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Definição

Talvez, linha de cuidado (LC) seja um dos nomes mais repetidos


atualmente ao se discutir gestão da assistência no SUS, mas o seu
conceito não está muito claro, sendo muitas vezes confundida com a
implantação de protocolos clínicos.

A definição de linha de cuidado dada por Franco & Franco é:

“... a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e


garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de
saúde. É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro
de uma rede de saúde incluindo segmentos não necessariamente
inseridos no sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da
rede, tal como entidades comunitárias e de assistência social. A Linha do
cuidado é diferente dos processos de referência e contrarreferência,
apesar de incluí-los também. Ela difere, pois, não funciona apenas por
protocolos estabelecidos, mas também pelo reconhecimento de que os
gestores dos serviços podem pactuar fluxos, reorganizando o processo
de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usuário às Unidades e Serviços
aos quais necessita. ”1

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A responsabilidade pelo cuidado e a sua transferência

Um ponto fundamental na implantação da LC é que cada unidade é


responsável pelo paciente antes dele chegar e após a sua saída, quer
esta decorra de alta ou transferência. Por este conceito, uma unidade
que recebe seus pacientes de forma referenciada – como, por exemplo,
uma Unidade de Urgência Referenciada ou um Ambulatório de
Especialidades – deve elaborar o seu projeto de LC construindo fluxos
com as unidades que encaminham pacientes para ela. Da mesma
forma, ela deve viabilizar a transferência do cuidado para o serviço que
continuará o acompanhamento quando um paciente tem ‘alta’ da sua
unidade. Nota-se que a interação entre unidades de saúde,
independente do seu nível de complexidade, é imprescindível para a
implantação de LC, pois garante a troca de informações, o
estabelecimento de protocolos assistenciais contínuos e a segurança na
transferência do cuidado, ou seja, garante a integralidade da
assistência.

No caso da Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Unidade de Saúde da


Família (USF), a ‘entrada’ do paciente pode ocorrer por demanda
espontânea da própria sociedade ou por encaminhamento de outra
unidade de saúde (e.g. casos tidos como ‘verde’ nas classificações de
risco de unidades de urgência ou pacientes encaminhados após alta
hospitalar). Na outra ponta, há o paciente que necessita ser transferido
para outra unidade do sistema de saúde, mas não há a figura do
paciente que ‘está de alta’, pois considerando a importância da UBS/USF
na prevenção de doenças e promoção da saúde, sua interface de
atuação na vida do indivíduo não finda na ausência de doença.

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A porta de entrada – a importância da epidemiologia para a
implantação de LC na UBS

A UBS/USF é (ou deveria ser) a porta de entrada para o SUS e, partindo


do princípio de que cada unidade é responsável pelo paciente antes da
sua chegada, é fundamental que cada UBS/USF conheça os aspectos
epidemiológicos da região sob sua responsabilidade. Esse levantamento
deve ser feito a partir de dados populacionais, político-administrativos e
indicadores de saúde que podem ser obtidos em sites governamentais
(e.g. IBGE, DataSUS), bem como de Sistemas de Informação da Atenção
Básica como o e-SUS AB, sendo extraídos os principais indicadores, como:

 Número de habitantes no território de cobertura


 Distribuição por sexo e faixa etária
 Indicadores socioeconômicos
 Indicadores de educação
 Dados de internação e atendimento ambulatorial
 Dados da vigilância epidemiológica
 Dados de morbidade
 Dados de mortalidade
 Rede de saúde estruturada na região
 Rede escolar estruturada na região

Também devem ser verificados o perfil dos pacientes atendidos na


unidade de saúde, levando em consideração aspectos quantitativos e
qualitativos, como:

 Número de pacientes atendidos (consultas agendadas,


pronto atendimento, faltas, etc)
 Dados demográficos (i.e. faixa etária, sexo, educação,
etc.)
 Prevalência de doenças/condições clínicas

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Essas informações são extremamente importantes porque definirão quais
LC devem ter prioridade para a implantação – a relevância pode ser
definida por prevalência ou por gravidade de uma determinada
condição clínica – e os recursos necessários, disponíveis ou não, para
viabilizar as atividades assistenciais da LC.

A organização da unidade de saúde

Uma “empresa” que não tem planejamento, metas e processos bem


definidos está fadada à falência.

O “Serviço público” não decreta falência; gera custo. Tem que ser
eficiente. Essa é a nossa responsabilidade.

Manuais e instruções de trabalho

É fundamental que a unidade de saúde tenha a sua organização,


administração e processos de trabalho documentados. Isto é importante
para o gerenciamento da unidade e leva ao ganho de efetividade
(“fazer as coisas certas”) e ao ganho de eficiência (“fazer certo as
coisas”).

De acordo com o nível de complexidade de uma unidade de saúde,


nem sempre é necessário produzir documentos sofisticados, como
'procedimentos operacionais padrão' comuns e obrigatórios em
unidades de alta complexidade. Desta forma, documentos mais simples
com a descrição das rotinas são suficientes e podem ser organizados sob
a forma de manuais ou instruções de trabalho. Essa documentação é
importante para garantir a continuidade dos processos após a
substituição ou inclusão de um novo funcionário, mas também para
facilitar a identificação de etapas que devem ser monitoradas, através
de marcadores de processo ou indicadores de resultados.

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Os seguintes pontos devem ser observados na elaboração e
implementação dos manuais e instruções de trabalho2–4:

 Usar uma terminologia de fácil compreensão, direta, clara,


sem exigir que o leitor tenha que interpretar o que é
requerido;
 Detalhar abreviações e acrônimos
 Evitar frases com negativas duplas como:
o “Não sou nada”
o “Eu não vi ninguém”
o “Eu não quero nada”
 Envolver os funcionários que realizam a função para
aumentar a adesão
 Relacionar de forma clara os responsáveis por cada tarefa
ou procedimento, pois evita confusão e facilita a gestão
 Treinar todos os funcionários envolvidos no processo
 Garantir o acesso aos documentos, mas este deve ser
controlado e limitado para evitar a circulação de versões
distintas.

Marcadores de processo e Indicadores de resultado

Qualquer processo é passível de ser monitorado e isto pode ser feito por
marcadores de processo e indicadores de resultado. Isto se aplica a
todos os processos, sejam eles assistenciais, administrativos ou mesmo
relacionados a um protocolo assistencial.

O marcador de processo é uma medida feita durante a execução de


um ou mais processos para verificar o seu desempenho e identificar
possíveis gargalos ou etapas que podem ser aprimoradas. O indicador
de resultado é a medida ou avaliação do resultado final de um processo
ou de uma série de processos.

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Ambos podem ser uma taxa ou coeficiente, um índice, um número
absoluto ou um fato; quer de forma isolada ou como um agrupado de
informações. Um bom indicador deve conter os seguintes atributos5:

 Simples de entender
 Quantificação estatística e lógica coerente
 Comunicar eficientemente o que está sendo observado

Todo marcador ou indicador deve ter uma meta vinculada que balizará
as ações a serem desenvolvidas durante a execução do processo
visando garantir o seu cumprimento.

 Uma UBS/USF estabelece que os pacientes com diabetes


mellitus devem retornar com exames laboratoriais para
reavaliação em até 30 dias da primeira consulta
o Nota: aqui já fica definido o indicador de resultado –
“Retorno em 30 dias com exames” e a sua meta pode ser
definida em “100%”, ou seja, todos os pacientes devem
retornar em até 30 dias com resultado dos exames.
 Como envolve uma etapa de coleta de exames laboratoriais,
foi definido que o marcador do processo é o prazo para retorno
do resultado e este fica definido em 15 dias antes da consulta
para haver tempo suficiente para guardar os exames no
prontuário. Assim teremos certeza que todos os exames estarão
no prontuário.

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o No entanto, ao mensurar o indicador de resultado,
percebe-se que 20% dos pacientes não tem o resultado
na pasta. A revisão do processo identifica que:
 A equipe da UBS/USF consegue arquivar todos os
exames em dois dias;
 O laboratório de análises clínicas envia o resultado
após dois dias da coleta;
 A equipe de coleta não consegue atender a
demanda em menos de 15 dias e anda
sobrecarregada.
o Ou seja, 20% dos pacientes nem coletaram os exames ou
coletaram em uma data muito próxima da consulta.
Então, para manter o indicador de resultado em 30 dias é
necessário readequar a coleta, ampliando o tempo entre
a primeira consulta e a data da coleta, uma vez que são
necessários apenas 4 dias entre a coleta e o
arquivamento do resultado.

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Desenhando fluxos – O caminho do paciente ao longo
do cuidado

Uma das etapas iniciais do processo de implantação da LC é a descrição


do fluxo do paciente. Esta tarefa consiste literalmente em desenhar todo
o caminho que o paciente percorre desde o primeiro contato com a
unidade de saúde para realizar todos os procedimentos relacionados ao
atendimento. Exemplo de um fluxo:

 O paciente retira senha  passa na recepção  realiza o


cadastro  aguarda na sala de espera  passa pela
enfermagem  volta para a sala de espera  passa pela
consulta médica  passa na pós-consulta da enfermagem
 passa na farmácia  volta na recepção  pega senha 
entrega a solicitação de exames  agenda a coleta 
agenda o retorno  sai da unidade.
 A rotina acima pode ser desenhada sob a forma de
fluxograma ou sobre um croqui da planta da unidade de
serviço. O método não importa. O relevante é permitir a
visualização do fluxo atual e as oportunidades de
aprimoramento para reduzir o tempo de execução.
 O fluxo redesenhado passa a ser o fluxo ideal e a sua
implantação passa a ser um dos objetivos do projeto de
implantação da LC.
 Deve ser ressaltado que este processo de revisão de fluxo é
perpétuo e deve ser atualizado sempre que necessário.

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Figura 1 - Desenho de fluxo em planta baixa (método "espaguete")

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Figura 2 - Desenho de Fluxo (esboço)

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Figura 3 - Desenho de fluxo (versão final em BizAgi).

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Implantação da linha de cuidado

As atividades citadas acima – levantamento de dados epidemiológicos,


estudo de demanda na unidade de saúde, descrição de processos e
definição de indicadores – serão importantes para a organização da
unidade de saúde e para prepará-la para a implantação das LC.

Muitas vezes, a LC é confundida com o protocolo clínico; por exemplo, é


chamada de “Linha de cuidado da hipertensão arterial” a condução
das rotinas estabelecidas em um protocolo de diagnóstico e tratamento
desta doença, entretanto, a estruturação da LC parte de outro foco.

A LC é definida de acordo com o perfil epidemiológico dos pacientes


atendidos pela unidade de saúde. Por exemplo, um hospital geral de
médio porte, com foco no atendimento de Clínica Médica, Cirurgia
Geral, Tocoginecologia, Pediatria e Neonatologia, pode considerar que
três LC – Linha do Paciente Cirúrgico, Linha do Paciente Clínico e Linha
Materno-Infantil – atendem todos os perfis de usuários.

Neste formato, os protocolos assistenciais são gerenciados pelas equipes


de cada LC. Por exemplo, a Linha Materno Infantil implanta e gerencia o
protocolo de hipertensão na gestação, o de diabetes na gestação e o
de prevenção de hemorragia no parto. Porém, compartilha o protocolo
de dor e de prevenção de tromboembolismo com as outras linhas
implantadas (e.g. do paciente clínico e do paciente cirúrgico). Os
protocolos assistenciais comuns são extremamente importantes porque
funcionam como pontos de intersecção de LC e criam oportunidades
para interface dos gestores de cada LC para avaliação dos resultados
alcançados.

A necessidade de realizar a gestão dos protocolos assistenciais das LC


traz um ganho secundário ao sistema de saúde, pois demanda que os
indivíduos envolvidos desenvolvam as competências técnicas e
comportamentais necessárias para gerenciamento de sistemas

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complexos. Entre estas, a que causa maior impacto positivo é,
provavelmente, a ‘visão sistêmica’ que, associada à avaliação de
cenários futuros, permite a tomada de decisões para evitar ou minimizar
uma adversidade, além da antecipação de ações para viabilizar
oportunidades. A aquisição destas habilidades pelo corpo técnico é
extremamente valiosa porque não são abordadas e desenvolvidas no
processo de formação dos profissionais de saúde no Brasil.

Importante salientar os dois pontos fundamentais do processo de


implantação de uma LC:

 É um processo que muda por completo a forma de promover


a assistência ao paciente
 É contínuo, cíclico, sem uma etapa final porque envolve uma
rotina de aprimoramento constante.

O processo para a implantação de LC pode ser resumido nos passos


descritos na tabela 1. Alguns são obrigatórios no seu tempo para permitir
a transição para a próxima fase do projeto. Outros podem ocorrer em
tempos distintos, às vezes de forma simultânea.

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Tabela 1 - Etapas e ações para implantação de linhas de cuidado.

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Equipe Assistencial da Linha de Cuidado

A composição do ‘time assistencial’ é o primeiro passo para a


implantação da LC, sendo também chamado de ‘grupo condutor’ por
alguns. Dependendo da complexidade do serviço de saúde, pode ser
constituído um time para todas as LC a serem implantadas ou um time
para cada linha.

Os seguintes pontos devem ser considerados para a formação do time


assistencial:

 Deve ser formado por funcionários da unidade e


multiprofissional na sua composição, mesclando profissionais
de saúde de diferentes formações e, se possível, também da
administração;

 Não há um número ideal de pessoas na sua composição,


mas deve ter um número ímpar e não superior a 7 pessoas;

 Um dos membros deve ser nomeado o ‘líder’ do grupo. Essa


pessoa tem que ter a competência de saber conduzir o
grupo, ser proativo, organizar o processo de trabalho e saber
delegar. Não pode ter a postura de “chefe”, pois tal não
condiz com os princípios da LC – que inclusive busca a
implantação da atenção multidisciplinar – e porque há
chance de haver um membro do grupo que é
hierarquicamente superior ao líder dentro do organograma
institucional.

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 O líder também deve ter vínculo formal com a instituição
para ter “autoridade” na condução das atividades que
envolvem várias alterações na estrutura de processos, mas
também para reduzir o risco de perder alguém tão
importante durante a implantação. No outro extremo, não é
recomendado escolher para esse cargo, alguém que
desempenha uma função essencial dentro da instituição ou
que já tem responsabilidades em outro projeto, pois haverá
uma chance alta de falhar na condução por sobrecarga de
trabalho ou de responsabilidades.

 O escolhido para assumir a liderança do grupo tem que ser


comprometido com a instituição, ter pleno domínio do
planejamento estratégico e ter um perfil conciliador para
gerenciar conflitos e construir relações. Esta última
característica é importante porque o grupo terá que
abordar e discutir processos de outras áreas, sem causar a
sensação de intromissão ao trazê-las para o centro das
discussões da LC.

Atividades do time assistencial

A primeira ação do time assistencial deve ser concentrada na obtenção


e análise das informações epidemiológicas, revisão dos manuais,
instruções de trabalho, indicadores e fluxos citados acima. Em posse
destas informações, o time deve desenhar o fluxo ideal que o paciente
deverá percorrer dentro de uma LC ao longo do tempo sinalizando os
seguintes eventos:

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 Pontos de transição entre serviços distintos que implicam em
transferência do cuidado;

 Ações a serem desenvolvidas por cada membro da equipe


multiprofissional (que inclui todas categorias de profissionais de
saúde da unidade – e.g. médicos, enfermeiros, dentista,
assistentes sociais etc.) que são relacionadas aos protocolos
assistenciais (vide abaixo). Esta ação é fundamental para o
desenvolvimento da cultura da assistência multidisciplinar;

 Previsão de demanda de exames subsidiários junto com os


serviços de apoio diagnóstico baseado nos protocolos
assistenciais;

 Pontos de coleta dos indicadores de produção e assistenciais,


além do processo de análise e divulgação dos resultados.

A análise do resultado fecha o ciclo de melhoria contínua na qual um


‘bom resultado’ – i.e. em acordo com a meta estabelecida – indica que
a LC está atingindo o seu resultado e, por outro lado, um ‘resultado ruim’
indica que o processo deve ser revisto.

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Protocolo Assistencial

O protocolo assistencial não é o mesmo que um protocolo clínico. O


protocolo clínico é desenvolvido para auxiliar na tomada de decisão
sobre a melhor conduta frente à uma condição clínica específica. São
documentos elaborados, habitualmente, por grupos ou sociedades
médicas com condutas para diagnóstico e tratamento de doenças
específicas. Já o protocolo assistencial é construído a partir de um
protocolo clínico, mas inclui todas as ações que devem ser desenvolvidas
pelos diferentes profissionais de saúde que atuam no atendimento do
paciente ao longo da LC.

É importante destacar que o profissional de saúde não precisa descrever


um procedimento para cada protocolo da LC, mas pontuar qual
procedimento da sua área de atuação será realizado em determinado
ponto do cuidado. Por exemplo, o paciente “A” deve passar por
avaliação odontológica em um certo momento de um protocolo
assistencial de diabetes mellitus na LC do paciente, já a paciente “B”
deve passar pela mesma avaliação em um protocolo assistencial de
diabetes gestacional na linha materno infantil; nesta situação, o dentista
sinalizará que usará o procedimento operacional de prevenção de
infecção periodontal nos dois protocolos.

Os protocolos assistenciais devem ter marcadores de processo e


indicadores de resultado que são gerenciados pelo time da LC. Do
mesmo modo, cada grupo de profissional de saúde deve estabelecer e
monitorar os indicadores dos seus protocolos/procedimentos específicos.
Usando o exemplo acima, o time assistencial pode determinar que o
percentual de gestantes com diabetes compensada é um indicador de
resultado; enquanto o dentista estabelece que um dos seus indicadores
será o percentual de gestantes diabéticas submetidas ao procedimento
de prevenção de infecção. Se o percentual de gestantes compensadas
for menor que 100% e todas as gestantes passaram por avaliação

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odontológica, o motivo da descompensação, provavelmente, não está
relacionada à assistência prestada pela odontologia.

Finalmente, a assistência baseada em protocolos assistenciais e LC exige


uma comunicação eficiente por ser uma atividade que tem a ‘tomada
de decisão em conjunto’ como um dos seus pontos mais fortes. Deste
modo, ao mesmo tempo, a implantação dos protocolos assistenciais é
um fomentador do cuidado multidisciplinar e seu sucesso depende da
colaboração interprofissional como principal ferramenta para reduzir as
falhas de comunicação entre os profissionais de saúde, resultando em
qualidade de assistência e eficiência do serviço de saúde.

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Referências

1. Franco CM, Franco TB. Linhas do cuidado integral: uma proposta de


organização da rede de saúde. [Internet]. Disponível em:
http://www.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao/homepage/ac
esso-rapido/formacao-tecnica-em-acolhimento-na-atencao-
basica/passo_a_passo_linha_de_cuidado.pdf

2. Hattemer-Apostel R. Standard operating procedures - a novel


perspective. The Quality Assurance Journal 2001;5(4):207–19.

3. Manghani K. Quality assurance: Importance of systems and standard


operating procedures. Perspectives in Clinical Research. 2011;2(1):34.

4. Amare G. Reviewing the values of a standard operating procedure.


Ethiop J Health Sci. 2012;22(3):205–8.

5. Mueller C, Torres M, Morais M. Referencial básico para a construção


de um sistema de indicadores urbanos. Brasília: Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada (IPEA). 1997;

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Referências Complementares

 HARTZ ZMA. Avaliação dos programas de saúde: perspectivas


teórico metodológicas e políticas institucionais. Ciênc. saúde
coletiva [online]. 1999, vol.4, n.2, pp. 341-353. ISSN 1413-8123.

 Dayse Vieira Santos Barbosa, Nelson Bezerra Barbosa, Estela


Najberg. Regulação em Saúde: desafios à governança do SUS.
Cad. Saúde Colet., , Rio de Janeiro. DOI: 10.1590/1414-
462X201600010106. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/cadsc/2016nahead/1414-462X-cadsc-
1414-462X201600010106.pdf

 Organização Pan-Americana da Saúde. Linhas de cuidado:


hipertensão arterial e diabetes. / Organização Pan-Americana
da Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2010.
232 p.: il. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linhas_cuidado_hip
ertensao_diabetes.pdf

 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.


Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado
da pessoa com doença crônica : diabetes mellitus / Ministério
da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 160 p. : il.
(Cadernos de Atenção Básica, n. 36). Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidad
o_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf

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