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TEMA 5. Reglas de Morbilidad.

V.1 Definición de Afección principal.


V.2 Definición de otras afecciones.
V.3 Reglas de Morbilidad. Condiciones para aplicarlas.
V.4 Notas especificas por capitulo.
V.5 Uso del Tarjetero índice de morbilidad: manual y automatizado

Objetivos:
 Explicar los términos de Afección Principal y Otras Afecciones en el egreso hospitalario.
 Identificar las Reglas de Morbilidad para la codificación.
 Explicar el uso de las notas específicas por capitulo.
 Explicar el uso y manejo del tarjetero índice de Morbilidad.

Afección principal se define como la afección diagnosticada al final del proceso de atención
de la salud como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo
el paciente.
Si hay más de una afección así caracterizada, debe seleccionarse la que se considera
causante del mayor uso de recursos. Si no se hizo ningún diagnóstico, debe seleccionarse el
síntoma principal, hallazgo anormal o problema más importante como afección principal

Además de la afección principal, los registros deben, siempre que sea posible, contener
separadamente otras afecciones o problemas que fueron atendidos durante el episodio de
atención de la salud.

Otras afecciones se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el


episodio de atención y afectaron el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan
afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben
registrar.

 Reglas de Morbilidad. Condiciones para aplicarlas.

Reglas para reselección cuando la “afección principal” se registra incorrectamente


La persona a cargo de la atención del paciente es la que indica en el registro cuál es la
“afección principal” y lo normal es que esa indicación se acepte y que la codificación de ese
registro se lleve a cabo de acuerdo con las orientaciones ofrecidas anteriormente y con las
notas específicas para cada capítulo mencionadas en la sección 4.4.4. Sin embargo, algunas
circunstancias o la disponibilidad de información adicional pueden indicar que no se siguieron
los procedimientos correctos al registrar la afección. Si no es posible obtener una aclaración
de la persona a cargo de la atención del paciente, pueden aplicarse las reglas siguientes para
reseleccionar la “afección principal”.

Reglas para la reselección de la afección principal


Regla MB1: La afección menos importante se registra como “afección principal” y la más
importante como “otra afección”
Cuando una afección de duración prolongada o de poca importancia, o un problema incidental
se registra como la “afección principal” y se registra como “otra afección” una más importante
o pertinente al tratamiento que se aplica al paciente o a la especialidad que lo atendió,
seleccione esta última como “afección principal”.
Regla MB2: Varias afecciones registradas como afección principal
Si varias afecciones que no pueden codificarse en forma combinada se registran en la parte
destinada a la “afección principal”, y otros detalles presentes en el registro indican que una de
ellas es la “afección principal” por la cual se atendió al paciente, seleccione dicha afección. En
caso contrario, seleccione la afección mencionada en primer lugar.

Regla MB3: La afección mencionada como “afección principal” esun síntoma de una afección
diagnosticada y tratada.
Si se registra un síntoma o signo (generalmente clasificable en el Capítulo XVIII), o un
problema clasificable en el Capítulo XXI como la “afección principal”, y este es obviamente un
síntoma o signo de una afección diagnosticada y mencionada en otra parte, y fue por esta
última que se dio
atención al paciente, reseleccione la afección diagnosticada como la “afección principal”.

Regla MB4: Especificidad


Cuando el diagnóstico registrado como “afección principal” describe una afección en términos
generales, y en otra parte se registra un término que proporciona información más precisa
sobre el sitio o naturaleza de la afección, reseleccione este último como la “afección principal”.

Regla MB5: Diagnósticos principales alternativos.


Cuando un síntoma o signo registrado como la “afección principal” contiene una indicación de
que puede deberse a más de una afección, seleccione el síntoma como la “afección principal”.
Cuando se registran dos o más afecciones como opciones diagnósticas para la “afección
principal”, seleccione la mencionada en primer lugar.
(Reglas de
Ejemplos de aplicación de las reglas para la reselección de la afección principal.
Morbilidad. pág 111)

 Notas especificas por capitulo.

Orientaciones para cada capítulo en particular, para que se utilicen en el caso de que surjan
problemas en la selección de la “afección principal”. A menos que las notas específicas del
capítulo en particular indiquen lo contrario, deben aplicarse las instrucciones que se dieron
anteriormente. (Reglas de Morbilidad. pág 116-128)

 Uso del Tarjetero índice de morbilidad.

El Tarjetero Índice de pacientes: es un fichero donde son archivadas las tarjetas índice, que
se lleva en los establecimientos de salud, en estricto orden alfabético.

Tarjeta Índice: son tarjetas que contiene los datos del paciente y permite conocer el número
de historia clínica que tiene determinado paciente.

El tarjetero índice de pacientes es uno de los índices esenciales del hospital. A cada nuevo
paciente se le asigna un número bajo el cual todos sus datos clínicos serán archivados. Esta
es la clave que permite localizar la historia clínica de un determinado paciente, nos permite
saber si éste ha sido atendido anteriormente y conocer el número de su historia clínica. Para
evitar que un paciente tenga más de una historia, es imprescindible consultar el índice de
pacientes antes de asignarle un número de historia clínica. No siempre se puede confiar en la
información facilitada por el paciente sobre la atención que se le prestó anteriormente. Es
posible que niegue haber sido atendido previamente, ya sea porque se imagine que de ese
modo se le atenderá más rápidamente, porque no le gustará el médico, porque haya perdido
su cédula de identidad, porque esta vez vuelva a la institución por otra razón o sencillamente
porque se le haya olvidado.

Uno de los métodos más antiguos de llevar el índice de paciente era a través de libros, bien
fuera encuadernados o de hojas sueltas, en cuyos márgenes figuraban las letras del alfabeto.
Resultaba imposible mantener el orden alfabético y ello ocasionaba pérdida de tiempo.
Debido a los inconvenientes creados por ese tipo de índice, se optó por usar tarjetas que se
prestan mejor para mantener el orden alfabético.

Manual.
Las tarjetas se pueden archivar en un fichero vertical (colocándolas una tras otra en las gavetas)
en un fichero visible. En algunos hospitales el índice de pacientes se llevaba en forma visible.
Los datos esenciales se anotan bien sea en cintas de cartón o en tarjetas, según el método
seguido, y éstas se archivan en tableros colgados en un estante destinado a ese fin. Este
sistema permite una consulta rápida pero tiene el inconveniente de que requiere más tiempo
para archivar, resulta difícil de ampliar y ocupa un espacio grande.

La tarjeta debe contener suficiente información para identificar al paciente. Los datos mínimos
son: Apellidos y nombres, número.de historia clínica, sexo, Cédula de Identidad, dirección,
lugar y fecha de nacimiento.

 N° Historia Clínica: Colocaremos el número asignado a la historia clínica.


 Apellidos y nombres: deben anotarse completos y en letra mayúscula.
 Sexo: Colocar F para femenino y M para masculino
 Estado Civil: C = casado, S = soltero, V = viudo, D = divorciado.
 Lugar y Fecha de Nacimiento: Lugar donde nació y fecha (día, mes y año).
 Domicilio: dirección completa donde vive el paciente o algún punto de referencia para
ubicar su vivienda.
 Fecha de apertura: Anotaremos la fecha en que abrimos la historia clínica

La fecha de nacimiento se incluye porque es uno de los mejores datos de identificación que
existen.
El agregar datos innecesarios no sólo lleva más tiempo y aumenta la posibilidad de error al
copiarlos, sino que además requiere una tarjeta más grande que ocupa más espacio.

Los datos más importantes en la tarjeta son los apellidos .y nombres del paciente y el
numero de su historia clínica; los apellidos siempre deben aparecer antes de los nombres.
Puesto que el índice se consulta por apellido y .nombre y las tarjetas se manipulan con la
mano derecha, el apellido se debe escribir en el borde superior a la izquierda de la tarjeta.
Este dato debe figurar lo más arriba posible, a fin de permitir una consulta rápida.
Igualmente, el número de historia clínica debe ocupar un lugar de preferencia.

Normas a seguir:
 En lo posible, se debe asignar la responsabilidad de archivar en el índice, a una sola
persona.
 La tarjeta se debe archivar en el tarjetero índice tan pronto como se haya prepa rado
pues solo así cumple su cometido.
 Las tarjetas que se van a archivar deben colocarse en un orden alfabético exacto antes
de intercalarlas en el índice de pacientes. Esto facilitará el proceso de archivo y además
disminuirá la posibilidad de error.
 Cuando los apellidos y nombres de dos o más pacientes son idénticos, las tarjetas se
archivan según la fecha de nacimiento.
 En algunos hospitales, sobre todo en aquellos donde se acostumbran agregar en la
tarjeta la fecha de ingreso, las tarjetas de los pacientes internados se archivan aparte.
Esto requiere buscar en dos lugares cuando se necesita consultar el índice, lo cual no
es recomendable.
 Sé aconseja revisar todas las tarjetas que hayan archivado personas nuevas a esta
función. De esta forma se puede comprobar si efectivamente han comprendido las
instrucciones escritas y se elimina la posibilidad de tener tarjetas mal archivadas.
 Se debe prohibir el retirar una tarjeta índice del fichero. Una vez que se pierda la
integridad del índice de paciente, éste ya no cumple su propósito.
 El color de la tarjeta índice debe ser blanco o, si se utiliza color, se recomienda el
amarillo claro o el verde claro, tonos que ofrecen el mejor contraste y son los que
menos cansan la vista.
 La tarjeta índice debe ser de un tamaño estándar, a fin de que permita usar equipo de
tamaño estándar y resulte más económico. Las dimensiones más corrientes de la tarjeta
son de 5 x 3.
 Es sumamente importante que todas las tarjetas en el índice tengan exactamente las
mismas dimensiones, pues una diferencia de sólo 1 ó 2 mm. puede dificultar
enormemente el trabajo de archivo y búsqueda.
 Al elegir el fichero se debe tener en cuenta la cantidad de consultas que se harán y el
número de tarjetas que se archivarán diariamente. Si se va a usar con frecuencia, se
debe evitar que las gavetas estén muy cerca del piso porque, al aumentar la
incomodidad con que trabaja el funcionario, se aumenta el número de errores, esto se
puede evitar colocando el fichero sobre una base (con o sin ruedas) lo que resulta más
económico que comprar un fichero más alto y dejar las últimas gavetas vacías.
 Cuando hay un número considerable de tarjetas en el índice de pacientes y muchas
consultas, conviene estudiar la posibilidad de contar con ficheros mecánicos.
 En estos ficheros las tarjetas se archivan en bandejas móviles. La persona que atiende
el fichero puede trabajar sentada pues, oprimiendo un botón, consigue que la bandeja
que necesita se presente a la altura exacta en unos cuantos segundos.

Automatizado.

En función de las necesidades de mejorar el servicio al usuario, en algunos hospitales el


índice de pacientes se lleva mediante un computador con una base de datos actualizada que
funciona como tarjetero, donde se recolectan los mismos datos de la tarjeta índice.

Este proceso reemplaza al fichero y a la tarjeta índice y además, facilita la consulta. Sin
embargo conviene tener en cuenta que el empleo de un computador no elimina la necesidad
de ser cuidadoso cuando se obtiene los datos del paciente; tampoco implica que se deba
consultar el índice de pacientes antes de asignar un número de historia clínica.