Você está na página 1de 2

Ficha do Cliente de Massagem

Identificação do cliente:
Nome:____________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: F ( ) M ( ) Idade:____________
Endereço:_________________________________________________________
Cidade: ____________________ Bairro: ________________ CEP: _______________
E-mail:______________________________________ Telefone: _________________
Profissão_________________ Estado Civil: ______________
Dados Clínicos:
Problemas cardíacos? Sim ( ) Não ( )
Qual? _______________________________________
Tem algum problema ósseo (reumático, osteoporose)? Sim ( ) Não ( )
Qual? ______________________________________
Antecedentes oncológicos? Sim ( ) Não ( ) Ativo ( ) Tratado ( )
Há quanto tempo __________________________
Presença de próteses? Sim ( ) Não( )
Local________________________________________
Problemas de circulação sanguínea (flebites, varizes)? Sim ( ) Não ( )
Qual? ___________________________________________
Problemas hepáticos? Sim ( ) Não ( )
Alterações ou lesões cutâneas? Sim ( ) Não ( )
Quais? ___________________________________________
Hipertensão? Sim ( ) Não ( )
Hipotensão? Sim ( ) Não ( )
Epilepsia? Sim ( ) Não ( )
Diabetes? Sim ( ) Não ( )
Realizou alguma cirurgia nos últimos 6 meses? Sim ( ) Não ( )
Qual? _____________________________________________
Está grávida? Sim ( ) Quantos meses? _________ Não ( )
Amamenta? Sim ( ) Não ( )
Tem algum tipo de alergia ou hipersensibilidade? Sim ( ) Não ( )
Qual? _________________________________________________________________
Tem alguma doença atualmente? Sim ( ) Não ( )
Qual? _________________________________________________________________
Faz algum tratamento médico? Sim ( ) Não ( )
Qual? _________________________________________________________________
Toma algum tipo de medicação? Sim ( ) Não ( )
Qual? ________________________________________________________________
Tem alguma doença infectocontagiosa? Sim ( ) Não ( )
Qual?_________________________
Outros:
Gosta de massagens mais energética ou mais relaxante? _________________________
Gosta de pressão mais profunda ou mais leve? ________________________________

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informação acima relacionadas.

_______________________________ _____________________________
Local / Data Assinatura do Cliente

Você também pode gostar