CONSUMO PROBLEMATICO Y HOSPITAL PÚBLICO: EL LUGAR DEL ANALISTA

Las diferentes miradas posibles sobre esta problemática, social, medica, jurídica, médica,
psicológica, etc., corren el riesgo de no poder evitar en muchos casos poner el acento en la
presencia e incorporación de un objeto, droga, de tal manera que aislada ésta, la ecuación se
resuelve. Este pensamiento animó por tiempo las políticas públicas de seguridad y de salud teniendo
como objetivo excluyente lo que se denominó el control de la oferta. Casi como cayendo en la
tentación de aquello de “muerto el perro se acabó la rabia”, se relativizó que en la otra punta estaba
la verdadera raíz del problema, que es la demanda.

Por el camino de la oferta se cae fácilmente en la tentación de tomar medidas generales, en el

terreno de la atención de salud, que apunten a la supresión forzada de la sustancia o a ésta como
condición de tratamiento. Por mencionar los dos recursos terapéuticos más frecuentes, la internación
o la “invasión farmacológica para que el organismo recupere su salud”. Recursos instalados también
desde el imaginario social, quien no ha escuchado alguna vez el “hay que internarlo”. El riesgo es
que este ofrecimiento asistencial se convierta dentro de este esquema de pensamiento en un único y
excluyente intento, tal como la erradicación de la droga como medida de salud, desconsiderando
todo lo que tenga que ver con cada caso y con la entidad que tiene esa inscripción particular. En el
consumo problemático intervienen factores sociales, culturales, económicos, psicológicos, etc. que
hacen imprescindible pensarlo desde una visión epistemológica mucho más amplia que las de sus
parcialidades. Desde esta perspectiva resultó viable el progreso de una práctica interdisciplinaria
que favoreció el tratamiento de pacientes a partir de diagnósticos más abarcativos, desestimando el
ofrecimiento de la generalidad de los casos e inaugurando dentro de un servicio médico el espacio
que de la singularidad.

El trabajo desde la División Toxicología

La División Toxicología del Hospital Fernández cuenta con un equipo de médicos y psicólogos que
desarrollan un trabajo interdisciplinario a partir de un conocimiento y una práctica común y en
atención a momentos de intervención específica para cada disciplina. Esta distribución de roles se
pone en ejecución tanto en la atención de Guardia las 24 horas todos los días de la semana para los

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casos de intoxicación aguda o síndromes de abstinencia, en la consulta espontánea de Consultorio
Externo, en la Sala de Desintoxicación y en la Interconsulta interna.

Pero esto no fue siempre así. Cuando se crea este Servicio en el año 1984 fue para dar respuesta a
las intoxicaciones generales, registrándose desde el inicio una demanda creciente por
intoxicaciones vinculadas a las sustancias de abuso. Estas eran atendidas con el único recurso
existente, el médico toxicólogo, al no contar con profesionales de otras áreas.

Se observó desde el comienza el hecho de la circulación de pacientes que abarcaba tanto a aquellos
que eran dados de alta luego de la intervención inicial, como de los que concurrían por demanda
espontánea. Ambos obviaban la consulta con un servicio de Psicopatología, incluso el existente en
el mismo Hospital. La procuración de una receta, la presencia del tóxico, la droga como causa, el
cuerpo como sede de un malestar y el hospital ofreciéndose como semblante de la erradicación del
cuerpo extraño, favorecieron una elección desde los pacientes por las que éstos evitaban su propia
interrogación dejando las respuestas en manos de la institución. Así como es de fácil responsabilizar
a la droga, así de fácil es “matar al perro”.

Es en atención a esta demanda que nace la necesidad de un abordaje interdisciplinario

consiguiéndose progresivamente la incorporación de profesionales de otras áreas, médicos
psiquiatras, psicólogos y asistente social, dándole al servicio un nuevo perfil, interdisciplinario.

Interrogantes e intervenciones posibles:

¿Es factible el tratamiento de la toxicomanía?

¿Lo es, en una institución pública?

En primera instancia nos encontramos con la presencia de alguien que al consultar no formula
ninguna demanda, solamente consulta cuando algo de su cuerpo dice basta, después del maltrato o
por el cumplimiento de alguna imposición familiar, por mandato judicial, etc. o cuando como S.
LePoulichet nos dice, la operación del farmakon no garantiza anestesia.

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En estas primeras entrevistas lo que sí hay es un requerimiento hacia el saber médico orientado a lo
que supone el otro sabe y puede, al poder aliviarlo, al poder curarlo. El consultante cede la palabra
al consultado.

“Ser drogadicto, ser alcoholista” es una definición prestada del otro social de la que nada se puede
extraer, sobre la que no se tiene dudas, por lo tanto qué hablar sobre esta certeza. Complicidad y
sometimiento del adicto a la segregación y a la exclusión que de él hace la sociedad, el acto es un
medio de aliviar un pánico para el que no encuentra palabras. No inserto en la cadena significante,
ausente de representantes, ese acto es la base de la problemática, es el estado de mudez
sosteniendo al goce.

¿Qué demandar si la droga provee un goce inocultable que implica otro inconsistente, sin escucha,
ante el cual queda en posición de objeto?

¿Qué demandar cuando el cuerpo es convertido en sede de este goce?

Si la posición está del lado del goce y la institución se ofrece como portadora de soluciones rápidas,
es dable pensar que a eso venga el hospital: a ser atendido y que se le preste un servicio, que le
saquen el dolor, que lo contengan en la abstinencia, que no lo dejen morir, en la urgencia. Para dejar
de drogarse, porque le pega mal o no le hace efecto, en la consulta espontánea. En todos los casos
para que el otro haga algo por él. Petición que alejada de la demanda es depositación de un dolor
que no puede tramitar sólo. Lo que busca es la erradicación de este malestar, silenciado todo lo que
tenga que ver con la causa.

El dispositivo de abordaje de la División Toxicología del Hospital Fernández está destinado en todos
los casos a generar un espacio de escucha, más allá de la disciplina que intervenga, operando
desde el inicio sobre el pedido de asistencia que proveniente del imaginario del paciente trae una
respuesta incorporada “soy…”.Tentativa de la Ausencia de goce, captura a la droga como su objeto
y desde este se conjuga y define en primera persona.

La interdisciplina permite separar lo que en el discurso del paciente aparece como un saber
incuestionable. El cuerpo anatómico y la urgencia serán campo de acción de la Toxicología y la
Guardia predominantemente. El dispositivo analítico, que recorre tanto el espacio de la Urgencia

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como el del Consultorio Externo, se desarrolla entonces desde un corrimiento de ese discurso en el
sentido de ir provocando modificaciones sobre esta declaración acerca de su ser.

La droga, la sustancia ha fracasado, y sirviéndose de este fracaso opera la tarea analítica en la

búsqueda del sentido de la misma en cada caso. En ese lugar donde había droga va posicionándose
la palabra en relevo de la sustancia como lugar de goce. Con la palabra surge los primero esbozos
de transferencia, tiempo preliminar de alojamiento del paciente y espacio en que los síntomas del
paciente se relacionan con el analista hasta hacerlo parte del objeto, hasta introducirlo en el
sufrimiento del Otro.

La interdisciplina permite acercar los opuestos transformándolos en diferentes niveles de abordajes

interactuantes. Para los psicólogos se modifica la prohibición médica “debe dejar de beber” por la
condición “si viene bajo efectos de…, se lo debe atender en la guardia”.

La condición de un tratamiento es la palabra, el pensamiento. Un paciente bajo efectos de…no

puede pensar, no puede ordenar su discurso. La palabra como medio de intercambio nos remite a
un tercero, a la inclusión de una ley. El adicto al consumo de sustancias tiende en su actuar al no
reconocimiento de los limites, al acting, al desconocimiento del encuadre. Nuestra posición, que en
la práctica es un límite, remite a la castración y nos impone movernos desde la insistencia entre la
palabra y los cuidados del otro, entre los lugares del otro y del Otro. Ante la falta de demanda se
amplían los márgenes de la oferta asistencial, transcurriendo así los primeros tiempos del
alojamiento del paciente, tiempo de la historización y la responsabilidad.

Estos fundamentos de la atención, también están presente en los dispositivos de la Sala de

Desintoxicación y en el recientemente puesto en funcionamiento Grupo de pacientes, que se
expondrán a continuación.

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LA EXPERIENCIA EN LA SALA DE DESINTOXICACION

El presente busca explicar la labor desarrollada por un equipo interdisciplinario integrado por
médicos toxicólogos, psiquiatras, psicólogos y enfermeros en la Sala de Desintoxicación
recientemente abierta y que extiende la experiencia de los servicios de Guardia y Ambulatorio de la
División Toxicología del Hospital Juan A. Fernández en cuanto a la atención del paciente con
consumo problemático de drogas.

La caracterización de estos pacientes incluye como primer dato dominante el peculiar estado que se
produce como consecuencia de la privación paulatina o brusca de sustancias psicoactivas, frente a
la aparición de signos y síntomas expresados por su mayor obstáculo, el síndrome de abstinencia.

Objetivos en el sostenimiento terapéutico en las internaciones breves de desintoxicación:

- Promover el abandono del uso problemático de sustancias

- Trabajar en la disminución del consumo o en su menor escala, asegurando la dignidad del paciente

- Alentar la responsabilidad terapéutica en el paciente con el fin de lograr su integración a un circuito

terapéutico cumplida esta primera etapa.

¿Qué lugar para el analista?

Dentro de este marco, el interrogante planteado es qué lugar debe ocupar el analista, el psicólogo
dentro de este nuevo dispositivo en donde la procedencia o el pedido de atención no están ligado a
la demanda y sí a lo que podemos definir como cuerpo, dolor o síntoma. Donde lo que se pide es
que actuemos sobre las consecuencias, sin ninguna pregunta por la causa. Plano manifiesto donde
lo sentido y el sentido están puestos en la droga y sus efectos, tanto como en la identificación en
primera persona “yo soy…” que todo lo explica. Parábola sobre la que gira el toxicómano
explicándose y explicando a los otros lo que le pasa.

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Ese lugar debe circular en todas las actividades novedosas para quienes sólo atendíamos a los
pacientes en la consulta individual y en un horario prefijado. Lo interpersonal ahora tiene otras
formas, grupal, familiar, talleres de reflexión, juegos, lecturas. Todo lo que favorezca un clima de
confianza, en aquellos que están voluntaria o involuntariamente y que deben permanecer por un
corto tiempo en prescindencia del consumo. Esta interrupción genera sostenidos y frecuentes
estados de ansiedad, con registros físicos, que imponen tareas de contención adecuadas a cada
cuadro.

Ese lugar debe ser ocupado en esa crisis, en esa urgencia donde la postergación se hace intolerable
y donde el vacío dejado por la droga produce una mortífera sensación de inexistencia, al caerse la
imaginaria identificación.

Y ese lugar lo vamos gestando permitiendo a través de nuestra receptividad que algo de ese dolor
pase de nuestro lado, escuchando las más de las veces repeticiones de historias , hazañas y
pasados trágicos, que ubican al dicente por fuera de la castración. Y en ese paso nosotros nos
angustiamos, producto de nuestra propia división subjetiva.

Debemos hacer, frente a un paciente imposibilitado de transferir, porque por un lado la investidura es
sobre la droga y por otro no portan un síntoma psicoanalítico, como tampoco se asignan
responsabilidad en sus malestares, pues todo es atribuido al valor de goce que imaginarizan en la
sustancia.

La tarea está centrada en esta etapa del dispositivo asistencial, es el armado de un vínculo, sobre
alguien que sin demanda, lejos de toda rectificación y asumido en posición de objeto para que el otro
encuentre soluciones a su vida, pueda ir empezando a desplazar hacia ese otro dispuesto a
escuchar, inicial momento de valorización de la palabra.

En este objetivo de inclusión del paciente sabemos que empezamos de cero demanda desde el
punto de vista subjetivo y por esta razón tenemos presente que nuestra labor es de ofrecimiento
dentro de una ética que nos mantenga a distancia de “no ubicarse como protector, consejero o

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pedagogo” como a “rehusarnos a adueñarse del paciente, imponerle nuestros ideales y formarlo con
nuestro orgullo creador a nuestra imagen y semejanza”1.

Como complemento del breve trabajo con el paciente en este período de desintoxicación, que en
general no excede de siete días, se pone especial interés en lo que se considera un factor de
dispersión del paciente, como es la continuidad de la atención. En este sentido y una vez evaluada
la indicación post alta, se llevan adelante medidas de aseguramiento inter y extra hospitalarias
hacia otras posibilidades terapéuticas.

Especificidades del dispositivo de Internación

A continuación, se mencionan los criterios que fueron elaborados por el equipo, previo a la apertura
de la sala y con el objeto de que estos tuvieran una aplicación interdisciplinaria:

1. Modalidad de ingreso

1.1. Pacientes adultos.

1.2. Pacientes mayores de 14 años, con familiar a cargo o dispositivo de inclusión iniciado desde
Desarrollo Social.

1.3. Pacientes con alto consumo de sustancias que manifiestan el deseo de interrumpir el mismo y
que no logran sostener la abstinencia en el tratamiento ambulatorio.

1.4. Derivación para tratamiento desde la guardia y otros servicios del hospital

1.5. Derivación para tratamiento desde otros efectores del sistema de salud

1.6. Derivación para tratamiento desde el Poder Judicial

2. Criterios de admisión:

2.1 Problemática asociada al consumo de sustancias (legales y/o ilegales) y alcohol

6 Freud, Sigmund.”Consejos al médico”, en Obras Completas, Tomo XII. Amorrortu. Buenos Aires, 2007.

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2.2. Trastorno por abuso de sustancias

2.3. Trastorno de dependencia de sustancias psicoactivas

2.4. Síndromes droga-específicos: (intoxicación – abstinencia, con criterio de internación médica)

2.5. Síntomas psiquiátricos inducidos o asociados al consumo de sustancias psicoactivas o alcohol.

Se excluyen:

1. Patologías graves con conductas disruptivas, de riesgo suicida que requieran dispositivos
psiquiátricos convencionales de atención.
2. Pacientes que requieran monitoreo cardiológico continuo o compromiso de la vía aérea.
3. Paciente que se retira con alta disciplinaria (ruptura normas de convivencia)

Se observa que la mayoría de ellos tiene un perfil médico, así como se destaca en el tercer ítem de
la admisión que la opinión de los psicólogos suele ser determinante en cuanto a la internación de un
paciente, pudiendo establecerse criterios diferenciales entre urgencia subjetiva y urgencia médica.
Este movimiento puede suceder con pacientes que requieren una internación por primera vez y a
partir de una urgencia, o como en pacientes en tratamiento ambulatorio en situaciones de recaída en
el consumo, mediando para esto en todos los casos el consentimiento de los pacientes.

CONSTRUCCION DEL DISPOSITIVO GRUPAL

Algunos hechos concretos de la experiencia clínica expresados en las nuevas formas del síntoma en
el caso del consumo problemático, tales como la falta de demanda subjetiva, la baja adherencia al
tratamiento, la relativa continuidad y sostenimiento, la extensión de los mismos y las inescindibles
recaídas inducen a pensar en la inclusión de nuevas formas de atención que aseguren, la
minimización de estos obstáculos. Una mirada sin prejuicios pone en juego dialéctico la neutralidad
analítica y nuestra condición de agentes del estado. Al parecer no podríamos realizar en el hospital
aquello que no hacemos en privado, desconociendo las nuevas realidades de la clínica.

¿Por qué un dispositivo grupal?

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Desde la introducción del psicoanálisis en la Argentina, en la década 40-50 pasada, las modalidades
de interacción social han cambiado abismalmente, la organización familiar, la moral sexual, las
relaciones económicas y sobre todo han cambiado los modos de subjetivación, por un lado lo
moderno o posmoderno “ está todo bien”, “no sé”, “nada” , la realidad líquida que adquiere cualquier
forma y todo se acepta pasivamente o la pulsión agresiva expresada en excesos, violencias,
agresiones, adicciones, etc. y todo en el marco de un sujeto que no tiene por costumbre su propia
interrogación. El tiempo de la clínica es el lugar donde estos cambios socios –históricos se tramitan y
es donde nos debemos interrogar sobre nuestra implicación como psicoanalistas, psicólogos y
terapeutas frente a los cambios. Sobre si es posible, frente a las nuevas modalidades del
padecimiento psíquico, la neutralidad analítica como valor atemporal. Todo esto en el hospital
público, donde solemos poner en crisis dos identidades: analista-agente del Estado para en ciertos
casos relativizar prejuiciosamente ésta última y entonces sacamos de toda ponderación las
consultas con la familia, la historia clínica, el seguimiento, la ampliación de la oferta terapéutica y
todo recurso que no sea la exclusiva escucha.

Funcionamiento

En este marco se decide implementar el trabajo en grupos con los pacientes internados, cuya
cantidad de integrantes nunca excedía de 8, teniendo la sala cuatro camas por sexo. Se formalizan
varias veces a la semana cuando el movimiento de la sala lo permite, siendo su conformación
variable debido a la brevedad de las estadías.

El proceso de identificación grupal y la capacidad de inclusión jugaron un papel decisivo en el

funcionamiento temprano siendo los temas dominantes el consumo, las recaídas y las ansiedades
ligadas al tiempo libre fuera de la atención.

Esta experiencia se trasladó al dispositivo ambulatorio del servicio con la idea de favorecer la
adherencia de los pacientes a su tratamiento individual, sumándose al mismo a partir de pautas
como:

- Una vez por semana

- Autorizados por los profesionales tratantes

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- Siempre que sostengan su tratamiento ambulatorio

- Se ofrece como opción no obligatoria

- Se integraran de acuerdo a la estructura clínica

- De composición heterogénea en cuanto edad y nivel de compromiso con la droga

Sobre su fundamentación y técnica

Se trata de un grupo formalizado a partir de pacientes en tratamiento, como fue dicho, y con el
objetivo de sostener el mismo, lograr una mayor contención e implicación respetando los tiempos
transferenciales.

Son coordinados por profesionales psicólogo y médico.

Se diferencia de los grupos de autoayuda. En estos el modelo conductista impone la abstención a

través de un acto voluntario. Los integrantes se identifican a partir del consumo : Soy…

La dinámica grupal gira en torno a regulaciones superyoicas. De igual modo se toma distancia de los
grupos de confrontación comunes en las Comunidades Terapéuticas. El objetivo dominante de este
dispositivo está directamente vinculado al tratamiento interdisciplinario, que dijimos es individual, y
nace como un espacio que agrega mayor frecuencia y le sirve de sostén.

Fundamentos:

Se toman como recursos técnicos las experiencias y conceptos de E. Pichon Riviere de sus trabajos
en el hospital con lo que denominó Grupos Operativos donde el concepto de “emergente” define al
elemento a partir del cual se puede pensar la situación grupal.2

El emergente puede tener la forma de un síntoma, de un individuo, de un contenido discursivo; es el

resultado del entrecruzamiento entre las historias individuales y el suceder grupal. Pone el autor
claridad sobre los psicologismos y sociologismos que impiden articular lo social con lo individual. Un

2
Riviere, Pichón. “Del Psicoanálisis a la Psicología social”, Nueva Visión, 1977.

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dato técnico relevante es que en lo que está referido a la interpretación del emergente se tiene en
cuenta la verticalidad y la horizontalidad.

La primera está referida a la historia del sujeto y la segunda a lo que sucede en el aquí y ahora del
grupo, esto es centrarse en la tarea. Las ansiedades de tipo paranoide y depresivo se hacen
presente en las tensiones que se producen en el funcionamiento colectivo siendo función de los
coordinadores indagar sobre la transferencia del grupo con la tarea.

Se promueve un proceso colectivo a partir del cual las respuestas surjan de la dinámica grupal
constituyéndose el trabajo grupal en agente de la cura y sostén de la tarea terapéutica individual
interdisciplinaria.

En este camino los coordinadores del grupo dan lugar a que las pautas se trabajen en conjunto,
calmando con esta tarea las ansiedades producto de la desidentificación paulatina con el objeto
droga que todo lo explica. En este sentido resignamos cierto liderazgo dejando parte de esta tarea
en el acontecer grupal. Los temas dominantes como las recaídas y la curabilidad de la adicción
presentes en el imaginario social, fueron la tarea de los primeros tiempos sobre los cuales el grupo
trabajó en la inteligencia que un hecho clínico, es un proceso de salud al que se lo puede leer al
margen de la sanción social y jurídica. De esto trata el grupo, en su aquí y ahora, en producir rasgos
identificatorios diferentes de los producidos por el semblante institucional.

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