratamento inadequado. As crônicas
um ou ambos quadris [5,19, 44, 46]. A diminuição resultam de desequilíbrio biomecânico, e
da rotação interna e em alguns casos da rotação teriam como causa inicial um encurtamento dos
externa, ocorre em movimentos que exijam livre isquiotibiais, que levariam a uma retroversão
rotação, onde será aplicado esforço de pélvica. Essa retroversão seria a responsável por
cisalhamento na pelve através da articulação do uma ascensão do púbis, que leva a um
quadril. Se a pelve não permite esse movimento alongamento passivo dos músculos adutores.
pela diminuição da sua mobilidade, as rotações Esses músculos, quando submetidos à tensão
são automaticamente restringidas [7,31]. contínua, desenvolveriam uma contratura
Crepitação na sínfise púbica durante reflexa, originando a pubalgia crônica [7, 26, 30,
mudanças de decúbito ou marcha em terrenos 37].
acidentados [3,5,44]. A crepitação pode ser indício
de instabilidade [4,12]. Outras classificações
Marcha anserina antálgica [5,44].
Espasmos de leve a moderado na musculatura Classificação de acordo com seu estágio
adutora. Espasmos moderados estão geralmente evolutivo [1]: a) grau 1 - dor pós-treino ou
associados com atividade física excessiva [5, 40, partida; b) grau 2 - dor durante atividade física;
44]. c) grau 3 - dor no início da atividade física que
Dor no anel inguinal quando solicitada a impede sua realização; d) grau 4 - dor no
manobra de Valsalva [11,44]. repouso ou aos esforços mínimos.
Lombalgia, ocasionada pelo encurtamento Classificação de acordo com sua causa [5]:
dos isquiotibiais, que tracionam a pélvis em a)Pubalgia traumática - ocorre mais por
retroversão e levam a perda da lordose lombar estresse que fratura por trauma e costuma ser
fisiológica. confundida com a síndrome do grácil (fratura
Encurtamento dos isquiotibiais e adutores por avulsão na inserção do músculo grácil); b)
[12]. Pubalgia infecciosa – geralmente sem relação
Dor durante atividade sexual [25]. com o meio desportivo, define-se como uma
Dor pós ejaculação, no períneo ou escroto e complicação pós-operatória uro-ginecológica.
dor em queimação na virilha [5,39], são Caracterizada por febre e dor localizada; c)
sintomas menos comuns. Pubalgia inflamatória – autolimitante,
É de concordância que os sintomas são de secundária a trauma ou cirurgia pélvica.
início gradual e melhoram com repouso [25, Desenvolve-se em atletas de esportes que
39,44,45,46]. Costumam piorar com exercícios submetem a sínfise púbica a forças de
de alta intensidade [46] e movimentos como cisalhamento.
levantar e sentar [3, 25, 44, 46], trotar [5,31,44], Classificação de acordo com o aspecto
movimentos que incluam realizar pivot - isto radiológico [11]: a) Estágio 1 – mudanças
é, rotar o tronco em torno de um membro osteolíticas ao redor da inserção dos adutores,
inferior fixo [3,5,31,39,44,46] -, subir escadas, uni ou bilateral. Possível erosão na sínfise
tossir, espirrar [5,25,44], chutar, saltar [4, 5, 31, púbica; b) Estágio 2 – erosão profunda e
39,44,45] e promover adução resistida assimétrica; c) Estágio 3 – deformação da sínfise
[10,12,19,31,34,39,41,44,45,46]. púbica, osteoartrose instalada e erosão bem
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desenvolvida; d) Estágio 4 – calcificações quadril ou lombossacra. Outra incidência útil é


ectópicas nas inserções no adutor longo, curto, a oblíqua, com paciente em decúbito dorsal
grácil. Presença de áreas escleróticas. focando o púbis crânio-caudalmente [19,39].
Classificação de acordo com a forma clínica Contudo, as alterações radiológicas encontradas
[25,26]: a) altas – sintomatologia na área podem ser achados incidentais e assinto -
abdominal, inguinal e escrotal; b) baixas - máticos. Alguns autores citam que o exame
sintomatologia em adutores e área púbica; c) radiográfico costuma ser até mesmo normal
mistas. [18,19,44], ou demorar até quatro semanas para
apresentar evidências patológicas [10,44,45].
Diagnóstico As alterações encontradas dependem muito
do estágio de evolução. Inicialmente, a sínfise
O diagnóstico é fundamentalmente clínico, púbica perde a perfeita delimitação de suas
através da detecção de sinais e sintomas. Mais margens, tornando -se nebulosa pela
tardiamente pode aparecer sinais radiológicos desmineralização do osso subcondral (processo
característicos [1, 26, 31]. É importante delinear osteolítico) [10,11,25,31,34,39,41]. Se tal
as atividades desenvolvidas pelo atleta, bem desmineralização continuar, a sínfise apresenta-
como a história de quedas ou traumas. se ampliada, e uma erosão das suas margens
pode começar a ocorrer, levando a uma ligeira
Testes e sinais diagnósticos separação entre os ossos púbicos [4,5,10,11,19,
25,31,34,37,44,45]. Se a cura não ocorrer, uma
Teste de compressão das asas ilíacas [44]: erosão profunda e assimétrica tem início,
com o paciente em decúbito lateral, comprimir levando a osteoartrose e deformação. Num
a crista ilíaca no sentido látero -lateral. estágio ainda mais avançado, são encontradas
Exacerbação da dor pode indicar comprome- calcificações ectópicas (cistos) e áreases
timento da sínfise púbica ou da articulação cleróticas[4,10,11,12,19,25,27,31,34,39,41,44],
sacro-ilíaca [10,38]. comparáveis com um estado inconstante de
Sinal das pernas cruzadas [44]: piora na dor miosite ossificante [39]. As áreas escleróticas
ao cruzar as pernas. citadas também são indicativas de resolução do
Teste dos adutores: com o paciente em processo, ou fase reparativa, já que
decúbito dorsal e flexão de quadril de corresponderiam a um aumento da densidade
aproximadamente 80º, solicitar adução ativa e do osso subcondral e cura nas lesões osteolíticas
impor resistência. Dor aguda intensa na região [11,25,34,39].
cruro-inguinal [11]. Pode ser encontrado também um
Sinal de Malgaigne’s (uni ou bilateral): deslocamento superior do púbis afetado ou até
paciente em posição ortostática, uma mesmo bilateralmente [5,19,31,41]. A técnica de
protuberância longilínea é observada na região radiografia em flamingo (radiografia ântero-
látero-inferior da parede abdominal ao contrair posterior da pélvis, com paciente em apoio
retos e oblíquos [11,12,25]. unipodal), permite visualizar uma possível
Teste do Flamingo: com o paciente em instabilidade da sínfise púbica [1,4,12, 25,31, 44,
posição ortostática, instruí-lo a permanecer em 46]. Considera-se patológico um desalinha-
apoio unipodal e saltar, o que aumenta o esforço mento vertical acima de dois [27] ou três
sobre a articulação. Este teste aumenta a milímetros [12], dependendo do autor.
pressão na articulação do quadril, sacroilíaca e Outros exames também podem ser
sínfise púbica. Dor aumentada pode indicar utilizados, como a cintilografia óssea, mais
processo inflamatório no lado da perna de apoio sensível que a radiografia. Freqüentemente
[10,13]. revela um deslocamento em superioridade da
sínfise e ramo púbico, sendo potencialmente
Achados radiológicos útil no diagnóstico precoce [4,10,12,25,31]. A
ressonância nuclear magnética costuma revelar
A radiografia em incidência ântero-posterior um processo inflamatório localizado próximo ao
de pelve e quadris costuma ajudar no púbis [1, 32, 44]. Confirma diagnóstico, além de
diagnóstico e prognóstico da patologia. permitir um diagnóstico diferencial [8,12,44].
Evidencia alterações na simetria pélvica, do Particularmente útil na pubalgia crônica, a
410 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

dinamometria isocinética avalia desequilíbrios Quando classificamos a pubalgia em


musculares na pelve e embasa intervenções crônica ou aguda, nos deparamos com objetivos
preventivas e curativas [1]. São também citadas e condutas totalmente diferenciadas. A
como métodos diagnósticos a ecografia da literatura é vasta no que diz respeito ao
musculatura adutora [1,12,32] e a gammagrafia tratamento de pubalgias agudas, ou seja,
[1]. tratamento pelo método conservador (o típico
usoderepouso,crioterapia,terapiamedicamento-
Diagnóstico diferencial sa, alongamentos e fortalecimentos da muscula-
tura pélvica de uma maneira geral-particular-
O principal é a osteomielite. A pubalgia mente isquiotibiais, adutores e abdominais)
geralmente é bilateral, sem sequestros e com [3,5,8,10,11,19,26,31,32,37,40,41,45].
cultura negativa [4,12,19]. Tal abordagem adquire caráter vago, ou até
Outros: mesmo falho quando tratamos pubalgias
Hérnias (inguinal [4, 5,11,12], femoral [11,12] crônicas, ou seja, aquelas decorrentes de
e abdominal - a última também tem relação com desequilíbrios musculares. Assim, sugerimos
dor regional pelo esforço físico [8]). diferentes objetivos e condutas fisioterapêuticas
Lesões musculares, músculo-tendíneas ou para a patologia, de acordo com suas diferentes
teno-periósteas [4,5,6, 11,12,19], especialmente causas.
tendinite dos adutores [44]. Na pubalgia aguda (ou traumática), que
Bursites [11]. ocorre geralmente após traumas indiretos
Patologias de origem reumática (artrite durante a atividade desportiva, a literatura é
reumatóide [5, 19], gota [44], síndrome de Reiter vasta ao comentar sua abordagem terapêutica.
[5,19,44] e espondilite anquilosante [5,19,44]). Tratam a sínfise púbica como uma articulação
Fraturas por avulsão de reto abdominal, qualquer, que devido a sua pouca irrigação é
sartório, tensor da fáscia lata, isquiotibiais, considerado um local de difícil tratamento [3].
ilipsoas, adutor longo, adutor curto e grácil [11, Assim, recomendam o repouso [3,4,5,10,
19,44]. 12,19,25,35,41,44,45,46], crioterapia [3,5,
Fraturas por estresse do colo femoral, ramo 10,19,26,37,40,41,44,45], terapia medicamentosa
púbico, diáfise femoral [5,6,11,19,44]. - antiinflamatórios não hormonais [3,4,5,10,12,
Afecções do trato urinário (uretrite [11,12], 19,25,32,35,40,41,44,45,46] ou corticóides (oral
urolitíase [5,12,19,44], prostatite [5,11,12,19], ou injetável) [4,8,10,12,25,26,40,41,44,45],
pubalgia pós -operatórias de bexiga ou próstata - alongamentos e fortalecimentos da musculatura
iatrogênica [11,12,25]). pélvica de uma maneira geral, particularmente
Lesões osteoarticulares de sacro (sacroileíte), adutores e abdominais [5,10,11,19,25,31,32,
quadril (epifisiólise, displasia, sinovite 41,45].
traumática), coluna lombar (lesão discal, A crioterapia é recomendada especialmente
espondilólise, espondilolistese) e membros pós-exercício, durante cinco a 10 minutos, por
inferiores (lesão referida do joelho) [11]. duas a três vezes [3,26]. Citam também o uso
Outros: hiperparatireoidismo [5, 19], neoplasia do gelo na forma de criomassagem [40]. Ela
[5, 19], miosite ossificante [11]. pode ser usada para conter espasmos
musculares e aliviar a dor de musculatura
Possibilidades de tratamento adutora e abdominal. A técnica de criomas-
sagem consiste em passar um cubo de gelo em
A pubalgia é uma queixa cada vez mais movimento de vaivém paralelo à fibra muscular
freqüente no meio desportivo, particularmente subjacente. Cada passada deve estender-se por
no futebol. Muitas vezes adquire caráter toda a área de tratamento. A largura da área de
crônico pela maneira como é tratada [30,44]. A tratamento deve sobrepor-se, mais ou menos, à
cronificação também pode ser conseqüência de metade da área coberta pelo movimento
lesões repetitivas. Falta à fisioterapia moderna anterior. A resposta fisiológica à massagem com
condutas justificadas e abrangentes, gelo pode sofrer influência de dois fatores
principalmente quando se instala a pubalgia exclusivos, em comparação com outras formas
crônica, com presença de desequilíbrio de crioterapia. Primeiro, a aplicação se dá em
biomecânico. fases. Conforme a área massageada, o gelo fica
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 411

brevemente em contato com uma região aparelhos que simulam o esquiar [40]. Também
específica do tecido. A seguir, o tecido é exposto são introduzidos alongamentos dos músculos
à temperatura do tecido. Segundo, a ação dessa pélvicos, com inserção proximal na sínfise
massagem estimula os mecanoceptores mais púbica – adutores [3, 5,10,11,12,19,31, 32,40,41,
completamente que outras formas de 45] e abdominais [3] – e em geral a do quadril
crioterapia [23]. [4] (isquiotibiais [3,5,11,12], glúteos [3],
O repouso relativo é recomendado por duas rotadores [3,5,12,31] e flexores [3,5,11]).
semanas até cinco meses em alguns casos [3]. Numa fase mais avançada de tratamento, o
Outros referem êxito com períodos de quatro a fortalecimento muscular deve ser introduzido,
oito semanas [25]. especialmente para musculatura adutora e
A terapia medicamentosa tem seus abdominal [3,10,11,40,41,45]. Uma recomenda-
resultados muito comentados, com relatos de ção importante é a de nunca tentar fortalecer
sucesso, mas com uso ainda muito controverso músculos com dor. O exercício é realizado
[44]. Um estudo prova que apesar de tratar-se inicialmente de maneira excêntrica e,
de uma condição autolimitada, um retorno mais gradualmente, a técnica concêntrica é
rápido à atividade desportiva é conseguido com introduzida [3,10, 45].
uso de injeções de corticóide diretamente na Quando a dor cessar, outros exercícios de
sínfise púbica [18]. O tempo de uso de maior impacto, como agachamentos unipodais
antiinflamatórios varia muito, e chega até a 25 e uso de leg-press, também podem ser realizados
dias, de acordo com alguns autores [40]. [5].
Numa fase aguda, a hidroterapia desempe- O uso de órteses é paliativo. Shorts
nha importante função, pois sem a carga compressivo ameniza a dor na prática esportiva
gravitacional o terapeuta pode trabalhar os (prática não indicada, mas às vezes necessária)
grupos musculares encurtados e iniciar o [11,44,45]. Muletas também podem ser úteis
trabalho de fortalecimento sem dor [11, 37]. para diminuir a solicitação à articulação [41].
Nesta fase, o uso da eletroterapia também é útil, Existe concordância entre os autores de que
para controlar a resposta inflamatória local, o retorno às atividades normais devem ser
promover analgesia e cicatrização. Pode ser sempre gradual e lenta [3].
utilizado ultra-som [11,26,37,40,44,45], correntes Na pubalgia crônica (ou biomecânica),
de baixa e média freqüência (estimulação aquela com presença ou decorrência de
elétrica transcutânea, corrente interferencial desequilíbrio muscular, a abordagem
vetorial) [40], e mais tardiamente ultra-som na convencional de tratamento torna-se
sua forma contínua e corrente de alta freqüência injustificável e obviamente falho.
(ondas curtas). Ainda numa fase aguda, a A pubalgia crônica é caracterizada por sinais
massoterapia em tecidos moles pode ser de e sintomas ao nível do púbis. Esse quadro é a
grande utilidade, pois promove alívio da dor por tradução dos efeitos nocivos provocados por
relaxamento da musculatura relacionada [11,26, encurtamentos musculares das cadeias
45]. miotensivas do tronco e membros inferiores,
Quando a dor permitir, o tratamento deve que diminuem ou bloqueiam os movimentos
incluir atividades visando a manutenção do do púbis. Assim, é ilusório tratar apenas
condicionamento físico do atleta, como localmente, já que abordaríamos sintomas e não
caminhada [40], ciclismo [5,11] e natação [10, causas.
40]. A natação é especialmente recomendada O tratamento fisioterapêutico objetiva
por exigir pouco torque na sínfise púbica, assim devolver a mobilidade normal à articulação do
como o remo [5,11]. Em fases ainda críticas, o púbis e corrigir os des equilíbrios osteomio-
“pullboy” (flutuador utilizado entre os membros articulares (disfunções sacroilíacas, obliqui-
inferiores), anula ainda mais o impacto da dades pélvica e desequilíbrios musculares)
atividade na sínfise púbica [40]. A caminhada [30,31,37,45].
por 30 a 60 minutos/dia e exercícios para Obviamente as condutas adotadas
membros superiores ajudam a minimizar os dependem dos desvios encontrados pela
efeitos da lesão sobre o atleta [40]. Deve-se avaliação estática e dinâmica das partes
evitar atividades aeróbicas que provoquem envolvidas, sejam elas causas ou conse-
cisalhamento na sínfise púbica, como step, ou qüências da patologia. Quando avaliamos os
412 Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002

micromovimentos das articulações afetadas, necessite de cura rápida ou em estágios muito


freqüentemente são encontradas disfunções avançados da doença [11,25].
sacro-ilíaca ou ilíacos fixos com deslocamento Os objetivos cirúrgicos têm direta relação
anterior ou posterior (mais freqüentemente com a causa da pubalgia. Geralmente é
com deslocamento posterior) [30]. A baseado no restabelecimento das forças de
repercussão em partes moles destas alterações equilíbrio no púbis, através da ressecção dos
(encurtamento de isquiotibiais e adutores (tenotomia do adutor longo e grácil)
hipersolicitação do grupo adutor), torna óbvia [1,4,11,25,35,41,45], ou aumento de sua
sua necessidade de correção, antes de qualquer superfície de inserção no púbis [11]. Indicam
outra intervenção. também a liberação da musculatura
A relação entre disfunção sacro-ilíaca e os abdominal retraída [8,37,46]. Alguns autores
músculos isquiotibiais foi comprovada por um citam ainda, a realização de debridamento na
estudo [9], no qual os autores trataram uma sínfise púbica, para retirada de possíveis
distensão nestes músculos com e sem cistos ou fragmentos [10,17,37,46] e retirada
manipulação sacro-ilíaca. Constataram que o do tecido cicatricial hipertrófico [8,46],
grupo tratado com manipulação obteve realizando perfurações locais [1,37]. Em casos
melhores resultados no que diz respeito à sua mais graves, pode-se indicar ainda uma
força máxima de contração e flexibilidade. artrodese [3,45] ou cerclaje do anel inguinal
Uma sugestão de tratamento [30], propõe [1].
manipulações para ilíacos anterior e posterior, O período para retorno à atividade
seguidos de alongamentos miotensivos, desportiva é algo em torno de dois a três
realizados em cadeias (posturas) para meses [8,46]. Já no segundo pós-operatório, o
isquiotibiais, adutores, quadrado lombar, paciente tem alta e é liberada a descarga de
pélvicos-trocanterianos, psoas e abdominais. peso. No quinto dia, são toleradas
O autor recomenda iniciar diariamente o manipulações suaves do quadril em toda sua
tratamento pela postura dos isquiotibiais. amplitude sem dor. Segue-se então as
Sugere também que o alongamento de recomendações normais de tratamento para
adutores seja realizado apenas após a terceira lesões agudas [37].
semana de tratamento, já que seu uso precoce Um déficit de estabilidade da pélvis pode
resultou em piora no quadro doloroso. O aparecer como conseqüência tardia da intervenção
protocolo de tratamento proposto compreende cirúrgica [42].
oito semanas, e apresentou resultados A prevenção é essencial, e diminui
satisfatórios com pequeno número de consideravelmente a ocorrência da patologia [12].
recidivas. Pode-se preveni-la antes que apareça o menor sinal
O período necessário para a resolução da doloroso. O estudo do gesto desportivo garante um
patologia aguda é bastante controverso. Alguns bom funcionamento das cadeias musculares [7].
autores afirmam que o processo pode demorar O tratamento preventivo justifica uma atenta
até nove meses para se resolver [41], mas a avaliação do atleta, buscando detectar e intervir
maioria dos autores cita algo em torno de dois sobre fatores intrínsecos (fatores predisponentes
a três meses [4,5,10], podendo chegar a seis e alterações biomecânicas) [25] e extrínsecos (fator
[19, 44]. Na radiografia, a cura se inicia com desencadeante, esporte praticado, modo de
uma reossificação gradual completa e posterior praticar, terrenos e equipamentos) [12,25].
restauração [5]. Constitui-se em quatro partes [12]: a) aumento da
Também não há um consenso quanto a mobilidade articular - uma diminuição na rotação
índices precisos de recidiva, mas costumam externa leva a uma tração excessiva do púbis,
citar algo em torno de 25%, preferencialmente podendo ser responsável por uma pubalgia. É
em pacientes do sexo masculino [5, 19, 41], em importante também alongar isquiotibiais e
torno de três a seis meses depois da cura. flexores de quadril. b) fortalecimento de
A intervenção cirúrgica é raramente abdominais, importantes estabilizadores da pélvis;
indicada, e se faz necessário quando o c) rever materiais e métodos de treinamento - a
conservador não obtém resultados satisfatórios qualidade do material e o terreno são
até em três meses [10,11,25,26,42,45]. Também fundamentais; d) cuidados com alimentação -
é recomendada em casos em que o atleta aportes glicídicos e hídricos são importantes.
Fisioterapia Brasil - volume 3 - número 6 - novembro / dezembro de 2002 413

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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 415

Resumos de trabalhos e congressos

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Rafaela Novais Rigo*, João Aumento do desempenho muscular e circulatório a partir do


Augusto Ramos Reis*, método RMA
Wanderson Simonassi de
Araújo** Carlos Eduardo
Brasil Neves***, Edil Luis Introdução: A reprogramação - músculo - articular (RMA) é um
Santos*** método terapêutico – baseado em terapias orientais, kinethio
tape e técnicas fisioterapêuticas – concebido por Eita (1995), que
utiliza adesivos com formatos especiais (célula programadora)
*Discentes do 7º período do curso ou esparadrapo comum (geralmente de três a cinco milímetros).
de fisioterapia, **Fisioterapeuta Tanto as células quanto os esparadrapos não possuem qualquer
graduado pela UNESA, tipo de medicamento e são aderidos à pele em locais pré-
mestrando em ciência da
determinados.
motricidade humana (UCB-RJ),
***Mestres em engenharia
biomédica (COPP-UFRJ), Objetivo: O presente estudo teve como objetivo principal,
docentes da UNESA, verificar o efeito do método RMA sobre a resistência anaeróbia
Laboratório de Fisiologia do num teste de carga por repetição.
Exercício – Curso de
Fisioterapia, Universidade Materiais e métodos: Sete indivíduos adultos aparentemente
Estácio de Sá/ Fisiofriburgo - saudáveis (ACSM, 2000), do sexo masculino (de 19±2 anos e 68±5
Nova Friburgo – RJ, Trabalho kg) participaram deste estudo como voluntários. Cada voluntário
apresentado no 2o Seminário realizou três testes de carga por repetição, com uma carga pré-
científico do II FisioFitness,
estabelecida e proporcional à massa corporal, para os seguintes
Resende – RJ, setembro de 2002
movimentos bilaterais: flexão plantar do tornozelo, flexão do
Endereço para correspondência:
Rafaela Novais Rigo, rua joelho, extensão do joelho, adução da coxo-femoral e abdução
Anchieta 87,1º andar, Centro da coxo-femoral. Entre um teste e outro ocorreu um intervalo
29830-000 Nova Venécia ES, E- de uma semana. Os testes procederam-se na seguinte seqüência:
mails: rafaela.rigo@bol.com.br, 1) teste controle (TC) – foi testado o número máximo de
rigo.n@zipmail.com.br repetições em cada movimento; 2) teste placebo (TP) – executou-
se novamente cada teste, tal qual o anterior, mas após a aplicação
aleatória do RMA nos membros inferiores; e 3) teste de RMA
(TR) – realizou-se o teste em cada movimento, após a aplicação
dos adesivos, seguindo as recomendações do método RMA. Os
voluntários foram estimulados a realizarem o maior número
possível de repetições, de forma que se computou o número de
repetições a partir das quais se relatou dor muscular (RD) e o
número de repetições tal, que a última não fosse completamente
realizada (RM). A comparação entre os resultados de RD e RM
nos grupos TC, TP e TR foi realizada por ANOVA one way e
teste post hoc de Tukey. Resultados: A diferença no número
máximo de repetições (RM) foi de 27,6±7,9 no TP, 33,3±13,1 no
416 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002

TC e 48,7±20,7 no TR (p<<0,001), e no RD foi de 13,4±5,1 (TP),


16,9±5,4 (TR) e 15,6±6,2 (TC), cujas diferenças não foram
significativas. Encontrou-se diferença entre TC e TP tanto para
RM (p<0,001) quanto RD (p<0,05). Através da análise post hoc,
determinou-se diferenças entre TR e TP em RM e RD (p<0,05);
e entre TR e TC, encontrou-se diferença somente no RM
(p<0,001).

Discussões: O estímulo tátil local pode estimular


mecanoceptores cutâneos, favorecendo a liberação de histamina,
que estimula a vasodilatação local, presumivelmente, podendo
aumentar a remoção de metabólitos do exercício e o aporte de
O2. De acordo com os resultados encontrados, o método RMA
parece não interferir sobre a percepção de dor induzida pelo
esforço, o que merece investigação mais acurada, já que a análise
deste parâmetro foi de caráter exclusivamente subjetivo. Por
outro lado, quando da aplicação do método RMA, mostrou-se
um aumento do número máximo de repetições, sugerindo um
possível aumento da resistência muscular, quando comparado
com ambos os grupos (TC e TP), o que corrobora ao fato do
método poder aumentar o aporte sangüíneo e, conseqüente-
mente, favorecer ao retardo da fadiga.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Wouber Hérickson de Brito Variações do repertório cinético-postural e da tensão/


Vieira*, Patrícia Angélica de desconforto corporal, percebidos num grupo de acadêmicos
Miranda Silva**, Vera Maria da do curso de fisioterapia da UFRN
Rocha***
Baseado no fato de que as sensações e percepções participam
*Fisioterapeuta graduado pela do processo que permite ao homem auto-elaboração e integração
UFRN, aprimorando em de informações em níveis superiores de processamento cerebral,
fisioterapia em ortopedia pelo participando dessa forma de um possível auto-conhecimento
IOT-HC-FMUSP, corporal, realizou-se esse trabalho, que procurou através de um
**Fisioterapeuta graduada pela
estudo quase experimental de um único grupo, investigar as
UFRN, especializanda em
fisioterapia cardio-pulmonar
variações no repertório cinético-postural cotidiano, com relação
pela UNIFESP, ***Docente da às posturas adotadas, às atividades físicas realizadas, o tempo
UFRN de permanência e/ou realização e possível tensão/desconforto
Endereço para correspondência: percebida, e na percepção da tensão/desconforto corporal, pré e
Wouber Hérickson de Brito pós um período em que foram instituídas vivências corporais,
Vieira, rua Teodoro Sampaio, em acadêmicos do curso de Fisioterapia da UFRN. Participaram
510/83 Pinheiros 05406-000 São da amostra 21 acadêmicos, de ambos os sexos, com idades
Paulo SP, E-mail: variando entre 20 a 23 anos, sendo 81% do sexo feminino e 19%
hericksonfisio@bol.com.br do sexo masculino. Utilizou-se uma ficha para a identificação
do repertório cinético-postural cotidiano, um protocolo de
avaliação da percepção de tensão/desconforto corporal (adaptado
de Zabel & MaCrew, 1997), um protocolo de auto-avaliação para
investigar o grau de ansiedade Traço (IDATE) e entrevistas semi-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 417

estruturadas para registro do relato dos indivíduos. Com relação


às posturas investigadas (bípede, sentado e deitado), verificou-
se que as tensões/desconfortos percebidas mantiveram-se e/ou
tenderam a aumentar com o aumento do tempo de permanência
nessas posturas. A postura sentada foi a que apresentou maior
ocorrência de tensão/desconforto percebida; considerando as
atividades físicas praticadas, verificou-se que as práticas
desportivas orientadas foram as atividades de maior prevalência,
e que as atividades de musculação e futebol foram as que
apresentaram maior ocorrência de tensão/desconforto percebida.
As áreas corporais de maior incidência de tensão/desconforto
percebida, referidas pré e pós cada vivência corporal instituída,
foram a coluna lombar, o pescoço, as pernas e os ombros, as quais
tiveram seus índices reduzidos pós vivências em 9,5%, 14,28%,
23,81% e 4,77%, respectivamente. Observando os dados relativos
aos níveis de ansiedade Traço, verificou-se que os indivíduos
com os maiores níveis de ansiedade tenderam a apresentar
pouca variação nos índices de tensão/desconforto percebidos
com relação aos indivíduos com níveis de ansiedade médios.
De acordo com os relatos registrados os indivíduos referiram
uma maior percepção corporal pós-vivências corporais.
418 Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002

Normas de publicação Fisioterapia Brasil

A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com bem como remetida espontaneamente pelo autor, cujo interesse
periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e e atualidade interessem a publicação na revista.
divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos
Fisioterapia. artigos originais.
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão
também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) 4. Comunicação breve
assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros
que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com
autores já aceitem estas condições. maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive
(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com
journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas
Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as do leitor.
especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas,
em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12,
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico,
na versão atualizada de outubro de 2001. sobre-escrito, etc.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e
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e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto editados em Power Point, Excel, etc
não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
autor. bibliográficas.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno
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Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos
inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê
1. Editorial
Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas.
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por
um de seus membros. 6. Correspondência
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4
em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, necessariamente haja relação com artigos publicados, porém
itálico, sobrescrito, etc; a biblio-grafia não deve conter mais que relacionados à linha editorial da revista.
dez referências. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente
publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de
se publicar a carta.
2. Artigos originais Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações
anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras.
Serão considerados para publicação, aqueles não publicados
anteriormente, tampouco remetidos a outras publicações, que PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
versem sobre investigação, clínica, diagnóstico, terapêutica e
tratamento dentro das áreas definidas anteriormente. 1. Normas gerais
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em
com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, processador de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de
sobre-escrito, etc. formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto,
Excel/Word. tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para
(formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power- cada tabela junto à mesma.
Point, Excel, etc. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências especificações anteriores.
bibliográficas. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas,
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão e com qualidade ótima (qua-lidade gráfica – 300 dpi). Fotos e
o de rigor metodológico científico, novidade, originalidade, desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo,
introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão
3. Revisão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do
resumo para o inglês e também das palavras-chave (key-words).
Serão os trabalhos que versem sobre alguma das áreas O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete,
relacionadas à Fisioterapia, ao encargo do Comitê Científico, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - novembro / dezembro de 2002 419

em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa 5. Agradecimentos


e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do
artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o Os agradecimentos de pessoas, colabo-radores, auxílio
processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo,
2. Página de apresentação antes as referências, em uma secção especial.

A primeira página do artigo apresentará as seguintes 6. Referências


informações:
- Título em português e inglês. As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas
e títulos acadêmicos. devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e
- Local de trabalho dos autores. relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o seguintes normas:
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais
paginação. de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico),
aparelhos, etc. ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano
da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
3. Autoria
Exemplo:
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
participado do trabalho o suficiente para assumir a Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd
responsabilidade pública do seu conteúdo. ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
O crédito como autor se baseará unica-mente nas
contribuições essenciais que são: a) a concepção e Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es),
desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto.
redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação
de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois
que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou
as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o
obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a Index Medicus, na publicação “List of Journals Indexed in Index
participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa Medicus”.
também não é suficiente.
Exemplo:
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words/ Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et al. Expression and
Resumem, Palabras-clave) localization of urokinase-type plasminogen activator receptor
in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Na segunda página deverá conter um resumo (com no
máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 Agradecimentos
palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês e
espanhol. Os agradecimentos de pessoas, cola-boradores, auxílio
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de
- Objetivos do estudo. laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo,
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, antes as referências, em uma secção especial.
metodologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior Jean-Louis Peytavin
novidade. Atlantica Editora
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave Rua Conde Lages, 27 - Glória
(ou unitermos) para facilitar a indexação do artigo. Para tanto 20241-080 Rio de Janeiro RJ
deverão utilizar os termos utilizados na lista de cabeçalhos de Tel: (21) 2221 4164
matérias médicas (Medical Subject Headings – MeSH do Index E-mail:
Medicus ou, no caso de termos recentes que não figurem no jeanlouis@atlanticaeditora.com.br
MeSH, os termos atuais).
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30 de abril a 4 de maio
Calendário de eventos Interfisio 2003
Barra Bonita, São Paulo
2002 E-mail: interfisio2003@ieg.com.br
Tel: (11) 9159-8592 André

Dezembro Junho
7 a 12 de junho
11 - 14 de Dezembro World Confederation for Physical Therapy
X Semana Acadêmica de Fisioterapia da UFSM, e V 14th International Congress and 15th General
Jornada de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Meeting
Centro de Convenções do Hotel Itaimbé, Santa Maria-RS. Barcelona, Espanha
Tel: (55) 3025-7105 ou 222-1028 Informações: www.wcpt.org
Email: dafisio@zipmail.com.br ou dafisio@aol.com.br E-mail: 14thcongress@wcpt.org

12 a 14 de junho
International Trauma Congress
2003 Durban, South Africa
Dr George E Dimopoulos
Tel: +27 31 2612018 / Fax: +27 31 261 7321
Fevereiro Email: gedimop@global.co.za
24 a 28 de fevereiro
International Society for the Study of the Lumbar Spine 2004
2003 Annual Meeting
New Delhi, India
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055 Fevereiro
Email: shirley.fitzgerald@swchsc.on.ca 24 a 28 de fevereiro
International Society for the Study of the Lumbar Spine
2004 Annual Meeting
Abril Porto, Portugal
Shirley Fitzgerald
10 a 12 de abril Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055
I o Congresso Internacional de Fisioterapia Email: shirley.fitzgerald@swchsc.on.ca
FORTALEZA-CE
Informações: (85) 3094-0464