DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES

Yo, ______________________________________________________________________ declaro

bajo juramento, tener los siguientes ingresos y egresos:

INGRESOS (-) Impuestos de Ley EGRESOS

Persona que aporta Aporte en Nuevos Soles Concepto Gasto en Nuevos Soles
Padre: S/. Vivienda
Madre: S/. Auto valúo: S/.
Hijos: S/. Alquiler: S/.
Otro: S/. Servicios
Otro: S/. Luz: S/.
Otro: S/. Agua: S/.
Otro: S/. Teléfono: S/.
Cable: S/.
Internet: S/.
Pensión de Estudios (especifique
Autorización concepto y monto)
Antes de consignar la información solicitada, tenga en - S/.
cuenta lo siguiente: - S/.
Al firmar el presente documento, quien suscribe, declara - S/.
conocer que proporciona información personal y/o - S/.
familiar protegida por nuestra legislación; por lo tanto,
Gastos generales
autoriza a LA UNIVERSIDAD a poder recopilarla e
Alimentación: S/.
incluirla en sus bancos de datos, otorgando así su
Movilidad: S/.
consentimiento para que dichos datos personales sean
Gasolina y
evaluados en el proceso correspondiente; permitiendo así S/.
mantenimiento de auto:
su tratamiento de forma indefinida o hasta que se Salud: S/.
revoque su consentimiento, garantizando que quien
Préstamos
subscribe (padre de familia, apoderado ,alumno o
Créditos bancarios: S/.
responsable del pago del servicio educativo) pueda
ejercer, de ser el caso, los derechos de acceso, Otros gastos
rectificación, cancelación y oposición de sus datos Otro: S/.
personales. Otro: S/.
Otro: S/.
Otro: S/.
TOTAL INGRESOS: S/. TOTAL EGRESOS: S/.

En fe de lo cual firmo, en Arequipa, el ___ de ___________________ de 20___

Firma __________________________ D.N.I._____________________

INFORMACIÓN CONFIDENCI

F-GAF-01.02
Versión 07