ANAMNESIS

Antecedentes personales

Nombre:_______________________________________________________

Fecha de nacimiento: _____________Sexo:_____________ Edad:________

Escuela: _________________ Escolaridad:__________________________

Acompañado por:__________________________ Teléfono:__________

Dirección:______________________________________________________

Antecedentes significativos

Embarazo: Edad de la madre___________ Controlado desde____________

Dificultades durante el embarazo: __________________________________

Embarazo planificado: _________ Parentescos de los padres: __________

Consumo: Drogas______ Alcohol______Medicamentos______ otros ____

Partes: Tipo: _______ Sufrimiento fetal:_____________________________

Gestación: ______________ Peso: _____________ Talla: ______________

Dificultades durante el parto:______________________________________

Antecedentes Mórbidos

Enfermedades importantes: ______________ ¿Cuales? ________________

Otitis ____________ Resfrios frecuentes __________ Bronquitis_________

TEC ________ TU ___________ Epilepsia__________ Cirugías __________

Otras: _________________________________________________________

Tto. Farmacológico:______________________________________________

Médico tratante:_________________________________________________

Antecedentes Familiares

Núcleo familiar: _________________________________________________

Sit. Familiar: Casados: ______ Separados: _______ Convivientes: ______

 Relación familiar: Buena: _______ Regular: _____ Mala: _____ VIF:______

Nombre padre: _______________________ Edad: __________________

Escolaridad: ____________ Ocupación:___________________________

Hermanos: _________ Edad: _____________________________________

Antecedentes de alcoholismo y/o drogadicción: ______________________

Problemas de lenguaje: _____________ Aprendizaje: _________________

Auditivos: ______________ Otros:_________________________________

Desarrollo psicomotor:

Control cefálico (1-2 m): ______________ Sentarse solo: _______________

Camino solo (18 meses): ______________

Control de esfínter: Diurno ______________ Nocturno _________________

Desarrollo del lenguaje

Balbuceo (2 m): _________________ 1ª palabras (12 m): _______________

1ª frases (18m): _________________ Frases (24 m): ___________________

Audición: apreciación familiar _____________________________________

Desarrollo social

Jardín: ______ Escuela de lenguaje: _______ Kinder: ________________

Curso actual: ________ Rendimiento: _______________________________

Observaciones: _________________________________________________

_______________________________________________________________

Fecha: ____________________

Profesional: ________________