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Jornal do Sintesp - nº 228 - Ano 2010

A Análise do Acidente de Trabalho e o


Técnica /
Informativa

Fantasma do Ato Inseguro


H á muitos anos as boas
práticas do prevencio-
nismo aboliam a condição
lesão corporal ou perturbação funcional que
cause a morte ou a perda ou a redução, per-
manente ou temporária, da capacidade para
I - prevenir atos inseguros no desempenho
do trabalho

“Ato Inseguro” na análise de o trabalho. Hoje, a nova redação atribui efetivamente à


Acidente do Trabalho. A últi- prevenção, sendo obrigação do empregador
ma definição de Acidente do Trabalho dada A persistência na análise do acidente do no art. 1.7:
pela nova redação do INSS INSTRUÇÃO trabalho na temática do Ato Inseguro é
NORMATIVA INSS/PRES Nº 45, DE 6 DE considerar nossos trabalhadores como “Ka- b) elaborar ordens de serviço sobre seguran-
AGOSTO DE 2010 – DOU DE 11/08/2010, mikazes do Ofício” e, assim, auto denomi- ça e saúde no trabalho, dando ciência aos
mantém a didática dos textos anteriores à narem-se soldados da prevenção despre- empregados por comunicados, cartazes ou
situação de lesão, perda, incapacidade para parados e mal informados. Hoje, o próprio meios eletrônicos; (Alteração dada pela Por-
o trabalho. Ministério do Trabalho e Emprego corrigiu o taria n.º 84, de 04/03/09 que revogou todos
equívoco legal no texto da Norma Regula- os incisos desta alínea, a saber, I, II, III, IV,
Logo, humanamente temos de ser críticos a mentadora NR 01, herança de um sistema V e VI)
um pensamento que leve a um profissional militar que presumia a identificação de um
de segurança do trabalho acreditar que um culpado e, não, a identificação da causa. O Porquê a resistência em atender a nova legis-
trabalhador queira essa situação para ele. texto da norma no art. 1.7 dizia: lação, homologação de uma antiga reivindi-
Segundo Art. 346, Acidente do Trabalho cação das boas práticas prevencionistas?
é o que ocorre pelo exercício da atividade b) elaborar ordens de serviço sobre seguran-
a serviço da empresa ou pelo exercício do ça e medicina do trabalho, dando ciência aos Acredito que, por formação, é natural que
trabalho do segurado especial, provocando empregados, com os seguintes objetivos: as escolas ensinem o que está expresso em

Ato Inseguro- Hexágono das Falhas


Falta de Informação Falta de Motivação Condições Ergonômicas
Causas: Informações sem critérios, sem Causas: Negligência da causa e efeito Inadequadas
avaliação da qualidade da receptividade, e ou ação e reação, incentivos produtivos, Causas: situação de trabalho precipita
falhas na comunicação, arquivo técnico fatores no trabalho que induzem a ação para que a pessoa faça a coisa errada,
desatualizado, ausência de diálogo incorreta, valores diferentes (faça o que instrumento de leitura inadequado para
empregado x empregador, resistência a eu mando, mas não faça o que eu faço), a situação, comandos confusos, não
informação, etc. identificação de necessidades básicas, percepção da informação por deficiência da
instintos e pulsões, etc. interface, pressão no trabalho, sobrecarga
Solução: Selecionar as informações de trabalho, orientações dúbias, etc.
e metodologia de aplicação, identificar Solução: Incentivo a atitudes construtivas
o nível de entendimento da informação pela chefia, bons exemplos dos níveis Solução: análise da interação projeto-
passada, atualizar arquivos técnicos hierárquicos, treinamentos sobre valores, trabalhador, postos de trabalho concebidos
acompanhando as alterações técnicas escolha adequada de líder de tarefa, para o trabalhador e não somente para
e legais, abrir canal de comunicação e inspeção orientadora e regular nos postos a produção, fortalecimento na relação
incentivar o uso entre empregados e de trabalho, limites e regras produtivas interpessoal entre chefia e empregado
empregador, identificar os motivos da humanizadas, etc. para equilíbrio das exigências e capacidade
resistência às comunicações, etc. individual.

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Jornal do Sintesp - nº 228 - Ano 2010

textos legais, contudo, os mesmos são requi- nindo, assim, a ocorrência de um acidente qual o trabalhador pode sofrer um acidente
sitos mínimos com os quais o bom profissio- extra-condição insegura. do trabalho por fatores pessoais.
nal deve ir além, para assegurar, efetivamen-
te, a saúde e segurança do trabalhador. Tenho trabalhado com uma ferramenta pou- Neste modelo são entendidas as falhas hu-
co divulgada e usada que, acredito, ajudar o manas em seis perspectivas, considerando o
Normalmente, a análise de acidente do tra- prevencionista a sair do modelo “Ato Inse- trabalhador individuo dotado de sentimen-
balho é realizada em cima de uma matriz guro”. Ela se chama Hexágono das tos, raciocínio abstrato, capacidade
padrão didaticamente trabalhada há anos, Falhas Humanas ou Hexágo- de resolução de problemas
ferramenta funcional por muitos, mas a au- no do Erro Humano, no diferenciados, que são:
sência da pesquisa e aperfeiçoamento faz
com que esses profissionais perpetuem mo-
delos que às vezes são ultrapassados.

Não há o que discutir quanto ao acidente do


trabalho por condição do ambiente de tra-
balho. A grande dúvida é quando o acidente
remete para uma possível falha humana.

Não podemos negar que o indivíduo é passi-


vo de falhas, e a este termo, acredito, substi-
tuir o antigo termo “ato inseguro”.

Considerar o termo falhas humanas faz com


que nós, prevencionistas, busquemos enten-
der estas falhas para identificá-las, corrigir,
minimizar e, com o tempo, eliminar preve-

Humanas
Falta de Aptidão Física Deslizes Falta de
ou Mental Causas: realizar Capacidade
Causas: empregado realizando tarefa uma tarefa, esquecendo-se Causas: Improvisações
de outro emergencialmente, sob efeito de realizar um processo anterior, organizacionais para atendimento
de medicamentos e outras drogas, executar determinada ação que não a demanda produtiva, treinamentos
com problemas emocionais devido a poderia ser realizada, acionar válvula, deficientes tanto a tempo quanto em
consequências financeiras, de saúde e botão, etc quando o desejado estava perto. conteúdo, prevalência do conhecimento
outros na família. empírico, não revisão de processos.
Solução: partir do princípio de que se
Solução: Adotar critério para existe uma situação passível de erro, um Solução: Planejamento para atendimento
remanejamento de empregados, dia alguém fará errado, bloquear a ação da demanda produtiva sem improvisações
adotar controle e acompanhamento da errada ou a consequência da mesma; só de mão de obra, estágio prático para
saúde física e mental dos empregados ser possível a operação crítica se a anterior equipamentos novos, controle da habilitação
rotineiramente, possibilitar aproximação tiver sido feita. Deslizes não são resolvidos do pessoal, treinamentos com avaliação
dos empregados dos níveis hierárquicos por exortações a atenção, só treinamentos, da qualidade de tempo e conteúdo, revisar
para identificação de problemas extra punições e ou checklists. processos, procedimentos.
empresa, observar e entender desvios
comportamentais

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