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Tabela de Preços

Premium | Distrito Federal


Data das tabelas: Julho/2019 até Junho/2020
Atualização do material: Maio/2019

A e AC

Área de comercialização

Os planos mencionados neste material podem ser comercializados no Distrito Federal.

Entidades | Públicos

As tabelas de preços dos planos sem ou com coparticipação são válidas para as seguintes entidades e públicos:

• ABRACEM | Profissional Liberal • UBE | Estudante


• ASMPF | Servidor Público • UBES | Estudante Secundarista
• FECOMÉRCIO-DF | Empregador do Comércio • UNE | Estudante Universitário
• SINDICOM-DF | Empregado do Comércio

Tabela de preços dos planos sem coparticipação

Amil 400 QC Nacional R PJCA Amil 400 QP Nacional R PJCA Amil 500 QP Nacional R PJCA Amil 700 QP Nacional R PJCA
472.930/14-7 472.932/14-3 472.828/14-9 472.831/14-9

Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia


Abrangência geográfica
de atendimento Nacional
Padrão de acomodação Coletivo Individual Individual Individual
em internação
Múltiplo de reembolso Até 1,5 vez a tabela Amil Até 1,5 vez a tabela Amil Até 2 vezes a tabela Amil Até 3 vezes a tabela Amil
de consultas médicas*

Até 18 anos 432,62 491,86 536,58 675,51


De 19 a 23 anos 540,77 614,83 670,72 844,38
De 24 a 28 anos 675,96 768,54 838,40 1.055,48
De 29 a 33 anos 743,55 845,39 922,24 1.161,03
De 34 a 38 anos 780,74 887,66 968,34 1.219,10
De 39 a 43 anos 858,81 976,45 1.065,16 1.340,99
De 44 a 48 anos 1.073,52 1.220,56 1.331,46 1.676,25
De 49 a 53 anos 1.180,87 1.342,61 1.464,61 1.843,86
De 54 a 58 anos 1.476,10 1.678,27 1.830,77 2.304,83
A partir de 59 anos 2.583,19 2.936,98 3.203,81 4.033,45
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

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Tabela de preços dos planos com coparticipação

Amil 400 QC Nacional Amil 400 QP Nacional Amil 500 QP Nacional Amil 700 QP Nacional
R Copart PJCA R Copart PJCA R Copart PJCA R Copart PJCA
472.929/14-3 472.931/14-5 472.933/14-1 472.830/14-1

Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia


Abrangência geográfica Nacional
de atendimento
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual Individual Individual
Múltiplo de reembolso
de consultas médicas* Até 1,5 vez a tabela Amil Até 1,5 vez a tabela Amil Até 2 vezes a tabela Amil Até 3 vezes a tabela Amil

Até 18 anos 367,73 418,08 456,08 574,19


De 19 a 23 anos 459,67 522,61 570,10 717,75
De 24 a 28 anos 574,60 653,26 712,64 897,18
De 29 a 33 anos 632,05 718,58 783,90 986,90
De 34 a 38 anos 663,65 754,52 823,09 1.036,24
De 39 a 43 anos 730,02 829,97 905,40 1.139,86
De 44 a 48 anos 912,51 1.037,46 1.131,77 1.424,84
De 49 a 53 anos 1.003,77 1.141,21 1.244,95 1.567,32
De 54 a 58 anos 1.254,71 1.426,51 1.556,19 1.959,15
A partir de 59 anos 2.195,74 2.496,39 2.723,33 3.428,52
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Coparticipação

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações,
respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Amil 400 QC Nacional Amil 400 QP Nacional Amil 500 QP Nacional Amil 700 QP Nacional
Procedimentos R Copart PJCA R Copart PJCA R Copart PJCA R Copart PJCA
Coparticipação
Consulta eletiva e clínicas 30% 30% 30% 30%

Consultas hospitalar - PS 30% 30% 30% 30%

Exames básicos 30% 30% 30% 30%

Exames especiais 30% 30% 30% 30%

Procedimentos básicos 30% 30% 30% 30%

Procedimentos especiais 30% 30% 30% 30%

Psicoterapia 30% 30% 30% 30%

Fonoaudiologia 30% 30% 30% 30%

Fisioterapia 30% 30% 30% 30%

Nutrição 30% 30% 30% 30%

Internação 200,00 200,00 250,00 350,00


Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

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Rede médica e laboratorial
Informações resumidas e sujeitas a alterações.

CIDADE HOSPITAIS AMIL 400 QC AMIL 400 QP AMIL 500 QP AMIL 700 QP
Cemed Care - Unid. Méd. Avançada de Taguatinga PS PS PS PS
Hosp. Alvorada Brasília PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Anchieta - - PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Anna Nery INT INT INT INT
Hosp. Brasília PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Daher PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Maria Auxiliadora PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Brasília
Hosp. Sta. Helena PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Sta. Lucia - - - PS/INT
Hosp. Sta. Luzia - - - PS/INT
Hosp. Sta. Marta PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. São Francisco PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. São Mateus PS PS PS PS
Prontonorte PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT

CIDADE LABORATÓRIOS AMIL 400 QC AMIL 400 QP AMIL 500 QP AMIL 700 QP
Ciap, Citolab, Citoprev, Exame Med. Diag., Lab. de Patologia e Prevenção de Câncer Lab-
Laboratório de Pat. e Cit. Aplicada, Lab. Micra, Lab. Nucleo, Lab. Sabin, Lab. Vesalius, Lib LAB LAB LAB LAB
Brasília
Lab., Multiclinica, Sta. Paula Lab.
Lab. Fleury - - - LAB
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade | LAB – Laboratório

Amil:

Este material técnico é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores, não podendo ser cedido e divulgado por terceiros. A validade das tabelas aqui constantes compreende
o período indicado no cabeçalho e a suspensão de sua comercialização ou a exclusão de uma ou mais entidades de classe podem ocorrer a qualquer momento e sem prévio aviso. Todas Qualicorp Adm. de Benefícios:
as Informações aqui contidas são resumidas e sujeitas a alterações sem aviso prévio. Consulte também o site da operadora: www.amil.com.br

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