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( ) NR 10 Seg. em Inst. e Serv. Em Eletricidade ( ) NR 20 Seg. e Saúde no Trab. com Infl. E Combustíveis
( ) NR 33 Espaço Confinado ( ) NR 35 Trabalho em Altura
Identificação
Relator: ________________________________________ CRP: _________ Data da Avaliação___/___/___
Medicina Ocupacional:______________________________________________________________________
Cliente Solicitante: _________________________________________________________________________
Nome:___________________________________________________________________Idade: ___________
RG: ________________________ CPF: ____________________________
Escolaridade: ( ) Fundamental Incompleto ( ) Fundamental Completo ( ) Ensino Médio Incompleto
( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior Completo
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) União estável
Filhos: ( ) Menino ____________ ______ ( ) Menina _______________________
Atividade física e de laser: ___________________________________________________________________
Crença religiosa:___________________________________________________________________________
Finalidade: __________________________ ______ Função: _______________________________________
Tempo de experiência na função: ________________ Breve descrição das atividades:_______ ____________
_________________________________________________________________________________________
Histórico Pessoal:
Boa saúde Sim ( ) Não ( ) ____________________________________________________________
Doenças crônicas Sim ( ) Não ( ) ______________________________________________________
Vícios Sim ( ) Não ( ) ________________________________________________________________
Experiência com altura Sim ( ) Não ( ) __________________________________________________
Experiência com espaço confinado Sim ( ) Não ( ) _________________________________________
Acidentes de trabalho Sim ( ) Não ( ) ___________________________________________________
Afastamento médico Sim ( ) Não ( ) ____________________________________________________
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Psicóloga Clinica e Ocupacional