Informe primer caso clínico de Razonamiento Básico Estructural

Angélica Sofía Cipagauta Barrera

Stefanny Correa Barrera
Valentina Cristancho Muñetones
Karen Alejandra Cubillos Arias
Rosa María Cubillos Pedraza

Fundación Universitaria Juan N. Corpas

Facultad de Medicina
Bogotá
2019-I

Informe primer caso clínico de Razonamiento Básico Estructural

El caso clínico corresponde a una paciente de sexo femenino de 38 años de edad,
quien consulta al servicio de urgencias por un cuadro clínico sintomático que se
explicará a continuación.

1. Identificación de los problemas

En los datos a continuación presentados, se encuentran registrados los problemas

que viene presentando la paciente y aquellos que se detectaron en consulta. El
problema principal por el cual ingresa la paciente es la disnea de origen súbito
(presentada hace 2 horas). Segundo problema en la paciente es el dolor en miembro
inferior izquierdo a nivel de los gastrocnemios.

Síntomas
● Dolor y edema en miembro inferior izquierdo, a nivel de los gastrocnemios.
● Disnea de origen súbito

Signos
● TA: 138/73
● FC: 118 x’
● FR: 24 x’
● T:36,9 °C
● SPO2: 80%
● FiO2 21%

Antecedentes anormales
● Fractura diafisiaria ulnar a los 12 años tratada con férula
● Apendicectomía a los 10 años
● Anticonceptivo oral “Yasmin”
● Fumadora de 3-5 cigarrillos desde 15 años
● Abuelo materno murió de IAM
● Padre sufre HA sistémica

Examen físico anormal

● RsCs: reforzamiento S2 en el foco pulmonar
● Extremidades: miembro inferior con dolor y edema de miembro inferior a nivel
infrapatelar con dolor a la palpación en gastrocnemios.

Factores de riesgo
● Automedicación con Naproxeno 250 mg c/8 h
● Fractura diafisiaria ulnar a los 12 años tratada con férula
● Apendicectomía a los 10 años
● Anticonceptivo oral “Yasmin” (modificable)
● Fumadora de 3-5 cigarrillos desde 15 años (modificable)
● Abuelo materno murió de IAM (no modificable)
● Padre sufre HA sistémica (no modificable)
● TA: 138/73
● FC: 118x
● SPO2: 80%

Problema principal
● Disnea súbita desde hace 2 horas

Problemas secundarios
● Dolor y edema en el miembro inferior izquierdo a nivel de los gastrocnemios
● Hipoxia.
● Taquicardia. (118x)
● Reforzamiento S2 en el foco pulmonar.

2. Hipótesis
 Para entender el problema que está presentando la paciente en el sistema
cardiovascular, debemos tener en cuenta que este está formado por el corazón y vasos
sanguíneos que transportan la sangre por el cuerpo, llevando nutrientes y oxígeno en el
caso de las arterias, y regresando CO2 y desechos de las células hasta el corazón y
pulmones de regreso.

Según los síntomas de la paciente, se evidencia que el problema más grave e

importante es la disnea, al cual le sigue el dolor y edema en miembro inferior izquierdo
localizado en los gastrocnemios.

Dentro de los factores de riesgo que pueden estar conduciendo a la enfermedad de

la paciente se encuentra el consumo de anticonceptivos orales Yasmin. Este
medicamento es un combinado compuesto por drospirenona 3 mg, (este es un
antagonista de los andrógenos) y etidilestradiol (aumenta el factor X en la cascada de
coagulación) 0.03 mg el cual puede generar ciertas alteraciones como la formación de
trombos.

Los anticonceptivos realizan modificaciones en el sistema procoagulante.

Recordemos que la cascada de coagulación está formada por dos vías: intrínseca y
extrínseca.

La vía intrínseca se verá activada por un daño en la superficie del endotelio y

realizará los siguientes pasos:

Activación: factor XII → XI → IX → X → Xa → Protrombina (II) → Trombina (IIa) →

Fibrinógeno (I) → Fibrina (Ia)

La vía extrínseca se activará a causa de un daño tisular y cumplira con los siguientes
pasos:

Activación: factor III → VII → X → Xa → Protrombina (II) → Trombina (IIa) →

Fibrinógeno (I) → Fibrina (Ia)

(SlideShare, 2017)

La drospirenona 3mg y etidilestradiol 0.03mg inducen a la activación del factor VII,

VIII y X en la cascada de la coagulación dando así la formación del trombo. También se
ven disminuidas dos tipos de proteínas las cuales son: la proteína C y la S. Estas son
proteínas anticoagulantes que permiten la fluidez de la sangre. Cuando estas proteínas
se ven afectadas favorecen a la aparición del trombo.

La proteína C es una glucoproteína segregada por el hígado la cual es dependiente

a la vitamina K, encargada de regular el proceso de coagulación de los factores V, Va,
VIII, VIIIa ayudando a limitar la extensión del trombo, favoreciendo la inhibición de la
fibrinólisis del plasminógeno (plasminógeno ayuda a disolver los coágulos de sangre).
La proteína S es una glicoproteína dependiente de vitamina K, la cual potencia la
función de la proteína C.

Al momento que la paciente tomó el anticonceptivo oral afectó su cascada de

coagulación y se generó un trombo en su miembro inferior izquierdo en la vena safena
profunda a lo que se le conoce como la tríada de Virchow que se caracteriza por:

● Estasis sanguínea (disminución del flujo sanguíneo)

● Injuria vascular (daños a la pared de los vasos sanguíneos)
● Hipercoagulabilidad

Lo anterior genera dolor, eritema (enrojecimiento de la piel debido al aumento de la

sangre contenida en los capilares), calor en la zona y edema en la región de los
gastrocnemios.

La vena safena profunda es una vena pequeña (aprox.) que pasa en medio de los
gastrocnemios. Se origina en el dorso del pie sobre su borde lateral, rodea el maléolo
lateral hacia su parte posterior y se dirige por la pantorrilla hacia la fosa poplítea,
desembocando en la v. poplítea. Esta sube y se une a la v. femoral, luego a la v. ilíaca
externa, v. iliaca común y v. cava inferior. La sangre que va por esta vena, pasa al
corazón por la aurícula derecha, luego por la válvula auriculoventricular derecha pasa
al ventrículo derecho, se cierra la válvula (sístole), el corazón hace contracción y sale la
sangre por la arteria del tronco pulmonar para dirigirse hacia los pulmones en donde se
realizará el intercambio gaseoso.

El trombo formado en esta vena se desprendió y posteriormente realizó el viaje a

través de la circulación menor para llegar a los pulmones en donde el trombo taponó
una vena pulmonar con un diámetro menor a éste.

Debido al embolismo a nivel pulmonar, la paciente presenta disnea (súbita) tiempo

después del dolor en la pierna izquierda (casi los dos días, tiempo en el cual se produjo
el embolismo). Por este motivo se evidencia que su disminución en la SPO2
(saturación de oxígeno en sangre) está en 80%, que nos dice que la paciente se
encuentra en un estado de hipoxia. A esto también se le suma la frecuencia cardiaca la
cual está en 118 por minuto y la hipertensión. Es decir que la falta de oxígeno en el
cuerpo, genera la taquicardia con el fin de bombear más sangre (consecuentemente
oxígeno) para oxigenar el cuerpo y a su vez produce la hipertensión pulmonar que
provoca que el corazón derecho se esfuerce más de lo normal.

El consumo de cigarrillo elevado en la paciente es otro factor muy importante, ya

que tiene más de 4.000 componentes que son tóxicos y nocivos para la salud como
amoniaco, arsénico, cianuro, formaldehído, azúcar, metano, cadmio, monóxido de
carbono, alquitrán, benceno, nicotina , entre otros. El consumo de cigarrillo puede
causar un aumento excesivo de monóxido de carbono en la sangre aumentando su
viscosidad, lo que generará la elevación de los eritrocitos para que se pueda
transportar el oxígeno necesario por medio del torrente sanguíneo y así ser llevado a
todos los tejidos del organismo. Como hay un aumento de su viscosidad se producirá
una vasoconstricción ocasionando disfunción endotelial donde las células que están en
reposo se activan a causa del tabaquismo y altos niveles de LDL provocando
alteraciones como:

1. Adhesión plaquetaria.
2. Producción de sustancias vasodilatadoras.
3. Mayor producción de factores de crecimiento de las células musculares de la
túnica media.

Este factor sumado al consumo de estrógenos elevan de manera considerable la

producción de un trombo el cual si no es detectado a tiempo puede causar la muerte de
la paciente o un daño considerable en cualquiera de sus órganos.

Diagnóstico

● Tromboembolia venosa profunda (TVP): es la oclusión aguda del sistema

venoso profundo que es ocasionado por un trombo, las cuales ocurren en un 80%
en miembros inferiores. La TVP proximal tienden a tener un 50% de realizar un
tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda distal tienen un 10%
de generar tromboembolismo pulmonar y un 10% en generar TVPP. Esta
enfermedad también puede generar síndrome flebítico post-trombótico, ulceras
venosas crónicas y hipertensión pulmonar. Para llegar a un posible diagnóstico se
debe realizar el test de Wells que consiste en una medición de la flexibilidad del
paciente.

● Embolia pulmonar derivado a tromboembolia venosa profunda (EP): es un

bloqueo súbito de una arteria pulmonar. Puede ocurrir después de que un coágulo
se desprenda y viaje por el torrente sanguíneo hacia los pulmones. La causa suele
ser un coágulo de sangre que se desprende y viaja por el torrente sanguíneo a los
pulmones. El coágulo suele ser una trombosis venosa profunda, un coágulo en la
pierna. En casos raros, burbujas de aire, fragmentos de grasa o partes de un tumor
pueden bloquear la arteria pulmonar y causar embolia pulmonar.

(Fundación Española del Corazón, 2018)

Para ayudar a determinar un mejor diagnóstico de la tromboembolia venosa
profunda, se puede realizar una prueba de Wells, en la cual, basado en los síntomas
signos y factores de riesgo que presenta el paciente, se puede realizar una predicción
diagnóstica de la enfermedad.
 Thrombosis adviser (2019)

Thrombosis adviser (2019)

Dentro de esta prueba se puede realizar un exámen dímero D, que es un examen

de laboratorio que permite identificar si se evidencia un proceso de fibrinolisis en el
cuerpo. También se puede realizar un Doppler venoso por flebografía que consiste en
la introducción de medio de contraste en la porción distal de la vena con el fin de
obtener una imagen diagnóstica.

4. Tratamientos

1. Oxígeno (para mantener una saturación por encima de 90%).

2. Anticoagulantes para detener la progresión del trombo y prevenir recurrencias,
dentro de los cuales se encuentran:
● Heparina de bajo peso molecular (HBPM): este es un anticoagulante de
administración parenteral. Se compone de glicosaminoglicanos compuesto de
cadenas de D-glucosamina. Su peso oscila entre 3600 a 6500 kDa.
Su mecanismo de acción se observa cuando se une a la antitrombina y así
aceleran la inhibición del factor Xa y la trombina, e inhibiendo más al factor que
a la proteína.
 Por su bajo peso permite que se unan a menos células tiene una mejor
absorción y así mismo una serie de ventajas, como su mejor absorción y
tratamiento ambulatorio en pacientes con TVP.
Su administración es por vía subcutánea, y su dosis depende del tipo de HBPM
que se escoja.
Dentro de las HBPM se encuentran Enoxaparina, Dalteparina, Tedelparina
Logiparina y Tinzamina. Estos fármacos se absorben mejor por vía subcutánea.
Se pueden encontrar ventajas de esta HBPM frente a la Heparina no
fraccionada (HNF) ya que es de mejor biodisponibilidad subcutánea. La más
utilizada es la Enoxaparina que se encuentra en el plan obligatorio de salud.
Dentro de los efectos adversos del medicamento se encuentran:
-Hemorragia en alcohólicos, insuficiencia renal crónica y mayores de 60 años.
Estos tres factores se encuentran en riesgo mayor.
-Trombocitopenia (Disminución de recuento celular plaquetario).
-Osteoporosis (Aumento resorción ósea).
-Necrosis dérmica (Infrecuente).
-Inhibición de la producción de aldosterona (Dosis altas).

● Warfarina: Se puede encontrar en comprimidos de 5mg (dosis

dependiendo de cada paciente). Su administración es oral, con absorción
intestinal casi completa, tiene un metabolismo hepático y excreción renal. Uso
mínimo de tres meses. Esta inhibe:
1. El efecto hepático de la vitamina K (que es un procoagulante) 2. La
formación a nivel del hígado de factores activos de la cascada de la
coagulación como lo son el II, VII, IX y X. Su efecto se da de acuerdo al
momento en el que el paciente esté sometido al tratamiento, es decir que actúa
en el transcurso de los días. En el día segundo el factor VII es el que se va a
ver inhibido, el factor II se inhibe el día 3, el factor X se inhibe el día 4 y
finalmente el factor IX se inhibe el día 5.
La warfarina se debe administrar mínimo 3 meses, ya que su efecto empieza
hasta el quinto día de administración, debido a esto hay que estar seguros que
su mecanismo de acción se cumpla totalmente y así mismo estar seguros que
el trombo se diluya totalmente y no se vuelva a producir.

Medidas no farmacológicas

● Reposo en cama.
● Medias antitrombóticas
● Cambiar el estilo de vida como dejar el consumo de cigarrillo o tener hábitos de
vida saludable.
● Cambio de métodos anticonceptivos ninguno que contenga hormonas. Se puede
usar otros como el DIU.
● Ejercicio posterior a su recuperación.

Referencias
Pérez, D. (2012). Diagnóstico clínico de la trombosis venosa profunda. Revista
Cubana de Angiología y Cirugía Vascular, 14. Extraído desde el
SlideShare (2017). Cascada de coagulación. Disponible en
https://www.slideshare.net/JuanLeoRM/cascada-de-coagulacin-75032884
Fundación Española del Corazón (2018). Tromboembolismo pulmonar. Disponible
en https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-
cardiovasculares/tromboembolismo-pulmonar.html
Thrombosis adviser (2019). Introducción a la trombosis venosa profunda. Extraído
de https://www.thrombosisadviser.com/diagnostico-de-trombosis-venosa-profunda/