FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

200 18 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

6193 C.S. UNIDAD VECINAL NUMERO 3

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO REGISTRAR FECHA PROBABLE DE APELLIDO MATERNO

RAMOS PARTO O FECHA DE PARTO DE ROMERO

PRIMER NOMBRE
ACUERDO A LO MARCADO EN EL OTROS NOMBRES
MARCAR SI CAMPO DE "SALUD MATERNA"
KARINA
CORRESPONDE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 12345 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DE DIA MES AÑO
HORA UPS
CÓD.
DETECCIÓN DE PROBLEMAS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO SALUD MENTALDE INGRESO

10 :
30 220000 022 PARA TODAS LAS ETAPAS DE VIDA
0 9 0 9 2 0 1 7 TOPES: 1/día, 2/mes,DE4/año
ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
REGISTRAR SEGÚN
CORRESPONDA DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

REGISTRAR SEGUN
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EL CASO
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST 2° DIAGNÓSTICO PATOLOGICO MAS FRECUENTES
R.N. PREMATURO CIE 10
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
Trastorno
APGAR 1° Mental
5° no especificado F99.X
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA
Episodio depresivo no especificado
NACER F32.9
NUTRICIONAL
VACAM SPR
DOSIS)
VPH
Trastorno de ansiedad no especificado F41.9 OBLIGATORIO: DE SER
TAMIZAJE DE
PARTO Problemas relacionados
Corte Tardío de al uso de alcohol
ENFER. CONGENITA / Z72.1
CONSEJERIA
SALUD
PAT. SR PATOLOGICO COLOCAR
IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
Otros síndromes de maltrato T74.8 MENTAL NOR. HVB 2° DX
PENTAVAL
____________

CONTROL
Violencia física N° FAMILIARES DE R45.6 GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento P D R Z133 D R

2 Colocar segundo diagnóstico de ser patológico P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO 45897
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL

PROFESIONAL APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado