Você está na página 1de 3

Quando for Imprimir,

deletar esta parte.


São três folhas diferentes.

D E C LA R A Ç Ã O

Para períodos após 18/08/92 e


média superior ou igual a 85 dBA

Conforme solicitação referente ao segurado __________________________________,


informamos que no período de _____/_____/____ a _____/_____/_____ a empresa
forneceu os seguintes protetores:
- Protetor auditivo tipo Plug, confeccionado em material polímetro moldado,
mod.: 340-4004 – nível de redução (NRR) informado pelo fabricante é de 21
dB; material importado;
- Protetor auditivo tipo Espuma Moldável, 3M-1100 – nível de redução de ruído
(NRR) informado pelo fabricante é de 29 dB – C.ª Nº 5674. O empregado foi
treinado quanto ao seu uso e sua utilização foi exigida e fiscalizada. O
protetor auditivo foi substituído quando danificado ou após vencimento da
vida útil.

Ipatinga, 8 de janeiro de 2020

Gilson Antônio Fagundes


Engenheiro de Segurança do Trabalho
CREA 42 642/D

FÁBRICA: SEDE: ESCRITÓRIOS Rua Calendária, 60 Rua Fortunato Ramos, 30


Rodovia BR 381 - Km 206 Rua Prof. Vieira De mendonça, 3011 Av. do Café, 277 7º Andar - Centro 4º andar - Praia do Centro
Telex (332) 445/681 6º andar - Sala 19 - Engenho Nogueira Torre A - Ed. Centro Empresarial do Aço Telex: 22169 Telex: (027) 272-113
Fax.: (031) 821-1991 Telex: (031) 2318 e 1261 9º Andar - Jabaquara Fax: (021) 253-8421 Fax.: (027) 235-1698
Tel.: (031) 829-3777 Fax: 443-3552 Fax: (011) 5584-2217 Tel.: (021) 223-2153 Tel.: (027) 227-3111
Cep.: 35160-290 Cep.: 31310-260 Tel.: (011) 5584-2246 Cep.: 20091-020 Cep.: 29055-290 -
IIPATINGA - MG BELO HORIZONTE - MG Cep.: 043-000 - SÃO PAULO - SP RIO DE JANEIRO - RJ VITÓRIA - E.S.
D E C LA R A Ç Ã O

Para períodos após 18/08/92 e


média de ruído inferior a 85 dBA

Conforme solicitação referente ao segurado __________________________________,


informamos que no período de _____/_____/____ a _____/_____/_____ segundo a
Portaria 3214, NR-15, Anexo I, não é necessário a utilização de EPI para níveis
de ruído até 85 dBA.

Ipatinga, 8 de janeiro de 2020

Gilson Antônio Fagundes


Engenheiro de Segurança do Trabalho
CREA 42 642/D

FÁBRICA: SEDE: ESCRITÓRIOS Rua Calendária, 60 Rua Fortunato Ramos, 30


Rodovia BR 381 - Km 206 Rua Prof. Vieira De mendonça, 3011 Av. do Café, 277 7º Andar - Centro 4º andar - Praia do Centro
Telex (332) 445/681 6º andar - Sala 19 - Engenho Nogueira Torre A - Ed. Centro Empresarial do Aço Telex: 22169 Telex: (027) 272-113
Fax.: (031) 821-1991 Telex: (031) 2318 e 1261 9º Andar - Jabaquara Fax: (021) 253-8421 Fax.: (027) 235-1698
Tel.: (031) 829-3777 Fax: 443-3552 Fax: (011) 5584-2217 Tel.: (021) 223-2153 Tel.: (027) 227-3111
Cep.: 35160-290 Cep.: 31310-260 Tel.: (011) 5584-2246 Cep.: 20091-020 Cep.: 29055-290 -
IIPATINGA - MG BELO HORIZONTE - MG Cep.: 043-000 - SÃO PAULO - SP RIO DE JANEIRO - RJ VITÓRIA - E.S.
D E C LA R A Ç Ã O

Para períodos após 18/08/92 e


média superior ou igual a 85 dBA

Conforme solicitação referente ao segurado __________________________________,


informamos que no período de _____/_____/____ a _____/_____/_____ a empresa
forneceu os seguintes protetores:
- Protetor auditivo tipo Plug, confeccionado em material polímetro moldado,
mod.: 340-4004 – nível de redução (NRR) informado pelo fabricante é de 21
dB; material importado;
- Protetor auditivo tipo Espuma Moldável, 3M-1100 – nível de redução de ruído
(NRR) informado pelo fabricante é de 29 dB – C.ª Nº 5674. O empregado foi
treinado quanto ao seu uso e sua utilização foi exigida e fiscalizada. O
protetor auditivo foi substituído quando danificado ou após vencimento da
vida útil.

Ipatinga, 8 de janeiro de 2020

Gilson Antônio Fagundes


Engenheiro de Segurança do Trabalho
CREA 42 642/D

FÁBRICA: SEDE: ESCRITÓRIOS Rua Calendária, 60 Rua Fortunato Ramos, 30


Rodovia BR 381 - Km 206 Rua Prof. Vieira De mendonça, 3011 Av. do Café, 277 7º Andar - Centro 4º andar - Praia do Centro
Telex (332) 445/681 6º andar - Sala 19 - Engenho Nogueira Torre A - Ed. Centro Empresarial do Aço Telex: 22169 Telex: (027) 272-113
Fax.: (031) 821-1991 Telex: (031) 2318 e 1261 9º Andar - Jabaquara Fax: (021) 253-8421 Fax.: (027) 235-1698
Tel.: (031) 829-3777 Fax: 443-3552 Fax: (011) 5584-2217 Tel.: (021) 223-2153 Tel.: (027) 227-3111
Cep.: 35160-290 Cep.: 31310-260 Tel.: (011) 5584-2246 Cep.: 20091-020 Cep.: 29055-290 -
IIPATINGA - MG BELO HORIZONTE - MG Cep.: 043-000 - SÃO PAULO - SP RIO DE JANEIRO - RJ VITÓRIA - E.S.

Interesses relacionados