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Desenvolvimento é o aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez Eliane Maria Garcez Oliveira da
mais complexas. É um processo dinâmico com mudanças nos aspectos físico, social, emocional, Fonseca 1
de linguagem e cognitivo. 1. Presidente do Comitê de Pediatria
O diagnóstico precoce dos atrasos do desenvolvimento é importante para o melhor prog- Ambulatorial; Doutora em Saúde da
Criança e da Mulher, IFF - Fiocruz;
nóstico, pois quanto mais cedo ocorre a intervenção, melhor o resultado. Professora de Pediatria da Escola de
Medicina Souza Marques; Chefe do Setor
O papel do pediatra é fundamental no acompanhamento do desenvolvimento e diagnóstico de Distúrbios da Micção e Urodinâmica
precoce dos seus desvios. A avaliação do desenvolvimento deve fazer parte de todas as con- Pediátrica - HSE - RJ; Representante da
International Children’s Continence Society
sultas pediátricas, pois como na maioria das vezes a busca pela atenção médica é motivada na America Latina
por queixa específica e determinada pelos pais, restringir a avaliação do desenvolvimento às
consultas de puericultura, previamente agendadas, implicaria em numerosas oportunidades
perdidas de detecção de seus desvios. Desta forma, a visão atual é de que a puericultura deva
ser também parte integrante da atenção pediátrica.
Para que possamos acompanhar o desenvolvimento infantil, orientar a mãe e detectar pre-
cocemente seus desvios, é necessário conhecer as características do mesmo, em cada faixa
etária. A seguir descreveremos as características do desenvolvimento de crianças de 1 a 5
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CM
Segundo ano de vida: torno dos 18 meses surja a angústia da para seu crescimento. Esta compre-
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Nesta fase a criança dá seus primeiros separação. A criança volta a apresentar ensão diminui a ansiedade dos pais e
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passos, ganhando progressivamente dificuldade em separar-se dos pais, o ajuda a prevenir transtornos alimen-
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uma maior mobilidade. As habilidades que muitas vezes se expressa como di- tares comuns nos pré-escolares.
K de manipulação adquiridas somadas a ficuldade na hora de dormir. A criança, Neste período ocorre a fase de transi-
esta maior mobilidade irão permitir a que já dormia bem, volta a acordar du- ção e amadurecimento do controle es-
exploração do ambiente. Assim, a crian- rante a noite e buscar pelos pais. Outra fincteriano e o lactente pode reclamar
ça aprende a caminhar, a alcançar e ma- característica desta fase é a dificuldade quando estiver sujo ou molhado( ver
nipular objetos desejados. na consulta médica, sendo indicado ini- tópico sobre controle esfincteriano no
A maior mobilidade irá contribuir ciar a consulta e o exame físico no colo final do capítulo).
também para a percepção do eu e do da mãe.
outro. Já pode separar-se da mãe e co- Durante o segundo ano ocorre uma Segunda infância ou pré-escolar: 2 a 5
meça a descobrir o mundo. Entretanto, diminuição da velocidade do cres- anos
nesta fase ainda sente necessidade da cimento e, em consequência disso, Esta fase caracteriza-se pelo aprimo-
segurança proporcionada pela presen- diminuição do apetite. Apesar de fi- ramento das habilidades adquiridas:
ça materna. Assim, distancia-se da mãe siológica, esta diminuição do apetite comunicação, locomoção, manuseio
sem perdê-la de vista, retornando com frequentemente é causa de preocu- de objetos e jogos simbólicos. É a ida-
frequência. pação para os pais. O pediatra deve de do explorar e brincar. Distingue-se
A linguagem evolui até a criança poder tranquilizá-los informando que a re- também pela exposição a uma esfera
falar de si mesma, fazer escolhas e se afir- dução do apetite é esperada devido à social maior, com adaptação a novas
mar dizendo não. Neste período a imi- diminuição fisiológica da velocidade regras e relacionamentos.
tação, dos pais ou irmãos mais velhos, é do crescimento nesta faixa etária. A A redução da velocidade de cresci-
um importante modo de aprendizagem. utilização do gráfico de crescimento mento e a diminuição do apetite fazem
A consciência crescente da possibi- ajuda a demonstrar que a redução de com que muitas vezes a criança apre-
lidade de separação faz com que em apetite é normal e não é prejudicial sente um hábito alimentar seletivo, tor-
nado-se exigente e “difícil de agradar”. nos. Destaca-se que no funcionamento paciência, evitando a violência des-
Aos três anos desenvolve-se a late- psíquico das crianças, prevalece o desejo necessária e prejudicial na educação
ralidade e frustrações podem ocorrer muitas vezes inconsciente dos pais. da criança.
com tentativas de mudar a preferência Entretanto, o desejo dos pais é uma Estimular um ambiente positivo
de mão da criança. referência para as crianças e não um para o desenvolvimento infantil.
O desenvolvimento motor fino de- determinante absoluto. A criança pode Perguntar e orientar sobre treina-
penderá de estímulos do ambiente e fazer suas próprias escolhas diferentes mento esfincteriano.
oportunidades de aprendizagem como dos mesmos. Surgem os sentimentos
a utilização de giz de cera, por exemplo. ambivalentes em relação aos pais. As Avaliação do desenvolvimento: quando e
O controle esfincteriano ocorre neste proibições muitas vezes resultam em como?
período apesar de sofrer grandes varia- birras e choro. Esta fase pode ser difícil Avaliar o desenvolvimento em to-
ções individuais e culturais. O mesmo para os pais, mas é fundamental para o das as oportunidades.
está detalhado em um tópico específico desenvolvimento da criança em direção Desde o início da consulta.
no final do capítulo. à independência e à socialização. Esta
A linguagem desenvolve-se rapida- aprenderá a respeitar os limites necessá- Identificar os fatores de risco:
mente nesta fase. O vocabulário au- rios para a sua participar da vida social. Problemas na gestação, parto, nasci-
menta de 50 a 100 palavras aos dois A percepção dos limites e de que ela mento ou período neonatal.
anos para 2.000 palavras aos cinco anos. não pode tudo, faz com que comumen- Doenças graves como meningite,
Como uma regra geral, de dois a cinco te surjam manifestações de medo ( es- traumatismo craniano ou convul-
anos de idade, o número de palavras curo, animais etc) neste período. sões.
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numa frase é igual a idade em anos. Por Aos três anos a criança reconhece o Parentesco entre os pais.
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exemplo: 2 anos = 2 palavras; 3 anos = outro e a alteridade, sabe esperar sua História de deficiência ou doença
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3 palavras etc. vez, gosta de brincar com outras crian- mental na família.
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O desenvolvimento da linguagem de- ças e também sozinha. Estas aquisições Ambiente: violência doméstica,
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pende muito do estímulo recebido do e a sedimentação das funções motoras e drogas ou alcoolismo entre os mo-
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ambiente. Os principais determinantes sociais permitem a ampliação do campo radores da casa, suspeita de abuso
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incluem a quantidade e variedade de de trocas da criança do domínio exclusi- sexual etc.
K falas dirigidas à criança, a frequência vo da família em direção à escola.
com que os adultos fazem perguntas e Perguntar aos pais sobre o desenvolvimento
encorajam a criança a falar. Os livros de Implicações destas características para da criança
figuras têm um papel importante no seu pais e pediatras: Valorizar a queixa dos pais
desenvolvimento. Os pediatras devem: História
A capacidade de elaboração simbólica Tranquilizar os pais em relação à Exame físico
aumenta progressivamente permitindo preocupação com a diminuição do Utilização de instrumentos de vigilância do
que a criança fale de si, seja criativa na apetite e da ingestão alimentar. desenvolvimento:
linguagem e pense sobre si. A capaci- Esclarecer os pais sobre a angústia Instrumentos de vigilância do de-
dade de representação permitirá que a da separação. Orientar sobre rotinas senvolvimento
criança pense e fale sobre a mãe e sobre e dificuldades na hora de dormir,
os objetos na sua ausência. na entrada na creche etc. Sempre Caderneta de Saúde da Criança – Ministério
A criança percebe o que é o “eu” e “o que possível examinar a criança no da Saúde
outro”, o que é “meu” e “do outro”. colo da mãe. Testes de Denver II (0 a 6 anos)
Aparecem as perguntas sobre as dife- Valorizar a conquista progressiva Rastrear crianças assintomáticas
renças sexuais e a curiosidade sobre a da independência pela criança, aler- para possíveis problemas (15, 30,
origem dos bebês. tando sempre sobre medidas de se- 48 meses)
Nesta fase as expectativas dos pais a gurança e prevenção de acidentes. Confirmar uma suspeita intuitiva
respeito dela são muito importantes para Orientar sobre a importância dos li- através de medida objetiva
a criança. Ela passa a se interrogar sobre mites e da disciplina. Salientando a Monitorizar crianças com risco
as mesmas e a perceber os desejos pater- importância de tratar a criança com para problemas do desenvolvi-
mento (Exemplo: problemas pe- ta experiências imediatas, escuta A retirada inadequada das fraldas tem
rinatais) histórias quando são mostradas consequências negativas para a criança,
Áreas funcionais avaliadas: figuras. entre estas: dificuldade para completar
Social = capacidade de se relacio- 30 meses: o aprendizado, constipação intestinal,
nar com as pessoas e cuidar de si Motor: sobe escada alternando disfunção miccional, infecção urinária
Motor-adaptativa fina = habilida- os pés. recorrente, conflitos familiares e reper-
de em manipular objetos e dese- Adaptativo: constrói torre de cussões sociais.
nhar nove cubos, imita círculos. O conhecimento pelo pediatra da fisio-
Linguagem = capacidade de en- Linguagem: refere-se a si mesmo logia e funcionamento do trato urinário
tender e se expressar por pronome “eu”, diz seu nome inferior, bem como do seu progressivo
Motora grosseira = habilidade de e nomeia objetos como seus. amadurecimento, é necessário para que
andar, correr, saltar... Social: controle esfincteriano. possa atuar na orientação aos pais e cui-
dadores, prevenção e reconhecimento
Marcos do Desenvolvimento: 2 a 5 anos 36 meses: precoce dos distúrbios de função do trato
15 meses: A. Motor: pedala, fica momentanea- urinário inferior e intestinal.
Motor: anda sozinho e raramente mente num pé só. A aquisição da continência urinária
cai. B. Adaptativo: constrói torre de dez e fecal normalmente segue um padrão
Adaptativo: constrói torre de três cubos, copia círculos. evolutivo. Inicialmente a criança ad-
cubos, faz uma linha com giz de C. Linguagem: sabe idade e sexo, con- quire o controle fecal noturno, seguido
cera. ta três objetos. pelo controle fecal diurno, posterior-
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Linguagem: jargões, obedece a D. Social: joga jogos simples, lava a mente o urinário diurno e finalmente
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comandos simples, podem no- mão, ajuda a se vestir. o urinário noturno. Por terem a mesma
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mear objetos familiares. origem embriológica e inervação, além
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Social: expressa seus desejos ou 48 meses: da proximidade anatômica, a coexistên-
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necessidades apontando, abraça A. Motor: mantém-se em um pé só, cia de distúrbios do controle intestinal
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os pais. joga bola, usa tesoura para cortar. e urinário é bastante frequente e tem
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B. Adaptativo: copia cruz e quadrado, sido denominada Síndrome de Disfun-
K 18 meses: desenha um homem com 2 a 4 par- ção das Eliminações.
Motor: corre, sobe escada seguro tes além da cabeça. A continência urinária e a micção são
por uma mão. C. Linguagem: conta histórias. controladas por uma integração com-
Adaptativo: constrói torre de qua- D. Social: brinca com várias outras plexa entre sistema nervoso somático
tro cubos. crianças, vai ao banheiro sozinho. e autônomo. Os padrões de armazena-
Linguagem: dez palavras, nomeia mento e esvaziamento vesical modi-
figuras, identifica uma ou mais 60 meses: ficam-se no lactente e pré-escolar até
partes do corpo. A. Motor: consegue saltar. atingir o amadurecimento.
Social: leva os alimentos à boca B. Adaptativo: copia triângulo, distin-
com a sua mão, começa a recla- gue o mais pesado de dois objetos. O desenvolvimento da continência
mar que a fralda está suja ou mo- C. Linguagem: nomeia quatro cores. envolve várias etapas:
lhada. D. Social: veste-se e despe-se, pergun- aumento da capacidade vesical;
ta sobre o significado das palavras. percepção da plenitude vesical e
24 meses: inibição da contração do detrusor,
Motor: corre bem, sobe e desce CONTROLE ESFINCTERIANO inicialmente quando acordado e
escada, abre portas, sobe nos mó- O controle esfincteriano é um mar- depois durante o sono;
veis. co tanto do desenvolvimento quanto facilitação da micção, isto é, habili-
Adaptativo: constrói torre de sete social. Sua aquisição é fortemente in- dade para iniciá-la antes de alcançar
cubos, risca em padrão circular. fluenciada por fatores educacionais, a capacidade vesical funcional;
Linguagem: usa frase. ambientais, sociais, familiares, psico- inibição da micção, postergando-a,
Social: ajuda a tirar a roupa, con- lógicos e hereditários. apesar da bexiga cheia, até local e
momento socialmente adequados, criança, muitas vezes, percebe a pressão sobre controle esfincteriano. Deve tam-
através da regulação cortical e inibi- exercida pelos pais e/ou cuidadores pela bém reconhecer os fatores de risco e
ção do arco reflexo no nível da ponte. continência, sem ainda ter adquirido a obstáculos para a aquisição da continên-
capacidade de controle cortical da mic- cia. Toda queixa relativa ao controle es-
No lactente, a bexiga se esvazia quan- ção. Esta cobrança inadequada faz com fincteriano deve ser valorizada e avalia-
do atinge sua capacidade funcional. Esta que ela utilize da contratura do assoalho da através da anamnese e exame físico,
é de aproximadamente 30 ml no recém- pélvico para este fim, o que pode gerar que indicarão se investigações adicio-
-nascido e 60 ml com um ano de idade. incoordenação vésico-esfincteriana, dis- nais e/ou intervenções terapêuticas são
A micção ocorre com intervalos de apro- função miccional e/ou intestinal. necessárias. Os achados da anamnese e
ximadamente uma hora e não pode ser Aos três anos, a maioria das crianças do exame físico que alertam para esta
iniciada ou inibida voluntariamente e o está continente durante o dia. Após a necessidade são:
esvaziamento vesical pode ser incom- continência existe um período variável,
pleto. Nesta fase, a micção ocorre por re- usualmente de até seis meses, em que o Na anamnese:
flexo com controle do centro pontino da escape urinário pode ocorrer. Em estudo Incontinência urinária contínua em
micção e pequena participação cortical. realizado com crianças de uma creche qualquer idade
Entre um e três anos de idade, a aqui- no Rio Grande do Sul os acidentes (es- Incontinência urinária diurna inter-
sição da continência depende de um au- capes urinários) aconteceram em 95% mitente1 após os quatro anos2
mento progressivo da capacidade vesical das crianças e não ultrapassaram os três Incontinência urinária noturna in-
(em torno de 30 ml a cada ano até a pu- meses de duração. termitente após cinco anos
berdade) e do desenvolvimento da atu- Aos quatro anos, a capacidade vesical Força para urinar em qualquer idade
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ação reguladora do córtex cerebral sobre dobra em relação ao que era aos dois Jato urinário fraco ou gotejamento
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o centro pontino da micção. Esta última anos e a criança adquire a habilidade de em qualquer idade
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permitirá à criança o controle voluntário iniciar e parar a micção quando deseja. Urgência após a aquisição do con-
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sobre os reflexos que controlam o detru- Este período caracteriza-se pela aquisi- trole urinário ou após cinco anos, o
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sor e o esfíncter. A coordenação entre o ção do controle voluntário do esfíncter. que ocorrer antes
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detrusor e o esfíncter está desenvolvida e Nesta idade, 85% a 88% das crianças já Manobras de contenção após a
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não há mais resíduo pós-miccional. Neste alcançaram o controle completo. O con- aquisição do controle urinário ou
K período, a criança passa a ter consciên- trole urinário noturno ocorre em torno após cinco anos, o que ocorrer antes
cia da plenitude vesical e reconhece que de seis meses a um ano após a retirada Micção intermitente após os três
a micção é iminente, mas inicialmente de fraldas durante o dia. anos de idade
não é capaz de controlá-la. A maioria das A maioria das crianças aprende a con- Infecção urinária em qualquer ida-
crianças nesta idade começa a comunicar trolar voluntariamente a eliminação de
que quer urinar, mas o intervalo entre de urina e de fezes durante o dia entre Constipação e/ou escape fecal em
o aviso e a micção ainda é muito curto. dois anos e dois anos e meio. A retira- qualquer idade
Progressivamente, a criança desenvol- da da fralda só deve ser iniciada quan- Urina pouco concentrada e em
verá a capacidade de inibição cortical do do a criança e os pais estiverem prepa- grande volume
arco reflexo ao nível da ponte, que per- rados. A criança inicialmente sinaliza História de diabetes gestacional e
mitirá que ela controle a micção. A con- este preparo, avisando que a fralda está asfixia neonatal
tinência social resulta da soma desta ha- molhada ou suja de fezes. O processo
bilidade adquirida com a percepção de de retirada deve ser iniciado quando a No exame físico:
que existem horas e locais socialmente criança for capaz de: falar, andar, sen- Presença de estigma neurocutâ-
aceitos para que as eliminações ocorram. tar por cinco a dez minutos, tirar suas neo na região lombo-sacra: tufos
Durante a fase de transição do desen- roupas (de fácil manuseio,com elásti- de pelo, hemangiomas, manchas
volvimento, entre 18 meses a três anos co), compreender os termos utilizados hipo ou hipercrômicas, “dimple”,
de idade, a latência entre o desejo e a para nomear urina e fezes, entender que
1. Diferenciar dos escapes urinários ocasionais normais até seis
micção poderá ser prolongada e a conti- existem locais apropriados, socialmente meses após a continência.
2. A ICCS (Sociedade Internacional de Continência em Crian-
nência mantida pela contração voluntá- aceitos, para suas eliminações.
ças) considera incontinência urinária diurna após cinco anos
ria da musculatura perineal. Nesta fase, a O pediatra deve perguntar e orientar de idade.
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C
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M
CM AVALIAÇÃO
MY
1. Com relação ao papel do pediatra no 3. Mãe comparece com lactente de 18 5. São aspectos importantes no desenvol-
CY desenvolvimento infantil, é correto afir- meses à consulta de rotina, diz que vimento de 24 a 36 meses, exceto:
mar que o mesmo deve: o mesmo está com dificuldade para
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dormir, acordando durante a noite e a) Aprender a brincar com amigos.
a) Detectar precocemente os atrasos. chamando pelos pais. A mesma diz b) Controle esfincteriano.
K
a) três meses.
b) um ano.
c) dois anos.
d) cinco anos.
Ficha de avaliação
Desenvolvimento Normal de 1 a 5 anos _______________ 4 Detecção Precoce de Alterações Visuais: Papel do Pediatra 40
33) A B C D
1) A B C D
34) A B C D
2) A B C D
35) A B C D
3) A B C D
36) A B C D
4) A B C D
37) A B C D
5) A B C D
38) A B C D
6) A B C D
Aspectos Disciplinares e Desenvolvimento Infantil ______ 47
Desenvolvimento Neuropsicomotor no
Primeiro Ano de Vida ____________________________ 9 39) A B C D
40) A B C D
7) A B C D
41) A B C D
8) A B C D
42) A B C D
9) A B C D
43) A B C D
10) A B C D
44) A B C D
11) A B C D
12) A B C D Dificuldades Escolares ___________________________ 53
C 45) A B C D
Acompanhamento do Crescimento Normal ____________ 15
M 46) A B C D
13) A B C D
Y 47) A B C D
14) A B C D
CM 48) A B C D
15) A B C D
49) A B C D
MY
16) A B C D
CY
50) A B C D
Afetividade e Desenvolvimento_____________________ 21
CMY
Baixa Estatura_________________________________ 58
K
17) A B C D
18) A B C D 51) A B C D
19) A B C D 52) A B C D
20) A B C D 53) A B C D
21) A B C D 54) A B C D
22) A B C D 55) A B C D
56) A B C D
Crescimento e Desenvolvimento na Adolescência _______ 28
Puberdade Precoce ______________________________ 62
23) A B C D
24) A B C D 57) A B C D
25) A B C D 58) A B C D
26) A B C D 59) A B C D
60) A B C D
Avaliação Auditiva: Como proceder _________________ 35
61) A B C D
27) A B C D 62) A B C D
28) A B C D
29) A B C D Enviar à SOPERJ por correio, fax ou e-mail
30) A B C D Rua da Assembléia, 10 - Grupo 1812 - Centro
31) A B C D 20011-901 - Rio de Janeiro - RJ
Tel: 2531-3313 - e-mail: pedsoperj@soperj.org.br
32) A B C D
Favor enviar dúvidas quanto a utilização do DVD e ao
acesso aos gráficos para o e-mail: pedsoperj@soperj.org.br
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