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Síndrome dos Ovários Policísticos

13 de setembro de 2016

A síndrome consiste na apresentação de sinais e sintomas de hiperandrogenismo, presença de cistos à USG e ciclos
menstruais irregulares.
» SOP  Sd. de Stein e Leventhal
» Disfunção hormonal que culmina em um processo de anovulação crônica
» Patologia gineco-endócrina mais comum
» Causa mais comum de hirsustimo em mulheres
» 80% dos casos de hiperandrogenismo em mulheres
» 5-10% das mulheres em idade reprodutiva
» 30-40% das mulheres com infertilidade
» 90% das pacientes com ciclos irregulares

FISIOPATOLOGIA
» Não possui uma fisiopatologia bem definida, há algumas teorias para explicá-la.
» O estradiol promove feedbacks, quando muito elevado, promove feedback – com o FSH e + com o LH.
» Nas células da teca, o LH estimula a conversão do colesterol em testosterona e androstenediona e na granulosa, sob ação do
FSH há a conversão da testosterona/androstenediona em estradiol através da enzima aromatase.

Normalmente, o perfil da paciente que tem SOP é um perfil de obesidade/sobrepeso, então uma forma inicial de
compreender a fisiopatologia da SOP é pensar que esses tipos de pessoas por si só já possuem colesterol aumentado e, por isso,
poderiam desencadear maior conversão em testosterona e androstenediona que são hormônios androgênios. Nem todo o hormônio
produzido é convertido em estradiol, parte dele é destinada à conversão periférica em estrona. O paciente obeso possui muito tecido
adiposo, muita aromatase na periferia levando a uma produção e acumulo aumentados de estrona (que é um tipo de estrogênio). O
estrogênio inibe o FSH e estimula o LH, logo, uma disfunção metabólica hormonal com inversão de concentração. O problema
dessa inversão é que como ela tem a concentração de FSH diminuída, a transcrição da enzima aromatase também se encontra
diminuída e, com isso, a testosterona e a androstenediona não são convertidas da maneira como deveriam em estradiol aumentando
sua concentração sérica. O acúmulo de androgênio acarreta nas características de hiperandrogenismo, como hirsustismo, acne.
 A paciente obesa possui muito mais aromatase periférica do que ovariana, portanto, possui a concentração de estrona
superior ao estradiol.

Como fica o ciclo menstrual?


» Produção de estrogênio às custas de estrona (aumentando taxa total de estrogênio)
Fígado/gordura/músculo aromatase estrona
A paciente com obesidade possui uma aromatização periférica maior, consequentemente, maior produção de estrona e com
isso o FSH diminui e o LH aumenta. A concentração maior de LH aumenta ainda mais a conversão de colesterol da dieta
em androgênios. O excesso de androgênio não será convertido na granulosa por ter menos FSH e, consequentemente,
aromatase.
» Taxa de FSH baixa: recrutamento folicular anormal
O aspecto policístico, na verdade, são folículos que foram recrutados sem amadurecimento e se acumulam na periferia do
ovário.
» Taxa de LH alta: ausência de pico de LH, devido à ausência de pico de estrogênio que não ocorre devido à baixa de FSH.
Logo, não há ovulação  ciclo irregulares, oligomnorreicos.
Embora a taxa de LH esteja alta, para que ocorra ovulação é necessário pico (e para fazer pico de LH, precisa de pico de
estradiol).
» Não há fase secretora do ciclo menstrual, não há produção de progesterona. Somente fase proliferativa.

Às vezes, a paciente só o fato de emagrecer, mudar os hábitos de vida consegue regularizar essa disfunção de LH e FSH e
volta a menstruar.

E o endométrio?
» Não há produção de progesterona (ausência de ovulação), somente estrogênio.
» Proliferação endometrial  hiperplasia endometrial  isquemia da parte apical do endométrio  sangramento
A paciente fica somente na fase proliferativa com espessamento endometrial. Uma hora, a camada basal não consegue mais
nutrir a camada mais superior até que a mesma necrose e descame.
» Aumenta risco de CA de endométrio devido à hiperplasia endometrial por estímulo estrogênico.
O uso da pílula anticoncepcional não é usada para tratar a SOP, mas sim para regular o ciclo menstrual dessa mulher e
evitar essa proliferação exacerbada, com esses ciclos anormais e constante recrutamento folicular. Diminuição do risco de
evolução para CA endométrio atípico.
Obeso geralmente apresenta uma resistência insulínica e,
consequentemente esse hormônio aumenta sua concentração na corrente
sanguínea (na fase pré-diabética, a dosagem de insulinemia está alta). A
insulina apresenta uma ação sinérgica ao LH, ou seja, potencializa os efeitos
hormonais. Se há maior ação, há maior conversão de colesterol em
androsterona e androstenediona gerando um hiperandrogenismo nessa
paciente.
Logo, a principal questão relacionada à SOP é que realmente seria
uma disfunção metabólica associada à obesidade, resistência insulínica, a
uma alteração do padrão LH/FSH e, enquanto não corrigir esse padrão
metabólico, não se estaria tratando a doença.

O que se discute também é que pacientes com SOP apresentam, associadamente, uma diminuição da globulina carreadora
de esteroides hormonais (SHBG), proteína hepática. A testosterona quando ligada a essa proteína, se torna menos ativa. Quando o
hormônio se encontra solto gera mais sintomas. Portando, a redução da proteína SHBG, aumenta a testosterona livre e a paciente
fica mais sintomática. O que ainda não sabem é se a disfunção metabólica cursa com a diminuição dessa enzima ou se poderia ser
uma doença hepática, onde a paciente tem já a deficiência de SHBG e desencadearia a síndrome.

Teorias:
Divisão por compartimentos:
1) Compartimento ovariano:
* Deficiência no ovária gerando maior fonte de androgênios (mutação no CYP17).
* Efeito imediato: Inibição de FSH, alteram pulso de GnRH e aumentam LH.

2) Compartimento Adrenal:
* O hiperandrogenismo oriundo da disfunção adrenal aumentando produção.
* S-DHEA produzida pela adrenal. ↑ em 50% mulheres com SOP.

3) Compartimento periférico
* Androgênios em tecido periférico são convertidos em estrona. Androgênios em excesso tendem à 5-alfarredução com
formação de di-hidrotestosterona (mais potente) - inibe a aromatase ovariana nas células da granulosa e a produção de
estradiol.
4) Compartimento Hipotálamo-hipofisário
↑ sensibilidade hipofisária ao GnRH - ↑LH  hiperplasia do estroma ovariano e células da TECA - ↑testosterona e
androstenediona.

Supressão de FSH que acaba por não estimular o crescimento adequado dos folículos ovarianos + Inibina B dos folículos
atrésicos.

Qual a causa?
1) Obesidade:
» Aumento da aromatização periférica
» Aumento da estrona
» Diminui o FSH
» Aumenta o LH
» Resistência insulínica

O tratamento consiste em atuar nos sintomas da doença, corrigindo os ciclos menstruais, o hiperadrogenismo.

Mas por que mulheres magras teriam SOP? 30% das mulheres com SOP são magras.
Por que a perda de peso por muitas vezes é o único tratamento?
Responde bem ao tratamento com melhora significativa.

2) Adrenarca precoce:
» Aumento dos androgênios adrenais na puberdade
» Aumento da aromatização periférica
» Aumenta a estrona
» Diminui o FSH
» Aumenta o LH

3) Resistência Insulínica: disfunção metabólica


» Aumenta androgênios ovarianos
4) Hepatopatia:
» Diminuição do SGBG

Na verdade ainda não se sabe qual é a real causa da Síndrome de Ovários Policísticos!!!

Clínica
» Amenorreia e/ou oligomenorreia:
» Geralmente : menarca precoce
» Obesidade aumenta aromatização periférica: produção precoce de estrogênio
» Hiperandrogenismo:
* Acne
* Hirsutismo
Avaliada através da escala de Ferriman que o quantifica.
Normal até pontuação 8, acima de 8 existe uma comprovação universal que a paciente tem hirsutismo.
* Alopécia androgênica
» Obesidade – 60-70% das pacientes
» Ovários policísticos
» Infertilidade por fator ovulatório
» Acantose nigricans: hiperpigmentação das regiões de dobra hiperinsulinemia

Diagnóstico
Critérios Diagnósticos para SOP ( Critérios de Rotterdam- 2003)

Presença de 2 dos 3 critérios:


1) Oligo ou anovulação
2) Sinais clínicos e ou bioquímicos de hiperandrogenismo
Aumento de testosterona, di-hidrotestosterona, S-DHEA.
3) Ovários policísticos ao USG:
12 ou mais folículos medindo de 2 a 9 mm de diâmetro ou volume ovariano aumentado ( > 10 cm 3)

A mulher para receber o diagnóstico da SOP, não significa que basta apenas ter o ovário policístico (SOP ≠ Ovários
policísticos). Assim como para ele, não precisa do critério ultrassonográfico.

Diagnóstico Diferencial
* Hiperplasia Adrenal congênita:
Excesso de produção de androgênios em pacientes com cariótipo XX
Geralmente cursa com virilização da genitália
17 – OH- Progesterona

* Tumores do córtex da supra-renal:


DHEA E S-DHEA

* Tumor secretor de testosterona:


Dosar Testosterona

Tratamento
» Dieta e exercício físico – é o que realmente trata a doença.
Quando a paciente começa a pratica de atividade e reeducação alimentar, ela melhora a disfunção LH/FSH.

Não tratam a doença, apenas regularizam o ciclo. No momento que suspender a pílula, a paciente torna-se anovulatória novamente.
» Progesterona de segunda fase (14 dias)
» ACO:
EE + acetato de ciproterona
EE + drospirenona
- A escolha deve ser por uma progesterona com ação anti-androgênica para tentar melhorar s sintomas.

» Espironolactona: anti androgênica: tratamento do hirstutismo


Diminui atividade da 5-alfa-redutase: enzima que converte testosterona e diidrotestosterona (biologicamente ativa)
Compete com receptores androgênicos
Aumenta catabolismo dos androgênios

» Metformina (indicação para pacientes com SOP + resistência insulínica)


Melhora a resistência à insulina e perfil metabólico
Não causa hipoglicemia
Bons resultados
» Metformina - dose de 850 mg/dia a 2,5 g/dia (cp. de 500 e 850 mg - de 12/12 a 8/8 h). Sempre começar com a menor dose
e aumentar aos poucos, causa desconforto gástrico.

A introdução de cada medicamento depende de acordo com a apresentação clínica de cada paciente, a dieta e o exercício
físico devem estar sempre presentes!

Tratamento cirúrgico
» Ressecção em cunha do ovário: Formalmente contraindicado (retira tecido ovariano e piora a função reprodutiva )
» Drilling: Micro-perfurações do ovários:
Melhora perfil metabólico, mas não tem indicação como primeira opção. Se for feito, é junto de uma outra cirurgia. Não se
leva à paciente ao CC para realização apenas desse procedimento.

Complicações clínica
Decorrentes da própria síndrome, maior risco de desenvolvimento:
» DM2 (risco 10 x maior)
» DMG
» HAS
» Diabetes Gestacional
» PE – pré-eclâmpsia
» DISLIPIDEMIA
» SÍNDROME METABÓLICA (risco 3x maior)
» HIPERPLASIA E CA DE ENDOMÉTRIO