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REDES DE ATENÇÃO A SAÚDE

PIESC III - Gestão

As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos


organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes
densidades tecnológicas que, integradas por meio de
sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam
garantir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde,
2010 – portaria nº 4.279, de 30/12/2010). A implementação
das RAS aponta para uma maior eficácia na produção de
saúde, melhoria na eficiência da gestão do sistema de saúde
no espaço regional, e contribui para o avanço do processo de
efetivação do SUS. A transição entre o ideário de um sistema Histórico das RAS
integrado de saúde conformado em redes e a sua
concretização passam pela construção permanente nos Ao final de 2010, como fruto de um grande acordo
territórios, que permita conhecer o real valor de uma tripartite envolvendo Ministério da Saúde, Conass e Conasems,
proposta de inovação na organização e na gestão. foi publicada a Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010,
que estabelece diretrizes para organização das Redes de
A Rede de Atenção à Saúde forma o conjunto de Atenção à Saúde (RAS), no âmbito do SUS no qual consta a
ações e serviços de saúde articulados em níveis de seguinte conceituação das RAS: “São arranjos organizativos de
complexidade crescente, com a finalidade de garantir a ações e serviços de saúde, de diferentes densidades
integralidade da assistência à saúde, mediante tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio
referenciamento do usuário na rede regional e técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade
interestadual. As Redes de Atenção à Saúde estarão do cuidado.” (BRASIL, 2010). No Decreto nº 7.508, de 28 de
compreendidas no âmbito de uma Região de Saúde ou em junho de 2011, que regulamenta artigos da Lei nº 8.080, de 19
várias delas. A região de saúde é o espaço geográfico de setembro de 1990, consta no art. 7º que “As Redes de
contínuo constituído por aglomerado de municípios com a Atenção à Saúde estarão compreendidas no âmbito de uma
finalidade de integrar a organização, o planejamento e a Região de Saúde, ou de várias delas, em consonância com
execução de ações e serviços de saúde e serão referência diretrizes pactuadas nas comissões intergestores”.
para a transferência de recursos entre os entes federativos;
devem conter ações de atenção básica, atenção psicossocial, A partir do referencial na Portaria nº 4.279, de 30 de
vigilância à saúde, urgência-emergência, atenção dezembro de 2010 (BRASIL, 2010), foram discutidas no Grupo
ambulatorial especializada e hospitalar. Técnico de Atenção (GTA) e pactuadas na Comissão
Intergestores Tripartite (CIT), as seguintes temáticas das Redes
Outro conceito fundamental na construção das de Atenção à Saúde: 1. Rede Cegonha. 2. Rede de Atenção às
redes de atenção à saúde é o de nível de atenção à saúde. Urgências e Emergências (RUE). 3. Rede de Atenção Psicossocial
Os níveis de atenção à saúde estruturam-se por arranjos (Raps). 4. Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência. 5. Rede de
produtivos conformados segundo as densidades Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.
tecnológicas singulares, variando do nível de menor
densidade, a APS, ao de densidade tecnológica Papel das RAS
intermediária, a atenção secundária à saúde, até o de maior As redes têm sido propostas para lidar com projetos e
densidade tecnológica, a atenção terciária à saúde. Os níveis processos complexos de gestão e atenção em saúde, onde há
de atenção à saúde são fundamentais para o uso racional dos interação de diferentes agentes e onde se manifesta uma
recursos e para estabelecer o foco gerencial dos entes de crescente demanda por ampliação do acesso aos serviços
governança das RASs. Se define esses níveis de atenção públicos de saúde e por participação da sociedade civil
como um sistema hierárquico, piramidal, formatado organizada. No âmbito da saúde, as RAS devem ter foco na
segundo as complexidades relativas de cada nível de atenção população, de forma integral, por meio de um serviço contínuo
em atenção básica, média complexidade e alta de cuidados que visem prioritariamente à promoção da saúde.
complexidade. Essa concepção é totalmente equivocada e
deve ser substituída por uma outra, a das redes poliárquicas As RAS têm como objetivo promover a integração de
de atenção à saúde, em que, respeitando-se as diferenças ações e serviços de saúde para prover uma atenção à saúde de
nas densidades tecnológicas, rompem-se as relações forma contínua, integral, de qualidade, responsável,
verticalizadas, conformando-se redes policêntricas humanizada, com vistas à consolidação dos princípios e
horizontais, sendo o centro dessa rede a APS. diretrizes do SUS.
Na Portaria que instituiu as RAS no âmbito de SUS, é  Processos de substituição: definidos como o
possível identificar 6 características inerentes à sua matriz reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro
conceitual. Assim, as RAS podem ser caracterizadas: dos serviços de saúde, para que estes possam resultar
em melhores resultados sanitários e econômicos,
 Formar relações horizontais entre os diferentes
considerando aspectos relativos tanto às equipes
pontos de atenção;
quanto aos processos de atenção à saúde.
 Atenção Primária à Saúde como centro de
 Região de Saúde ou Abrangência: é a área geográfica
comunicação;
de abrangência para a cobertura de uma RAS.
 Planejar e organizar as ações segundo as
 Níveis de atenção: são arranjos produtivos
necessidades de saúde de uma população
conformados segundo as densidades tecnológicas
específica;
singulares, variando do nível de menor densidade
 Ofertar atenção contínua e integral;
(APS), ao de densidade tecnológica intermediária
 Cuidado multiprofissional; (atenção secundária à saúde), até o de maior
 Compartilhar objetivos e compromissos com os densidade tecnológica (atenção terciária à saúde).
resultados, em termos sanitários e econômicos. São fundamentais para o uso racional de recursos e
economia de escala.
Fundamentos e atributos das RAS
Além dos fundamentos, as RAS também apresentam
Ao total, são 10 fundamentos e vários atributos, e atributos importantes a serem considerados durante seu
vamos analisá-los um a um. Fundamentos são os alicerces processo de planejamento e implementação. Atributos são
que formam e sustentam a base teórica de algo. Para ser qualidades e características inerentes àquilo a que se
efetivadas de forma eficiente e com qualidade, as RAS referem. Os atributos essenciais das RAS são:
precisam ser estruturadas segundo os fundamentos:
 População e territórios definidos;
 Economia de escala: ocorre quando os custos  Extensa gama de estabelecimentos de saúde
médios de longo prazo diminuem, à medida que prestando diferentes serviços;
aumenta o volume das atividades, e os custos fixos  APS como primeiro nível de atenção;
são distribuídos por um maior número dessas  Serviços especializados;
atividades. Assim, a concentração de serviços em  Mecanismos de coordenação, continuidade do
determinado local racionaliza os custos e otimiza cuidado e assistência integral de forma continuada;
resultados quando os insumos tecnológicos ou  Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e
humanos RAS 13 relativos a estes serviços nas comunidades, levando em consideração as
inviabilizam sua instalação em cada município. particularidades de cada um;
 Suficiência e Qualidade: são fundamentos ligados à  Integração entre os diferentes entes federativos;
prestação dos serviços de saúde, em quantidade e  Ampla participação social;
qualidade mínimas, e se referem tanto aos  Gestão integrada dos sistemas de apoio
processos como aos resultados. administrativo, clínico e logístico;
 Acesso: a questão do acesso está relacionada à  Recursos suficientes;
ausência de barreiras no momento em que o usuário  Sistema de informação integrado;
‘entra’ no sistema.  Ação intersetorial;
 Disponibilidade de recursos: este fundamento  Financiamento tripartite e;
engloba recursos físicos, financeiros, humanos...  Gestão baseada em resultados.
 Integração Vertical: éreferente à articulação e
coordenação de diferentes organizações de saúde As RAS são constituídas por três elementos
responsáveis por ações de natureza diferenciada fundamentais: população, estrutura operacional e modelo de
(primária, secundária ou terciária). atenção à saúde:
 Integração Horizontal: diz respeito à junção de População: A população e a área geográfica ficam sob
unidades e serviços de saúde da mesma natureza, no responsabilidade de uma RAS, que ocupa a região de saúde
intuito de agregar serviços em uma mesma cadeia definida pelo Plano Diretor de Regionalização e Investimentos
produtiva para obter ganhos de escala por meio de (PDRI).
fusão ou aliança estratégica. Ou seja, é a junção de
serviços semelhantes p que os custos médios de Estrutura operacional: É formada pelos pontos de atenção
longo prazo dos serviços diminuam com o aumento das redes e pelas ligações materiais e imateriais que integram
do volume das atividades oferecidas. esses diferentes serviços.
Modelo de atenção à saúde: Este é o último e não  Rede de Atenção às Urgências: Tem a finalidade de
menos importante elemento que constitui uma RAS. É a ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral
lógica adotada pelos gestores municipais e estaduais para aos usuários em situação de urgência e emergência
atender às demandas de saúde da população local de forma de forma ágil e oportuna. A Rede está organizada em
mais efetiva, eficiente e segura. Cabe relembrar que esta dois componentes: o préhospitalar (móvel e fixo) e o
lógica deve condizer com o atual cenário de tripla carga de hospitalar.
doenças, com prevalências crescentes e alarmantes das  Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com
condições crônicas de doença. Logo, os modelos de atenção Condições Crônicas: Nas últimas décadas, no estado,
à saúde devem subsidiar toda a formação e implantação das ocorreram diversas mudanças demográficas, e
RAS, e também ter como foco prioritário as condições concomitantemente, mudanças dos padrões de
crônicas (garantindo atenção aos eventos agudos), e não só saúde e doença e nas interações entre seus
as condições agudas. determinantes. Nesse processo de transição,
destacam-se o aumento da prevalência das
Todos estes 03 elementos constitutivos, juntos,
condições crônicas não transmissíveis (DCNT) e suas
compõem as RAS: população, estrutura operacional e
complicações, muitas delas tendo como fatores de
modelo de atenção à saúde. Sem a presença de qualquer um
risco aqueles associados as condições de vida, como
desses elementos, é impossível implantar uma RAS.
sedentarismo e a alimentação inadequada,
As RAS no Sistema Único de Saúde alcoolismo e tabagismo.
 Rede de Atenção Psicossocial: A Rede de Atenção
No Brasil, é possível identificar um esforço para a Psicossocial (RAPS), criada pela Portaria GM/MS no
implantação de diversas RAS nos sistemas municipais e 3.088/2011, tem o objetivo de acolher e
estaduais de saúde. Isto porque há na literatura acompanhar as pessoas com sofrimento ou
internacional uma vasta gama de evidências de que essas transtorno mental e com necessidades decorrentes
redes podem melhorar a qualidade clínica, os resultados do uso de álcool e outras drogas no âmbito do SUS.
sanitários e a satisfação dos usuários. Ao mesmo tempo,
 Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência: A
reduzem os custos dos sistemas saúde. Esses resultados
Saúde da Pessoa com Deficiência (SPD) no SUS busca
foram positivos na atenção à saúde de pessoas idosas; na
proporcionar atenção integral à saúde dessa
saúde mental; no controle do diabetes; e na utilização de
população, desde a APS até a reabilitação, incluindo
serviços especializados.
o fornecimento de órteses, próteses e meios
Por esse motivo, já estão sendo implantadas redes auxiliares de locomoção, quando necessário. O
temáticas de atenção à saúde no país. Estas RAS foram objetivo é proteger a saúde e reabilitar as pessoas
definidas segundo as prioridades das agendas de saúde com deficiência em relação a suas capacidades
federal, estadual e municipal. As principais redes temáticas: funcionais (física, auditiva, intelectual e visual).

 Rede Materno-Infantil: Visa garantir o fluxo A implantação plena das RAS deve refletir coerência,
adequado para o atendimento ao planejamento convergência e consonância entre o Pacto pela Saúde, as
sexual e reprodutivo, pré-natal, parto e nascimento, políticas de saúde vigentes e a necessidade de responder de
puerpério e primeira infância com o objetivo de maneira eficaz aos atuais desafios de saúde. Desse modo, a
qualificar a assistência e enfrentar a mortalidade implantação da APS deve:
materna, infantil e fetal. Está vinculada ao programa
 Fortalecer a APS para realizar a coordenação do
federal denominado Rede Cegonha, ao programa
cuidado e ordenar a organização da rede de atenção;
estadual Primeira Infância Melhor (PIM) e a outros
 Fortalecer o papel dos Colegiados Gestores
financiamentos estaduais como: Ambulatório de
Regionais;
Gestante de Alto Risco, Ambulatório de Egressos de
 Fortalecer a integração das ações de âmbito coletivo
UTI neonatal, incentivo estadual para atendimento
da vigilância em saúde com as de assistência;
de alto risco e casa da gestante, entre outros. A rede
 Fortalecer a política de gestão do trabalho e da
cegonha está fundamentada nos princípios da
educação em saúde na RAS;
humanização e assistência, visando implementar
 Implementar o Sistema de Planejamento da RAS;
uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o
direito ao planejamento reprodutivo e à atenção  Desenvolver os Sistemas Logísticos e de Apoio da
humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério; e RAS;
às crianças o direito ao nascimento seguro e ao  Se basear no financiamento do Sistema na
crescimento e desenvolvimento saudáveis. perspectiva da RAS e ligados aos mecanismos
propostos pelo SUS.
A Atenção Primária à Saúde nas RAS As Linhas de cuidado devem ser organizadas de
acordo com as necessidades de saúde do usuário. Em
Para que as RAS sejam efetivas, eficientes e de termos de atenção, as equipes de saúde dos diversos níveis
qualidade, deve-se ter, antes de tudo, uma APS bem de atenção são as responsáveis pelo cumprimento das LC.
estruturada. Esta afirmação considera que, quando os Ou seja, cabe às equipes estruturar seus modos de oferecer
atributos da APS estão plenamente desenvolvidos, obtêm-se atenção à saúde da população adscrita, por meio da
melhores resultados econômicos e sanitários em termos de elaboração coletiva e interdisciplinar de projetos
eficácia, continuidade e integralidade na atenção à saúde8 . terapêuticos.
A APS deve ser estruturada de modo a propiciar o
cumprimento de suas funções centrais de acolher, escutar e Os desafios para implantação das RAS
dar vazão às demandas sanitárias existentes. Considerando
Apesar de existirem muitos exemplos de RAS em
o contexto de reestruturação do sistema de saúde segundo
implantação, esses arranjos organizacionais ainda precisam
formato de redes de atenção, há outras funções prioritárias
transpor diversos desafios para que possam atingir
da APS, as quais contribuirão para o adequado
plenamente os objetivos e pressupostos contidos nos
funcionamento da RAS. De acordo com a PNAB2, são elas:
dispositivos legais que as regulamentam. Não é tarefa fácil
 Ser a base: a modalidade primária de atenção deve e imediata, e requer conjugação de muitos esforços. É
estar presente nos estados e municípios de modo necessária articulação de conhecimentos e vontades dos
mais descentralizado e distribuído possível; vários setores envolvidos na saúde, incluindo o governo em
 Ser resolutiva: deve ser capaz de gerar diagnóstico suas diversas esferas e instâncias, além das categorias
sanitário e situacional da população que vive no profissionais da saúde e da sociedade civil organizada em
território sob sua responsabilidade instâncias participativas de deliberação. Desta forma, o
 Coordenar o cuidado: a APS deve atuar como centro olhar de cada um poderá ser incorporado no processo de
de comunicação entre os diversos pontos e níveis de superação.
atenção, acompanhando e organizando o fluxo dos
Autores afirmam que os maiores desafios são
usuários, com o objetivo de produzir gestão
divididos em quatro categorias: financiamento, gestão,
compartilhada da atenção integral por meio da
orientação dos serviços da APS baseada na população e a
apropriação de ferramentas de gestão do cuidado.
valorização social e política da APS. A não superação
 Ordenar as redes: a APS deve organizar as
desses obstáculos implica a não implantação adequada das
necessidades sanitárias da população sob sua
Redes e, portanto, a manutenção da lógica hegemônica de
responsabilidade em relação ao acesso aos outros
se estruturar o sistema de saúde e dos modos de se
pontos de atenção, contribuindo para que a
produzir saúde. Por isso, é necessário garantir condições
programação dos serviços a serem ofertados
estruturais mínimas que permitam a concretização e
efetivamente seja baseada na real demanda.
manutenção das redes ao longo do tempo. Portanto, para
Linhas de cuidado e as RAS efetiva implementação das RAS, fazem-se necessários
esforços de todos os atores envolvidos - tanto governo,
As Linhas de Cuidado, Projetos Terapêuticos e quanto sociedade civil -, já que os desafios enfrentados são
Diretrizes Clínicas são estratégias de organização da ação e muitos e concentrados em quatro áreas específicas:
serviços que compõem as RAS, e concretizam as ferramentas financiamento, gestão, orientação dos serviços com base
de micro gestão e qualificação da atenção à saúde. As Linhas nas necessidades sanitárias da população e a valorização
de Cuidado (LC) integram as RAS. De maneira mais social e política da APS.
pragmática, uma RAS pode possuir uma ou várias LC,
dependendo de uma série de fatores, como disponibilidade
de profissionais, recursos materiais e orçamentários, etc. De
modo geral são estruturas funcionais que perpassam de
forma transversal uma ou mais RAS.