FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA 
 
 
Paciente: 
______________________________________________________________________ 
 
Endereço: ______________________________________________________________ 
 
Telefone.Res.__________________Trabalho_______________Cel________________ 
 
E­mail 
______________________________________________________________________ 
 
Nascimento ______/_______/_________     Idade _______  
 
Profissão _________________________________________  
 
Há quantos anos? ________ 
 
 
Motivo(s) da procura deste tratamento (queixa principal): 
 
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____________________________________________________________
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Como  chegou  a  nós?  (  )  indicação  de  amigos  (  )  panfletos  (  )  já  é  cliente  (  ) 
outros 
 
Altura____________   Peso __________Kg     Obs.:_________________________ 
 
É  diabético(a)?  _____  Está  grávida?  ____  É  cardíaco(a)?  ______  Sofre  de  pressão 
alta? ______ 
 
Usa marca passo? ____  Usa anti depressivos? _____  Fuma? _____ 
 
Usa  analgésicos  fortes?  _____  Bebidas  alcoólicas?  (  )  não  (  )  com  freqüência  (  ) 
pouco 
 
Doença crônica? (há muito tempo)  
 
_________________________________________________ 
 
Doenças na família? 
____________________________________________________________ 
 
Dor de cabeça forte e constante? ________   
 
Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____ 
 
Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____  Vida estressada? __________ 
 
 
Como se alimenta? 
(  ) pouco  (  ) razoável   (  ) muito   (  ) mais do que deveria 
 
Com que qualidade?  
(  ) mal    (  ) regular   (  ) boa    (  ) me alimento muito bem 
 
 
Que tipo de remédio esta usando agora?   Por receita do médico? ______ 
 
 

Com que objetivo? 
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________ 
____________________________________________________________ 
 
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  RUBRICA DO TERAPEUTA                       ASSINATURA DO PACIENTE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ª  CONSULTA   Data  ___/___/_____  Hora:  ______  Pressão arterial: _____x 
_____ 
Pontos aplicados                     Observações sobre a PA 
_____________ 

 
 
Objetivos desta aplicação: 
______________________________________________________________________
_______ _______________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ 
 
 
  
RUBRICA DO TERAPEUTA 
 
.............................................................................................................................................
............. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2ª CONSULTA  D
  ata ___/___/_____  Hora: ______  
 
Pressão arterial: 
 _____x _____ 
 
Pontos aplicados                    Observações sobre a 
PA______________ 
 

 
Resposta clínica do paciente a aplicação anterior: 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Objetivos desta aplicação: 
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RUBRICA DO TERAPEUTA