INFORME PSICOLOGICO HISTORIA CLINICA

Y EXMANEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: LUISA LOPEZ CHECALLA RAMIREZ

Edad: 59
DNI: 01299987
Fecha de nacimiento: 12-05-60
Estado civil: Conviviente
Ocupación: Comerciante
Nacionalidad: Peruana
Lugar de Nacimiento: Puno
Religión: Católica
Dirección: Ampliacion 10 de Mayo Mz G Lt 6
Teléfono de casa:9581679527
Persona que la refirió: Hija ( María Ramírez)

II. MOTIVO DE CONSULTA

La señora Luisa es abordada en consultorio acompañada por su

hija María quien nos refiere que su madre ha sido diagnosticada con un
tumor en el vientre a consecuencia de ello se ha sentido muy deprimida por
su salud física indicando dolores de espalda, falta de apetito, dificulta para
conciliar el sueño, ansiedad, llanto frecuente y en ocasiones dolores
intensos de cabeza acompañado de pensamientos suicidas.

La pareja de la señora refiera preocupación por el estado de salud de su

esposa.
 III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) El esposo de la señora Luisa nos refiere que hace un

año su hija María fue internada en un centro de salud
mental desde entonces la paciente ha mostrado
preocupación. Pero esto se fue agravando con mayor
intensidad desde que la paciente fue diagnosticada hace
cuatro semanas un tumor en el vientre. Refiriendo
conductas depresivas llanto frecuente, dolores musculares
en la espalda seguidamente falta de apetito, dificultad para
conciliar el sueño y dolores de cabeza. Lo que ha
interferido en su labor doméstica.

B) En la actualidad la paciente no disfruta de sus

actividades diarias muestra irritabilidad en todo
momento e indica aislamiento social.

C) El Impacto del trastorno en la paciente ha dificultado las

relaciones interpersonales del núcleo familiar.

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Periodo del desarrollo

 Etapa Prenatal: No tiene información

 Etapa natal: No tiene información

2. Primera infancia (desde el nacimiento hasta los 3 años)

 Etapa Post-Natal: No tiene información

 Primer año. No tiene información
Desarrollo psicomotor. No tiene información
Rasgos Neuropaticos. No tiene información

3. Infancia media (de 3 a 11años)

 Etapa preescolar y escolar. La paciente nos resume la información

que no estudio en el colegio, luego se dedicó a la agricultura y la
ganadería con sus padres.

4. Adolescencia (de los 11 a los 20 años)

Recuerda que fue una chica que le gustaba el deporte. Vivía en el
campo con sus padres y su familia trabajaba muy duro para mantener a
su familia. Recuerda que los jóvenes de esa época no eran como los
jóvenes actuales. En esos tiempos era muy difícil mantener contacto
social con el sexo opuesto.

Desarrollo y función sexual:

Manifiesta que su vida sexual se inició a la edad de 16 años

aproximadamente.

Aspectos Fisiológicos:

 Sexo masculino: No tiene mucha referencia sobre el tema.

5. Sexo femenino: No refiere informacion

6. Historia de la recreación y de la vida:

Muestra muy pocos recuerdos de su infancia y de su juventud recuerda

pasajes dolorosos de frustración que refleja con llanto por no haber
tenido la oportunidad de estudiar por una ideología socio cultural su
primer compromiso fue forzado por sus padres a la edad de 16 años
producto de ello concibió dos hijas. Luego de unos años se separó de su
pareja por los excesivos maltratos físicos y psicológicos que recibió.
Luego de unos años conocio a su actual pareja con quien concibió 6
hijos.

Edad Adulta:

En la edad adulta su familia está conformado por su esposo y sus ocho

hijos todos ellos mayores de edad de las cuales solo viven en el hogar
sus dos hijos y su esposo. Hace unas semanas le detectaron un tumor
en el vientre la cual perjudico su estado emocional desde entonces la
paciente no disfruta de sus actividades diarias muestra llanto frecuente
aislamiento social, falta de apetito, dificultad para conciliar el sueño y
pensamientos suicidas.

Aspecto psicosexual y vida familiar:

En la actualidad no lleva vida sexual con su pareja, su vida familiar es a

veces distante con sus hijos en ocasiones se muestra muy pensativa y
desconsolada. Siente que la compañía de sus hijos no es suficiente.
Cuando comparte con sus hijos y sus nietos se siete muy feliz.

 Matrimonio

Tiene buena comunicación con su esposo. Pero en los últimos días su

pareja se ha notado muy preocupado.

Actividad laboral

Su actividad laboral se ha visto afectado a consecuencia de los intensos

dolores de cabeza. A pesar de ello trata de realizar las actividades del
hogar.

Hábitos e influencias nocivas toxicas:

 Alimenticios: No indica limitación de alimento a excepción del
pescado que le causa alergia.

 Sueño: muestra dificultad para conciliar el sueño.

  Alcohol: No hay referencia

 Cigarro: No hay referencia

 Otras sustancias toxicas: No hay referencia

Servicio militar: No hay referencia

Religión: católica

Antecedentes mórbidos personales

 Enfermedades y accidentes: Principio de gastritis, inflamaciones el

vientre con posible diagnóstico de un tumor. acompañado por
frecuentes dolores de cabeza en las últimas semanas.
 Personalidad: Se muestra pesimista ante las dificultades.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Composición familiar. La paciente tiene ocho hijos mayores de edad

dos de ellos son de su ex pareja y seis de su pareja actual en ocasiones
comparten reuniones familiares. Se desconoce hijos fallecidos durante y
después de la gestación.
 Dinámica familiar. Muestra dificultad para la comunicación asertiva la
paciente comparte su vivienda con dos de sus hijos y su esposo.
 Condición socioeconómica La familia genera ingresos para satisfacer
las necesidades básicas de la canasta familiar.
 Antecedentes patológicos. Sobre alergias cutáneas, alimentarias e
intolerancias a fármacos se encuentran bajo observación.
RESUMEN
La señora L.L. R .C. tuvo una vida muy alegre en su juventud donde compartió
gran parte de su vida al lado de su familia nació en la ciudad de Puno donde
vivió toda su infancia y su juventud, A los treinta años decide viajar con toda su
familia a la ciudad de Moquegua para mejorar su calidad de vida nos refiere
que en esa época se dedicaba al comercio y la agricultura. Hace un año su
hija estuvo internada en el hospital el cual fue motivo de estrés y
preocupación, hace cuatro semanas la diagnosticaron un tumor en el vientre a
consecuencia de ello se ha sentido deprimida con dolores intensos de cabeza
que no le permiten conciliar el sueño muestra baja autoestima falta de apetito y
pensamientos de un futuro sombrío actualmente desea que sus hijos
comprendan su situación y la apoyen con el tratamiento.
V. GENOGRAMA

Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripción General

1. Apariencia general.
El paciente muestra un aspecto de edad mayor a
la que se muestra cronológicamente. Luce un
atuendo de acorde a la situación con una falda
color azul, abrigo violeta, un sombrero y una
bolsa. Muestra expresiones de tristeza. En los
rasgos físicos la señora tiene una inclinación en
la columna vertebral, aparente rigidez, poca
visibilidad, camina con lentitud.

2. Conducta y actividad motora.

La paciente se encuentra en estado de
conciencia vigilia, durante el examen se observa
que le tiemblan las manos.

3. Actitud hacia el examinador.

Se mostró paciente para responder las
preguntas, muestra una actitud de interés para la
evaluación.

B) Lenguaje En su manera de expresarse lo hace en voz

baja. La paciente se comunica en el lengua natal que es
el AYMARA por lo mismo que es traducida por la hija al
no entender el castellano correctamente.

C) Humor, sentimientos y afecto

1. Humor Estado de ánimo moderado

2. Sentimientos Expresa sentimientos de angustia
3. Afecto Escasa relación afectiva en el entorno
familiar
D) Alteraciones perceptivas

1. Alucinaciones o ilusiones.
No muestra índices al respecto

2. Despersonalización y des realización.

La paciente muestra baja autoestima y

desmotivación.

.
E) Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento

Tarda en expresar sus ideas, pero contesta las

preguntas con tranquilidad, es coherente con sus
ideas valora el bienestar consigo mismo. Recuerda
algunos pasajes de su vida con lentitud.

2. Contenido del pensamiento

El paciente muestra sus capacidades creativas.

Recuerda al presidente actual del Perú y nos
comenta sobre su gestión
actual, también muestra interés por los aspectos
sociales.
 F) Orientación

La paciente se orienta en persona, tiempo y espacio.

G) Memoria

Recuerda pocos hechos importantes de su vida. Los

nombres de sus amigas son con menos frecuencia. El
aspecto lógico matemático los tiene presente a diario
como la suma y la resta en su entorno laboral.

Recuerda eventos realizados en las últimas 10 horas.

Mas no hechos pasados de su niñez y juventud.

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Observación
 Entrevista
 Pruebas psicomtreticas

-Test de Inteligencia Emocional Ice de Barón. (EQ-I)

- Cuestionario de síntomas S. R. Q.
- Escala de ZUNG (EAMD)

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

 -Test de Inteligencia Emocional Ice de Barón. (EQ-I)

Análisis Cuantitativo

COMPONENTE C.E CATEGORIA

INTRAPERSONAL 79 Bajo

Comprensión emocional 81 Bajo

Asertividad 68 Muy Bajo

Auto concepto 91 Promedio

Subescalas Autorrealización 79 Bajo

Independencia 81 Bajo

INTERPERSONAL 86 Promedio

Empatía

Subescalas Relaciones Interpersonales

Responsabilidad social

ADAPTABILIDAD 68 Muy bajo

Solución de problemas

Subescalas Prueba de la realidad

Flexibilidad

MANEJO DE ESTRÉS 79 Bajo

Tolerancia al estrés

Subescalas Control de Impulsos

ESTADO DE ANIMO GENERAL 101 Promedio

Felicidad 103 Promedio

Subescalas Optimismo 96 Promedio

TOTAL 79 Bajo

Análisis Cualitativo
  La examinada posee un nivel bajo en el manejo del
aspecto intrapersonal lo cual indica que se le hace
difícil expresar sus sentimientos.
 La escala interpersonal presenta un nivel promedio,
indicando que es una persona empática, sin embargo
necesita mejorar sus habilidades sociales.
 Así mismo tiene una muy baja capacidad de
adaptabilidad, siendo muy marcado el déficit en esta
habilidad emocional.
 Con respecto al manejo de estrés los resultados son
bajos, lo cual señala que pierde el control en trabajos
bajo presión, existiendo baja tolerancia al estrés, lo
cual indica que tiene dificultad para soportar eventos
adversos.
 Presenta un nivel de ánimo general promedio, que
indica que tiene una actitud optimista a pesar de sentir
emociones negativas.
 El puntaje total muestra que la examinada posee un
nivel bajo de inteligencia emocional.

VII. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Luisa es una señora de 59 años hace una semana presenta dolores

intensos de cabeza por lo que en la actualidad está bajo
observación a consecuencia de ello su situación emocional se ha
visto afectado con el transcurso de los días, su actual pareja
muestra preocupación por el estado de salud de su esposa, tiene
ocho hijos entre hombre y mujeres todos mayores de edad. Luisa
actualmente se siente cansada ha tenido pérdida de apetito llanto
frecuente y ha bajado 6 kilos en tres semanas muestra dificultad
para conciliar el sueño. En el transcurso de la entrevista Luisa se
muestra con un pensamiento pesimista ante la situación pues nos
refiere que no cuanta con el apoyo de sus hijos para seguir
adelante.

Eje I : Trastorno Ansioso Depresivo F41.2

Eje II : Sin diagnostico
Eje III : Presenta dolores de cabeza.
Eje IV : Problemas laborales como desempleo
Eje V : 60

VIII. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

• Descartar causas orgánicas o por consumo de sustancias.

• Los síntomas depresivos se asocian a veces a síntomas de ansiedad,

también hay que hacer diagnóstico diferencial con trastorno de
personalidad, esquizofrenia e base residual, trastorno de la alimentación
y trastorno por somatización.
 • Así mismo realizar una exploración física completa especialmente en
mayores de 55 años, suelen presentar más patología orgánica, en la
exploración neurológica buscar posible inicio de la enfermedad de
Parkinson. Pueden requerir pruebas de tomografia, incluso en ausencia
de alteraciones a la exploración física, si son personas de edad
avanzada con cambios de estado no explicables.

IX. PRONÓSTICO

Se estima un pronóstico favorable en la medida de un adecuando

ambiente familiar.

PLAN PSICOTERAPÉUTICO

I. DATOS DE FILIACION:

Apellidos nombres : L.L.C.R

Sexo : FEMENINO
Edad : 59
Fecha de nacimiento : 12-05-60
Lugar de nacimiento : PUNO
Religión :CATOLICA
Grado de instrucción : INCONCLUSO
Estado civil : CONVIVIENTE
Ocupación : COMERCIANTE
Lugar de residencia :AMPLIACION 10 DE MAYO MZ. G LT. 6
Lugar de evaluación : CENTRO DE SALU SAMEGUA
Fecha : 25-06-19
Examinador : WILTHON LAQUITICONA ESCARCENA

I. DIAGNOSTICO:

Según la evaluación realizada a través de la historia clínica psicología, del

examen mental y psicométrico, la paciente presenta un estado altamente
inestable sentimientos de inferioridad, desesperanza e intentos de suicidio; se
diagnostica un trastorno mixto ansioso-depresivo, (F41.2) según la CIE-10

II. OBJETIVOS GENERALES:

 Elevar el nivel de autoestima del paciente.

 Cambiar la actitud pesimista en relación a su futuro.

 Disminuir los estados emocionales depresivos

 Incentivar la participación de los miembros de la familia para mejorar la

atmosfera familiar.

 Lograr un cambio de actitud hacia si misma, que permita elevar su

autoestima.

 Lograr el control de su irritabilidad.

 TÉCNICAS PSICOTERAPEUTICAS

AVANCES
PRIMERA SESION TÉCNICA ACCIÓN
PSICOTERAPÉUTICA OBJETIVO PSICOTERAPÉUTICO
ASD PSICOTERAPÉUTICA
S
Lograr proporciona confianza y Se aplicó la terapia racional y Se logró que la
ánimo sobre su recuperación, de apoyo para ayudarle al paciente colaborara
mediante palabras de consuelo, paciente a racionalizar, con la terapeuta con el
orientadas a reafirmar a pensar y actuar sobre bases mayor cumplimiento
Terapia Racional y personalidad del paciente que le claras de las causas y de las actividades de
de Apoyo permite afrontar situaciones característica de su estado cada sesión logrando
SESION N°1 difíciles. actual y que de esta forma obtener una adecuada
El apoyo Ayudar al paciente a racionalizar afronte de la manera más conciencia de la
las causas y características de adecuada su problema, enfermedad.
su estado actual. brindándole una mejor
comprensión de su situación
actual, facilitando alternativas
que permitan una mayor
conciencia de la enfermedad.
Disminuir la ansiedad, brindando consiste en enseñarle a la Se le enseño algunas
entrenamiento en técnicas de paciente a relajar los técnicas para atenuar
relajación para que músculos del cuerpo de la ansiedad, logrando
gradualmente aprenda a forma gradual y progresiva su reducir dichas
controlar sus reacciones de aplicación se llevara en forma reacciones las cuales
SESION N°2
ansiedad. simultánea con las demás fueron paulatinamente
Relajación.
terapias a aplicar; además la superadas.
paciente podra realizar dicha
terapia en casa en horarios
estratégicos (al despertar y
antes de dormir, en forma
 Se indico e oriento a
los familiares de la
Resaltar el rol que cumplen los Mediante esta terapia se paciente con toda
miembros de la familia y la realiza un confrontamiento precisión a cerca del
importancia de su participación con la familia ya que ella es la problema, a observar y
activa en la evolución favorable base, para que dicha registrar
del tratamiento, de la paciente, paciente pueda superar su comportamientos de la
Terapia familiar SESION N°3 cuya terapia permitirá mejorar el problema. paciente así como a
FORTALECIMIENTO ambiente familiar.
FAMILIAR utilizar con eficacia
reforzadores que le
permitan a la paciente
no sentirse sola ya a
elevar su autoestima.
El objetivo es introducir a la La paciente fue invitada a una Al finalizar la sesión la
paciente en un entorno social reunión social donde se participante se sintió
afectivo que le permita dialogar abordaron temas de bien consigo misma.
e interaccionar con diferentes autoestima. Mejoraron las
personas. Inteligencia Emocional y habilidades sociales
TERAPIA EN Generar empatía en los demás control de impulsos. de la paciente legando
SESION N°4
HABILIADES confianza en sí misma y Destacando su participación a conocer a más
AUTOESTIMA
SOCIALES seguridad de su entorno. en la dinámica interactiva con personas sintiéndose
Desviar el pensamiento pasos de baile. acompañada por
negativo. señoras de su misma
edad.
V. AVANCES TERAPEUTICOS

Se iniciaron las sesiones terapéuticas con enseñanza y practica de los ejercicios de

relajación, mediante la tensión y distensión de los músculos de las piernas, brazos,
hombros, cuello, cara y abdomen y combinados con la respiración lenta y pausada
logramos la relajación completa de la paciente. Se instruyó al paciente a utilizar la
terapia de relajación para el control de sus conductas inadecuadas y así lograr un
control mental en el paciente.
Se elaboró un cronograma de hábitos para incrementar las actividades productivas y
eliminar los hábitos que conlleven a las conductas inapropiadas de la paciente.

VI. TIEMPO DE EJECUSION:

El plan psicoterapéutico, tendrá una duración de cuatro semanas aproximadamente,

con una sesión semanal, de una hora cada sesión, cuyas terapias se aplicaran en
forma paralela en el consultorio psicológico.

V.OBJETIVOS ALCANZADOS:
 Se ha logrado disminuir la tensión emocional y los estados depresivos que
atravesaba la paciente, (esto en coordinaron con un médico especialista)

 A través de la terapia racional emotiva efectuada, se consiguió que adquiera

una actitud positiva respecto la situaron conyugal que presentaba, se logró
mejorar el nivel de autoestima.

 Se logró disminuir las actitudes e ideas pesimistas acerca de su futuro

reforzando los lazos afectivos que la unen con sus hijos, a través de la terapia
familiar.

 Se logró cambiar las ideas de suicidio tomando una actitud favorable y positiva
de la vida

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