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Questionário de História de Vida

(Arnold Lazarus)

Objetivo do questionário

O objetivo deste questionário é obter um retrato abrangente do seu passado. Registros são necessários no trabalho científico,
uma vez que permitem um contato mais cuidadoso com os problemas de uma pessoa. Por completar as respostas a essas
perguntas de uma forma tão completa e acurada quanto possível, você facilitará o seu programa terapêutico. Você está sendo
requerido a responder a essas perguntas rotineiras no seu tempo próprio ao invés de fazê-lo no horário da sua consulta.
É compreensível que você possa ficar preocupado com o que vá acontecer com as informações que você está dando porque
quase todas ou todas as informações são altamente pessoais. Os registros de caso são estritamente confidenciais.

Nenhuma pessoa estranha terá acesso a essas informações sem o seu consentimento

Se você não quiser responder a qualquer pergunta, apenas escreva Não quero responder

Data: _____________

1. Geral

Nome: __________________________________________________________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________________________________

Bairro: _____________________________________ Cidade: _____________________________ Estado: __________________

Telefones: (___) ______________________ (___) _______________________ Celular: (___) ____________________________

E-mail: _____________________________________ Idade: ___________ Ocupação: __________________________________

Encaminhamento: _______________________________ Com quem você vive: _______________________________________

Estado Civil: (circule) Solteiro Casado Recasado Separado Divorciado Viúvo

2. Dados Clínicos

a. Diga com suas palavras a natureza dos seus problemas principais e a sua duração:

b. Faça um relato breve da história e desenvolvimento de suas queixas do início até hoje:

c. Na escala abaixo, avalie a gravidade de seus problemas:

_____________ _____________ _____________ _____________ ____________

Fracamente Moderadamente Muito grave Extremamente Totalmente
Perturbador grave grave incapacitante

d. Com quem você se consultou antes sobre seus problemas atuais:

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3. Dados pessoais

a. Data de Nascimento:

b. Condições de sua mãe durante o seu nascimento (tanto quanto souber):

Assinale qualquer dos itens seguintes que fossem aplicáveis durante a sua infância:

Terrores noturnos Chupar dedos Medos

Enurese noturna Roer unhas Infância feliz
Sonambulismo Gagueira Infância infeliz
Outros

c. Saúde na infância:

Liste as doenças

d. Saúde na adolescência:

Liste as doenças

e. Altura: ______________ Peso: ______________

f. Alguma cirurgia (liste e dê as datas)

g. Acidentes:

h. Qual foi o último exame feito por um médico:

i. Liste os seus principais medos:

1.
2.
 3
3.
4.
5.

j. Assinale qualquer dos seguintes itens que se aplique a você:

Dores de cabeça Sensações de pânico Não consegue decidir

Tonteira Tremores Não consegue fazer amigos
Sensações de desmaio Deprimido/a Sentimentos de inferioridade
Palpitações Idéias de Suicídio Situação ruim em casa
Problemas estomacais Toma medicamentos Problemas de memória
Falta de apetite Incapaz de relaxar Incapaz de ter momentos agradáveis
Fadiga Problemas sexuais Não consegue manter um emprego
Insônia Vergonha de outras pessoas Dificuldades de concentração
Pesadelos Não gosta de fins-de-semana e férias Problemas financeiros
Usa tranqüilizantes Super-ambicioso/a Alcoolismo
Tensão
Outros:

k. Assinale qualquer das seguintes palavras que se aplicam a você:

Sem valor Inútil Um/a ninguém A vida é vazia Não consigo fazer nada direito
Inadequada Estúpido/a Incompetente Ingênuo/a Hostil
Culpado/a Mau/Má Moralmente errado Pensamentos horríveis Cheio de ódio
Ansioso/a Agitado/a Covarde Não assertivo/a Em pânico
Feio/a Deformado/a Não atraente Repulsivo/a Agressivo/a
Deprimido/a Solitário/a Não amado/a Imcompreendido/a Entediado/a
Confuso/a Não confiável Em conflito Cheio de arrependimentos Inquieto/a
Valoroso/a Simpático/a Inteligente Atraente Confiável
Atencioso/a

l. Interesses atuais, hobbies, atividades:

m. Como é ocupada a maior parte do seu tempo?

n. Qual a última série escolar que você atingiu?

o. Habilidades escolásticas, capacidades e fraquezas:

p. Você foi alguma vez maltratado (física ou sexualmente) ou foi vítima de implicâncias?

q. Faz amigos facilmente? Os mantém?

4. Dados Ocupacionais

a. Que tipo de trabalho você faz agora?

b. Tipos de trabalho que fez no passado:

c. Seu trabalho atual é satisfatório para você? Se não for, em que sentido você se sente insatisfeito/a?
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d. Faça uma relação entre o que você ganha e suas necessidades para viver:

e. Ambições:

Passadas:

Atuais:

5. Informações sexuais

a. Atitude dos pais quanto ao sexo (por ex. havia instruções ou discussões sobre o assunto em casa?)

b. Quando e como você conseguiu suas primeiras informações sobre sexo?

c. Quando você teve consciência de seus impulsos sexuais?

d. Você alguma vez experimentou sentimentos de ansiedade ou de culpa decorrentes de sua masturbação? (Se sim, explique)

e. Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira (ou subseqüentes) experiência(s) sexual(is)?

f. A sua vida sexual atual é satisfatória?

g. Dê informações sobre qualquer experiência heterossexual (e/ou homossexual)?

6. História Menstrual

Idade da primeira menarca: _________________Você foi informada ou veio como um choque? ___________________________

Você é regular? _________________ Duração: __________________ Tem dores: _____________________________________

Data da última menstruação: ___________________________ Seus períodos menstruais afetam seu humor? ________________

7. História Conjugal

A quanto tempo você está casado? _______________________

Quanto tempo antes do seu casamento você conheceu seu parceiro? ___________________________
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Idade do marido/esposa _______________
Ocupação do cônjuge: ___________________________

Personalidade do cônjuge (em suas próprias palavras):

Em que áreas há compatibilidade?

Em que área há incompatibilidade?

Como você se dá com seus cunhados?

Quantos filhos você tem? (Por favor, liste nome, idade e sexo)

Algum de seus filhos apresenta algum problema especial?

Algum detalhe relevante no que diz respeito a abortos acidentais ou forçados?

Dê detalhes do casamento anterior:

8. Dados de Família

a. Pai

Vivo ou morto: ___________________ Se morto, a sua idade no momento da morte dele: _______________________________

Causa da morte: __________________________________________________________________________________________

Se vivo: idade atual: _________________ Ocupação: ________________________ Saúde: ______________________________

b. Mãe

Viva ou morta: ___________________ Se morta, a sua idade no momento da morte dela: _______________________________

Causa da morte: __________________________________________________________________________________________

Se viva: idade atual: _________________ Ocupação: ________________________ Saúde: ______________________________

c. Irmãos
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Número de irmãos: ____________________________ Idades dos irmãos: ___________________________________________

Número de irmãs: _____________________________ Idades das irmãs: ____________________________________________

Ordem de nascimento: _____________________________________________________________________________________

Relações com irmãos:

Passadas:

Atuais:

Dê uma descrição da personalidade de seu pai e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente):

Dê uma descrição da personalidade da sua mãe e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente):

De que modo você foi punido por seus pais enquanto criança?

Dê uma idéia da atmosfera em casa:

(Mencione o estado de compatibilidade entre seus pais e entre pais e filhos)

Você fazia confidências a seus pais?

Se você tiver tido um padrasto/madastra, dê a sua idade quando o pai/mãe casou de novo:

Faça um esboço da sua formação religiosa:

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Se você não foi criado por seus pais, quem o criou e entre que anos:

Alguém (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu em seu casamento, ocupação etc.?

Alguém de sua família sofre de algum problema como alcoolismo, epilepsia ou de alguma coisa que possa ser considerada como
uma doença mental ?

Tem alguma outra pessoa de sua família sobre quem uma informação de doença possa ser relevante?

Conte alguma experiência angustiante ou estressante que você não tenha mencionado antes:
Liste os benefícios que você espera obter da terapia:

Liste quaisquer situações em que você possa se sentir relaxado/a ou à vontade:

Alguma vez você já perdeu o controle (ex, birras, explosões, choros, agressões)? Se sim, descreva:

Por favor, adicione qualquer informação não examinada neste questionário que você pense que possa ajudar o seu terapeuta a
melhor compreendê-lo e ajudá-lo.
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Auto-descrição:

Por favor complete o seguinte:

Eu sou __________________________________________________________________________________________________

Eu sou __________________________________________________________________________________________________

Eu sou __________________________________________________________________________________________________

Eu sou __________________________________________________________________________________________________

Eu sinto _________________________________________________________________________________________________

Eu sinto _________________________________________________________________________________________________

Eu sinto _________________________________________________________________________________________________

Eu sinto _________________________________________________________________________________________________

Eu penso ________________________________________________________________________________________________

Eu penso ________________________________________________________________________________________________

Eu penso ________________________________________________________________________________________________

Eu penso ________________________________________________________________________________________________

Eu quero ________________________________________________________________________________________________

Eu quero ________________________________________________________________________________________________

Eu quero ________________________________________________________________________________________________

Eu quero ________________________________________________________________________________________________

Use os espaços em branco das folhas seguintes para dar uma imagem sua como poderia ser descrita por:

a. por si-mesmo
b. por sua esposa/marido
c. por seu melhor amigo
d. por alguém que não gosta de você
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