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Ficha Técnica
Copyright © 2017 by José Luís Neves.
Todos os direitos reservados.

Direção editorial: Luana Souza


Editor: Gianna Vasconcelos
Produção editorial: Ana Ferraz
Marketing: Priscilla Miranda
Supervisor técnico: Viviane Ferreira
Preparação de texto: Inácia Monteiro
Revisão: Joana Porcina
Imagem de capa: Sandra Matcellos

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Neves, José Luís
Uma saúde a repensar: dinâmica competitiva e espaços a ocupar no setor de saúde suplementar /

José Luís Neves (1961 - )

São Paulo, 2017.

joseluisbr98@gmail.com

1. Negócios 2. Administração da saúde 3. Estratégia competitiva 4. Eficiência organizacional 5. Modelos


de negócio I.
Título.
12-03325 CDD-658.11
Índices para catálogo sistemático:
1. Administração da saúde 658.11
São Paulo – SP

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Apresentação

Parte do interesse que o setor de saúde suplementar desperta


nas pessoas que o estudam provém do fato de que
experimenta problemas em qualquer lugar do mundo. Uma
outra parte do interesse deriva do fato de ser palco de grandes
experimentos regulatórios que nunca fracassam por inteiro,
mas nunca são inteiramente bem sucedidos. O setor é ainda
um microcosmo que reúne forças e interesses divergentes, e
no qual os mecanismos de mercado são testados de variadas
formas. Ele é também terreno fértil para inovações, disputas
de poder e teste de modelos que buscam explicar relações de
agentes econômicos entre si e destes com o governo.

Mas há um motivo especial pelo qual juntei aqui quatro textos


sobre o setor de saúde: o momento vivido por ele no Brasil
cristaliza hoje os desacertos de décadas, é marcado em seu
conjunto por resultados reconhecidamente insatisfatórios e
pela aproximação de certos limites críticos.
Crises são representadas por marcos em que um ordenamento
é substituído por outro. Deseja-se que uma nova ordem seja

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melhor mas ela nem sempre se mostra realmente capaz de dar
conta dos desafios que lhe deram origem; e não raro cria
novos problemas que demandarão outras soluções. Antes que
uma eventual reforma seja promovida, e também depois que
ela vier, terá sido útil entender o que se passa, a margem de
manobra que os envolvidos têm e a direção que os esforços de
reformulação poderiam assumir.

Os artigos reunidos aqui foram concebidos para ser lidos


separadamente, mas ganham em significado se vistos no seu
conjunto. Eles se referem a espaços a ocupar no mercado de
saúde que são determinados pela dinâmica do setor, pelo
comportamento de seus agentes e pela maneira de entender a
finalidade e o sentido dos serviços que produzem. Os textos
abordam também critérios que servem de base para a tomada
de decisões de investimento, sob condições hoje distantes de
um estado de definição ou de certeza. E consideram direções
de encaminhamento que vêm sendo tentadas por outros
países nos últimos anos.

Este material contém recomendações sobre aspectos a


considerar no aprimoramento da gestão interna e no preparo
de condições que ajudem a dar maior atratividade aos
empreendimentos do setor. Em um momento no qual
investidores se fazem presentes e manifestam interesse,
assimilam rapidamente conhecimentos sobre o funcionamento

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do mercado e nem sempre encontram empresas que estejam
de acordo com suas expectativas, ações capazes de tornar
mais atrativo um negócio constituem um tema que tende a
crescer em relevância e significado.

José Luís Neves


São Paulo, janeiro de 2017

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Sumário

01. Tempo para nova estratégia no setor de saúde:


notas sobre dinâmica e espaços a ocupar .......................... 9

I. A marcha reduzida exige outras competências ............... 10


II. A solução depende de como se vê o problema ................ 14
III. Forças podem camuflar fraquezas .................................... 20
IV. Despreparo por overfitting .................................................. 23
V. Quando o antigo não se sustenta mas o novo ainda não
nasceu .............................................................................................. 25
VI. A estratégia deve considerar um ator a mais ................ 27
VII. Visão parcial e pressões não estão ajudando .............. 30
VIII. Os palcos são diferentes mas as forças são as
mesmas............................................................................................ 31
IX. A perspectiva do investidor ................................................. 33
X. Abandonando vícios e fortalecendo músculos ............... 40

02. Quantos problemas você resolve quando enfrenta


um de cada vez? – Visão totalizante e ação parcial no
setor de saúde suplementar ................................................... 47

I. Quando o bem é infinito mas o preço não é zero ............ 48

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II. Direcionar a competitividade para aquilo que vale a pena ............... 50
III. A questão do lugar e a teia de relações ........................... 52
IV. É preciso definir direito o que está à venda .................. 55

03. Enquanto a reforma da saúde não vem: repartindo


o bolo na corda bamba ............................................................. 60

I. O ritmo da marcha depende de outras coisas ................. 61


II. A questão vai muito além de como repartir .................... 62
III. Lançando mão do que se tem, construindo o que se
terá .................................................................................................... 67

04. Explorando o que está à mão no setor de saúde


suplementar: notas sobre relações entre agentes e o
alcance de inovações localizadas ........................................ 71

I. Entre maus acordos e boas demandas .............................. 72


II. Restrições reduzem a margem de manobra mas
apontam direções ......................................................................... 74
III. Movimentos a monitorar ...................................................... 76
IV. Além do individual e do parcial ......................................... 78
VI. Desafios sistêmicos pedem soluções maiores ............... 81

Conclusão .................................................................85

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01. Tempo para nova estratégia no setor
de saúde: notas sobre dinâmica e espaços
a ocupar

Competências em momentos de retração - questões de


enquadramento - fraquezas ocultas - doença holandesa e
conceito de overfitting - crise e novo modelo - governo
como player e regulador - distinção entre forças
permanentes e conjunturais - perspectiva do investidor e
capacitações a desenvolver

Mudanças de cenário podem fazer com que capacitações já


desenvolvidas e alto grau de ajuste ao ambiente se convertam
em pontos fracos. Estarão um passo à frente as empresas que
forem capazes de entender a direção do processo de
desenvolvimento do mercado, antever possibilidades de
mudança e discernir entre aquilo que é essencial e o que não
é; haverá também competências que se farão úteis sob
quaisquer condições e que valeria a pena reforçar
independentemente de qualquer coisa.

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No setor de saúde suplementar o fim da inflação, mudanças
nos regramentos, alteração nas condições demográficas e
pressões de custos têm contribuído para enfraquecer os
agentes e sugerir a necessidade de ações para que o setor
reverta tendências que hoje lhe são desfavoráveis. Em um
momento no qual mudanças no ordenamento não são
improváveis, é útil entender o alcance que têm providências
individuais e alternativas de ação combinada entre os agentes,
assim como meios de distribuir a riqueza produzida e induzir
os agentes a comportamentos benéficos para o conjunto.

I. A marcha reduzida exige outras competências

O mercado de planos de saúde tem experimentado


movimento de severa retração desde 2014, com diminuição
do número de beneficiados, quebra de operadoras e
intervenções da Agência Nacional de Saúde. É um setor que
opera com ineficiência sistêmica associada a indutores
divergentes de atuação e uma lógica incongruente de
motivação e recompensa; encarecimento dos itens que
integram os serviços; evolução técnica que se traduz em
sofisticação e complexidade caras; tensão na relação entre os
agentes.

Situação difícil, com motivos para isso. O mercado tem


experimentado limitações relacionadas com a queda no poder
aquisitivo dos compradores; envelhecimento do universo
atendido, a elevar a incidência de doenças; hábitos

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inadequados de saúde dos usuários; movimento de
concentração expressiva e intensificação da rivalidade entre
os players; dificuldades no repasse de custos, nas negociações
com outros agentes da cadeia produtiva; intervenções oficiais
para garantir o cumprimento de compromissos com
fornecedores e o fisco; alto risco de judicialização de
demandas a aumentar o potencial de perdas.

Não vai bem, obrigado. O nível de atividade do produto


plano de saúde se liga diretamente aos patamares de
emprego e renda das famílias, especialmente em uma região
como a Sudeste, que concentra o maior número de
beneficiários com relações mediadas pelo vínculo
empregatício.
Dados de setembro de 2016 indicam que os planos de saúde
perderam 1,5 milhão em um período de 12 meses no país.
Na região Sudeste o número passou de 33,2 milhões para
32,1 milhões. São Paulo foi o estado mais afetado, com a
extinção de 549 mil vínculos.
O decréscimo é explicado pela deterioração do mercado de
trabalho e pela queda no nível de renda das famílias. Pessoas
desempregadas deixam de participar do sistema pelos planos
que são pagos pelas empresas contratantes, e tem-se
verificado redução na aquisição de planos empresariais e
também nos próprios. As expectativas mais favoráveis para
2017 são de estabilização da taxa de decréscimo, estimada
em 1% para este ano, em um universo de 70 milhões de
usuários de planos de saúde no país.

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A condição de sempre. Efetiva recuperação da demanda
dependeria em grande medida da recuperação da situação
econômica. Enquanto a recuperação não acontece, estarão
em melhor posição para sobreviver as empresas que forem
capazes de operar com sistemas de informação capazes de
garantir uma boa gestão da eficiência, que sejam capazes de
evitar desperdícios e promover reduções planejadas de
despesas, aprimorar a qualidade de seus serviços e ter sob
controle os custos e as relações com seus fornecedores.

Lógica própria, divergências e uma inclinação íngreme.


Embora existam variantes de modelos de negócio no setor, o
sistema funciona principalmente pela formação de um fundo
com o valor arrecadado dos beneficiários, o qual a operadora
administra cobrindo as despesas dos que se valem dos
serviços. Sendo elevados os custos, a falta de controle da
necessidade de solicitações de procedimento e o reduzido
esforço para substituir procedimentos por outros de efeito
equivalente e menor custo têm contribuído para aumentar o
desequilíbrio na conta das operadoras.
Assim como acontece em outros países, os custos
relacionados com saúde têm crescido, colocando-se como
vantajoso para os sistemas de saúde adotar ações de cunho
preventivo e de promoção da vida saudável. O
envelhecimento das populações e as mudanças em seus
hábitos de vida são dois elementos que têm contribuído para
conformar o comportamento do setor; o envelhecimento tem

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também dado um caráter específico às necessidades da
clientela. Por fim, hábitos de automedicação têm se
disseminado, a despeito de campanhas públicas que
desencorajam esse tipo de prática.
Da forma como atualmente está organizada, a atividade de
saúde suplementar é um sistema baseado em shifting costs
(certos usuários pagam a conta de outros), na formação de
grandes grupos de clientes para diluição de risco, em que
empresas e outras instituições agrupam usuários e operadoras
fazem a mediação entre estes e os fornecedores de serviços.
Os serviços são remunerados conforme incidência e custos.
Os valores de remuneração têm uma base fixa,
periodicamente revisada mediante negociações que
consideram o risco, a incidência de uso e os valores
praticados. Estas negociações se dão entre operadora e
fornecedor e entre operadora e empresa ou instituição cliente
do plano de saúde, à qual está associado o cliente final.
Nesse tipo de arranjo os principais agentes têm seus ganhos,
volume de operação e incentivos determinados pela maior
incidência de doenças e pela capacidade de repassar seus
gastos com materiais e serviços. O desempenho e taxa de
sobregeração de recursos deles e das operadoras depende do
equilíbrio entre volume de gastos, situação e disposição das
entidades a que se vincula o usuário (na maioria das vezes
relação de emprego ou extensão disso) e da condição básica
do cliente final, de estar ou não integrado ao processo.

O processo é circular e os efeitos são cumulativos. A retração


econômica, ao aumentar a massa de desempregados, gera o

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efeito de alijar do sistema o cliente final, a menos que se
disponha a adquirir um plano individual (o que é raro porque
o risco eleva o valor e neste tipo a operadora tem menos
liberdade para aumentar preços); e torna maior a inclinação
das empresas clientes das operadoras a racionalizar gastos, aí
incluídos os relacionados com saúde.
Com a redução da massa de atendidos, aumentam custos
unitários de atendimento; uma vez que os itens que integram
os serviços médicos têm aumentado de preço, veem-se
dificultadas as condições de negociação entre operadoras e
fornecedores; as pessoas que saem do sistema passam a
recorrer ao sistema público de saúde ou a pagar avulsamente
por atendimento médico sob severa restrição do orçamento
familiar.
Questão de grau. Sob tais condições, ressentem-se
especialmente as empresas do setor na medida em que suas
receitas dependam em maior grau de que os clientes finais
estejam empregados; que dependam de boa situação
financeira das empresas clientes, empregadoras contratantes
dos serviços de saúde; que dependam de grande massa de
clientes para operar com custo viável; cujo domínio da cadeia
produtiva seja pequeno, dado que a ele se associam
dificuldades em ter controle efetivo de seus custos; que não
estejam organizadas internamente para oferecer nível
adequado de qualidade; cujos controles internos se ressintam
de organização, amplitude e grau de confiabilidade; cuja
maturidade de governança seja baixa. É o caso também de
organizações cujos processos internos estejam mal
estruturados ou que sejam incapazes de gerar ou obter os

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recursos necessários para promover, em pouco tempo, essa
estruturação.

II. A solução depende de como se vê o problema

Problemas conhecidos, soluções nem tanto. Em muitos


países, o serviço de saúde passa por uma crise na qual a
assistência a milhões de pessoas se vê prejudicada pela
elevação de custos, pela incapacidade dos usuários e fazer
frente a eles e pela dificuldade em financiar os gastos tanto
públicos quanto particulares.
A competição que hoje se dá entre planos de saúde, redes de
serviços e unidades hospitalares envolve esforços que, se bem
coordenados, poderiam ser mais eficazmente dirigidos para
as atividades de diagnóstico, tratamento e prevenção.
Estabelecer e administrar padrões de qualidade e eficiência
para o conjunto do mercado poderia ser benéfico para os
agentes que o compõem, mas isso requer certa autoridade
que está presente mais naqueles que elaboram políticas
oficiais do que em operadoras, hospitais e médicos.
Em outras palavras, o setor não se reformará sozinho.
Quando atingir certos limites, deverá ser objeto de mudanças
nas políticas públicas que alterarão papel dos agentes e as
relações que mantêm entre si e com o Estado. Enquanto isto
não acontece, o mais razoável parece ser maximizar a
eficiência, operar com um modelo viável de expansão, e
ocupar lacunas oferecidas por estratégias mal sucedidas e má

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gestão do risco e aprimorar as condições internas de
capacitação gerencial. Jogos do tipo ganha-ganha, isto é, de
soma positiva, requerem visão de conjunto e capacidade de
articulação que os agentes, considerados individualmente,
nem sempre têm.
Modelo enfermo. As dificuldades da organização atual do
setor têm a ver, entre outros fatores, com:
- nível de emprego: a condição do cliente final,
eventualmente desempregado e desassistido, isto é, deixando
de participar do sistema e com isso inibindo receitas
- tratamento dado à causa raiz: insuficiência e
descontinuidade de cuidados individuais com a saúde, não
acompanhada ao longo do tempo, a provocar intensificação
das demandas por serviços e materiais
- subordinação contratual: reduzido âmbito de escolha dos
clientes finais, sujeitos a relações contratuais que não
dominam e sobre as quais não interferem
- restrições orçamentárias: propensão à redução de custos
das empresas contratantes dos clientes finais, a determinar
diminuição da extensão e do tipo dos benefícios
- custo intrínseco da mediação: custo burocrático da
estrutura de mediação contida na ação da operadora,
eventualmente agravada por elementos como insuficiente
maturidade da gestão, baixa estruturação dos processos ou
despreparo para gestão da eficiência
- distribuição da carga: sistema de shift cost em que o
risco compartilhado implica sobrecarga para um grupo de

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clientes, reduzindo o custo/benefício deles de participar do
sistema
- interesses contraditórios: sistema incongruente de
recompensa para os agentes gerando a motivações
divergentes em que maiores gastos para o conjunto implicam
maior remuneração para o agente; ausência de motivadores
para reduzir a necessidade dos serviços médicos na origem;
fragilidade da qualidade dos serviços como critério de
determinação do fornecimento
- domínio da cadeia produtiva: exterioridade dos
responsáveis pela decisão determinando baixa força dos
vínculos (unidades de operação, médicos e fornecedores a
operar com independência em relação às operadoras),
reforçando desalinhamento de interesses e dificuldades na
aceitação de condições de fornecimento e absorção de custos
pelas operadoras
- incidência de imposições oficiais: exigências regulatórias
crescentes, a determinar condições de fornecimento dos
serviços não necessariamente vantajosas para as operadoras
Cada um por si: até quando? Para manter posição
competitiva suficientemente sólida, um player qualquer terá
de gerar valor reconhecidamente superior ao que é dado pelo
usuário em troca dos serviços, por pessoas capazes e
interessadas no valor assim gerado. Isso tem como condições
necessárias manter a efetividade das barreiras à entrada de
novos concorrentes ou criar outras igualmente efetivas; fazer
frente a modelos emergentes capazes de resolver melhor os
conflitos inerentes à organização e à condução da atividade;
dispor do volume de investimentos que seria necessário para

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reduzir a sujeição ao poder de barganha dos fornecedores;
saber dirigir os recursos necessários às reformas que
propiciariam melhor governança, controles e gestão geral da
atividade.
Em outras palavras, entre os desafios com que terá de lidar
uma empresa do segmento estão o da escalabilidade do
modelo de expansão e sua capacidade de se expandir
mantendo nível aceitável de qualidade e padronização de
processos; o do grau de capitalização, acesso a capital e
capacidade de autogeração; o de ter e manter grau de
profissionalização dos quadros, controles e processos que seja
com as exigências do processo competitivo; e o domínio da
cadeia produtiva naquilo que tem de mais concreto: a
capacidade de governar a relação (direta ou indireta) com
clientes e fornecedores de serviços médicos, materiais e
outras fontes de gastos.
O conjunto deve ser visto como um sistema. O caminho de
solução parece residir na aplicação de melhores métricas para
o conjunto, em que o valor dos serviços seja medido pelos
resultados sobre a qualidade geral de vida e saúde do
paciente; pela administração de padrões de qualidade
diferenciados por região, que abranjam segmentos do
mercado e funcionem como limites à operação dos agentes;
pela capacidade de se adaptar às necessidades locais de
grupos de clientes da região a custo compatível.
O valor do dinheiro no tempo, e o próprio tempo. Sob
condições favoráveis, desenvolver um modelo ajustado à
mudança de cenário, prover as equipes de capacitação,
desenvolver controles, relações de governança interna e
processos estruturados são atividades que demandam certa

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disposição e tempo. Players dotados de menor maturidade
organizacional poderão ser solapados por um mix de clientes
diferente do desejável (com seus desdobramentos sobre custo,
restrições à operação e risco), insuficiência do poder de
compra, aumento do número de pessoas que abandonam o
sistema e advento de modelos mais ágeis a figurar como
ameaça, sem contar os efeitos diretos da falta de sistemas e
informações para a tomada de decisão.
Absorver para dominar e evitar custos de transação. A
competição nesta indústria depende da existência de poder
praticar um modelo escalável e desejavelmente baseado em
alta padronização.

Um dos problemas é o poder de barganha dos fornecedores


de serviços, exames e materiais, o controle possível de seus
custos e a forma de lidar com eles considerando que têm seus
próprios interesses. Verticalizar é uma forma prática de
suprimir conflitos e aumentar o poder de mercado, mas em
muitos casos pode demandar recursos que os players não são
capazes de gerar internamente.

A principal barreira à entrada muitas vezes observada


(delimitação geográfica e social do nicho ocupado,
demarcação pela renda combinada com espaço geográfico) é
essencialmente limitante para um ramo em que a expansão
depende de modelos que se possa reproduzir com facilidade.
Em resumo, ter se amoldado a condições locais pode
dificultar a criação de um modelo que facilite a ocupação de
outros mercados; desta maneira, os esforços de verticalização
mediante fusão, criação ou aquisição de unidades produtoras

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de serviços médicos estará limitada pelo tamanho do
território já ocupado pelo player.

Competir com base em custo não é para qualquer um.


Competição baseada em custo é um problema quando as
condições de demanda se alteram intensamente. Ter se
habituado a operar com margens estreitas pode não ser
suficiente, se não está presente a capacidade de se organizar
para operar de maneira compatível com a nova situação. Sob
tais condições, desorganização interna, competências cruciais
pouco desenvolvidas e deficiências de qualidade geral dos
empreendimentos deixam de ser ocultadas pelas condições
favoráveis de mercado antes verificadas.

III. Forças podem camuflar fraquezas

A miséria vem da abundância. As expressões oil curse,


doença holandesa e paradoxo da abundância designam
distorções associadas à fartura de riquezas naturais, isto é, o
efeito prejudicial sobre o desenvolvimento de certas
competências econômicas derivado da presença de condições
favoráveis excepcionais. Na verdade não é a presença de
riquezas em si que torna inevitáveis os problemas, e sim a
tomada de decisão baseada em uma visão míope ou
acomodada da realidade, influenciada pela presença anterior
de condições favoráveis.
Quando os pontos fortes se transformam em outra coisa. As
forças que explicam a competitividade das empresas em um
mercado também explicam suas fraquezas. A natureza, a
combinação e o funcionamento das forças competitivas

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explicam a presença de vulnerabilidades, porque aquilo que
funciona como ponto forte sob certas condições pode se
transformar em um empecilho ao crescimento em momento
posterior.
Entender a dinâmica de um setor e as tendências pode ajudar
a diferenciar as competências; e avaliar, entre aquelas que se
fazem presentes, quais são as que determinarão a posição
competitiva e quais outras, embora tenham sido úteis no
passado, não contribuirão para que fique em melhor condição
para competir.

Quando o retrovisor não é um bom guia. Certas condições


favorecem o desequilíbrio do desenvolvimento dos processos
internos, ao tornar possível que o avanço do negócio
aconteça mesmo sem a presença de certas capacidades.
Quando se alteram as circunstâncias, os fatores que ajudaram
a consolidar a posição da empresa assumem sinal invertido e
deixam evidente o despreparo; transformam-se em obstáculos
à mobilidade, isto é, em obstáculos à eventual ocupação de
outro mercado porque a empresa deixou de desenvolver a
capacidade de operar sob condições diferentes das
conhecidas. Capacitações e flexibilidade que poderia ter
desenvolvido e facilitariam a presença em outros nichos não
se fazem presentes e exigirão esforço redobrado para que ela
se mantenha competindo.

Do micro ao macro. É um fenômeno semelhante ao que


acontece com a economia de certas nações: sob condições

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naturais favoráveis, por proteção produzida artificialmente ou
regramentos que conferem vantagem competitiva, deixam de
se preparar para um momento posterior em que outras
capacitações são necessárias.
No caso das empresas, é mais comum que deixem de
aproveitar o tempo para se qualificar, capacitar
colaboradores, desenvolver padrões aceitáveis de governança
e se organizar internamente. Com o passar do tempo o gap
se acentua, porque corrigir a situação depende justamente de
pôr em ação as qualificações que não se tem.

Do macro ao meso. Em certas regiões (Louisiana, Níger,


Venezuela, Iraque) em que a abundância de recursos naturais
se associou a menores taxas de crescimento do que a que se
tem em economias carentes desses mesmos recursos.
Quando políticas inibem o processo de industrialização,
favorecem ineficiência, protegem interesses localizados em
detrimento do conjunto e direcionam gastos para ações que
não estimulam o crescimento, as organizações podem seguir
uma trajetória de desequilíbrio, baseada em vantagens que
não se sustentam e em detrimento da alocação de recursos
em projetos estruturantes. Em certas regiões do Brasil, o
mero aceno gerado ela expectativa de ganhos futuros no
setor petrolífero produziu distorções nas contas públicas, no
direcionamento de investimentos, no mercado de trabalho e
na condições do segmento imobiliário. Em resumo, a
acomodação gera despreparo.

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IV. Despreparo por overfitting

O problema da consistência no tempo. A inadaptação a


novas condições deriva do ajuste excessivo às anteriores, em
um processo marcado por inconsistência dinâmica, isto é, a
posição de um momento não se revela adequada às
exigências do momento seguinte, porque a organização não
lidou como deveria com a dificuldade de reverter os efeitos de
certos predicados ou com a ausência de outros. O exagero na
adaptação a certa situação levou à dificuldade de se adaptar
em um momento posterior.

Tão ajustado que deixou de ser bom. As áreas de estudos


estatísticos, redes neurais e machine learning fazem uso de
um termo que ajuda a entender certo tipo de fenômeno:
überanpassung (ou overfitting, em inglês): o sobreajuste que
se tem quando um modelo se mostra excessivamente
ajustado a desvios; a despeito da alta precisão que venha a
ter, fica prejudicada capacidade de predição.

Para resolver o problema é preciso rever a importância


conferida aos parâmetros usados, mantendo no modelo
somente as variáveis relevantes. Raciocinando analogamente,
em se tratando de modelo de negócio teríamos de discernir
entre aquelas variáveis que poderão determinar a sustentação

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da posição competitiva e as demais; incorporar elementos
demais ao modelo pode ser contraproducente.

É preciso saber escolher o que deve ser mantido. Em face


dos movimentos que ocorrem na arena competitiva, cabe a
quem toma decisões se perguntar sobre a medida em que
certas características, se desenvolvidas, restringirão o campo
de ação da empresa no futuro por inibir a evolução de outras
competências. Certas opções conscientes, omissões ou
atitudes de acomodação podem situar a organização distante
do ponto em que deveria estar para poder executar as
jogadas seguintes.

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V. Quando o antigo não se sustenta mas o novo ainda não
nasceu

Do ponto de vista da estrutura, temos hoje no setor de saúde


suplementar um sistema formado por instituições
fornecedoras de serviços, diagnósticos e materiais;
mediadores de atendimento que também gerem o risco
indireto; empresas contratantes de usuários que fazem
mediação em um segundo nível; e temos os usuários finais.
É um conjunto que funciona orientado pela quantidade e
valor do fornecimento de serviços e dos elementos que o
acompanham; e no qual parte da parcela de ganho auferida
individualmente se vê aumentada pela própria ineficiência do
conjunto, pela busca de componentes de custos mais
complexos e mais caros; e por desperdícios.

Impraticável manter o antigo; difícil competir no novo. Há


diferenças expressivas entre os players em ação, no que diz
respeito às competências desenvolvidas e à capacidade de se
adaptar a novas condições. Alguns deles se especializaram
em operar com baixas margens cortando custos e limitando
funções internas. Quando necessitarem de competências
robustas para gestão da eficiência, práticas consolidadas de
governança, capacidade de gerar informações confiáveis para
tomada de decisão e apresentar um modelo de expansão
dotado de escalabilidade e padronização já testada, poderão
perceber que outros players terão se adiantado com relação a
aspectos como estes.

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Adaptados às condições antigas de operação, deverão se
ressentir de mudanças fora de seu controle. Para competir
em um cenário diferente, terão de compensar suas
deficiências, o que demanda certo volume de recursos e
tempo que dificilmente terão justamente porque os
concorrentes estarão à frente no tempo, e porque potenciais
investidores exigirão justamente competências ligadas a
governança e informações confiáveis que talvez não sejam
capazes de oferecer dentro de um prazo aceitável.

Barreiras fracas à entrada são convites. Em certos segmentos,


as barreiras à entrada são fracas e se referem a aspectos não-
essenciais do negócio. Na região norte da Região
Metropolitana de São Paulo, por exemplo, dificuldades de
acesso físico local, predomínio de clientes de baixa renda,
carências da estrutura de serviços públicos e de segurança
têm funcionado em certa medida como inibidor de
concorrência por restringir a presença de gestores e
investidores.
A eficácia de fatores limitantes como estes tende a ser
instável se considerarmos que se têm sido criados
instrumentos para monitoração e realização de negócios à
distância e que novos arranjos de negócio podem viabilizar a
exploração de mercados antes tidos como não promissores.
Um território antes considerado inóspito pode passar a gerar
interesse por um player instalado em outro território ou por
um investidor que queira começar a operar no segmento.
É preciso buscar uma posição melhor para o embate. O
futuro será determinado pela capacidade de se amoldar a
novos contextos que a entidade compreenda e tenha como se

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preparar para lidar. A preparação compreende não só
desenvolver competências, mas também criar condições e
desenvolver meios para dispor dos recursos necessários no
futuro.
Se até hoje foi possível operar com uma gestão de eficiência
medíocre, monitoração desleixada, controles fracos, critérios
de glosa mal definidos e maus acordos com os demais
agentes, pode ser que certos elementos venham a significar
dificuldades em continuar a operar e se expandir; entre eles a
presença de novos padrões epidemiológicos e a evolução
natural do perfil demográfico dos usuários, assim como a
manutenção da lógica dos indutores de demanda do mercado
e de recompensa dos agentes

VI. A estratégia deve considerar um ator a mais

As forças dependem de saber o que fazer com elas. Os mais


conhecidos modelos de avaliação da posição estratégica de
organizações (SWOT, modelo das cinco forças de Michael
Porter, etc.) se baseiam na identificação e classificação de
fatores em categorias de análise, sejam eles forças
competitivas (poder de negociação de clientes e fornecedores,
rivalidade dos players já operantes, poder de concorrentes
potenciais) ou variáveis do ambiente interno ou externo à
empresa (elementos positivos ou negativos, internos ou
externos).
Alguns desafios desses modelos residem na suficiência ou não
das categorias de análise (por exemplo, nem sempre se dá a
devida importância à presença do Governo como comprador,
financiador, emprestador, concorrente ou regulador), e na

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maneira pela qual lidam com a dinâmica dos mercados, isto
é, como tratam as questões referentes aos movimentos do
processo.
As mais usadas ferramentas de análise de posição competitiva
são uma versão simplificada do modelo de concorrência
monopolista com ausência de Governo, em que prevalecem
liberdade, ação individual, interesse egoísta, ausência de
limites extramercado, desequilíbrios como coisa inerente ao
processo; busca de hegemonia; jogo de soma zero (perde-
ganha).
Com o tempo, os modelos passaram a incorporar maior
atenção ao poder regulador do Estado enquanto entidade
situada acima dos agentes, dotada de poder regulatório mais
influente do que o poder de barganha das empresas.
Propostas e análises passaram a dar maior destaque a
assuntos como os limites do sistema controlados pelo
Governo via critérios e métricas de distribuição de valor;
equilíbrio e sustentabilidade no tempo como indutores de
decisões; preocupação com missão, objetivos e resultados a
partir de uma visão de conjunto; e oportunidades de interagir
com soma positiva (ganha-ganha).
Outra dificuldade estaria na maneira de tratar a questão da
aprendizado pela experiência, nos casos em que ele é
decisivo para determinar posição de superioridade.
Identificação e enquadramento de elementos influentes são
um ponto de partida para o entendimento dos rumos do
mercado e da organização nas relações com os demais
players, mas não deve constituir a forma acabada da análise.
São o ponto de partida, e não o de chegada.

28
Aonde pode levar uma correlação de forças? Parece útil
adotar a visão de que o cenário competitivo é formado por
uma correlação de forças, dotada de uma dinâmica que altera
continuamente as condições em que os players operam, o
que contribui para dificultar a adequada percepção das
competências que deveriam ser desenvolvidas.
Quando a própria correlação de forças promove alterações
nas condições de operação (ou seja, com certa frequência), a
posição competitiva da empresa é desafiada. Percebida a
natureza das mudanças que ocorrem, caberá à organização
fazer os cálculos relacionados com o custo de prover as
condições necessárias para se manter competitiva. Falhar
nisso significará enfraquecer sua posição diante de
concorrentes existentes ou potenciais, deixar de promover
reformas estruturantes, reduzir sua capacidade de gerar
fundos para reinvestimento e sujeitá-la a necessidades de
fundos cumulativas para compensar o enfraquecimento, em
tendência geral de agravamento da situação.

Governo suplementado, aprendizado curvo. No segmento de


saúde suplementar, a presença do Governo e o efeito do
learning by doing são elementos importantes para entender a
dinâmica do relacionamento entre os agentes, ainda que não
constituam categorias à parte nos modelos de análise
competitiva mais conhecidos. Eles ajudam a entender certos
movimentos do mercado, a direção assumida pelas mudanças
nas condições de competição e a conformação do cenário.

29
Fatores como estes dão uma ideia dos caminhos que o
mercado poderá seguir, por diversos motivos: porque o
Governo terá de desenvolver meios para lidar com o afluxo
de grande número de pessoas que passaram a depender dos
serviços públicos; porque o Governo poderá querer fomentar
novos modelos de negócio, eventualmente com sua
participação indireta ou mudança específicas nos
regramentos; porque as regras de operação estabelecidas
pelo poder público não são necessariamente favoráveis à
atuação das empresas já instaladas; e porque enquanto parte
dos players desenvolveu um aprendizado ligado a
flexibilidade, melhoria da governança e fortalecimento da
gestão, outra parte se acostumou a conviver com as próprias
deficiências, condição que vem se mostrando crítica.

VII. Visão parcial e pressões não estão ajudando

O equilíbrio tem um preço. Quando se trata de otimizar, a


parte é inimiga do todo. Existem sistemas em que a ação
racional de um agente na promoção de interesses particulares
e em benefício próprio se dá com razoável equilíbrio do
conjunto. Esta condição raramente é otimizante, mas muitas
vezes é boa para o funcionamento do conjunto se as tensões
internas se mantêm dentro de certos limites e o
funcionamento do todo se sustenta isto é, não se inviabiliza
pelo efeito da posição de domínio de um ou mais de seus
agentes.

30
O sistema não é fechado. A situação se altera quando
pressões externas aumentam as tensões entre agentes do
sistema e dificultam a ação de um deles, ou quando as
próprias transformações dos agentes contribuem para que
haja desequilíbrio. Pode ser que outro agente absorva seu
papel, conduzindo a um novo arranjo e novo equilíbrio de
forças, e o sistema continue a operar. Se isso não acontecer
na medida suficiente para dar conta na alteração das
condições, sobrevém um estado de crise; a reativação do
conjunto depende de mudança nas relações entre os agentes,
no papel deles e nos parâmetros que servem de limite para
indução e seleção das ações e das decisões.

VIII. Os palcos são diferentes mas as forças são as mesmas

A lógica de um segmento também está nos outros. É possível


perceber os problemas de ter se adaptado ao passado ao
examinar um segmento do mercado que sirva de base para a
análise do conjunto. Mesmo quando a amostra não contém
todas as características do conjunto maior, ela pode ter
dentro de si a interação de forças que em essência são as
mesmas que atuam sobre o conjunto.
Em outras palavras, mesmo que um segmento tenha suas
peculiaridades, a partir dele podemos entender os fatores que
influenciam o todo e sua dinâmica. Além de ser mais fácil o
exame de uma parte do conjunto, alguns dos elementos
dignos de interesse podem nela estar acentuados, ajudando
no trabalho de análise ao salientar e simplificar o
entendimento das relações entre os agentes.

31
A partir dessas relações, fica mais fácil entender tendências
da indústria, o sentido da evolução e os determinantes de
desempenho futuro. Para que seja mais completo, o exame
depende de poder estabelecer também as diferenças entre a
parte estudada e as outras partes, naquilo que cada uma tem
de específico.

Arena cercada de muros baixos. O caso do nicho de serviço


de saúde complementar da região Norte da Grande São
Paulo é exemplar. Nele dificuldades aparecem com certa
nitidez e intensidade elementos-chaves da evolução do
mercado. O segmento de saúde voltado para a classe C teve
ascensão notável até 2013. Os mesmos elementos que
levaram a seu crescimento agem agora em sentido contrário.
A estratégia empregada até 2013 pode não se revelar
suficiente para lidar com a nova situação.

As vulnerabilidades refletem o ordenamento. Tais players


atendem um grupo de clientes cujo comportamento depende
dos movimentos do poder de compra das famílias. Quando
ele aumenta, os usuários migram para o setor privado para
fugir da baixa qualidade do serviço público; quando diminui, a
migração assume direção inversa. Ter-se restringido a eles,
suas necessidades e particularidades trouxe acomodação para
certos players, porque em momento mais favorável não foi
preciso praticar uma boa gestão da eficiência, oferecer
serviços mais avançados ou de melhor qualidade porque
outros concorrentes não consideraram conveniente
conquistar o território.

32
Sob tais condições, processos deixaram de ser estruturados e
a qualidade das informações para tomada de decisão é
insatisfatória. Tais características não se afiguravam como
obstáculos sérios à atividade enquanto as condições do
mercado funcionavam como um lubrificante e tornavam
possível obter margens estreitas de lucros com resultados
subotimizados.
A fase atual, porém, está a exigir melhores controles,
governança e estruturação; estas coisas pedem investimentos
que dependem da capacidade de gerar recursos e atrair
investidores, além de um estoque de competências
desenvolvido. Em outras palavras, o conjunto de condições
deixou de ser tão benéfico quanto já foi antes; as
necessidades de boa gestão sempre estiveram ali mas se
tornaram mais evidentes; e fatores como poder de compra
dos clientes, situação das empresas empregadoras de
usuários, barreiras geográficas e culturais à entrada têm a
mesma natureza dos fatores que determinam o desempenho
de outros segmentos, mas aconteceu de se manifestarem
neste território de uma maneira própria.

IX. A perspectiva do investidor

Um potencial investidor que pense em entrar no mercado


sem antes ter atuado nele, ou em ocupar novo território em
adição ao que já ocupa, comparará o dispêndio necessário de
energia e recursos para promover ajustes com os
investimentos e o risco que se farão presentes em outras
opções de investimento. Já tendo decidido que atuará em

33
certo território, examinará a possibilidade de estender
organicamente suas ações se for o caso de já operar no
ramo; ou comparará, entre os players atuantes, valor,
condições e potencial de cada um, além da sinergia com o
restante da operação.

Ter defeitos é admissível, mas é bom estar à frente dos


outros. Diante de uma opção de investimento vinculada à
condução da operação, se o custo-benefício-risco de se tornar
investidor não é vantajoso, o investidor abordará o mercado
por conta própria ou mediante associação com outro player.
Para o potencial recebedor de investimento (player já atuante
e que aplicaria capital-investimento na atividade produtiva), a
perda da preferência de um potencial investidor tem como
condição suficiente que outra empresa ofereça melhor
combinação de risco e retorno. Para que seja escolhida como
objeto de investimento, por outro lado, terá de se situar à
frente das organizações que se colocam para o investidor
como opções.
Diante de um player qualquer cuja situação exija
investimentos na criação de condições mínimas de
governança, o investidor considerará o volume de recursos e
de energia necessários, os riscos envolvidos e as chances de
ganhos, para estabelecer a viabilidade ou não da decisão de
se tornar sócio ou realizar investimentos adicionais. Se aquele
volume for grande demais, o investidor considerará se é
razoável esperar alterações expressivas e favoráveis nas
condições de operação; ou se é o caso de abandonar a
atividade; ou se é o caso de aguardar até que as condições
mudem, sujeitando-se ao risco de perdas continuadas. Não

34
promover as mudanças internas necessárias e ainda assim
permanecer no negócio dependeria de poder contar com
alguma alteração favorável nas condições de operação.

O que um investidor não espera encontrar. No setor, a


obtenção de capital de investimento tem encontrado
obstáculo em elementos como os seguintes:

- baixo potencial de ganho ponderado pelo risco (os


negócios que poderiam ser objeto de atenção não
oferecem combinação de risco e retorno que seja
aceitável);
- insuficiente estoque de capacitação (não desenvolveram
as competências de gestão necessárias);
- falta de organização (não contam em medida suficiente
com profissionais qualificados, organização, controles,
processos estruturados e governança corporativa; faltam
informações confiáveis para tomada de decisão)
- reduzido domínio da cadeia produtiva (as atividades são
marcadas por conflitos com outros agentes e elevados
custos de transação);
- incapacidade de promover capacitação (dificuldade em
implementar programas internos de capacitação
necessários);
- habilidades estratégicas incipientes (são vulneráveis ao
ataque de formatos disruptivos que se mostrem

35
comparativamente mais eficientes, à ação convencional
de outros agentes ou do Governo);
- posição de mercado fraca (observam tendência de
redução da parcela dominada de mercado); e
- falta de flexibilidade e capacidade de adaptação (são
vulneráveis a mudança nas regras de operação).

Desafios do presente e desafios para o futuro. Dois dos


principais desafios que os players do setor têm diante de si
são o de obter a melhor gestão possível da eficiência sob
condições restritivas; e o de se adequar a mudanças de
cenário e nas regras de operação, quando acontecerem.

Gerir a eficiência ou dar continuidade às operações não é


propriamente uma estratégia; situar-se de maneira a facilitar o
reposicionamento conforme a necessidade, sim. Ainda que o
cenário para os próximos anos ainda seja marcado por
elevada incerteza e continuidade da ação de fatores
desfavoráveis conhecidos, os players poderão agir de maneira
a se fortalecer internamente no que diz respeito a
governança, controles e competências.

Quando o obrigatório já não é nem diferencial, nem


competitivo. Existe um conjunto de boas práticas, presentes
em modelos de qualidade e metodologias normativas que são
importantes em si. Têm significado também porque os
concorrentes as aplicam e pelos efeitos que produzem neles
em termos de aumento de eficiência; o resultado é poder
competir a custo mais baixo, com maior mobilidade. Quando
o conjunto da empresa funciona melhor e as funções de

36
formulação da estratégia também estão bem resolvidas, a
empresa passa a se situar em melhor posição para impor
barreiras à entrada de concorrentes, lidar melhor com
fornecedores, internalizar processos custosos ou difíceis de
conduzir à distância, monitorar melhor as preferências dos
clientes, reduzir o poder de barganha dos fornecedores e
aproveitar pontos fracos dos concorrentes.

Afinal, o que querem os investidores? Um potencial investidor


que poderia trazer capital e melhorar a taxa de expansão do
negócio mediante capital de investimento terá seus padrões
de exigência no que diz respeito a qualidade e tipo de
informação para tomada de decisão, organização interna,
estrutura de retaguarda da organização, estruturação dos
processos, competências das pessoas, práticas de
governança, etc.

De onde pode vir a solução? Estas questões vão se resolver


internamente, ou por intervenção externa. Quando acontece
de o negócio ser comprado e incorporado a outro maior, são
separadas as funções de formulação (que passa a ser
centralizada), a de execução das atividades e a de controle.

Este é o caminho que seguem empresas cuja atividade obriga


a expansão geográfica em territórios heterogêneos em que é
preciso preservar e centralizar um conjunto de processos ao
mesmo tempo que as funções de execução são feitas à
distância. É então preciso construir uma forma de monitorar
que seja adequada à diversidade dos ambientes e ao mesmo
tempo siga um padrão que torne possível consolidar as
informações e tomar decisões. É o que fazem bancos de

37
atuação nacional, grandes redes de fast food, cadeias de lojas
de produtos de consumo, etc.

Se por qualquer motivo a empresa deixa de resolver estas


questões ou adia sua resolução, concorrentes poderão
encontrar brechas no mercado que são vulnerabilidades para
a empresa e como oportunidades para os demais
competidores, sob a forma de operação a menor custo,
condições de oferecer serviços com menor desconformidade
e menor taxa de reclamações, maior capacidade de oferecer
produtos sintonizados com nuances qualitativas dos clientes,
melhor relacionamento com fornecedores, aproveitamento de
uma estrutura própria que seja verticalizada, etc.

O que é possível fazer por enquanto. Sob vigência dos


modelos e formato de mercado conhecidos, a solução está
em identificar as funções do negócio que exigem melhoria e
encontrar meios de aproximar recursos, vontade política,
meios de governança e disseminação interna do
conhecimento sobre as práticas necessárias. Por vezes a
solução está no acesso aos recursos (capital, conhecimento,
organização), no arranjo deles, na logística dos processos
internos (que vai muito além da questão da distribuição dos
produtos) e no equilíbrio entre estes processos.

Os icebergs são visíveis? Os limites mínimos de atuação nem


sempre são claros, porque faltam informações, porque o
mercado não está a exigir uma performance mais apurada ou
porque as preocupações da gestão estão voltadas para
aspectos mais imediatos e visíveis do processo administrativo.
Uma boa situação de mercado ou a incidência de

38
emergências localizadas podem desviar o foco de temas
estruturantes para aspectos que se mostram mais palpáveis.

Da mesma forma a falta de controles pode obrigar a


organização a operar guiando-se por sinalizações mais
evidentes de sucesso na atividade. Embora funcionem dentro
de certos limites, o uso desses sinais mais óbvios como
norteadores geralmente implica subotimização nem sempre
percebida quando uma correção de rumo ainda é possível.

Do que dependem os acomodados. Choques de gestão não


são coisas espontâneas ou naturais. São implementados
quando as organizações se veem forçadas a promovê-los, ou
quando alguma entidade revestida de poder suficiente impõe
uma nova dinâmica para o conjunto.

Quando o cliente vê algo novo. Parte do custo de uma nova


abordagem estará na movimentação por substituição (shift),
do ponto de vista dos clientes, da empresa de serviços de
saúde, isto é, do grau de fidelidade ou acomodação do cliente
quando diante de um novo fornecedor do serviço.

Quem vai fazer a chuva parar? Futuro fim da fase recessiva


contribuirá para o retorno de grupos hoje alijados do serviço,
ou seja, clientes que desistiram de ter planos de saúde porque
não têm condições de pagar por ele. Por outro lado, haverá
também o efeito dos clientes que perderam parte dos
benefícios com que antes contavam, porque seus planos
sofreram downgrade, isto é, sofreram corte em amplitude,
extensão da cobertura ou qualidade.

39
_________________________________________________

CHECKLIST PARA DIAGNÓSTICO

( ) desorganização interna
( ) dependência de clientela afetada pelo desemprego
( ) falta de controle da cadeia produtiva
( ) dificuldade em gerar informações confiáveis para
controle e tomada de decisão
( ) falta de estruturação dos processos internos
( ) circunscrição ao nicho geográfico como limitante
( ) incapacidade de fazer frente a outros modelos
( ) ausência de estoque interno de competências
( ) localização como restrição de acesso a fatores
recursos humanos, técnicos e acesso a investidores
( ) ausência de práticas desenvolvidas de governança
corporativa
________________________________________________

X. Abandonando vícios e fortalecendo músculos

Dentro do tempo que se tem. A composição de forças que


temos conhecido não deverá se alterar substancialmente
enquanto as condições econômicas não se modificarem,

40
enquanto a natureza das relações entre os agentes
permanecer a mesma e enquanto as métricas e indutores de
ação estiverem voltados para resultados parciais sob
condições de ganha-perde. Para o conjunto, isto implica
conviver com baixa eficiência e outputs insuficientes para o
conjunto do sistema enquanto as condições para promover
mudanças nas regras do jogo estiverem limitadas por falta de
condições políticas e capacidade de autorregulação. Uma vez
que tais condições não são estáticas, é de se esperar certa
continuidade na degradação das condições de operação,
piora nos resultados e o efeito retroalimentador de má saúde
a provocar demandas crescentes em um sistema incapaz de
supri-las a custo viável.
Melhorias de gestão de alguns agentes em particular ou de
outros a que se vinculam poderão ter algum efeito sobre a
eficiência operacional e promover melhor situação para os
mais bem administrados, mas dificilmente isto alterará de
maneira substancial as condições do conjunto. Movimentos
de fusão, incorporação e aquisição têm campo propício sob
condições como essas (e os ganhos proporcionados aos
compradores de ativos produtivos associados a adquiri-los em
período de retração) devem ser entendidos como uma
confirmação da tendência geral, e não como um fator que
possa vir a corrigir a situação do setor.

Governo gera lacunas, lacunas criam demandas. Deficiências


e insuficiência dos serviços públicos como segurança,
educação e saúde costumam criar espaços significativos para
a ação da iniciativa privada. Sob demanda crescente e um
conjunto mínimo de condições, certos segmentos deste

41
mercado observaram crescimento expressivo, como tem
acontecido com o ensino de idiomas, a oferta de serviços de
vigilância e os serviços de saúde suplementar.

O espaço para alianças. Pôr em prática soluções para


questões que afetam o conjunto de um sistema depende de
que exista um grau mínimo de convergência entre suas
partes. Quando essas partes são entes individualizados, trata-
se de agentes e eles devem ter interesse comum e alguma
capacidade de ação conjunta. Ou são capazes de promover
amplos e duradouros acordos de operação, ou necessitam de
uma força em separado que seja capaz de coordenar as
ações, promover os pactos necessários e, como geralmente
acontece, impor obrigações.

Quem vai trazer as alianças? Na área de saúde suplementar,


os entes que têm se mostrado capazes de estabelecer
métricas, regular mecanismos de incentivo e calibrar a
intensidade das relações de oposição entre os agentes têm
sido o governo e, dentro de certos limites, entidades
associativas.

Os agentes certamente dispõem de meios e condições


mínimas para promover acordos e alianças úteis, mas em
termos práticos este ainda é um espaço ainda a ser
explorado, se considerarmos o desempenho observado do
conjunto até agora. Enquanto vige determinado conjunto
formado por estrutura, regras de funcionamento e critérios de
alocação de esforços, a ação racional do agente consiste de
buscar o melhor benefício possível zelando para que sua
posição não se enfraqueça, gerindo a eficiência, controlando

42
as condições de fornecimento tanto quanto possível e fazendo
alianças que possam melhorar seu poder de barganha junto a
clientes, fornecedores, mediadores e rivais (estes últimos,
tanto os existentes quanto os potenciais). Agem assim até que
o atingimento de certo limite do processo sinalize
esgotamento do modelo e induza a mudanças que obriguem a
operar de outra forma.

Olhando o mapa pelo espelho. Não é incomum que os


fatores responsáveis pelo sucesso de uma organização sejam
os mesmos que determinam o insucesso dela à medida que as
condições de operação se modificam.
A ausência de certas competências importantes decorre
indiretamente da presença de condições favoráveis à
acomodação, quando o crescimento se torna possível mesmo
em desequilíbrio. Se não são decisivas durante este
movimento de ascensão, podem fazer a diferença quando o
quadro sofre alteração. Isso acontece porque a própria
condição deles se altera, e porque enquanto a empresa era
favorecida deixou de desenvolver competências que acabaram
se revelando necessárias.
A presença de certos elementos favoráveis pode operar de
modo a mascarar ineficiências, inibir o desenvolvimento que
teria sido possível promover, gerar acomodação e resultar em
insuficiência da competência mais importante de todas, que é
a de se adaptar a um novo contexto.

Altamente preparado para enfrentar o passado. Assim como


alguns países a presença de condições de operação favoráveis

43
e demanda crescente significou despreparo deterioração de
condições materiais e despreparo enquanto outros
aproveitaram a situação para promover reformas
estruturantes que as qualificaram para enfrentar cenários
diferentes, acontece também com as organizações de poder
escolher enfrentar os problemas reais e dentro de certos
limites criar futuro, ou se deixar levar. Não são fatalidades, e
sim consequências.
O percurso do coletivo é extenso. O sistema demanda agora
reformas que resolvam os problemas da incongruência dos
mecanismos de incentivos, do crescimento dos custos, da
eficiência dos gastos, da redução de desperdícios, das tensões
internas entre os agentes e das mudanças demográficas da
população assistida.

Dificilmente esforços baseados na perspectiva individualizada


de um agente darão conta desse conjunto de necessidades.
Isto posto, é possível que uma outra ótica que possa estar
expressa em novas métricas voltadas para a otimização do
sistema, e não de uma parte dele, propiciem melhores
resultados para o conjunto.

Conceber e implementar uma visão assim depende de


capacidade de coordenação do conjunto e de imposição. Até
que isso aconteça, cabe a cada agente evitar ultrapassar os
limites de desempenho impostos pela condição
microeconômica, ou seja: adotar providências que propiciem
condições aceitáveis de governança (boa gestão, estrutura
profissionalizada, informações confiáveis e bons controles) e
gestão responsável do risco. Se uma reforma bem-sucedida
acontecer, estas competências continuarão sendo úteis. Sem

44
elas e sem um vigorosa melhora do ciclo econômico, chova
ou faça sol o conjunto não chegará a lugar algum.

Entre ginastas e levantadores de pesos. O sucesso em


determinados esportes depende mais de leveza, equilíbrio e
improvisação do que de outras habilidades; outros esportes,
por sua vez, exigem força, musculatura, fôlego e resistência.
Embora seja possível combinar algumas dessas características
e desenvolver outras, existem limites para os progressos
possíveis. Tais limites têm a ver com o histórico de
competências já desenvolvidas e o conjunto de atributos e
aptidões, que podem contribuir ou não para viabilizar o
desempenho futuro. Cada player compete hoje com os
predicados que foi capaz de desenvolver.

Fazer o que deve ser feito. Os players desse mercado não


podem escolher quem serão, ou como serão, seus
concorrentes no futuro. Mas podem dedicar esforços a
aperfeiçoar sua governança e se fortalecer internamente. O
futuro mostrará quais deles conseguirão fazer isso na medida
e na direção certas, com os recursos de que dispõem, a
capacidade de compreender o contexto à sua volta e o tempo
que têm.

_________________________

Quando as forças que favorecem uma organização são as


mesmas que a prejudicam, é preciso que compreenda o
processo pelo qual se dá alteração das circunstâncias e a

45
mudança de direção dos determinantes de desempenho. Sem
isso, estará sujeita a forças que contribuem para mascarar o
efeito de deficiências. Confiar demais nas barreiras à entrada
conhecidas e fundamentar o sucesso em condições muito
específicas pode significar negligenciar o desenvolvimento de
competências que serão necessárias para enfrentar cenários
diferentes. Compete aos gestores entender a natureza do
processo, distinguir o que é acessório do que é essencial e
direcionar energia para o cultivo da habilidade de se adaptar,
da aceitação da necessidade de desenvolver novas
competências e do reforço àquelas competências que serão
necessárias sob qualquer condição.

46
02. Quantos problemas você resolve
quando enfrenta um de cada vez? – Visão
totalizante e ação parcial no setor de
saúde suplementar

Desafios da saúde suplementar - limitações do sistema de


mercado - sentido e diferenças do mercado de saúde -
competitividade e opções de orientação - distorção pela
ineficiência - distorção pela commoditização - informação
e transparência - fator geográfico como determinante

O mercado de saúde suplementar tem passado, notadamente


desde os anos 90, por ciclos de controle governamental dos
aumentos de preço que são praticados, imposições
relacionadas com extensão das coberturas e intervenções
diretas na gestão de agentes depois que sua operação se
revelou inviável; sob condições de relativa liberdade, as
tendências de concentração e resultados insatisfatórios têm
gerado instabilidade e elevados custos transacionais.

As tentativas de solução voltadas para certo tipo de


problemas em cada fase não impedem que outros sejam

47
gerados, configurando uma tendência geral de declínio da
qualidade, aumento de custos, conflitos, insatisfação dos
clientes, aumento do número de empresas insolventes,
intensificação do controle oficial e ineficiência.

I. Quando o bem é infinito mas o preço não é zero

Mercados de bens universais funcionam de outra forma.


Certa coisas os mercados não são capazes de resolver bem,
especialmente quando se pretende que sejam bens ou direitos
universais como faz a Constituição brasileira com assuntos de
saúde.

A considerar o número de pessoas a serem atendidas, as


disparidades de renda existentes e seu grau de concentração,
o crescimento e o volume dos custos, fatores demográficos e
os hábitos de saúde da população, é difícil supor que um
sistema baseado somente no pagamento individual do
atendimento vá dar conta do conjunto de necessidades do
conjunto, sob condições de equilíbrio: ou se vê afetado o
escopo (restringem-se os tratamentos, tipos de atendimento,
condições e benefícios) ou se ressente a qualidade para
grandes contingentes.

Soluções desse tipo são aplicáveis a camadas estreitas de


demandantes, sob condições também restritas. Podem ser
aceitas por pessoas que, sem opção razoável, dispõem de
algum volume de recursos e têm como se sujeitar à condição
de mercado, isto é, à determinação dada pelas curvas de
oferta e demanda; é uma solução parcial, no sentido de que

48
deixa de fora a maior parte do universo a ser atendido, em
um país no qual se entende que direito à saúde deveria ser
universal. O equilíbrio que não vier mediante alianças e
acordos poderá vir depois, sob a forma de intervenção e
novas regras de distribuição do bolo.

O mercado de saúde é diferente. Falta transparência nos


preços praticados, a assimetria de informação é elevada; não
é muito precisa a vinculação entre eles e os respectivos
serviços; as condições concretas de entrada e saída não são
limitantes de elevada intensidade, mas o conhecimento de
como funcionam a atividade e o mercado o são; exige
especialização técnica que o demandante nem sempre tem
como avaliar; não é fácil para o consumidor fazer
comparações entre as qualidades de serviços fornecidos por
diferentes agentes e além disso os indutores de eficiência dos
agentes são um tanto difusos.

Para ir até onde o mercado não vai. As questões que se


colocam são as de se, no que diz respeito a alocação de
recursos produtivos, algum arranjo poderia substituir o de
mercado; se a competição dirigida será melhor para o sistema
do que a livre competição. É possível que a resposta para as
duas perguntas seja uma questão de grau: uma intervenção
que restrinja parte da liberdade dos agentes sem suprimi-la,
crie motivadores que inclinem os agentes a atuar de maneira
mais próxima do desejado e estabeleça critérios para ações
dirigidas a públicos menos favorecidos poderá se justificar
pela alegação de que estará atendendo o caráter social do
problema da saúde; poderá atingir estes objetivos com

49
competência ou não, mas a ideia de promover reformas em
um sistema notadamente disfuncional possivelmente
encontrará na sociedade ouvidos dispostos a aceitar as
mudanças.

II. Direcionar a competitividade para aquilo que vale a pena

Os players que operam no mercado são competitivos entre si.


Eles disputam espaços com notável grau de semelhança entre
seus serviços e alta taxa de substitutibilidade; monitoram
aquilo que os demais concorrentes oferecem de novo; não
raro competem pelas mesmas faixas de usuários, diante dos
mesmos agentes arrebanhadores que são as empresas nas
quais os usuários finais trabalham. Existe certa rivalidade e é
intensa, mas o sistema incongruente de indução faz com que
os competidores se voltem para conflitos que não beneficiam
o desempenho do conjunto, absorvam energia que poderia
ser aplicada a outras coisas e acentuem desequilíbrios capazes
de distanciar ainda mais a situação real da esperada.

Afinal, para que serve o sistema? Quando os agentes que


compõem um sistema não são capazes de estabelecer
relações em equilíbrio, ou o sistema entra em desagregação
ou é criada uma nova ordem, baseada em diferentes regras e
visão, objetivos, critérios e indutores de ação. Uma questão
que se coloca é a de qual valor o sistema deve gerar. Com
base nesta definição é possível estabelecer meios de motivar
os agentes a melhorar seu desempenho e eficiência,

50
reduzindo erros. Evita também que produzam bens e serviços
cujo tipo ou quantidade prejudique o sistema.

Não é raro que, em ramos como os de transporte público,


limpeza e segurança, governos implementem sistemas de
credenciamento usando como base para remunerar agentes
contratados aquilo que estabelece como indicador adequado
de benefício público gerado ou metas de eficiência e uso
racional de recursos. No caso da saúde, métricas ligadas a
cuidados preventivos calibradas conforme as necessidades de
regiões e grupos de clientes poderão ter melhor efeito, e mais
estável, do que condições em que impere liberdade absoluta.
Na verdade não há impedimento a que cada agente
estabeleça para si indicadores e direcionadores de ações que
privilegiem prevenção e saúde; mas a considerar a
experiência das últimas décadas, não parece natural,
garantido ou espontâneo que venham a atuar assim.

Réguas diferentes para medir coisas distintas. Uma questão


que se coloca é a da possibilidade de reorientar o sistema
com base em novos critérios de desempenho que encorajem
a adoção de práticas voltadas para a entrega de melhor
qualidade a custo mais baixo para o usuário. Uma das
condições para isso seria ter informações transparentes sobre
as atividades de hospitais, médicos, fornecedores de serviços
e mediadores; outra é a liberdade de escolha; outra é ter
padrões de serviços que possibilitem comparação.

Desejavelmente parte das informações estaria voltada para a


monitoração da condição de saúde do usuário, e se referiria
ao ciclo de acompanhamento e prevenção, diagnóstico,

51
tratamento e controle dos resultados. Um usuário que possa
comparar estas informações e tenha liberdade de escolha
poderia tomar decisões com base razoáveis, dando
preferência a agentes que considerassem mais capazes de
atender suas necessidades, os agentes seriam instados a
oferecer serviços de melhor qualidade e os mediadores e as
empresas contratantes de usuários teriam instrumentos para
orientar os clientes finais na direção de fornecedores de
serviços capazes de oferecer melhor combinação de qualidade
e custo.

III. A questão do lugar e a teia de relações

Fator locacional como barreira à entrada. Quando se fala do


setor de saúde suplementar, não se trata de um mercado
perfeito ou que opere na fronteira da eficiência econômica.
Um elemento que atua sobre as decisões do usuário final é a
localização, isto é, a proximidade física entre o cliente e o
lugar onde os serviços (médicos, hospitais, clínicas) são
oferecidos. No seu ponto de vista, é um limitante que muitas
vezes se coloca acima de questões de qualidade, custo ou
resultado a longo prazo.

Um agente de grande porte, interessado em abranger grande


território e que queira melhorar a qualidade gerando
benefícios de longo prazo para a saúde do usuário terá o
desafio de enfrentar rivais de pequeno porte com os quais
competirá em aspectos de eficiência e custo. Na medida em
que os clientes não partilharem da mesma perspectiva, darão

52
preferência a agentes locais, pequenos e capazes de operar a
baixo custo ainda que não ofereçam serviços de boa
qualidade.

O sucesso na expansão depende de conseguir um efeito


líquido melhor, aos olhos do usuário final na combinação de
elementos como condições de acesso e qualidade dos
serviços; de poder praticar preços atrativos; de manter
interação convergente com fornecedores ou então assumir
suas funções.

A estratégia segue a geografia. Uma questão que se coloca é


a de se os usuários são beneficiados pela presença de
empresas que dominam vastos territórios. Na verdade,
iniciativas voltadas para a adoção de padrões de atendimento
e qualidade para grandes regiões teriam contra si a
importância do fator geográfico como determinante das
condições locais.

Os usuários escolhem médicos, clínicas e hospitais


considerando comodidade, proximidade e facilidade de
acesso, ainda que não deixem de considerar outros
elementos. A fronteira geográfica muitas vezes está associada
a condições específicas de infra-estrutura urbana e serviços
públicos, nível de renda e práticas de consumo locais que dão
identidade a certas comunidades, facilitando o trabalho de
quem já se instalou nelas e funcionando como obstáculo para
concorrentes.

Outros agentes que cogitem expandir sua atuação na direção


destes territórios já ocupados terão custos ligados a tempo e

53
energia para desenvolver relações com fornecedores de
serviço, clientes e seus empregadores, deficiências de
estrutura local e segurança.

Não raro regiões deste tipo são historicamente ocupadas por


agentes a quem falta organização interna, controles de
gestão, informações confiáveis, profissionalização e processos
estruturados; a falta de um estoque interno de competências
e conhecimento dificulta que tenham uma visão estratégica
desenvolvida e mesmo práticas consolidadas de governança.
Organizações assim são vistas como menos atraentes por
potenciais investidores, o que constitui uma vantagem para
elas na esfera tática.

Criando as condições mínimas. A conquista e a manutenção


de territórios geográficos supõem a capacidade de
desenvolver e manter programas de divulgação, acesso a
fornecedores organizados, percepção de hábitos e
preferências locais; e recursos suficientes para neutralizar as
iniciativas de absorção de unidades clínicas, hospitais e
centros de diagnóstico pelos concorrentes.

Regiões carentes e áreas já dominadas por agentes locais


podem ainda assim ser promissoras para concorrentes se eles
souberem implementar projetos compatíveis com as
condições locais e explorar pontos fracos dos players já
instalados. Entre esses pontos fracos, não raro está a má
qualidade da gestão, a falta de mecanismos de governança
consolidados e a gestão deficiente das informações para
tomada de decisão.

54
IV. É preciso definir direito o que está à venda

Vendendo saúde ou vendendo apólices? Ao longo das últimas


décadas, o mercado têm seguido uma orientação semelhante
à de atividades como as do setor financeiro ou de seguros.
Ver a própria operação como uma commodity que combina
taxas de incidência e fenômenos custosos leva em muitos
casos a trabalhar para reduzir os custos (em especial os
custos transacionais de negociar, elaborar e garantir o
cumprimento de contratos, mensurar e monitorar
desempenhos; e organizar as atividades); filtrar incidências
aplicando entendimento restritivo sobre os serviços
oferecidos; manter a qualidade próxima do patamar mínimo
aceitável mas não muito acima dele; impor os aumentos de
preços que for possível para grupos de usuários já atendidos;
e ampliar a base de clientes para reduzir o risco.

Sob tais condições as tendências são de concentração do


mercado, com poucas empresas a dominar cada território
geográfico e a cobertura de grandes áreas sendo feita pela
soma simples das ações de agentes de um mesmo
conglomerado, sem maior sinergia ou ganhos de
coordenação.

Empresas de planos de saúde que prometem entregar


serviços médicos de boa qualidade e colocar a saúde do
cliente acima de tudo podem estar na verdade a se orientar
por outras preocupações, e algo semelhante acontece com os
empregadores dos usuários finais. Estes estão mais
preocupados com o valor dos custos e sua representatividade

55
do que com o efeito dos serviços sobre o bem-estar dos
funcionários a longo prazo.

Bem adaptado, só que ao passado. Muitas organizações


convivem em algum grau com a adaptação a práticas que
fariam melhor em abandonar, ou seja, que se vinculam a
condições não mais verificadas.

Varia o grau em que a adaptação deletéria a elementos que


são próprios de circunstâncias passadas interfere no grau de
adaptação atual e futura; ele é em parte compensado pelo
efeito da familiarização com dinâmica e funcionamento de
processos e do ambiente, isto é, pelo efeito de se dedicar a
resolver problemas e aprender fazendo. Por outro lado,
sendo maiores o engessamento e a incidência de alterações
no ambiente, cresce a dificuldade em se adaptar.

Dificuldade crescente de adaptação derivada do


engessamento e os limites do benefício gerado pelo
aprendizado produzem um ponto a partir do qual se tem um
efeito líquido prejudicial e crescente. Antes de chegar a ele a
organização deve se perguntar sobre a conveniência de
conservar a lógica e os parâmetros de indução de seus
processos que vem aplicando; e explorar novas chances de
aprendizado que o ambiente lhe dá.

56
Entre o necessário e o suficiente. Uma vez que são diversos
os aspectos a serem equacionados e parece difícil que os
agentes encontrem por si soluções baseadas em acordos e
na modificação de perspectiva, parece razoável esperar que
as mudanças venham de fora.

Propostas observadas em outros países, no sentido de adotar


critérios de indução melhores e combinar transparência com
melhores informações para usuários e empregadores fazerem
suas escolhas são bons caminhos, mas não se sabe se serão
suficientes e parece realista supor que os agentes não
promoverão espontaneamente mudanças nesse sentido.

Entende-se que práticas gerais de ampla divulgação de


informações sobre atuação e desempenho contribuiriam a
obtenção resultados melhores, ainda mais se considerarmos o

57
elevado grau de assimetria que hoje nele se verifica.
Dificilmente, porém, seriam suficientes para que o conjunto
produza efeitos melhores para os usuários finais.

É preciso saber quem faria uso dessas informações; sob


condições de concorrência monopolística (e esse é o modelo
que mais se aproxima do que temos no mercado de saúde
suplementar) em que às vezes agentes operam em arranjos
semelhantes a oligopólios, transparência e informação podem
ter como efeito uma padronização dos serviços que os
nivelará por baixo, além da ampliação do domínio de
mercado daqueles agentes que já são dominantes.

_________________________

O setor de saúde suplementar passa por dificuldades cuja


natureza não é nova nem desconhecida, a demandar soluções
que compensem certas características igualmente familiares e
negativas do setor. Enquanto a proximidade de crises e o
advento de colapsos localizados sugere a necessidade de
mudança ampla de orientação, cabe aos agentes considerar
as distorções que continuarão presentes enquanto os
regramentos não forem alterados, e explorar as
oportunidades que essas distorções criam.

Considerando que mudanças nas regras de funcionamento


costumam ter implicações diferentes das esperadas, outra
coisa que cabe aos agentes é se fortalecer internamente para
poder assimilá-las caso sejam instituídas, ter como se

58
defender delas quando vierem e evitar despender energias no
desenvolvimento de competências que serão menos úteis no
futuro.

59
03. Enquanto a reforma da saúde não
vem: repartindo o bolo na corda bamba

Estratégia para o momento presente - amplitude das


soluções - convergência, equilíbrio e lógica de indução -
finalidade define como produzir e distribuir - visão de
sistema - relações entre agentes e tendências -
possibilidades de equilíbrio e reestruturação

Enquanto permanecem em vigor as regras de operação que


conhecemos, as empresas do setor de saúde suplementar têm
procurado pôr em prática expedientes como os seguintes:
melhorar a gestão da eficiência e controlar custos para poder
praticar preços competitivos; absorver outros agentes da
cadeia produtiva para evitar conflitos contraproducentes e
aumentar o controle do fluxo de serviços, reduzindo custos de
transação; e se expandir por meio de modelos replicáveis que
permitam aproveitar lacunas deixadas por concorrentes
incapazes de oferecer serviços de qualidade satisfatória a
demandantes capazes de pagar por eles.

60
Embora práticas como essas não resolvam sozinhas os
problemas do conjunto e não estanquem tendências de maior
espectro, poderão contribuir para fortalecer entidades
capazes de levar a sério a necessidade de fazer uso de uma
estratégia consistente, assim como boas práticas de gestão e
de governança.

I. O ritmo da marcha depende de outras coisas

Mantendo a marcha até ouvir outro tambor. O setor de saúde


opera com ineficiências significativas, tensões internas
elevadas, interesses conflitantes e indutores de ação
contraditórios. Como consequência, está longe de apresentar
os resultados que deveria oferecer no seu conjunto.
Em persistindo a tendência de declínio da qualidade dos
outputs e aumento da instabilidade interna, e já tendo
experimentado processo de concentração pela absorção de
outros agentes, testará as possibilidades de promover acordos
e alianças que confiram equilíbrio satisfatório. Se isso não for
suficiente (e dificilmente será no médio prazo), uma
intervenção externa ao mercado deverá tentar inibir colapsos
recorrentes ou permanentes, reduzir a instabilidade e buscar a
criação de condições para que o setor opere com um nível
aceitável de eficiência no seu conjunto.
Questão de abrangência. São três os níveis de amplitude das
soluções para o setor de saúde suplementar: o geral ou
sistêmico, voltado para a finalidade maior do conjunto e
baseado em mecanismos de indução a práticas convergentes;
o individual, que supõe de cada agente melhor gestão da
eficiência e domínio de seus custos, capacidade de se

61
diferenciar e adequação a necessidades de grupos específicos
de clientes; e o nível intermediário, composto pela formação
de alianças, absorção de outros agentes e promoção de ações
associativas. Esses âmbitos de atuação não se excluem; na
verdade se combinam, embora a menor intensidade de um ou
outro crie espaços para os demais.
Convergência, equilíbrio e indução. Existem três dimensões
que determinam a conformação de um sistema de saúde.
Cada uma representa um conjunto de problemas; diferentes
combinações quanto ao grau de resolução deles podem
conferir ao conjunto um mínimo aceitável de estabilidade,
mas há também muitas outras combinações possíveis que
podem levar ao enfraquecimento e eventualmente à
dissolução. As três dimensões são a da convergência de
interesses, a do equilíbrio nas relações e a da natureza dos
indutores de serviço.

II. A questão vai muito além de como repartir

A quem se destina e para que serve o bolo. A metáfora do


bolo costuma ser usada por economistas e especialistas em
negociação, para se referir aos aspectos de produção e
distribuição. Resumidamente: bolos, assim como mercados e
economias, crescem e são repartidos; daí a importância de
considerar quem produz e quem reparte, e como essas coisas
são feitas. Mas há também questões relevantes relacionadas
com a natureza do bolo e as razões para que exista.

62
Quem ganha o quê, como e quando. Quando tratamos de
saúde, entender o bolo como um conjunto de serviços igual a
qualquer outro leva a supor que seja racional para os agentes
operar de maneira a que o todo seja o maior possível e assim
também as respectivas fatias. Entretanto, ter acesso a grandes
fatias de um bolo inchado podem não ser a solução. É
preciso saber se o bolo serve ao fim a que se destina; sendo
amargo, convém pensar sobre o quanto dele deve, afinal de
contas, ser comido. Cabe considerar quais são sua razão de
ser e sua natureza para que discussões sobre efetivação e
distribuição tenham sentido.

O tipo de bolo que se quer. Existem empresas que, dentro de


certos limites, criam seus mercados. Não fazem com que
surjam do nada, mas conformam-nos. Quando a Google
resolve fazer um leilão para que certos sites ganhem destaque
na tela de usuários que digitaram no mecanismo de busca
expressões como "sapatos masculinos" ou "lingerie", a
empresa está a organizar um mercado que, sem sua iniciativa,
teria a demanda por exposição como coisa latente, não
atendida. De certa forma, e consideradas certas condições
que se supunham existentes, o mercado passou a se
concretizar na figura do leilão.

Objetivo é uma vida longa e saudável. Para fins de ilustração,


podemos imaginar um mundo em que as empresas do setor
de medicina suplementar tratem seus clientes de maneira tal
que eles se mantém significativamente doentes a médio
prazo, o que gera novas demandas por serviços clínicos,

63
diagnósticos, materiais e itens afins; alternativamente
podemos pensar no que aconteceria se a intenção fosse
maximizar o grau de bem estar e saúde do conjunto de
clientes, e se elas passassem a ser remuneradas em função
disso, e não conforme a quantidade, complexidade ou custo
dos tratamentos que vendem.
O conjunto é um sistema. Para que um conjunto de
elementos componha um sistema, é preciso haver certa
integração entre eles que torne possível atingir fins comuns
ou pelo menos compatíveis. Sem objetivos ou orientação
convergentes, as partes de um sistema disfuncional compõem
um conjunto ineficiente que não produz os outputs que
deveria, na medida desejada e com custo adequado. A falta
de visão totalizante, de parâmetros voltados para o conjunto
e de forças que compensem tendências à desestabilização faz
com que os agentes atuem como estranhos uns aos outros.

O sistema de saúde suplementar como o conhecemos está


voltado para a produção de serviços e compensação
compartilhada de riscos; seus indutores são a presença de
doenças, meios complexos e caros de tratamento e reduzida
preocupação com eficiência. Ao invés de tornar grandes
grupos de pessoas tão saudáveis quanto possível, orienta-se
para gerar demanda; esta, associada a altos custos, gera
tensões internas que geram tendência de instabilidade que se
retroalimenta.
Ingredientes se combinam, ou são absorvidos, ou ficam de
fora. Sistemas complexos dotados de instabilidade elevada
costumam ter seu comportamento afetado por três tipos de

64
forças: subsunção, convergência negociada e imposição.
Tem-se a subsunção quando um elemento ou agente
incorpora outro, anulando impulsos de resistência e
assumindo posição de domínio; a convergência obtida
mediante negociação e acordos ocorre quando prevalece uma
visão de conjunto baseada em interesses comuns, combinada
com capacidade de autorregulação. A terceira forma, porém,
é a mais comum quando o conjunto é heterogêneo e
conflituoso: um agente externo investido de autoridade se
incumbe de orientar os resultados do conjunto para que haja
equilíbrio entre os benefícios obtidos pelos agentes, sob
condições aceitáveis. No segmento de saúde suplementar
temos a convivência dessas três formas, sendo que a terceira
será mais atuante em casos de ruptura geral. O vislumbre da
possibilidade de crises poderá ter o efeito de acelerar o
impulso de criar ou adquirir negócios para ampliar o domínio
da cadeia produtiva; e produzir intervenções regulatórias mais
profundas não só sobre os compromissos das entidades que
compõem o sistema, mas também alterando as regras gerais
de funcionamento e o papel do Estado.
Tempo de forno. Existem sistemas em que a ação individual
dos agentes na defesa dos próprios interesses se dá sob
condições de equilíbrio razoável. Esta condição pode não ser
otimizante, mas muitas vezes é estável o suficiente para que
se mantenha por certo período; ela permanece enquanto as
tensões internas são mantidas dentro de certos limites e o
equilíbrio do conjunto não é inviabilizado pela posição de
domínio de um ou mais de seus agentes.
Quando pressões do ambiente ou do desenvolvimento dos
agentes aumentam as tensões internas do sistema e impedem

65
que a ação de um deles tenha continuidade, outro poderá
absorver seu papel, levando o conjunto a novo equilíbrio; o
sistema continua a operar. Se esta absorção não acontecer
ou não for suficiente para dar conta da alteração no estado
das forças em vigor, o sistema poderá entrar em crise e
demandar mudança mais profunda nas relações entre os
agentes, em seus papéis e nos parâmetros que determinam
suas ações.

É mais do que repartir. A literatura sobre negociação


comenta que boa parte do problema de negociar pode estar
no fato de perceber uma situação como uma torta fixa
quando ela poderia ser entendida de outra forma. Isso faz a
diferença entre trabalhar em uma disputa e trabalhar para
chegar a um acordo. Em qualquer situação de conflito
potencial, faz diferença encarar a ocasião como um jogo de
soma zero ou como um campo para fazer acordos capazes de
gerar benefícios para as duas partes. Muitas vezes não se
trata de repartir, e sim de criar condições para que a soma
das vantagens seja maior e os interesses de cada envolvido
sejam mais bem atendidos.

No setor de saúde, conceber o processo competitivo como


um jogo de soma zero significa forçar para que os custos
recaiam sobre os demais agentes, fortalecer o poder de
mercado e restringir os serviços ao mínimo suportável (uma
faixa difícil de demarcar); os conflitos acabam envolvendo
médicos, hospitais, centros de diagnóstico, empresas
empregadoras de usuários e os próprios usuários. Afeta
também não-usuários (que se servem do sistema público) e o

66
Governo. Perde-se notável quantidade de energia na tarefa de
dividir os ganhos e as perdas proporcionados pelo serviço.

Além disso, os aspectos de qualidade e eficiência ficam em


segundo plano; associam-se a limites tidos como
inconvenientes que podem ser alargados por um processo de
expansão que aumente o poder de mercado. Quando a maior
parte dos agentes produtores do mercado age assim, quem se
ressente são os demandantes, isto é, os usuários que se veem
forçados a pagar mais sem receber valor adicional em
contrapartida.

III. Lançando mão do que se tem, construindo o que se terá

Entre cordas bambas e alicerces. Na natureza, quando se diz


que um processo de seleção é disruptivo, é porque ele
apresenta um padrão bimodal: por serem como são, sob
ação do fator de seleção os extremos da população se
afastam. No caso do setor de saúde, tem-se um embate entre
duas filosofias de gestão se reflete em posturas e
comportamentos distintos e que se distanciam.
Uma dessas formas de ser é a de acomodação com uma
operação ineficiente, ainda que se busque reduzir
desperdícios pontuais mediante microgerenciamento e mão
pesada sobre gastos; preservação da qualidade das relações
entre os agentes; absorção de fornecedores como forma de
anular tensões, sujeita a restrições de risco e necessidade de
recursos; e convivência dentro de limites estreitos com

67
indutores de ação baseados em serviços. Estes players são os
equilibristas.
A outra tem maior inclinação a rever relações, qualidade e
resultados produzidos pelos agentes; tem padrões de
eficiência como referencial; opera com certa inquietude e
busca equilibrar a relação entre custo e benefício dos
controles; a criação ou incorporação de fornecedores se
coloca como meio para assegurar uma forma de trabalhar e
não como fim em si; os indutores de ação estão voltados para
a qualidade geral dos efeitos gerados pela organização, em
sentido amplo. Estes agentes são os estruturantes.
Equilibristas na borda da lâmina. O futuro próximo porá em
xeque a real utilidade de algumas das competências
desenvolvidas pelas empresas do setor. Uma delas é a de
operar com baixa lucratividade. Margens de lucro estreitas
servem como dissuasor de entrada para potenciais
investidores e concorrentes, a não ser que saibam e possam
operar de maneira a gerir melhor a eficiência, diluir custos ou
operar com maior domínio das ações dos agentes da cadeia
produtiva. Saber operar sob condições rigorosas é uma arte,
empanada pelo fato de que o próprio agente pode ser o
responsável por parte de suas dificuldades, e também pelo
fato de que tal habilidade pode não ser suficiente em um
campo de atividade que se ressente de problemas sistêmicos
e que demanda uma nova forma de organização.
Estruturantes sob restrições. Os limites da ação estruturante,
por sua vez, estão no poder de transformação dos agentes
inclinados a promovê-las, e em especial da capacidade de
gerar ou ter acesso aos recursos de investimento necessários

68
para aprimorar a capacidade de gerir a eficiência, absorver
outros negócios da cadeia para reduzir as chances de
conflitos e divergências, implementar um modelo de
expansão dotado de escalabilidade, ter instrumentos de
controle consolidados e desenvolver boas práticas de
governança. A insuficiência de geração própria leva a
escolher entre uma taxa de crescimento inferior à possível e a
sujeição a pressões de um agente externo à organização,
eventualmente dotado de outra visão e outros interesses. Na
pior das hipóteses a situação leva à indecisão entre estes dois
caminhos e à implementação de tentativas cujo insucesso
sugere falta de capacidade de tomar decisões, de entender o
contexto ou de desenvolver as competências necessárias para
executar uma estratégia de boa qualidade.

_________________________

Enquanto prevalece a lógica de aproveitar oportunidades de


gestão da eficiência interna, redução de custos de transação,
domínio da cadeia produtiva e ampliação de espaços onde os
concorrentes são menos eficientes, convém pensar nas
oportunidades que poderão geradas por iniciativas de corrigir
distorções de mercado, notadamente aquelas voltadas para
nova forma de operar baseada em critérios de recompensa
diferentes dos que são empregados atualmente.
Em diversos países preocupações com os efeitos gerais do
sistema de saúde, sua finalidade e tendências relacionadas
com o grau de estabilidade têm levado a produzir reformas;
enquanto elas não são implementadas, cabe a cada agente

69
explorar da melhor forma competências que não venham a
engessar sua capacidade de inovar e se adaptar a futuras
exigências do ambiente regulatório ou derivadas da ação de
concorrentes capazes de promover desequilíbrios.

70
04. Explorando o que está à mão no setor
de saúde suplementar: notas sobre
relações entre agentes e o alcance de
inovações localizadas

Equilíbrio autônomo vs. equilíbrio imposto - natureza da


relação entre agentes - determinantes de funcionamento
do mercado e tendências - expansão sob retração e
espaço de manobra - individualização como solução
limitada - liberdade e indução - otimização parcial vs.
otimização global - modelos ágeis como progresso de
âmbito parcial - enquadramento e solução sistêmica

Operar com liberdade econômica é uma qualidade dos


mercados, mas quando desequilíbrios se acentuam é de se
esperar que a ação de seus agentes promova correções de
rumo; quando estas não acontecem, é preciso que alguma
força extramercado imponha uma agenda de convergência,
sob pena de ver frustrados os interesses dos demandantes.
Quando se trata de bens básicos como alimentação, saúde ou
segurança, a gravidade das implicações faz com que a
sociedade promova ajustes nos casos em que os próprios

71
agentes não foram capazes de interagir satisfatoriamente na
busca de soluções. Temos observado no setor de saúde o
surgimento de inovações capazes de conferir maior eficiência
e simplicidade à operação de certos agentes, ao mesmo
tempo que movimentos de concentração e verticalização
buscam reduzir custos de transação. Iniciativas como essas
talvez não resolvam problemas de maior amplitude, mas
produzem benefícios para os agentes e determinam a
conformação do espaço de manobra em que podem atuar até
que mudanças de mais amplo espectro venham a acontecer.

I. Entre maus acordos e boas demandas

Se a ação livre não resolve, a convergência se impõe. A


amplitude com que os problemas estratégicos relacionados
com a atividade de uma organização são vistos define a
natureza das decisões e das ações. Considere uma escala
imaginária em que, de um lado, estão ações individuais
dissociadas de maiores regramentos: os agentes agem com
total liberdade e de forma egoísta na defesa de seus interesses
quando se contrapõem aos de outros agentes. Indo um
pouco além na escala, podem se dispor a fazer acordos
localizados.
Prosseguindo um pouco nela têm-se mecanismos de
subsunção pelos quais ao assimilar o outro e absorver seu
poder de decisão, um player extingue conflitos na origem.
Indo adiante na mesma direção teríamos associações, alianças
e arranjos entre agentes nos quais a convergência de
interesses torna possível uma coordenação localizada das

72
ações. Na sequência teríamos grupos de grupos até chegar,
no limite, a um conjunto governado por uma entidade
legitimada, para ações de toda sorte e amplitude absoluta;
esta suposta entidade seria capaz de dirimir conflitos, manter
o equilíbrio do funcionamento e conduzir ações de maneira a
maximizar os resultados do conjunto. Os extremos desta
escala imaginária não existem; os mercados de bens e
serviços se situam em algum ponto entre eles, com idas e
vindas (e heterogeneidade em sua composição) como
resultado de forças que demandam uma posição da
organização.
Crises em sistemas assim representam momentos em que a
falha em atender limites ligados àquilo que o sistema produz
faz necessário um ordenamento que ainda não existe, ao
mesmo tempo em que se está diante de um ordenamento
existente, conhecido e que não satisfaz. Também pode
acontecer de uma nova ordem solucionadora não ser criada e
o sistema se dissolver; antes disso, os agentes envolvidos
usarão os meios a seu dispor para evitar a desagregação
absoluta.

Fornecedores como adversários: até quando? Trata-se de um


mercado em que os pacotes de serviços oferecidos são
diferenciados no que diz respeito a qualidade, abrangência e
reputação dos players. As principais barreiras à entrada
residem no conhecimento técnico, a compreensão da
estrutura e do funcionamento da atividade produtiva; no caso
do nicho formado pelas camadas de menor renda, toma a
forma de inconveniência de ocupar espaços a que o acesso
seja difícil ou os demandantes sejam vistos como menos

73
promissores por ter menor poder aquisitivo. O grau de
substitutibilidade dos serviços é tanto maior quanto menor for
a capacidade de se diferenciar com base em distinções de
qualidade, comodidade para o cliente e amplitude do serviço.
Boa administração da qualidade, comodidade oferecida,
qualidade geral do atendimento e desenvolvimento de uma
reputação favorável favorecem a imposição de preço, cujo
limite é determinado pelo poder de compra e pela condição
do cliente final, de estar e se manter como beneficiário
pagante no sistema.

II. Restrições reduzem a margem de manobra mas apontam


direções

Baixos lucros seguram o resto. Sob restrições regulatórias


crescentes, pressões de custos e diminuição da rede
prestadora de serviços, muitas empresas têm operado com
margens baixas, explorado oportunidades de aumento do
valor do ticket médio quando o mercado as comporta e
controlando seus gastos conforme a capacidade de
administrá-los e de desenvolver relações saudáveis com
fornecedores. Na ausência de fontes de capital de
investimento, veem-se restringidas as chances de diluir custos
com aumento da escala de operação e explorar ganhos de
sinergia que aquisições de outras empresas poderiam
proporcionar.

74
O que fazer enquanto a chuva cai. Sob condição de retração
da demanda, o player terá de buscar outros mercados que
possam também ser explorados ou então reduzir ineficiências
comerciais na ocupação do território em que já opera. Caso
tenha se especializado em conhecer, se adaptar e atuar
conforme as características específicas do território, a
ocupação de outros demandará capacidade de adaptação; e
caso sejam pequenas as margens para ampliar a atuação
comercial porque já ocupou os espaços possíveis no território
em que se instalou, os desafios para se manter lucrativo serão
maiores.

Manobrando dentro daquilo que as condições permitem. O


espaço de manobra é em grande parte definido pela
capacidade de gerenciar custos, que depende em muito da
capacidade de ter sob controle a ação dos demais agentes da
cadeia produtiva, isto é, da capacidade de fazer convergirem
as ações e decisões dos demais agentes da rede credenciada,
fornecedores e mediadores, controlar seu poder de barganha
e obter deles disposição para que o fornecimento dos serviços
se dê com eficiência.

A arena de atuação é conformada também da capacidade de


impor preços, sob condições recessivas; pela capacidade de
investimento, cujo volume depende de contar com fontes de
recursos que suplementem a capacidade de autogeração; pela
capacidade de gerar economias de escala, que depende da
mobilidade das fronteiras territoriais que contribuíram para o
crescimento passado; pela capacidade de controlar o risco e
de fazer frente às determinações relacionadas com o

75
envelhecimento da população (que muda a natureza das
demandas e sua incidência).
Em resumo, a preservação dos interesses do competidor
depende da força de sua posição na cadeia produtiva, da
capacidade de impor contrapartidas maiores pelos serviços; e
pelo acesso a capital que permita realizar os investimentos
necessários em expansão. Para que estas condições se
verifiquem, alguns pressupostos são organização interna,
processos de trabalho estruturados e confiáveis, informações
de boa qualidade para tomada de decisão e um estoque
interno de competências que seja suficiente para lidar com as
necessidades de gestão.
Algo que está ao alcance das organizações do setor é afastar
administradores sem competência, fornecedores incapazes,
operadoras que não cumprem seu papel, empresas de
serviços auxiliares que não fazem um bom trabalho. Mas a
solução para o problema vai além disso.

III. Movimentos a monitorar

A arena é abstrata mas os efeitos são concretos. No que diz


respeito às condições de atuação dos players e sua
capacidade de criar ou alterar essas condições, há pelo
menos cinco elementos que permeiam o conjunto e que
definirão a conformação do processo de competição, o tipo
de regras e as relações entre os players do setor de saúde
suplementar. São eles:
1) o grau de liberdade de atuação

76
2) a natureza totalizante ou parcial da perspectiva
3) a proximidade dos limites de viabilidade
4) o equilíbrio entre as forças dos agentes
5) a qualidade dos outputs do sistema

Liberdade é boa para quem? Imaginemos que as


organizações empregadoras de usuários, a despeito dos
maiores custos de gestão, se dispusessem a oferecer a eles a
possibilidade de escolher entre 4 ou 5 planos de saúde do
mercado, com certa liberdade posterior para trocar de plano
conforme o interesse. Isto contribuiria para aumentar a
competitividade entre as operadoras e reduziria certas
ineficiências do processo ao tornar mais conveniente a
prestação de um serviço melhor, mas não necessariamente
evitará que o efeito final para o cliente seja insatisfatório, se
pouca diferença concreta houver entre um plano ou outro.
Indução espelhada nas métricas. A resolução do problema
parece depender de um conjunto de métricas e objetivos
diferente do atual, capaz de abranger o conjunto do sistema e
a finalidade de maximizar o bem-estar do cliente a longo
prazo. Sem isso, teremos o efeito da racionalidade restrita:
aquilo que parece ser bom para um agente ou grupo de
agentes pode não ser bom para o conjunto, cada agente
tentando combinar o menor esforço possível com o maior
ganho obtenível, e todos se empenhando em tratar de mais
doenças com a maior frequência, oferecendo os tratamentos
mais modernos e complexos possíveis.

77
IV. Além do individual e do parcial

Amplitude é uma moeda de duas faces. Sob quais condições


e de que maneira uma pessoa cuja renda seja de R$ 5 mil
mensais pode pagar por um tratamento cujo custo supera os
R$ 2 milhões? E o que acontece se forças externas ao
sistema obrigam que um contingente elevado de pessoas
passe a ter direito à cobertura de grande custo para doenças
crônicas ou que exigem diagnósticos e materiais caros? Se o
âmbito do risco for individual, o tratamento não será adotado;
se o risco for compartilhado, o conjunto arcará com os custos
caminhando para a inviabilização. Se além disso certos
agentes forem recompensados pela maior incidência de
doenças e não houver incentivo à promoção de saúde, a
velocidade do declínio será mais intensa; se parte dos
beneficiados de um grupo de usuários entender que está a
financiar uma outra parte sujeita a maior risco ou a regras
frouxas na aprovação de gastos, em algum momento se
perguntará sobre os motivos que deveria ter para continuar a
cobrir esses gastos.
Ótimo local é diferente do ótimo global. Como resolver
tensões na cadeia produtiva? Uma das formas é a da
absorção, incorporação ou subsunção: se um agente domina
outro ou outros porque tem poder de mando, controle do
capital ou um motivo institucional, certas tensões internas são
amenizadas.

78
Um grande conglomerado que junte operadoras, clínicas e
fornecedores de materiais e de serviços pode resolver desta
forma o problema da convergência, mas não necessariamente
o dos custos crescentes e o da propensão a oferecer serviços
com qualidade menor, especialmente se houver restrições
práticas à liberdade de escolha dos clientes.

V. O potencial expressivo de novos modelos de negócio

Pesquisa divulgada pelo IBGE informa que cerca de 70% dos


brasileiros não possui plano de saúde, e entre os que o
possuem são 87% os que manifestam insatisfação com a
qualidade dos serviços prestados. Para atender pessoas que
não fazem parte do grupo atendido pelos planos, não se
vinculam ao sistema de saúde por meio de empregadores ou
que preferem buscar serviço mais satisfatório, têm surgido
clínicas populares expressas.
Certo tipo de problemas, mas não todos. Coloca-se a
questão de quão atrativo, abrangente ou popular consegue
realmente ser este modelo de negócio. Se o usuário opera
com restrição orçamentária severa, a tendência é que a
atuação se dê sobre gama restrita de serviços menos caros ou
complexos, de maneira que estas clínicas têm se voltado
predominantemente para casos de menor complexidade
(amigdalites, conjuntivites, gripes, resfriados, rinites, infecções
urinárias, entre outros) que costumam constituir a maior parte
dos atendimentos em prontos socorros da rede pública ou
privada.

79
A solução tem méritos em termos de agilidade, comodidade,
rapidez e preço (se o compararmos valor de mercado de uma
consulta) mas é limitante por natureza. Preenche lacunas do
mercado e resolve problemas de uma parcela significativa de
usuários, mas não se coloca como (nem se propõe a ser) uma
solução para o conjunto do sistema.
Explorando o kit de ferramentas.Tendo empresas
empregadoras e operadoras de planos de saúde como
mediadoras, é razoável se perguntar se um novo arranjo não
poderia abolir estes papéis de mediação. O reverso de se
livrar de mediações deletérias tem duas faces: transferir os
limites, antes situados no âmbito do sistema, para a esfera do
agente e do indivíduo; e produzir ganhos de eficiência que
podem não se revelar suficientes para que o conjunto venha a
assumir posição de equilíbrio.
Um exemplo: startups voltadas para a exploração de recursos
informatizados contribuem para que o sistema reduza
ineficiências ao reduzir o uso deficiente de informação, evitar
desperdícios, dar mais liberdade de escolha, reduzir a
burocratização e aumentar a transparência. Embora estes
efeitos sejam positivos, podem não bastar para
contrabalançar os efeitos da dependência de decisões de
outros agentes cujos interesses são divergentes, má fé na
tomada de decisões e insuficiência da renda dos assistidos
para cobrir custos que se elevam.
Além disso, ter o patamar de renda individual (ou de cada
família) como limitante pode levar os usuários a abdicar de
tratamentos mais caros, complexos ou longos mesmo quando
são necessários. Não há o que criticar no fato de ver
aumentada a eficiência de um mercado, mas cabe se

80
perguntar se o novo arranjo será capaz de resolver os
problemas existentes ou somente fará com que mudem de
configuração.

VI. Desafios sistêmicos pedem soluções maiores

A construção segue o framework. No mercado de saúde


suplementar, nem sempre o demandante tem uma ideia clara
e precisa do que está comprando, das implicações da compra
e dos reais benefícios. Muitas vezes a real motivação está
escondida atrás de motivações aparentes e imediatas,
localizadas e menores. Muitas vezes uma motivação imediata
encobre um benefício maior que o demandante poderia ter.
Mesmo quando sente que a utilidade buscada poderia ser algo
mais amplo e mais profundo, nem sempre os bens e serviços
necessários são oferecidos ou arranjados de maneira a
atender essa utilidade. Sendo assim, a noção de valor
percebido pode se restringir a uma visão à qual falta ponderar
sobre a permanência desse valor, a efeitos maiores que o
bem ou serviço possa ter e o real desejo do demandante.
Exemplos: um usuário de drogas pode perceber no uso o
atendimento de uma necessidade imediata que se sobrepõe a
outras, sendo que seria maior a utilidade gerada pelo
consumo controlado, ou mesmo por nenhum consumo;
muitos clientes de funilarias e de seguros prefeririam não
demandar estes serviços e pagariam para evitar esta
necessidade; usuários de remédios não costumam fazer o
cálculo racional do valor a gastar com remédios a longo prazo
sob condições normais, versus o montante que seria

81
necessário caso adotassem outros hábitos alimentares e
fizessem exercícios físicos regularmente; uma pessoa que
paga por um exame obtém o benefício gerado pela
informação produzida por ele, porém investir em não
necessitar do exame provavelmente teria sido uma opção
melhor; etc.
No setor de saúde, esta condição toma a forma da opção
básica entre ter atendidas demandas caras por serviços
médicos e diagnósticos, versus necessitar menos deles. Uma
saída é adotar a visão de sistema: quais são os fins que o
sistema deveria atender? Quais outputs (resultados, em
sentido específico) deveriam ser medidos para atestar se o
sistema cumpriu mesmo sua finalidade? Que tipo de benefício
deveria gerar, para quem e quando? Como deveria ser sua
estrutura para otimizar os benefícios devidos, e não gerar
vantagens localizadas para alguns agentes ou grupos em
detrimento dos demais? Que tipo de indutor motivaria os
agentes a agir de maneira convergente? Em que medida o
conjunto, sob influência de variáveis que não pode controlar,
continua a se orientar para a geração dos benefícios que
deveria gerar?
O conjunto requer respostas amplas. É diferente dos planos
tradicionais e corrige certas imperfeições do mercado, mas
não promove alteração profunda na lógica de operação do
sistema. Encoraja a disciplina de gastos e redução de perdas
existentes em outros formatos, e permite melhor interação
entre elos da cadeia produtiva.
Do ponto de vista do conjunto, ao trocar mediações
deletérias pela relação mais direta com o cliente representa

82
um avanço, mas não resolve (nem deveria) os problemas
essenciais da universalização do atendimento e da tendência
de elevação de custos. É possível que se situem em patamar
de atratividade superior em média ao oferecido pelos
negócios tradicionais do setor, mas não significa um caminho
de solução totalizante.
Assim como outros arranjos produtivos possíveis, ocuparão
os espaços conformados pelos limites daquilo que o sistema
consegue cobrir; à medida que novos concorrentes com
propostas semelhantes passarem a ocupar também o
mercado, as margens de lucratividade, que já são estreitas,
observarão impulso de declínio. Seguirão este caminho até
que uma solução mais ampla se imponha, sob a forma de um
modelo capaz de lidar melhor com as tensões internas entre
os agentes do mercado. Deverá ser um modelo cuja indução
e métricas se voltem para o conjunto, e cujos mecanismos de
coordenação e regulação proporcionem maior estabilidade
para os agentes. Alcançar esta estabilidade das respostas que
forem oferecidas para as questões de quem faz e revê regras
de funcionamento, quem estabelece padrões e promove o
controle, o grau de amplitude dos indicadores de monitoração
e a lógica da repartição dos ganhos do setor.
______________________

Buscam-se hoje opções em termos de arranjos produtivos,


lógica de interação e novas regras que contribuam para
valorizar a atividade médica, aumentar o bem-estar do
usuário, criar condições para convergência de interesses, e se

83
manter viável reduzindo desperdícios, mediações dispensáveis
e outros tipos de ineficiência.
Quando a ação combinada de agentes em um sistema tende à
instabilidade e à produção de outputs insatisfatórios, o
ambiente se torna mais receptivo a reformas; a presença de
relações de oposição e divergência faz com que elevados
custos de transação reforcem esta condição. Agindo
racionalmente, os agentes aproveitarão os espaços que têm
para obter ganhos relacionados com gestão de custos e
eficiência interna, verticalização e conquista de territórios mal
explorados; e progredirão na formação dos acordos e
alianças possíveis. Dificilmente iniciativas como essas serão
suficientes para solucionar os problemas de funcionamento
do conjunto.
Modelos inovadores voltados para melhor aproveitamento de
recursos de TI e para a extinção de mediações dispensáveis,
ainda que não resolvam problemas sistêmicos (de orientação
geral, escolha de outputs e uso de indutores de longo prazo),
têm contribuído para alterar a feição do mercado ao fixar
novos patamares de competição e ao contribuir para alijar do
mercado players menos eficientes. Ao invés de os players
tradicionais voltarem os olhos para territórios que poderiam
conquistar, seria o caso de destinar mais atenção aos espaços
que podem perder quando seus concorrentes se mostram
competência na exploração de suas fraquezas.

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Conclusão

Quando as ideias sobre competição monopolista tomaram


forma, nos anos 30 do século passado, lançaram as bases
para a criação das ferramentas de análise de posição
competitiva que viriam depois, especialmente os modelos
mais largamente usados a partir dos anos 80: facilidade ou
dificuldade de ingresso de um concorrente no mercado, grau
de diferenciação do produto, controle de preço associado ao
poder de pressão de fornecedores e clientes. A incorporação
às análises do fator representado pela influência do Governo
ganhou vulto posteriormente e sua nitidez é maior no caso de
bens públicos cujos mercados não se regulam sozinhos, nos
quais as forças livres de mercado restringiriam de maneira
inaceitável o tamanho da população demandante e em que a
elevada intensidade de conflitos internos, rivalidade e
divergências pode inviabilizar a permanência de muitos
agentes.

Por sua natureza, a oferta de serviços de saúde suplementar e


a de saúde públicos se combinam por vasos comunicantes. O
Estado que oferece seus próprios serviços é também o que

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regula; ele possui ciência da eficácia (ou falta dela) de suas
políticas e é investido do poder de alterar cenário, critérios,
mecanismos e valores de apoio.

Por algum tempo os players terão como desafio imediato o


de detectar e explorar espaços ocupáveis em que seja
possível oferecer mais eficiência, melhores serviços do que os
existentes ou aplicar uma perspectiva de ciclo de longo prazo
para a saúde que reduza desperdícios; e trabalhar com maior
organização, processos estruturados e preços competitivos.
Indo além, deverão ser capazes de produzir acordos que
reduzam custos de transação; e criar ou absorver negócios
que lhes permitam maior controle da cadeia produtiva.

É razoável que se preocupem hoje com a necessidade futura


de responder a novas métricas ligadas a eficiência do sistema
e a ciclo de maior amplitude no que diz respeito à vida do
usuário e o bem-estar gerado para ele. A considerar o que
ocorre em outros países, políticas oficiais poderão subordinar
a concessão de subsídios, incentivos, licenças de operação e
autorizações de expansão à superação de limites mínimos
expressos nessas métricas, ainda mais se os indicadores
usuais de controle que determinam intervenções oficiais não
se mostram satisfatórios.

Para as empresas do setor, estas condições recomendam

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bom entendimento da estrutura e do funcionamento do setor,
tendências e da posição do próprio negócio em relação a
estes elementos; organização interna, capacidade de
formulação e de controle; habilidade de negociar e de
construir modelos viáveis de expansão sob condições de
incerteza. Determinam também a utilidade de desenvolver
uma perspectiva que permita entregar mais valor ao usuário.
Sempre é uma questão de adequar meios aos fins, mas é
necessário ter visão clara para saber quais devem ser os fins e
quais são realmente os recursos que estão, e os que deverão
estar, ao alcance de cada um.

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