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FIOCR

Políticas de saúde no Brasil


continuidades e mudanças

Cristiani Vieira Machado


Tatiana Wargas de Faria Baptista
Luciana Dias de Lima
(orgs.)

iLO Books / SciELO Livros / SciELO Libros


Políticas <*e
Saude noBrasil
continuidades e mudanças
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

Presidente
N í sia Trindade Lima

Vice - Presidente de Educa çã o, Informa ção e Comunicaçã o


Manoel Barrai Netto

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Políticas de
Saude ^Brasil
continuidades e mudanças

Cristiani Vieira Machado


Tatiana Wargas de Faria Baptista
Luciana Dias de Lima
Organizadoras

2 a reimpress ã o

EDITORA

FIOCRUZ
Copyright © 2012 dos autores
Todos os direitos desta edição reservados à
FUNDAçã O OSWALDO CRUZ/ EDITORA

Ia edição: 2012
Ia reimpressã o: 2014
2a reimpressã o: 2018

Capa , projeto gráfico e editoração eletró nica


Fernando Vasconcelos

Revis ã o
Jorge Moutinho

Padronização de referê ncias bibliográ ficas


Clarissa Bravo

Supervisã o editorial
Janaina de Souza Silva

Catalogaçã o na fonte
Instituto de Comunica ção e Informa ção Cient ífica e Tecnológica
Biblioteca de Sa ú de Pú blica

M149 Machado, Cristiani Vieira (Org.)


Políticas de sa ú de no Brasil: continuidades e mudanç as. /
organizado por Cristiani Vieira Machado, Tatiana Wargas de Faria
Baptista e Luciana Dias de Lima. - Rio de Janeiro: Editora Fiocruz ,
2012.
324 p. , tab. , graf .
ISBN: 978-85- 7541-419 -4

1. Política de Sa ú de . 2. Atençã o Prim á ria à Sa ú de . 3. Planos e


Programas de Sa ú de. 4. Educa çã o em Sa úde. 5. Descentraliza çã o.
6. Sistema Ú nico de Sa ú de . 7. Regionalizaçã o. 8. Gest ão em Sa ú de.
9. Brasil. I. Baptista, Tatiana Wargas de Faria (Org.). II. Lima ,
Luciana Dias de (Org.). III. Título.

CDD - 22.ed . - 362.10981

2018
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Av. Brasil, 4.036 - Io andar - sala 112 - Manguinhos
21040- 361 - Rio de Janeiro, RJ
Tels.: +55 (21) 3882 - 9039/3882 - 9041
Fax: + 55 (21) 3882 - 9006
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www.fiocruz .br/editora
Autores

Ana Luisa Barros de Castro Nacional de Sa ú de Pública Sergio Arouca


Enfermeira. Mestra e doutoranda em Sa úde da Fundaçã o Oswaldo Cruz (Daps/ Ensp/
Pública pela Escola Nacional de Sa úde Fiocruz) e bolsista do Conselho Nacional de
Pública Sergio Arouca da Fundaçã o Oswaldo Desenvolvimento Científico e Tecnológico
Cruz (Ensp/ Fiocruz) . (CNPq).
analuisasb@yahoo.com.br cristiani@ensp.fiocruz.br

Ana Luiza d’ Á vila Viana Hudson Pací fico da Silva


Economista. Doutora em Economia pelo Economista. Doutor em Ciências pelo
Instituto de Economia da Universidade Departamento de Medicina Preventiva da
Estadual de Campinas (IE/Unicamp). Faculdade de Medicina da Universidade
Professora do Departamento de Medicina de Sã o Paulo (DMP/ FM/ USP) , com pós -
Preventiva da Faculdade de Medicina da doutorado pela Université de Montréal
Universidade de Sã o Paulo (DMP/ FM/USP) (Canad á) , mestre em Economia Social e
e bolsista do Conselho Nacional de do Trabalho pelo Instituto de Economia
Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Universidade Estadual de Campinas
(CNPq). (IE/Unicamp). Professor da Faculdade de
analuizaviana@ usp.br Ciências Aplicadas da Unicamp (FCA/
Unicamp), na á rea de gestão de políticas
Carlos Augusto Grabois Gadelha públicas.
Economista. Doutor em Economia pelo hudson.silva@fca.unicamp.br
Instituto de Economia da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (IE/ UFRJ). Professor í ris Jord ão Lessa de Morais
e pesquisador do Departamento de Cientista social. Mestra em Ciê ncias da
Administraçã o e Planejamento em Saúde Saúde (políticas públicas e saúde) pela
da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Escola Nacional de Sa úde Pública Sergio
Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Daps/ Arouca da Fundação Oswaldo Cruz
Ensp/Fiocruz) e secretário de Ciência , (Ensp/Fiocruz).
Tecnologia e Insumos Estratégicos do irislessa@ensp.fiocruz.br
Ministério da Sa úde.
gadelha@ensp.fiocruz.br Lais Silveira Costa
Administradora. Mestra em Development
Carolina de Oliveira Nogueira Studies pela London School of Economics
Antropóloga. Mestra e doutoranda em and Political Science, doutoranda em Sa úde
Antropologia Social pelo Museu Nacional da Pública da Escola Nacional de Sa úde P ública
Universidade Federal do Rio de Janeiro Sergio Arouca da Fundaçã o Oswaldo Cruz
(MN/UFRJ). (Ensp/ Fiocruz).
carol_donogueira@yahoo.com .br laiscosta@fiocruz.br

Cristiani Vieira Machado (Organizadora) Lí gia Bahia


Médica sanitarista. Doutora em Sa ú de Médica sanitarista. Doutora em Sa ú de
Coletiva pelo Instituto de Medicina Social Pública pela Escola Nacional de Sa úde
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo
(IMS/Uerj) , com pós- doutorado em Ciência Cruz (Ensp/ Fiocruz) . Professora do
Política pela University of North Carolina Instituto de Estudos em Sa ú de Coletiva
at Chapel Hill. Professora e pesquisadora da Faculdade de Medicina da Universidade
do Departamento de Administração Federal do Rio de Janeiro (Iesc/ FM/UFRJ).
e Planejamento em Sa ú de da Escola ligiabahia@terra.com .br
Lucia de Fátima Nascimento de Queiroz e pesquisadora do Departamento de
Médica sanitarista. Mestra em Geographie Administração e Planejamento em Sa úde
de La Santé pela Université Paul Valé ry da Escola Nacional de Sa ú de Pública Sergio
(França), em Economia Rural e Regional Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Daps/
pela Universidade Federal da Paraíba Ensp/ Fiocruz).
(UFPB) e em Gestã o de Sistemas de Sa úde txmarcia@hotmail.com
pelo Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro Roberta Gondim de Oliveira
(IMS/Uerj). Especialista em Políticas Públicas Psicóloga. Mestra em Saúde Pública pela
e Gestã o Governamental, em exercício no Escola Nacional de Sa úde Pública Sergio
Ministério da Sa úde. Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/
lucia.queiroz@saude.gov.br Fiocruz) e doutoranda do Centro de
Estudos Sociais da Faculdade de Economia
Luciana Dias de Lima (Organizadora) da Universidade de Coimbra (Portugal).
Médica sanitarista. Doutora em Sa ú de Professora e pesquisadora da Escola de
Coletiva pelo Instituto de Medicina Social Governo em Sa úde da Escola Nacional de
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação
(IMS/Uerj). Professora e pesquisadora Oswaldo Cruz (EGS/ Ensp/ Fiocruz) .
do Departamento de Administração robertagondim@ensp.fiocruz.br
e Planejamento em Saúde da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Rosana Freitas Arantes
da Fundaçã o Oswaldo Cruz (Daps/Ensp/ Assistente social. Mestra e doutoranda em
Fiocruz) e bolsista do Conselho Nacional de Política Social pelo Programa de Estudos
Desenvolvimento Científico e Tecnológico Pós-Graduados em Política Social da
(CNPq). Universidade Federal Fluminense (UFF) .
luciana@ensp.fiocruz.br roarantesl 2@yahoo.com .br

M árcia Cristina Rodrigues Fausto Sarah Escorei


Assistente social. Doutora em Sa úde Médica sanitarista. Doutora em Sociologia
Coletiva pelo Instituto de Medicina Social pela Universidade de Brasília (UnB), com
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro pós-doutorado pela Universidade de
(IMS/Uerj). Professora e pesquisadora da Lancaster (Reino Unido) . Pesquisadora
Escola de Governo em Sa úde da Escola titular do Departamento de Administraçã o
Nacional de Sa ú de P ública Sergio Arouca da e Planejamento em Sa ú de e integrante
Fundaçã o Oswaldo Cruz (EGS/ Ensp/ Fiocruz) . do Núcleo de Estudos Político -Sociais em
marciafausto@ensp.fiocruz.br Saúde da Escola Nacional de Sa úde Pública
Sergio Arouca da Fundaçã o Oswaldo Cruz
M á rcia Maria Garcia Gomes (Daps/ Nupes/ Ensp/ Fiocruz).
Economista. Mestra em Sa úde Coletiva pelo sescorel@ensp.fiocruz.br
Instituto de Estudos em Sa úde Coletiva
da Universidade Federal do Rio de Janeiro Tatiana Wargas de Faria Baptista
(Iesc/ UFRJ) . Professora e pesquisadora do (Organizadora)
Departamento de Ciê ncias Sociais da Escola Psicóloga. Doutora em Saúde Coletiva pelo
Nacional de Sa ú de Pública Sergio Arouca da Instituto de Medicina Social da
Fundaçã o Oswaldo Cruz (DCS/ Ensp/ Fiocruz). Universidade do Estado do Rio de Janeiro
mgarcia@ensp.fiocruz.br (IMS/Uerj) . Professora e pesquisadora
do Departamento de Administração
Mareia Teixeira e Planejamento em Sa ú de da Escola
Cientista social. Mestra e doutoranda em Nacional de Sa ú de P ública Sergio Arouca
Saúde Pública pela Escola Nacional de da Fundação Oswaldo Cruz (Daps/ Ensp/
Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Fiocruz) .
Oswaldo Cruz (Ensp/ Fiocruz). Professora twargas@ensp.fiocruz.br
Sumá rio

Pref ácio 9

Apresentaçã o: Política de Estado, Projetos de Governo e Sa úde 13

PARTE I - CONTEXTO
1. Desenvolvimento e Institucionalidade da Política Social no Brasil 31
Ana Luiza d’ Ávila Viana e Hudson Pací fico da Silva

2. Sa úde e Desenvolvimento Nacional: a gestão federal entre 2003 e 2010 61


Carlos Augusto Grabois Gadelha e Lais Silveira Costa
3. Financeirizaçã o da Assistência Médico-Hospitalar no Governo Lula 91
Lí gia Bahia

PARTE II - CAMINHOS
4.0 Modelo de Intervençã o do Estado na Sa úde: notas sobre a atuação federal 117
Cristiani Vieira Machado
5. A Agenda Federal da Sa úde: dinâ mica e prioridades 149
Cristiani Vieira Machado e Tatiana Wargas de Faria Baptista
6. A Política Brasileira de Atençã o Prim á ria à Saúde 173
Ana Luisa Barros de Castro e M árcia Cristina Rodrigues Fausto

7. Mudanças nas Políticas do Trabalho e da Educa çã o em Sa úde no Governo Lula 197


Mareia Teixeira, Roberta Gondim de Oliveira e Rosana Freitas Arantes

PARTE III - PROCESSOS


8. O Processo de Descentralização e Regionalização do SUS no Contexto do Pacto 229
pela Saúde
Luciana Dias de Lima e Lucia de Fátima Nascimento de Queiroz
9. A Secretaria de Gestã o Estratégica e Participativa do Ministério da Sa úde: 253
inovação e desafios institucionais - 2003 a 2007
í ris Jord ão Lessa de Morais e Sarah Escorei

10. O Legislativo e a Sa úde: o debate no período do governo Lula 283


Tatiana Wargas de Faria Baptista , M árcia Maria Garcia Gomes e Carolina de Oliveira Nogueira

Apêndice 323
Pref ácio

esde a Constituiçã o brasileira promulgada em 1988, que definiu a sa úde como


D direito de todos e dever do Estado, iniciou -se o esforço hercúleo para tornar
realidade os princípios e diretrizes entã o definidos , bem como o de construir o
Sistema Ú nico de Sa ú de (SUS). Esse processo foi afetado por conjunturas específicas ,
muitas ou na maioria das vezes adversas , seja na perspectiva econ ómica ,
seja na política. Tais dificuldades , expressas no confronto ou na tensão entre
diferentes agendas, se traduziram tanto no subfinanciamento do setor quanto
em resistê ncias à efetiva çã o dos princípios universalistas e públicos da política
de sa ú de, que, embora consagrados institucional e legalmente, se mostraram de
dif ícil concretiza ção. Apesar disso, a política de sa ú de avan ça paulatinamente,
construindo estratégias, alternativas , inovando do ponto de vista organizacional,
de gest ã o, de definiçã o das rela ções federativas e de experiê ncias democrá ticas ,
desafiando a capacidade criativa daqueles efetiva e politicamente envolvidos com
sua concretizaçã o.
Esta coletâ nea, fruto de um amplo projeto de pesquisa, traz uma contribuição
importante para a compreensão desse processo, particularmente no período mais
recente, e está vocacionada a ser uma referê ncia na literatura sobre as políticas
de saú de no Brasil e para todos aqueles interessados pelo tema da saú de, tanto
na academia quanto na gestã o e na prá tica social. Mais do que isso, torna -se uma
leitura imprescind ível ao oferecer um panorama geral da á rea bastante atualizado
e diversificado, alé m de articular a política recente à trajetória da sa ú de no Brasil
- nã o apenas por fornecer um grande arsenal de informações relevantes para
a compreens ã o e a avaliaçã o da á rea , com forte respaldo em dados empíricos
atualizados , mas ainda por produzir interpreta ções alicerçadas em referenciais
teóricos que tê m se mostrado bastante prof ícuos para a análise de políticas
públicas , particularmente o novo institucionalismo histórico.
A capacidade analítica dessa abordagem está relacionada , particularmente,
à possibilidade de se considerar na interpreta ção dos eventos políticos a inter-
rela çã o de atores, interesses, ideias e instituições , entre elas as constitu ídas com

9
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

base em políticas prévias. É nessa inter-rela çã o que as políticas públicas terã o fortes
efeitos de feedback , particularmente os efeitos políticos no sentido da constituiçã o
de atores, preferê ncias e percepções que, ao afetarem a arena específica de cada
política pública, afetam as decisões posteriores.
Nessa trilha analítica , este livro, pelo fato de aliar uma rica empiria com certa
unidade analítica , permite que, em geral, os diferentes capítulos, cada um enfocando
um aspecto da política de sa ú de, superem o cará ter meramente ensaístico e
opinativo que tende a prevalecer em estudos de políticas públicas , entre elas as de
sa ú de. Tal característica nã o significa , contudo, uma an álise isenta de elementos
normativos , particularmente no sentido de reafirmaçã o e compartilhamento de
determinada visã o das políticas sociais, da atua çã o do Estado e dos objetivos do
desenvolvimento - visã o essa que considera esses objetivos como voltados para a
produçã o de bem-estar e equidade entre os cidad ã os. Nessa perspectiva , a sa úde
se apresenta inegavelmente como um fator imprescindível.
Mesmo que tenha como objetivo geral analisar a política de saú de no Brasil
nos anos 2000, particularmente no período correspondente aos dois mandatos
do presidente Lula , a perspectiva histórica orienta a an álise das inova ções e
continuidades que esse período revela , atreladas à própria trajetória da política
de sa úde no país. Ou seja , entender o período recente, por um lado, nã o é factível
sem considerar os desdobramentos no tempo de ações e decisões, entendidas
ainda no â mbito de condicionantes estruturais e políticas - nos termos dos
autores, sem desconsiderar os fatores econ ómicos , políticos e sociais que afetam
as políticas pú blicas. Por outro lado, há que se identificar a atuaçã o de novos atores,
particularmente do presidente da República , e, consequentemente, as novas
agendas que se constituem no período analisado e que sã o o parâ metro para se
entenderem as inova ções. Essas agendas marcam novos vetores de atuaçã o
governamental articulados com a perspectiva política mais geral do governo Lula
- no caso, voltada para a inclus ã o social e para a radicaliza çã o da democracia -,
a qual se manifesta també m na política de sa ú de. É nesse jogo entre a heran ça ,
que inclui as coaliz ões políticas e os interesses consolidados , e a inova çã o que
se desenvolve a política de sa ú de, premida pelas limita ções, mas construindo
inova ções nas brechas do possível.
Embora as diferen ças de ênfase em rela çã o às inova ções e continuidades
transpareçam nos diversos capítulos da coletâ nea , tal aspecto n ã o prejudica a
unidade do trabalho e a sua contribuiçã o significativa ao oferecer um panorama

10
PREFÁCIO

geral das políticas de sa úde, bastante atualizado e diversificado. Cada um de seus


dez capítulos enfoca uma temá tica diferente, com algumas dessas tem á ticas ainda
pouco exploradas de forma sistem á tica na literatura setorial - como a atua çã o do
Legislativo no campo da sa úde - e outras relativamente emergentes - ou que sã o
retomadas com novos enfoques - como a rela çã o entre sa úde e desenvolvimento
nacional. O livro també m revisita e atualiza questões que já se tornaram clássicas ,
como a rela ção público- privado, as formas de expansã o do setor de mercado e
as rela ções federativas na sa ú de com base na análise do processo em curso de
regionaliza çã o da assistê ncia em contexto descentralizado e de autonomia dos
entes federados.
Esses e outros temas que constituem a coletâ nea , organizada por Cristiani
Vieira Machado, Tatiana Wargas de Faria Baptista e Luciana Dias de Lima , sã o um
brinde para os leitores , com informações e análises úteis tanto para aqueles que
se iniciam no campo como para aqueles mais engajados e que passam a dispor de
uma síntese da política de saú de contemporâ nea. Um balanço que permite ainda
descortinar perspectivas para o futuro na dif ícil tarefa de efetivar os princípios
constitucionais do direito à sa ú de em todos os seus aspectos.

Telma Maria Gonçalves Menicacci


Departamento de Ciência Política da
Universidade Federal de Minas Gerais (DCP/UFMG)

11
Apresentação

Política de Estado, Projetos de Governo e Saúde

s políticas públicas de sa ú de constituem um pilar fundamental dos sistemas


A de proteçã o social construídos ao longo do século XX. Nas últimas d écadas ,
diversos países passaram por processos de reforma que repercutiram sobre as
políticas sociais, incluindo as de saú de, em geral sob diretrizes de redu çã o da
interven ção do Estado e de aumento do espa ço de atuaçã o dos mercados.
As reformas apresentaram varia ções importantes entre os países, que tê m capa -
cidades distintas para lidar com os novos dilemas sociais , a depender da trajetó-
ria dos Estados e dos regimes de proteçã o social prevalecentes (Esping-Andersen ,
1999, 2002; Ferrera, 1998; Huber & Stephens, 2001; Wilensky, 2002). As respostas
das nações na esfera da política social às mudanças do capitalismo mundial sã o
diferentes , pois dependem da interaçã o de variáveis estruturais (inserçã o inter-
nacional, modelo econ ómico, força dos mercados) , institucionais (solidez dos
sistemas de proteçã o, coordena ção entre políticas) , políticas (sistemas partid á rios ,
base de apoio social) , ideológicas (penetra çã o das ideias neoliberais , influ ê ncia dos
valores igualit á rios e democrá ticos) e socioculturais (questões religiosas , formas de
identidade, tipos de solidariedades).
Se, por um lado, as transformações no capitalismo e na atua çã o dos Estados
Nacionais tê m import â ncia para as políticas sociais, por outro os sistemas de
proteçã o social apresentam características próprias , que afetam a face das
na ções capitalistas das quais fazem parte e repercutem na quest ã o social em
cada sociedade - porque, como assinalam Lenhardt e Offe (1984) , as políticas
sociais precisam ser analisadas ao menos em dois planos. O primeiro é o plano
estrutural, que considera sua inserçã o no Estado capitalista e as determinações
socioecon ômicas , bem como o papel desempenhado pelas políticas sociais no
próprio processo de moderniza ção e desenvolvimento. Poré m , a interpreta ção da

13
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

política social como instrumento de regulaçã o estatal em uma dada sociedade


capitalista n ão é suficiente para a compreensã o das fun ções, organiza çã o e
estratégias do Estado na á rea social. Os autores també m consideram um segundo
plano, referente à singularidade das políticas sociais, ou seja, às peculiaridades que
as distinguem nos processos históricos das sociedades. É importante compreender
as especificidades relacionadas à evolu çã o, a modifica ções e inova ções em uma
dada política social, assim como a rela ção entre as estratégias mais gerais de a ção
estatal e as mudan ças nessas políticas.
Na Amé rica Latina , ainda há muito a se explorar quanto à s rela ções entre
modelo de desenvolvimento, políticas econ ómicas e políticas sociais, que
assumem características peculiares nos países e á reas da política nos vá rios
momentos históricos (Huber, 2002; Riesgo, 2007). Os sistemas de sa ú de, associados
aos programas de aposentadorias e pensões, configuram eixos estratégicos dos
sistemas de prote çã o social, tanto pelos direitos que abarcam como em termos do
nú mero de pessoas que abrangem e do volume de recursos que mobilizam (Mesa -
Lago, 2008). Dessa forma, foram bastante afetados pelas reformas empreendidas
nas d écadas de 1980 e 1990, que muitas vezes incidiram de forma perversa sobre
sociedades historicamente marcadas por profundas desigualdades estruturais.
O Brasil constitui um caso peculiar de desenvolvimentismo na Amé rica Latina.
Alé m de ter apresentado as mais elevadas taxas de crescimento econ ómico da
regi ão entre as d écadas de 1930 e 1980, o pa ís singularizou -se no contexto latino-
americano pela extensã o da ind ú stria , pelo porte do setor de bens de consumos
duráveis e de produ çã o, pelo grau de articulaçã o interindustrial, pelo dinamismo
do setor externo e pela criaçã o, no â mbito do Estado, de uma ampla e complexa
institucionalidade conformada por burocracias econ ómicas (Fiori, 1995).
Apesar desse expressivo processo de moderniza çã o econ ómica durante d éca -
das, o Brasil chegou ao final do século XX como um dos países mais desiguais
do mundo. O desenvolvimento capitalista brasileiro reproduziu ou mesmo apro-
fundou desigualdades socioecon ômicas cujas ra ízes remontam ao período colo-
nial. Alé m disso, ocorreu sob o comando de regimes autoritá rios , marcados pela
viola çã o de direitos civis e políticos elementares. Tais características fizeram
com que diferentes autores tenham designado o modelo brasileiro de ‘desenvol-
vimentismo conservador’ (Fiori, 1995; Sallum Jr., 2004).
O sistema de proteção social brasileiro assumiu , desde a d écada de 1930
e principalmente a partir de 1964, características n ítidas e coerentes com o

14
I APRESENTAÇÃO

modelo econ ómico conservador e socialmente excludente: centralizaçã o polí-


tica e financeira no nível federal; fragmentaçã o institucional; exclusã o da partici-
pa ção da popula çã o nos processos decisórios; predomínio dos princípios de
autofinanciamento do investimento social e da privatizaçã o na presta çã o de ser-
viços (Aureliano & Draibe, 1989). Aureliano e Draibe sugerem que a reestrutura -
çã o capitalista conservadora imprimiu a marca meritocrá tico- particularista ao
sistema de proteçã o social, que adquiriu contornos regressivos, com baixa eficá -
cia para enfrentamento das desigualdades sociais subjacentes, mesmo em
momentos de dinamismo econ ómico.
A trajetó ria das políticas de sa ú de no Brasil expressou essas características gerais
do sistema de proteçã o social e foi ainda marcada por uma expressiva dualidade
institucional na maior parte do século passado (Fonseca , 2007) , com implica ções
para o direito à sa úde. De um lado, havia a execu çã o de a ções de sa ú de pública
orientadas para a coletividade, cujas origens remontam à Primeira República e que
guardam relaçã o com a constru ção do Estado Nacional (Lima , Fonseca & Hochman ,
2005); de outro lado, a assistê ncia mé dica previdenciá ria , estruturada em uma
lógica corporativa e segmentada. O maior peso político e financeiro da segunda ,
bem como sua forma de inserçã o no sistema capitalista em expansã o, explicaria a
conformação do modelo “ médico-assistencial privatista ” (Oliveira & Teixeira, 1989) ,
que deixaria marcas profundas no sistema de saú de brasileiro.
Na d écada de 1980, a reforma sanitá ria brasileira partiu de críticas ao cará ter
fragmentado, privatista e excludente do sistema de sa ú de até ent ã o (Teixeira ,
1989; Escorei, 1999; Paim , 2008). Houve experiências relevantes de reorganiza çã o
setorial com expansã o assistencial, como as Ações Integradas de Sa ú de e o
Sistema Ú nico Descentralizado de Sa ú de (Noronha & Levcovitz, 1994; Paim, 2008).
Na Constituiçã o de 1988, a sa ú de foi reconhecida como direito de cidadania e inse-
rida em uma concepçã o ampla de seguridade social, a ser garantida mediante
políticas econ ómicas e sociais abrangentes e pela instituiçã o do Sistema Único de
Sa ú de (SUS).
A implantaçã o do projeto da reforma sanit á ria exigia o enfrentamento de
distorções estruturais do sistema de sa ú de e tinha como desafio a superaçã o do
grave quadro de desigualdades em sa ú de no país. Tal reforma seria vi ável no bojo
de uma transforma çã o ampla do modelo de desenvolvimento e da sociedade
brasileira , que aliasse crescimento económico, fortalecimento dos valores
democrá ticos e avan ços sociais.

15
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

No entanto, parte das conquistas constitucionais foi obstaculizada pelas


consequências da inflexã o conservadora do final da década de 1980, que culminou
na eleiçã o de Collor para a Presid ê ncia da Rep ública em 1989. A d écada de 1990
no Brasil foi marcada pela convivência entre democratiza çã o e liberaliza ção
económica (Sallum Jr., 2004).
O percurso da política de sa úde na d écada de 1990 expressou tensões entre
as agendas da reforma sanitá ria e de reforma do Estado de inspira ção liberal
(Cordeiro, 2001; Noronha & Tavares, 2001). Mesmo em um contexto adverso, houve
avan ços político-institucionais, como a unifica çã o do comando da política nacional
de sa ú de no â mbito do Ministé rio da Sa úde e a constru ção de um arcabou ço
institucional e decisório para o SUS que respeitasse a organiza çã o federativa e a
diretriz de participa çã o social. Outro avan ço diz respeito à expansã o das a ções e
dos serviços p úblicos de saú de no território nacional.
Poré m , a implementaçã o do SUS foi prejudicada pelo processo de reforma
do Estado hegem ónico naquela d écada , adverso a uma lógica de proteção social
abrangente. Algumas evidê ncias disso foram: as dificuldades na consolidaçã o
do modelo de seguridade social, tais como a evolu çã o fragmentada das políticas
sociais com baixa integra ção (Vianna , 2008) e as restrições ao financiamento das
políticas sociais, incluindo a saúde (Dain , 2001; Ugá & Marques , 2005); as condições
adversas em que ocorreu o processo de descentralizaçã o em saú de, relacionadas
ao ajuste fiscal, às restrições à contrata çã o de pessoal e à heterogeneidade dos
municípios brasileiros (Souza, 2002; Lima , 2007; Viana & Machado, 2008; Ribeiro,
2008); os problemas no campo da gestã o do trabalho e da forma çã o de profissionais
de saú de (Machado, 2008; Brasil/ MS/ Opas, 2004); as deficiê ncias na produ çã o e na
distribuiçã o nacional de insumos relevantes para a sa ú de - medicamentos, vacinas
e equipamentos -, com agravamento da depend ê ncia tecnológica que amea ça a
sustentabilidade do SUS a médio e longo prazos (Gadelha , 2006) ; a persistência de
problemas nas relações público- privadas em sa ú de, como a depend ê ncia do SUS
em rela çã o aos prestadores privados e o peso do segmento de planos e seguros de
sa ú de (Bahia , 2008; Menicucci, 2007; Andreazzi & Kornis , 2003).
No final da d écada de 1990, a sa ú de registrava uma situa ção paradoxal, verificada
em outras á reas sociais, em que avan ços institucionais e programas específicos
conviviam com a persistê ncia de graves desigualdades sociais (Draibe, 2005) .
A história política brasileira sofreu uma inflexã o importante com a entrada ,
na Presidência da República, de um representante de origem popular e com

16
I APRESENTAÇÃO

trajetória no sindicalismo. Luiz In á cio Lula da Silva foi fundador do Partido dos
Trabalhadores (PT) em 1979 e participou quatro vezes (1989 , 1994, 1998, 2002) da
disputa presidencial até ser eleito em 2002 para o principal cargo político do país.
A vitória de Lula ocorreu doze anos após o restabelecimento das eleições diretas
para a presid ê ncia e num contexto de otimismo e aposta na mudan ça de orientaçã o
política do Estado.
A agenda de governo apresentada durante a campanha eleitoral mostrava -se
comprometida com os projetos para a á rea social, como também com a manu -
ten ção da estabilidade, do superávit primá rio e do controle da dívida interna.
Desenhou -se, assim, uma plataforma de governo voltada para o crescimento e
o desenvolvimento associados à inclusão social e ao combate às desigualdades
(Coliga ção Lula Presidente, 2002) , ao mesmo tempo que se apresentou uma carta ao
povo brasileiro selando o compromisso na manutenção dos acordos internacionais
feitos na á rea econ ómica (Silva, 2002) .
O governo Lula trouxe expectativas quanto a inflexões nas relações entre Estado
e sociedade, no modelo de desenvolvimento e de proteçã o social. Em que pesem
as contrové rsias em rela çã o à intensidade das transforma ções, em oito anos o
Brasil mudou sua posição na geopolítica e na economia mundial, experimentou
momentos de crescimento económico, com redução das desigualdades de renda, e
aprofundou os mecanismos democrá ticos. Ademais, o gasto público desempenhou
um papel fundamental na resposta do país à crise económica internacional de
2008- 2009. Em 2010, ao término do segundo mandato de Lula , o governo e o
presidente apresentavam índices de aprova çã o bastante elevados, o que favoreceu
a eleiçã o para a Presidência da República de Dilma Rousseff , ministra do governo
e candidata da situa çã o, até entã o sem grande peso político partid á rio no cen á rio
nacional (French & Fortes, 2011).
Já se produziram numerosas análises de autores internacionais e nacionais
sobre o período, com distintos enfoques e sobre variados temas e á reas de políticas
(Pitts, 2009; Love & Baer, 2009; Magalh ães, 2010; Garcia & Sader, 2010) . No entanto,
ainda existem poucos estudos de balan ço sobre as políticas de sa ú de no per íodo
correspondente aos dois mandatos presidenciais de Lula (Teixeira & Paim , 2005;
Bahia, 2010; Machado et al , 2010; Machado, Baptista & Lima, 2010; Menicucci, 2011) .
Um primeiro motivo para a relativa escassez de estudos sobre as políticas na -
cionais de saú de com esse recorte temporal pode ser o cará ter ainda recente do
término desse governo, o que requer cautela na realizaçã o de an álises abrangentes.

17
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Um segundo motivo é que a longa trajetória da sa úde como política de Estado


no Brasil impõe desafios teórico-metodológicos à delimitaçã o do estudo da política
setorial em um dado governo. A an álise de conjunturas específicas n ão pode
prescindir da consideraçã o de elementos históricos de longo prazo, que imprimiram
características estruturais e institucionais ao sistema de sa ú de brasileiro. Ademais,
o primeiro governo Lula iniciou-se 14 anos após a promulga ção da Constituição de
1988. Nesse período, a implementa çã o do SUS já expressava numerosos problemas
e contradições, refletindo tanto as distorções estruturais do sistema quanto os
efeitos da conjuntura adversa da d écada de 1990. A vasta produ çã o acad ê mica da
á rea das políticas de sa ú de dos últimos anos tem se debru çado sobre um leque
amplo e variado de temas relevantes para o SUS, porém estudos de balan ço sobre
a condu çã o nacional da política de sa úde sã o mais raros.
Uma terceira possível explicaçã o para essa relativa escassez de pesquisas que
enfoquem a política de sa ú de durante os dois mandatos de Lula até o momento,
além das mencionadas, seria o fato de que a sa ú de não representou uma á rea de
destaque no referido governo. Entre 2003 e 2010, a agenda governamental para
a á rea social enfatizou principalmente as políticas de reduçã o da pobreza - com
destaque para a transferência de renda com condicionalidades - e de expansã o
de direitos de grupos específicos. Tais políticas, associadas a medidas de estímulo
à gera çã o de emprego e de recuperação dos valores reais do salá rio mínimo, têm
contribuído de forma expressiva para a diminuição da pobreza e para a reduçã o
da desigualdade de renda (Gonçalves, 2011). Em consequência , alguns autores têm
sugerido a configura çã o de uma “ nova classe mé dia ” no pa ís (Neri, 2011), enquanto
outros enfatizam , com maior precisã o, que as mudan ças recentes tê m levado a
uma reconfigura ção das classes trabalhadoras (Pochmann , 2012).
Em termos do gasto social federal , as duas á reas que contaram com maior
incremento orçamentá rio durante os dois mandatos de Lula, seguindo uma
tendê ncia observada desde meados dos anos 1990, foram a assistência social
(em termos relativos) e a previdê ncia (em valores absolutos). Já os gastos com
educa çã o e sa ú de expressaram no período oscila ções em termos de participa çã o
no Produto Interno Bruto (Ipea , 2011). Ainda assim , a sa ú de representa o segundo
maior orçamento da á rea social, e o sistema público de sa ú de brasileiro apresentou
considerável expansão em termos de oferta e produção de ações e serviços na
maior parte do território nacional.

18
I APRESENTAÇÃO

Mesmo sem ter tido destaque importante na agenda principal do governo


federal, o Ministério da Sa úde foi ocupado, na maior parte do período, por diri-
gentes sanitaristas comprometidos com os princípios da reforma sanitá ria bra -
sileira e do SUS.1 As políticas nacionais de sa úde no período expressaram muitas
continuidades, mas mudan ças incrementais foram operadas em á reas estratégicas
para o sistema de sa ú de.
Decorridos mais de vinte anos da promulga ção da Constituição de 1988, a
análise da política nacional de sa ú de no período recente é fundamental para o
entendimento das possibilidades e dos limites da proteçã o social no pa ís, dada
a relevâ ncia das políticas universais abrangentes para a busca da igualdade e da
cidadania nacional.
Este livro se insere nesse esforço, ao analisar as políticas de sa ú de no Brasil
nos anos 2000, particularmente no período correspondente aos dois governos
de Lula (2003 a 2010). O volume busca oferecer um panorama diversificado de
interpretações sobre os rumos recentes da política de sa ú de no país. Ainda que
com base em perspectivas teóricas e recortes empíricos distintos, os capítulos
que o integram , em sua maioria , caracterizam-se pela valoriza çã o da dimensão
histórica e a considera çã o da multiplicidade de fatores - econ ómicos, políticos e
sociais - que influenciam a formulação e a implementaçã o das políticas setoriais.
O livro está organizado em três partes. A parte I , intitulada “Contexto” ,
compreende três capítulos que, na perspectiva da economia política , buscam
explorar diferentes facetas das rela ções entre desenvolvimento, padrão de atua ção
do Estado nas políticas sociais e na sa ú de e dinâ mica dos mercados em sa ú de
no Brasil no período recente. A discussã o busca iluminar a conjuntura em que as
políticas de sa ú de se inserem, considerando o imbricamento entre as dimensões
económica e social, e entre Estado e mercados.
No capítulo 1, Ana Luiza d’Ávila Viana e Hudson Pacífico da Silva analisam as
rela ções entre modelo de desenvolvimento e política social nas d écadas de 1990 e
2000. Os autores identificam três diferentes institucionalidades da política social ,
associadas aos distintos governos: uma liberal, que predominou nos governos
Collor, Itamar e Fernando Henrique Cardoso; outra de transiçã o, durante o primeiro

10 Apê ndice apresenta o quadro de ministros e dirigentes federais do Ministé rio da Sa ú de no período de 2003 a
2010. Ressalte - se , no entanto, que é frequente dirigentes do ministé rio ocupantes das secretarias de primeiro escalão
terem vinculaçã o político- partid á ria , alé m de trajetó ria té cnico- política na sa ú de. Ademais , a ocupaçã o de alguns
cargos das entidades vinculadas foi influenciada por acordos com partidos ou grupos de interesse. Esse foi o caso
da presidência da Funda çã o Nacional de Sa ú de (Funasa), objeto de negocia ções político- partid árias, e de algumas
diretórias da Agê ncia Nacional de Sa ú de Suplementar (ANS) , que foram ocupadas por pessoas ligadas ao mercado de
planos e seguros de sa ú de.

19
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

governo Lula (2003-2006); e uma neodesenvolvimentista , no segundo governo Lula


(2007- 2010). Tais institucionalidades se referem a distintas formas de interliga çã o
entre as políticas econ ómicas e sociais, que se expressam em diferen ças entre
estratégias, p úblico- alvo, financiamento e formas de provisã o de serviços sociais,
incluindo os de sa ú de. Os autores defendem a ideia de que a eficá cia da política
social depende de sua centralidade na agenda governamental e no esforço de
desenvolvimento, considerado em suas m últiplas dimensões.
No capítulo 2, Carlos Augusto Grabois Gadelha e Lais Silveira Costa abordam a
inserçã o da sa ú de na trajetória de desenvolvimento brasileiro no período de 2003
a 2010, com foco na gestã o federal. Os autores partem da crítica ao tratamento
insulado da sa ú de, ressaltando- a como parte inerente ao desenvolvimento, em suas
dimensões económica , tecnológica , territorial, democrá tica e social. Identificam-
se, no período estudado, avan ços no sentido do reconhecimento macropolítico da
importâ ncia da sa ú de para o desenvolvimento, bem como alguns desdobramentos
concretos dessa articulação no â mbito nacional. Em que pesem os aspectos
positivos, sã o destacados numerosos entraves e desafios para a configuraçã o
da sa ú de como direito universal e como fator estratégico do desenvolvimento
nacional.
J á Lígia Bahia, no capítulo 3, discute a dinâ mica dos mercados assistenciais
de sa ú de no período correspondente ao governo Lula , indicando um fenômeno
de financeiriza çã o da assistência médico-hospitalar. A autora explora as cone-
xões entre processos recentes de aquisições, fusões e abertura de capitais
de empresas de planos e seguros de sa ú de e a atua çã o da Agência Nacional de
Sa ú de Suplementar (ANS) , reconhecendo a existência de um ambiente político-
institucional propício à privatizaçã o que antecede e acompanha a ANS. Identifica -
se a concomitâ ncia entre expansão do SUS, contrata çã o de organiza ções privadas
pelo setor público e transforma ções estruturais no mercado de planos e seguros de
sa ú de, suportadas pela participa ção de fundos de investimentos e legitimadas pelo
modelo regulatório adotado no país. A an álise reitera as m últiplas e complexas
articula ções entre Estado e segmentos privados no sistema de sa ú de brasileiro.
A parte II do livro, intitulada “ Caminhos”, conforma -se por quatro capítulos
que abordam a condução nacional das políticas de sa ú de com foco na atua ção do
Ministério da Sa ú de, considerando o modelo de interven çã o, a din â mica da agenda ,
a formula çã o e a implementaçã o de políticas federais em á reas estratégicas.
Os capítulos baseiam-se em contribuições teórico- metodológicas da literatura

20
I APRESENTAÇÃO

sobre análise de políticas p úblicas e da abordagem do institucionalismo histórico


(Thelen & Steinmo, 1992) para analisar os principais resultados da pesquisa
empírica sobre a política nacional de sa ú de no período correspondente ao governo
Lula. A preocupa çã o central é identificar e explicar as principais continuidades e
mudan ças na política de sa ú de brasileira nos anos 2000, em rela çã o a sua trajetória
anterior e ao longo da d écada , bem como discutir as possibilidades e os limites da
atua çã o federal no período.
No capítulo 4, Cristiani Vieira Machado analisa o modelo de interven çã o do
Estado na sa úde na esfera federal nos anos 2000, considerando as macrofun ções de
planejamento, financiamento, regulaçã o e execuçã o direta de serviços. A análise
valoriza os condicionantes - histórico-estruturais, institucionais e políticos - para a
atua çã o do Ministério da Sa ú de, bem como as continuidades e mudan ças no padrão
de interven ção federal em rela çã o à década de 1990. A autora registra, no período
recente, a expansã o das estratégias de planejamento em saú de, o predomínio de
continuidades no modelo regulatório e a persistência de limitações no â mbito
do financiamento, que restringem a atua ção federal no sentido da ampliaçã o do
acesso e da redução das desigualdades em sa ú de.
No capítulo 5, Cristiani Vieira Machado e Tatiana Wargas de Faria Baptista
abordam a dinâ mica e as prioridades da agenda federal para a sa úde entre
2003 e 2010, considerando contribuições da abordagem de Kingdon (1995) e do
institucionalismo histórico (Pierson , 2004). As autoras exploram as relações entre
as diretrizes governamentais e a conforma çã o da agenda setorial, buscando
compreender a lógica de inserção das políticas e as influências sobre a definiçã o
das prioridades na sa ú de. Identificam -se continuidades e mudan ças na agenda
setorial, fruto da intera çã o entre as agendas próprias do setor, historicamente
construídas; as diretrizes do governo Lula ; e as preferências/escolhas dos atores
envolvidos na política de sa ú de no decorrer das quatro gestões ministeriais do
período. Analisam-se ainda as três políticas definidas como marcos de governo
na sa ú de - o Brasil Sorridente, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e a
Farm á cia Popular - que apresentam distintas trajetórias político- institucionais,
bases de apoio social e implicações para os princípios e a organiza çã o do SUS.
O capítulo 6, de autoria de Ana Luisa Barros de Castro e Má rcia Cristina Rodrigues
Fausto, discute a conduçã o nacional da política de aten çã o prim á ria à sa ú de
durante o governo Lula. As autoras partem de uma breve retrospectiva histórica ,
para analisar as continuidades e mudan ças no â mbito dessa política no período

21
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

recente, considerando o conteú do (estratégias) e o processo político. Observaram-


se dois momentos distintos na condu ção da referida política no período analisado
(2003 a 2005 e 2006 a 2010) , que guardam rela çã o com as gestões ministeriais e a
diversidade de visões no interior do Ministé rio da Sa ú de. No conjunto do período,
predominaram elementos de continuidade em rela ção à década anterior - como
a ê nfase na Estratégia Sa ú de da Família - associados a algumas mudan ças
incrementais relevantes.
No capítulo 7, Mareia Teixeira , Roberta Gondim de Oliveira e Rosana Freitas
Arantes analisam as políticas federais na á rea da gestão do trabalho e da educa ção
em sa ú de, fortalecidas a partir da cria ção de uma secretaria específica na estrutura
do Ministé rio da Sa ú de em 2003. Segundo as autoras, as políticas nessa á rea
refletem mudan ças mais gerais das diretrizes para o campo da gestã o do trabalho
no governo Lula, bem como envolvem iniciativas relevantes de articula çã o interse-
torial, principalmente com a educa çã o. Assim como no capítulo anterior, são iden-
tificados dois momentos na condu çã o federal dessa política (2003 a 2005 e 2006 a
2010) , relacionados às distintas estratégias adotadas pelas equipes dirigentes do
Ministério da Sa ú de. No entanto, considerando o conjunto do período, sobressaem
as mudan ças institucionais voltadas para afirmar o papel da autoridade sanitá ria
nacional nesse campo estratégico para a consolidaçã o do SUS, em que havia
lacunas importantes de atuaçã o federal.
A parte III do livro, intitulada “ Processos ” , abrange três capítulos que enfocam a
intera çã o entre atores relevantes para a constru çã o das políticas nacionais de sa ú de:
as rela ções intergovernamentais, particularmente no processo de descentraliza çã o
e de regionaliza ção; as relações entre Ministério da Sa ú de, Conselho Nacional de
Sa ú de (CNS) e movimentos sociais , associadas a iniciativas de fortalecimento
da gestã o participativa na sa ú de; a atua çã o do Legislativo e suas rela ções com o
Executivo na definição da política setorial.
O capítulo 8, de Luciana Dias de Lima e Lucia de Fá tima Nascimento de Queiroz ,
discute a implementa çã o nacional do Pacto pela Sa ú de no período de 2006 a 2010.
As autoras partem do reconhecimento da complexidade da descentraliza ção
e da regionaliza ção no Brasil e buscam explorar em que medida as mudan ças
introduzidas pelo Pacto contribuíram para o aperfeiçoamento da coordenaçã o
federativa na sa ú de, compreendida como as formas de articulaçã o entre instâ ncias
governamentais nas políticas públicas. A an álise valoriza tanto o desenho da
estratégia nacional quanto os contextos políticos , econ ómicos e sociais dos estados

22
I APRESENTAÇÃO

brasileiros que condicionam diferentes ritmos e graus de implanta çã o dessa polí-


tica. Em que pesem os avan ços nas rela ções intergovernamentais nas últimas duas
d écadas, as autoras refletem sobre a persistência de limites na descentraliza ção
e na regionaliza çã o em sa úde, nã o equacionados pelos instrumentos e processos
propostos no â mbito do Pacto pela Sa ú de.
No capítulo 9, íris Jord ã o Lessa de Morais e Sarah Escorei analisam a cria çã o e a
atua çã o da Secretaria de Gestã o Participativa do Ministério da Sa ú de, no período de
2003 a 2007. A cria ção dessa estrutura, que visa a contribuir para o fortalecimento da
gestã o participativa no SUS, trouxe repercussões e conflitos e estabeleceu um novo
relacionamento entre o Ministé rio, o CNS e os movimentos sociais. O texto explora
três tópicos principais: o contexto político que propiciou a cria çã o da Secretaria
e sua reformula çã o em 2005; as rela ções entre a Secretaria e o CNS; e a Política
Nacional de Gestã o Estratégica e Participativa (ParticipaSUS) , lan çada em 2007.
As autoras enfatizam que a divulga çã o das informa ções sobre os processos deci-
sórios e participativos e a autonomia dos atores sociais sã o bases fundamentais
para a consolida ção do processo democrá tico na formula çã o das políticas de sa ú de.
Por fim , no capítulo 10, Tatiana Wargas de Faria Baptista , Má rcia Maria Garcia
Gomes e Carolina de Oliveira Nogueira discutem a atua çã o do Legislativo na política
de sa úde no período de 2003 a 2010, correspondente ao governo Lula e a duas
legislaturas (52a e 53a) , que envolveram uma renovaçã o expressiva do Congresso
Nacional. Apesar do foco empírico no contexto recente, as autoras adotam uma
perspectiva histórica para compreender as contribuições do Legislativo federal
para a sa ú de desde a abertura democrá tica. A an álise revela que o Executivo ainda
se sobrepõe ao Legislativo, enfraquecido na sua fun çã o de controle, sendo ambos
permeados por interesses privados distantes das reivindica ções e necessidades da
sociedade. As autoras sinalizam a importâ ncia de se reapresentar o debate sobre
a questã o democrá tica e o direito à sa ú de, trazendo para o centro da discussão o
Estado brasileiro e suas instituições políticas.
Em síntese, o sistema de sa ú de brasileiro apresentou avan ços importantes desde
a redemocratizaçã o, como a expansã o de políticas e de serviços p úblicos de sa ú de
e a adoçã o de mecanismos participativos na condu çã o das políticas. No entanto,
persistem desafios em vá rios â mbitos - relativos ao financiamento, às relações
público- privadas, entre outros - cujo enfrentamento requer o fortalecimento da
base política e social de apoio ao SUS (Paim et al , 2011).

23
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

A dificuldade de consolida çã o de um sistema nacional de cará ter universal em


um pa ís heterogé neo e desigual exige esforços coletivos, na esfera política e na
produçã o de conhecimentos, que contribuam para a constru çã o de um pensamento
crítico na sa ú de, fundado na análise das possibilidades e dos limites de superaçã o
dos desafios observados. Este livro busca contribuir nesse sentido, com base na
discussã o das continuidades e mudan ças nas políticas de sa úde no Brasil nos anos
2000, considerando a sua trajetória histórica como política de Estado e a conjuntura
governamental recente. Espera -se que sua leitura provoque novas inquieta ções,
instigue a reflexã o e a formula çã o de alternativas para as políticas de sa úde, e
estimule pesquisadores, alunos, gestores e profissionais de sa ú de a desenvolverem
outros estudos que aprofundem questões aqui levantadas.
A elabora çã o deste livro teve origem em debates e projetos de investigaçã o
desenvolvidos pelo grupo de pesquisa Estado, Proteçã o Social e Políticas de Sa ú de,
da Escola Nacional de Sa ú de Pública Sergio Arouca da Fundaçã o Oswaldo Cruz
(Ensp/ Fiocruz) , acerca dos rumos da política de sa úde no Brasil contemporâ neo.
A principal investigação que embasou a publicaçã o sobre a condu ção nacional
da política de sa ú de nos anos 2000 envolveu pesquisadores e alunos da Ensp e
contou com apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico (CNPq) - editais Universal e Jovens Pesquisadores -, da Fundaçã o
Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj)
- edital Jovem Cientista do Nosso Estado - e do Programa de Apoio à Pesquisa
Estratégica em Sa ú de (Papes/ Fiocruz) , entre os anos de 2007 e 2011.
As organizadoras sã o gratas às pessoas que contribuíram por meio do
fornecimento de dados relevantes - particularmente os funcion á rios do Ministério
da Sa ú de - e, sobretudo, aos entrevistados da pesquisa , que partilharam suas
histórias e visões sobre a política de sa ú de brasileira.
O livro tem ainda contribuições de autores convidados, refletindo parcerias intra
e interinstitucionais. Participam da colet â nea outros pesquisadores da Fiocruz , da
Universidade de São Paulo (USP) , da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Na fase de ediçã o do livro, Cristiani Vieira Machado estava realizando o Pós-
Doutorado na University of North Carolina at Chapel Hill (UNC-CH) , com o apoio
do CNPq , o que favoreceu a dedica çã o necessá ria para finalizar e revisar o volume.
A pesquisadora é grata à Chefia do Departamento de Administra çã o e Planejamento
em Sa ú de (Daps), à Direçã o da Ensp, à Presidência da Fiocruz e ao Ministério do

24
I APRESENTAÇÃO

Planejamento, Orçamento e Gestã o (MPOG) , pela autoriza çã o para afastamento


do país. Alé m disso, beneficiou-se da acolhida da professora Evelyne Huber no
ambiente intelectualmente estimulante do Department of Political Science e do
Comparative Working Group, da UNC-CH. A participa çã o no Brazil Working Group,
a convite do professor John French , da Duke University, fomentou novas ideias e
reflexões.
As organizadoras agradecem ainda à equipe da Editora Fiocruz peloempenho nas
diversas fases do processo; aos dois avaliadores an ónimos, pelas recomenda ções
ao aprimoramento dos textos; e ao Conselho Editorial, pelas sugestões e aprovaçã o
para a publica çã o do livro.
Por fim, agradecemos ao apoio e à tolerâ ncia das nossas famílias, de quem
subtra ímos um tempo muito precioso. Em especial, aos nossos amores: Alexandre,
Nina e Lia; Ernani, Mariana e Gabriel; Nerval , Teresa e Larissa.

As Organizadoras

25
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

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27
Desenvolvimento e Institucionalidade
1 da Política Social no Brasil
A n a Luiza d’ Á vila Viana

Hudson Pac í fico da Silva

O Brasil atual configura um caso de sucesso no bloco das chamadas democracias


emergentes de mercado (Whitehead , 2005) , sociedades caracterizadas por transfor-
mações em sua forma de inserçã o no cená rio internacional resultantes da
interaçã o dinâ mica entre a liberalizaçã o dos regimes económicos e o processo de
democratizaçã o. Prova disso sã o os seguintes aspectos (Sola , 2011): baixa vulne-
rabilidade do país aos choques externos; estabilidade de preços e das regras do
jogo económico; conversã o do país de devedor em credor internacional, dotado de
um mercado de capitais moderno; integração à economia global compatível com a
reduçã o da desigualdade social; e amplo consenso social sobre a democracia.
Como foi possível transformar um país que apresentava crises recorrentes de
endividamento, infla çã o explosiva , d éficits públicos crescentes, desigualdades
sociais e regime democrá tico incipiente no país com as características descritas
aqui? Para responder a essa pergunta , é necessá rio partir de uma perspectiva de
longo prazo que procure identificar períodos e agendas diferenciadas, tanto na
política econ ómica quanto na política social, e - mais do que isso - discutir as
mudanças substantivas nas rela ções entre Estado, mercado e sociedade.
A resposta para essa quest ã o, de acordo com Sola (2011) , reside na recombina -
çã o entre Estado e mercado, característica das d écadas de 1980 e 1990 - que marca a
integraçã o definitiva do país à economia e à sociedade global -, sob a égide da
Constituiçã o de 1988, habilitadora do viés redistributivo, sustentável, que reverteu
nossa vocaçã o secular para a modernizaçã o socialmente conservadora. Ao mesmo
tempo, segundo a autora, a Constituiçã o atuou como obstáculo a experimentos
radicais, como o liberalismo económico e o ‘assalto ao Estado’.

31
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Segundo Draibe (2011) , a considera çã o do longo prazo é necessá ria para


evitar uma síndrome de continuísmo, sendo importante localizar características
particulares da integra çã o economia/política social. A autora destaca a existê ncia
de três grandes períodos que marcam a história recente brasileira: o da agenda
social desenvolvimentista, iniciada na d écada de 1930, cujas grandes características
são a centraliza ção ao lado do burocratismo; o da agenda liberal, a partir da década
de 1990, com predominâ ncia das formas de mercado e com apelo à participa çã o
social e o maior envolvimento dos usu á rios com o financiamento e a provisã o de
serviços; e, finalmente, o momento atual, de uma agenda neodesenvolvimentista ,
em que o Estado passa a ter maior protagonismo, junto com a participa çã o da
sociedade e a reafirma çã o do direito e da justiça com solidariedade e legitimidade
social (instrumento da coesã o social) .
No período atual de retomada e generaliza çã o do desenvolvimento (Castro,
2008) ou , como querem chamar, de ‘outra globalizaçã o’, países como Brasil, China e
índia encontram caminhos diversos para o desenvolvimento e reafirmam a impor-
tâ ncia dos contextos locais para a formulaçã o e a implementação de uma agenda
de reformas econ ómicas e institucionais. Nesse contexto, as discussões deixam de
girar em tomo de uma lista universalmente válida de políticas e afirmam a impor-
tâ ncia de se articular uma estratégia adequada a cada situação, tendo em vista os
variados pontos de partida e as diferentes heran ças institucionais (Rodrick , 2006).
Dessa forma, como bem destacado por Miguel (2011) , o desenvolvimento com
integraçã o do econ ómico ao social será condicionado pelo processo histórico, pela
heran ça institucional e pelas restrições objetivas do presente. Esse autor mostra
que o caminho brasileiro foi bem sucedido em compatibilizar crescimento econó-
mico e equidade na vigê ncia de uma democracia representativa , poré m foi mais
limitado em termos de aperfeiçoamento da governan ça pública , criaçã o de sistemas
de inova çã o tecnológica e produtiva e gestã o estratégica de política econ ómica.
É a an álise de longo prazo que pode trazer pistas importantes para entender
essa complexa interliga çã o entre política económica e social, quando o resultado é
também explicado pelas características intrínsecas a cada setor, isto é, pelo padrã o
constitutivo de uma determinada política pública. No caso das especificidades brasi-
leiras, chama a aten çã o nã o somente o papel desempenhado pela Constituiçã o de
1988, mas també m a forte participa çã o do setor privado na gé nese de algumas
políticas públicas na á rea social (caso da sa ú de, por exemplo) e as formas como os
diversos entes da federa ção se relacionam no â mbito de cada política em particular.

32
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

Olhar para cada uma das políticas e evidenciar as opções adotadas para
alé m do referencial constitucional é o objetivo deste capítulo, em que a grande
transformaçã o operada no país (do ponto de vista social, econ ómico e político)
é o fio condutor da análise. Para tanto, é fundamental verificar o contexto mais
geral que informa a configuraçã o das políticas sociais, isto é, identificar uma dada
institucionalidade da política , conformada pela existê ncia de estratégias, programas
e projetos direcionados por instituições específicas, compreendendo constru ções
cognitivas e regras normativas integrantes do processo regulatório, que ao mesmo
tempo conté m e modela o comportamento social (Scott, 1995). Dessa forma ,
transformações na institucionalidade da política social implicam redistribuição de
poder no interior de políticas específicas , que se traduz na introdu çã o de novos
atores, objetos, normas e processos, que são governados/liderados por diferentes
orientações/ideologias.

As Diferentes Institucionalidades da Política Social

No Brasil, três institucionalidades de política social podem ser identificadas


nas últimas duas d écadas: uma institucionalidade neoliberal, durante os governos
Collor (1990-1992) , Itamar Franco (1992-1994) e Fernando Henrique Cardoso (1995-
2002); uma institucionalidade de transiçã o, durante o primeiro governo Lula (2003-
2006); e a institucionalidade neodesenvolvimentista, no segundo governo Lula
(2007- 2010). As características de cada período sã o diferentes, do ponto de vista
económico e político, assim como sã o distintas as interliga ções entre as políticas
económica e social, as estratégias-chave, o público- alvo, a forma e os agentes da
provisão de serviços, e o tipo de financiamento desenhado para política social e,
em especial, para a política de sa ú de.
O período de institucionalidade neoliberal se caracteriza, em primeiro lugar -
na relaçã o Estado/mercado - por privilegiar este último, como mecanismo mais
eficiente de gera çã o e alocaçã o de recursos, reservando ao Estado um papel
reduzido em termos de tamanho e fun ções. Nesse sentido, a ê nfase da política
pública tende a se concentrar na libera çã o das forças de mercado e na permissã o/
favorecimento do livre movimento de bens e capitais, estimulando a acumula ção
produtiva e financeira dos agentes privados. Algumas ideias-chave do período sã o:
a liberdade de mercado e sua primazia sobre o Estado; o predomínio das liberdades
individuais sobre os direitos coletivos; e a redu ção do papel do Estado, que deve

33
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

restringir-se a suas fun ções básicas (defesa, arrecada çã o, diplomacia e polícia ) , a


um aparato limitado de proteçã o social (com reconhecimento de poucos - e seletos
- direitos sociais) e a uma gestã o m ínima da ordem econ ómica (regula çã o de falhas
de mercado e gestão macroecon ômica).
No Brasil e em boa parte dos pa íses da Amé rica Latina , ao longo da d écada de 1990,
foram implementadas políticas alinhadas com o diagn óstico e as recomenda ções
formuladas por instituições sediadas em Washington - principalmente Fundo
Monetá rio Internacional (FMI) e Banco Mundial. Quanto ao diagn óstico, partia -
se do pressuposto de que a crise económica dos pa íses latino- americanos, que
haviam adotado políticas de substituiçã o de importa ções , era causada tanto pelo
crescimento excessivo do papel do Estado na economia (protecionismo, regula çã o,
peso das empresas públicas) como pela adoçã o de medidas econ ómicas populistas,
geradoras de d éficit público e de aumento da infla çã o.1
Já as recomenda ções de política económica incluíam medidas de curto
prazo para alcan çar o equilíbrio fiscal e a estabilidade monetá ria (disciplina
fiscal, redirecionamento das prioridades do gasto público, reforma tributá ria ,
liberaliza çã o da taxa de juros e da taxa de câ mbio); e reformas de longo prazo,
capazes de realizar o ajuste estrutural rumo a um modelo de desenvolvimento
orientado para o mercado (abertura comercial, liberalizaçã o dos fluxos de
investimento direto, privatizaçã o, desregula çã o dos mercados e garantia dos
direitos de propriedade). Esse conjunto de recomendações ficou conhecido como
Consenso de Washington - termo cunhado por Williamson (1990) para identificar
o mínimo denominador comum do conjunto de ideias econ ómicas e políticas que
estava sendo encaminhado, pelas instituições com sede em Washington , para os
pa íses da Amé rica Latina , no final da d écada de 1980.
No campo da política social , a agenda neoliberal de reformas enfatizou: a
formula ção e a implementa çã o de programas de renda m ínima (aloca ção direta
de recursos em dinheiro) , como forma de substituição progressiva do conjunto de
bens e serviços sociais oferecidos pelo Estado; e a adoçã o de medidas objetivando
descentralizar, privatizar os programas sociais e concentrá -los nos segmentos mais
pobres da popula çã o. É verdade que parte dessas recomenda ções era expressão de
uma legítima preocupa çã o com o volume e a eficá cia do gasto social num contexto

1Evidentemente, nenhuma mençã o era feita à s verdadeiras origens da crise económica na Am é rica Latina da
década de 1980: o efeito avassalador da sú bita elevaçã o das taxas de juros da economia americana sobre o n ível de
endividamento externo dos pa íses da regiã o e a estraté gia preconizada para o tratamento do pagamento da d ívida ,
cujos termos de ajuste penalizavam ainda mais as já fragilizadas economias latino-americanas.

34
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

de crise (estagna ção, desemprego, queda de renda dos trabalhadores e limita çã o


de recursos). Entretanto, como aponta Draibe (1993) , tais recomenda ções també m
expressavam uma concepçã o residual do papel do Estado na á rea social, limitado
a complementar aquilo que os indivíduos nã o fossem capazes de solucionar, via
mercado ou por meio de recursos familiares e comunit á rios.
Desde meados da d écada de 1990, esse determinismo na rela ção entre Estado
e mercado, isto é, a opçã o pela primazia do mercado em detrimento do Estado
como fórmula válida para todos os pa íses , suscitou críticas profundas, elaboradas
por diferentes escolas de pensamento, intelectuais e instituições internacionais.
As críticas foram estimuladas, de um lado, pelo mau desempenho econ ó mico dos
pa íses que aderiram às políticas recomendadas, expresso em crises económicas
recorrentes; e, de outro, pela emergê ncia de novos modelos , em países cujas políticas
económicas e sociais se distanciavam do consenso neoliberal. Sã o exemplares os
casos da Coreia do Sul, Cingapura , Taiwan e Hong Kong num primeiro per íodo e,
em seguida , da própria China - de onde, aliás, se cunhou a expressã o Consenso de
Pequim (Ramo, 2004) em oposiçã o ao Consenso de Washington.
cr
As íticas eram dirigidas tanto às políticas dos pa íses do norte - evidenciando
as variedades de capitalismo no hemisf é rio norte (Hall & Soskice, 2001) - como à s
alternativas de políticas no sul - descrevendo diferentes modelos de capitalismo e
extraindo lições para a América Latina (Huber, 2002). De modo geral, esses trabalhos
mostram que as respostas dos diferentes países às pressões para aumentar a
competitividade de suas economias num mundo globalizado - via desregula ção
dos seus mercados de trabalho, sistemas de bem- estar social e rela ções industriais
- nã o têm sido uniformes; isto é, n ão existe uma ú nica resposta ou um ú nico
arranjo institucional a serem seguidos por todos os países como receita de sucesso
numa economia globalizada (Royo, 2008).
O papel da política social em cada uma dessas diversas experiências foi central
para a conforma ção de um modelo determinado de desenvolvimento para cada
um dos diferentes países; e a diversidade dos instrumentos e estratégias políticas
introduzidas só pode ser apreendida pela análise de cada caso concreto.2 De todo
modo, as reformas das políticas sociais e a implementa çã o de novos sistemas de
proteçã o social nos países emergentes - principalmente naqueles que conseguiram

2 Ver as publica
ções recentes do United Nations Research Institute for Social Development (UNRISD) sobre o
desenvolvimento social de diferentes pa íses em diferentes continentes na sé rie Social Policies in a Development Context
Series e , em especial , Draibe e Riesco (2007) .

35
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

alcan çar os padrões de desenvolvimento do bloco mais desenvolvido - n ão


seguiram modelos ú nicos ou receitas universais de predominâ ncia das formas
de mercado na provisã o de serviços sociais ou da desresponsabiliza çã o pública
pelos riscos sociais; ao contrá rio, reafirmaram a necessidade de responsabiliza ção
coletiva para a cobertura da proteçã o social.
O reconhecimento da falha das políticas e reformas neoliberais em promover a
estabiliza çã o macroecon ômica e o desenvolvimento abriu espa ço para a formulaçã o
de novas políticas p úblicas integradoras do econ ómico com o social. Essas políticas
emergiram nos países tanto do norte (países centrais) quanto do sul (países
emergentes); e sua implementa çã o deu origem a uma nova institucionalidade,
distinta daquela verificada no período do capitalismo regulado ou administrado
(no norte) e do nacional -desenvolvimentista (no sul). Esse novo per
íodo tem como
caracter
ísticas a busca por uma sinergia maior na rela çã o Estado- mercado e por
políticas promotoras do desenvolvimento, privilegiando a adoçã o de modelos
economicamente din âmicos, politicamente democrá ticos e socialmente inclusivos.
A reduçã o da desigualdade social ganha centralidade, como objetivo a ser
perseguido pelas políticas públicas , mas reconhece-se que tal redu çã o só será
possível num contexto de crescimento econ ómico sustentado, com geraçã o de
emprego e renda. A formulação de uma estratégia nacional de desenvolvimento,
capaz de fortalecer simultaneamente o Estado e o mercado, passa a ser vista como
condição necessá ria para que a economia volte a crescer. Ao mesmo tempo, a
dicotomia Estado/ mercado é substituída pela ideia de que um mercado forte só
será possível com a presen ça de um Estado també m forte, com papel estratégico e
indutor do desenvolvimento nacional. Abandona -se a visã o de Estado minimalista
e n ã o intervencionista presente no per
íodo liberal (Sics ú , Paula & Michel, 2007).
Entre a institucionalidade neoliberal e a institucionalidade neodesenvolvi -
mentista , é possível identificar umperíodo de transição que, como diz o nome, já
reflete o esgotamento das políticas liberais do per
íodo anterior, poré m ainda sem
força suficiente para fazer emergir um novo referencial de política pública; nessa
fase sã o criadas algumas normas e iniciativas de política que só serão viabilizadas
no per
íodo seguinte.
No Brasil, a política social teve como estratégia -chave, no per
íodo de institu -
cionalidade neoliberal, a descentraliza çã o, ao lado do incentivo às parcerias
público- privadas , do estímulo ao controle social e da adoçã o de a ções focalizadas
em regiões e popula ções mais pobres. Já no último per íodo (institucionalidade
36
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POL ÍTICA SOCIAL NO BRASIL

neodesenvolvimentista) , as políticas com recortes territoriais (regionais , urbanas ,


metropolitanas) assumem maior protagonismo, ao lado de maiores investimentos
públicos em saneamento, habita çã o e sa ú de (federais e estaduais) , mantendo-se o
estímulo às parcerias p úblico- privadas e a seletividade de programas direcionados
para o combate à pobreza.
A política de sa ú de també m pode ser diferenciada segundo esses mesmos
períodos. A descentraliza çã o, acompanhada pela ê nfase na atençã o primá ria (via
expansã o da Estratégia Sa ú de da Família , principalmente para as regiões e popula -
ções mais pobres , constitui o aspecto-chave do primeiro período (institucionalidade
neoliberal). No período marcado pela institucionalidade neodesenvolvimentista ,
assume maior centralidade a regionalizaçã o, aliada à forte expansã o do inves-
timento público federal e estadual voltado para a constru ção de equipamentos
de sa ú de (ambulató rios e hospitais) , assim como para o estímulo ao forta -
lecimento do complexo econ ómico-industrial da sa ú de e do componente científico-
tecnológico da política de sa ú de.
A seguir, para cada período ou institucionalidade da política social, sã o descritos
o cen á rio econ ómico, os mecanismos de interliga çã o entre o econ ómico e o social,
assim como as principais características institucionais das políticas de assistê ncia
social, previd ê ncia, educa ção e sa ú de. Mais adiante, sintetizam -se as implica ções
desses diferentes momentos, com ênfase na caracterizaçã o da fase atual, marcada
por mudanças nas políticas sociais e nas rela ções entre o económico e o social.

A Institucionalidade Neoliberal da Política Social: 1990 a 2002

O senso comum da é poca é neoliberal Gostemos ou nã o, ele se


implantou profundamente nas massas. O mercado é idolatrado; o
Estado demonizado; a empresa privada é exaltada; e o darwinismo
social de mercado aparece como algo desej ável e eficaz do ponto de
vista económico.
Boró n , 1995

A institucionalidade neoliberal da política social acompanha uma fase de


predomin â ncia das forças de mercado na política económica , que esteve dire-
cionada a promover a liberaliza çã o econ ómica , a estabiliza çã o monetá ria , o ajuste
fiscal, o estímulo à competitividade empresarial e a redu çã o do papel do Estado
na esfera produtiva e na provisã o de serviços. Sã o características desse per
íodo a
cren ça na autorregula çã o dos mercados, a predominâ ncia do capital financeiro,

37
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

a desregulamenta çã o dos mercados , a internacionaliza çã o acelerada dos circuitos


produtivos e uma disjuntiva entre os ciclos dos sistemas interestados (conjunto
de rela ções por meio das quais os Estados definem a soberania uns dos outros) e
interempresas (as teias de rela ções insumo- produto entre empresas).
Do ponto de vista internacional , esse período se caracterizou por uma mudan ça
no padrã o de desenvolvimento capitalista. Esse novo padrã o foi analisado por
diferentes escolas de pensamento, que destacaram a influ ê ncia de aspectos dis-
tintos , entre eles: o fen ômeno da globalizaçã o, o crescimento do setor de serviços,
o desenvolvimento das tecnologias de informa çã o e comunica çã o, e o papel estra -
té gico do conhecimento e da inovaçã o na gera çã o de riqueza. Sociedade pós-
industrial e capitalismo cognitivo foram alguns termos cunhados nesse período,
para denominar esse novo padrã o de desenvolvimento. Foi també m o período
de apogeu do pensamento neoliberal, marcado pela ideia de que o bem- estar
humano pode ser mais bem promovido liberando-se as liberdades e capacidades
empreendedoras individuais no â mbito de uma estrutura institucional caracte-
rizada por sólidos direitos à propriedade privada , ao livre mercado e ao livre
comércio (Harvey, 2008).
O Brasil passou a adotar políticas alinhadas com a institucionalidade neoliberal
logo no início da década de 1990. Durante o governo Collor (1990-1992) , a visã o
do Estado como agente económico priorit á rio no desenvolvimento económico foi
abandonada em favor da ideia de que o livre mercado seria o principal mecanismo
gerador de bem -estar coletivo. Sob as bandeiras do combate à infla çã o, da reforma
do Estado e da moderniza çã o econ ómica do país, foram adotadas medidas
claramente sintonizadas com o Consenso de Washington , agrupadas em três
eixos principais: a obten çã o da estabilidade monet á ria, a retirada/ recuo do Estado
de muitas atividades econ ómicas e a liberaliza çã o dos mercados nacionais à
importa çã o de bens e serviços , bem como à entrada de capitais de risco. Dentre as
medidas adotadas, destacam -se a cria çã o do Programa Nacional de Desestatiza çã o
(PND),3 a redu çã o gradativa das alíquotas de importa çã o, a libera ção da taxa de
câ mbio, a supressã o de incentivos fiscais, o contingenciamento orçamentá rio e

3
A privatiza çã o tornou-se parte integrante das reformas econ ómicas iniciadas no governo Collor - e continuadas
em todo o período de predomínio da institucionalidade neoliberal. Naquela é poca , foram concentrados esforços na
venda de estatais pertencentes a setores estraté gicos (siderurgia , petroqu ímica e fertilizantes) . Entre 1990 e 1994,
o governo federal desestatizou 33 empresas , sendo 18 empresas controladas e 15 participações minoritárias da
Petroquisa e Petrofértil. També m foram realizados oito leilões de participa ções minorit á rias . Com essas aliena ções
o governo obteve uma receita de US$ 8,6 bilhões que , acrescida de US$ 3,3 bilhões de d ívidas que foram transferidas
ao setor privado, alcançou o resultado de US$ 11,9 bilhões. Ver Brasil/MDIC (2002) para mais informações.

38
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

a extinçã o de empresas e organismos públicos (Portobrás, Siderbrás, Instituto do


Açú car e do Álcool, Embrafilme, por exemplo).
Os planos de estabilizaçã o monetá ria adotados durante o governo Collor,
caracterizados por políticas fiscais e monetá rias restritivas, n ã o foram bem-
sucedidos na tentativa de controlar a infla çã o. Ao invés disso, contribuíram
para o agravamento da crise social, marcada pela desorganiza çã o do mercado
de trabalho, pela queda do n ível de renda dos trabalhadores e pelo aumento do
desemprego e da informalidade. Os planos de ajuste macroecon ômico també m
afetaram negativamente as finan ças do setor p úblico, restringindo a capacidade de
financiamento das políticas sociais. Como resultado, houve redu çã o do gasto social
no período (Piola & Camargo, 1993) , o que contribuiu para subordinar ainda mais as
políticas sociais aos imperativos da política económica.
A estratégia do governo Collor para a política social foi marcada por dois
tra ços principais (Fagnani, 2005): desfigura ção dos direitos sociais consagrados
na Constituiçã o de 1988 e desorganização burocrá tica das políticas sociais. O pri-
meiro traço foi caracterizado pela adoção de numerosas medidas, entre as quais
cabe destacar o uso de recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS) para
financiar outras á reas do governo; o veto presidencial a 25 itens da Lei Orgâ nica
da Sa ú de (LOS); a manuten ção do Instituto Nacional de Assistê ncia Médica da
Previd ência Social (Inamps) como órgão central de planejamento, gestã o e finan-
ciamento do Sistema Ú nico de Sa ú de (SUS); o veto integral ao projeto de regu-
lamenta çã o da Lei Orgâ nica da Assistê ncia Social (Loas); as distorções no finan -
ciamento do seguro- desemprego; a desfigura çã o dos direitos sindicais e trabalhis-
tas e a paralisia na regulamenta çã o da Lei de Diretrizes e Bases da Educa çã o
(LDB). Já a desorganiza çã o burocrá tica das políticas sociais esteve associada a
dois fatores principais: omissão do governo federal na coordena çã o do processo
de descentraliza çã o das políticas sociais (principalmente sa ú de, educa çã o e assis -
tê ncia social); e amplia çã o do uso da política social como moeda de troca no jogo
político e eleitoral (fragmenta çã o de a ções e programas, pulveriza çã o de recursos
em ações pontuais, ausê ncia de planejamento e de mecanismos de acompa-
nhamento e controle, e utiliza ção preferencial da figura jurídica dos convé nios ,
mais á geis e menos sujeitos a controles externos).
Em junho de 1993, já no governo Itamar Franco, foi divulgado o Programa
de Açã o Imediata (PAI) , considerado a primeira etapa do plano de estabilizaçã o
económica (Plano Real) , que veio a ser adotado como estraté gia para controlar o
39
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

processo inflacioná rio no Brasil. De acordo com esse plano, “ a desordem financeira
e administrativa do setor público ” (Brasil/ MF, 1993) era a causa fundamental da
infla çã o no país. Coerente com esse diagn óstico, a estratégia utilizada envolveu ,
num primeiro momento: corte de gastos (US$ 6 bilhões das despesas no orçamento
de 1993, abrangendo todos os ministé rios); recuperaçã o da receita tribut á ria
mediante a cria çã o de um imposto provisório sobre movimenta çã o financeira (IPMF)
e medidas de combate à sonegaçã o e evasã o fiscal; austeridade no relacionamento
da Uniã o com estados e municípios para equacionar o problema da d ívida entre
os entes federados; controle e fiscaliza ção dos bancos estaduais; saneamento dos
bancos federais; e continuidade do programa de privatiza ções.
Ainda nessa primeira fase do plano de estabiliza çã o econ ómica , foi criado o
Fundo Social de Emergência (FSE) , dando origem à prá tica - ainda em vigor - de
desvincular parte dos recursos fiscais da Uniã o, os quais deveriam ser transferidos
para estados e municípios ou utilizados para o financiamento das á reas que
compõem a seguridade social. Isso porque a maior parte dos recursos desse
fundo, que podiam ser aplicados em quaisquer ‘programas de relevante interesse
econ ómico e social’, era proveniente de 20% do produto da arrecada çã o de todos
os impostos e contribuições da União, mais a parcela da arrecada çã o resultante
do aumento de alíquotas ou da alteraçã o da base de cálculo de alguns tributos. Na
prá tica , os recursos do FSE foram utilizados para cobrir o d éficit orçament á rio do
governo federal, atuando assim como mecanismo de ajuste fiscal.4
Em linhas gerais, o Plano Real atrelava a estabilidade de preços a um conjunto
articulado de medidas de política econ ómica que, em certa medida, seguiam o
modelo geral de estabiliza çã o aplicado em diversos países da América Latina
durante o período (Batista Jr., 1996) . Os elementos centrais desse modelo incluíam:
uso da taxa de câ mbio como instrumento de combate à infla ção; abertura da
economia à s importa ções, por meio da drá stica redu çã o das barreiras tarif á rias e
nã o tarif á rias; abertura financeira externa , com a adoçã o inclusive de políticas de
estímulo à entrada de capitais externos de curto prazo; medidas de desindexa ção
da economia; ajuste fiscal e austeridade monetá ria; e venda de empresas p úbli-
cas. O objetivo de controlar o processo inflacioná rio foi atingido: a média anual
da inflaçã o, que era de 764% entre 1990 e 1994, caiu para 8,6% entre 1995 e 2000.

4
Destaque- se que o FSE , que deveria vigorar somente no per íodo 1994-1995 , teve seu período de vigê ncia estendido
até os dias atuais , rebatizado nos anos seguintes como Fundo de Estabiliza ção Fiscal (FEF) , de 1996 a 1999, e
Desvincula ção das Receitas da Uniã o ( DRU) , a partir do ano 2000.

40
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

Entretanto, o preç o pago pela estabiliza çã o monetá ria foi bastante elevado
em termos económicos e sociais: baixo crescimento económico, desequilíbrio
nas contas externas, aumento da dívida p ública , aumento da carga tributá ria ,
desorganizaçã o/desnacionaliza çã o de segmentos importantes do parque industrial
brasileiro, aumento do desemprego e da informalidade no mercado de trabalho,
queda do nível de rendimento das fam ílias e estreitamento das possibilidades de
financiamento das políticas sociais.
A reforma do Estado foi outro tema de grande centralidade na agenda
governamental durante o período de institucionalidade neoliberal. Partia -se da
constata çã o de que o Estado brasileiro - ele pró prio - vivia uma crise, cujas mani-
festa ções mais evidentes eram: a deteriora çã o dos serviços públicos, o agravamento
da crise fiscal e o esgotamento da estratégia estatizante de interven çã o do Estado
em suas vá rias formas (Estado de Bem- Estar Social nos países desenvolvidos,
estratégia de substituiçã o de importa ções no Terceiro Mundo e estatismo nos países
comunistas).Também se apontava a necessidade de substituir o modelo burocrá tico
de administra çã o pública por um modelo gerencial com ênfase no controle de
resultados (Brasil/ Presid ê ncia da Rep ública , 1995). A delimita ção do tamanho do
Estado, a redefiniçã o do seu papel regulador, o fortalecimento da capacidade de
implementar adequadamente as políticas públicas (governança) e o aumento da
capacidade política de governar (governabilidade) eram as principais questões a
serem enfrentadas no processo de reforma do Estado (Bresser Pereira , 1997). Na
prá tica , esse processo envolveu a adoçã o de programas de privatiza çã o de empresas
estatais, a transferê ncia de serviços até entã o prestados pela administraçã o direta
para o setor pú blico nã o estatal (organizações sem fins lucrativos) e a terceiriza çã o
das atividades auxiliares e de apoio.5 Envolveu também a cria çã o de novos
formatos organizacionais , como as agê ncias reguladoras, as organizações sociais
(OS) e as organiza ções da sociedade civil de interesse público (Oscip) , sinalizando
a progressiva substituiçã o de um Estado do tipo intervencionista por um Estado
regulador.
A criaçã o dessas organiza ções impactou numerosos setores, em especial o
da sa ú de, em raz ã o da transferência da gestã o de equipamentos públicos para

5
“A partir de 1995, com o in ício do governo Fernando Henrique Cardoso, foi conferida maior prioridade à privatização.
O PND é apontado como um dos principais instrumentos da reforma do Estado, sendo parte integrante do Programa
de Governo, e o Conselho Nacional de Desestatização (CND) foi criado, em substituiçã o à Comissã o Diretora . Iniciou-
se uma nova fase da privatização, em que os serviç os pú blicos começam a ser transferidos ao setor privado. Foram
incluídos os setores elétrico, financeiro e as concessões das á reas de transporte , rodovias , saneamento, portos e
telecomunica ções ” (Brasil/ MDIC , 2002: 15) .

41
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

essas novas figuras institucionais, bem como da cria çã o das agê ncias reguladoras ,
inclusive atuando na á rea social. Na verdade, as primeiras agências reguladoras
foram criadas na segunda metade da d écada de 1990, para regular os mercados
de energia elé trica (Aneel) , telecomunica ções (Anatei) e petróleo (ANP). Do ponto
de vista institucional, as agências representaram uma importante inovaçã o na
forma de atua çã o do Estado brasileiro, na medida em que foram constitu ídas
como autarquias especiais, caracterizadas por independ ê ncia administrativa ,
estabilidade de seus dirigentes, autonomia financeira e ausê ncia de subordina çã o
hierá rquica. Alé m disso, elas foram dotadas de competê ncias bastante amplas para
intervir nos mercados sob regula çã o, fiscalizar o comportamento das empresas
reguladas e estabelecer regras e normas para garantir a competitividade dos
mercados.
Do ponto de vista da política industrial, o governo Fernando Henrique Cardoso
manteve as mesmas diretrizes adotadas no início da d écada de 1990, isto é, a
crença de que as ‘forças de mercado’ promoveriam a modernizaçã o produtiva ,
a melhoria da competitividade e o aporte de capital, tecnologia e conhecimento
provenientes do exterior, fazendo com que o país se integrasse às novas regras
do jogo da economia globalizada (Cano & Silva , 2010) . Optou -se, na época , pela
substituiçã o progressiva dos instrumentos setoriais (verticais) por instrumentos
horizontais, com base na premissa de que as empresas mais aptas sobreviveriam
ao desafio da competitividade e seriam premiadas com a integra çã o competitiva
aos mercados globais. Como exemplo dessa postura , destaca-se a desativa çã o das
câ maras setoriais , no final de 1995, que haviam tido papel relevante como locus
de discuss ã o de política industrial e de estabelecimento de acordos para alguns
setores (t êxteis , ind ústria naval, tratores e má quinas agrícolas e, principalmente, o
complexo automotivo) . Partia -se, assim , do pressuposto de que “ a melhor política
industrial era nã o ter política industrial” (Cano & Silva , 2010: 4).6
Outra característica importante do per
íodo foi a emergê ncia de uma sé rie de
leis complementares à Constituiçã o Federal de 1988, que permitiram a expansã o da
autoridade da Uniã o sobre os governos subnacionais (Arretche, 2009) , resultando
na retençã o de parte das transferê ncias constitucionais a estados e municípios ,
mediante: a cria çã o dos já citados mecanismos de desvincula çã o de recursos; uma
nova legisla çã o sobre impostos estaduais (Lei Kandir) , que prejudicou os estados

6
Apesar de a experiê ncia internacional mostrar que pa íses como China e Coreia do Sul estavam adotando políticas
ativas de desenvolvimento industrial , para enfrentar de forma agressiva a concorrê ncia internacional.

42
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

exportadores; e uma limita çã o da autonomia decisória dos gastos estaduais e


municipais (Lei Camata e Lei de Responsabilidade Fiscal - LRF).
A política social teve, como aspectos- chave nesse período, o estímulo à maior
participaçã o privada na oferta , no financiamento e no controle das políticas
sociais , seja por meio das organizações sociais (OS) , seja mediante a adoção de
mecanismos/instrumentos tipicamente empresariais ou , ainda , expandindo a
participaçã o de setores já tradicionais, como organiza ções n ão governamentais
(ONGs) e diferentes associa ções civis/filantrópicas. Da mesma forma , foram
incentivados diferentes tipos de parceria p úblico - privada em toda a á rea social.
Como exemplo, pode ser citada a Comunidade Solid á ria , programa criado em
1995 pelo governo federal , que articulava diversos segmentos da sociedade civil
(ONGs, funda ções , institutos, universidades, empresas e comunidades) e do Estado
(Uniã o, estados e municípios) no desenho e execu çã o de programas destinados ,
prioritariamente, a jovens em situa ção de exclusão social.
A descentralizaçã o assumiu uma posiçã o-chave em praticamente toda a á rea
social, pois contemplou diferentes objetivos: estimular a participaçã o das esferas
subnacionais no financiamento e na provisã o de serviços sociais; favorecer a parti-
cipa çã o de diferentes instituições na provisão e a gestã o das políticas; estimular a
criatividade local na formula çã o e no manejo de políticas públicas; e permitir maior
controle e participaçã o social na gestão, no acompanhamento e na avaliaçã o das
políticas. No que diz respeito a esse último aspecto, o controle social, exercido pelos
conselhos setoriais em várias instâ ncias de governo, foi umas das marcas da política
social; foram exploradas diferentes formas de participa çã o social (deliberativas e
consultivas) , no interior de diferentes políticas. Draibe (1998) assinala que foram
criados 25 novos conselhos nacionais de políticas sociais durante a d écada de 1990.
Também é preciso mencionar que foi nesse per
íodo que passaram a ser
formulados e implementados os programas de transferê ncia de renda com condi-
cionalidades, com base na experiê ncia inovadora de alguns municípios brasileiros
(Campinas e Brasília ). Nos dois últimos anos do governo Fernando Henrique
Cardoso, foram criados três programas desse tipo: um na á rea da educa çã o (Bolsa
Escola), outro na á rea de sa ú de (Bolsa Alimenta çã o) e um terceiro na á rea de
energia (Auxílio Gá s). Em comum, os três programas eram seletivos e transferiam
recurso em dinheiro para grupos populacionais específicos: famílias de baixa
renda que cumprissem determinadas condicionalidades , como frequ ê ncia regular
de crian ças e adolescentes à escola, e acompanhamento da situa çã o de sa ú de de

43
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

crian ças e gestantes. O processo de implementa çã o desses programas apresentou


duas inova ções importantes: a cria ção do cadastro ú nico das a ções sociais, o que
permitiu a simplifica çã o do acesso das famílias beneficiadas aos programas e o
acompanhamento das ações; e a utilizaçã o de cartã o magné tico para o pagamento
dos benef ícios. Entretanto, os programas n ã o eram unificados, e seu gerenciamento
era feito por unidades distintas da administraçã o federal (Ministé rio da Educa çã o,
Minist ério da Sa ú de e Ministé rio de Minas e Energia).
Do ponto de vista do financiamento das políticas sociais, o primeiro aspecto a ser
ressaltado foi a desconfigura çã o do OSS, que jamais chegou a ser implementado na
prá tica. Contribuições sociais passaram a ser vinculadas a á reas específicas, como
é o caso da contribuiçã o para o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS); e os
mecanismos de desvincula çã o de recursos (FSE , FEF, DRU) contribuíram para reduzir
o montante disponível para ser aplicado nas três á reas que integram a seguridade
(sa ú de, previd ê ncia e assistê ncia social). Houve retra çã o ou manuten çã o do gasto
para as políticas universais (educa ção e saú de) e crescimento para programas
assistenciais focalizados (diferentes auxílios em recursos e espécie, destinados a
popula ções específicas) , que objetivavam minorar as situa ções de pobreza (Tafner,
Carvalho & Botelho, 2009).
A assistência social teve sua reorganização institucional iniciada com a aprova-
ção da Loas , em 1993, que estabeleceu os objetivos da política de assistê ncia
social, seus princípios e diretrizes, as competê ncias de cada esfera de governo,
os benef ícios e serviços a serem oferecidos e sua forma de financiamento. A par-
tir de 1995, como aponta Fagnani (2005), diversas medidas foram tomadas , no
sentido de implementar o modelo descentralizado e participativo de assistê ncia
social previsto pela Loas: reposicionamento da assistência social na estrutura
burocrá tica do governo federal;7 regulamenta ção do Fundo Nacional da Assistê ncia
Social (FNAS) , por meio do qual seriam financiados os benefícios, a ções e serviços
de assistê ncia social no â mbito da Uniã o; formula ção da Política Nacional de
Assistê ncia Social; elaboraçã o da Norma Operacional Bá sica (NOB) , que conceituou
o sistema descentralizado e participativo da assistê ncia social e ampliou o
â mbito de atua çã o dos entes federados; regula çã o das formas de transferê ncia de
recursos do FNAS para os fundos estaduais e municipais; regula çã o do Benef ício

7O Minist é rio do Bem - Estar Social, a Funda çã o Legi ã o Brasileira de Assist ê ncia ( LBA) e a Funda çã o Centro Brasileiro
para a Inf â ncia e Adolescê ncia (CBIA) foram extintos; e a coordena çã o da política de assistê ncia social passou a ser
de responsabilidade da Secretaria de Assistê ncia Social (SAS) , vinculada ao Ministé rio da Previdê ncia e Assist ê ncia
Social.

44
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

de Prestaçã o Continuada (BPC) , de base nã o contributiva , para idosos e pessoas


portadoras de deficiê ncia , sem meios de prover sua pró pria manuten çã o ou de
tê -la provida por sua família; regulamenta çã o da Política Nacional do Idoso; e
instituiçã o do Programa de Erradica ção do Trabalho Infantil (Peti) , um incentivo
financeiro mensal, destinado a famílias cujos filhos deixassem de trabalhar e
passassem a frequentar a escola.
Mudan ças importantes també m ocorreram na previd ência social. Em linhas
gerais, foi institu ído um conjunto de regras objetivando ampliar a base e o tempo
de contribuiçã o, restringir o acesso ao sistema , adiar o início do recebimento dos
benef ícios e reduzir o período de usufruto. As mudan ças introduzidas incluíram
a substituiçã o da aposentadoria por tempo de serviço pela aposentadoria por
tempo de contribuiçã o, o fim da aposentadoria proporcional, o estabelecimento
de idade mínima , o estabelecimento de tetos nominais do valor da aposentadoria
e a criaçã o do fator beneficiá rio para desestimular as aposentadorias precoces.
Além disso, a correçã o do benef ício foi desvinculada do sal á rio mínimo (no caso do
segurado do regime geral com benefício maior que o piso) e do salá rio da ativa (no
caso do servidor p ú blico) .8 Do ponto de vista do financiamento, prevaleceu a visão
de que a previd ê ncia social deveria ser financiada exclusivamente com recursos
contributivos de empregados e empregadores, implicando recuo da participaçã o
governamental e supressã o do esquema tripartite de financiamento.
Na á rea da educa çã o, a prioridade foi universalizar o acesso ao nível
fundamental. Entre as novidades institucionais introduzidas no período, destacam-
se: a aprovaçã o da LDB; a formula çã o do Plano Nacional de Educa ção (PNE); a
cria ção do Fundo de Manuten ção e Desenvolvimento do Ensino Fundamental e
de Valoriza çã o do Magisté rio (Fundef ); a descentralizaçã o de programas federais
(Merenda Escolar); a transferência direta de recursos no â mbito do Programa de
Manuten çã o e Desenvolvimento do Ensino (PMDE); a amplia çã o e descentraliza ção
do Programa Nacional do Livro Did á tico (PNLD); a introduçã o de novas tecnologias
de ensino (TV Escola); a elaboraçã o dos Parâ metros Curriculares Nacionais (PCN);
e o aprimoramento de mecanismos de avalia çã o da qualidade do ensino em todos
os níveis - Sistema de Avalia çã o da Educa çã o B á sica (Saeb) , Exame Nacional do

8
Destaque -se que era intençã o do governo substituir o modelo de repartiçã o simples da previd ê ncia por um
modelo de capitalizaçã o, no qual as contribuições seriam depositadas em contas individuais , obedecendo à ló gica
atuarial dos planos de previdê ncia privada complementar. També m se tentou instituir a cobranç a da contribuiçã o
previdenciá ria para os funcion á rios pú blicos inativos . Ambas as propostas n ã o foram bem sucedidas em sua
tramita çã o no Congresso Nacional.

45
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Ensino Médio (Enem) e Exame Nacional de Cursos. No entanto, observou -se um


recuo do governo federal na expansã o da oferta de educa çã o profissional (escolas
técnicas) e de ensino superior (universidades federais).
Por fim , a sa úde sofreu grandes transforma ções nesse período. Ainda em
1993, durante o governo Itamar Franco, o Inamps foi extinto, e suas atividades
e atribuições foram absorvidas pelas instâ ncias federal, estadual e municipal
gestoras do SUS. A reorganiza çã o institucional do SUS compreendeu um conjunto
amplo de inova ções: diferentes modalidades de gestã o para estados e municípios;
critérios e formas de transferê ncia (automá tica e regular) de recursos federais para
estados e municípios; inst â ncias de negociaçã o e decisã o entre os gestores dos
diferentes níveis de governo (comissões intergestoras); programas inovadores na
á rea de atenção bá sica (agentes comunitá rios, sa ú de da família); instrumentos de
programa çã o, controle, avalia ção e auditoria; e sistemas de informa ção (hospitalar,
ambulatorial, nascidos vivos , mortalidade, agravos sob notifica çã o, aten çã o básica ,
orçamentos públicos etc.).9
Também merecem destaque nesse período o incentivo à produçã o de medica -
mentos gené ricos, a realiza çã o de mutirões como forma de reduzir as filas de
atendimento para execu çã o de serviços específicos, o fortalecimento do Programa
Nacional de Doen ças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Aids, a reorganiza çã o
das funções de controle sobre as atividades de produçã o e comercializaçã o de pro-
dutos e serviços sujeitos à vigilâ ncia sanitá ria (que passaram a ser atribuições da
Agência Nacional de Vigil â ncia Sanitá ria ) , e a regulamentaçã o do mercado de pla -
nos privados de assistência à sa ú de, cujas atividades passaram a ser objeto de
regula çã o de outra agê ncia - Agê ncia Nacional de Sa ú de Suplementar - vinculada
ao Ministério da Sa ú de.
Entretanto, o carro-chefe no campo da política de sa ú de foi a descentralizaçã o,
acompanhada pela ê nfase nas ações de aten çã o prim á ria e o fortalecimento de
sistemas municipais de sa ú de, por meio da Estratégia Sa ú de da Família , focada ,
no seu início, em regiões e populações mais pobres. Já no final da d écada de
1990, a descentraliza çã o atingia todo o territó rio nacional, com a assun çã o pelos
municípios da gestã o de toda a rede ambulatorial - viabilizada pela transferê ncia
autom á tica (fundo a fundo) da maior parte dos recursos federais para as instâ ncias
subnacionais de governo, principalmente municípios.

9
Muitas dessas inova ções foram introduzidas por meio da ediçã o de instrumentos normativos (normas operacionais)
pelo Ministério da Sa ú de após intensa negociaçã o com gestores de estados e municípios .

46
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

Do ponto de vista do financiamento, duas inova ções merecem ainda ser


mencionadas: a cria çã o da Contribuiçã o Provisória sobre Movimentaçã o Financeira
(CPMF) , em 1996, para financiar a política de sa ú de, mas cujos recursos passaram
a ser compartilhados com outras á reas a partir de 1999; e o estabelecimento de
recursos mínimos a serem aplicados pelas três esferas de governo em ações e
serviços p úblicos de sa úde.10 Por sua vez, a assun çã o pelos municípios de parcelas
crescentes do gasto p úblico em sa úde garantiu parte do custeio e o investimento
para aumentar a capacidade instalada ambulatorial, em momentos de estagna çã o
ou de oscila ções do gasto federal; e novas modalidades de transferê ncia per capita
garantiram melhor distribuição dos recursos, favorecendo regiões, estados e
municípios mais carentes. Dessa forma , a descentraliza ção permitiu padrões mais
equitativos de política, ao diminuir as desigualdades inter- regionais, no tocante
aos indicadores básicos de saúde; e també m favoreceu formas mais democrá ticas
de decisã o pública , ao aproximar os usu á rios do sistema de sa ú de das decisões da
política.11
No final do período, emergiu uma nova norma na sa úde - a Norma Operacional
da Assistê ncia à Sa ú de (Noas 2001/ 2002) - com ênfase na regionaliza çã o dos serviços.
Poré m , seu alcance foi limitado, seja pelos poucos recursos federais para incentivar
uma nova estratégia , seja pelo baixo empenho dos estados em iniciar um pro-
cesso mais substantivo de regionaliza çã o e regula çã o das a ções de saúde em todos
os níveis da assistência , seja ainda pelo cará ter burocrá tico de seus instrumentos.

A Fase de Transição: 2003 a 2006

O sentimento predominante em todas as classes e em todas as regiões


é o d e que o atual modelo esgotou- se . Por isso, o paí s não pode insistir
nesse caminho, sob pena de ficar numa estagnação crónica ou até
mesmo de sofrer, mais cedo ou mais tarde, um colapso económico,
social e moral ( ...) . Premissa dessa transição será naturalmente o
respeito aos contratos e obrigações do paí s .
Silva , 2002

A fase de transiçã o é marcada por uma continuidade na política econ ómica ado-
tada no período anterior, do ponto de vista tanto da estabilizaçã o monetá ria quanto

Destaque - se que esses dois mecanismos procuraram compensar as perdas ocasionadas pela suspensã o do repasse
10

de recursos do Fundo de Previdê ncia e Assistê ncia Social (FPAS) para a sa ú de, a partir de 1993, e pelos mecanismos
de desvincula çã o de recursos da União ( FSE , FEF, DRU).
11
Como é previs ível, esses resultados sofrem influê ncias das condições locais, o que produziu , em alguns casos ,
resultados divergentes dessa afirmaçã o.

47
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

do compromisso com a geraçã o de superávits fiscais para o pagamento de juros


da dívida p ública e estímulo à maior inserçã o do país no comé rcio internacional.
A conjuntura internacional foi extremamente favorável, tendo em vista a recu -
pera çã o das crises financeiras que assolaram os pa íses emergentes no final da
d écada de 1990. Taxas de câ mbio mais competitivas també m favoreceram o país ,
que, pela primeira vez , mostrou saldos positivos, tanto em sua balan ça comercial
quanto na de pagamentos , apresentando acumula çã o crescente de reservas no
período 2003- 2007 - o que favoreceu o setor exportador, a inserçã o internacional e
a pró pria estabilidade das contas externas.
Apesar da manuten ção da política macroeconômica de controle da infla çã o,
apoiada na combina ção do regime de metas de inflaçã o com câ mbio flutuante, juros
elevados e gera çã o de superávit fiscal prim á rio, a política industrial foi retomada ,
com a instituição da Política Industrial, Tecnológica e de Comé rcio Exterior (PITCE).
Desde o lançamento da política, em março de 2004, até o final do primeiro governo
Lula , diversas iniciativas foram adotadas objetivando: 1) desonerar o investimento,
a produ çã o e as exportações (redução da alíquota do IPI para bens de capital,
cobrança da Cofins para produtos importados, isen çã o do pagamento de PIS/ Pasep
e Cofins para a compra de m á quinas e equipamentos por empresas exportadoras);
2) construir o arcabouço legal-regulatório dedicado a promover as atividades de ino-
vação (aprovação e regulamentaçã o da Lei de Inovação e da Lei do Bem); 3) forta-
lecer a estrutura institucional de apoio à política , por meio da criaçã o do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Industrial (CNDI) e da Agência Brasileira de Desen-
volvimento Industrial (ABDI). Alé m disso, as linhas de financiamento do Banco
Nacional de Desenvolvimento Econ ómico e Social (BNDES) e da Financiadora de
Estudos e Projetos (Finep) , de apoio às atividades de investimento e inova çã o, foram
ampliadas. Apesar de todos esses esforços, Cano e Silva (2010) destacam que a PITCE
não produziu os resultados que poderia nesse período de transiçã o, principalmente
em virtude dos limites impostos pela política macroeconômica de estabiliza çã o.
Do ponto de vista das interligações entre as políticas econ ómica e social, a
cria ção do Conselho de Desenvolvimento Econ ómico e Social (CDES) , em 2003,
iniciou uma importante experiê ncia de renova çã o das estratégias de concertaçã o,
preparando a agenda do desenvolvimento do per íodo seguinte (Tapia , 2007). Com
o objetivo de assessorar o presidente da República na formula çã o de políticas e
diretrizes específicas , e apreciar propostas de políticas públicas, de reformas
estruturais e de desenvolvimento econ ómico e social, o CDES apresentou diversas

48
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

propostas e sugestões para o desenvolvimento nos seus quatro primeiros


anos de funcionamento, como as Cartas de Concerta ção, a Agenda Nacional de
Desenvolvimento e os Enunciados Estratégicos para o Desenvolvimento. Em
comum , essas propostas reconheciam que o desenvolvimento é um fenômeno que
envolve múltiplos aspectos (econ ómicos, sociais, políticos, culturais, ambientais)
e que depende do envolvimento e responsabiliza çã o da sociedade como um
todo. Essa iniciativa també m contribuiu para ampliar a interlocu çã o/diálogo
entre o governo e representantes da sociedade civil (trabalhadores, empresá rios ,
movimentos sociais e lideran ças de diversos setores).
Nesse período de transiçã o, a política social foi marcada pela centralidade que
um programa emblem á tico - o Programa Bolsa Fam ília - passou a ter na agenda
governamental. Na realidade, o Bolsa Família foi o resultado da unifica çã o de
antigos programas de transferê ncia de renda (Bolsa Escola , Bolsa Alimenta çã o e
Auxílio Gá s) criados no período anterior; poré m , com a introdu çã o de inova ções
gerenciais, como o aperfeiçoamento do Cadastro Ú nico dos Programas Sociais do
Governo Federal e o estímulo com os traços de complementaridade às políticas
universais de educa çã o e sa ú de, mediante as condicionalidades já introduzidas
nos programas anteriores de transferê ncia de renda (Fonseca & Roquete, 2005).
A expansã o acelerada do Bolsa Família , passando de mais de três milh ões
de famílias, em 2003, para 12,3 milhões em dezembro de 2009 , a amplia çã o da
popula çã o-alvo no interior dos grupos familiares, a atualiza çã o da faixa de renda
familiar per capita para ingresso no programa, o incentivofinanceiro (índice de Gestão
Descentralizada) aos municípios para aprimorar a qualidade do cadastro, tudo isso
permitiu melhora substantiva nos padrões de pobreza absoluta e relativa , alé m da
redu çã o nos indicadores de desigualdade social.12 Seu impacto na melhoria das
condições de pobreza (com apoio forte dos aumentos do salá rio m ínimo e a redu -
çã o de impostos sobre os alimentos da cesta bá sica) fez desse programa um para -
digma de política social e do pró prio período de transi ção - modelo que serviu de refe -
rê ncia a muitos países da América Latina e do Caribe no decorrer de toda a d écada.13
Em 2004, a cria çã o do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à
Fome (MDS) , que passou a coordenar as a ções de assistê ncia social do governo

12O crescimento do Benef ício de Presta çã o Continuada da Lei Orgâ nica da Assistê ncia Social tem també m inegável
impacto na reduçã o da pobreza: em dezembro de 2009, atingia mais de três milhões de cidad ãos (idosos e portadores
de deficiê ncias pertencentes a fam ílias de baixa renda) com o pagamento de um salário m í nimo mensal.
13
Sobre os programas na Am é rica Latina e no Caribe e suas influências, consultar Fonseca (2009).

49
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Lula , inclusive o gerenciamento do Bolsa Família, sinalizou a importâ ncia que as


políticas focalizadas passaram a ter nesse período. Na assistê ncia social, duas
inova ções merecem destaque: a elabora çã o de novas versões da Política Nacional
de Assistê ncia Social e da Norma Operacional Básica da Assistê ncia Social, e a
cria ção do Sistema Ú nico da Assistê ncia Social (Suas). Este último foi concebido
com base no modelo já existente na á rea da sa ú de, com tipos e níveis de gestã o
para os entes federados, instâ ncias de articula çã o, pactua çã o e delibera çã o, ins-
trumentos de gestão e crité rios de partilha e transferê ncia de recursos.14 No
â mbito do MDS, destacam-se ainda as a ções de seguran ça alimentar e nutricional,
incluindo iniciativas voltadas para incentivar a produ çã o, a comercializa çã o, a dis -
tribuiçã o e o consumo de alimentos , assim como os programas de qualifica çã o
profissional para inserção produtiva de pessoas de baixa renda.
No campo da previd ê ncia social, algumas mudan ças importantes foram intro-
duzidas com a reforma aprovada em 2003, principalmente no que se refere ao regime
previdenciá rio do servidor público (RPSP) , que havia sofrido poucas altera ções na
reforma realizada no período anterior. As principais mudanças realizadas nesse
regime foram: aumento da idade m ínima para aposentadoria; fim da aposentadoria
integral para os novos servidores p úblicos, cujo teto passou a ser o mesmo verificado
para os segurados do regime geral da previdência social (RGPS); estabelecimento
da contribuiçã o para inativos e pensionistas, com alíquota de 11% sobre o valor
que exceder o teto do RGPS; e cria çã o de um ‘abono de permanê ncia’ equivalente
à isen çã o da contribuiçã o de 11% para os servidores da ativa que permanecerem
trabalhando até completar a idade limite para a aposentadoria compulsória
(70 anos) . Em rela çã o aos segurados do regime geral da previd ê ncia , a ú nica altera çã o
foi o aumento do valor do teto do salá rio de contribuiçã o. Novamente a justificativa
para essas mudan ças foi de natureza fiscal: a insustentabilidade financeira do
sistema , ocasionada por mudan ças demográficas (aumento da longevidade e da
parcela de idosos na popula çã o) e pela redu çã o do nú mero de contribuintes.
Com essas medidas , o governo também procurou estimular o desenvolvimento
da previd ê ncia complementar privada (fundos de pensão) , cujos recursos pode -
riam desempenhar papel importante na forma çã o de poupan ça interna. Os resul-

14
Com o Suas , as a ções de assistê ncia social passaram a estar organizadas em dois tipos de proteçã o social: a
Prote çã o Social Básica , de natureza preventiva , e a Prote çã o Social Especial , que compreende a ções de média e alta
complexidades destinadas a fam ílias e indivíduos em situaçã o de risco pessoal ou social, cujos direitos tenham sido
violados ou amea çados. Nos dois casos , os serviços sã o prestados por unidades descentralizadas que atuam como
porta de entrada do sistema - os Centros de Referência de Assistência Social (Cras) - ou especializadas na oferta de
ações de média e alta complexidades - Centros de Referência Especializada de Assistência Social (Creas) .

50
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

tados mostram que, de fato, o valor total dos ativos das entidades fechadas de previ-
d ê ncia complementar apresentou aumento expressivo durante o período 2003-
2006, passando de R$ 189 bilhões , em janeiro de 2003, para R$ 377 bilh ões, em
dezembro de 2006 , embora o nú mero de entidades e de participantes tenha
apresentado pouca varia çã o.
A á rea de educa çã o foi marcada pela retomada de a ções e programas destinados
à expansã o do acesso à educa ção superior - tanto nas instituições p úblicas federais ,
cujo nú mero aumentou de 83 para 105, no período 2003- 2006, como nas instituições
privadas, que foram estimuladas com a cria çã o do Programa Universidade para
Todos (Prouni). Este programa passou a oferecer bolsas de estudo (integrais e
parciais) para alunos de baixa renda em instituições privadas de ensino superior;
estas, ao garantirem o acesso aos alunos beneficiados, recebem , em contrapartida ,
isen çã o no pagamento de alguns tributos federais (isen ção fiscal).15 Destaque -se
ainda o fortalecimento da educa çã o a distâ ncia como modalidade de ensino, por
meio da cria çã o da Universidade Aberta do Brasil (UAB).
Na educação básica, a grande inovação foi a substituição do Fundef , criado no
período anterior, pelo Fundo da Aten çã o B ásica (Fundeb) , ampliando seu escopo
de atua çã o para outros níveis de ensino (ensino infantil e ensino médio) e o
comprometimento da União com o financiamento da educa ção básica. O aper-
feiçoamento das ferramentas de avaliaçã o també m foi contemplado no período,
tanto no Sistema de Avaliaçã o da Educaçã o B ásica (Saeb), por meio do Prova Brasil,
quanto no Sistema Nacional de Avalia ção da Educa çã o Superior (Sinaes) , mediante
o Exame Nacional de Desempenho de Estudantes (Enade).
A política de sa ú de continuou a incentivar a aten çã o prim á ria , agora com a
preocupa ção de atingir as regiões Sudeste e Sul e os municípios maiores, alé m
de implantar metas de acompanhamento e avalia çã o desse nível de aten çã o.
Algumas a ções també m foram introduzidas para ampliar o acesso da popula çã o
às a ções de sa ú de bucal (Brasil Sorridente) e de medicamentos (Farmácia Popular).
Já o atendimento aos casos de urgê ncia ganhou centralidade, com a instituição
da Política Nacional de Atendimento à s Urgê ncias e a introdu çã o do Serviço de
Atendimento Móvel de Urgê ncia (Samu) e das Centrais de Regula çã o Mé dica das
Urgê ncias.

15
Somente nos dois primeiros anos de funcionamento do programa foram concedidas cerca de 250 mil bolsas (68%
integrais) , envolvendo a participaçã o de 1.232 instituições privadas de ensino superior em todo o pa ís.

51
POL ÍTICAS DE SA Ú DE NO BRASIL

No que se refere à estratégia de descentraliza çã o da política de sa ú de, alguns


sinais já demonstravam seu esgotamento: o crescimentodos orçamentos municipais
atingindo níveis superiores à queles preconizados pela emenda constitucional
29 em muitos casos (perfil de financiamento); a ausê ncia de uma rede de serviços que
extrapolasse os limites municipais e desse conta das necessidades de atendimento
nos demais níveis de assistê ncia (integralidade sisté mica); a racionalidade no uso
da infraestrutura de sa ú de (transporte e compra de materiais) e as dificuldades na
extensã o de iniciativas visando à cria çã o de espa ços e instâ ncias intermunicipais
para oferta de serviços de sa úde (os consórcios de sa úde, por exemplo). Por isso,
já no final do período, emergiu uma nova norma, visando a superar os limites
do processo de descentraliza çã o (o Pacto pela Sa ú de) , mas que só come çou a ser
implementada no per íodo seguinte.
O Pacto pela Sa ú de introduziu fortemente a estratégia de regionaliza çã o e criou
novas instâ ncias de pactua çã o e negocia çã o da política de sa ú de: os Colegiados de
Gestão Regional (CGR). As novas diretrizes preconizadas para a regionaliza ção do
sistema de sa ú de foram baseadas em um fortalecimento da pactuação política entre
os entes federados - sobretudo no â mbito municipal - e na diversidade econ ómica ,
cultural e social das regiões do país, para uma redefiniçã o das ‘regiões de sa ú de’.
Pode-se presumir que o Pacto pela Saú de iniciou um novo ciclo de descentralizaçã o
do SUS, ao procurar garantir a funçã o do planejamento regional e ao levar os con-
teú dos do território para dentro das lógicas de sistema e de descentraliza ção - como
forma de pensar e buscar maior coerê ncia e aproxima çã o entre essas duas lógicas.16

A Institucionalidade Neodesenvolvimentista: 2007 a 2010

Durante a campanha afirmei que meu segundo governo será o


governo do desenvolvimento, com distribuição de renda e educação
de qualidade. Disse que , para termos um crescimento acelerado,
duradouro e justo, devemos articular cada vez melhor a pol ítica
macroeconômica com uma pol ítica social capaz de distribuir renda,
gerar emprego e inclus ão.
Discurso de posse de Lula

O período neodesenvolvimentista se distingue dos períodos anteriores por


favorecer as condições para uma expans ã o continuada do aparato produtivo,
incentivando setores de alto potencial inovador, novos investimentos em
16
O capítulo 8 aprofunda a discussã o sobre o Pacto pela Sa ú de e suas implica ções para os processos de
descentralizaçã o e regionalização em sa ú de.

52
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

infraestrutura (transporte e energia) e a manuten ção dos níveis de abertura externa e


de competitividade internacional dos produtos brasileiros de origem prim á ria (soja ,
carne e minerais). A gera çã o de níveis mais elevados de crescimento foi produto
tanto da expansão das exporta ções como do mercado interno, principalmente via
aumento do poder de compra das classes de menor renda (consumo de massa) ,
amplia çã o do acesso ao crédito e melhores condições de financiamento.
Durante os períodos anteriores, o país perseguiu algumas políticas que o
habilitaram para esse desempenho, como uma agressiva política comercial que
conquistou novos mercados para os produtos brasileiros, por meio de acordos bi
e multilaterais, diminuindo a depend ê ncia do país dos costumeiros parceiros do
Norte (especificamente dos Estados Unidos). Alé m disso, a atua ção estratégica
de fortes instituições do per
íodo desenvolvimentista , como os grandes bancos
públicos (Banco do Brasil, Caixa Econ ómica Federal, BNDES e Banco do Nordeste) ,
permitiu grande aporte e flexibilidade da política creditícia, ao lado de novas
fórmulas de fomento, alinhando financiamento ao desenvolvimento tecnológico.
O Estado passou a ter um papel mais ativo na induçã o do crescimento econ ómico
e do desenvolvimento durante esse per íodo, mobilizando um conjunto amplo de
instrumentos de política p ública para essa finalidade. Na á rea de infraestrutura ,
por exemplo, o Programa de Aceleraçã o do Crescimento (PAC) , lançado em janeiro
de 2007, previa o investimento de R$ 503,9 bilhões no per
íodo de quatro anos,
contemplando um conjunto amplo de a ções agrupadas em três eixos: transporte
(amplia çã o de rodovias , ferrovias, portos , aeroportos e hidrovias); energia (gera çã o e
transmissã o de energia elé trica , produ çã o, explora çã o e transporte de petróleo, gás
natural e combustíveis renováveis); e infraestrutura social e urbana (saneamento,
habita çã o, metros, trens urbanos, universaliza çã o do programa Luz para Todos e
recursos h ídricos).
Outra iniciativa emblem á tica desse período foi a formula çã o da Política de
Desenvolvimento Produtivo (PDP) , lan çada em maio de 2008, com o objetivo de
gerar um longo ciclo de desenvolvimento produtivo. Com ê nfase na inova ção e
no desenvolvimento tecnológico, a PDP abrangia quatro macrometas para 2010:
aumento da taxa de investimento da economia para 21% do Produto Interno
Bruto (PIB); amplia çã o da participa çã o das exporta ções brasileiras para 1, 25% das
exporta ções mundiais; aumento do dispê ndio privado em atividades de pesquisa
e desenvolvimento para 0,64% do PIB; e aumento de 10% no n ú mero de micro e
pequenas empresas exportadoras. Dois aspectos merecem ser destacados: de um
53
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

lado, a abrangê ncia da política , que contemplou 25 setores da economia agrupa -


dos em três grupos de programas;17 de outro, a engenharia institucional para sua
implanta çã o, envolvendo a participa çã o de praticamente todos os ministé rios e
demais instituições do governo federal.
A fraca participa çã o do Estado nas políticas de ciência, tecnologia e inova çã o
que caracterizou o período de institucionalidade neoliberal, inclusive pela ausência
de política industrial, foi substituída pela adoção de numerosos instrumentos de
política visando ao incentivo de setores estratégicos (Arbix & de Negri, 2009). Alé m
da PITCE e da PDP, o governo federal lan çou o Plano de Ação de Ciência, Tecnologia
e Inova ção, com a meta de aumentar, para 1,5% do PIB, o gasto em atividades de
pesquisa e capacita ção científica. Para essa finalidade, o plano previa a mobiliza -
çã o de R$ 41, 2 bilhões para serem aplicados em quatro prioridades estratégicas:
expansão e consolida ção do sistema nacional de ciência, tecnologia e inova ção; pro-
moção da inova çã o tecnológica nas empresas; pesquisa, desenvolvimento e ino-
va ção em áreas estratégicas; e ciência e tecnologia para o desenvolvimento social.
As interliga ções entre a política económica e a social adquirem materialidade
quando a expansã o das ind ú strias vinculadas ao fornecimento de insumos,
materiais e itens essenciais à oferta de serviços é incorporada às agendas de
políticas da á rea social. A sa úde e a educação, por exemplo, foram contempladas
com programas específicos nesse sentido, com o lançamento do Mais Sa ú de e do
Plano de Desenvolvimento da Educa çã o (PDE). Destaque-se, porém , que o peso
maior do Estado na política de investimentos na á rea social - principalmente
em saneamento, habita çã o, sa ú de e educa çã o - foi viabilizado por uma política
fiscal centralizadora ; o peso dos impostos e tributos (carga tributá ria ) chegou a
representar quase 38% do PIB (Dornelles & Afonso, 2009).
O crescimento econ ómico, aliado à política social, tirou da pobreza 19,3 milh ões
de indivíduos e fez outros 31,9 milhões ascenderem na pirâ mide social no per
íodo
2003- 2008; essa chamada nova classe m édia passou a ser a maior concentradora
de poder de compra (46,5% da renda do país).18 O aumento do emprego formal e da

17 1) Programas para fortalecer a competitividade: complexo automotivo; bens de capital ; têxtil e confecções ;
madeira e m óveis ; higiene , perfumaria e cosméticos; constru çã o civil; complexo de serviç os; ind ústria naval e
cabotagem ; couro, calçados e artefatos ; agroind ústria ; biodiesel ; e plá sticos ; 2) programas para consolidar e expandir
a lideranç a: complexo aeronáutico ; petróleo, gás natural e petroqu ímica ; bioetanol; mineração; siderurgia ; celulose
e papel; e carnes; 3) programas mobilizadores e áreas estratégicas: complexo industrial da saúde ; tecnologias de
informa çã o e comunica çã o; energia nuclear; complexo industrial de defesa ; nanotecnologia ; e biotecnologia (Brasil,
2008a).
18A nova classe m édia foi o título de nova pesquisa de Marcelo Néri, do Centro de Políticas Sociais/ Funda çã o Get úlio
Vargas/Rio de Janeiro (CPS/FGV/ RJ) (Neri , 2012) , utilizando os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
(Pnad ) e também objeto de an álise de Lamounier e Souza (2010).

54
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

renda do trabalho, a política de valoriza çã o dosal á rio mínimo e os programas na á rea


social foram as principais razões para esse fen ômeno. No que se refere ao impacto
dos programas na á rea social, estudo recente do Instituto de Pesquisa Econ ómica
Aplicada (Ipea , 2011) mostrou que as políticas sociais apresentam extraordin á rio
efeito multiplicador sobre o crescimento econ ómico: um incremento no valor dos
gastos p úblicos sociais de 1% do PIB gera, ao final do ciclo, um crescimento de 1,37%
do PIB. Alé m disso, o gasto social, em seu conjunto, gera um efeito multiplicador de
1,85% na renda das famílias beneficiadas.19
A redu ção das desigualdades sociais foi outro importante resultado obtido
ao longo dos últimos anos. O Coeficiente de Gini, que mede a concentra çã o de
renda na popula ção, caiu de 0, 580 em 2003 para 0, 538 em 2009, mostrando que é
possível haver crescimento com distribuiçã o de renda num ambiente de relativa
estabilidade macroecon ômica, a despeito da crise econ ómica internacional
que atingiu a maioria dos países em 2008- 2009. Novamente é preciso chamar
a atenção para o efeito das políticas sociais , na medida em que o gasto social
contribui positivamente para a reduçã o das desigualdades. Por exemplo, gastos
incrementais no Benef ício de Presta çã o Continuada , no Programa Bolsa Família ,
na sa ú de pública , no regime geral da previd ência social e na educa çã o pública
implicam redu ções significativas no Coeficiente de Gini - 2,3%, 2, 2%, 1,5%, 1, 2% e
1,1% , respectivamente (Ipea , 2011).
O Gráfico 1 permite visualizar os efeitos de gastos públicos selecionados sobre
o crescimento económico e a distribuiçã o de renda. Observa -se que, no caso das
políticas sociais , a disjuntiva entre crescimento e equidade nã o é verdadeira .
O incremento no gasto do Programa Bolsa Família e do Benef ício de Presta ção
Continuada , por exemplo, provoca , ao mesmo tempo, varia çã o positiva do PIB e
grande queda na desigualdade. Da mesma forma, a sa ú de pública , a previd ê ncia
social (RGPS) e a educa ção pública apresentam desempenho positivo em ambos os
quesitos; isto é, favorecem o crescimento econ ómico e a distribui ção de renda. No
entanto, um incremento no investimento em constru çã o civil e na exporta çã o de
commodities n ão contribui para reduzir a desigualdade social, embora seja indutor
de crescimento econ ómico. Já o gasto com o pagamento de juros tende a ser o mais
perverso, pois seu custo é maior que os benef ícios económicos gerados, alé m de
favorecer a concentra ção de renda.

19
Em 2005 , os gastos sociais correspondiam a 21,1% do PIB, puxados pela previd ê ncia social geral (7%) , previd ê ncia
do setor pú blico (4,3%), educa çã o (4,1%) e sa úde (3, 3%) , segundo dados do Ipea (2011).

55
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Gráfico 1- Efeitos de gastos públicos selecionados sobre o crescimento económico


e a distribuição de renda
Educa çã o p ú blica 2%
Sa ú de p ú blica
Investimento

o BPC
Construçã o Civil

d
ca
E
o
O PBF
o
Previd ência social
1%
Exporta çã o
Commodities

o
o
I <c
Juros da d ívida p ú blica
O'
«3
•c
5 O

-2 ,4 0 2 ,4

Varia çã o do Gini ‘estilizado’ ( % )


Fonte: Ipea , 2011.

Outra marca da política social do período foi a reintroduçã o de recortes espaciais,


que haviam sido considerados, em mais de uma oportunidade, assunto superado,
como afirmam Diniz e Lemos (2005). A problemá tica territorial ressurgiu nos dias
atuais e nas políticas públicas como tema social e político de maior envergadura ,
pois, em plena era da globalizaçã o - quando as distâ ncias í
f sicas e geográficas
tendem a ser superadas pelo avanço tecnológico em transporte e comunicação -,
a proximidade í f sica das pessoas inseridas em empresas ou instituições/centros
produtivos de conhecimento e inova çã o constitui elemento central para o desen-
volvimento territorial.20
No caso da sa ú de, a política se voltou para a expansão da capacidade í f sica
e para o estímulo ao desenvolvimento tecnológico: o Programa Mais Saú de con-
centrou investimentos no complexo industrial da sa ú de com destaque para a
produ çã o privada e pública de medicamentos, farmoquímicos , antirretrovirais,
vacinas, equipamentos e materiais. Entretanto, é justamente nesse período que
a política de sa ú de passou por uma grande fragmenta ção, pois a ê nfase territorial
20
O decreto de 25 de fevereiro de 2008, que institui o Programa Território da Cidadania , corrobora o argumento.
A legisla çã o estabelece que os Munic ípios dos Territ órios da Cidadania sejam agrupados segundo crit é rios sociais ,
culturais , geográficos e económicos e reconhecidos pela sua populaçã o como o espa ço historicamente constru ído
ao qual pertencem , com identidades que ampliam as possibilidades de coesão social e territorial. O programa
tem por objetivo acelerar a supera çã o da pobreza e das desigualdades no meio rural por meio de uma estrat égia
de desenvolvimento territorial sustentável que contempla: 1) integraçã o de políticas com base no planejamento
territorial; 2) amplia çã o dos mecanismos de participa çã o social na gest ã o de políticas p ú blicas de interesse do
desenvolvimento dos territ órios ; 3) ampliaçã o dos programas básicos de cidadania ; 4) inclusã o e integraçã o
produtiva das popula ções pobres e dos segmentos sociais vulneráveis, como trabalhadoras rurais , quilombolas ,
ind ígenas e popula ções tradicionais; 5) valorizaçã o da diversidade social , cultural, económica , política e ambiental
das regiões e das popula ções. ( Brasil, 2008b).

56
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

n ã o se associou com a política científica e tecnológica , tampouco foi formulada e


implementada de forma articulada com a expansão dos investimentos físicos.
A estratégia de regionaliza çã o, por sua vez, n ã o contou com instrumentos
e estímulos do porte daqueles desenvolvidos e utilizados durante o período de
implanta ção da estratégia de descentraliza çã o, pois os incentivos desenhados para
a política de regionaliza çã o foram escassos (somente para implanta çã o dos CGRs).
Embora a estratégia de regionaliza çã o tenha sido priorizada em documentos e
normas do período, foram poucos os incentivos reais, e inexistiram iniciativas de
integra çã o entre as políticas científica e tecnológica e a política de regionaliza çã o.
Outro aspecto que chama a aten çã o é o pouco espa ço dado, no interior da política ,
à discuss ã o sobre o impacto da nova classe mé dia sobre as demandas de sa ú de;
e a n ã o incorpora ção dessas mudan ças sociais e demográficas na estratégia da
regionaliza çã o - tendo em vista que esse contingente populacional se concentra
nos grandes centros, tem níveis educacionais mais elevados, novos hábitos
sociais e responde de forma coesa aos apelos tecnológicos. Em suma, o contexto
nacional foi favorável e induziu a estratégia de regionaliza ção na saú de, porém
o protagonismo do processo ficou com as unidades da federa ção, em parte pela
pouca capacidade de formula çã o de novos incentivos pelo Ministério da Sa ú de.

Conclusões
O sistema de proteçã o social brasileiro experimentou grande evoluçã o e
aperfeiçoamento nas duas últimas d écadas , seja no plano da institucionaliza ção
de políticas e programas, seja na expansã o da provisão de bens e serviços para
camadas crescentes da popula çã o. A descentraliza çã o das a ções foi realizada
com sucesso em muitos setores, novos parâ metros para a aloca çã o de recursos
foram definidos, o poder regulatório estatal foi reforçado, parcerias entre os setores
público e privado foram estabelecidas e mecanismos de participa çã o e controle
social foram criados. Apesar desse avan ço na institucionalidade das políticas
sociais , os resultados alcan çados no enfrentamento da pobreza e da desigualdade
social foram amplamente condicionados pelo tipo de articula çã o estabelecida
entre as políticas econ ómica e social.
Durante o período em que prevaleceu a institucionalidade neoliberal, houve
grande incompatibilidade entre a estratégia macroeconômica de estabiliza çã o
monetá ria e de reforma do Estado (central e hegem ónica na agenda governamental)
e as possibilidades efetivas de desenvolvimento e inclusã o social, na medida em
57
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

que aquela estratégia minou a capacidade de interven çã o do Estado brasileiro, em


geral, e das políticas, em particular (Fagnani, 2005). Embora algumas á reas tenham
apresentado resultados importantes, como a queda da taxa de mortalidade
infantil (na sa úde) e a redu çã o do analfabetismo (na educa çã o) , o conjunto das
políticas nã o foi capaz de enfrentar com sucesso o problema da desigualdade
social - porque as políticas foram fragilizadas pelo pró prio contexto em que elas
tiveram que operar, marcado por baixo crescimento, restrições fiscais, aumento
do desemprego e desvaloriza çã o salarial.
Sem sombra de d úvida , o econ ómico constrange as alternativas de políticas
sociais , mas nã o as delimita completamente, como pode ser atestado pela estratégia
de manter políticas universais, embora com problemas de financiamento, tanto
nos períodos de crise como nos de crescimento económico. Entretanto, a política
social só logrou alcan çar níveis mais elevados de eficácia quando passou a ter
maior centralidade na agenda governamental, desempenhando papel importante
no esforço de desenvolvimento. Tanto as políticas universais (sa ú de, educa çã o,
previd ê ncia) como os programas de transferê ncia de renda - Bolsa Família, Benef ício
de Presta çã o Continuada - contribuíram para reduzir os n íveis elevados de pobreza
e desigualdade social. Mais que isso, em raz ã o do seu efeito multiplicador sobre a
renda e do consumo das famílias , elas foram centrais para promover o crescimento
económico e amortecer os efeitos da crise internacional.
A experiê ncia brasileira recente mostra que é possível estabelecer uma
articula çã o positiva entre o econ ómico e o social na busca pelo desenvolvimento
em suas múltiplas dimensões (económica , social, política , cultural e ambiental); ao
mesmo tempo, contribui para superar ideias simplistas a respeito da complexidade
das rela ções entre Estado e mercado, entre público e privado, que antes eram consi-
derados mundos separados e em oposiçã o e que agora se apresentam como
entidades que se interpenetram, como nos lembra Sabino Cassese (2010). No que
se refere ao gasto social, parece nã o haver mais d ú vida acerca de seu papel
estratégico - e imprescindível - na melhoria das condições de vida da popula çã o
brasileira. Apesar disso, muitos problemas n ã o equacionados ainda persistem ,
como a falta de estruturas apropriadas de governan ça no â mbito das políticas
públicas, as desigualdades regionais na oferta de serviços p úblicos e o cará ter das
rela ções interfederativas, que tendem a gerar superposição de competências e
competiçã o entre os diferentes níveis de governo, dificultando o planejamento e a
coordena çã o de políticas nacionais.

58
1 | DESENVOLVIMENTO EINSTITUCIONALIDADE DA POLÍTICA SOCIAL NO BRASIL

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60
Saúde e Desenvolvimento Nacional:
2 a gestão federal entre 2003 e 20101
Carlos Augusto Grabois Gadelha
Lais Silveira Costa

0 movimento de democratiza çã o do Brasil colocou na Constituição Federal de


1988 um conjunto importante de direitos sociais, inserindo a saú de como um dever
do Estado e direito da popula çã o. Esse fato foi um marco do processo histórico de
conformação de um sistema de proteção social no país.
Além da sua import â ncia para a seguridade social, a sa ú de, como fator básico de
cidadania , é parte inerente e estratégica da dimensão social do desenvolvimento.
Ademais, possui características, cada vez mais evidenciadas , que a colocam como
á rea destacada de um projeto de desenvolvimento nacional em outras dimensões,
como por exemplo: 1) a económica e tecnológica , uma vez que alavanca mais de 8%
do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro e articula a gera çã o e difusão de tecnologias
de futuro; 2) a democrá tica , por ser um dos campos mais institucionalizados de
participa çã o democrá tica em sua gestã o; 3) a territorial e regional, uma vez que
a organiza çã o dos serviços de saú de no território condiciona o desenvolvimento
regional. Dessa forma , enfatizam-se as interfaces mais evidentes entre sa ú de e
desenvolvimento.
Consequentemente, o tratamento insulado (setorizado) da sa ú de constitui-
se em uma grave limita çã o, uma vez que subestima seu impacto tanto sobre a
qualidade de vida do cidad ã o brasileiro quanto sobre as demais vari áveis críticas
do desenvolvimento. Vale enfatizar que se parte de um conceito mais abrangente

1
A análise contida neste capítulo é fruto de algumas experiê ncias de pesquisa, entre as quais se destaca a realizada
com o apoio do Centro de Gestão e Estudos Estratégicos, em 2010, para o desenvolvimento da nota técnica “Melhoria
da sa ú de da popula ção brasileira ” , visando a apoiar o estudo da trajet ória de ações de governo no per
íodo entre 2003
e 2010.

61
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

de ‘desenvolvimento’, o qual pressupõe sua interface econ ómica , social, territorial


e ambiental.
Assim , partindo da visã o da economia política , em que a sa úde configura-se
como direito social, bem económico e espa ço de acumula çã o de capital, Viana e
Elias (2007: 1.766) entendem as rela ções entre sa ú de e desenvolvimento “ como
um processo dinâ mico e virtuoso que combina, ao mesmo tempo, crescimento
económico, mudan ças fundamentais na estrutura produtiva e melhora do padrã o
de vida da popula ção ”.
Desse modo, levando-se em conta a an álise das dimensões sociais e económicas
da sa ú de e da sua rela ção com a proposta de modelo de desenvolvimento observada
nas políticas federais na d écada de 2000, este capítulo apresenta elementos sinté ti-
cos para uma avalia ção dos avan ços observados no governo federal no período entre
2003 e 2010. Busca també m apontar desafios para a consecu ção dos objetivos sociais
estabelecidos pela Política Nacional da Sa ú de, marcando o papel da saú de em uma
proposta de desenvolvimento sustent ável nas vertentes econ ómica e social.
Para tanto, a an álise foi estruturada em tópicos. Além desta introduçã o, o
primeiro tó pico trata do reconhecimento macropolítico da importâ ncia estratégica
da sa ú de no padrã o de desenvolvimento nacional. No segundo tó pico, apresentam-
se os desdobramentos concretos da articulaçã o entre sa úde e desenvolvimento.
Em seguida, exploram -se alguns desafios visando à concretização da saú de como
direito universal e como fator crítico para o desenvolvimento socioecon ômico
nacional e a supera çã o da vulnerabilidade estrutural do Brasil.

O Reconhecimento Macropolítico da Importância Estratégica da Saúde


na Agenda de Desenvolvimento Nacional

Reconhecido o papel da saú de como um fator essencial para as condições de


cidadania da popula çã o e como elemento estruturante do Estado de Bem - Estar
Social ,2 a gestã o federal avan çou , no período analisado, em reconhecer seu papel
também no que tange ao desenvolvimento nacional.
O governo passa a perceber a sa ú de como fator relevante de gera ção de emprego
e de renda , configurando-se como importante indicador de cidadania. Al ém disso,
a sa ú de assume papel importante no desenvolvimento socioeconômico nacional,
mediante a rela çã o sisté mica dos serviços em sa ú de com segmentos industriais

2Dados os preceitos do Sistema Ú nico de Sa úde (SUS) , que institucionalizam o acesso integral , equ â nime e universal
para a populaçã o brasileira.

62
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

portadores de futuro, de base biotecnológica e química (ind ústria farmacêutica ,


vacinas, hemoderivados e reagentes para diagn óstico) , de base mecâ nica , eletrónica
e de materiais (ind ústria de equipamentos e materiais médico-hospitalares e odon-
tológicos). Esse papel é enfatizado, em especial, ao se considerar que a sa úde tem
particular relevâ ncia para a gera çã o de inova çã o, uma vez que é um dos maiores
responsáveis pelo investimento de pesquisa e desenvolvimento (P & D) no mundo
(Gadelha et al , 2009a ; Viana & Machado, 2008; Viana , Silva & Elias, 2007; Viana &
Elias, 2007; Gadelha & Maldonado, 2008; Albuquerque, 2007; Guimarães, 2005).
Ademais, foi reconhecido seu cará ter estruturante na ocupa çã o territorial, por
ser central para a organiza çã o das redes urbanas e para a delimita çã o de escalas
e limites territoriais (Gadelha et al , 2009b) , reunindo elementos essenciais para o
planejamento e a implementa çã o de novas políticas de desenvolvimento nacional
nã o concentradoras territorialmente (Ara újo, 2006; Gadelha & Costa , 2007; Costa et
al , 2006).
Todos esses são fatores especialmente importantes na agenda de desen-
volvimento, situando de forma inequívoca a importâ ncia estratégica da sa úde
nela . Assim, passa a ser importante um olhar sisté mico da sa ú de na proposta geral
de desenvolvimento nacional em sua dimensã o social e econ ómica.
Essa análise é particularmente relevante, uma vez que a atua çã o do governo
federal no período foi marcada pela busca de uma convergê ncia histórica na
trajetória de crescimento do país entre a dimensão econ ómica e a dimensã o social,
conforme se depreende da análise dos principais documentos macropolíticos dos
oito anos analisados. Observa -se que, tanto nas propostas de governo encontradas
na “ Carta ao povo brasileiro ” (Silva , 2002) e nos programas para os dois mandatos
(Programa de Governo, 2002, 2006) quanto nos documentos básicos do planejamento
governamental para os dois períodos (PPA 2004- 2007 e PPA 2008- 2011) , manifesta -
se, explicitamente, a busca pela cria çã o de um círculo virtuoso entre a melhoria
na distribuiçã o de renda e nas condições de exclusã o social e pobreza e a com-
petitividade económica e gera çã o de emprego, renda e riqueza.
Essa perspectiva desdobrou -se no campo da sa ú de, sendo crescentemente incor-
porada na Política Nacional de Sa ú de como sua marca mais expressiva e inovadora
(Ipea , 2009) , com base no reconhecimento de que esta é uma á rea que alia , a um
só tempo e de modo essencial, as dimensões económica e tecnológica e a social.
Alé m do mérito inerente a uma proposiçã o que alie o econ ómico ao social, houve
uma base concreta para a convergê ncia din â mica entre essas duas dimensões ,

63
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

que n ã o apenas se mostrava factível, como era vista como uma possibilidade de
engendrar um padrã o de desenvolvimento dinâ mico e socialmente justo. Essa
base consistia , de um lado, na redução da desigualdade, na garantia dos direitos
e na inclusã o social, que implicariam uma mudan ça profunda nas condições de
cidadania e de bem- estar da popula çã o, apresentando impactos expressivos na
expansã o e na consolida ção de um mercado interno de massas. De outro lado,
essa expansã o dos direitos e do mercado interno poderia ser aproveitada e se
retroalimentaria pelo investimento produtivo, pela gera ção de inova ções e pela
geraçã o de empregos, caracterizando um círculo virtuoso.
O Plano Plurianual (PPA 2004- 2007) , que inaugura oficialmente a nova estratégia
no Planejamento Governamental, é explícito nessa perspectiva , como evidencia a
cita çã o a seguir:
Se os mecanismos de transmiss ã o do aumento de produtividade ao poder
aquisitivo das famílias trabalhadoras funcionarem a contento, pode-se esta -
belecer o seguinte círculo virtuoso: aumento do rendimento das famílias
trabalhadoras / amplia çã o da base de consumo de massa / investimentos /
aumento da produtividade e da competitividade / aumento do rendimento
das famílias trabalhadoras. (Brasil/ MPOG, 2003: 17)

No â mbito das políticas p úblicas, essa proposta de desenvolvimento permitiria


aliar as orienta ções para a montagem de um sistema de proteçã o social com a
retomada de uma estrat égia econ ómica din â mica e menos dependente. De fato, a
proposta era ambiciosa e inaugurou uma nova concepçã o cuja “ grande diferença
reside na integra çã o entre a política social e a política econ ómica , derivada do
modelo de desenvolvimento adotado (...) , [envolvendo] a universalizaçã o dos
direitos sociais básicos ” (Brasil/ MPOG, 2003: 61). Assume-se assim , de modo
reiterado, em todos os documentos relativos à estratégia de desenvolvimento para
o período 2003- 2009, a busca pelo estabelecimento de uma sinergia dinâ mica entre
a dimensã o social e a económica.3
Na estratégia de desenvolvimento do primeiro programa de governo, a vertente
social foi considerada como “ o eixo do desenvolvimento e nã o mero apê ndice ou
um suposto resultado natural do crescimento econ ómico” (Programa de Governo,
2002: 25) , sendo, portanto, um â mbito específico e prioritá rio nas políticas públicas.
O grande compromisso assumido com a sa ú de, que pauta a an álise empreendida ,

3
Essa perspectiva que alia o econ ómico ao social é fortemente presente em todos os documentos citados
(Propostas de Governo e Planos Plurianuais) . Para evitar redund â ncia , optou -se por utilizar algumas poucas cita ções
selecionadas do primeiro Programa de Governo e do PPA 2004- 2007 - os marcos que inauguram a nova estrat égia de
desenvolvimento proposta .

64
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

foi com o avan ço na garantia dos direitos definidos na Constituiçã o Federal (Brasil,
1988) e na Lei Orgâ nica da Sa ú de (Brasil, 1990) , relacionados à universaliza çã o do
acesso, à equidade e à integralidade (acesso integral e articulado, envolvendo todos
os níveis de complexidade tecnológica) , tendo ainda como diretrizes organizativas
a descentralizaçã o (regionalizada e pactuada) e a gest ão participativa.
Essa percepção estratégica, com destaque para a universaliza çã o, já se
manifestava no Programa de Governo do primeiro mandato analisado. Nele se
afirmava: “ nosso governo trabalhará para garantir acesso universal, equ â nime e
integral às a ções e serviços de sa ú de, assim como a políticas sociais e econ ómicas
que reduzam o risco de adoecimento e que promovam a qualidade de vida ”.
Explicita -se, assim , o compromisso de empenho para o cumprimento dos princípios
constitucionais e da Lei Orgâ nica da Sa ú de (Programa de Governo, 2002: 47).
A ê nfase na sa úde universal como um direito básico de cidadania se repro-
duz , com a mesma intensidade, no programa para o segundo mandato, nos pla -
nos plurianuais e nos dois documentos principais do Ministé rio da Sa ú de para o
período - o Plano Nacional de Saú de de 2004 e o Programa Mais Sa ú de de 2007 (Brasil/
Minist ério da Sa ú de, 2004, 2007) . De fato, as ideias-força do ‘movimento sanit á-
rio’, que se mobilizou com sucesso para a incorpora çã o da sa ú de universal como
direito na Constituiçã o de 1988, encontraram, nesse momento, espaço político
para atuar em favor de seu cumprimento efetivo, uma vez que a própria com-
posiçã o das equipes ministeriais ao longo do período estudado envolveu sanita-
ristas reconhecidos nos níveis decisó rios mais elevados (Machado, Lima & Baptista ,
2009).
Embora nã o seja proposta deste trabalho fazer uma análise do amplo conjunto
de objetivos e metas relacionados à dimensão social da sa ú de constantes nesses
documentos, cabe elencar algumas diretrizes, decorrentes dessa formula ção
estratégica dos compromissos assumidos ao longo do período em análise: 1) con-
solidaçã o da aten çã o à sa ú de em seus diversos níveis de complexidade; 2) consti-
tuiçã o de uma rede nacional de serviços de sa ú de descentralizada no territó rio;
3) consolida çã o das a ções de preven ção e de vigilâ ncia em saú de; 4) reforço da
regula çã o sanitá ria mediante a consolida çã o do papel da Agê ncia Nacional de
Vigilâ ncia Sanitá ria (Anvisa); 5) melhoria na regulaçã o do segmento de sa ú de
suplementar; 6) garantia de um financiamento estável; 7) introdu çã o de mecanismos
de gestã o; 8) compromisso com o acesso a produtos e insumos estratégicos em sa ú de;
9) desenvolvimento de a ções de promoçã o à sa ú de, fruto do reconhecimento de que

65
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

a sa úde depende de um conjunto de políticas económicas e sociais que extrapolam a


governabilidade específica do setor.
Outra dimensã o da sa ú de, que ressalta sua import â ncia no padrã o nacional de
desenvolvimento, passa a ser enfatizada especialmente a partir de 2007. O ponto
de partida desse novo contexto é o reconhecimento do cará ter estratégico do
Complexo Industrial da Sa ú de (CIS) , que envolve todas as atividades produtivas
em sa úde, abarcando as ind ústrias e os serviços.4 De fato, houve uma grande
convergência nas orienta ções estratégicas do governo, decorrente do impacto da
elevada visibilidade do papel estratégico e da vulnerabilidade da base produtiva
da sa ú de para os formuladores de políticas e tomadores de decisã o.
Em decorrê ncia, o Programa Mais Sa ú de (‘PAC da Sa úde’) , lan çado pelo ministro
da Sa ú de em 2007, define o CEIS como um dos eixos estratégicos para a política
de sa ú de. Assim , pela primeira vez , foi inserida na agenda da política social a
quest ão do desenvolvimento da base produtiva e da inova çã o, considerando a alta
intensidade científica e tecnológica do CEIS e seu potencial de dissemina ção de
conhecimento e inovação para a matriz produtiva. Por sua vez, foi lançada pelo
presidente da Rep ública , em 2008, a Política de Desenvolvimento Produtivo (PDP) ,
que situou o CIS como uma das seis á reas estrat égicas portadoras de futuro. Por fim ,
com a designação de ‘Insumos em Saú de’, o Plano de Açã o 2007-2010 do Minist ério
da Ciê ncia , Tecnologia e Inovação, o PAC da Inovaçã o (Brasil/ MCTI, 2007), també m
situa a sa ú de como uma das á reas estratégicas, orientando o financiamento e a
atuaçã o do Sistema Nacional de CT &I.
Houve, de fato, uma grande convergência nas orienta ções estratégicas das
políticas p úblicas para a sa ú de, partindo-se do desafio de dotar o país de uma base
produtiva e de inova çã o em sa ú de avan çada e reconhecendo-se o risco, para o
sistema de sa ú de e para a estratégia de universalidade, proveniente da fragilidade
da base nacional de inova çã o em uma á rea de alta intensidade e dinamismo
científico e tecnológico.5
Um dos elementos que melhor ilustram essa nova perspectiva - de inserçã o
da sa ú de na estratégia global do governo, ao associar as dimensões social e
4
Para ficar evidente que o CIS també m incorpora as atividades de serviç os ( todos os segmentos seguem um
padrã o industrial de produ çã o) , Gadelha e colaboradores ( 2009a) adotam o termo ‘Complexo Econó mico- Industrial
da Sa ú de’ (CEIS) em vez de ‘Complexo Industrial da Sa ú de ’ (CIS) a fim de demarcar a vis ã o de que existe um verdadeiro
Sistema Produtivo da Sa úde, que mobiliza parte substantiva da economia nacional (IBGE , 2009b) . Neste texto
as terminologias ‘Complexo Produtivo da Sa ú de ’; ‘Complexo Industrial da Saúde ’ (ou seu anacrónico CIS) , ‘Com -
plexo Produtivo’; ‘Complexo da Sa ú de ’ e ‘Complexo ’ serão utilizadas indiscriminadamente para designar ‘Complexo
Económico- Industrial da Sa ú de ’ ou seu anacrónico CEIS.
5
A sa ú de representa 22% do gasto mundial de P & D, assumindo, em conjunto com a á rea de defesa , a lideran ç a do
esforç o mundial de inovaçã o (Global Forum for Health Research , 2008).

66
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

económica , refletida no círculo virtuoso aqui descrito, entre equidade e direitos


sociais , consumo de massa, inova çã o e competitividade - foi o fato de ela emergir
no campo da sa ú de, particularmente no Programa Mais Sa úde, impulsionando sua
absorçã o por outras políticas nacionais de á reas até entã o distantes da social.
O Mais Sa ú de, de certa forma , constitui um esforço para integrar a sa ú de à
proposta de desenvolvimento, como fica evidente na cita ção a seguir (intitulada
n ã o por acaso “ Sa ú de e Desenvolvimento Nacional”):
As a ções para a sa úde se inserem na política de desenvolvimento do Presidente
Lula , voltada para aliar o crescimento econ ó mico com o desenvolvimento e
a equidade social (...). A sa ú de possui, assim , duas dimensões (...). É parte
da política social e do sistema de proteçã o social e fonte de geraçã o de
riqueza para o País. O direito à sa ú de articula -se com um conjunto altamente
din â mico de atividades econ ó micas que podem se relacionar virtuosamente
num padrã o de desenvolvimento que busque o crescimento econ ó mico e a
equidade como objetivos complementares. (Brasil, 2007: 5-6)

Como decorrê ncia dessa perspectiva , houve um movimento das políticas


públicas para reconhecer, ainda que de modo incipiente, a interface entre sa ú de e
desenvolvimento, indo alé m de uma visã o restrita apenas ao campo social. Como
condicionante concreto desse movimento, chamou a aten çã o o fato de que a
depend ê ncia econ ómica e tecnológica - expressa em um d éficit comercial em sa ú de
explosivo e que atingiu o patamar superior a US$ 9,4 bilhões em 2010 - ameaça e
torna vulnerável, estruturalmente, a universalizaçã o (que implica um consumo de
massa de grande envergadura) , colocando em risco diversos programas estrat égi-
cos de sa ú de intensivos em conhecimento e tecnologia , como os de imunizaçã o,
de aten ção em câ ncer, trá umato-ortopedia , cardiologia, Aids, entre muitos outros.
Assume-se, particularmente no contexto geral da Política de Desenvolvimento
Produtivo (PDP) , que o enfrentamento do desafio de redefinir e impulsionar o desen-
volvimento do sistema produtivo da sa ú de depende, por sua natureza , de uma
política transversal, devendo incluir a articula çã o de vá rias inst â ncias da á rea da
sa ú de, bem como das demais esferas de governo.
A agenda , nesse caso, aproxima -se da natureza das políticas de desenvolvimento
produtivo, só que vinculadas, assumidamente, à dimensã o social, como fica evi-
dente pelo fato de que é o Minist ério da Sa ú de que coordena a açã o transversal
para o Complexo no â mbito da PDP.6

6
Para tanto, foi criado, no mesmo momento do lan çamento da PDP, o Grupo Executivo do Complexo Industrial da Sa úde
(Gecis) por decreto presidencial, envolvendo 14 ministé rios e instituições estratégicas para o CIS (Brasil/Ministé rio da
Sa ú de, 2008) .

67
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Diante dessa aproxima çã o entre as políticas de desenvolvimento produtivo e


as sociais , cabe enfatizar as seguintes diretrizes gerais elencadas pelas políticas
públicas mencionadas: 1) fortalecer o Complexo Económico-Industrial e de
Inova çã o em Sa ú de; 2) aumentar a competitividade em inova ções das empresas e
produtores p úblicos e privados, de modo articulado com as instituições de ciê ncia
e tecnologia (ICTs); 3) utilizar estrategicamente o poder de compra do Estado
na á rea da sa ú de em articula ção com políticas de fomento ao desenvolvimento
industrial; 4) implementar políticas tribut á rias, tarif á rias e de regula çã o sanit á ria
que garantam a competitividade da produçã o local ante as importa ções, em termos
de pre ço e da qualidade dos produtos e insumos em sa ú de.
Em resumo, os compromissos nesses oito anos de governo buscam superar
as lacunas entre o que propôs o movimento sanitá rio e a realidade do Sistema
Ú nico de Sa ú de (SUS) , vinte anos depois, ao relacionarem a sa ú de a um direito de
cidadania; destacam , ainda , seu cará ter estrat égico, situando- a como segmento-
chave em políticas e programas federais, que refletem a atua ção do Estado em
busca da retomada de uma trajetória de desenvolvimento pautada em sua
sustentabilidade econ ómica e social.

Desdobramentos Concretos da Articulação entre Saúde e


Desenvolvimento

No tópico anterior, foi apresentada a institucionaliza ção da relação entre


sa ú de e desenvolvimento nacional e do seu reconhecimento político como campo
estrat égico. A fim de explicitar as consequ ências das políticas analisadas , serã o
apresentados alguns de seus desdobramentos prá ticos.
Em um esforço de síntese, podem ser considerados três grandes desdobramentos
das políticas que marcaram a interven çã o empreendida no período, em termos de
seu impacto direto e indireto nas condições de sa ú de.
Em primeiro lugar, destaca -se o impacto da melhoria dos determinantes sociais
da sa ú de. Houve, no período analisado, um reconhecimento macropolítico do
consenso, clássico no campo da sa ú de coletiva , de que o tratamento setorizado da
sa ú de constitui-se em uma grave limitaçã o, uma vez que subestima seu impacto
sobre variáveis críticas do desenvolvimento, alé m daquele sobre a qualidade de
vida do cidad ão.
Na realidade, o campo da sa ú de coletiva reconhece que as condições de
saúde dependem de fatores muito mais gerais, atinentes aos padrões nacionais

68
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

de desenvolvimento, envolvendo a distribuiçã o de renda , pobreza, condições de


trabalho, de alimenta çã o e nutriçã o, saneamento, lazer, alé m do padrão
de crescimento econ ómico, entre muitas outras dimensões (WHO, 1978; CSDH ,
2008; CNDSS, 2008).
No período, os condicionantes gerais da sa úde - ou seja , os seus determinantes
sociais - evoluíram muito favoravelmente, refletidos a partir de uma melhoria
expressiva dos indicadores de pobreza , de distribuiçã o de renda , crescimento,
alimentaçã o e nutriçã o, alé m daqueles constantes nas pesquisas clássicas sobre o
tema , como a Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios (IBGE , 2009a).
Em segundo lugar, observou-se uma clara expansã o das a ções em sa ú de
em praticamente todas as á reas de interven çã o, compreendendo desde a ções
inovadoras em promoçã o à sa ú de at é uma expansã o significativa da cobertura em
diversas á reas de aten çã o, sobretudo na aten çã o básica , mas també m em outras
a ções como serviços de alta complexidade, vigilâ ncia em sa ú de, imuniza ção e
regula çã o sanitá ria e do segmento suplementar de sa ú de.7
Em terceiro lugar, houve um importante movimento e o início de um conjunto
de a ções concretas para tratar a sa ú de como á rea estratégica do padrã o de
desenvolvimento nacional, desencadeando importantes iniciativas para os
segmentos produtivos e infraestrutura tecnológica , envolvendo um aporte sig-
nificativo de financiamento do Banco Nacional de Desenvolvimento Econ ómico
e Social (BNDES) e do Ministério da Ciê ncia, Tecnologia e Inovaçã o (por meio dos
fundos setoriais) e uma a çã o in édita do Minist ério da Sa ú de para estimular a
produçã o e a inova çã o em sa ú de, mediante uma articula ção entre o setor p úblico e
o privado. Entretanto, esses avan ços ainda encontram-se essencialmente restritos
às ind ústrias do complexo da sa ú de, sem ter conseguido incorporar os serviços de
maior densidade nessa mesma lógica .
Em resumo, entende-se que houve avanços nas a ções para a conformaçã o do
SUS, mas estes se mostram insuficientes para atender aos desafios do presente e
mais ainda do futuro no que toca ao acesso universal, à capacidade tecnológica
end ógena para a inova çã o em sa ú de e à capacidade de resposta , em termos de
qualidade e eficiê ncia da rede nacional e das unidades produtoras.
Vale notar que os três grandes desdobramentos das políticas, aqui sintetizados ,
levaram a consequ ê ncias prá ticas, no que tange à implementa çã o de programas e
7 Conforme se
depreende do Gr áfico 2 deste capítulo, dos dados apresentados no capítulo 5 deste livro, dos resultados
da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios ( Pnad ) analisados porViacava (2010) e dos resultados da Pesquisa de
Assistência Mé dico-Sanitá ria (MAS) de 2009 (IBGE , 2010).

69
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

a ções no período, assim como a importantes desafios para a agenda macropolítica


da sa úde. Os dois próximos subtó picos buscam apresentá-los. O primeiro tratará de
exemplificar o impacto da evolução dos determinantes sociais e da expansã o dos
serviços de sa ú de; enquanto o segundo parte de uma contextualiza çã o para indicar
as consequê ncias prá ticas do reconhecimento do elo entre sa úde e desenvolvimento,
assim como mostra alguns indicativos da insuficiência de condições políticas no
enfrentamento de lacunas estruturais para o desenvolvimento da sa ú de - o que
levará ao delineamento dos desafios para sa ú de, que serã o retomados adiante.

Determinantes sociais e expansã o dos serviços em sa úde

Ao se considerarem os impactos diretos e indiretos dos dois primeiros desdo-


bramentos das políticas que marcaram o período - a evoluçã o favorável dos deter-
minantes sociais da saú de e a expansão dos serviços de sa úde - e pensando nos
indicadores mais gerais, pode-se afirmar que o cidad ã o brasileiro experimentou
uma melhoria nas suas condições de sa ú de e de acesso; sendo essa melhoria
fruto, em parte, de aspectos histórico-estruturais conquistados anteriormente
e que foram preservados explicitamente e, em parte, de fatores decorrentes
das políticas p úblicas adotadas no período.8 Os coeficientes de sobrevivê ncia na
inf â ncia sã o indicadores-síntese das condições gerais de sa ú de da populaçã o e
refletem melhoria nas condições gerais de um país e a expansã o das ações em
sa ú de. Tanto a mortalidade infantil quanto a de crianças menores de cinco anos
de idade reduziram -se de modo significativo nesse período de an álise. O Gráfico 1
mostra que a mortalidade infantil chegou a 19 por mil nascidos vivos , para o país,
o que significou uma redu çã o de 21%, entre 2003 e 2008 - um indicador muito
expressivo para um período de cinco anos. Ainda mais: as informa ções evidenciam
que a regiã o Nordeste, que tem a pior situa çã o, foi a que apresentou melhor
desempenho alcan çando um decréscimo de 23%, diminuindo a distâ ncia em
rela ção aos indicadores apresentados para o Sul-Sudeste.
No que se refere à esperan ça de vida ao nascer, outro indicador síntese: o dado
de 2008 para o Brasil é de 73 anos. A evolu çã o apresentada na Tabela 1 também
mostra um resultado positivo, indicando um aumento de 1,6 ano de vida , no período
compreendido entre 2003 e 2008. Este indicador possui uma interpreta çã o mais
complicada do que o da mortalidade infantil, porque representa o somatório de
8Para informa ções detalhadas sobre a evolu çã o nas condições de sa ú de no Brasil desde a institucionaliza çã o do SUS
na Constituição, ver o trabalho Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saú de ( SUS ) no Brasil ( Brasil/Ministério
da Sa úde/SVS, 2009).

70
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

Gráfico 1 - Taxa de mortalidade infantil 2008 ( <1 ano) e variação ( %). Brasil - 2003-2008
30 26 , 7

21, 1
19 , 0
20 15 , 8
14 ,1 12 ,8

10 - -21%
- 18% - 19 %
- 23%

- 16% - 17 %
0
Brasil NO NE CO SE su
Taxa de Mortalidade < lano Variação da taxa (2003 a 2008)
Fonte: Brasil/ MS/ SVS, 2010.

Tabela 1 - Evolução regionalizada da esperança de vida ao nascer. Brasil - 2003- 2008

Vã rla çã o
2003 2004 2005 2006 2007 2008
2003/ 2008
NO 70 ,4 70, 7 71 , 0 71,3 71, 6 71, 8 1, 9 %
NE 68.3 68, 6 69 ,0 69 ,4 69 ,7 70, 1 2, 7%
SE 72 ,9 73,2 73, 5 73,8 74, 1 74,4 2, 1%
SU 73.6 73,9 74,2 74,4 74 ,7 75 ,0 1,9%
CO 72.6 72,9 73,2 73, 5 73, 7 74,0 1,9%
Brasil 71.4 71,7 72,1 72,4 72 ,5 73,0 2,2%
Fonte: adaptado de Brasil/Ministério da Saúde/ Datasus, 2009.

todos os anos de vida perdidos em qualquer idade, sendo fortemente influenciado


pela mortalidade na inf â ncia e dos jovens.9 De toda forma, destaca -se a sua
evolução positiva e o particular desempenho da regi ã o Nordeste, que apresentou
melhor resultado em compara çã o com as outras regiões brasileiras, o que pode ser
explicado, em parte, pelo impacto das políticas sociais e de sa ú de.
No campo dos determinantes gerais da melhoria nas condições de vida das
pessoas , deve-se enfatizar també m a crescente mobiliza çã o e induçã o do governo
federal para as iniciativas de promoçã o à sa ú de que tê m elevado impacto,
contrapondo-se a uma medicaliza çã o excessiva. O avan ço, internacionalmente
reconhecido, no controle do uso do tabaco no Brasil constitui um dos exemplos
mais bem sucedidos de promoçã o à sa ú de. Da mesma forma , a política para o
planejamento familiar (incluindo a proposta de extensã o da licen ça - maternidade

9
A diminuiçã o constante da mortalidade infantil repercute favoravelmente nesse indicador, mas a mortalidade por
violência entre os jovens em alguma medida anula os ganhos da mortalidade infantil, e este é um dos principais
motivos do crescimento pouco acentuado da expectativa de vida da população brasileira em anos recentes.

71
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

para seis meses) , as a ções regulatórias como a política contra o uso de bebidas
alcoólicas ao dirigir (a Lei Seca , cujos efeitos sã o captados nos indicadores de
violê ncia no trâ nsito) e a imposiçã o da redu çã o de sódio e da restriçã o à gordura
trans nos alimentos são marcos exemplares do início de um processo, ainda
incipiente, de se perceber a sa ú de como um fator associado à qualidade de vida.
Ainda que n ã o caiba aqui uma análise exaustiva da implementa ção dos serviços
em sa ú de, vale enfatizar que, a despeito de serem analisados tradicionalmente
por um prisma setorial, eles s ã o os que possuem maior peso económico do
CEIS, comparados aos segmentos industriais relacionados (de base química ,
biotecnológica , mecâ nica, eletrónica e de materiais). Alé m disso, sã o os serviços
que, ao estabelecerem a demanda por produtos industriais, geram uma dinâ mica
entre os referidos segmentos produtivos e a presta çã o da sa ú de, pautando uma
rela ção sisté mica entre determinados setores industriais e serviços sociais e
definindo os segmentos que, em conjunto, formam o CEIS.
Assim , importa pontuar algumas características da evolu ção da presta çã o dos
serviços em sa úde, uma vez que estes afetam a virtuosidade da relaçã o dessa
agenda setorial com aquela mais ampla de desenvolvimento sustentado nacional.
Note-se que, mesmo na an álise estritamente setorial da sa ú de, os impactos dos
serviços no está gio de desenvolvimento são claros. Houve, no período, a expansã o
dos três níveis de complexidade da atenção, com ênfase para a cobertura da
atençã o bá sica , por meio da Estratégia Sa ú de da Família (ESF) e do Programa Brasil
Sorridente.10 Essa orienta çã o propõe uma nova formataçã o do modelo de aten ção
e orienta-se pela necessidade de superaçã o de um modelo medicalizante, cuja
porta de entrada é o hospital, que tem se mostrado pouco efetivo para a populaçã o
brasileira.
Assim , potencializa -se a organiza ção de uma rede regional, que envolve a
articula çã o dos três níveis de governo, contribuindo para avan çar no está gio de
desenvolvimento do federalismo brasileiro. Alé m disso, a amplia çã o tanto da
capilaridade municipal quanto da abrangê ncia nacional dos serviços implicam
um importante efeito na equidade em sa ú de (Gráfico 2) , enfatizando a rela çã o
entre sa ú de e desenvolvimento. Note-se que, em um país como o Brasil , a escala
de alcance das ações sociais é de alta relevâ ncia , assim como a magnitude do
aumento da cobertura e seu impacto nas iniquidades em sa ú de.

10Os capítulos 5 e 6 deste livro retomam a discussã o dessas políticas, ao abordar respectivamente a dinâ mica da
agenda federal e a polí tica brasileira de atençã o prim ária à sa ú de.

72
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

Gráfico 2 - Evolução da cobertura populacional, por municípios e número de equipes


da Estratégia Saúde da Família ( ESF). Brasil - 2003 -2010
94% 94% 95%
92 % 92%
84%
90%
o a
81% 100
74% 96
93
85 87
79
69
62
55
S5 co

âS
CD -
r
'Cf
O
LD LO
LD

CT)
CD CO
CN co
co

Q
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Cobertura populacional (milh.pessoas) Milhares de equipes ESF


A Cobertura (% pop.) Cobertura (% mun.)

Fonte: elaboração própria com dados de Brasil/ Ministério da Saúde, 2010.

Nas á reas mais características da atenção médico-hospitalar (envolvendo


a aten çã o de mé dia e alta complexidades) , as informações indicam, de forma
análoga , uma evoluçã o expressiva nos serviços oferecidos à popula çã o usu á ria do
SUS; e no â mbito da assistê ncia farmacêutica , a expansã o també m é evidente e
muito expressiva.11
Em síntese, considerando a evoluçã o das a ções de prevençã o e atenção à
sa ú de, há robustas indica ções de uma expans ã o do SUS que atua na direçã o da
universalizaçã o. Todavia , ao contrá rio do que se observa nos programas de aten çã o
básica , de preven ção e vigil â ncia , cabe destacar que, do ponto de vista regional,
praticamente todas as informa ções indicam uma grande rigidez na oferta do
SUS, restringindo a configura ção de uma rede regionalizada de assist ência mais
equ â nime e eficiente no território.
Ademais, a realidade hoje sobre as interna ções , a distribuição de m édicos ,
de equipamentos, da infraestrutura para o tratamento de doen ças de alta
complexidade, por exemplo, mostra que os fortes limitesfinanceiros ao investimento
no sistema e sua direçã o fragmentada (fruto da din â mica proveniente das emendas
parlamentares, das pressões políticas locais etc.) impedem uma reestrutura çã o da
rede segundo uma lógica nacional regionalizada (Gadelha et ai., 2009b). Tal realidade

11Conforme resultados da Pesquisa Assist ê ncia Mé dico-Sanit ária (IBGE , 2010) e resultados da Pnad analisados por
Viacava (2010), entre outros estudos.

73
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

leva ao comprometimento dos grandes objetivos de regionaliza çã o previstos nos


princípios básicos do SUS e reforçados no Pacto pela Sa úde (Brasil/ Ministé rio da
Sa ú de, 2006).

Avanços do reconhecimento da sa úde como á rea estratégica para o desenvolvimento

Um dos principais marcos em termos de uma nova concepçã o e da imple-


menta çã o de interven ções no campo da sa ú de no período refere-se à percepção
e institucionaliza çã o do elo entre sa úde e desenvolvimento (Ipea , 2009). O pró-
prio reconhecimento da import â ncia estratégica do CEIS, inclusive no â mbito
da política setorial da sa ú de, remete a uma visã o mais ampla da necessidade de
reestruturaçã o dinâ mica do sistema produtivo da sa ú de. Consequentemente,
passa a requerer a articula çã o entre os direitos sociais, o consumo de massa
e a evolu çã o da base de produ çã o e inova ção de bens e serviços em sa ú de,
integrando a lógica econ ómica e a sanitá ria desse complexo intersetorial.
Ademais, a relevâ ncia da sa ú de em indicadores diversos de desenvolvimento
socioecon ômico aponta para a concretude dessa relaçã o. A Tabela 2 evidencia essa
perspectiva ao mostrar a significativa participa çã o da sa úde na geraçã o de
demanda efetiva para o sistema produtivo, alavancando mais de 8% do PIB, em
razã o do impacto que exerce no consumo final de bens e serviços no país.
Essa demanda gera valor no Brasil, uma vez que as atividades da sa ú de res-
pondem por 6% do PIB em termos de valor adicionado, estando no patamar de toda a
agropecu á ria , e por cerca de 30% do PIB da ind ústria de transformaçã o (IBGE , 2009b) .

Tabela 2 - Composição do consumo final da saúde por setor institucional,


em participação ( % ) PIB - 2000- 2007
Setores institucionais/ produtos 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fam ílias 4,9 5, 1 5,0 4, 8 4,8 4, 8 4,9 4,8
Administra çã o pú blica 3, 1 3, 1 3, 3 3, 2 3,2 3,3 3, 5 3,5
Inst. sem fim de lucro a serviço 0, 1 0, 1 0, 1 0, 1 0,1 0, 1 0, 1 0,1
das fam ílias
Total geral 8,1 8,3 8, 4 8,1 8, 1 8, 2 8,5 8, 4
Fonte: IBGE, 2009b.
Obs.: tabela sintetizada.

Em termos de seu impacto no emprego, as ocupações diretas em sa úde cresce-


ram 22% de 2003 a 2007 , chegando a 4, 2 milhões, ao passo que as ocupações totais
da economia cresceram 12% no mesmo período (IBGE, 2009b). O sistema produtivo
da saúde responde ainda por cerca de 10% do total dos empregos qualificados

74
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

(Brasil, 2007), evidenciando a importante interface com a á rea de educa çã o e seu


papel para uma economia baseada no conhecimento.
Assim , a visão tradicional do gasto em sa ú de como uma restrição reflete a ainda
observada falta de centralidade dessa agenda, que relaciona o papel da sa ú de
com a sustentabilidade e a propulsã o de desenvolvimento. Esse descompasso -
entre atribuiçã o de prioridades e agenda intersetorial da sa ú de - mostra -se mais
expressivo ao se considerar que a composiçã o das atividades em sa ú de envolve
segmentos de alta intensidade tecnológica e de inova çã o. Alé m disso, a sa ú de é
um dos grandes veículos de geraçã o e uso de inova ções nas á reas portadoras do
futuro - o que apresenta um desdobramento nacional e regional relacionado à
configura ção da rede no território - como a biotecnologia , os novos materiais, as
tecnologias de informaçã o (TI) aplicadas aos serviços, a nanotecnologia , a química
fina e os equipamentos eletrónicos (Gadelha et al , 2009a ).
Assim , a despeito desse cará ter estratégico, a ainda incipiente articula çã o
entre o reconhecimento político e a prá tica se reflete na fragilidade tecnológica
da atividade econ ómica em saú de, tornando vulnerável a própria política nacional
de sa ú de. No mesmo período em que o SUS e o sistema de assistê ncia mé dica
suplementar se expandem , o d éficit comercial real eleva-se de US$ 3 bilh ões em
2003 para US$ 9,51 bilhões em 2010 (Gráfico 3). Essa situaçã o torna-se insustent ável
em uma perspectiva de universaliza çã o, como fica evidente, por exemplo, pelo

Gráfico 3 - Evolução da balança comercial do Complexo Económico Industrial da Saúde Brasil - .


2003-2010 (US$ bilhões a preços constantes, atualizados pelo IPC americano)
11, 40

8, 61 8,85
7,08
5, 64
4, 44 4,85
3, 70

1,52 1, 64 1,89
0,85 1,00 1,17 1,32
0,70

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

(3, 00)
(3, 60) (3,84)
(4, 47)
( 5, 76)
(7, 09) (7 , 21)

(9,51)

• Exportação Importa ção A Déficit


Fonte: elaborado com dados da Rede Alice/ MDIC, 2011.

75
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

mencionado crescimento exponencial dos gastos do governo federal com medi-


camentos e outros insumos de alto conteú do tecnológico.
Esses indicadores revelam a necessidade de se priorizar a estratégia de inova ção
em sa ú de e de integra ção da dimensão económica com a social, no bojo da estraté-
gia de universaliza çã o. Tal integra çã o se expressa na possibilidade do uso do poder
de compra do Estado, tanto para atender às necessidades do SUS quanto para
estimular a inova çã o e a produçã o nacional. Potencializa -se, assim , o círculo vir-
tuoso entre garantia de direitos, o consumo de massas, o investimento e a inova çã o,
constituindo um dos fatores para atenuar a forte depend ê ncia da sa úde em rela çã o
à estrat égia competitiva dos oligopólios internacionais, que dominam todos os
segmentos do CEIS (Gadelha et al , 2009a).
Além disso, como marcas do período recente, o fato de essa rela çã o entre sa ú de e
desenvolvimento ter sido assumida no â mbito da PDP, do ‘Mais Sa ú de’ e do ‘PAC da
Inova çã o’ levou à implementa çã o de uma sé rie de iniciativas, cabendo evidenciar
alguns exemplos.
De início, verifica -se a retomada das ações de política industrial para a á rea. Esta
se expressa , emblematicamente, na a ção estratégica do governo para internalizar
a produ çã o de f á rmacos no Brasil, mediante o estabelecimento de parcerias p úblico-
privadas entre as empresas farmoquímicas nacionais e os laboratórios oficiais que
tê m acesso ao mercado público - uma base inicial para um uso mais abrangente
do poder de compra do Estado visando ao desenvolvimento tecnoló gico em sa ú de.
O marco desse processo é a produção nacional do Efavirenz (que faz parte do
‘coquetel’ para o tratamento da Aids) , que foi o primeiro licenciamento compulsório
feito no Brasil , sinalizando que a sa ú de p ública e o acesso deveriam presidir a política
de inova ção. Essa parceria envolveu dois laborató rios oficiais (Farmanguinhos/
Fiocruz e Lafepe) e três empresas privadas produtoras de f á rmacos no pa ís. Apro-
fundando esse modelo, o Minist ério da Sa ú de institucionalizou , em 2009, uma PDP,
viabilizando nove outras parcerias com um marco legal mais estável.
Um segundo exemplo refere-se à crescente articulaçã o da política de assistê ncia
farmacêutica para a transformaçã o da base produtiva nacional de medicamentos
- o que pode ser observado por: crescimento da participa çã o dos gen éricos nas
vendas da ind ústria , passando de 5,5%, em janeiro de 2003,12 para 15% do mercado,
em dezembro de 2009 (Prógené ricos , 2010); evolu çã o do gasto do Ministé rio da
Sa ú de com a compra direta de medicamentos e outros produtos; e expansã o do
12 Dados disponíveis em: < www. progenericos .org.br/index. php/mercado >.

76
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

programa de Farmá cia Popular, levando a uma significativa mudança no perfil da


demanda por medicamentos.
Essas mudan ças , em conjunto com o novo contexto de renascimento da política
industrial para a á rea da sa ú de, tiveram forte impacto no aumento da participa ção
do capital nacional na ind ústria farmacêutica , cujas empresas já atingem 45% do
faturamento total contra um patamar histórico nã o superior a 20% (Aguilar, 2009;
Garrido, 2009). Vale notar, entretanto, que há o risco de reversã o nesse processo
pela falta de uma base end ógena de inova çã o.
Um terceiro reflexo da aproximaçã o dos campos da sa ú de e do desenvolvimento
pode ser observado mediante o aprofundamento do apoio à inova ção em produtores
públicos de vacinas, reagentes para diagnóstico e biof á rmacos (notadamente
Fiocruz e Butantan) , associando a estratégia de imunizaçã o ao desenvolvimento
tecnoló gico local, utilizando-se do poder de compra , inclusive, para ter acesso a
tecnologias de empresas líderes mundiais.
Como marcos dessa estratégia , vale enfatizar negociações importantes
envolvendo a atração de um Centro de Pesquisa e Desenvolvimento em vacinas,
cuja viabilidade é oriunda de um acordo entre a Fundaçã o Oswaldo Cruz (Fiocruz) e
a GlaxoSmithKline (GSK ) , e iniciativas importantes para o desenvolvimento futuro
de uma vacina contra a dengue. Além disso, houve acordos de transferê ncia de
tecnologia no período, a exemplo do estabelecido entre Fiocruz e GSK , para produção
de vacina contra pneumococo; entre Sanofi e Butantan , contra a gripe; e Novartis e
Funed , contra meningite C, alé m das vacinas contra rotavirus , gripe, tríplice virai,
qu á drupla bacteriana (DTP + Hib) , pneumocócica 10-valente e meningocócica C
conjugada. Para os anos de 2011/ 2012, prevê-se ainda o desenvolvimento de uma
vacina pentavalente (DTP, Hib, Hep B).
Ademais, como um quarto reflexo da aproxima çã o dos campos da sa ú de e do
desenvolvimento, observou-se importante investimento nas instituições p úblicas
de produção e inova ção em sa ú de. Na rede de Laboratórios Oficiais, o Ministério da
Sa ú de investiu R$ 370 milh ões nos produtores p úblicos com recursos orçament á rios
de 2003 a 2009.13 E h á propostas concretas de montagem de uma infraestrutura de
apoio tecnológico à inova çã o em sa ú de, destacando-se alguns projetos da Fiocruz
em parceria com o Ministério da Ciê ncia, Tecnologia e Inova çã o e o BNDES (tais
como o Centro de Desenvolvimento Tecnológico em Sa ú de, o Centro Integrado

Segundo dados diretamente fornecidos pelo Departamento de Assist ê ncia Farmacê utica da Secretaria de Ciê ncia ,
13

Tecnologia e Insumos Estraté gicos do Ministério da Sa úde (DAF/SCTIE/MS).

77
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

de Protótipos , Biofá rmacos e Reagentes para Diagn óstico e a infraestrutura tec-


nológica para desenvolvimento da insulina). Ressalta-se també m nesse processo
a cria çã o da Hemobrás, em Pernambuco, para atuar no campo dos hemoderi-
vados e produtos para biotecnologia , cujo investimento está ainda em fase inicial.
Uma quinta iniciativa se encontra no campo dos serviços de maior intensidade
de conhecimentos , cabendo enfatizar que a concepçã o, que alia a dimensã o social
com a da inova çã o, começa a ser incorporada , ainda que de modo implícito, també m
na assistê ncia à sa úde. Como exemplos, podem ser citados os investimentos de
grande envergadura , já incorporados no PPA e no orçamento da Uniã o, do novo
Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into) e do novo campus integrado
do Instituto Nacional de Câ ncer (Inca). Eles atuarã o como coordenadores nacionais
de redes assistenciais nacionais e descentralizadas de inova ção, em serviços com
alto potencial de articula çã o com a ind ústria.
Por fim, o fato mais revelador da perspectiva inaugurada , refletida como um sexto
destaque, é a entrada de instituições da á rea econ ómica e de C &T na priorizaçã o
da produção e da inovação em sa úde, com destaque para a a çã o do BNDES, que,
depois de ter criado um programa para a á rea farmacêutica em 2004 (Profarma I),
ampliou o seu escopo para todo o complexo industrial em 2007, numa importante
articulaçã o com a á rea da sa úde, inclusive em sua formulação (Profarma II). Até
julho de 2009, a carteira de investimento, incluindo as contrapartidas, era de R$
2,54 bilhões, dando-se ê nfase à inovaçã o nos segmentos industriais do complexo
da sa ú de. No campo de C &T, os fundos de subven çã o canalizaram para as empresas
inovadoras em sa ú de o valor de R$ 800 milhões em 2007 e 2008, sendo cerca de 27%
para a sa ú de, no edital deste último ano, de acordo com informa ções coletadas no
MCTI (Brasil/MCTI, 2009).
A despeito de todo esse movimento representar a retomada de uma política
industrial e produtiva para a sa úde em novas bases, a evolução do déficit comercial
e o retomo do risco de uma entrada ‘não inovadora’ das líderes internacionais (para
recuperar o espaço perdido) representam tanto uma amea ça quanto um indicador
de que os instrumentos disponíveis ainda sã o insuficientes, notadamente para cum-
prir os objetivos da PDP e do ‘Mais Sa úde’. Tal situação fica evidente pelo uso limitado,
quando comparado ao seu potencial, do poder de compra do Estado para esti-
mular a inova çã o e o desenvolvimento produtivo dos setores intensivos em tecno-
logia , apesar de sua indicação em todos os programas e políticas governamentais
citados.

78
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

Esse é um dos indicadores que refletem as dificuldades vividas na prá tica de uma
ainda jovem percepçã o da centralidade da relaçã o que a sa ú de e o desenvolvimento
estabelecem entre si. Um exemplo disso é que a proposta desenvolvida pelo Grupo
Executivo do Complexo Industrial da Sa ú de (Gecis) , para o uso estratégico do poder
de compra em sa ú de ainda n ã o teve condições de ser encaminhada ao Congresso
Nacional para ser apreciada.
Ao longo da crise de 2009, esse limite também apareceu, pois, ao contrá rio
do que se observou nos EUA, a gera çã o de demanda efetiva no â mbito da sa ú de
(mediante gastos anticíclicos) n ã o foi priorizada na estratégia governamental, a
despeito de as políticas sociais terem sido responsáveis por sustentar a demanda
da maior parte dos segmentos produtivos da sa ú de naquele período. Em todo caso,
já h á um expressivo conjunto de iniciativas para estimular a produçã o e a inova çã o
nacionais - incluindo os serviços de maior densidade tecnológica - que apontam
para um otimismo, embora cauteloso, da perspectiva de se aliar um sistema
universal a uma base produtiva dinâ mica e inovadora.

Desafios para a Saúde na Agenda Nacional de Desenvolvimento


Apesar da expansã o em curso e do mencionado compromisso com a uni-
versalidade em todos os níveis de atençã o, nã o se observaram condições políticas
e institucionais reais para o enfrentamento de lacunas estruturais relacionadas ao
financiamento e à gest ã o do sistema de saú de - o que sugere que, a despeito de
a á rea ter tido sua import â ncia reconhecida, ela n ã o teve centralidade na política
nacional de desenvolvimento.
Assim , observam -se desafios que inibem uma transforma çã o profunda na á rea
da sa ú de e que apresentam impactos negativos na qualidade e na perspectiva
de dinamiza çã o do SUS, ante o sistema privado de serviços. A nã o supera çã o
desses desafios impõe limites ao sistema de sa ú de e à estratégia nacional de
desenvolvimento, que envolve desde a inova çã o até a capacidade de um SUS
universal que favoreça a redu çã o das desigualdades regionais.
Neste tó pico, pretende-se apontar sucintamente os principais desafios dei-
xados pelos oito anos de gest ã o federal do governo Lula , que em grande parte já
foram mencionados ao longo deste texto. Sã o eles: 1) base de financiamento da
sa ú de; 2) modelo de gest ã o do SUS; 3) base produtiva e de inova çã o em sa ú de;
4) capacidade organizativa federal para coordenar estratégias com visã o nacional;
5) insulamento setorial do SUS nos f óruns participativos de decisã o.

79
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Deve-se considerar que a an álise leva em conta as condições reais da


implementa çã o de uma agenda ambiciosa para a sa ú de que, em última instâ ncia ,
remete à pró pria constituiçã o de um Estado de Bem-Estar e de um sistema de
proteçã o social universal no Brasil.
A realidade da sa ú de no pa ís (que estabelece um sistema universal em
constru çã o, resultado de um movimento histó rico) , a evolu çã o econ ómica e social
fruto dos últimos oito anos de gestã o federal (crescimento com distribuiçã o de
renda e inclusã o social) e o novo contexto estrutural e prospectivo (transiçã o
demográfica , deslocamento da fronteira tecnológica em sa ú de e mudan ça na
estrutura e no papel do Estado) impõem enormes desafios que, em parte, també m
refletem as lacunas das estratégias implementadas. A necessidade de seu enfren-
tamento acena para frentes de interven çã o que, se nã o forem tratadas com
prioridade, implicarã o riscos de crises sucessivas que podem minar o objetivo de
concretizar um sistema de sa ú de universal, justo e din â mico do ponto de vista
económico.
Dentre os principais desafios macropolíticos, cabe enfatizar, em primeiro
lugar, que ainda está por ser institu ída uma base de financiamento compatível
com o compromisso de conforma çã o de um sistema universal no Brasil, havendo
vazios assistenciais regionais e no interior das regiões metropolitanas. O subfi-
nanciamento do SUS configura-se como grave ameaça para a implementação e a
garantia dos princípios e diretrizes desse sistema (Ugá & Marques, 2005; Gadelha
et al , 2009b). Ou seja, o acesso universal ainda tem limites expressivos em termos
quantitativos, qualitativos, regionais e locais. A extin çã o da CPMF, a insuficiência
de regulamenta çã o da emenda constitucional 29 (definindo claramente as regras
para assegurar o financiamento em sa ú de) e a falta de aprovaçã o de mecanismos
alternativos de financiamento do SUS (como a Contribuiçã o Social da Sa ú de) evi-
denciam o insuficiente apoio político para a constituiçã o concreta de um sistema
universal no Brasil.
O pró prio fato de a questã o dos recursos para o SUS ter sido tratada pre-
dominantemente no â mbito setorial da sa ú de indica que o financiamento de
um sistema universal n ã o teve a devida centralidade no â mbito dos poderes
Executivo e Legislativo. As questões relativas ao financiamento da sa ú de sã o
agravadas ao se observarem as mudan ças significativas no perfil de financiamento
público, decorrentes das características intrínsecas ao processo de descentraliza-
çã o brasileiro, que vem contribuindo para uma base regional desigual desse

80
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

financiamento (Ugá & Marques, 2005; Machado & Viana , 2009). O Gráfico 4 mostra
que o gasto federal praticamente nã o se alterou em rela çã o ao PIB (situado em 1,7%
do PIB em 2007) , sendo que 70% sã o repassados aos estados, ao Distrito Federal
e aos municípios, fruto da lógica descentralizada de funcionamento do SUS.
Somando o aporte federal ao dos estados e municípios, os gastos públicos chegam
a 3,6% do PIB.
Compara ções internacionais permitem inferir que a proporçã o do gasto
governamental sobre o PIB em rela çã o ao gasto total do governo é incompatível
com um sistema universal. Considerando os países da Organiza çã o para a Coo-
pera çã o e o Desenvolvimento Econ ómico (OCDE) - que também contemplam sis-
temas nã o universais, como o americano -, a desproporçã o é enorme (Tabela 3).
Adicionalmente, nos países desenvolvidos o gasto p úblico representa mais de
70% do gasto em sa ú de, e n ã o há no mundo nenhum sistema universal cujo
financiamento público esteja abaixo desse patamar.

Gráfico 4 - Gasto público em saúde em percentual do PIB. Brasil - 2003-2007


4 -I

3, 09
3,36 3,45 3, 55 3, 59
a
4

3 0,9 0,9 1, 0 1, 0 3
0,8

2 - 0, 7 0,8 0,8 0,8 0,9


- 2

1 1,7 1,7 1, 7 1, 7 1
1,6

0 0
2003 2004 2005 2006 2007
Federal Estadual Municipal Total

Fonte: Brasil/ Ministé rio da Sa úde/ Datasus, 2009.

No Brasil, a participa çã o pública no gasto em sa ú de situa -se em torno de 45%,


tendo també m uma reduzida participa çã o no gasto total do governo em rela çã o
aos países da OCDE, o que reflete a insuficiência da mobiliza çã o política , social
e económica para embasar a estrutura çã o efetiva de um sistema universal. Tal
situa çã o se mostra ainda mais grave se for considerado que 78% da popula çã o
dependem exclusivamente do SUS, sem terem acesso a planos de sa ú de registrados
e regulados pela Agência Nacional de Sa ú de (ANS, 2010).
Assim , o pacto político-social constitucional que define um sistema universal
coabita com a estrutura de dispêndio de um sistema de sa ú de mercantil, em que o
peso do gasto privado é incompatível com a universaliza çã o do acesso (Tabela 3).

81
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

A an álise da din â mica entre interesses mercantis e capitalistas nos espa ços sociais
- e, mais importante, como suas contradições podem ser reguladas - faz parte do
processo de compreensã o de quais desafios ainda precisam ser superados pelo
SUS. Nessa análise, o Estado se configura como ator central, e é relevante avaliar
se o modelo de financiamento da sa úde brasileira traz em seu bojo características
capazes de promover relações de equidade de acesso ou se, na prá tica , vem inibindo
a real universaliza çã o do sistema.

Tabela 3 - Gastos públicos em saúde ( % do gasto total em saúde e do gasto do governo)


Gastos públicos em saúde como % do gasto total em saúde
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Média 0CDE 71,3 71,6 71,9 71,9 71,8 72 ,0 72 ,7 72, 7 73,1
Brasil 40 ,0 40, 5 41, 9 41,3 43,3 40 ,1 41, 7 41, 6 44,0
Gastos públicos em saúde como % do gasto total do governo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Média OCDE 13,8 14, 2 14,5 14,8 15,1 15,3 15, 5 15,7 15,7
Brasil 4, 1 4, 7 5,0 4,4 5,1 4, 7 5 ,1 5,4 6,0
Fonte: elaboraçã o pró pria com dados da WHO, 2010.

O segundo grande desafio é o modelo de gest ã o do SUS, que precisa avan çar
em duas direções principais. Do ponto de vista de uma rede descentralizada e
regionalizada, as vá rias partes do sistema precisam ser articuladas, envolvendo
um resgate e uma redefinição do papel das distintas esferas de governo, e da
relaçã o entre o SUS e o segmento de saú de suplementar, conforme sugerem as
orienta ções do SUS, no sentido de buscar a integra çã o das a ções e dos serviços
de sa ú de, definindo os sistemas de aten çã o básica como os eixos orientadores de
sua agenda política (Costa & Gadelha , 2012; Viana & Machado, 2008) . Urge retomar
a dimensã o nacional de coordena çã o e de indu çã o, para que a desarticulaçã o
institucional - sujeita a todos os tipos de pressã o política - nã o gere um sistema
fragmentado e, de fato, nã o nacional, ainda que disperso no territ ório. Para tanto,
sã o necessá rios desde um fortalecimento da capacidade institucional e profissional
no nível central até recursos para investimento, que sã o escassos e fragmentados,
e seguem , muitas vezes, uma lógica particularista local.
Além disso, do ponto de vista econ ómico, as unidades de produ çã o de bens e
serviços em sa ú de sã o organizadas de modo bastante complexo, caracterizando
uma estrutura produtiva tipicamente empresarial (Gadelha et al , 2010) , o que n ã o
se confunde com sua natureza jurídica (sejam órgã os da administra çã o direta ,
sejam funda ções, empresas p úblicas ou privadas, organiza ções sociais ou outras

82
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

modalidades). Ou seja, a discussã o do modelo jurídico deve estar subordinada


à visã o que busque a melhor forma de operar unidades produtivas, visando a
garantir sua eficá cia e eficiência para atingir os princípios constitucionais de
acesso universal com qualidade. Nesse sentido, o formato jurídico-institucional
do setor sa úde deixa de ser uma questã o apenas industrial ou da rela çã o entre o
público e o privado (que caracterizou a agenda restrita de reforma do Estado do
período neoliberal) para se tornar uma agenda da garantia dos meios necessá rios
para um sistema universal e de qualidade.
De acordo com Santos (2007: 2) , o aumento da complexidade e da pressã o de
demanda , contextualizado em um modelo de gestã o de Estado burocrá tico, difi-
culta “ uma política de incorpora çã o tecnol ógica, informatizaçã o, moderniza çã o
administrativa e gestã o de recursos humanos comprometidos com o serviço
público ”, caso particularmente limitante para a administra çã o de hospitais e de ser-
viços ambulatoriais.
Em que pesem os avanços nas formas de gestã o contratualizada com os
hospitais universitá rios e filantró picos, estes se mostram tímidos ante as neces-
sidades existentes para todo o sistema. A quest ã o da gest ã o das unidades
produtivas também carece de uma visã o político-estratégica , como fica evidente
pela paralisaçã o, no Congresso Nacional, do projeto para as fundações estatais,
sem que tenha sido dada alternativa para uma situaçã o cr ítica e articulada com a
quest ã o do financiamento.
O terceiro desafio, relacionado ao anterior, refere-se à capacita çã o da base
produtiva e de inova çã o em sa ú de. Os indicadores demográficos e sociais apontam
para uma explosã o do consumo de massa em sa ú de. Mesmo com a mudan ça no
modelo de aten çã o - estruturado com base na aten çã o prim á ria , em rede e com
atividades intensas de promoçã o -, o sucesso desses fatores sociodemográficos
(refletidos, por exemplo, na queda da mortalidade infantil e no envelhecimento)
vai pressionar a demanda de assistência em grande escala.
Entretanto, o está gio de desenvolvimento ainda insuficiente das ind ústrias do
complexo de sa ú de tem pautado desafios importantes para a prestaçã o desses
serviços de sa ú de. Na prá tica , se o pa ís nã o tiver uma base produtiva que possua
uma gest ã o moderna e uma capacidade de gera çã o de conhecimento e de inovaçã o
- tanto para introduzir novos produtos e processos na aten çã o à sa ú de quanto para
controlar a incorporaçã o tecnológica -, o compromisso com a universalidade estará
permanentemente em risco (Gadelha et al , 2010). Os dados do déficit comercial

83
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

expressam essa dependência estrutural numa á rea de alta sensibilidade social e


importâ ncia económica.
Um exemplo marcante dessa fragilidade é a crescente participa çã o dos gastos
com medicamentos no orçamento federal da sa ú de, que aumentou de 6% em
2002 para 12,5% em 2010 (Gráfico 5). Ainda que esse aumento possa expressar
uma expansã o de programas e da oferta de assistê ncia farmacêutica p ública , a
alta proporçã o de gastos com medicamentos no orçamento do Ministério da Sa ú de
sugere desafios à sustentabilidade das políticas nessa á rea.

Gráfico 5 - Participação dos gastos do Ministério da Saúde com


medicamentos ( em % ). Brasil - 2002-2011
16
13,5 % 13 , 1%
13%

iilllllli
12

8
5 ,8 %

I
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fonte: elaboração própria com dados da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde e do Fundo Nacional
de Saúde (FNS).

A debilidade da capacidade de produ çã o nacional, espelhada n ã o somente na


á rea de medicamentos, é observada na forte dependência externa dos produtos
do CEIS (marcadamente daqueles de maior complexidade tecnológica) e constitui,
para Viana e Elias (2007) , um dos principais empecilhos (relacionados à ideologia
dominante, de cunho liberal) à construçã o de um sistema de fato universal de sa ú de
no Brasil. Essa depend ê ncia pauta tanto uma vulnerabilidade socioeconômica
quanto uma ameaça à soberania nacional, dado o cará ter estratégico das indú strias
desse complexo.
A despeito de significativas conquistas no sentido de institucionalizar a
importâ ncia do desenvolvimento do complexo da sa ú de, h á muito que se avan çar
no que tange à regulamentaçã o (incorpora çã o tecnológica e poder de compra do
Estado), à adequa çã o dos incentivos de fomento e ao aporte de recursos, sob o risco
de a política de sa ú de, garantida na Carta Constitucional, ver-se amea çada pela
baixa capacidade produtiva nacional.

84
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

Nessa direçã o, entende-se que a constituiçã o de uma base end ógena de ino-
va çã o em sa ú de no país requer a estruturaçã o de uma rede de instituições de
Estado que dê suporte a uma estratégia de â mbito nacional, à semelhan ça do
que ocorre nas á reas de energia e agropecu á ria , em que a Petrobras e a Empresa
Brasileira de Pesquisa Agropecu á ria (Embrapa) ‘ancoram’ o processo de inovaçã o,
em articulaçã o com o setor privado.
Considerando as particularidades da sa úde, o objetivo (expresso no ‘Mais
Sa ú de’) de expansã o nacional da Fiocruz deveria ser aprofundado, para o desafio
de se constituir uma rede nacional regionalizada de inova çã o, articulando essa
instituiçã o-chave na á rea de CT&I e produ çã o em sa ú de com os institutos
nacionais de assistência (Inca , Into, Instituto de Cardiologia, entre outros). Tal
articula çã o pode ser essencial para uma perspectiva de longo prazo que articule a
dimensã o social e a econ ómica , podendo orientar e viabilizar um padrã o adequado
de inovaçã o tecnológica , tanto p úblico como privado, que permita dar um salto
qualitativo num ambiente internacional extremamente competitivo e amea çador.
Em última instâ ncia , somente o enfrentamento do desafio da inova çã o em sa ú de
e de redu çã o das assimetrias internacionais permitiria garantir o acesso integral à
sa ú de pelo cidad ã o, independentemente do grau de complexidade tecnoló gica dos
bens e serviços.
Como decorrência dos desafios previamente indicados - sendo mesmo um fator
condicionante -, o quarto desafio é a necessidade de construçã o de uma capacidade
estratégica no nível federal do sistema de saú de, para garantir o predomínio de
uma visã o nacional em sua orienta çã o e regula çã o. A concepçã o de organizaçã o de
um sistema descentralizado, que prioriza a execu çã o das a ções em nível estadual
e, principalmente, municipal, tem como contrapartida conceituai e operacional a
existência de uma estrutura hierarquizada , capaz de estabelecer a organicidade das
a ções para a configura çã o de um sistema nacional de sa ú de integrado no território.
Para tanto, a esfera federal precisa ter uma alta capacidade de formula çã o e de
indu çã o das políticas nacionais e de regulaçã o do sistema , estabelecendo formas
democrá ticas e coerentes de organiza çã o federativa. Sem isso, a probabilidade de
uma ineficiência sistémica, acompanhada de uma fragmentaçã o das a ções em
sa ú de, parece incontorn ável.
O SUS, como um sistema nacional de sa ú de, também requer a organiza çã o de
uma nova estrutura no nível federal, com a incorpora çã o de um corpo estratégico
de profissionais capazes de elaborar, induzir e avaliar as políticas nacionais. Assim

85
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

será possível, por exemplo, efetuar uma a çã o efetiva para viabilizar os objetivos
de uma atua çã o regionalizada , que tenha uma visã o nacional das iniquidades
e que, inclusive, recupere o espa ço crítico dos estados na a çã o regional. Tornar-
se- á possível també m uma regula çã o da incorpora çã o tecnológica no SUS que
permita induzir aquelas inova ções de que a popula çã o realmente precisa. Sem
isso, a ineficiê ncia sistémica e o descontrole do uso de tecnologias - que de fato
vê m ocorrendo pela ‘judicializa çã o’ da sa ú de - tornam qualquer financiamento
insuficiente para o atendimento de demandas que, nem sempre, se ligam às
necessidades de sa ú de.14
O quinto desafio que deve ser enfrentado refere-se à questã o democrá tica
e aos mecanismos de participa çã o no SUS. A agenda intersetorial da sa ú de e a
rela çã o entre sa ú de e desenvolvimento revelam a necessidade de tirar o SUS do
insulamento setorial nos f óruns participativos de decisã o. As instâ ncias de pac-
tua çã o e de delibera çã o devem ser repensadas para aprofundar a gest ã o demo-
crática , incorporando novas lógicas e novos atores no direcionamento estratégico
e no controle social. No presente, observa-se o risco de essas inst âncias participati-
vas se burocratizarem , refletindo lógicas e interesses localizados que nã o interagem
com uma política nacional de desenvolvimento que remete para novas quest ões e
para a necessidade de ruptura com paradigmas restritos ao campo da sa ú de.

Considerações Finais

Este capítulo buscou aprofundar a rela çã o estabelecida entre os campos da


saú de e do desenvolvimento no Brasil, com base em reflexões e exemplos concretos
que relacionam o cotidiano da sa ú de com essa agenda intersetorial, que extrapola
fun ções sociais para compor outras variáveis do desenvolvimento. Partiu-se do
reconhecimento de que o avan ço do Brasil em uma trajetória de desenvolvimento
socioecon ômico sustentado e com equidade envolve uma grande diferencia çã o do
sistema produtivo (o que caracteriza a inova çã o) e uma forte expansã o do mercado
interno de massa, incorporando segmentos enormes da popula çã o, que estã o
excluídos. É nessa dimensã o que se enfatiza o papel da saú de (considerando seus
segmentos produtivos, industriais e de serviços) em uma proposta sustent ável de
desenvolvimento.

14
O sistema nacional de sa ú de inglês , como paradigma dos sistemas universais , é o grande exemplo dessa a çã o que ,
ao mesmo tempo, estimula e regula a incorporação tecnoló gica ; este tema está muito presente na agenda , mesmo
nos sistemas de mercado, como o americano.

86
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

Os compromissos específicos do governo federal, no período estudado,


vinculam-se ao aprofundamento da proposta constitucional da sa ú de como direito
de cidadania , mediante a cria çã o, no Brasil, de um sistema de proteçã o social
universal, tendo como paradigma o Estado de Bem- Estar dominante na Europa
ocidental no pós-guerra - cujas experiências históricas concretas , mesmo quando
se basearam em seguros sociais, foram crescentemente assumindo a perspectiva
do acesso universal à sa ú de - em oposiçã o aos modelos baseados na lógica de
mercado, a exemplo do modelo americano.15
Adicionalmente, inicia -se um processo político para situar a sa ú de entre as
grandes prioridades de uma agenda nacional de desenvolvimento, que incorpora
uma visã o articuladora das dimensões social e econ ómica , uma vez reconhecido
o cará ter estratégico da sa ú de em dimensões outras, além da social - em especial
naquelas referentes a seu potencial de gera çã o de inovaçã o, emprego, renda e pelo
conjunto de tecnologias de futuro relacionadas ao segmento.
Em síntese, a atuaçã o do governo federal nos últimos anos deixa um SUS mais
forte e com ações mais amplas para atender aos princípios constitucionais que
foram recorrentemente assumidos. Assim , reafirma-se que houve importantes
avan ços para a conforma çã o do SUS, mas estes se mostram incompatíveis tanto
com a expansã o de demanda quanto com a centralidade da saú de na agenda de
desenvolvimento nacional.
No que tange ao fomento da base produtiva da sa ú de, os avanços ainda estã o
circunscritos às ind ústrias da saú de - n ã o envolvendo os serviços de maior
densidade tecnológica nessa lógica - e sua escala ainda precisa ser muito ampliada ,
quantitativa (mobilizando maior quantidade de recursos) e qualitativamente
(exigindo a elabora çã o de um marco regulatório) , a fim de engendrar uma profunda
transformaçã o produtiva para o acesso de massa e para a gera çã o end ógena de
inova ções em sa ú de.
A situa çã o existente indica que, apesar dos avan ços, a sa ú de n ã o contou com a
prioriza çã o política necessá ria e acena para a ainda embrioná ria centralidade da
sa ú de na agenda de desenvolvimento.
Esse debate adquire maior importâ ncia no momento histó rico que vive o Brasil:
de restabelecimento do papel do Estado como agente mais presente em uma
agenda de desenvolvimento, e de mudan ças socioecon ômicas e epidemiológicas

15Para uma recente e abrangente análise dos aspectos conceituais, das tipologias dos sistemas de sa ú de e da situa çã o
internacional e no Brasil , ver os artigos apresentados no livro organizado por Giovanella e colaboradores (2008).

87
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

que pautam desafios específicos para a reestrutura çã o produtiva do complexo da


sa ú de como um todo. Assim, pensar o desenvolvimento da sa ú de exige um olhar
sistémico, que supere uma visã o simplista de análise de interesses públicos e
privados envolvidos, levando a um círculo virtuoso entre sa ú de e desenvolvimento,
em que as dimensões sociais e econ ómicas caminhem juntas.
Naturalmente, a supera çã o das tensões inerentes ao confronto dos interesses
públicos e privados na sa ú de demanda uma atua çã o estruturada e coordenada por
parte do Estado. Sem a devida interven çã o estatal - via qualifica çã o de seu aparato
regulatório, acentua çã o do uso de seu poder de compra , adequa çã o de seu modelo
de gestã o e fortalecimento da institucionalizaçã o do complexo da sa ú de em todas
as suas dimensões (superando, portanto, uma agenda restrita e setorial) - a rela çã o
entre os interesses p úblicos e privados tenderá a se manter desequilibrada, com
custos insustentáveis para a sa ú de p ública e para o sistema de Bem-Estar Social.
A grande aposta - que se constitui, ao mesmo tempo, numa expressiva
oportunidade para o SUS - é aliar a proteçã o social universal e o consumo de massa
como vetores de progresso técnico, de investimento e competitividade, permitindo
a redu çã o da vulnerabilidade econ ómica e social, e inserindo a sa ú de, de modo
orgâ nico, na nova estratégia nacional de desenvolvimento.

88
2 | SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NACIONAL

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90
Financeirização da Assistência
3 Médico-Hospitalar no Governo Lula
L í gia Bahia

Entre as muitas dificuldades para situar o tema da política de sa ú de -


especialmente a tem á tica das relações entre o público e o privado no sistema
brasileiro destacam-se o desencaixe entre um recorte temporal relativamente
estreito e recente e os processos de longo prazo que estruturam a conformaçã o do
subsetor privado de assistência à sa ú de; e a pontificaçã o de modelos idealizados
ou dotados de alto teor de economicismo, que esvaziam os conteú dos hist ó ricos
e conflituosos das políticas. Esses constrangimentos, especialmente quando
contextualizados no novo ciclo de crescimento econ ómico do final dos anos 2000,
nos inclinam a hipotecar a privatizaçã o da assistência à sa ú de à configura çã o
económica ditada pela globaliza çã o.
Pouca aten çã o tem sido conferida a agentes nacionais, quando se imputa aos
processos de privatiza çã o na sa ú de total dependência de tend ências e agentes
internacionais. Dizer que o crescimento econ ómico deve-se à conjuntura econ ómica
mundial e em especial ao fen ômeno chinês e, por analogia ainda que espú ria ,
estabelecer uma rela çã o causal entre este e os movimentos setoriais provocam
menos sensibilidades do que considerar os diversos tipos de intermedi á rios e
intermedia ções, que traduzem e reinterpretam essas sensibilidades em solo
nacional. No entanto, retirar do debate sobre as rela ções contemporâ neas entre o
público e o privado na sa ú de seus componentes conflituosos (portanto, políticos)
nutre equívocos sobre as fontes de dinamiza çã o daquilo que temos denominado
mercado de assistê ncia suplementar.
Usualmente, o viés economicista aplicado à análise do mercado assistencial
de sa ú de nos induz a acentuar, na análise do sistema privado, apenas os aspectos

91
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

da demanda. Em contraste, costuma-se sublinhar, na avalia çã o do Sistema


Único de Sa ú de (SUS) , a amplia çã o da oferta como determinante da extensã o de
acesso e coberturas. Inclusive estudos baseados em informa ções de inqué ritos
populacionais procuram discutir resultados como o aumento do uso de serviços
de sa ú de, por exemplo, em raz ã o de suas possíveis associa ções com a existê ncia
ou nã o de unidades de sa ú de da família (Viacava, 2010). Enquanto isso, a subtra çã o
nas an álises sobre privatizaçã o dos esquemas assistenciais de pré- pagamento e
dos serviços de sa ú de de altera ções na oferta cede passagem para associa ções
lineares do crescimento da demanda com o poder de consumo dos indivíduos e
das famílias. As afirma ções causais de que o mercado privado de assistê ncia à
sa ú de cresce porque a renda dos indivíduos e das famílias aumenta conotam um
elevado desprezo pelas políticas voltadas ao estabelecimento de bases sólidas
para as atividades de comercializaçã o de serviços e planos privados de sa ú de.
A ênfase na variável demanda, nas avalia ções do subsistema privado, simplifica
excessivamente a equaçã o sobre a dinâ mica do mercado; os movimentos que
alteraram a magnitude e os regimes de propriedade das empresas sã o essenciais
à compreensã o da génese e das tend ê ncias de expansã o da privatizaçã o da
assistê ncia à sa ú de.
Considerando essas lacunas, restrições e ainda as imensas dificuldades para
a conforma çã o de consensos - em raz ã o dos envolvimentos político-partid ários
implícitos e explícitos no desenho mais recente da privatiza çã o -, este capítulo,
apoiado nas reflexões sobre a ‘financeiriza çã o de esquerda’ (Griin , 2009), explora
conexões entre recentes processos de aquisiçã o, fusã o e abertura de capitais de
empresas de planos e seguros de sa ú de e a origem técnico-empresarial- política
dos atuais dirigentes da Agência Nacional de Sa ú de Suplementar (ANS). Tal
aporte, ainda provisó rio, objetiva contribuir para o debate sobre a incid ê ncia de
tensões e deslocamentos de poder entre agentes do mercado suplementar sobre as
sucessivas composições das diretórias da ANS. As conjecturas a respeito da relaçã o
entre as mudan ças na configura çã o das empresas de assistê ncia suplementar e a
composiçã o da ANS repousam sobre estudos relativos à existência de um ambiente
político e institucional propício à privatiza çã o e à financeiriza çã o do setor, que
antecede e acompanha a montagem da ANS (Menicucci, 2011) .
Os pressupostos sobre o protagonismo das instâ ncias técnico- políticas no
processo de privatiza çã o têm , como base empírica , a disjuntiva entre o modesto
crescimento proporcional das coberturas de planos e seguros de sa ú de entre

92
3 | FINANCEIRIZAÇÃ O DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

2003 (24,6%) e 2008 (25,9%) , uis à vis à expansã o financeira do setor suplementar,
exemplificada pela recente ascensã o do principal proprietá rio da empresa de
medicina de grupo Amil ao grupo dos maiores bilioná rios do mundo (IBGE, 2010;
O Estado de S. Paulo, 2011).
Em termos absolutos, o n ú mero de brasileiros vinculados aos planos e seguros
de sa úde aumentou de 43 milh ões para 49, 2 milh ões de pessoas em 2008; mas as
altera ções na configura çã o do setor parecem decorrentes, antes, de movimentos de
capitaliza çã o, fusões e aquisições do que do incremento da demanda (IBGE, 2010).
Antecipando algumas constata ções apresentadas neste capítulo, a mobilidade
social ascendente, muito expressiva nos estratos de renda inferiores da popula çã o,
n ã o alavancou automaticamente a reorganiza çã o das empresas privadas de
sa ú de. Parece ter sido a ‘segunda alma’ do governo petista (a expressã o é de André
Singer, 2010) - isto é, a continuidade do pacto envolvendo juros altos, liberdade de
movimento dos capitais e corte dos gastos p úblicos - a principal propulsora das
mudan ças no setor suplementar.
Porém , os referenciais genéricos nem sempre admitem traduções operacionais
simplificadas. Os efeitos da ortodoxia macroeconômica n ã o se disseminaram
homogeneamente nas políticas de sa ú de (Teixeira & Paim, 2005; Machado et al ,
2010; Bahia , 2010). Paradoxalmente, a reaçã o às ameaças de ataque à moeda e
outros haveres do país, organizadas na saúde sob inspiraçã o dos denominados
arranjos produtivos locais que buscam fomentar a produ çã o industrial, ocorreu
lateralmente aos processos de financeiriza çã o. A cria çã o do Grupo Executivo do
Complexo Industrial da Sa ú de (Gecis) em 2008,1 a organiza çã o de um escritório
da Funda çã o Oswaldo Cruz (Fiocruz) na África 2 e o apoio do governo brasileiro
à implanta çã o da f ábrica de medicamentos em Moçambique que produzirá
antirretrovirais representaram um passo adiante na perspectiva de prioriza çã o de
investimentos produtivos. Essas iniciativas certamente n ã o foram suficientes para
provocar uma onda antifinanceirizaçã o. Contudo, parecem ter sido importantes
para descortinar alternativas e delinear efeitos- demonstra çã o.
Assim , as contradições e a ocupa çã o de espa ços e interesses aparentemente
antagónicos no tabuleiro político e social requerem chaves interpretativas mais

1
A cria çã o do Gecis e sua inserçã o nas polí ticas federais relativas ao Complexo Industrial da Sa ú de sã o abordadas
no capítulo 2.
2 A Fiocruz
África , o primeiro escritório internacional da Funda çã o, foi inaugurado pelo presidente Luiz In á cio
Lula da Silva , o então ministro da Sa ú de, José Gomes Temporã o, o presidente da Fiocruz, Paulo Buss, e autoridades
africanas , no dia 17 de outubro de 2008, em Maputo, Moçambique.

93
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

adequadas à abertura de ‘caixas- pretas’ da reorganiza çã o das coalizões empre-


sariais setoriais. Nesse sentido, os estudos sobre a financeiriza çã o de Griin (2007,
2009) , ao problematizarem as diferen ças de ênfase entre projetos políticos e
sociais dos agentes envolvidos com os fundos de pensã o e os private equities, são
importantes referenciais para a compreensã o da complexa realidade brasileira.
O autor sugere que a origem distinta dos novos banqueiros de investimentos,
em rela çã o à queles oriundos da milit â ncia sindical e conectados aos fundos de
pensã o, gera tensões e estabelece um gradiente de posições no campo financeiro.
Enquanto os primeiros - os banqueiros de investimentos - apoiam-se na tese
de que os problemas econ ómicos e sociais sempre decorrem de m á aloca çã o de
recursos da sociedade, os segundos - os militantes políticos , que atuam junto aos
fundos de pensã o -, com uma visã o hierá rquica da sociedade, necessitam legitimar
a esfera financeira em outros espa ços de sociabilidade.
Essas circunstâ ncias atravessadas pelas perspectivas de uma efetiva regula çã o
e reforma do padrão de dominâ ncia financeira, com a crise sistémica aberta em
2007/ 2008, voltaram a integrar o debate acadêmico e reorientaram intervenções
governamentais. Na medida em que foram exatamente os esforços do Estado que
garantiram, regularam e orquestraram a financeiriza çã o, seu desfecho poderá
estimular agendas de desenvolvimento. No entanto, a administra çã o da crise
admite também cumplicidades e estímulos aos ganhos especulativos. Premidas
pelas injun ções fiscais e pelo afastamento das funções de dinamizar a demanda
efetiva e os lucros produtivos, as políticas econ ómicas constituem elementos
públicos fundamentais para a reprodu çã o macroeconômica da riqueza financeira
(Braga , 2009).
A projeçã o de tais categorias analíticas nos processos de mudan ças nas
empresas de assistê ncia suplementar suscita um conjunto de interroga ções sobre
a existência ou nã o das nuances da financeiriza çã o; sobre a lógica predominante
na integra çã o do setor ao mercado financeiro; e, ainda , sobre os modelos de atua çã o
política engendrados.
Essas perguntas , exigentes de pesquisas mais aprofundadas , n ã o sã o res-
pondidas ao longo deste capítulo, que se limita a reunir e sistematizar informa ções
iniciais sobre a financeiriza çã o na sa úde. Realizou -se um esforço de organiza çã o de
uma base empírica sobre processos de fusão e aquisiçã o e abertura de capital de
empresas de planos de sa ú de e laboratórios de análises clínicas mediante: consul-
tas ao noticiá rio da grande imprensa e a veículos de divulga çã o especializados;

94
3 | FINANCEIRIZAÇÃ O DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

análise de documentos contábeis das empresas; e consultas a informa ções da


Bolsa de Valores de Sã o Paulo (Bovespa ) , referentes ao período de vigê ncia dos
dois mandatos do presidente Lula. Recorreu-se també m a referê ncias legislativas,
obtidas por meio de exame das proposições de parlamentares do Congresso
Nacional sobre a participa çã o do capital e empresas estrangeiras na atividade de
assistê ncia à sa úde para subsidiar o delineamento dos processos de financeiriza ção
enfocados. O acompanhamento das trajetórias de reestrutura çã o das empresas
estudadas evidencia tra ços comuns e singulares nas estratégias de abertura de
a ções e outras formas de participa çã o de fundos privados no mercado de serviços
e planos de sa ú de.

Do Pessimismo à Euforia: prognóstico das empresas de assistência


médica suplementar no governo Lula

Um fato distintivo no â mbito da assistê ncia suplementar, entre as gestões


dos presidentes Fernando Henrique Cardoso (FHC) e Lula - embora n ão possa ser
atribuído exclusivamente a ações governamentais -, é a radical mudança de atitude
das empresas de planos e seguros de sa ú de. As cr
íticas contundentes à s regras
de amplia çã o de coberturas e aos percentuais de reajustes de pre ços estabelecidos
pelo governo - que marcaram a agenda pública de debates e crises e ameaças
de insolvê ncia do setor durante a segunda gestã o de FHC - foram substituídas
por an ú ncios de lucros excepcionais de algumas empresas, ao longo de 2007; e no
in ício de 2011, pela declara çã o de paridade da Amil com as maiores empresas do
mundo.
Em 2002, reiterando posicionamentos anteriores, as entidades empresariais
reafirmaram seu antagonismo à s normas regulamentadoras de amplia çã o das
coberturas e regula çã o dos pre ços. A declara çã o do entã o diretor da Federa çã o
Nacional das Seguradoras (Fenaseg) , João Alceu Amoroso Lima - “ o dever das
seguradoras é zelar pela boa administra çã o dos fundos. O seguro privado é
suplementar. Sa ú de é direito de todos e dever do Estado. As pessoas que n ã o tê m
um preço adequado na iniciativa privada devem procurar o SUS” -, exemplifica
adequadamente o tom ríspido das cr
íticas à interven çã o nas regras de coberturas
e definiçã o de pre ços (Jornal do Brasil , 2001). Mas, logo depois , as posições adotadas
por essas mesmas empresas evidenciaram cautela e temor. Em julho de 2002, o
percentual diferenciado proposto pela ANS, com o intuito de estabelecer uma
vincula çã o entre o aumento dos pre ços das mensalidades e aqueles pagos para

95
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

os médicos, n ã o obteve a adesã o das empresas de assistê ncia suplementar de


grande porte (inclusive das seguradoras) , sob alega çã o do provável afastamento
de clientes. A perspectiva de incremento dos preços acima dos reajustes médios,
plenamente compartilhada pelas empresas empregadoras, corroborava a tese
sobre os estreitos limites de movimento das empresas de assistê ncia suplementar.
Segundo Valter Hime, ent ã o diretor-executivo da Aon Consulting, empresa de
consultoria em recursos humanos, “ nos anos 80, os gastos com planos de sa úde
representavam 2% da folha de salá rios; hoje chegam a 9% [e em fun çã o] do aumento
das despesas , as empresas estão reduzindo os benef ícios dos planos ” ( Folha de S.
Paulo, 2002a ).
Já em 2007, houve uma rota ção radical nos conte údos dos discursos de
determinados empresá rios do setor. A tônica das notícias divulgadas acentua
lucros e investimentos. A Medial foi uma das primeiras empresas de assistê ncia
suplementar a dar publicidade a seus excelentes resultados financeiros. O lucro
líquido desta empresa, entre 2004 e 2005, passou de R$ 16,6 milhões para R$ 30, 2
milhões. Além disso, aquisições de outras empresas e o pioneiro lançamento de
suas a ções na Bovespa em 2006 marcaram o início da inflexã o no modus operandi e no
discurso p úblico das empresas brasileiras de planos de sa ú de (Medial Sa ú de, 2008a).
Desde ent ã o, empresas de medicina de grupo, seguradoras e cooperativas médicas
(Unimeds) passaram a estampar resultados financeiros positivos, associando-os,
simultaneamente, ao aumento do n ú mero de clientes e à construçã o ou aquisiçã o
de empresas congé neres, ou estabelecimentos de sa ú de.
As notícias publicadas em 2007 e 2008, selecionadas arbitrariamente entre
muitas , anunciaram a boa forma das cooperativas mé dicas. O crescimento do fatu-
ramento de Unimeds - como a de Belo Horizonte (19,1%), acima daquele veri-
ficado para o n ú mero de clientes (14, 3%) - e a constru çã o de hospitais no inte-
rior do país - como o investimento de R$ 16 milhões para constru çã o de um hospital
de 68 leitos pela Unimed Vale do Rio Doce - conotam acertos de gestã o e vitalidade
dos investimentos ( Saúde Business Web, 2007 a , 2008a ).
Estratégias de expansã o, por meio de fusões e aquisições e investimentos na
rede pró pria , també m foram adotadas por empresas com atua çã o mais localizada.
A Hapvida , uma medicina de grupo criada em 1979, organizada com base no
hospital Antonio Prudente, situado em Fortaleza (CE) , investiu R$ 16 milhões em seu
hospital, o Sã o Lucas, pretendendo ampliar sua participa çã o no mercado da região
Norte. Adicionalmente, comprou a empresa Santa Clara , que na época possuía 58

96
3 | FINANCEIRIZAÇÃ O DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

mil clientes em Pernambuco, e realizou uma fusã o com o plano de sa ú de Sã o Lucas


de Maceió (Sa ú de Business Web , 2007b, 2008a, Valor Económico , 2010d).
Atualmente, o panorama do mercado de planos e seguros de sa úde e de
estabelecimentos de sa úde tomou-se ainda mais polarizado do que o configurado
até o início dos anos 2000, quando era hegemonizado por um conjunto maior de
empresas de planos e sa úde, laboratórios de análises clínicas , unidades de exames
de imagem e hospitais. Embora as tendê ncias (de concentra çã o das grandes empre-
sas e sua aproxima çã o com os bancos de investimentos e de surgimento de
empresas de planos de sa úde de menor porte) sejam simultâ neas à conserva çã o
das estratégias de atua ção de seguradoras e autogestões , os polos din â micos do
segmento da assistê ncia suplementar (incluindo hospitais e unidades de dia -
gnóstico) est ã o constituídos pela movimenta çã o de poucas organiza ções de â m-
bito nacional de grande porte e pequenos novos empreendimentos localizados.

Sucessos e Fracassos na Trajetória de Reconfiguração Empresarial na


Bolsa de Valores

A Amil (cujo valor de mercado, em janeiro de 2011, era de R$ 5,8 bilh ões) é a
empresa que se firmou como líder dos processos mais recentes de reconfigura çã o
do mercado de assistê ncia suplementar. Outras empresas que integram o seg-
mento sa ú de do setor consumo cíclico da Bovespa são: Dasa (valor de mercado
de R$ 4,6 bilhões); Fleury (valor de mercado de R$ 3, 3 bilhões); Odontoprev (valor
de mercado de R$ 4 bilhões); Tempo Participa ções (valor de mercado de R$ 700
milhões); Biomm (empresa de biotecnologia, lan çou a ções na Bovespa em 2002) e
Cremer (distribuidora e fabricante de produtos médicos hospitalares , que lan çou
a ções em 2008) (Bovespa , 2011). Alé m dessas organiza ções, a Medial direcionou
suas estratégias para a abertura de a ções na Bovespa em 2006. Mas enfrentou
problemas e, em 2009, foi comprada pela Amil.
O Quadro 1 procura elencar, nã o exaustivamente, o processo de expansão da
Amil. Verifica -se que a veloz incorpora çã o de empresas e estabelecimentos de
sa ú de concentrou-se em São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília , Paran á e Pernambuco
e, ainda , que os valores estimados de aquisiçã o dessas organiza ções mostraram-
se bastante diferenciados. Segundo as informa ções compiladas, observa -se uma
varia çã o ampla no pre ço pago por leito, ou por cliente das empresas de planos
de sa ú de. Nota -se que o lan çamento de a ções na Bovespa , no final de 2007 ,
alavancou iniciativas de aquisiçã o e fusões iniciadas anteriormente. Com esses

97
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

investimentos e a venda da Farmalife, a Amil concentrou-se nos negócios que


envolvem a assistê ncia e a comercializa çã o de planos de sa úde. Os resultados
obtidos evidenciam um expressivo crescimento da empresa. Entre 2007 e 2009,
o nú mero de clientes aumentou, de 2, 7 milhões para 5 ,1 milhões; a receita , de
R$ 3, 5 bilh ões para R$ 5 bilh ões; e o lucro líquido, de R$ 240 milh ões para R$ 250
milhões (Amilpar, 2011). O controle acion á rio do Dasa (Diagn ósticos da Amé rica),
que realizou em 2010 16,8% do total de exames do segmento privado, tem sido
considerado uma reviravolta e um dos maiores negócios do setor - em raz ã o do
fato de inicialmente a Mdl da empresa da Amil ter cedido parte de seu mercado de
atua çã o ao Dasa ( Exame , 2011).
Em 2009, a Amil, empresa líder do setor suplementar, detinha 26% do total de
clientes de planos de sa ú de no Distrito Federal, 19% no Rio de Janeiro, 14% em São
Paulo e 10% no Paraná. As perspectivas de verticaliza ção - claramente explícitas
mediante os movimentos de aquisiçã o e fusões - insinuaram-se ainda nos
segmentos populacionais de maior status socioecon ômico com a aquisiçã o de dois
hospitais categorizados como de ‘primeira linha’ no Rio de Janeiro.
Entre as outras empresas que abriram a ções na Bovespa, destacam-se: o Fleury
(que adquiriu 23 outros laboratórios, em vá rias cidades brasileiras) e a Odontoprev
- ambas com participação do Bradesco no controle acioná rio. A Bradesco Corretora
investiu R$ 342 milhões para adquirir uma participação de 20,54% na Integritas,
empresa que detém 68% das a ções do grupo Fleury. O restante do capital da
Integritas pertence à Core Participa ções, cujos acionistas sã o pessoas físicas
(Grupo Fleury, 2011). A Bradesco Sa ú de S.A. possui 43, 50% das a ções da Odontoprev
(Odontoprev, 2010).
Nem todas as empresas de sa ú de que abriram a ções na Bovespa foram bem
sucedidas. A Medial, após desenvolver uma trajetória expansionista , soçobrou e
foi adquirida pela Amil no final de 2009. O Quadro 2 busca descrever as estratégias
dessa empresa para se firmar no mercado, por meio da aquisiçã o de organiza ções
de menor porte, inclusive de planos odontológicos, unidades de diagn óstico e
da amplia çã o e constru çã o de unidades hospitalares. Há divergê ncias sobre as
raz ões associadas ao desfecho negativo desses empreendimentos. Os motivos
compilados nos coment á rios da imprensa para que o movimento de alargamento
e verticaliza çã o de unidades se desviasse do curso previsto podem ser agrupados
em quatro grandes categorias: a crise económica mundial; o elevado valor de ágio
pago pela compra da Amesp (que valia R$ 150 milhões e foi comprada por um
98
3 | FINANCEIRIZAÇÃ O DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

Quadrol - Trajetória da empresa Amil entre 2002 e 2010 segundo investimentos, lucros,
valor das ações e ocupantes de cargos executivos e administrativos

Ano Aquisições e fusões/ outros investimentos IPO * ( valor arrecadado )/ Presid ência, Conselho
valor das ações Consultivo

2002 Compra da Amico S ão Paulo, empresa de medicina


de grupo com 300 mil clientes, e criaçã o da Dix-
Amico em 2003
2006 Compra da carteira de clientes de seguro saúde
( 42 mil clientes) da Porto Seguro Saúde
Compra da Semic Rio de Janeiro, empresa de
medicina de grupo com cerca de 100 mil clientes
2007 Clinihauer, Paraná, fundada em 1969 com 120 R $ 1.400.700.000 ( IPO) Edson de Godoy Bueno * *
mil clientes, incluindo o hospital Milton Muricy e a ( presidente)
rede de laboratórios Cendilab. Valor estimado: R $ Valor da a ção abertura Dulce Pugliese de Godoy
120 milhões R $ 18,00 Bueno * *
MedCard, S ã o Paulo, 61.200 clientes, incluindo um (vice-presidente)
hospital e dois centros mé dicos Valor médio da açã o 30 de Jorge Ferreira da Rocha * *
Blue Life, Sã o Paulo, 150 mil clientes novembro e Gilberto João Ferreira
Life System, Sã o Paulo, 55 mil clientes. Valor da R $ 15,66 da Costa ** ( Conselho de
compra: R $ 60 milhõ es + pagamento de R $ 50 Administra ção )
milhõ es de dívidas Luiz Fernando Furlan * * *
Venda da Farmalife para a Dograsmil ( rede de ( membro independente do
farmácias do Rio de Janeiro) Conselho)
As a ções Amil3 come ç aram a ser negociadas na
Bovespa
2008 Ampla ( Sistema Ipiranga ), Sã o Paulo, 29 mil Valor médio da açã o 28 de O mesmo
clientes novembro
Casa de Saúde Santa Lúcia, Rio de Janeiro R $ 8,22
Hospital de Clínicas SK Steckelberg Ltda., Brasília
com 78 leitos. Valor da compra: R $ 8,5 milhõ es +
R $ 5,5 milhões de dívidas
2009 Medial empresa de medicina de grupo, posição Valor médio da açã o 28 de O mesmo
líder com 1,4 milhã o de clientes. Valor da compra: novembro
R $ 1,2 bilhã o R $ 12,82
Hospital Nove de Julho, Sã o Paulo
Valor da compra: R $ 140 milhões + R $ 171
milhõ es de dívidas
2010 Hospital Pró -Cardíaco, Rio de Janeiro, com 110 Valor médio da açã o 28 de O mesmo
leitos. Valor da compra: R $ 98,4 milhões novembro
Hospital Samaritano, Rio de Janeiro, com cerca de R $ 16,87
cem leitos. Valor da compra: R $ 180 milhões
Excelsior, Pernambuco, empresa de medicina de
grupo com 132 mil clientes. Valor da compra: R $
50 milhõ es
Assinatura de memorando de entendimento entre
a Dasa ( Diagnósticos da América S.A.) e a Mdl
Diagnósticos, empresa do ramo de aná lises clínicas
e diagnóstico por imagens da Amil. A intençã o era
realizar uma reorganiza çã o societária de ativos: os
laboratórios S érgio Franco, a Clínica de Diagnóstico
por Imagem CDPI, a clínica de ressonância CRMI
e a Pro Echo Cardiodata Serviç os Mé dicos. A Dasa
iria adquirir fatias de 10% da Pro Echo, 28% da
CRMI e 16,5% da CDPI, por R $ 88,2 milhõ es.
Dasa (Diagnósticos da América ): controle de 26%
das a ções pela Amilpar

Fontes: Bovespa, 2011; Folha úe Londrina , 2007; 0 Globo , 2008; Brasil Económico , 2010; Amilpar, 2011; Agencia Estado , 2010.
* IPO (initial public offering), oferta pública inicial, é o evento que assinala a primeira oferta de ações de uma empresa, isto é, quando ela abre seu capital e
passa a vender ações na Bolsa de Valores. Quando as empresas abrem seu capital, elas transferem aos investidores parte do seu controle acionário. Em troca, as
companhias abertas recebem dinheiro para seus investimentos.
* * Graduados em medicina.
* * * Graduado em engenharia química. De 2003 a 2007, foi ministro de Desenvolvimento,Indústria e Comércio Exterior.Anteriormente, foi presidente do Conselho
de Administração da Sadia S.A., empresa na qual atuou desde 1978.

99
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Quadro 2 - Trajetória da empresa Medial entre 2006 e 2009 segundo investimentos, lucros, valor das
ações e ocupantes de cargos executivos e administrativos

Ano Aquisições e fusõ es/ outros investimentos Receita/ valor arrecadado Valor das Presidência,
( vendas ) lanç amento das ações a ções Conselho
Consultivo,
consultorias
( estrat égia )

2006 Lanç amento açõ es na Bovespa R $ 750 milhõ es arrecadados R $ 22,10 Luiz Kaufmann * *
com o lanç amento de açõ es ( presidente)
na Bovespa ( expandir
investimentos)
Membros externos
do Conselho:
Alcides Lopes
Tápias, Antonio
Kandir, Betania
Tanure de Barros

2007 Amesp medicina de grupo localizada em R $ 1,58 bilhão ( receita ) McKinsey


São Paulo ( 500 mil clientes) - valor: R $ 253 R $ 6,7 milhõ es Ebtida * ( americana)
milhõ es R $ 19,4 milhõ es lucro Gradus ( brasileira
E-Nova plano odontológico - valor: R $ 2,1 que auxiliou a
milhões integra çã o da
Laboratórios Endomed - valor: R $ 5,3 milhões Brahma com a
Antarctica)

2008 Sport Club Corinthians - valor: R $ 16,5 milhões R $ 17,8 milhõ es Ebitda * R $ 21,05 Emílio
Grupo Saúde medicina de grupo, localizada Prejuízo R $ 162 mil Carazzai * * *
em Pernambuco - valor 49% das cotas: R $ 17 (presidente)
milhões Refrear
SAE Laborat órios, localizado em Sã o Paulo - investimentos
valor: R $ 12,3 milhões
Previsão de construir dois hospitais com 650
leitos em São Paulo

2009 Prejuízo R $ 1,1 milhã o no Henning von


primeiro trimestre de 2009 Koss ****
(presidente)

Membros
independentes do
Conselho:
Alcides Lopes
Tapias, Antonio
Kandir, Betania
Tanure de Barros
e Gustavo
Fernandes
Moraes

Fontes: Gazeta Mercantil, 2008b; Exame, 2008; atas das reuniões do Conselho de Administração Medial Sa úde S.A., 22 de dezembro de 2006 e 20 de agosto
de 2009.
* Ebitda: lucro antes dos impostos, depreciação e amortização.
* *Luiz Kaufmann, graduado em engenharia. Presidente e CEO da Medial Saúde, sócio da GP Investimentos, diretor-presidente da Aracruz Celulose, diretor-geral
do Grupo Multiplic e vice- presidente do Conselho Diretor do Banco Multiplic, vice- presidente executivo do Grupo Petropar e diretor-geral da Arthur D. Little.
* ** Emílio Carazzai , graduado em direito. Presidente da Caixa Econ ómica Federal e secretário executivo do Minist ério da Fazenda, presidente da Medial Saúde,
diretor executivo da Quadrivium Corporate Consulting, Presidente do Banco Pine, diretor de Planejamento da BompreçoPar, consultor e secretário executivo da
BoozAllen & Hamilton.
* * * * Henning von Koss, graduado em administraçã o de empresas. Presidente do Grupo Bayer e da Bayer Healthcare, membro do conselho das Câmaras da
Indústria Farmac êutica da Colômbia e Venezuela; foi vice- presidente para a Am é rica Latina da Bayer MateriaIScience.

100
3 | FINANCEIRIZAÇÃ O DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

preço muito superior, em raz ão da necessidade de demonstrar capacidade de


investimento); a demora na adapta çã o das empresas adquiridas; e o preço médio
dos planos (o preço médio dos planos empresariais da Amil, em 2009, de R$ 117, 20,
era significativamente maior do que o adotado pela Medial, de R$ 100,50) (Sa ú de
Business Web, 2010b). Nota -se ainda que uma importante estratégia empresarial
da Medial - a profissionaliza ção da Presid ê ncia e do Conselho Consultivo, com a
convoca ção de renomados executivos do mercado - n ã o foi adotada pela Amil, que
manteve seu principal propriet á rio e os mé dicos que integram a diretória à frente
da gest ão da empresa (Quadros 1 e 2).
ATempo Participa ções tampouco figura entre os casos de sucesso das empresas
que abriram seu capital. Esta empresa, formada incialmente pela CRC-Connectmed,
prestadora de serviços de administra çã o de planos de sa ú de de autogestã o,
adquiriu em 2001, da AIG, a Gama Sa ú de e diversos planos odontológicos. Em 2007,
já com o formato atual, passou a integrar o grupo GP Investiments - referê ncia
em private equity na América Latina -, que nã o obteve o esperado sucesso com a
aquisiçã o da rede odontológica Imbra. Por sua vez, a Tempo voltou suas atividades
ao atendimento domiciliar - comprou, em 2007, a Med -Lar e, em 2008, a empresa
paulista Staff Builders. Investiu també m na compra de planos odontológicos, como
Associl, OralTech e OdontoEmpresa. Ainda em 2009, criou uma joint venture com a
Assist-Card, especializada no mercado de assistê ncia de viagens (Gazeta Mercantil ,
2008a), e comprou a seguradora de saú de do Unibanco por R$ 55 milh ões. Tendo
sido vencedora em licita ções para ofertar assistência médica e odontológica para
servidores p úblicos do governo do Mato Grosso, Senado e Infraero, em julho de
2010 anunciou uma associa ção com a Caixa Econ ómica Federal, que criaria
uma empresa de seguro sa ú de (Caixa Seguro Sa ú de) , administrada pela Tempo
(controle de 25% das a ções). Essa oportunidade daria continuidade à trajetória de
crescimento da empresa . Mas , pouco tempo depois , em outubro, o GP Investiments
anunciou a venda da Tempo. O banco de capital suíço UBS foi contratado para
negociar a venda de até 100% do capital da empresa , cujo valor foi estimado em R$
900 milh ões (Valor Económico , 2010a) . As a ções da Tempo ca íram de R$ 5,40, em 2008,
para R$ 4,00, no início de 2011 (Bovespa , 2011).

Uso de Recursos Próprios e Associação com Bancos de Investimentos

Um subgrupo de empresas importantes do mercado de assistê ncia suplementar


optou por avan çar estratégias expansionistas baseadas no uso de seus próprios

101
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

recursos ou associa çã o com bancos de investimentos. Exemplos do primeiro tipo


de estratégia podem ser encontrados em empresas de variados perfis. Em 2008,
a Unimed Paulista estabeleceu uma associa çã o, por meio de joint ventures , com a
Inpao Dental (Instituto de Previd ê ncia e Assistência Odontológica ). Em 2010, a Sul
Amé rica comprou a Dental Plan, por R$ 28, 5 milh ões , e 49,92% da participa ção que
o Banco do Brasil detinha na Brasilsa ú de, por R$ 28,4 milhões ( Saúde Business Web ,
2008c; Folha de S. Paulo , 2010).
Todavia, a articula çã o com bancos de investimentos, especialmente o BTG
Pactuai, liderado por André Esteves , parece ter se firmado com um dos principais
pilares de dinamiza çã o do mercado. Foi essa a estratégia que, ao lado da concessão
de empréstimos do International Finance Corporation (IFC) ,3 vinculado ao Banco
Mundial, permitiu ao Grupo D’Or ampliar velozmente sua rede de estabelecimentos
hospitalares e tornar-se a maior empresa independente de hospitais privados do
Brasil. Até 2006, a rede D’Or estava composta por três hospitais (Barra D’Or, Copa
D’Or e Quinta D’Or) e 56 unidades de diagn óstico (Lab’s) e localizava-se no Rio
de Janeiro. A aquisição de hospitais nas zonas
Norte e Oeste do Rio de Janeiro,
em Pernambuco e São Paulo e, posteriormente, a venda de suas unidades de
diagn óstico para o Fleury sã o algumas mudan ças observadas na trajetória recente
da rede, resumida no Quadro 3.
Segundo declara ções dos executivos do Grupo D’Or, o potencial de crescimento
económico do país os estimula à expansão, por meio de aquisições (Rede D’Or,
2011). A opção da rede D’Or por se concentrar na aquisiçã o e gest ã o de hospitais,
sua capitaliza çã o via associa çã o com o BCG- Pactual e a manuten çã o de mé dicos
nos principais cargos administrativos do grupo conferem contornos singulares à
empresa.

Quadro 3 - Trajetória do Grupo Df 0r entre 2006 e 2009 segundo investimentos


e ocupantes de cargos executivos e administrativos

Ano Investimentos Unidades da Valor/ tipo de Presid ência


federa çã o participa ção Conselho
Executivo

2006 Hospital Badim (Tijuca ) Rio de Janeiro

2007 Hospital Joari ( Campo Grande), Hospital Real Rio de Janeiro


Cordis ( Bangu), Hospital Bangu ( Bangu),

3
O IFC , membro do World Bank Group, objetiva reduzir a pobreza e promover o crescimento econó mico sustent ável
nos pa íses em desenvolvimento, apoiando o desenvolvimento do setor privado, por meio da mobiliza ção de capital
para investimentos privados e serviç os de consultoria e mitigaçã o de riscos para empresas e governos. No Brasil,
em 2009, o IFC esteve envolvido com a assessoria para construção e implementação da parceria pú blico- privada do
Hospital do Subúrbio e com investimentos na rede D’Or. Ver informa ções em: < www.ifc .org>.

102
3 | FINANCEIRIZAÇÃ O DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

Quadro 3 - Trajetória do Grupo D’Or entre 2006 e 2009 segundo investimentos


e ocupantes de cargos executivos e administrativos (cont.)
Ano Investimentos Unidades da Valor/ tipo de Presidência
federa ção participação Conselho
Executivo

2007 Hospital Provita ( Cascadura ), Hospital Israelita Rio de Janeiro


(Tijuca ), Hospital Rio de Janeiro ( Vila Valqueire

2008 Hospital Esperanç a Pernambuco 50%


Hospital Prontolinda 50%
Hospital Sã o Marcos gestã o

2010 Associaçã o com o BTG Pactuai Compra de Jorge Moll *


Obtençã o de recursos junto ao IFC debentures ( presidente)
transformáveis em José Roberto
a ções e direito Guersola **
a uma vaga no ( vice-presidente)
Conselho de Claudio
Administraçã o do Tonello * * *
Grupo D’Or ( diretor de
R $ 55 milhões Marketing
Corporativo)
Hospital e Maternidade Brasil ( 249 leitos) ( São Paulo) Valor estimado R $
Roberto
Hospital e Maternidade Assunçã o ( Santo André) 1,030 bilhão
Martins ****
Hospital Sã o Luís ( três unidades hospitalares: ( São Bernardo)
outros membros
803 leitos) ( São Paulo)
da Família Moll

Venda do Lab’s para o Fleury R $ 1,04 bilhã o


O grupo D'0r
terá 15% de
participaçã o no
controle acionário
e uma vaga no
Conselho de
Administraçã o

Fontes: IFC, 2010; Rede D’Or, 2011; São Luiz, 2011; Sa úde Business Web, 2010b.
* Graduado em medicina, fundador e principal proprietário.
** Graduado em medicina.
*** Graduado em marketing, diretor do Grupo Pão de Açúcar, vice- presidente Comercial e de Marketing da Carl Zeiss Vision, diretor comercial do Makro Atacadista,
diretor de Marketing do Grupo Berlin e da Johnson&Johnson.
**** Informação sobre graduação não disponível. Representante do BTG Pactuai, sócio do BCG Pactuai, diretor financeiro das Lojas Americanas.

A Consolidação de Grandes Empresas de Assistência à Saúde e Planos


de Saúde

As trajetórias de empresas que levaram adiante os recentes processos de


aquisições tra çam, em conjunto, um vetor de ruptura com o passado. Da oferta
de serviços e comercializa ção de planos de sa úde caracterizada por hospitais,
unidades de diagn óstico e terapia , empresas de planos de sa ú de de menor porte
e limites territoriais bem definidos, passa-se a priorizar a expansã o via aquisições
de estabelecimentos e empresas de planos de sa ú de em cidades nas quais se
concentram os segmentos populacionais com maior renda. Trata -se, portanto, de

103
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

um movimento duplo, que conjuga a expansã o de capitais , desterritorializa çã o


das empresas e redesenho da disputa de mercados já consolidados. A presen ça
do grupo de origem carioca D’Or no ABC paulista , exatamente a regiã o na qual se
originou a primeira empresa de planos privados de sa úde no Brasil (Cordeiro, 1984) ,
e na cidade de Sã o Paulo ocorre simultaneamente à expansã o do grupo paulista
Fleury no Rio de Janeiro e em outros estados.
Por enquanto, os tra ços da nova geometria do mercado nem sempre são ime-
diatamente visíveis. As marcas antigas das empresas e dos estabelecimentos de
sa úde recé m-adquiridos, em muitos casos, n ã o foram substituídas. Mas, atual-
mente, o principal movimento de concentra çã o do mercado não consiste apenas
na mudan ça nos regimes de propriedade das empresas. Outras bases materiais
conferem suporte às estratégias complexas de verticaliza çã o, incluindo, parado-
xalmente, o recurso à terceiriza çã o de uma empresa pertencente ao próprio grupo.
Uma comunica çã o da Amil Participa ções elucida as condições contratuais entre
planos de sa ú de, hospitais e laboratórios. Em fevereiro de 2011, a Dasa se tornou
responsável exclusiva pela terceirização dos exames das unidades próprias da
Amil (antes realizados pela Foccus) em São Paulo. Segundo uma comunica çã o ao
mercado, os valores pagos à Dasa, por exame, seriam 10% inferiores ao custo unit á-
rio daquele praticado pela unidade própria; e a Amil receberia um desconto de 5%
em suas tabelas de valores na realizaçã o de exames para seus clientes nos pontos
de coleta da rede Dasa. Além disso, a Amil concederia descontos progressivos, de
acordo com o volume de exames, para estimular o direcionamento de clientes
para a Dasa. Competiria à Dasa pagar pela exclusividade na realiza çã o de exames
de an álises clínicas nas unidades da Amil o valor de R$ 9,7 milhões, considerado
suficiente para cobrir as despesas decorrentes da descontinuidade dos serviços da
Foccus , tais como rescisões contratuais e demissões (Amilpar, 2011).
Depreende-se que, embora singulares, as trajetórias dos três importantes
grupos - Amil-Dasa , rede D’Or, Fleury - possuem um fundamento comum: a capi-
taliza çã o de valores mobiliá rios (a ções, debê ntures e fundos de investimentos) ,
contextualizada pela perspectiva de crescimento econ ómico do país.
Dois outros argumentos mencionados para justificar os investimentos sã o: a
fragmenta ção das empresas de planos de sa ú de e hospitais no Brasil uis-à - uis aos
EUA e as dívidas dos hospitais que constituem a segunda característica homogé nea
dessas organiza ções. Conforme citado em documento de uma das empresas e
declarado por uma executiva do setor:

104
3 | FINANCEIRIZAÇÃ O DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

...[o setor] é altamente fragmentado, sendo formado por 1,7 mil operadoras
.
em atividade e milhares de prestadores de serviços, entre hospitais,
laborató rios, m édicos , e outros profissionais de sa ú de. (...) os beneficiá rios
das dez maiores operadoras de planos m é dico-hospitalares do Brasil somam
28,1% do total em setembro de 2008. (...) de acordo com um relató rio publicado
pela corretora Bear Stearns, em junho de 2006, as 25 maiores empresas de
planos de sa úde dos Estados Unidos respondiam pelo atendimento de 85%
dos clientes. (Medial Sa úde, 2008b)

O grupo comprador [de hospitais] tem a seu favor um setor extremamente


pulverizado com quase 3 mil hospitais com fins lucrativos, e vá rios com
endividamentos, devido à m á gest ã o e dificuldades de negócios com planos
de sa ú de (...) . Há muitos hospitais carregando passivo que chegam até a
gente querendo captar recursos. (Valor Económico , 2010b - declara çã o de
Priscila Amaro, consultora da Pricewaterhouse)

O terceiro elemento - que auxilia a compreensão da adoçã o de estratégias de


capitaliza çã o diferenciadas pelos hospitais, as empresas de planos e seguros e as
unidades de diagn óstico - sã o os marcos legais sobre a busca de financiamento
via oferta de a ções. A Constituição brasileira, em seu artigo 199, inciso § 3o, veda a
participa çã o direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistê ncia
à sa ú de no pa ís, salvo nos casos previstos em lei. A lei n. 9.656/98, que regulamentou
as empresas de planos e seguros de sa ú de, permitiu que pessoas físicas ou jurídicas
residentes ou domiciliadas no exterior constituam ou participem do capital, ou do
aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado, constituídas conforme
as leis brasileiras para operar planos privados de assistê ncia à sa ú de. Embora
polêmica, a abertura do capital de empresas como Dasa e Fleury encontra respaldo
no fato de elas n ão serem prestadoras diretas de serviços.
A restriçã o à abertura de capital de hospitais na bolsa de valores mobiliza seus
propriet á rios e executivos. O ex-diretor e proprietá rio da Casa de Sa ú de Santa
Lucia , no Rio de Janeiro, após considerar a magnitude dos recursos captados com
as ofertas públicas de a ções (IPOs) para o financiamento do setor privado, aduziu:
O lament ável é que o setor de presta çã o de serviç o médico - hospitalar,
fundamental para o bem -estar comum, esteja à margem desse vigoroso
processo, por forç a de um dispositivo constitucional (...). Como sabemos , n ã o
h á IPOs de sucesso sem participa çã o de capital externo. (...) Ora , nenhum
outro segmento merece mais investimentos do que a sa ú de. Sempre é
v álido lembrar que os custos no setor aumentam de forma exponencial
em decorrê ncia da pró pria evolu çã o tecnoló gica , que imp õe permanentes
inovações no campo da medicina , em benefício dos pacientes - o que
exige reiterados investimentos. É dif ícil imaginar o que tinham em mente
os constituintes quando impuseram tal restriçã o. Até porque h á uma
inexplicável assimetria de tratamento em rela çã o às operadoras de planos

105
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

de sa ú de , que n ã o estã o proibidas de realizar IPOs. Por que, entã o , impedir


a atividade médico- hospitalar de receber os necessá rios aportes de recursos
para o seu desenvolvimento? Uma questã o de soberania ? Ora , se o argumento
era este à época da Constituinte, n ã o faz qualquer sentido. Hoje, num mundo
globalizado, a veda çã o soa a uma injusta discrimina çã o (Romano, 2008).

Em 2009, o senador Flexa Ribeiro, do PSDB, apresentou o projeto de lei n. 259,


propondo alterar a lei n. 8.080, para permitir a participa çã o de empresa e de capital
estrangeiros na assistê ncia à sa ú de, incluindo
instala çã o, operacionaliza çã o ou explora çã o de: a ) hospital geral; b) labo-
rató rios de an álises ; clínicas, de anatomia patológica e de gen é tica hu -
mana ; c) serviço de fisioterapia ; d ) serviço de diagn óstico por imagem;
e) a ções e pesquisas de planejamento familiar; f ) seguro-sa ú de e plano pri-
vado de assistê ncia à sa úde; g) hospital geral filantró pico; h ) serviço de sa úde
sem finalidade lucrativa , mantido por empresa para atendimento de seus
empregados e dependentes. (Brasil/Senado Federal, 2011)

A observâ ncia dos limites legais , embora tenha induzido o grupo Fleury
a repassar seu hospital antes de abrir seu capital na Bovespa, parece nã o ter
impedido a rede D’Or nem outras empresas hospitalares de os contornarem e se
associaram a investidores estrangeiros, por meio das transa ções com debêntures
(que conferem a seus detentores direitos similares à queles dos acionistas). O grupo
Vita de Santa Catarina emitiu, em 2005, debê ntures nã o conversíveis em a ções,
mas que garantem aos investidores participação nos lucros. Os títulos da rede D’Or,
porém, poderã o, sim , ser convertidos em a ções (Vita, 2005; Valor Económico, 2010c).
As a ções das empresas relacionadas mais diretamente com o mercado de
assistê ncia suplementar4 nã o são as mais lucrativas , nem se situam entre as mais
negociadas (Bovespa , 2011). No entanto, os processos recentes de capitaliza ção
certamente modificaram profundamente o status da sa ú de no mapa geral dos
investimentos brasileiros.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar no Governo Lula

Sabidamente, todas essas negocia ções receberam aval da ANS e de outras


instâ ncias, como o Conselho de Defesa da Concorrê ncia e da Secretaria de Direito
Econ ómico do Ministé rio da Justiça , entre outras. Mas a natureza do envolvimento
da instâ ncia regulatória nos atos de concentra çã o e financeiriza çã o do mercado

4
No início de 2011, as a ções das principais empresas do ramo valiam: Amil - R$ 17,50; Dasa - R$ 20,00; Fleury - R$
22 ,90; Odontoprev - R$ 22,40; e Tempo Participa ções - R$ 4,15. Tais a ções têm apresentado oscila ções de preços
relativamente pequenas.

106
3 | FINANCEIRIZAÇÃ O DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

suplementar despertou pouca ou nenhuma polêmica. Ora se atribui ao órgão


regulador o papel, meramente formal, de legitimar processos ‘naturais da evolução
do mercado’, ora o de consentir, passivamente, com a redu çã o dos limites de
cobertura. Mesmo os problemas de ressarcimento, de arrecada çã o de multas -
sobretudo relativas a garantias assistenciais - e os índices elevados de reajustes
tê m sido debitados na conta das imensas dificuldades para ‘domar’ empresas
desobedientes e poderosas.
O relato do primeiro presidente da ANS, ainda no governo FHC, Januá rio
Montone, confirma a impressã o de guerra entre forças assimétricas: “ as operado-
ras, por meio de suas entidades, lutaram bravamente contra a regulamenta çã o ”
(Montone, 2003). Esse mito de origem separa artificialmente Estado e mercado
e atenua, convenientemente, a visibilidade do protagonismo das empresas de
planos e seguros no processo de elabora çã o da legisla çã o e de estruturaçã o da
ANS. A moldura normativa original da ANS caracterizou-se pela ambiguidade. Na
constituição inicial da ANS, predominaram quadros técnicos oriundos de entidades
de autogestão - que delas se orgulhavam e afirmavam a inexorabilidade da
segmenta ção no sistema de sa ú de -e dirigentes que encarnavam interesses opostos.
Na primeira diretória da Agência havia um representante de entidade de defesa
dos consumidores e outro que, após o mandato, aderiu claramente aos interesses
das empresas de planos de sa úde como integrante da Federação Nacional de Sa ú de
Suplementar (Fenasa ú de). A composiçã o da diretória dotou a ANS de capacidade
para interiorizar conflitos sobre coberturas e preços. A tentativa de absorver
tensões e conflitos pela via institucional, bem como a inclusã o da permissã o para
a entrada do capital estrangeiro no setor na reda ção da lei n. 9.656/98, explicita o
intrincado desenho político-legal da regula çã o. A institucionaliza çã o tout court das
tensões restritas ao â mbito dos concorrentes e usu á rios do mercado retirou de
cena os problemas regulatórios, relacionados ao aporte de recursos p úblicos para
a oferta e a demanda de planos e seguros de sa ú de. Consequentemente, supor que
o ressarcimento ao SUS n ã o foi adiante apenas em raz ã o das imposições jurídicas
implicaria desconhecer que o lastro cognitivo, valorativo e político dos dirigentes
pioneiros da ANS criou um ambiente favorável a litiga ções e inviabiliza çã o da
operacionaliza çã o das normas legais.
No primeiro mandato do governo Lula, o ex- ministro da Sa ú de Humberto Costa
endureceu o discurso em rela çã o ao reajuste de pre ços dos planos individuais e
anunciou o fechamento das duplas portas de entrada dos hospitais (O Globo, 2004;

107
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Bahia , 2010). A nomea çã o para presidente da ANS de um sanitarista integrante do


PT, e de outros técnicos militantes das hostes do SUS, personificou as expectativas
de aproxima çã o da ANS às políticas emanadas pelo Ministé rio da Sa úde. Nesse
mesmo momento, a nomea çã o de um executivo do mercado, indicado pelos
outros partidos situados à centro-direita da coaliz ão governamental, para a
Diretória de Operadoras, sinalizando a preocupa çã o dos espa ços conquistados no
governo do PSDB, acalentou expectativas opostas , que logo cederam vez a uma
terceira alternativa: a do aplacamento dos conflitos com as empresas reguladas.
À disposição inicial, de observâ ncia estrita das regras legais, seguiram -se acordos
sobre reajustes de preços que, praticamente, puseram fim à s polê micas públicas
entre a ANS e as entidades de representa çã o das empresas de planos e seguros de
sa ú de.
Paralelamente, a Casa Civil da Presid ê ncia da Rep ública , na época dirigida por
José Dirceu, procurou atribuir exclusividade à Geap (Funda çã o de Seguridade Social)
na oferta de planos de saú de para os servidores públicos da Uniã o.5 Essa estratégia,
e sua possível sinergia com o provimento de previdê ncia complementar para os
funcion á rios p úblicos pós-reforma da Previd ê ncia Social, terminaria por dotar o
Brasil de um fundo de pensã o semelhante - guardadas as devidas proporções -
àqueles americanos (como, por exemplo, o California Public Employees’ Retirement
System - CalPERS). No entanto, as demais empresas de planos e seguros de sa ú de
e o Tribunal de Contas da Uniã o ponderaram que a legislaçã o induziria à formação
de um monopólio. A repercussã o, amplamente desfavorável da iniciativa da Casa
Civil - no contexto de den ú ncias sobre manobra de articula ção entre petistas
(especialmente José Dirceu) , enfatizando os aspectos político- partid á rios da
proposta e nã o aqueles concernentes à conforma çã o de um fundo de capitaliza çã o
- reverteu as expectativas de transformar o estatuto da Geap ( Correio do Povo, 2004) .
Entre 2004 e 2006, os reiterados an ú ncios de inovar na regula çã o, com a política
de qualifica çã o das empresas e amplia ção da capacidade técnica operacional da
ANS com a realiza çã o de concursos, caminharam pari passu com as estratégias
de fixar elevados reajustes de pre ços e permitir a comercializa çã o de planos
falsos coletivos (Cremesp/Idec, 2007). Essas iniciativas acalmaram o debate. Desde
ent ão, três premissas cognitivo-operacionais afirmaram-se: 1) a necessidade da

5Por meio do decreto n. 4.979, de 2004, que regulamentou o artigo 230 da Lei sobre o Regime Único dos Servi -
_
dores. Disponível em: <http://legislacao. planalto. gov.br/legisla/legislacao.nsf /Viw Identificacao/ DEC% 24.979- 2004?
OpenDocument >. Acesso em : 3 out. 2011.

108
3 | FINANCEIRIZAÇÃ O DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

adoção de modelos assistenciais integrados, para propiciar aten ção integral aos
clientes; 2) o mascaramento dos subsídios públicos e das tentativas de ampliá-los;
3) a retra çã o das a ções de cobran ça de garantias de cobertura.
Durante o segundo mandato de Lula , os ministros da Sa ú de indicados pelo
PMDB mantiveram, com uma exce çã o, os mesmos nomes nos cargos de direçã o da
ANS. A troca de um diretor de estirpe sanitarista por outro n ã o alterou a essê ncia
da composiçã o política da instituiçã o. No entanto, o projeto de qualifica çã o das
empresas, antes categorizado como essencial para a mudan ça na garantia de
acesso e qualidade para os segmentos populacionais vinculados aos planos de
sa ú de, perdeu vitalidade. Mesmo assim , os esforços para ampliar as coberturas
encontraram outra via de passagem. Em 2007, a inclusã o negociada e progressiva
de procedimentos, proposta com a resolu çã o normativa n. 167, inaugurou uma
din â mica mais aberta nos debates sobre as rela ções entre acesso, utiliza çã o de
serviços e pre ços (ANS, 2008). Simultaneamente, os projetos e os depoimentos de
um dos diretores da ANS em prol das empresas de planos e seguros tornaram-se
mais audíveis. As proposições de estímulos à capitalizaçã o das empresas de planos
e seguros e cria ção de fundo garantidor, acompanhadas da tese sobre a ‘falê ncia
do setor público’, foram expostas em diversos f óruns sobre o sistema de sa ú de no
Brasil.
Esses projetos, embora divergentes , confluíram em torno das iniciativas dis-
seminadas pelos dirigentes da ANS de propagar a comprova çã o dos benéficos
efeitos do crescimento econ ómico para o mercado e, sub-repticiamente, para
a sa ú de. Inicialmente, o aumento das coberturas, especialmente dos planos
odontológicos, foi anunciado como um resultado da sintonia da regula çã o com
o aumento da capacidade de consumo da popula çã o. Uma notícia publicada ,
provavelmente no início de 2008, introduz o novo script da ANS:
Planos odontoló gicos devem crescer 21,4%

O ano passado foi bom , quem dirá 2008. Essa é a previs ã o feita pela ANS
(Agência Nacional de Sa ú de). A expectativa é que o n ú mero de beneficiá rios
aumente em, aproximadamente, 21,4% ao final deste ano, ultrapassando a
marca de 10 milhões de pessoas atendidas. (Agência Seg News , s.d .)

Posteriormente, mesmo no contexto da crise económica mundial, as notícias


sobre os resultados das empresas de planos e seguros de sa ú de conotavam otimis -
mo: “Apesar da crise, planos odontológicos continuarã o a crescer” e “Apesar da crise
económica , Unimed - BH expande em 13,3% ” (Sinog, s.d.; Saúde Business Web, 2010a).

109
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Entre 2008 e 2009, provavelmente imersos nas previsões sobre o crescimento


económico e com as lides sobre as negocia ções de coberturas , dirigentes da ANS
encararam as intensas transforma ções na configura ção económica e financeira
das empresas como uma espécie de evolu çã o natural positiva.

Acredito que hoje o setor já se adaptou ao processo de regula çã o. O próprio


nível de aquisições e fusões em andamento e a abertura do capital de
algumas operadoras mostram que o setor j á conseguiu reciclar esse primeiro
momento. ( Gazeta Mercantil , 2008b)

No processo de indica çã o do novo presidente da ANS, em 2010, as pontes


estabelecidas entre interesses plasmados em torno da forma çã o e amplia çã o
de fundos de capitaliza çã o e de hospitais que são plataformas de incorpora çã o
tecnológica foram fortalecidas , inclusive pelas afinidades desses agentes com
autoridades influentes na á rea econ ómica. Essa coaliz ã o, claramente ‘nucleada’
pela lógica dos mercados financeiros, logrou indicar, para dirigir a ANS, o mesmo
executivo da Qualicorp, empresa de administra ção de planos de sa ú de, que a
capitalizou mediante associa çã o com o fundo americano de private equity General
Atlantic, em 2008 (General Atlantic, 2008). Coerente com sua base de apoio, o atual
presidente da ANS propôs, no início de 2011, a cria çã o de um novo produto que
auferiria o mesmo tratamento tributá rio da previd ê ncia complementar: o Vida
Gerador de Benefício Livre (VGBL).

Considerações Finais

Durante o governo Lula , especialmente no segundo mandato, ocorreram


transforma ções estruturais no mercado de planos e seguros de saú de, suportadas
pela capitaliza çã o e participa çã o de fundos de investimentos. As estratégias
adotadas pelas empresas sã o singulares, mas apoiam -se na lógica de prioriza çã o de
resultados de curto prazo, em vez daquelas que seriam muito mais produtivas para
o próprio crescimento económico, como a pesquisa , a forma çã o e a capacita çã o da
força de trabalho e o cultivo de rela ções duradouras com prestadores de servi ços
e ind ústrias do setor. O denominador comum da atua çã o das empresas enfocadas
ao longo deste capítulo foi a opçã o pela alternativa mais barata: a compra da
capacidade instalada existente. A concentra çã o das empresas nas cidades e regiões
com maior renda acompanhou -se pelo aumento dos preços após as aquisições.
Essas estratégias conformam - para alé m dos efeitos mais do que decantados
sobre a distribui ção da renda - uma política de aumento dos ativos financeiros ,

110
3 | FINANCEIRIZAÇÃ O DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO GOVERNO LULA

em detrimento do investimento na expansã o real da oferta de a ções e serviços de


sa ú de. Paradoxalmente, a justificativa para obten çã o de empréstimos para a rede
D’Or junto ao Banco Mundial é a necessidade de apoiar redes de cuidados de sa úde
e prestadores de serviços que ofertem serviços, a pre ços acessíveis, em regiões
carentes.
Nos documentos das empresas, voltados a atrair investimentos internacionais ,
nem o SUS nem mesmo a legisla çã o que regula as empresas de planos e seguros
de sa úde foram sequer mencionados. Entre os argumentos arrolados encontram-
se o crescimento económico, o está gio do mercado - caracterizado como pequeno
diante do potencial de consumidores e fragmentado - e compara ções do sistema
de sa ú de brasileiro com o americano.
Gra ças à opacidade que as transa ções financeiras produzem , os fracassos das
estratégias de capitaliza çã o das empresas e suas consequ ê ncias assistenciais nã o
integraram os discursos dos empresá rios, nem de autoridades reguladoras. Assim ,
o otimismo em relação aos acertos das empresas contrasta fortemente com o
menosprezo ou o descarte do sistema público. Entretanto, a expansã o da oferta
de presta ção de serviços laboratoriais aos governos é uma estratégia explicitada
pelas empresas de diagn óstico, que já atuam na rede p ública de diversos estados
brasileiros.
As estratégias e as repercussões da financeiriza çã o, por meio de private equities
ou fundos de pensão, no sistema de saú de brasileiro, apenas tangenciaram o
debate sobre as políticas regulatórias. A proposiçã o de elevar o status da Geap ao de
uma inst â ncia p úblico- privada de asseguramento n ã o saiu do papel. Ironicamente,
o que volta ao centro da agenda é a constituiçã o de um fundo de capitaliza çã o
privado que busca , pela assistê ncia à sa ú de, catalisar a previd ê ncia complementar
privada com a participa çã o dos novos banqueiros de investimentos. Embora a
agenda pública da sa ú de n ão tenha registrado a financeiriza çã o, as intera ções
dessas mudan ças se concretizaram no plano político-institucional no final de 2010.
O atual presidente da ANS, com credenciais de artífice da financeiriza çã o, sustenta
propostas políticas e projetos societá rios para o país, cujas diferen ças com as
diretrizes e os princípios do SUS nã o sã o cosmé ticas. Hoje, a ANS, dotada com mais
recursos humanos e financeiros, e bem mais próxima aos centros decisórios das
políticas econ ómicas , maximiza e legitima a financeiriza çã o. De lá emanam teses
sobre como tornar as riquezas da sociedade mais produtivas - entregando recursos
públicos para particulares - que n ã o tê m sido devidamente contestadas.

111
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

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113
B SI A
^ II. Caminhos JÇr.'
%
-

J
W>-
0 Modelo de Intervenção do Estado
4 na Saúde: notas sobre a atuação
federal
Cristiani Vieira Machado

O projeto da reforma sanitá ria brasileira, que levou ao reconhecimento da sa úde


como direito de cidadania na Constituiçã o de 1988 e à constitui ção do Sistema
Ú nico de Saú de (SUS) , de cará ter p úblico e universal, pressupunha profundas
mudanças no papel e no modelo de intervençã o do Estado na sa úde.
Em 1990, a promulga çã o da Lei Orgâ nica da Sa ú de e a incorpora çã o do Instituto
Nacional de Assistê ncia Médica da Previd ê ncia Social (Inamps) ao Ministé rio da
Sa ú de marcaram o surgimento de uma ‘nova autoridade sanit á ria nacional’, que
passou a ter responsabilidade de comando ú nico sobre a política de saú de no â mbito
federal. J á a diretriz de descentralizaçã o político- administrativa em um contexto
federativo democrá tico implicou o fortalecimento, nos anos subsequentes , de
milhares de outras autoridades sanitá rias - os gestores estaduais e municipais
de sa ú de.
A instituiçã o do SUS, a unifica çã o do comando sobre a política nacional e a
descentraliza ção político- administrativa trouxeram repercussões para o papel
federal na sa ú de, exigindo mudan ças nas fun ções , na estrutura e na lógica de
atua çã o do Ministé rio da Sa ú de.
No entanto, as transforma ções na atua çã o do ministé rio nos anos subse -
quentes n ã o decorreram apenas da agenda de constru çã o do SUS. Conforme
evidenciado em estudo anterior sobre o modelo de interven çã o federal nos anos
1990 (Machado, 2007) , elas també m foram condicionadas por outras variáveis
histórico - estruturais , institucionais e político-conjunturais, relacionadas tanto a
movimentos gerais de mudan ças no Estado brasileiro como às singularidades da
política de sa ú de.

117
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Este capítulo enfoca o modelo de interven çã o da esfera federaldo Estado na sa úde


nos anos 2000, com ê nfase para o período de 2003 a 2010, correspondente aos dois
mandatos do presidente Lula. Inicialmente, sã o discutidos os condicionantes para
a a ção federal na sa úde. Em seguida , apresentam-se as principais características da
atua çã o do Ministé rio da Sa úde no que se refere às macrofun ções de planejamento,
financiamento, regula çã o e presta çã o direta de serviços, com base em uma
pesquisa que envolveu análise documental, orçament á ria, de dados prim á rios
e secund á rios, e realiza çã o de entrevistas com dirigentes federais. Por fim , sã o
analisadas as continuidades e mudan ças recentes no modelo de interven çã o
federal em sa ú de, bem como os desafios apresentados ao fortalecimento da a ção
estatal no sentido da consolida çã o dos princípios do SUS.

Condicionantes da Atuação do Ministério da Saúde

O modelo de interven çã o do Ministé rio da Saú de nos últimos vinte anos foi
condicionado por uma sé rie de vari áveis. Entre aquelas de cará ter geral, destacam-
se as repercussões das agendas de reforma do Estado no país, que sã o mediadas
pelas características histórico-estruturais do Estado brasileiro e pelas opções dos
diferentes governos. Como variáveis setoriais, vale destacar a trajetória histórico-
institucional da sa ú de e as novas regras para a atuaçã o do gestor federal do SUS.
Ressalte-se ainda um terceiro grupo de vari áveis, de cará ter político-conjuntural,
concernentes ao estatuto político da saú de nos governos do período e às rela ções
entre os atores com peso na definiçã o da política , considerando os limites da
governabilidade do Ministé rio da Saú de.
Os processos de reforma dos Estados Nacionais em vá rios países, a partir do
final da d écada de 1970, foram marcados pela crítica à excessiva interven çã o
estatal. Evans (1993) sinaliza que, após uma onda de reformas fundamentadas em
ideias neoliberais, já nos anos 90, houve, no plano internacional, certa retomada
da valoriza çã o do Estado e da necessidade de fortalecimento de sua capacidade
institucional para o exercício de vá rias fun ções.
Quanto ao modelo de interven çã o estatal, Majone (1999) identifica , nas d écadas
de 1980 e 1990, um movimento de substituiçã o do ‘Estado positivo’ - planejador,
produtor direto de bens e serviços e empregador - pelo ‘Estado regulador’, ainda
que tais mudan ças se expressem de forma diferente entre na ções e á reas da
política. Na á rea da sa ú de, em muitos países europeus , as reformas levaram ao

118
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

fortalecimento da regula çã o dos sistemas, exercida por meio dos ministé rios da
Sa úde (Figueras et al , 2002).
No Brasil, as repercussões dessas tend ências foram mais evidentes na d écada
de 1990, com características específicas. A d écada foi marcada pela liberaliza çã o
económica e a democratiza çã o (Sallum Jr., 2004) , com o predomínio de uma agenda
de reformas que visou a desmontar o modelo de interven çã o econ ómica e social
conformado na ‘era Vargas’. Tais reformas se nortearam , no plano econ ómico,
pela abertura de mercados, centralidade das medidas de estabiliza çã o fiscal e das
privatiza ções; no plano social, pela expansã o de algumas políticas, porém com
limites ao crescimento dos gastos públicos e ê nfase na descentraliza çã o; e no
plano administrativo, pela busca de redu çã o do tamanho da administra çã o pública
federal e de seu papel de presta çã o direta de serviços (Santos, 2006).
Mattos (2006) , ao discutir as mudan ças no Estado regulador1 brasileiro à luz
das implica ções das interpreta ções sobre o Brasil para as rela ções entre Estado
e sociedade, identifica historicamente dois modelos preponderantes. O primeiro
modelo estatal, conformado a partir do governo Vargas e aprofundado no regime
militar, teria se fundado no pensamento autorit á rio, negando a relevâ ncia da
democracia para o desenvolvimento. A alternativa formulada por Celso Furtado
na década de 1950, de um modelo democrá tico de Estado planejador desen-
volvimentista , nã o teria chegado a se constituir plenamente.
Para o autor, o segundo modelo - caracterizado pela cria çã o de agências
reguladoras, privatiza ções de empresas estatais, terceiriza çã o de fun ções do Estado
e regula ção da economia em uma lógica de defesa da concorrê ncia e correçã o de
‘falhas de mercado’ - teria se afirmado nos anos 90, no governo Fernando Henrique
Cardoso. Tal modelo, pautado pela nega çã o do próprio Estado, envolveria um
movimento político de ‘descentraliza ção’ do poder do presidente e dos ministros ,
de mudan ças no funcionamento da burocracia e de cria çã o de novos mecanismos
ídico-institucionais de formula ção e regula ção de políticas - como as agê ncias
jur
reguladoras (Mattos, 2006).
Já Boschi e Lima (2003) identificam uma mudança expressiva no padrão
de atua çã o do Estado a partir da d écada de 1990, mas ressaltam como um

1 O autor adota uma concepçã o ampla de ‘regula çã o’ para designar qualquer forma de intervençã o do Estado sobre a
economia . Nesse sentido, defende a ideia de que o Estado regulador nã o é uma novidade no caso brasileiro, embora
outros autores designem o modelo de Estado constitu ído na era Vargas como ‘planejador’ ou ‘ desenvolvimentista ’.
Nessa perspectiva , o que varia entre os modelos sã o as formas assumidas pela regula ção e , sobretudo, o seu
significado e implicações em termos das relações Estado-sociedade.

119
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

tra ço comum, entre o novo modelo e o anterior, a face demiúrgica da atividade


regulatória do Executivo, sob novas formas institucionais. Os autores advertem ,
ainda , que o marco de atua çã o estatal defendido nos anos 90 orientou -se para
o mercado, estabelecendo um fosso na rela çã o com os cidad ã os, transformados
em consumidores pela limitada capacidade de interven çã o do Estado nas políticas
sociais.
Em outra perspectiva, que enfoca o arranjo federativo, alguns trabalhos
enfatizam, como um elemento de continuidade, o importante peso do Executivo
federal, mesmo em um contexto de descentraliza ção das políticas p úblicas
(Almeida , 2007; Arretche, 2009). A an álise das autoras é consoante com estudo
anterior de Kugelmas e Sola (1999) , que ressaltaram, no caso brasileiro, o
cará ter din â mico das rela ções entre centraliza çã o e descentraliza çã o, que nã o
se resumem a movimentos pendulares nem antagónicos. Em vá rios momentos
históricos , observa -se a centraliza çã o de poder e recursos associada a medidas
descentralizadoras.
Nos anos 2000, principalmente a partir do início do governo Lula, em 2003,
notam -se inflexões relevantes para a atua çã o estatal nas políticas públicas,
como o movimento de recomposiçã o do quadro de servidores federais por meio
da realização de concursos públicos, a busca de fortalecimento do planejamento
nacional e o reconhecimento da importâ ncia da prestaçã o federal direta de
serviços estratégicos. Na á rea econ ómica, houve mudan ças relacionadas à s
bases institucionais para a retomada do desenvolvimento industrial em á reas
estrat égicas, como o fortalecimento do papel do Banco Nacional de Desenvolvimento
Econ ómico e Social (BNDES) (Boschi, 2007) e a cria çã o da Agê ncia Brasileira de
Desenvolvimento Industrial (Mattos, 2006). No segundo mandato, o lan çamento do
Plano de Acelera çã o do Crescimento e da Política de Desenvolvimento Produtivo
sinalizou inflexões mais substantivas no sentido de um novo desenvolvimentismo
(Ipea, 2010).
No que concerne ao modelo regulatório preponderante, apesar das críticas
tecidas no início do governo à atua çã o das agê ncias independentes , as mudan ças
foram marginais, nã o se observando nos anos subsequentes a conforma çã o de um
modelo jurídico institucional alternativo (Mattos, 2006; Pacheco, 2006).
As reformas no funcionamento do Estado no governo Lula se expressaram de
forma heterogé nea entre diferentes á reas da administra çã o. Portanto, um segundo
grupo de variáveis a ser considerado se relaciona às características institucionais
120
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

específicas do setor sa ú de. A trajetória histórica de centraliza çã o decisória e


administrativa do sistema de sa ú de brasileiro e o legado institucional representado
pelas lógicas de atua ção dos antigos gestores nacionais da sa úde - o Ministério da
Sa úde ‘pré-SUS’ e o Inamps - influenciaram de forma decisiva a conforma çã o do
modelo de interven çã o federal nos vinte primeiros anos do SUS.
As mudan ças institucionais na gest ã o federal da sa úde, após 1988, impul-
sionadas pela nova Constituiçã o, embora importantes, t ê m se dado de forma lenta
e incremental, guardando tra ços de continuidade com os modelos anteriores.
O movimento de unifica çã o institucional da sa úde no plano nacional n ã o foi
suficiente para superar a histórica fragmenta çã o na condu çã o das políticas.
Observa -se ainda a convivê ncia , no â mbito do Ministé rio da Sa ú de, de diferentes
lógicas de formula çã o das políticas (por problemas de sa ú de, faixa etá ria, grupos
específicos , tipos de serviços) , que se relacionam à complexidade do campo e à s
heran ças de distintas culturas institucionais. Tais características se expressam
fortemente nas dificuldades de planejamento integrado e na diversidade dos
mecanismos e instrumentos de financiamento, por exemplo.
Por fim , um terceiro grupo de variáveis, de cará ter político-conjuntural, diz
respeito ao estatuto político da sa ú de nos projetos de diferentes governos e à s
relações entre os atores relevantes para a política nacional de saúde. A import â ncia
orçamentá ria e a visibilidade p ública do Ministé rio da Sa ú de o tornam um lócus
potencial de expressã o de disputas políticas, de marcos de governo e de prioridades
de dirigentes federais, em intera çã o com outros atores.
No entanto, as características do setor sa ú de - tend ê ncia de custos crescentes
da assist ência m édica , depend ência intensiva de tecnologias e de mã o de obra
qualificada - tornam a política de sa ú de bastante vulnerável a restrições econ ómicas
que impliquem limitar o crescimento dos gastos públicos e do funcionalismo,
duas condições importantes para a expansã o do sistema p úblico de sa ú de. Tais
restrições foram recorrentes ao longo da implanta çã o do SUS, inclusive durante o
governo Lula , com repercussões sobre as condições de atua çã o do Estado na sa ú de,
impondo limites ao planejamento, financiamento, regula çã o e à presta ção federal
dos serviços de sa ú de.
A título de exemplo, pode-se afirmar que o movimento geral de recomposi ção
dos quadros de servidores na administra çã o federal durante o governo Lula n ão
beneficiou de forma expressiva a sa ú de. A á rea nã o apresentou crescimento do
n ú mero de servidores federais ativos entre 2002 e 2010, ao contrá rio do observado
121
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

para o conjunto do funcionalismo na administra çã o federal ou na á rea da edu-


ca ção. As entidades da sa ú de mais privilegiadas por concursos no per
íodo foram
as agê ncias reguladoras e a Funda çã o Oswaldo Cruz. Entre as unidades da
administra çã o direta , os hospitais federais do Rio de Janeiro receberam servidores
a partir de 2006, embora em quantidade inferior ao necessá rioJá o nível central do
ministé rio n ã o foi beneficiado por concursos para a inclusã o de quadros t écnicos
at é 2009, permanecendo dependente da contrata ção temporá ria de funcioná rios e
de consultores para vá rias á reas estratégicas (Alberto, Machado & Teixeira , 2011).
Esse quadro de fragilidade da burocracia de nível central do Ministé rio da Sa úde
compromete sua capacidade institucional no desempenho de fun ções cruciais do
Estado, como planejamento e regula çã o em sa ú de.

As Macrofunções de Estado na Saúde nos Anos 2000

As quatro macrofun ções executivas do Estado na sa ú de, exercidas no â mbito


nacional pelo Ministério da Sa úde, sã o: 1) planejamento; 2) financiamento;
3) regula çã o; 4) presta çã o de a ções e serviços de sa ú de. Pode -se dizer que a
configura çã o dessas fun ções expressa um dado modelo de intervenção do
gestor federal. A an álise das mudan ças observadas em cada uma delas e na sua
articula ção é importante para a compreensã o das transformações no papel do
Estado na política nacional de sa ú de.
Nos anos 1990, a atua çã o do Ministério da Saú de foi influenciada por distintas
agendas, como a da reforma sanit á ria e a de reforma do Estado, hegemónica na
d écada. Nesse contexto, observaram -se mudan ças no modelo de interven ção do
Estado na sa ú de, cujas principais caracter
ísticas no per
íodo foram: fragilidades
de planejamento; instabilidade no financiamento; expansã o e diversifica ção das
atividades regulatórias, embora com limita ções; redu çã o da execu çã o direta de
serviços (Machado, 2007).
Na tentativa de explorar os elementos de continuidade e mudan ça na atua çã o
do Estado na sa ú de nos anos 2000, discute-se, a seguir, a evolu çã o recente de cada
uma dessas macrofun ções.

Planejamento

O planejamento constitui uma macrofun çã o fundamental para o direcio-


namento da política de sa ú de, ao envolver a tomada de decisões e a proposi ção

122
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

de interven ções sobre a realidade sanitá ria , abrangendo: identifica çã o de neces-


sidades, de prioridades e diretrizes de a çã o, elabora çã o de estraté gias e planos de
interven çã o, articula çã o entre atores e mobiliza çã o de recursos necessá rios para a
operacionaliza çã o das políticas.
A trajetória histórica da política de sa ú de das d écadas de 1930 a 1980, marcada
pela fragmenta çã o institucional, nã o possibilitava o planejamento nacional inte -
grado. Com a instituiçã o do SUS em 1988, previa -se um fortalecimento do plane-
jamento p úblico, que foi, no entanto, prejudicado pelo contexto das reformas do
Estado dos anos 90. Somente no final daquela d écada houve certa retomada de
estratégias mais consistentes de planejamento estatal nacional, por exemplo,
por meio dos planos plurianuais (PPA) , instrumentos previstos na Constituiçã o.
As iniciativas de planejamento federal na sa úde foram esparsas e mostraram
importantes fragilidades, com ausência de planos integrados de mé dio e longo
prazos.
No período correspondente ao governo Lula (2003 a 2010) , houve uma
valoriza çã o do planejamento estatal, que pareceu influenciar positivamente as
iniciativas setoriais de planejamento. O movimento de fortalecer o planejamento
nacional em um contexto democrá tico e federativo exigiu do governo federal a
amplia çã o dos debates e a busca de forma çã o de consensos com outras esferas de
governo e diversos grupos da sociedade.
As estratégias de planejamento adotadas pelo Ministé rio da Saú de no período
refletiram elementos do contexto geral (a lógica do planejamento estatal no país;
a conjuntura do governo Lula) e as peculiaridades da sa ú de (a especificidade do
campo, a trajetória da política , o modus operandi do minist ério e a orienta çã o política
das gestões ministeriais).
Observou -se um adensamento das estratégias e instrumentos de planejamento
nacional em sa ú de,2 em uma tentativa de dar direcionalidade à política. O Ministé rio
da Sa ú de procurou fortalecer o seu papel por meio do planejamento, compreendido
como um processo técnico- político e social que requer o envolvimento de vá rios
atores.
As estratégias de planejamento em sa ú de no período tiveram propósitos varia -
dos e se expressaram em instrumentos de planejamento específicos. Buscou -se

2 Conforme proposto em Machado, Baptista e Lima ( 2010) , as estraté


‘ gias ’ de planejamento foram compreendidas
como os processos sob condução do Ministé rio da Sa ú de relacionados à afirmação de seu papel planejador na
política , incluindo a articulaçã o com outros setores e esferas de governo. Já os ‘instrumentos ’ são os dispositivos que
materializam a ação planejadora federal , como os planos e pactos formais.

123
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

a articula ção entre planejamento e orçamento, como nos anos 90, por meio dos
PPAs (2004- 2007 e 2008- 2011). Esses PPAs, elaborados ao longo do mandato de um
mesmo presidente da Rep ública , apresentaram diferen ças quanto à orienta çã o
da estratégia de desenvolvimento. Enquanto o primeiro enfatizou a redu çã o da
desigualdade e maior inclusã o social, o segundo apresentou orienta çã o fortemente
económica , visando à acelera çã o do crescimento.
Tais diferen ças refletiram-se na sa ú de, visto que os PPAs influenciaram , em
cada mandato, as estrat égias e os instrumentos de planejamento de iniciativa
do Ministé rio da Sa úde. O fortalecimento da fun çã o planejadora federal, em
uma perspectiva mais integrada e debatida entre á reas, foi buscado por meio da
constru çã o do Plano Nacional de Sa ú de 2004- 2007 (Brasil, 2004). A valoriza çã o
da coordena ção intergovernamental para o alcance de prioridades da política
se traduziu na elabora ção do Pacto pela Sa ú de (Brasil, 2006). Por fim , o esforço
de inserçã o da sa ú de em um projeto de desenvolvimento em transforma ção se
expressou na constru çã o do Plano Mais Sa úde 2008- 2011 (Brasil/Ministério da
Sa ú de, 2009).
Ressalte-se que foram identificados dois momentos no que concerne ao
planejamento federal em sa ú de. O planejamento em sa ú de no primeiro governo
(2003 a 2006) foi marcado por uma orientaçã o democrá tica e gerencialista ,
envolvendo ao mesmo tempo um intenso processo de debate interno ao ministé rio
e com outros atores (do governo federal, de outras esferas de governo) e um
esforço de tradu ção das prioridades políticas em metas objetivas. No período
correspondente ao segundo governo (2007- 2010) , a orienta çã o gerencialista
se manteve e houve um movimento setorial de atrelar a política de sa ú de ao
debate do modelo de desenvolvimento, com repercussões incertas. No entanto, o
processo de planejamento n ã o expressou tã o fortemente a adoção de mecanismos
participativos amplos, tra ço marcante no período anterior. As principais
caracter
ísticas do planejamento federal em sa ú de nos dois governos Lula são
resumidas no Quadro 1.

Financiamento

A macrofun çã o de financiamento se relaciona ao papel do Estado de prover


recursos para permitir a oferta de serviços sociais, o que depende da arrecada çã o
de receitas e da execu çã o do orçamento público. A sa ú de é um setor social que
mobiliza um importante e crescente volume de recursos. Não por acaso, os sistemas

124
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

Quadro 1 - Características do planejamento federal em saúde. Brasil - 2003-2010

Momentos Contexto governamental Estratégias de Instrumentos de Orienta çõ es predominantes


geral planejamento em saúde planejamento em no planejamento e gest ã o
saúde da saúde

Io governo - Definiçã o de prioridades - Fortalecimento do - Plano Nacional de - Democrático-participativa


Lula de governo, associada a planejamento federal Saú de ( 2004-2007 ) - ênfase no envolvimento,
( 2003 -2006) promessas de campanha. setorial, em sintonia - elaborado mediante diálogo e negocia ção entre
- Organiza çã o de sistema com iniciativas oficinas com ampla diferentes atores.
de planejamento junto à governamentais. participa çã o das áreas - Gerencialista - ênfase
Presidência/ Casa Civil. - Ênfase na gestão e dos atores setoriais. na transforma ção das
- Construçã o e vigência do colegiada e participativa Diretrizes: 1) a reduçã o políticas e compromissos
PPA 2004-2007. no interior do Ministério das desigualdades com medidas e metas
- Baixo crescimento da Saúde. em sa úde; 2 ) a quantific áveis, visando à
económico ( até 2005). - Intensifica ção de amplia ção do acesso programa ção financeira e ao
- Crise política de 2005 e negocia ções com com a qualifica çã o monitoramento; lógica de
aproxima ção com o PMDB. estados e municípios, e a humaniza çã o da contratualiza çã o.
- Realizaçã o de concursos visando a mudanças atençã o; 3) a reduçã o
públicos para recomposição nas rela ções dos riscos e agravos;
de quadros da intergovernamentais 4 ) a reforma do
administraçã o, diferenciada e na coordenação modelo de atençã o;
por áreas. federativa. 5 ) o aprimoramento
dos mecanismos de
gestão , financiamento
e controle social.
- Pacto pela Saúde
( 2006) - construído
após dois anos de
negociaçã o. Envolve
metas sanitárias
( Pacto pela Vida),
compromissos políticos
( Pacto em Defesa
do SUS) e metas
de gestã o ( Pacto de
Gest ã o).

2 o governo - Retomada do crescimento - Busca de articulaçã o - Plano Mais Saúde - Desenvolvimentista -


Lula económico ( 2006-2008). setorial ao modelo de ( 2008-2011) - ênfase na articula çã o das
( 2007 - 2010) - Ênfase nas políticas de desenvolvimento em construído ao longo dimensões económica e
investimento, com destaque transformaçã o. de oito meses com o sanitária do setor saúde
para o Plano de Acelera çã o - Ênfase na melhoria envolvimento de vá rias e na relevância do setor
do Crescimento. das informaçõ es á reas do Ministério para o desenvolvimento
- Construçã o e vigência do e dos sistemas de da Saúde, incluindo nacional, entendido em uma
PPA 2008-2011. gestã o internos ao consultoria externa e perspectiva abrangente.
- Decisã o do Senado de Ministério da Sa úde, construção de sistema - Gerencialista - ênfase
não prorrogar a CPMF ( em incluindo indicadores de monitoramento. na transforma ção das
2007 ). de acompanhamento de Organizado em oito políticas e compromissos
- Crise económica planos/ programa ção. eixos: Promoçã o da com medidas e metas
internacional de 2009, com Saú de; Atençã o à quantific áveis, visando à
boa resposta do governo Saú de; Complexo programa ção financeira e ao
brasileiro. Industrial da Saúde; monitoramento; lógica de
- Crescente popularidade Forç a de Trabalho em contratualiza çã o.
do presidente e do governo. Saú de; Qualifica ção da
Gest ã o; Participaçã o
e Controle Social;
Cooperaçã o
Internacional;
Saneamento.
- Continuidade do
Pacto pela Saúde
( 2006).

Fonte: resumido e adaptado de Machado, Baptista e Lima (2010).

125
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

de sa úde foram muito pressionados pelo movimento de reformas dos Welfare


States e pela conten çã o dos gastos p úblicos a partir do final da d écada de 1970.
Em que pese a melhoria de alguns indicadores entre 2000 e 2007, o Brasil
apresenta baixo gasto p úblico per capita em sa úde e baixo comprometimento do
gasto público com a sa ú de, mesmo comparado a outros países da Amé rica Latina
(WHO, 2010). O grande peso dos gastos privados em sa ú de no pa ís (estimado em
58,4% do gasto total, em 2007) é pouco condizente com o modelo público e universal
representado pelo SUS. Ele reflete problemas estruturais do mix p úblico- privado e
evidencia o cará ter iníquo do financiamento setorial, expresso em distorções como
a renú ncia fiscal e gastos privados bem superiores aos gastos p úblicos per capita em
sa ú de (Bahia , 2009).
Segundo a Constituiçã o de 1988, os três entes federativos tê m a responsabili-
dade de participar do financiamento da sa ú de. Nos vinte primeiros anos de
implanta çã o do SUS, o peso relativo da esfera federal no gasto p úblico em sa ú de
decresceu de mais de 70%, no início dos anos 90, para cerca de 45%, em 2008, em
razã o do aumento da participação das outras esferas de governo, com destaque
para os municípios nos anos 90 e, mais recentemente, para os estados. Esse
movimento se relacionou ao processo de descentraliza ção e à definiçã o de regras
mais rígidas de vincula ção das receitas da sa ú de para as esferas subnacionais a
partir de 2000.
Neste capítulo, são considerados apenas os gastos federais em sa ú de,
particularmente aqueles executados pelo Ministé rio da Sa ú de, que, em face das
questões aqui elencadas, representam atualmente apenas cerca de 20% do gasto
total em sa ú de no país. A análise do financiamento federal considera os seguintes
eixos, sem esgotá -los: 1) a evoluçã o do montante de recursos federais da sa ú de e
sua rela çã o com as fontes de financiamento; 2) a participaçã o dos gastos federais
com sa ú de no Produto Interno Bruto (PIB); 3) a forma de execuçã o dos recursos do
ministé rio (transferê ncias intergovernamentais ou execuçã o direta); 4) o destino
dos recursos por grupos de despesas , campos de atua çã o e regiões/unidades da
federa çã o.
O Gráfico 1 mostra a evolu çã o da execu çã o orçamentá ria do Ministé rio da Sa ú de
com a ções e serviços de sa ú de de 1995 a 2009, em valores ajustados pela infla çã o,
e ilustra alguns marcos relacionados às fontes de financiamento.
Observam-se oscila ções, na segunda metade dos anos 90, relacionadas às
pressões de políticas económicas contencionistas e à indefiniçã o de fontes

126
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

estáveis de financiamento para a sa úde (Ugá & Marques , 2005). A aprova çã o da


Contribuição Provisória sobre Movimenta çã o Financeira (CPMF) , em 1997, nã o foi
suficiente para evitar tais oscila ções. Já de 2000 a 2002 , observa -se um período
de menor instabilidade, favorecido pelas conquistas anteriores , pela aprova ção
da emenda constitucional n. 29/00 e pelo peso político do ministro da Sa ú de no
governo federal.

Gráfico 1 - Evolução da execução orçamentária do Ministério da Saúde com ações e serviços de saúde,
em valores empenhados, ajustados pela inflação. Brasil - 1995-2009

70.000.000.000

Governo FHC Governo Lula


60.000.000.000

50.000.000.000


o
8<D 40.000.000.000
o
2
.a
|30.000.000.000
o
O)
a
Início Fim
S 20.000.000.000 CPMF CPMF
LU

10.000.000.000

0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonte: elaboração própria com dados orçamentá rios de 1995 a 2001 diretamente fornecidos pela Subsecretaria de Planejamento e Orç amento/ Secretaria
Executiva/ Ministério da Sa úde; e dados orç amentá rios de 2002 a 2009 do Siga Brasil ( Brasil/ Senado Federal, 2011).
Obs: recursos ajustados para valores de dezembro de 2009 pelo índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE).

No entanto, um incremento significativo no volume de recursos federais, em


termos reais, nã o ocorre nem após o início da CPMF, devido a um movimento
de substituiçã o de fontes, nem após a aprovaçã o da emenda constitucional
n. 29/00, uma vez que a luta política nos anos subsequentes se desloca para
a regulamenta çã o da sua aplica çã o e cumprimento. Na realidade, a f órmula da
emenda aprovada quanto ao compromisso financeiro da Uniã o - vinculando-o à
varia çã o do PIB - n ã o pareceu favorável ao aumento do aporte de recursos federais
naquele momento (Dain , 2001; Faveret, 2003) , talvez porque o seu objetivo central
tenha sido o aumento no aporte dos recursos estaduais.

127
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Entre 2003 e 2005, no início do governo Lula , em um contexto de restrições da


política económica , observam-se novas oscila ções na execu çã o orçamentá ria da
sa úde. A partir de 2006, no entanto, ocorre um aumento progressivo dos gastos
federais com a ções e serviços de sa úde. Mesmo a decisã o do Senado de n ão
aprovar a prorrogaçã o da CPMF - uma importante fonte de financiamento setorial
-, no final de 2007, nã o interrompe essa tend ê ncia de incremento do orçamento do
Ministério da Sa ú de.
Esse movimento se deve, em grande parte, ao crescimento económico registrado
no país no período 2006- 2008 e ao tipo de vincula çã o estabelecido pela EC 29/00
para os gastos federais. Esse argumento se explicita no Gráfico 2, que apresenta a
execu çã o orçamentá ria da sa ú de como proporçã o do PIB e a varia ção anual do PIB
nacional em termos percentuais, no período de 1995 a 2009.
Observa -se, na maior parte do período, um cará ter cíclico do gasto em sa ú de,
ou seja: movimentos de redu ção da participa ção da sa úde no PIB muitas vezes
est ã o associados a baixo crescimento econ ómico. Em outros momentos, a vigê n-

Gráfico 2 - Execução orçamentá ria do Ministério da Saúde como proporção do PIB e


variação percentual anual do PIB nacional. Brasil - 1995-2009

2,00 r 7

1,80
-6
1,60
-5
£ 1.40
o

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I« 1,00 3
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§ 0,60 >

0,40
-1
0,20 -0
0,00 -1
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
O Execução orçamentária do Ministério da Saúde com ações e serviços de saúde como % PIB
Variação anual do PIB (em %)

Fonte: elaboração própria com dados orç amentá rios de 1995 a 2001 diretamente fornecidos pela Subsecretaria de Planejamento e Orç amento/ Secretaria
Executiva/ Ministério da Saúde; dados orç amentários de 2002 a 2009 do Siga Brasil (Brasil/ Senado Federal, 2011); e dados do PIB do Ipeadata (Ipea , 2011).
Obs.: recursos ajustados para valores de dezembro de 2009 pelo índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do IBGE.

128
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

cia da EC 29/00, mesmo nã o regulamentada , parece ter ajudado a proteger o


orçamento setorial de oscila ções , como no início dos anos 2000. Ressalte-se que,
em 2009 , o gasto em sa ú de apresentou cará ter anticíclico, ou seja , apesar da queda
do PIB nacional, em decorrê ncia da crise económica internacional, a execução
orçamentá ria com a ções e serviços de sa úde cresceu em termos absolutos e como
proporção do PIB.
No que concerne à forma de execu çã o de recursos do Ministé rio da Sa ú de,
o Gráfico 3 mostra que nos anos 2000 prossegue a expansã o das transferências
federais diretas fundo a fundo para estados e municípios. O movimento de
passagem de uma situa çã o de execu çã o centralizada de recursos federais para
uma gestã o descentralizada já havia sido registrado nos anos 90, condicionado pelo
ritmo e pelos modelos de descentraliza ção em sa ú de (Levcovitz, Lima & Machado,
2001; Viana , Lima & Oliveira , 2002).
Houve um aumento progressivo no volume total dos recursos federais
diretamente transferidos às esferas nacionais, que alcan çaram quase R$ 43 bilhões,
em 2009. Associada a esse aumento, a participaçã o das transferê ncias na execução

Gráfico 3 - Evoluçã o do montante e da participa ção das transferências federais na execução


orçamentária do Ministério da Saúde com ações e serviços de saúde Brasil - 2002 -2009 .
50.000.000 100

45.000.000 86, 7 90
83, 7
81,5
40.000.000 78,8 78,1 80
74 , 4
o
35.000.000 70|
64, 0 ca
o 30.000 000
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60 fo

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10.000.000 20

5.000.000 10

0 0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

% transferência/ gastos federais com ações e serv. saúde O Total das transferências diretas
Fonte: elaboraçã o própria com dados de transferências federais da Sala de Situação do Ministério da Saúde ( Brasil/ Ministério da Sa ú de , 2011); e dados orça-
mentá rios do Siga Brasil (Brasil/ Senado Federal, 2011).
Obs.: recursos pagos, ajustados para valores de dezembro de 2009 pelo índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do IBGE.

129
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

orçamentá ria do ministé rio com a ções e serviços de sa úde cresceu de 54,0%, em
2002, para 86,7%, em 2009. No final do período analisado, a parcela do orçamento
federal com a ções e serviços de sa ú de diretamente executada pelo ministério era
limitada (menos de 14%) , correspondendo principalmente a gastos com pessoal
ativo, gestã o de programas nacionais e custeio de ó rgã os e unidades pró prias.3
Ressalte-se que a proporçã o de transferê ncias ultrapassou 80%, após a
entrada em vigor do Pacto pela Sa ú de, em 2007, e a criaçã o de grandes blocos
de financiamento, que radicalizaram as transferências federais para as esferas
subnacionais. A modalidade de pagamento federal direto a prestadores de servi -
ços ambulatoriais e hospitalares praticamente deixou de existir. Mesmo os recur-
sos de investimentos federais, antes executados por meio de convé nios com
estados, municípios ou prestadores, a partir de 2009 passaram a ser, em parte,
repassados por meio de um bloco específico de transferê ncias - o que nã o signi-
fica que estados e municípios tenham ampla autonomia para a aplica çã o dos
recursos transferidos. Como será visto no próximo item, persistem condicio-
nalidades e vincula ções das transferê ncias a programas nacionais específicos ,
como formas de regulaçã o federal sobre as esferas subnacionais.
Diante do peso ainda relevante dos recursos federais e das influ ê ncias do
ministé rio sobre a sua aplicaçã o, é importante analisar a distribuição desses recur-
sos, considerando os grupos de despesa , campos/ programas de sa ú de e distribui-
çã o territorial.
No que diz respeito aos grupos de despesa , vale ressaltar a persistê ncia, nos
anos 2000, da baixa participaçã o dos investimentos no orçamento do Ministé rio
da Sa ú de, que, no período de 2002 a 2009, oscilou entre 3,4% e 6,3%, em termos do
orçamento empenhado com a ções e serviços de sa ú de. Como demonstra o Gráfico 4,
se considerados os valores efetivamente pagos, esses percentuais s ã o ainda menores
(variam entre 0,5% e 2,1% apenas), visto que o grupo de investimentos é, em geral,
o mais prejudicado nas diferentes etapas da execu çã o orçament á ria da sa ú de,
apresentando a menor relaçã o entre valores empenhados e pagos a cada exercício.

3Machado ( 2007) apontou que , em 2002, as transferê ncias diretas ultrapassaram 70% do financiamento federal das
ações de sa úde. No entanto, o indicador se referia ao peso das transferências diretas para esferas subnacionais em
rela çã o ao pagamento federal direto a prestadores. A fó rmula utilizada naquele trabalho para o c álculo do indicador
foi ‘Proporçã o de transferê ncias = (transferê ncias/ ( transferê ncias + pagamento direto a prestadores))*100\ Portanto,
o c á lculo não inclu ía outros recursos orçament á rios federais de execução direta . Neste capítulo, o indicador se refere
à proporção das transferências no total da execução orçamentária do Ministério da Saúde com ações e serviços de
sa úde, incluindo no denominador o pagamento de pessoal ativo, gest ão de programas e investimentos federais
diretos. Nã o est ã o inclu ídos os pagamentos de inativos e pensionistas, de d ívidas e de opera ções especiais n ão
consideradas como a ções e serviços de sa ú de.

130
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

Os baixos valores dos investimentos federais representam uma limita ção


importante para a redu çã o das desigualdades em sa ú de, que seria uma das
principais finalidades de atua ção federal, dada a heterogeneidade da oferta e
do acesso aos serviços no território nacional. Acrescente-se a isso, conforme
evidenciado em estudo anterior (Gadelha et a í., 2011) , que grande parte dos recursos
de investimento depende de emendas parlamentares, de origem instável e n ã o
atrelada a um planejamento nacional de investimentos.

Gráfico 4 - Proporçã o dos investimentos na execução orçamentária do Ministério da Saúde


com ações e serviços de saúde. Brasil - 2002-2009
7

5
o
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cz
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&
3
c
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3

to
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* 2

0
2002 2004 2005 2006 2007 2008 2009

% investimentos no orçamento (valores empenhados)

% investimentos no orçamento (valores pagos)

Fonte: elaboração própria com dados orçamentários do Siga Brasil (Brasil/ Senado Federal, 2011).

A an álise da evoluçã o das despesas federais por campos de atuaçã o em sa ú de,


no período de 2004 a 2009,4 pode ser vista no Gráfico 5. Em termos absolutos ,
observa -se que em todo o período a aten çã o à sa ú de representou o maior
volume de recursos. Vale lembrar que esse campo compreende os dois principais
programas orçamentá rios do Ministé rio da Sa ú de: a assistência de m édia e alta
complexidades (cerca de 50% do orçamento) e a aten çã o básica (que variou no

4
N ã o foi possível analisar os dados de anos anteriores por indisponibilidade ou problemas de comparabilidade ,
relacionados às mudanças na agrega çã o dos programas orçament á rios em 2004, fruto de altera ções na estrutura
administrativa do Ministé rio da Sa úde em 2003 e do in ício de um novo ciclo do planejamento plurianual, traduzido
no PPA 2004- 2007. Mesmo a utilização de dados de 2008 e 2009 exigiu cautela , pois houve mudanças de nomenclatura
e agregação dos programas no ciclo do PPA 2008- 2011.

131
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

período entre 14% e 16,5% do orçamento). Os outros campos de atuação do Estado


na sa úde - vigilâ ncias; ciê ncia, tecnologia e insumos estratégicos; gestã o do
trabalho e da educaçã o em sa ú de; saneamento - representam parcelas menores
do orçamento federal da sa ú de.

Gráfico 5 - Evolução da execuçã o orçamentária do Ministério da Saúde , segundo campos de atuação.


Brasil - 2004-2009
45.000.000.000

40.000. 000.000

35.000.000.000
CT>
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O
CM
a> 30.000 . 000.000
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-X
5.000 .000.000
£
0
& & £ & £ £
2004 2005 2006 2007 2008 2009

Atenção à sa ú de (exceto vigilâncias) Vigilâ ncia em sa úde (ambiental e epidemiol ógica )


A Vigilância sanitá ria X Ciência , tecnologia e insumos estratégicos
X Trabalho e educação em sa ú de O Saneamento e meio ambiente

Fonte: elaboração própria com dados orçamentários do Siga Brasil (Brasil/ Senado Federal, 2011).
Obs.: recursos empenhados, ajustados para valores de dezembro de 2009 pelo índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do IBGE.

Já em termos relativos, o maior crescimento ocorreu no campo de ciê ncia ,


tecnologia e insumos estratégicos, cuja execu çã o orçamentá ria aumentou mais de
120% no per íodo, principalmente devido ao aumento dos gastos com assistê ncia
farmacêutica. Os campos de aten çã o à sa ú de e de saneamento també m tiveram
aumentos acima do crescimento geral da execu çã o orçamentá ria da sa ú de. Por
sua vez, os gastos com as vigilâ ncias aumentaram pouco e houve diminuiçã o,
em termos reais, dos gastos no campo da gestã o do trabalho e da educa çã o em
sa ú de, entre os anos de 2004 e 2009. No último caso, as dificuldades de execuçã o
orçamentá ria podem estar relacionadas à criaçã o de uma nova secretaria , em 2003,
e às inflexões na condu çã o das políticas para essa á rea.5

5
A Secretaria de Gest ã o do Trabalho e da Educa çã o na Sa ú de foi criada em 2003 e passou a ter orçamento pró prio em
2004 , o que pode ter implicado um aumento de recursos entre 2003 e 2004. Porém , nã o foi possível obter os dados de
gastos relativos a esse campo anteriores à cria çã o da Secretaria , que reuniu a ções antes dispersas entre vá rias á reas
e programas do ministério. Para uma discuss ão mais aprofundada , ver o capítulo 7.

132
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

Uma última perspectiva de análise quanto ao financiamento diz respeito à distri-


buiçã o dos recursos federais entre as regiões e unidades da federa çã o, considerando
a parte do orçamento da sa ú de passível de apropria çã o regional ou ‘regionaliz ável’.6
O Gráfico 6 mostra que, entre 2002 e 2009, o aumento na execu çã o orçamentá ria do
Ministério da Sa ú de foi maior para as regiões Norte (59,6%) , Centro- Oeste (55,4%) e
Nordeste (49 , 2%), ao passo que as regiões Sudeste e Sul tiveram aumentos menores.

Gráfico 6 - Variação na execução orçamentária do Ministério da Saúde entre 2002 e 2009, segundo
regiões e total Brasil (‘regionalizável’)

Norte Nordeste Centro -Oeste Sudeste Brasil ‘ regionalizá vel ’

Fonte: elaboraçã o própria com dados orçamentários do Siga Brasil ( Brasil/ Senado Federal, 2011).
Obs.: variação calculada com base em recursos ajustados para valores de dezembro de 2009 pelo índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do
IBGE.

Essas informa ções, a princípio, podem sugerir um movimento, no período, de


maior destina ção de recursos federais para regiões historicamente menos favo-
recidas, o que pode ter rela çã o, entre outros fatores, com aumento na oferta de
ações e serviços de sa ú de.
No entanto, a an álise em termos de recursos federais per capita mostra que, em
2009, ainda persistiam desigualdades importantes entre as regiões e as unidades
da federa çã o. Observa -se que os maiores valores sã o registrados para as regiões Sul
e Sudeste, e os menores, para as regiões Norte e Nordeste (Gráfico 7).
6
A parcela ‘ regionalizável’ correspondeu , no período de 2002 a 2009, a cerca de 63% a 70% do orçamento do Minist é rio
da Sa ú de, incluindo as despesas de custeio ou investimento, cujo destino para as regiões ou unidades federativas é
conhecido - sejam transferê ncias a outras esferas de governo, sejam pagamentos diretos a prestadores , convé nios ou
emendas parlamentares. Em geral , n ã o inclui os gastos com gest ã o centralizada de ó rgãos ou programas federais , paga-
mento de pessoal ativo, despesas com inativos/ pensionistas, pagamentos de d ívidas e outras opera ções especiais .

133
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Gráfico 7 - Execução orçamentária do Ministério da Saúde per capita , segundo regiões e


unidades federativas (UFs) - Brasil, 2009

300

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150

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100

50

Fonte: elaboração própria com dados orçamentários do Siga Brasil (Brasil/ Senado Federal, 2011).
Obs.: variação calculada com base em recursos ajustados para valores de dezembro de 2009 pelo índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do
IBGE.

Tais informações devem ser analisadas com cautela , pois a discussã o do


papel redistributivo do governo federal e da equidade no financiamento da sa ú de
exigiria a consideração de outros aspectos: a distribuição da totalidade dos recur-
sos federais e as varia ções nas necessidades de sa úde (Ugá & Marques, 2005);
aspectos referentes ao federalismo fiscal (Lima, 2007); a diversidade interna às
macrorregiões, estados , regiões metropolitanas e municípios; as rela ções p úblico -
privadas no financiamento da sa ú de (Bahia , 2009); a distribuiçã o dos recursos entre
grupos sociais.

Regulaçã o

Existe grande variabilidade interpretativa acerca do conceito de regula çã o, seja


em referê ncia ao papel mais geral do Estado, seja especificamente a sua atuaçã o na
sa ú de. Neste capítulo, o termo regulaçã o é usado para designar a fun çã o federal de
modula çã o do sistema nacional de sa ú de, no sentido de controlar procedimentos e
processos ou buscar maior homogeneidade de características ou de resultados no
território, por a çã o federal direta ou por meio da induçã o de prá ticas dos gestores
de outras esferas , prestadores de serviços e agentes privados (Machado, 2007).

134
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

No período de implantação do SUS, observa -se a sobreposição de antigas e


novas estratégias de regula ção, assim como mudan ças na natureza e no escopo
da regulaçã o federal sobre a política de sa ú de. A regula çã o estatal em sa ú de pode
ser analisada em diferentes perspectivas: por exemplo, em rela çã o ao tipo de orga -
niza çã o ou esfera - alvo da regula çã o (secretarias de Sa úde, operadoras de planos
privados, prestadores de serviços etc.) , ou em rela çã o ao objeto de interven çã o (regu -
laçã o assistencial, regula çã o sanitá ria , regula çã o de preços de insumos, regula ção
do trabalho em sa ú de etc.).
No que concerne à organiza çã o ou esfera - alvo da regulaçã o, vale destacar as
estratégias do Ministé rio da Sa ú de no que se refere à regula ção sobre prestadores
de serviços ao SUS e à regula çã o de sistemas estaduais e municipais de sa ú de. Nos
vinte primeiros anos de implantaçã o do SUS, com o avan ço da descentraliza çã o, a
regula çã o federal direta sobre os prestadores de serviços se reduziu , e o Ministé rio
da Sa ú de se voltou principalmente para a modula çã o dos sistemas estaduais e
municipais de sa ú de.
Um aspecto a ser destacado é que, a partir de 2004, deixou de existir a modalidade
de remunera çã o direta do Ministé rio da Sa úde a prestadores de serviços privados:
os recursos federais passaram a ser transferidos para estados e municípios (com
exceçã o daqueles de execuçã o federal direta, para a gestão de programas ou de
unidades federais, por exemplo). Ainda assim , a atuaçã o federal continuou a ter
repercussã o nos prestadores por meio de quatro estratégias:1) a emissã o de portarias
que regulamentam o funcionamento e os crité rios de credenciamento de serviços
ao SUS (exemplo: serviços de alta complexidade); 2) a administração das tabelas de
remunera çã o de serviços ambulatoriais e hospitalares, que influenciam os preços
praticados por estados e municípios e o interesse dos prestadores em oferecer ser-
viços ao SUS; 3) a manuten çã o dos sistemas nacionais de informações sobre oferta
e produção de serviços , que subsidiam o monitoramento dos prestadores pelos
gestores das três esferas; 4) o desenvolvimento de a ções diretas de auditoria federal.
No que diz respeito aos sistemas estaduais e municipais , durante os anos 90
o Ministé rio da Sa ú de havia mantido um expressivo poder de regula çã o, em face
do peso significativo da Uniã o no financiamento da sa ú de e do protagonismo do
ministé rio na conduçã o da descentralizaçã o. As principais estratégias de regula ção
federal sobre estados e municípios , em geral associadas , foram a emissã o de normas
e portarias e os mecanismos financeiros de indu çã o de políticas , com repercussões
na configura ção de sistemas estaduais e municipais de sa úde (Levcovitz , Lima &
135
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Machado, 2001; Machado, 2007; Baptista , 2007). Outras estratégias de regula çã o dos
sistemas de sa úde relevantes no período foram: definição de prioridades e metas
de â mbito nacional, coopera çã o e apoio técnico a estados e municípios, fomento
federal a prá ticas inovadoras , ações de auditoria , controle e avalia ção.
Nos anos 2000, houve continuidades no que se refere à regulaçã o federal sobre
os sistemas estaduais e municipais de sa ú de, persistindo o esforço federal de
indução de políticas no â mbito subnacional. Observa -se no Gráfico 8 que o movi-
mento acentuado de crescimento da quantidade de portarias emitidas pelo Minis-
té rio da Sa úde observado nos anos 90 prossegue nos anos 2000, com pequenas
oscila ções.
Os dados sugerem a persistê ncia de uma importante atuaçã o normativa federal ,
uma vez que muitas portarias se voltam para a induçã o de políticas e regula çã o de
prá ticas dos gestores estaduais , municipais e prestadores.
Considerando que a regula çã o federal é exercida por meio de portarias atreladas
a incentivos financeiros, é interessante analisar o cará ter das transferê ncias de
recursos federais para estados e municípios. A definiçã o do montante e a regu-
laridade das transferê ncias designadas como ‘diretas e automá ticas’ ou ‘fundo a
fundo’, a partir do final da d écada de 1990, dependeram da adesã o das esferas
subnacionais a políticas induzidas pela esfera federal - porque, em face do aumento
das transferências intergovemamentais, o Ministério da Sa ú de adotou estratégias
de financiamento para manter seu poder de decisã o sobre a utilizaçã o de recursos
federais transferidos, de forma que as prioridades nacionais se expressassem nos
diversos estados e municípios. Tal modelo levou à fragmentaçã o das transferências
federais em um n ú mero cada vez maior de parcelas, como se vê no Grá fico 9.
Em que pesem as cr íticas a esse modelo de indução pelos dirigentes que
assumiram o Ministério da Saú de a partir de 2003, observa -se que ele se manteve ao
menos até 2006, tendo ocorrido um aumento do nú mero de tipos de transferênias
durante o primeiro governo Lula. A partir de 2006, esse dado n ão está disponível,
devido às mudanças introduzidas em decorrência do Pacto pela Sa úde (Brasil, 2006).
O Pacto pela Sa ú de representou uma inflexã o no modelo de descentraliza çã o7
com repercussões no modelo de regula çã o federal, uma vez que procurou
substituir a ê nfase na indução por meio de portarias e incentivos federais por uma
lógica de acordos intergovemamentais baseados em metas sanitá rias e de gestã o.

7
O capítulo 8 aborda o tema da descentraliza çã o e regionaliza çã o nos anos 2000, incluindo a análise do conte ú do e
da implantaçã o do Pacto pela Sa úde.

136
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

Com o propósito de reduzir as parcelas de transferê ncias federais e aumentar a


autonomia dos estados e municípios sobre a utiliza çã o dos recursos transferidos ,
foram propostos grandes blocos de financiamento.

Gráfico 8 - Evolução anual do número de portarias emitidas pelo Ministério da Saúde


e entidades vinculadas. Brasil - 1990-2009
4.000

3.500

3.000 -
2.500
<s>
.2
TO

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a.
2.000
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1.500

1.000

500

0
1990 19911992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20042005 2006 20072008 2009
Fonte: elaboração própria com dados do sistema Saúde Legis (Brasil/ Ministério da Saúde, 2010).

Gráfico 9 - Evolução do número de parcelas das transferências federais de


.
recursos para estados e municípios Brasil - 1997-2006
140

120

100
V)
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2002 2003 2004 2005 2006

Fonte: elaboração própria com dados da base de Recursos Federais do SUS/Datasus/ Ministério da Sa úde ( Brasil/ Ministério da Saúde/
Datasus, 2011a).

137
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Ressalte-se, no entanto, que nã o ocorreu uma ruptura total com o modelo


anterior, uma vez que os recursos que integram cada bloco são calculados
mediante a considera çã o da adesã o de estados ou municípios a vá rias estratégias
ou programas, o que manté m certo poder indutivo federal e limita a autonomia
local na aplica çã o dos recursos. Al ém disso, as prioridades apresentadas nos planos
federais sã o traduzidas em medidas e metas, muitas das quais incorporadas ao
Pacto pela Sa ú de.
No que se refere ao objeto da regulaçã o federal , estratégias destacadas no governo
anterior - a regula ção sanit á ria e do mercado de planos de sa úde - continuaram
a ser operadas por meio das agê ncias reguladoras da sa ú de criadas no final dos
anos 90. Nã o houve inflexões marcantes no modelo regulatório dessas á reas entre
2003 e 2010, embora possam ter ocorrido mudan ças incrementais nas estratégias
sob conduçã o das agê ncias, exigindo análises específicas, que fogem ao escopo
deste capítulo. Na realidade, o contexto mais geral do governo foi marcado pelo
predomínio de continuidades na atua çã o das diversas agê ncias e n ã o conforma çã o
de um modelo regulatório alternativo (Mattos, 2006; Pacheco, 2006).
Vale mencionar, no entanto, a adoção de novas estratégias de regula çã o federal
em outros dois campos: o de gestã o do trabalho e educa çã o em sa ú de e o de ciê ncia ,
tecnologia e insumos estratégicos. No primeiro caso, cabe destacar as iniciativas
de apoio à desprecarização das relações de trabalho em sa ú de e de formaçã o de
profissionais (neste caso, em parceria com o Ministé rio da Educa çã o). No segundo,
ressalte-se a ê nfase do Ministério da Sa ú de, principalmente a partir de 2007, no
fortalecimento do complexo industrial da sa ú de no país, com desdobramentos em
termos de cria çã o de novas estruturas de gestã o e regras de incentivo à produção
nacional de insumos relevantes para a sa ú de.
A expansã o da atua çã o federal nessas á reas se deu sob um modelo de regulaçã o
por dentro da estrutura ministerial, uma vez que envolveu a cria çã o de novas
secretarias, regulamenta ções por meio de portarias e parcerias do Ministé rio
da Sa ú de com outros órgã os federais. Configura - se nessas á reas, portanto, uma
regula çã o por dentro da administra çã o direta , pois nã o foram criadas outras
agências de sa ú de alé m das já existentes.
Tampouco as fundações públicas foram valorizadas nessa reconfigura çã o da
fun çã o regulató ria , talvez porque tais entidades nã o tenham sido originalmente
concebidas com fun ções regulatórias. A Fundaçã o Oswaldo Cruz , com importante
atuação na á rea de ciê ncia e tecnologia em sa úde, continuou a exercer suas

138
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

atribuições no ensino, pesquisa , coopera çã o técnica e produçã o de insumos


estratégicos , poré m nã o teve ampliadas suas fun ções de formulaçã o de políticas
ou de regula çã o de mercados. Já a Funda çã o Nacional de Sa ú de passou por um
progressivo esvaziamento de suas fun ções; primeiro na vigil â ncia epidemiológica
(em 2003) e depois na sa úde ind ígena (em 2010) , por meio da cria çã o de secretarias
específicas na estrutura de administra ção direta do Ministé rio da Sa úde.

Presta ção direta de a ções e serviços de sa úde

Nos anos 90, houve uma reduçã o do papel federal na presta çã o direta de
serviços e a ções de sa úde, coerente com a diretriz do SUS de descentraliza çã o
político- administrativa e com as diretrizes da reforma da administra ção pública
federal naquela d écada (Machado, 2007). Portanto, no início dos anos 2000 a quan-
tidade de serviços de sa úde sob administra çã o federal já era reduzida , mantendo-
se relativamente estável nos anos seguintes.
Em agosto de 2010, existiam somente 256 estabelecimentos de sa ú de federais,
o que representava menos de 0, 2% do total do país. Tais estabelecimentos se
distribuíam desigualmente no território nacional, com maior nú mero absoluto nos
estados do Rio de Janeiro (49) , Rio Grande do Sul (32) e Minas Gerais ( 26) . Em termos
relativos, o estado de Roraima apresentava maior peso dos serviços federais , que
representavam 4,6% dos estabelecimentos de sa ú de do estado.
A distribuição dos estabelecimentos federais existentes em 2010, por tipo, pode
ser vista no Gráfico 10. Observa -se o predomínio de unidades hospitalares, embora
ainda existam na administra çã o federal unidades ambulatoriais especializadas ,
unidades básicas , serviços de apoio diagn óstico e terapêutico, entre outros.
Apesar do reduzido n ú mero de unidades, os hospitais federais compreendem
cerca de 4% dos leitos disponíveis ao SUS no país, envolvendo serviços de referê ncia
regional ou nacional. Cabe destacar a situaçã o dos hospitais federais localizados no
município do Rio de Janeiro, que, por sua condição histórica de ex- capital do país ,
apresenta maior n ú mero de serviços federais. Nos anos 90 e início dos anos 2000,
houve tensões e instabilidade relacionadas à descentraliza ção de tais hospitais.
Quando se iniciou o governo Lula , em 2003, permaneciam sob gestã o federal três
institutos especializados de referê ncia nacional - o do câ ncer (Inca) , o de trá umato-
ortopedia (Into) e o Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras (INCL) -, os
hospitais de Bonsucesso e dos Servidores do Estado. Tais unidades tê m diferentes
perfis de atendimento, estatuto político e possibilidades de capta ção de recursos.

139
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

O Inca é o que apresenta maior projeçã o nacional como referê ncia assistencial,
alé m de sua importâ ncia no apoio à formula çã o de políticas e no desenvolvimento
de pesquisas. Já o Into aumentou sua projeçã o política e recebeu investimentos
expressivos no segundo governo Lula , voltados para a constru çã o de uma nova sede.

Gráfico 10 - Distribuição dos estabelecimentos de saúde federais segundo tipo. Brasil - agosto de 2010

Outros

Hospitais

Posto/ Centro de
Saúde/UBS

Clínica
especial/ Policínica
20%
Fonte: elabora ção própria com dados do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sa ú de ( CNES), Datasus, Ministério da Sa úde ( Brasil/ Ministério da Sa ú de/
Datasus, 2011b).

Ressalte-se como um acontecimento político relevante no período estudado a


‘refederaliza ção’ de quatro hospitais gerais situados no município do Rio de Janeiro:
Andaraí, Cardoso Fontes , Ipanema e Lagoa . Tais hospitais haviam sido transferidos
para a gestã o municipal no início dos anos 2000, ainda no governo FHC, poré m
enfrentaram problemas nos anos subsequentes. Em 2005, após um período de crise
que culminou na interven çã o federal no município, os hospitais voltaram para a
gestã o federal.8 Entre 2006 e 2010, houve iniciativas de fortalecimento da gestã o
desses hospitais, incluindo parcerias com hospitais privados e debates sobre a
possibilidade de adoçã o de um novo modelo jurídico-institucional de fundações
estatais de direito privado.

8
A crise , de car á ter assistencial, administrativo e polí tico, teve rela çã o com a baixa prioridade conferida à sa ú de pela
gest ã o municipal e com a exacerbaçã o de conflitos intergovernamentais e interpartid ários. A intervençã o federal
no munic ípio do Rio de Janeiro foi autorizada por decreto presidencial e capitaneada pela equipe do Ministé rio
da Sa ú de na gest ã o Humberto Costa , após um período de impasses relativos à situa çã o da atençã o hospitalar no
município. Alé m dos quatro ex- hospitais federais , a intervençã o abrangeu os hospitais municipais de emergê ncia
Miguel Couto e Souza Aguiar. Um mês após o decreto presidencial, o Supremo Tribunal Federal declarou a
inconstitucionalidade da requisição dos hospitais municipais , e o Ministé rio da Sa ú de passou a se concentrar nas
medidas para a refederaliza çã o das quatro ex-unidades federais (Alves & Machado, 2007).

140
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

Alé m da presta çã o direta de serviços assistenciais , cabe mencionar que a esfera


federal manté m atividades de produ çã o de insumos estratégicos em unidades de
referê ncia ligadas à Fundaçã o Oswaldo Cruz , como os institutos de tecnologia em
Fá rmacos (Farmanguinhos) e em imunobiológicos (Bio - Manguinhos). Ressalte -se
ainda o início da opera çã o da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia
(Hemobrás) , cuja f ábrica está em constru ção e tem inaugura ção prevista para 2014.

Considerações Finais
A an álise do modelo de interven çã o federal na sa úde ao longo dos dois
governos Lula mostra elementos de continuidade em rela çã o aos anos 90, mas
também revela mudan ças expressivas. Destacaram -se entre 2003 e 2010: o aden -
samento das estratégias de planejamento federal; a persistê ncia de dificuldades
no financiamento, com indícios de progressiva redu ção do poder do Ministé rio da
Sa ú de nesse â mbito; continuidades do modelo regulatório dos anos 90, associadas
a mudanças nas rela ções intergovemamentais e a iniciativas de regulaçã o em
outros campos de atua çã o, sob estruturas da administra çã o direta; papel federal
delimitado e por vezes ambíguo na presta çã o direta de serviços e produ çã o de
insumos para a sa ú de.
No que se refere ao planejamento, houve um movimento de fortalecimento
das estratégias federais, visando a dar direcionalidade mais clara à política. Tais
estratégias se traduziram em instrumentos - planos e pactos - que permitiram
uma visã o de conjunto da política nacional de sa ú de, bem como das prioridades
setoriais a curto e mé dio prazos. O processo de elabora çã o desses instrumentos foi
variável, mas em geral esteve associado a movimentos gerais do governo federal e
envolveu a participaçã o de outros atores setoriais. Durante o primeiro governo Lula ,
a orientaçã o democrá tico- participativa foi bastante evidente no planejamento,
enquanto no segundo governo predominou uma lógica desenvolvimentista , no
sentido de atrelar a saú de ao projeto mais geral de desenvolvimento econ ómico
e social. Nos dois momentos , o planejamento em sa ú de expressou a força do
gerencialismo, no sentido da conversã o das políticas e dos acordos em metas
quantificáveis a serem monitoradas.
Em que pesem os avan ços observados, persistiram fragilidades no planejamento
em sa ú de. Algumas delas se relacionam à complexidade do campo e da condução
nacional de uma política de implementa çã o descentralizada , tais como: as
limita ções na realiza çã o de uma adequada an álise situacional; a escassez de

141
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

mecanismos de coordena ção, diante de uma grande variedade de a ções e metas;


as dificuldades na definiçã o de atribuições positivas para o gestor federal; e
os conflitos federativos relacionados à centraliza çã o- descentraliza çã o. Outras
expressaram problemas que transcendem os limites setoriais , como as restrições
no financiamento e nos investimentos federais (que restringem as possibilidades
de concretiza çã o dos planos) e a n ã o conforma ção de uma burocracia sólida ,
est ável e tecnicamente qualificada no nível central do Ministério da Sa ú de.
No que concerne ao financiamento, observou -se um aumento no volume de
recursos federais da sa ú de no período, mais evidente a partir de 2006. Tal aumento,
no entanto, parece influenciado pelo contexto de crescimento económico, endos-
sando o cará ter cíclico do gasto em sa ú de. A exceçã o foi o ano de 2009 , em que
houve aumento da execuçã o orçament á ria do Ministério da Sa ú de apesar da
queda do PIB, endossando o argumento do governo federal de adoção de políticas
anticíclicas em face da crise econ ómica.
Apesar disso, o papel do Ministé rio da Sa ú de no financiamento tem sido
tensionado pelos seguintes fatores: persistê ncia de instabilidades relacionadas
à s fontes de financiamento e a oscila ções nos gastos em sa ú de como proporçã o
do PIB; significativa reduçã o da participa çã o federal no gasto total em sa ú de
(atualmente representa cerca de 20% somente) , em raz ã o da persistê ncia de
gastos privados elevados e do aumento da participaçã o relativa de estados e
municípios no gasto p úblico; cará ter limitado e errá tico dos investimentos fede-
rais (dependentes de projetos aà hoc e de emendas parlamentares); aumento
progressivo das transferências federais diretas para outras esferas de governo, o
que, potencialmente, reduz o poder do ministé rio sobre a aplica çã o de recursos.
No que se refere à regula çã o, observa -se na sa ú de, assim como no conjunto da
administra çã o federal, a persistência de traços do modelo regulatório configurado
nos anos 90, por um lado. Tal modelo é representado pela atua çã o das agências
reguladoras, pela ênfase dos mecanismos de contratualiza ção, pela valoriza ção
das parcerias público- privadas e por uma visão do Estado como promotor ou
regulador de mercados em sa ú de (por exemplo, no caso das ind ústrias e dos planos
de sa ú de). Por outro lado, assim como registrado na á rea econ ómica (Mattos, 2006;
Boschi, 2007) , houve movimentos de fortalecimento da regulaçã o estatal em á reas
estratégicas, como as de gestão do trabalho e produção de insumos para a sa ú de,
sob o comando de secretarias da administração direta. Paradoxalmente, o aumento
das atribuições regulatórias do gestor federal em algumas á reas n ã o foi acompa -

142
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

nhado pela conformaçã o de uma burocracia sólida para dar conta dessas novas
funções no nível central do Ministério da Sa úde (Alberto, Machado & Teixeira, 2011).
Por fim , no â mbito da presta ção direta de serviços de sa ú de e produ çã o de
insumos , observa -se um cará ter residual, embora relevante, da atuaçã o federal,
particularmente em unidades localizadas no Rio de Janeiro (hospitais federais e
unidades produtoras de insumos da Fiocruz). No entanto, existem ambiguidades
no exercício da funçã o federal de produçã o direta de serviços e insumos.
No que se refere aos hospitais federais do Rio, após a refederaliza çã o das
unidades, observou -se um movimento de investimento estatal por meio da rea -
liza çã o de concursos públicos e de ao menos uma grande obra , representada pela
constru çã o da nova sede do Into. Por sua vez , no que se refere ao modelo de gestã o,
os altos dirigentes do Ministério da Sa ú de buscaram parcerias com prestadores
privados filantró picos e defenderam a adoçã o do modelo de funda ções estatais ,
que mistura elementos do direito p úblico com o privado.
Quanto à produção de insumos, em que pesem a importâ ncia das unidades
da Fiocruz , a construção de uma nova fábrica de medicamentos e a cria ção da
Hemobrá s, a ênfase da política de insumos no período nã o foi somente o
fortalecimento da produ çã o pública. Sobressa íram os esforços de aproxima çã o do
ministério com outras á reas do governo e as iniciativas de incentivo à retomada da
produçã o de insumos relevantes para a sa úde pelas ind ústrias nacionais privadas ,
embora os mecanismos institucionais nesse â mbito ainda sejam frá geis. Dadas
as características transnacionais dos mercados de insumos para a sa ú de e as do
capitalismo brasileiro, ainda é cedo para conhecer os efeitos dessas iniciativas.
O modelo de interven çã o federal na sa ú de nos anos 2000 expressa a influ ê ncia
de variáveis estruturais (peso do Executivo federal no Estado brasileiro) e
institucionais (trajetória da política de sa ú de e regras constitucionais-legais pós-
1988). Reflete, também, as mudan ças operadas nos anos 90, relacionadas à reforma
do Estado (modelo de regulaçã o por agências, incentivo à participa çã o privada)
e à trajetória setorial recente (descentraliza çã o de fun ções, reduçã o da presta çã o
federal de serviços).
Além desses dois grupos de variáveis (estruturais e institucionais), é possível
identificar influ ências , no período, das ideias e opções políticas dos atores gover-
namentais e setoriais , particularmente dos dirigentes ministeriais. Por exemplo,
a valorização do planejamento federal refletiu tanto um movimento geral do
governo Lula como o perfil de dirigentes ministeriais implicados na racionalidade

143
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

do planejamento em sa ú de. A expansão da regula çã o em novos campos de atua-


çã o, sob o comando de novas secretarias do ministério, refletiu compromissos de
dirigentes da sa úde com o fortalecimento de campos de atua çã o estatal previstos
na Constituiçã o de 1988, porém esvaziados no contexto da década de 1990.
Esse conjunto de influências resultou em um modelo de interven çã o h íbrido,
que combina tra ços históricos da atua ção federal, elementos introduzidos pelas
reformas dos anos 90 e iniciativas de mudan ça no sentido da constru çã o, no
â mbito da sa ú de, de um modelo de Estado desenvolvimentista e democrá tico.
Outros autores, ao analisarem a á rea econ ómica, já apontaram um cará ter híbrido
do modelo de interven çã o estatal no período recente (Boschi, 2007; Mattos, 2006).
Uma quest ã o de outra ordem diz respeito à governabilidade do Ministério da
Sa ú de sobre os rumos da política nacional de sa ú de nesse contexto. A an álise
do modelo de interven çã o estatal na saú de, em período recente, sugere o
esmorecimento de fatores como a carga financeira federal, cuja import â ncia para
a manutençã o de padrões sanitá rios nacionais tem sido ressaltada por estudos
comparativos de sistemas de sa ú de em países federativos (Banting & Corbett, 2001;
France, 2001).
Por sua vez, o reconhecimento da legitimidade do Ministé rio da Sa ú de como
autoridade sanitá ria nacional tem se mantido, o que pode ser atribuído, em parte,
ao peso histórico do Executivo federal no caso brasileiro. Além disso, nos vinte
primeiros anos de implanta çã o do SUS, em que pese o processo de descentralizaçã o
político- administrativa , o ministério manteve um poder de regula çã o importante
sobre a política nacional, particularmente por meio de normas federais atreladas
a incentivos financeiros.
Ressalte-se ainda a valoriza çã o das negocia ções intergovernamentais , visando
à coordena ção federativa na sa ú de, as quais ganharam ainda mais força no período
recente. Ou seja , diante da perspectiva de fragilizaçã o do poder de indução federal
por meio do financiamento, é possível sugerir iniciativas de inflexã o no modelo
de interven çã o do ministério, no sentido da retomada do planejamento nacional
e do fortalecimento da regulaçã o, através de canais e mecanismos negociais de
coordena çã o federativa.
Outra forma de expans ã o da atuaçã o do Ministé rio da Sa ú de no período recente
diz respeito à adoçã o de novas bases institucionais de regula çã o em campos
estratégicos para o SUS, que até recentemente representavam lacunas de atua çã o
federal, como as á reas de desenvolvimento e produção de insumos , de educa çã o e

144
4 | 0 MODELO DE INTERVENÇÃ O DO ESTADO NA SAÚDE

gestã o do trabalho em sa úde. As iniciativas nessas á reas, muitas ainda incipientes ,


têm implicado parcerias com outros órgã os de governo para a implantaçã o de
políticas estruturantes no â mbito nacional, o que representa , de fato, um papel
federal estratégico.
Em que pesem as mudan ças recentes no planejamento e na regula çã o, se
persistirem as características do financiamento da sa úde nos próximos anos - alto
peso dos gastos privados; queda da participaçã o federal no gasto público e total;
instabilidade de fontes de financiamento; cará ter pró-cíclico do gasto federal -, a
governabilidade do Ministé rio da Sa ú de sobre a política de sa ú de pode se restringir,
e o papel federal na redu çã o de desigualdades se tornar ainda mais limitado.
Persistem , portanto, como desafios estratégicos para o ministério, nos próximos
anos: mudar o estatuto político da sa ú de como setor integrante de um novo modelo
de desenvolvimento, centrado no bem -estar social; fortalecer a base de apoio
ao SUS na sociedade; defender a efetiva çã o de sa ú de como direito de cidadania;
consolidar fontes estáveis para o financiamento setorial; reduzir as desigualda -
des em saú de; e contribuir para a melhoria das condições sanitá rias e de vida da
popula çã o brasileira.

145
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

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147
A Agenda Federal da Saúde:
5 dinâmica e prioridades
Cristiani Vieira Machado
Tatiana Wargas de Faria Baptista

A conforma çã o da agenda dos governos em contextos democrá ticos e com


relativa estabilidade político-institucional constitui um objeto frequente dos
estudos no campo da ciência política, ao menos desde a década de 1970. Para muitos
autores, a definiçã o da agenda governamental integra a fase de formula çã o das
políticas p úblicas e pode ser influenciada por variáveis estruturais , institucionais e
políticas mais ou menos valorizadas nos vá rios estudos.
A an álise da constru çã o da agenda de uma política p ública específica, no
período correspondente a um dado governo, envolve importantes desafios teórico-
metodológicos , principalmente no caso de políticas estatais com longa trajetória
histórica e densidade institucional, como é o caso da política de saú de no Brasil.
O estudo da agenda setorial, nessas situa ções, requer a consideraçã o das complexas
rela ções e influências entre a trajetória da referida política no Estado brasileiro,
os projetos de governo e as propostas e interesses dos atores políticos envolvidos
com o setor sa ú de. O estudo dessa dinâ mica é importante para a compreensão
dos motivos do destaque de determinadas questões na agenda setorial, das
continuidades e mudan ças, das possibilidades e limites da política de sa ú de em
um dado momento histórico.
Este capítulo analisa a agenda federal da sa ú de no período correspondente ao
governo Lula (2003 a 2010), com foco na dinâ mica de conforma çã o da agenda e
na definiçã o de prioridades setoriais. Procura-se contribuir para responder a duas
questões , ainda que sem a pretensã o de esgot á -las: quais foram as repercussões
das diretrizes gerais do governo sobre a agenda setorial ? O que os marcos gover-
namentais definidos para a sa ú de sinalizam em termos de perspectivas para o
Sistema Ú nico de Sa úde (SUS) ?

149
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Tal governo propôs um projeto abrangente de desenvolvimento para o país ,


tendo promovido mudan ças relevantes nos planos econ ómico, político e social.
Na economia , houve ênfase na manuten çã o da estabilidade, associada à busca de
retomada do crescimento, por meio de investimento do Estado e de novas formas
de fomento e parcerias com o setor privado. A agenda social do governo priorizou
o combate à pobreza , a redu çã o das desigualdades e a expansão de direitos de
grupos específicos da popula ção em situaçã o de maior vulnerabilidade (indíge-
nas, quilombolas, ribeirinhos, negros , mulheres, entre outros). No plano político,
ressalte-se a busca de uma nova inserçã o internacional do país e a ê nfase no
fortalecimento do debate democrá tico e da participa çã o social desde o início do
governo, compreendidas como cruciais para um novo modelo de desenvolvimento.
As diretrizes governamentais - econ ómicas, sociais e políticas - provocaram
demandas nos diversos ministérios e tiveram influ ê ncia importante sobre as
políticas p úblicas setoriais.
No caso da sa ú de, a agenda governamental se deparou com a longa trajetó ria
institucional de atuação do Estado no setor, que remonta à Primeira Rep ública. No
período recente, cabe destacar as transforma ções relacionadas à Reforma Sanit á ria
brasileira a partir da d écada de 1980 e as repercussões do processo de reforma do
Estado dos anos 90. O primeiro mandato de Lula se iniciou em 2003, decorridos 14
anos da promulgação da Constituiçã o de 1988, quando j á se observavam avanços
e dificuldades na implementação do SUS, influenciados por diferentes agendas
de reforma. A trajetó ria da sa ú de como política de Estado e o percurso inicial do
SUS sã o condicionantes relevantes do conteú do da agenda setorial , e mesmo da
incorpora çã o de prioridades pelo governo Lula .
Nesse sentido, para permitir a compreensão do processo de definição e
do conteú do da agenda federal da saú de no período de 2003 a 2010, a pesquisa
se apoiou em contribuições de duas abordagens teórico-metodológicas: o mo-
delo de análise de agendas governamentais proposto por Kingdon (1995) e o enfo-
que do institucionalismo histórico (Thelen & Steinmo, 1992; Hall & Taylor, 2003;
Sanders, 2006).
Para Kingdon (1995) , agenda é a rela çã o de temas ou problemas que mobilizam
seriamente a aten çã o de governantes e pessoas a eles associadas em determinado
momento. O autor diferencia três tipos de agenda, visando a ressaltar os diferentes
status dos problemas no â mbito de uma política de governo: 1) a agenda sistémica
ou n ã o governamental - corresponde à lista de assuntos e problemas do país , que

150
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

por algum motivo n ão merecem a atenção do governo em dado momento; 2) a


agenda institucional ou governamental - inclui os problemas que obtê m a aten çã o
do governo, mas que ainda constam da mesa de decisã o; 3) a agenda decisória
ou política - corresponde à lista de problemas que estão sendo considerados nos
processos decisórios.
O autor destaca três fluxos relevantes para a definição da agenda, que foram
considerados neste capítulo. O ‘fluxo de problemas’ remete à forma como as
condições sociais despertam a necessidade de açã o. Problemas podem ser per-
cebidos com base em indicadores (ex.: taxas de mortalidade) , eventos e crises
(ex.: desastres , acontecimentos) , ou no feedback de ações governamentais (ex.: no
acompanhamento de atividades implementadas e no retorno de metas). O ‘fluxo
de solu ções e alternativas’ consiste no conjunto de propostas para as questões
presentes na sociedade, produzidas por especialistas , funcioná rios p úblicos, grupos
de interesse, por exemplo. Quando os problemas sã o reconhecidos, as alternativas
disponíveis passam por um processo competitivo de seleçã o, no processo decisório
das políticas. O ‘fluxo da política’ é a dimensão da política propriamente dita, em
que três elementos principais exercem influência sobre a agenda governamental:
o ‘clima’ nacional (ex.: uma conjuntura favorável a mudan ças); as forças políticas
organizadas (grupos de pressã o); e mudanças de governo ou de equipes. Quando
há convergência entre os três fluxos, abre-se uma ‘janela de oportunidade’ para
que um tema entre na agenda governamental e se traduza em uma política pública
(Kingdon , 1995).
Apesar de promissora , isoladamente tal abordagem pode n ã o ser suficiente
para a compreensã o da complexidade dos processos relacionados à definição de
uma agenda de sa ú de, permeada por diversas vari áveis. Nesse sentido, o enfoque
do institucionalismo histórico traz contribuições importantes ao destacar dois
aspectos no estudo das políticas: 1) o contexto das instituições, definidas como
regras socialmente construídas que estruturam condutas; 2) a dimens ã o temporal
(Sanders , 2006; Pierson , 2004). Esse enfoque també m reconhece o papel dos atores
nas políticas públicas , ressaltando, no entanto, que suas preferências e decisões
são condicionadas pelas instituições vigentes (Thelen & Steinmo, 1992).
Portanto, na an álise da agenda federal da sa ú de no governo Lula , foram
consideradas tanto a trajetória anterior do sistema de sa ú de como a dinâ mica
política de conforma çã o da agenda setorial, entre 2003 e 2010. Procurou -se identifi-
car se e como a definiçã o da agenda no período foi influenciada por escolhas feitas

151
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

em momentos anteriores da trajetória da política (elementos de continuidade) ou


expressou movimentos de altera çã o nas regras vigentes (elementos de mudan ça).
As seguintes estratégias metodológicas foram adotadas na pesquisa:

- An álise de documentos oficiais, selecionados por sua relevâ ncia na explicitaçã o


das prioridades do governo e do Ministério da Sa úde: programas de governo
(Coliga çã o Lula Presidente, 2002; Coliga çã o A Força do Povo, 2006) , planos
nacionais de sa ú de (Brasil/ MS, 2004, 2009) , entre outros;
- An álise de documentos e portarias federais , obtidos da pá gina oficial e do
Sistema de Legisla çã o da Sa ú de do Ministério da Sa ú de - Sa ú de Legis;
- An álise de dados primá rios, fornecidos pelo Ministério da Saú de, e de dados
secund á rios, dos sistemas de informaçã o oficiais;
- An álise orçament á ria federal, com base em dados do sistema de informa ções
sobre planos e orçamento p úblico do Senado Federal (Siga Brasil) ou disponíveis
na Sala de Situa ção do Ministé rio;
- Realizaçã o de 25 entrevistas semiestruturadas com dirigentes e técnicos
federais atuantes no período, incluindo três ex- ministros, secret á rios de pri-
meiro escalã o e coordenadores de á reas e políticas estratégicas.
Para a identificação das políticas valorizadas na agenda federal da sa ú de, foram
considerados como critérios: o destaque nos documentos oficiais e no discurso dos
dirigentes (entrevistas realizadas na pesquisa ou divulgadas na mídia); dados de
implanta çã o das políticas; a evolução dos gastos federais por políticas; a capacidade
das políticas de expressarem ou gerarem inova ções específicas (nas regras de
financiamento, organizaçã o ou provisã o de serviços de sa ú de) e/ ou demandas para
as vá rias á reas do Ministério da Sa ú de.
Os resultados da pesquisa sã o apresentados em duas vertentes. Na próxima
seçã o, discute-se a din â mica de conforma çã o da agenda no período, considerando
a intera çã o entre as propostas do novo governo, a trajetória institucional dos
campos e das políticas de sa ú de e os temas valorizados pelas distintas gestões
ministeriais. Em outra seçã o sã o exploradas em detalhes três políticas adotadas
como prioridades do governo Lula para o setor: o Brasil Sorridente, o Serviço
de Atendimento Móvel de Urgê ncia (Samu) e a Farmá cia Popular. Por fim , nas
considera ções finais, com base nos resultados da pesquisa , destacam -se as
continuidades e mudan ças recentes na política nacional de sa ú de, bem como seus
significados e implica ções para os caminhos do sistema de sa ú de no Brasil.

152
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

Dinâmica da Agenda: campos da saúde, projeto de governo e gestões


ministeriais

A an álise da agenda federal da sa ú de mostrou continuidades e mudan ças na


condu çã o da política setorial no período de 2003 a 2010, fruto da intera çã o din â mica
entre: as agendas pró prias do setor, historicamente construídas; as diretrizes do
governo Lula; e as preferências/escolhas dos atores envolvidos com a política de
sa ú de no decorrer das quatro gestões ministeriais do período.
A partir de 2003, a conforma ção da agenda política de governo passou a
considerar problemas que estavam presentes na agenda sistémica setorial, mas
que até entã o n ã o logravam alcan çar o debate político. A mudan ça de governo
e de gest ã o ministerial possibilitou uma convergência de fatores favorável à
redefiniçã o de políticas estratégicas para a sa ú de, por meio de novas políticas ou
da reformata çã o das existentes.
É interessante identificar que houve algumas influências sobre a agenda que,
em alguma medida, perpassaram as diversas gestões ministeriais e vá rios campos
e políticas de sa ú de. Ressaltem -se, nesse sentido, as diretrizes governamentais de
combate à exclusã o social e de fortalecimento da participaçã o social, os ajustes
no pacto federativo que implicaram mudan ças no papel federal e a valoriza çã o da
cooperaçã o internacional em várias á reas.1
Vale destacar a reestruturação administrativa no Ministério da Sa ú de, no pri-
meiro ano de governo (2003) , que representou uma mudan ça institucional relevante
para a reconfiguração dos campos de atua çã o federal na sa ú de e o fortalecimento
de políticas que até ent ã o ocupavam um espa ço restrito na agenda federal. Assim ,
além da conforma çã o da Secretaria de Atenção à Sa ú de (a partir da unifica ção
de duas secretarias - Secretaria de Assistê ncia à Sa ú de e Secretaria de Políticas de
Sa ú de) , foram criadas quatro novas secretarias: a de Vigilâ ncia em Sa ú de; a de Ges-
t ã o do Trabalho e da Educa çã o na Sa ú de (SGTES); a de Ciência , Tecnologia e Insumos
Estratégicos (SCTIE); e a de Gestã o Estratégica e Participativa (SGP).2
Enquanto o reordenamento das duas primeiras expressou esforços de reorien-
ta ção do modelo de aten çã o, a criaçã o da SGTES e da SCTIE significou um movi -
mento de fortalecimento de dois campos estratégicos de atua çã o do Estado na
sa ú de: o de recursos humanos e o de insumos. Nos anos 90, observaram -se lacu-
1Sobre as estraté gias de coopera çã o internacional em sa ú de e sua relaçã o na polí tica externa brasileira no período,
ver Almeida (2010).
2 A cria çã o e a atua çã o da Secretaria de Gest ã o Participativa (SGP) , depois transformada em Secretaria de Gest ã o

Estrat égica e Participativa (SGEP) , sã o abordadas no capí tulo 9.

153
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

nas importantes da atuação federal nesses campos, em face do predomínio de


uma agenda de reforma do Estado adversa para a á rea social, que nã o favoreceu a
expansã o dos gastos, o emprego p úblico e a ind ústria nacional de insumos de sa úde.
A criaçã o e a posterior atua çã o dessas duas secretarias expressam preocupa ções
e demandas dos atores da sa ú de, mas também refletem as diretrizes gerais do
governo Lula. Exemplos nesse sentido sã o a ênfase na desprecariza ção das rela ções
de trabalho e o aumento das responsabilidades federais no ensino superior, que
repercutiram na atua çã o da SGTES. Outro exemplo, que direcionou a atuaçã o da
SCTIE, foi o fomento ao desenvolvimento científico-tecnológico e à ind ústria do
pa ís voltado para o atendimento da demanda interna , visando ao fortalecimento
da soberania e da produ çã o nacional.
No que concerne à din â mica dos temas e políticas presentes na agenda federal ,
o estudo identificou quatro grupos principais de políticas , que expressaram a
combina ção de continuidades nas á reas de atua çã o do Estado na saú de com a expan -
são de novas estratégias , associadas à entrada em cena ou ao fortalecimento
de outros grupos de atores no Executivo federal. São elas: 1) políticas tradicionais
de sa ú de pública; 2) políticas de alta institucionalidade, associadas ao SUS;
3) destaques das gestões ministeriais; 4) prioridades governamentais para a sa ú de.
As ‘políticas tradicionais de sa ú de pública’ são aquelas voltadas para problemas
sanitá rios relevantes ou para grupos populacionais específicos, com longa
trajetória e reconhecimento como á rea da política pública, cujas raízes em geral
são anteriores à Reforma Sanitá ria e ao SUS. Incluem-se nesse grupo, entre outras
políticas, o controle de doenças específicas sob vigilâ ncia epidemiológica , os
programas voltados para a sa ú de da mulher e a sa ú de da criança.
Tais políticas apresentaram predomínio de continuidades no período, o que é
explicado pela sua institucionalidade como políticas estatais no país , pela atua ção
de grupos técnicos sólidos ou de movimentos sociais nas á reas em questã o.
Ressalte-se ainda a presen ça expressiva de sanitaristas na cú pula dirigente do
Ministério da Sa ú de no período. Ainda assim , o destaque dessas políticas na
agenda nacional apresentou oscila ções, influenciado por varia ções no padrã o
epidemiológico, pela agenda internacional e a realizaçã o de eventos específicos de
cará ter internacional ou nacional.
No que diz respeito aos efeitos das varia ções no padrã o epidemiológico sobre
a agenda federal no período, cabe citar como exemplo a resposta governamental
ao aumento de casos, surtos ou epidemias de dengue, influenza A (H1N1) e rubéola.

154
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

Quanto à influê ncia da agenda internacional, ressaltem -se as repercussões dos


Objetivos de Desenvolvimento do Milé nio sobre a definiçã o das metas sanitá rias do
Pacto pela Vida e seus desdobramentos, como o Pacto pela Redu çã o da Mortalidade
Infantil e Materna. Alguns exemplos de eventos , que repercutiram temporariamente
no destaque de temas na agenda federal, s ã o conferê ncias internacionais e datas
definidas no â mbito de estratégias de controle de problemas de sa ú de específicos ,
como tabagismo, diabetes e tuberculose.
Em que pese o predomínio de continuidades , houve mudan ças incrementais
relevantes em políticas tradicionais de sa úde pública . Alguns exemplos foram a
inclusã o de novas vacinas no calend á rio oficial e as inovações na produ ção de
medicamentos para tuberculose e malá ria.
As ‘ políticas de alta institucionalidade associadas à Reforma Sanitá ria e
ao Sistema Único de Sa ú de’ tê m como principais exemplos a Política Nacional
de Sa ú de Mental, a Política Nacional de Combate à Aids e a Estratégia Sa úde
da Família. Tais políticas já haviam assumido destaque na agenda setorial
nos anos 80 ou 90, fortemente identificadas com os princípios e diretrizes de
universalidade e da integralidade da aten çã o ( Borges & Baptista , 2008; Parker,
2003; Viana & Dal Poz, 2005; Machado, 2006). Nos primeiros dez anos de
implantação do SUS, alcançaram importante densidade institucional, relacio-
nada à definiçã o de regras nacionais de organizaçã o e financiamento, atua -
çã o de grupos técnicos sólidos e est áveis na esfera federal e expressiva base de
apoio social.
No período correspondente ao governo Lula , tais políticas mostraram o predo-
mínio de elementos de continuidade ao longo das sucessivas gestões ministeriais ,
com inova ções incrementais que têm implica ções para o modelo de aten çã o ou a
sustentabilidade da política.
No caso da sa ú de mental, houve avan ços nas estratégias de reduçã o de
interna ções psiquiá tricas, por meio da expansão dos Centros de Apoio Psicossocial
(Caps) - que já existiam desde o final dos anos 90 - e da regulamenta çã o de novos
tipos de Caps , voltados para crian ças/ adolescentes (Capsi) e para o combate
à depend ê ncia de álcool e drogas (Caps ad). As políticas nesse â mbito també m
expressaram influências da diretriz governamental de inclus ã o social.
A política nacional de combate à Aids, que havia alcan çado grande projeçã o nos
anos 90, manteve seu destaque na agenda nacional e envolveu acontecimentos
importantes, como a adoçã o, pela primeira vez no país, do licenciamento compul-

155
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

sório de um medicamento, até então importado a altos preços em virtude da


legislaçã o de propriedade intelectual.
A Estratégia Sa ú de da Família , adotada como marco no governo anterior, tam -
bé m permaneceu na agenda federal como prioritá ria para reorienta çã o do modelo
de aten çã o em sa ú de. Tal política expressou inovações incrementais relacionadas
à incorpora çã o de novos profissionais na atenção básica e à amplia çã o do acesso
para popula ções em situa çã o de maior vulnerabilidade social, como indígenas ,
quilombolas , ribeirinhos e assentados (nesse caso, sob a influência de diretrizes
mais amplas do governo Lula).3
Já os ‘destaques das gestões ministeriais’ são as políticas ou temas enfatizados
pela cú pula dirigente do Ministério da Sa ú de em determinada gest ã o. Tais políticas
podem ser selecionadas com base nos grupos anteriores, expressar influências de
conjunturas específicas ou , ainda , revelar preferê ncias/escolhas do ministro e,
eventualmente, de outros altos dirigentes ministeriais. A entrada desses temas na
agenda federal da sa ú de, em geral, implica inovações durante uma dada gestã o. No
entanto, sua continuidade na agenda , após o término daquela gest ão, depende da
constru çã o de bases institucionais sólidas, da forma çã o de redes de apoio social e
da intensidade das altera ções de conjuntura.
No período estudado, o reconhecimento de tais destaques é mais f ácil no caso
das gestões mais longas de Humberto Costa ( janeiro de 2003 a julho de 2005) e de
José Gomes Temporão (março de 2007 a dezembro de 2010). Ressalte-se, no entanto,
que, pelo seu perfil e posição política , esses ministros encamparam agendas
abrangentes durante suas gestões, valorizando políticas classificadas nos grupos
anteriores, bem como as adotadas como marcos de governo. Portanto, a agenda
de uma dada gest ão ministerial obviamente nunca se reduz à s preferências ou
destaques atribuídos ao ministro ou grupo dirigente, sendo bem mais ampla.
Na gestã o Humberto Costa , a primeira do governo Lula , houve proximidade entre
os destaques da gestã o ministerial e os marcos de governo, que foram definidos
naquele momento. O Samu representa um exemplo de uma estratégia que, inicial-
mente destacada pelo ministro, tornou -se uma prioridade governamental e
permaneceu na agenda federal nas gestões subsequentes, conforme detalhado na
próxima seçã o.

3O destaque da Estratégia Sa ú de da Fam ília na agenda federal é discutido de forma mais aprofundada no capítulo 6,
referente à política nacional de aten ção prim á ria à sa úde no período recente.

156
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

Já durante a gestão de José Temporã o, a última e mais longa do governo Lula ,


o debate sobre as rela ções entre sa ú de e desenvolvimento deu o tom da política ,
tendo fundamentado a ê nfase em dois temas principais: a promoçã o da sa ú de e o
fortalecimento do Complexo Industrial da Sa úde (CIS) no país. A ênfase na promoçã o
da sa ú de pode ser exemplificada pela expansã o de estratégias de regula çã o
sobre o consumo de tabaco e de álcool e pelo lan çamento de programas como o
‘Sa ú de Escola’ e o ‘Brasileirinhos e Brasileirinhas Saud áveis’, com alcance variado.
A valoriza çã o do tema do CIS se traduziu em novas regulamenta ções, na cria -
çã o de canais institucionais e em iniciativas de parceria com outros órgã os de
governo, com o propósito de fortalecer o desenvolvimento tecnol ógico e de insu-
mos no país, de forma mais articulada às necessidades identificadas no â mbito da
política pública de sa ú de.
O Quadro 1 sistematiza os destaques da agenda federal da sa ú de no período
2003- 2010, apontando as continuidades e mudan ças nos campos e temas da
política de saú de nas quatro gestões ministeriais.

Quadro 1 - Gestões ministeriais e destaques da agenda federal da saúde. Brasil - 2003-2010


Gestã o Perfil do ministro Duração da gestão Destaques da agenda federal da saúde

Humberto Costa - Médico e jornalista. Jan. 2003 -jul. 2005 - Mudança de estrutura do ministério,
- PT ( PE) - liderança partidária ( 29 meses) com criaçã o de novas secretarias ( de
regional. Vigilância em Saú de; de Gest ã o do
- Ex-secret ário municipal de Trabalho e da Educação em Saú de;
Saúde de Recife. de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos; de Gestã o Participativa),
voltadas para áreas estrat égicas e
unificação da Secretaria de Atenção à
Saúde.
- Definição de marcas de governo na
saúde ( ex.: Brasil Sorridente, Samu,
Farmácia Popular).
- Elabora ção do Plano Nacional de
Saúde (2004 -2007 ).

José Saraiva Felipe - Médico sanitarista. Ago. 2005 -fev. 2006 - Continuidade nas políticas
- PMDB ( MG ) - Deputado ( oito meses) governamentais prioritá rias.
federal. - Início de mudanças na condução de
- Atua çã o no Ministério da algumas áreas da política em relaçã o
Previdência e Assistência ao período 2003 -2005 ( ex.: área de
Social ( anos 80 ) e na Reforma educação em saúde) e maior ênfase
Sanitária. na centralidade de algumas estrat égias
- Ex -secret ário de Estado de ( ex.: Saúde da Família ).
Saú de de MG.

José Agenor A. da Silva - Bioquímico sanitarista. Fev. 2006-mar. 2007 - Continuidade nas políticas
- Sem vínculo partidário ( MG ). (13 meses) governamentais prioritá rias.
- Predomínio de continuidade das
políticas em rela ção à gestão anterior.
- Finalizaçã o e divulga ção do Pacto
pela Saúde.

157
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Quadro 1- Gestões ministeriais e destaques da agenda federal da saúde. Brasil - 2003-2010 (cont.)
Gestã o Perfil do ministro Dura ção da gestão Destaques da agenda federal da saúde

José Gomes Temporã o - Médico sanitarista. Mar. 2007 -dez. 2010 - Amplia çã o da agenda estratégica,
- PMDB ( RJ ) - filiação no final ( 46 meses) com ênfase nas rela ções entre saú de e
de 2006. desenvolvimento.
- Atuaçã o na Reforma Sanitá ria. - Destaque para a promo çã o da saú de
- Servidor público de carreira. ( regulação de consumo de tabaco
- Pesquisador da Funda ção e á lcool; lançamento de programas
Oswaldo Cruz (Fiocruz ). ‘Saúde Escola’ e ‘Brasileirinhos e
Brasileirinhas Saudáveis’).
- Destaque para o fortalecimento do
Complexo Económico-Industrial da
Saúde.
- Continuidade e expansão de políticas
priorit árias.
- Elabora ção , em 2007, do Plano Mais
Saúde ( 2008 -2011) , atualizado nos
anos seguintes.

Fonte: elaboração própria.

Por fim , o último o grupo de políticas diz respeito às ‘prioridades governamentais


para a sa ú de’, ou seja, às políticas adotadas como marcos diferenciais do governo
Lula. Ainda que suas origens possam ser anteriores , tais políticas ganham maior
status na agenda setorial no período recente. As três principais políticas que
apresentaram essas características no período - Brasil Sorridente, Samu e Farm á cia
Popular - sã o aprofundadas na próxima seçã o.

As Prioridades Governamentais para a Saúde

As três políticas de sa ú de priorizadas na agenda do governo Lula - o Brasil


Sorridente, o Samu e a Farm á cia Popular - representaram iniciativas de enfren-
tamento de problemas concretos do sistema de sa ú de, respectivamente nas
á reas de sa ú de bucal, atençã o às urgê ncias e assistência farmacê utica. No entanto,
cabe observar que as três políticas têm origens, trajetórias institucionais e bases
de apoio diferentes, evidenciando o contexto e o arranjo institucional de cada
á rea , suas regras e o papel dos diferentes atores interessados no processo de
mudan ça.
O Brasil Sorridente é uma política de amplia çã o e qualifica çã o da aten çã o em
sa ú de bucal em todos os níveis, buscando assegurar inclusive atendimento de
maior complexidade. A política preconiza a expansã o de equipes de sa ú de bucal
junto às equipes de saú de da família , define como estratégia -chave a implanta çã o
de centros de especialidades odontológicas de referê ncia para as equipes de

158
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

sa ú de bucal e propõe a implanta çã o de laboratórios de próteses dentá rias (Brasil/


Ministério da Sa ú de/SAS, 2004).
A entrada da sa ú de bucal na agenda de prioridades do governo efetiva -se
dezessete anos após a realiza çã o da Ia Conferência Nacional de Sa ú de Bucal e
do Io Levantamento Epidemiológico em Sa ú de Bucal (ambos de 1986) , quando já
se denunciava a precá ria situa çã o de sa ú de bucal da popula çã o e os limites da
aten çã o nessa á rea. Na d écada de 1990, a á rea manteve baixo prestígio político, e
apenas em 2001 ocorreu uma inova çã o na trajetória da política, com a implanta çã o
das equipes de sa úde bucal articuladas às equipes de sa úde da família.
Em 2002, no período de transiçã o de governos, abriu -se uma ‘janela de
oportunidade’ (Kingdon , 1995) para a sa ú de bucal. Havia no país um movimento de
profissionais de odontologia articulados à Reforma Sanitá ria , que h á décadas lutava
pelo fortalecimento da saú de bucal coletiva (Narvai, 2006) . Os representantes desse
movimento foram bem sucedidos na afirma çã o da saú de bucal como prioridade
no governo Lula e na proposição de um desenho abrangente para a política ,
envolvendo ações de promoçã o, prevençã o, tratamento e reabilitaçã o dentária
( Brasil/ Ministé rio da Sa ú de/SAS 2004).
Diversos entrevistados ressaltaram que a adoçã o do Brasil Sorridente como
marco governamental foi fundamental para permitir mudanças substantivas
nessa á rea, atendendo a reivindica ções históricas de especialistas, com o propósito
de melhorar as condições de saú de bucal da popula çã o.
O Brasil Sorridente, até o momento, em que pese o seu desenho abrangente,
avan çou mais no que diz respeito à expansã o das equipes de sa ú de bucal atreladas
à Estratégia Sa ú de da Família do que nos demais componentes. Entre 2002 e 2010,
o n ú mero de equipes de sa ú de bucal implantadas aumentou de 4.261 para 20.424,
presentes em mais de 87% dos municípios do pa ís (Gráfico 1). A abrangê ncia
populacional estimada dessas equipes ultrapassou 70 milh ões de pessoas , ou
mais de 36% da popula çã o brasileira. Quanto aos centros de especialidades
odontológicas e aos laboratórios de prótese dent á ria, foram implantados até 2010,
respectivamente, 853 e 664 unidades. Conforme dados do Ministério da Sa ú de, h á
unidades implantadas em todos os estados, com expansã o gradativa ano a ano.
Outra política que ganhou destaque na agenda da sa ú de a partir de 2003 foi a
implanta çã o do Samu , que representa a vertente de atendimento pré-hospitalar
móvel da política nacional de aten çã o às urgências. Ressalte-se que as origens
da política nacional de urgências sã o anteriores ao governo Lula. Entre 1998 e

159
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

2002, houve um primeiro momento de explicita çã o do problema e de debate


entre especialistas sobre a situa çã o da aten çã o à urgê ncia/emergê ncia em todo
o país. Nesse período foram definidas as primeiras iniciativas de regulamenta çã o
nacional, incluindo a emissã o de uma portaria federal em 2002 com diretrizes para
a organiza çã o da atençã o às urgências no sistema de sa ú de (Machado, Salvador &
O’Dwyer, 2011).

Gráfico 1 - Evolução do número de Equipes de Saúde Bucal e do número de municípios com


Equipes de Saúde Bucal. Brasil - 2002 - 2010

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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

N° de municí pios com equipes de Saúde Bucal G N ° de equipes de Sa úde Bucal


Fonte: elaboração própria com dados da Sala de Situação do Ministério da Saúde (Brasil/ Ministério da Sa úde, 2011).

No entanto, apenas a partir de 2003 se institucionalizou uma política federal de


maior porte e visibilidade para a á rea , com a formaliza çã o da Coordena çã o Geral
de Urgê ncias e Emergê ncias na estrutura ministerial, a expansã o de regras nacio-
nais e a instituiçã o de mecanismos de financiamento específicos (Machado,
Salvador & O’Dwyer, 2011). Assim , o destaque dessa política na agenda federal da
sa ú de e a ênfase no atendimento pré-hospitalar (por meio do Samu) representaram
novidades , favorecidas pelo apoio do presidente e do primeiro ministro da Sa ú de
do período.4

4
O ministro Humberto Costa havia tido uma experiê ncia prévia com o modelo do Samu durante sua gest ã o como
secret á rio municipal de Sa úde de Recife , capital de Pernambuco. Alguns dirigentes entrevistados ressaltaram que o
ministro foi bem sucedido em defender o Samu como prioridade junto ao presidente Lula .

160
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

Segundo entrevistados e documentos oficiais (Brasil/Ministério da Sa ú de, 2006) ,


a estratégia do Samu se inspira em modelos internacionais - como o francês
e o americano - e em experiê ncias locais bem sucedidas no país , como as dos
municípios de Campinas (SP) , Porto Alegre (RS) e Recife (PE) , entre outros.
O propósito geral da estratégia é melhorar o acesso e a qualidade do atendimento
às urgências e emergê ncias médicas no país , compreendendo atendimentos nas
á reas clínica , pediá trica , cirú rgica , traum á tica , gineco-obstétrica e de sa ú de mental.
Cada Samu é constituído por uma central de regula çã o mé dica , uma equipe de
profissionais e um conjunto de ambulâ ncias, de suporte básico ou intensivo, que
podem ter abrangê ncia municipal ou regional. O governo federal, além do papel de
regulamenta çã o, financia a implanta çã o das centrais, a aquisiçã o das ambulâ ncias
e parte da manuten çã o dos serviços em todo o território nacional.
Entre 2004 e 2010, os Samu apresentaram uma rá pida expansã o, ultrapassando
155 serviços de regula çã o no território nacional em 2010 - o que corresponderia
a uma abrangência estimada de 1.437 municípios e de cerca de 109 milh ões de
pessoas; ou seja, mais da metade da popula çã o brasileira reside em á reas de
abrangência dos Samu (Gráfico 2). Ressalte-se, no entanto, que, dada a necessidade

Gráfico 2 - Evolução da abrangência populacional estimada e da proporção de municípios abrangidos


pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência ( Samu). Brasil - 2004-2010

70,0

60,0 -
57,2
54,9
52,9
50,0 -
49,0

40,0 -
ss
33,0
30,0 - 25,8
24,0

illl
24,3
20,0 -
10 , 0 - 6,9
7 ,8
3,7
1, 2
0,0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
% municípios abrangidos % popula ção abrangida
Fonte: elaboraçã o própria com dados de 2004 a 2008 diretamente fornecidos pela Coordenação Geral de Urgências e Emergências da Secretaria de Atenção à
Saúde do Ministério da Sa ú de (CGUE/ SAS/ MS) e dados de 2009 e 2010 obtidos da Sala de Situação do Ministério da Saúde (Brasil/ MS, 2011).

161
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

de ades ã o de estados e municípios, a abrangência da estratégia é muito variada


entre as unidades da federa çã o.
Em que pese a relevâ ncia do atendimento pré-hospitalar das urgê ncias para os
sistemas públicos de sa ú de, vá rios desafios têm sido apresentados. Um deles se
relaciona à capacidade de atendimento do Samu, tendo em vista que a maioria das
ambulâ ncias disponíveis é de suporte básico (destinadas a primeiro atendimento,
por técnico de enfermagem , e transporte) , e somente 21,5% sã o ambulâ ncias de
suporte avan çado (contam com profissional médico e equipamentos para cuidados
intensivos). Outro desafio diz respeito ao perfil e à forma çã o dos profissionais que
atuam nas centrais de regula çã o e nas ambul â ncias, dadas as especificidades da
aten çã o às urgê ncias.
Destaca -se ainda a necessidade de organiza çã o regional de uma rede de serviços
de sa ú de integrada e preparada para esse tipo de atendimento, sem a qual a estra-
tégia do Samu pode ter alcance limitado. Recentemente, houve iniciativas fede-
rais de amplia çã o do acesso ao atendimento das urgê ncias, por meio da expansã o
de unidades de pronto atendimento e de reformas de hospitais de emergência ,
valorizadas nas entrevistas e na regulamenta çã o nacional recente. No entanto,
observam-se no país muitas dificuldades , em termos da conforma çã o de redes
integradas de atençã o às urgê ncias, em face da capacidade variada de estados e
municípios para promoverem o planejamento e a coordenaçã o dos serviços de
sa ú de.
A terceira política de sa ú de priorizada no governo Lula foi o Programa Farm á cia
Popular, lan çado como proposta na campanha eleitoral para a Presid ê ncia de 2002.
Tal política se volta para o aumento do acesso das pessoas a medicamentos a
baixos pre ços, com subsídio do governo federal, configurando uma estratégia de
copagamento entre usu á rios e Estado.
O documento de diretrizes do programa (Brasil/Ministério da Sa ú de/ Fiocruz ,
2005) refere os altos gastos das famílias brasileiras com medicamentos e aponta
como popula çã o- alvo preferencial as pessoas que tê m dificuldades de adquiri-los
após atendimento em serviços de sa ú de privados , admitindo a possibilidade de
compra por pessoas atendidas no SUS.
Inicialmente, a estratégia se baseava na abertura de farmácias estatais, geridas
diretamente pela Fundação Oswaldo Cruz ou por meio de parceria federal com esta -
dos e municípios (a maioria), cujo número, no final de 2010, ultrapassava 540 unida -
des no país. Em caso de parcerias, o governo federal oferece um incentivo para insta -

162
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

la çã o e manutençã o das farmácias, enquanto estados e municípios contribuem com


parte dos custos de manuten çã o e pagamento de pessoal. Tais farmácias disponi-
bilizam para venda subsidiada pelo Ministério da Saúde mais de setenta medica-
mentos, incluindo aqueles voltados para doen ças cardiovasculares, infecciosas,
do sistema end ócrino, e anticoncepcionais orais. A venda é feita diretamente
às pessoas com receita médica (de serviços públicos ou privados) , sendo que o usu á-
rio paga 10% do valor de referê ncia e o governo federal arca com os outros 90%.
A partir de 2006, surge uma segunda vertente do programa , representada pelo
credenciamento de farmá cias privadas da rede do comé rcio varejista em todo o
pa ís, cuja expansã o se d á de forma bem mais acelerada nos anos subsequentes
(Gráfico 3) , alcan çando mais de 14.000 estabelecimentos credenciados em 2010.
Esse fato tem implica ções importantes tanto para o alcance nacional do programa
como para a política de assistência farmacê utica no pa ís.
Gráfico 3 - Evolução do número de farmácias ‘pró prias' e de farmácias privadas conveniadas
do Programa Farmácia Popular. Brasil - 2004-2010
16.000 -
|

14.000 - 14.003

12.000

10.790

.*
2
10.000 -
o
'<0
§
£ 8.000 -
<U
"O

z 6.459
6.000 -
5.052
4.000 -
2.955
2.000

/ 259 A407
A 504 A 530
A543
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
A N° farmácias próprias N° farmácias conveniadas (Aqui tem Farmácia Popular)

Fonte: elaboração pró pria com dados da Sala de Situação do Ministério da Sa úde (Brasil/ Ministério da Sa úde, 2011).

A venda de medicamentos subsidiados pelo governo federal nessas farm ácias


privadas conveniadas é feita nos mesmos termos das farmá cias públicas (10% do
valor de referência pagos pelos usu á rios e 90% pelo Estado). O conjunto de medi-
camentos disponíveis é menor, incluindo drogas para controle da hipertensã o
arterial, diabetes e contracepçã o oral. No entanto, a rá pida expansã o dos convé nios

163
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

fez com que o nú mero de atendimentos das farm á cias privadas conveniadas
ultrapassasse, em pouco tempo, os atendimentos das farm á cias populares
estatais, segundo dados do Ministério da Sa úde. Ademais , foi proposta para os
anos seguintes uma meta de aumento significativo dos convé nios com farm ácias
privadas, bem como de expansã o do conjunto de medicamentos cuja venda é
subsidiada pelo Estado nesses estabelecimentos.
Outra informa çã o relevante se refere à distribuiçã o regional das farm ácias
populares. A rela çã o entre o n ú mero de farmá cias e o tamanho da popula çã o varia
entre as regiões do país de forma diferente para as duas vertentes do programa.
A distribuiçã o relativa à popula çã o das farm á cias populares estatais, abertas
a partir do estabelecimento de parcerias com municípios ou estados, vinha
favorecendo as regiões Norte e Nordeste, de menor desenvolvimento econ ómico
e com menor oferta de serviços de sa ú de. Já o peso de farm ácias privadas conve-
niadas ao programa, que se expandem aceleradamente a partir de 2006, é mais
expressivo nas regiões Sudeste e Sul, de maior desenvolvimento econ ómico, em
razã o da maior oferta de serviços de sa ú de e da força do comércio varejista de
medicamentos nessas regiões (Gráfico 4).

Gráfico 4 - Farm ácias próprias e farmácias privadas conveniadas do Programa Farmácia Popular por um
milhão de habitantes, segundo regiões do país Brasil - dezembro de 2010 .
Brasi :

Nordesl ;

Centro- Oeste

Sudeste

Farmácias privadas conveniadas/ 1 milhã o habitantes Farmácias próprias/ 1 milhão habitantes

Fonte: elaboração própria com dados relativos às farmácias da Sala de Situação do Ministério da Sa úde ( Brasil/ Ministério da Saúde, 2011) e dados populacio-
nais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2011).

164
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

As diferen ças por estados sã o ainda mais expressivas. A rela çã o de farm á cias
privadas por um milh ã o de habitantes varia de 168,3 no Espírito Santo a somente
3, 2 no Amapá. A distribuiçã o territorial das farmá cias dentro dos estados també m
é muito variável. Em todos os estados do Sudeste e do Sul existem farm ácias
privadas conveniadas ao programa em mais de 60% dos municípios. Por sua vez ,
entre os 16 estados das regiões Norte e Nordeste, 15 apresentam farmácias privadas
conveniadas em menos de 30% dos municípios (Gráfico 5), o que, provavelmente,
reflete a vincula çã o entre a presen ça desses serviços e o dinamismo econ ómico
das cidades.

Gráfico 5 - Proporção de municípios com farmácias privadas conveniadas do Aqui


tem Farmácia Popular, por estados. Brasil - dezembro de 2010

120 , 0 -
|

CN
CD
100 , 0 O)

co
80,0 - --
co
r
co
CD
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^
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o
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| 60,0 - «
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"
O
ss
40,0

20,0 -

5r

Fonte: elaboração própria com dados da Sala de Situação do Ministério da Sa úde (Brasil/ Ministério da Saúde, 2011).

Assim como os documentos oficiais, os dirigentes entrevistados ressaltaram que


o programa convive com outras estratégias federais de assistência farmacêutica
voltadas para a rede pública. De fato, entre 2004 e 2010, houve expansã o de gastos
federais direcionados a outros programas, embora o Farm á cia Popular tenha apre-
sentado o maior crescimento de gastos em termos relativos.

165
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Considerações Finais

A an álise da agenda federal da sa ú de, no período correspondente ao governo


Lula , traz algumas questões relevantes para a reflexã o sobre a dinâ mica da agenda
setorial em diferentes contextos histó ricos.
Uma delas diz respeito às rela ções entre a institucionalidade da política e a sua
continuidade, mesmo diante de altera ções na conjuntura política. Compreende-
se como institucionalidade o conjunto de elementos - concernentes à trajetória
histó rica , às regras e canais formais, aos procedimentos informais acordados e
à solidez da base de apoio social - que sustentam as políticas de sa ú de. Dada a
sua longa trajetória no pa ís, sob um determinado modelo de intervençã o estatal,
a política nacional de sa ú de é rica em exemplos de continuidades (em contextos
distintos) , que podem ser consideradas mais - ou menos - favoráveis à perspectiva
de expansã o do direito à sa ú de.
A Reforma Sanitá ria brasileira e a instituiçã o do SUS compreenderam esfor-
ços para promover uma mudança radical no sistema de sa ú de brasileiro que
esbarraram em problemas histó rico-estruturais de dif ícil supera çã o. Nos primeiros
anos de implanta çã o do SUS, mesmo diante desses problemas e do contexto
adverso da d écada de 1990, foi possível dar sustenta çã o a políticas tradicionais
de sa ú de pública (ex.: controle de doenças específicas) e ampliar programas diri-
gidos a determinados grupos sociais (ex.: sa ú de da mulher). Também houve movi-
mentos de constru çã o ou reconfigura çã o de políticas específicas - como as políticas
nacionais de Aids e de sa ú de mental, e a Estratégia Sa ú de da Família - em uma
lógica coerente com as diretrizes do SUS, de universalidade e integralidade.
As políticas que já apresentavam alta institucionalidade no final dos anos 90 -
pela sua tradiçã o na sa ú de pública ou pela constru çã o de bases institucionais sólidas
vinculadas ao SUS - mostraram , nos anos 2000, predomínio de continuidades em
rela çã o a definições e escolhas prévias. Ainda assim , ocorreram tanto oscila ções em
termos de seu destaque na agenda nacional quanto inova ções relevantes , embora
incrementais, fruto de lutas setoriais anteriores ou da conjuntura específica do
governo ou da gestã o.
Se a abordagem do institucionalismo histó rico é potente para explicar as
continuidades nas políticas, existem limita ções dessa abordagem no que concerne
à compreensã o da din â mica e das mudan ças na agenda , usuais em contextos de
altera ções no governo ou na gestã o setorial.

166
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

Nesse sentido, é relevante estudar a conforma çã o da agenda setorial em


governos específicos, bem como indagar sobre o significado e a repercussã o das
prioridades governamentais para a política de sa ú de.
O período Lula foi marcado por expectativas em rela çã o a mudan ças no modelo
de desenvolvimento e de prote çã o social. Ao longo dos dois mandatos presidenciais ,
retomou-se no â mbito nacional o discurso desenvolvimentista , vinculado à
valoriza çã o da dimensã o redistributiva (por meio do combate à pobreza e expansã o
de direitos de grupos específicos) e democrá tica (por meio do fortalecimento das
instituições democrá ticas e amplia çã o dos canais e mecanismos de diálogo social).5
Ainda que a política de sa ú de n ã o tenha representado uma á rea de alto estatuto
político no governo Lula , identificaram-se repercussões das diretrizes gerais do
governo sobre a agenda setorial. Um exemplo é a influência da agenda social de
combate à pobreza e inclusã o sobre políticas de sa ú de de alta institucionalidade -
como a Sa ú de da Família e a Sa ú de Mental - ou a adoçã o de inova ções em políticas
para grupos específicos , como a expansã o dos direitos de gays, lésbicas, bissexuais
e transexuais. Outro exemplo é o cená rio do debate desenvolvimentista no segundo
mandato, favorável à amplia çã o da agenda da sa ú de, no sentido da aproxima çã o
com outros ministérios e a adoçã o de iniciativas voltadas para o fortalecimento
do CIS.
Alé m disso, ocorreram no período algumas mudanças estruturantes para o
setor, como a cria çã o de novas secretarias no Ministé rio da Sa ú de, voltadas para
o fortalecimento da atua çã o federal em campos estratégicos e que até entã o
apresentavam lacunas importantes, como os de recursos humanos e insumos. Tais
secretarias passaram a contar com orçamentos específicos, a formular regras e a
construir um espa ço de legitimidade na intera çã o com outros atores extrassetoriais
e setoriais, expandindo a atua çã o da autoridade sanitá ria nacional em esferas
relevantes para o SUS.
Já a an álise dos significados e implica ções das políticas definidas como prio-
ridades governamentais para a sa ú de é mais complexa . As três políticas adotadas
como marcos do governo Lula - o Brasil Sorridente, os Serviços de Atendimento
M óvel de Urgê ncia e a Farm á cia Popular - se traduziram em metas presidenciais e
contaram com investimentos em divulga çã o, visando a garantir a sua associa çã o
com o governo federal, apesar da implementa çã o descentralizada. Tal associa çã o

5Sobre as mudanças no modelo de desenvolvimento e de proteção social no período, ver o capítulo 1 deste livro e
Ipea ( 2010).

167
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

se traduziu, por exemplo, na normatiza çã o detalhada de logomarcas, banners e


cartazes a serem expostos nos serviços odontoló gicos, ambulâ ncias ou farmá cias
vinculadas às estratégias.
Essas políticas representam estratégias voltadas para a solu çã o de problemas
relevantes do sistema de sa ú de brasileiro, respectivamente nas á reas de sa ú de
bucal, aten çã o às urgências e assistê ncia farmacêutica. Nesse sentido, as três
trazem inova ções para á reas em que o sistema de sa ú de apresentava fragilidades
e onde havia lacunas de atua çã o federal. A expansã o do acesso nessas á reas é
relevante para concretizar os princípios de universalidade e integralidade na
sa ú de. No entanto, essas políticas apresentam diferen ças importantes, em termos
da sua trajetó ria histó rica, base político-institucional, forma de entrada na agenda
federal e implica ções para o SUS (Machado, Baptista & Nogueira , 2011).
O Brasil Sorridente logrou entrar na agenda federal no período de transiçã o
entre governos. Para Bartole (2008) , a habilidade dos profissionais que lutavam pelo
fortalecimento da odontologia no SUS em associar a sa ú de bucal ao combate à
fome, considerada a principal prioridade social do governo Lula, teria favorecido
a entrada do tema na agenda e o desenho de uma política abrangente para a á rea.
Cabe ressaltar que o Brasil Sorridente também expressa continuidades em
relaçã o ao modelo anterior ao tomar, como base da política , a constituiçã o de
equipes de saú de bucal - que já havia se iniciado durante o governo Fernando
Henrique Cardoso, em 2001 - de forma vinculada à Estratégia Sa ú de da Família.
A existência prévia de regras institucionais e de equipes implantadas favoreceu
a expansã o acelerada das equipes nos anos subsequentes. No entanto, uma
inova çã o importante no período foi o investimento em serviços odontológicos
especializados, o que representou uma inflexã o iné dita na política nacional de
sa ú de bucal e um avan ço no sentido da concretiza çã o do atendimento integral no
sistema p úblico de sa ú de.
A estratégia do Samu també m tem raízes anteriores ao governo Lula , mas
ganhou destaque inédito na agenda federal. Em que pese a import â ncia do
componente pré-hospitalar no atendimento às urgê ncias , a rá pida expansã o dos
Samu expõe fragilidades referentes à forma çã o dos profissionais que atuam nas
ambulâ ncias e centrais reguladoras e à integra çã o da rede de serviços de sa ú de
(O’Dwyer, 2010) . Existem diferen ças importantes entre os estados e municípios na
implanta çã o da política , relacionadas às experiê ncias prévias e à s características
de organiza çã o da rede (Minayo & Deslandes , 2008; O’Dwyer, 2010).

168
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

Das três políticas priorit á rias do período, o Programa Farm á cia Popular é a que
compreende inova ções mais substantivas, se considerada a trajetória da política de
assistê ncia farmacêutica no Brasil -6 porque, na prá tica , introduziu o copagamento
Estado-usu á rio na aquisiçã o de medicamentos no sistema de sa ú de brasileiro.
Ainda que existam vá rias estratégias de assistê ncia farmacêutica p ública , parte
importante da popula çã o atendida no SUS tem adquirido medicamentos por
meio do programa. Um estudo com base em dados oficiais revelou que, em 2007,
cerca de 48% das pessoas que adquiriram medicamentos nas farm ácias populares
estatais do país o fizeram com receitas emitidas por serviços públicos (Pinto, Castro
& Costa , 2011). Outro estudo evidenciou menor disponibilidade de medicamentos
selecionados nos serviços públicos do que em farmá cias populares , o que pode
explicar a busca pelo programa por usu á rios do SUS (Pinto et al , 2010). Ademais,
dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) de 2008 sugerem a
persistência de deficiências no acesso dos cidad ã os a medicamentos em serviços
públicos de saú de (Viacava, 2010).
Ressalte-se que o copagamento de medicamentos, embora adotado por outros
pa íses, a princípio colide com as diretrizes legais do SUS, que preveem o atendi-
mento integral à sa ú de, inclusive na assistê ncia farmacêutica. Ainda assim , esse
tem sido um entendimento controverso no campo, uma vez que nã o há clareza
no texto constitucional quanto ao financiamento integral de medicamentos.
De toda forma, a introduçã o do mecanismo de copagamento, em um contexto
de acentuadas desigualdades de renda , pode agravar a iniquidade do acesso ao
sistema de sa ú de, o que representaria uma contradiçã o em rela çã o às pró prias
diretrizes gerais do governo Lula e aos princípios do SUS.7
Outro problema se relaciona à indu çã o de uma expansã o da oferta farmacêutica
que reitera o cará ter mercantil da presta çã o de serviços de sa ú de - caracter ística
histó rica do sistema de sa ú de brasileiro. Se, no início, o Programa Farmá cia Popular
se baseava na abertura de farm á cias estatais, a partir de 2006 sua acelera çã o

6 O pa ís foi pioneiro na adoçã o de uma rela çã o de medicamentos essenciais para o sistema p ú blico, nos anos 70, e
na provis ão de medicamentos gratuitos para pessoas com Aids , nos anos 90. Desde o início da implantação do SUS,
houve aumento da oferta de medicamentos no sistema p ú blico e avanços em á reas específicas . No in ício dos anos
2000, já existiam mais de vinte programas federais de assist ê ncia farmacê utica , envolvendo desde medicamentos
de atençã o prim ária at é os de alto custo, com dispensa çã o gratuita . No entanto, persistiam problemas estruturais
na assistência farmacê utica: fragmentação de programas , inefici ências na gestão, permeabilidade a interesses
privados e dificuldades de acesso da popula çã o a medicamentos. Para análises detalhadas da trajet ória e das
políticas de assistê ncia farmacê utica no Brasil, ver Bermudez e colaboradores (2004) e Buss , Carvalheiro e Casas
(2008) , entre outros.
7
Em 2011, no início do governo Dilma Rousseff (período posterior ao enfocado neste capítulo), houve uma mudança
na regulamentação do programa , que passou a isentar os usu á rios do copagamento no caso da aquisição de
medicamentos para diabetes e hipertensã o arterial , configurando a estratégia designada como ‘Sa úde nã o tem Preço’.

169
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

implicou o estabelecimento de convé nios com farmá cias privadas, para a venda de
medicamentos a pre ços subsidiados. No final de 2010, havia milhares de farm ácias
privadas credenciadas no país , e a perspectiva de crescimento dessa vertente. Tal
expansã o requer novos mecanismos de regula çã o estatal sobre esse processo de
dispensa çã o de medicamentos, que ocorre fora das unidades de sa ú de.
É interessante ponderar que duas políticas analisadas - o Brasil Sorridente
e o Programa Farmá cia Popular - se dirigem a á reas (assistência farmacêutica e
odontologia) em que, geralmente, os gastos privados têm peso elevado, mesmo
em países com sistemas de sa ú de universais. Tais pa íses respondem de forma
diferenciada ao desafio da aten çã o nessas á reas, muitas vezes com a adoçã o de
mecanismos de restriçã o pelo lado da oferta ou da demanda. No caso brasileiro,
enquanto o Brasil Sorridente enfatiza a expansã o da oferta pública e gratuita de
serviços, o Programa Farmá cia Popular induz a expansã o da oferta privada e intro-
duz o copagamento no sistema de sa ú de. Em que pesem tais ressalvas, pesquisa
qualitativa do governo em 2009 apontou o Farmá cia Popular como o programa
social federal com maior aprovaçã o junto à populaçã o (Em ano eleitoral..., 2010).
Este capítulo procurou analisar a din â mica da agenda federal da sa ú de no
período correspondente ao governo Lula , considerando elementos do legado ins-
titucional e a definiçã o da agenda governamental. Buscou-se identificar conti-
nuidades e mudan ças na política de sa ú de, bem como contribuir para a com-
preensã o das complexas rela ções entre a agenda setorial de longo prazo e a agenda
política de um governo específico, cujo término ainda é recente. Cabe desenvolver
outros estudos sobre as políticas de sa ú de no período, com diferentes focos, que
considerem a trajetó ria histórica da atua çã o do Estado na á rea e o significado das
mudan ças experimentadas pelo país nos anos 2000, nas esferas econ ómica , social
e político-institucional.

170
5 | A AGENDA FEDERAL DA SAÚDE

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171
A Política Brasileira de Atenção
6 Primária à Saúde1
Ana Luisa Barros de Castro

M á rcia Cristina Rodrigues Fausto

A aten çã o prim á ria à sa ú de (APS) tem uma longa histó ria no Brasil. Práticas
desenvolvidas nas décadas de 1940 e 1960 estabeleceram a base para a formula çã o
dessa política no país nos anos subsequentes , porém o tema nã o ocupou posiçã o
de destaque no debate setorial até a d écada de 1990.2
A cria çã o do Programa de Sa ú de da Fam ília (PSF) , em 1993/1994, e sua adoçã o
como política priorit á ria do governo federal a partir de 1995 colocaram a APS em
uma posiçã o relevante na agenda decisória da política nacional de sa úde. A im-
plantaçã o do PSF foi um marco na trajet ória da APS no país; as mudan ças geradas
no modelo de atençã o, na reorganizaçã o dos sistemas municipais de sa ú de e no
financiamento da política no pa ís permitem considerá -lo como uma estratégia de
reforma incremental do sistema de sa ú de brasileiro (Viana & Dal Poz , 1998).
O in ício de uma nova conjuntura política em 2003, após a eleiçã o de Lula para a
Presid ê ncia da República , criou expectativas no que diz respeito à conduçã o federal
da política para a APS. Com o novo governo ocorreriam inflexões importantes na
agenda federal da sa ú de? A política de aten çã o primá ria continuaria a ter destaque ?
Haveria mudan ças nessa política em relaçã o ao período anterior?

1
Parte dos resultados de pesquisa apresentados neste capítulo foi publicada no artigo intitulado “A política federal
de atençã o bá sica à sa úde no Brasil nos anos 2000”, na revista Physis (Castro & Machado, 2012) . O presente capítulo,
no entanto, apresenta diferenças em relação ao referido artigo, em termos de coautoria e conte údo. Agradecemos à
revista a autoriza çã o para reprodu çã o parcial do conte ú do do artigo.
2 Cabe mencionar que nos anos 90, no Brasil , optou -se pela utiliza çã o do termo atençã o bá sica (AB) em referê ncia
à política e ao conjunto de ações no primeiro n ível de atenção, embora o termo intemacionalmente usado seja APS.
Isto se deve ao fato de, na é poca , o termo atençã o prim ária à sa ú de ser associado ao enfoque restrito, predominante
nos processos de reforma na Amé rica Latina , sob a influê ncia das agências internacionais. Tal vis ão, hegemónica
no plano internacional , era incompatível com os princípios de universalidade e integralidade do Sistema Ú nico de
Sa ú de (SUS).

173
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Nesse sentido, este capítulo discute a política de APS na agenda federal,


no período correspondente ao governo Lula (2003 a 2010) , a fim de identificar
elementos de continuidade e mudan ça em rela çã o à trajetó ria histó rica da política
de sa úde. Utiliza -se o aporte teó rico do institucionalismo histó rico, que enfatiza
a influência nas políticas p úblicas das instituições , dos atores e de seus m últiplos
interesses (Hall & Taylor, 2003; Pierson , 2004).
Assim , o texto se inicia com uma retomada da trajetória da aten çã o primá ria no
sistema de sa úde brasileiro, uma vez que os elementos históricos contribuem para
a an álise da configura çã o recente da política de APS.
Em seguida , analisa -se a política de APS no período de 2003 a 2010. Os resultados
da pesquisa sã o apresentados segundo dois eixos: a agenda federal da aten çã o
prim á ria à sa ú de; o processo de formula çã o e os momentos da política nacional
de aten çã o primá ria à sa ú de. Ressalte-se que a investiga çã o compreendeu diver-
sas estratégias metodológicas: an álise dos documentos oficiais relacionados
à conduçã o da política nacional de sa ú de, com destaque para portarias e ins-
trumentos legais , sum á rios executivos da Comissã o Intergestores Tripartite (CIT)
e atas/resumos executivos do Conselho Nacional de Sa ú de (CNS); an álise de
dados secund á rios, obtidos dos sistemas de informações oficiais do Sistema
Único de Saú de (SUS) e da pá gina oficial do Departamento de Atençã o B ásica do
Ministério da Sa ú de; análise orçamentá ria, com base em duas fontes: o Sistema
de Informações sobre Planos e Orçamento Público (Siga Brasil) e a base de dados de
recursos federais do SUS, gerida pelo Datasus; realiza çã o de sete entrevistas
com atores-chave, selecionados mediante critérios cargo/fun çã o ocupada, poder
institucional e tempo de atuaçã o na política (quatro dirigentes federais do Depar-
tamento de Aten çã o Básica, um técnico federal e dois assessores dos Conselhos
Nacionais de Secretá rios Estaduais e Municipais de Sa ú de) .
Por último, nas considera ções finais, realiza -se um breve balan ço da política de
aten çã o primá ria , em que se discutem os elementos de continuidade e mudan ça e
os desafios para sua consolidaçã o no sistema de sa ú de brasileiro.

Breve Histórico da Atenção Primária à Saúde no Sistema de Saúde


Brasileiro

A política de sa ú de no Brasil, historicamente, é marcada pelo desenvolvimento


de a ções tipicamente definidas no â mbito da aten çã o primá ria. As a ções públicas

174
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

estabelecidas na Primeira República eram de cará ter preventivo e coletivo, nos


moldes de campanhas sanitá rias voltadas para o controle de epidemias e de
endemias rurais - modelo que se tornou a base da política nacional, particularmente
na vertente da sa ú de pública (Luz , 1991).
Na trajetória da política brasileira , observa -se uma dualidade na organiza çã o
das a ções e dos serviços do sistema de sa úde, com prá ticas realizadas de forma
dicotomizada: de um lado, as de cará ter social, sanitarista ou de sa ú de pública; de
outro, as ligadas à presta çã o de cuidados aos indivíduos.
Na d écada de 1940, com a criaçã o dos Serviços Nacionais de Sa úde e do Serviço
Especial de Sa ú de Pública (Sesp) , em 1942, constata -se um aprofundamento da
centraliza çã o e da verticaliza çã o das a ções de sa ú de pública , característica que se
manteria nas décadas posteriores e faria parte da hist ó ria da sa ú de p ública no Brasil
(Lima, 2002; Giovanella & Mendon ça, 2008). O modelo Sesp3 adotou uma prá tica
que conjugava medicina preventiva e curativa , respaldada em desenvolvimento
científico e tecnológico limitado, sob a influência da medicina preventiva norte-
americana , por meio de convénios com a Fundaçã o Rockefeller (Giovanella &
Mendon ça, 2008). Pode-se dizer que as a ções desenvolvidas pelo Sesp foram as
bases da aten çã o primá ria no Brasil.
Em 1953, ocorre o desmembramento do Ministério da Educa çã o e Sa úde.
O Ministério da Sa ú de, baseando a sua atuaçã o em uma concepçã o mais univer-
salista , tomou -se o responsável pelas a ções de sa úde p ública em â mbito nacional.
Tais a ções estavam estruturadas segundo uma racionalidade programá tica
tradicional da sa ú de p ública , enquanto a assistência médica individual curativa
ocorria, predominantemente, no â mbito do sistema previdenciá rio, dada a tra -
jetória dual da política de sa ú de brasileira (Machado, 2007).
A partir de 1964, durante os governos militares, consolida -se a contrataçã o de
serviços privados de sa ú de no â mbito da Previd ê ncia, na forma de convé nios e
credenciamentos, como estratégia dominante para a expansã o da oferta pública
de serviços. Seguindo a lógica de capitaliza çã o da assistê ncia à sa ú de, a assistê ncia
ambulatorial estava ligada técnica e economicamente ao hospital e à rede de ser-
viços de apoio diagn óstico e terapêutico (Braga & Paula , 1981). Esse processo de
capitaliza çã o da medicina no Brasil ocorreu com o incentivo do Estado, que ofe-
receu condições propícias para o investimento privado no setor sa ú de.
3
Em I 960, o Sesp foi transformado em Funda çã o do Minist é rio da Sa ú de ( FSesp); e assim permaneceu at é os anos
90, quando ocorreu a reforma da política de sa ú de e criou - se a Funda çã o Nacional de Sa ú de (Funasa ), que fundiu a
FSesp e a Superintendê ncia de Campanhas de Sa ú de Pú blica (Sucam) (Fausto, 2005).

175
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Os anos 70 foram marcados pela expansã o e pela crise do modelo médico-


previdenci á rio. Nessa época , internacionalmente, discutiam-se os efeitos negativos
da medicaliza çã o e da elitizaçã o da prá tica mé dica , bem como a profunda
desigualdade existente entre o estado de sa ú de dos povos - particularmente, entre
os países desenvolvidos e aqueles em desenvolvimento. A Conferência de Alma -
Ata , realizada em 1978, é um marco histórico no que diz respeito a essa discussã o,
por afirmar a sa ú de como um direito humano fundamental, sob a responsabilidade
política dos governos, mediante adequadas medidas sanitá rias e sociais. Nessa
conferê ncia, propôs-se a aten çã o primá ria como estratégia para amplia çã o do
acesso aos serviços de sa úde.
O movimento sanitá rio brasileiro refletiu esse momento de questionamentos.
Emergiram , nos anos 60 e mais intensamente nos anos 70, algumas experiê ncias
sanitá rias locais e regionais introduzidas pelas universidades, com apoio de
agências internacionais, que trouxeram novas bases para o debate sobre o
modelo de aten çã o vigente, indicando a necessidade de uma reforma setorial
no plano nacional.4 Nesse contexto ocorrem importantes iniciativas de expansã o
de cobertura , dentre elas o Programa de Interiorizaçã o das Ações de Sa ú de e
Saneamento (Piass) , formulado com base nas experiências docente- assistenciais ,
em curso no país antes da Conferê ncia de Alma -Ata.
Em 1977, houve uma reorganiza çã o institucional dentro do Sistema Nacional de
Previd ência e Assistência Social (Sinpas) , com nova centraliza çã o do poder político.5
Nesse contexto de crise, uma das medidas adotadas pelo governo federal foi a
cria çã o do Conselho Nacional de Administra çã o da Sa ú de Previdenciá ria (Conasp) ,
que deveria reorganizar a assistência médica na esfera do Instituto Nacional de
Previd ê ncia Social para viabilizar a ções mais eficientes e eficazes (Cordeiro, 1991;
Noronha & Levcovitz, 1994).
Nessa perspectiva , foi implantada a política de Ações Integradas de Sa ú de (AIS) ,
que trouxe avan ços no fortalecimento da rede pública ambulatorial e estimulou
a integra çã o das diversas instituições de atençã o à sa úde (Escorei, Nascimento &
Edler, 2005; Giovanella & Mendon ça , 2008).

4
Dentre essas experiê ncias locais e regionais , destacam -se o Centro Mé dico Social de Sã o José Murialdo, o Programa
de Medicina Comunit á ria de Londrina , a experiê ncia de Campinas , o Projeto Montes Claros , o Projeto de Paulínia ,
entre outros (Fausto, 2005; Giovanella & Mendon ç a , 2008) .
5
Tal centralização, associada à asfixia da capacidade financeira autónoma dos estados e municípios decorrente
da emenda constitucional de 1969, destruiu , quase completamente , a capacidade de conduçã o descentralizante de
políticas sociais pelos níveis subnacionais de governo (Noronha & Levcovitz , 1994).

176
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Nessa época , foram lan çados , pelo Ministério da Sa ú de, dois programas estra -
tégicos para a consolida çã o da rede p ública ambulatorial e para a organiza çã o das
prá ticas nos serviços básicos de sa úde: o Programa de Aten çã o Integral à Sa úde
da Mulher (Paism) e o Programa de Aten çã o Integral à Sa úde da Crian ça (Paisc).
As discussões que geraram a formula çã o desses programas passaram a incorporar
princípios e diretrizes como a descentraliza çã o, a hierarquiza çã o, a regionaliza çã o
dos serviços e, principalmente, a integralidade da aten çã o (Fausto, 2005).
A partir de 1987, as AIS deixaram de ser a estratégia de redefiniçã o da política
de sa úde no â mbito da Previd ência , sendo substituídas pelo Sistema Unificado
e Descentralizado de Sa ú de (Suds). O Suds estava centrado, particularmente,
na forma çã o dos distritos sanit á rios , em que se enfocavam a atençã o integral -
preventiva e curativa - e a regionaliza çã o dos serviços de sa ú de. A APS era tratada
como parte intrínseca às propostas para a reorganiza çã o dos serviços de sa úde
numa perspectiva sisté mica , abrangente e universal. Essa mesma perspectiva
permeou a proposta da 8a Conferência Nacional de Sa ú de sobre os princípios e
diretrizes norteadores do SUS.
A proposta reformista , conduzida no Brasil durante os anos 80, divergia dos
programas seletivos e focalizados de APS financiados pelas principais agências
internacionais em países pobres ou em vias de desenvolvimento (Fausto & Matta ,
2007). Esse movimento reformista teve seu á pice com a promulgação da denomi-
nada ‘Constituiçã o Cidad ã’, em 1988, que representou um marco na história da
sa ú de p ública brasileira , ao introduzir a noçã o de sa ú de como direito social.
A Reforma Sanit á ria Brasileira , iniciada nos primeiros anos da d écada de 1980,
configurou uma ruptura pioneira no padrã o de interven çã o estatal no campo social
e fez da política de sa ú de a primeira política social universal do Brasil. Emerge desse
processo o SUS, coordenado no nível federal exclusivamente pelo Ministério da
Sa ú de (unificando a condu çã o da política nacional de sa ú de) , com a ções de sa úde
descentralizadas e direçã o ú nica em cada esfera de governo (federal, estadual e
municipal).
Já no período SUS, formula -se o Programa de Agentes Comunitá rios de Sa úde
(Pacs) , cuja institucionalizaçã o partiu de experiências locais (de prá ticas com
agentes comunitá rios) , que já vinham sendo desenvolvidas de forma isolada em
diversas regiões do Brasil (Viana & Dal Poz, 1998). O principal objetivo da cria çã o do
Pacs , em 1991, era contribuir para a reduçã o da mortalidade infantil e materna -
principalmente nas regiões Norte e Nordeste - por meio da extensã o da cobertura

177
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

de serviços de sa úde para as á reas mais pobres. Cabe mencionar que a origem do
PSF está diretamente relacionada à cria çã o desse programa.
O PSF, implantado a partir de 1994, preconiza a forma çã o de equipes
multiprofissionais - compostas por médico generalista , enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e agentes comunitá rios de sa ú de - para atuarem em território de
abrangência definida , com cadastramento e acompanhamento da popula çã o
residente na á rea. O programa recomenda que cada equipe fique responsável por
seiscentas a mil famílias residentes em á rea geográfica delimitada . Essa equipe
deve conhecer as fam ílias do seu territó rio de abrangência; identificar os problemas
de sa ú de e as situa ções de risco existentes na comunidade; ela -borar programa çã o
de atividades para enfrentar os determinantes do processo sa ú de/doen ça;
desenvolver a ções educativas e intersetoriais relacionadas aos problemas de sa ú de
identificados; e prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade,
no â mbito da atençã o básica (Brasil/Ministério da Sa ú de, 2006b).
Em 1995, o PSF foi adotado como projeto priorit á rio do governo Fernando
Henrique Cardoso. O cará ter inovador e o tipo de foco do programa - a família e
a comunidade - tomaram-no atrativo como marco de governo por seu potencial
de visibilidade política , o que contribuiu para a sua permanê ncia na agenda
federal (Machado, 2007). Nos anos subsequentes, o programa passou a ser cada
vez mais enfatizado pelo Ministério da Sa ú de, como a principal estratégia para
a estrutura çã o dos sistemas municipais de sa ú de a partir da atençã o primá ria ,
visando a reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova din â mica na
organizaçã o dos serviços e ações de sa ú de.
Em termos normativos , a APS ganhou destaque na política nacional de sa ú de
a partir da ediçã o da norma operacional básica 96 (NOB 96) , que contempla uma
importante mudan ça para o fortalecimento da aten çã o primá ria: a altera çã o
no financiamento com a cria çã o do Piso de Aten çã o Bá sica (PAB) , que tem um
componente fixo, calculado em base per capita , e um componente variável, cujo
principal incentivo vincula -se ao PSF.
A transferê ncia do PAB aos municípios habilitados favoreceu um crescimento
expressivo do n ú mero de equipes de sa ú de da família nas vá rias regiões do país e
a gradual substituiçã o do Pacs pelo PSF, com a inclus ã o dos agentes comunitá rios
nas equipes. Entretanto, a expansã o foi mais acentuada em pequenos municípios ,
especialmente em áreas de baixa densidade assistencial.

178
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

A publicaçã o da norma operacional da assistê ncia à sa úde (Noas) , em 2001/ 2002,


buscou promover a regionaliza çã o dos serviços , apontando os serviços básicos de
sa úde como principal porta de entrada do sistema. Na opiniã o de Souza e Sampaio
(2002) , a ediçã o da Noas demonstrou a prioridade da aten çã o básica para os
gestores dos três níveis de governo e o seu importante papel para a organiza çã o
dos sistemas de sa úde.
No final de 2002, o PSF havia alcan çado níveis de cobertura nacional em tomo
de 30%. Destacava -se, naquele momento, na esfera federal, o debate sobre a
necessidade de expansã o da estratégia nas grandes cidades, particularmente das
regiões Sul e Sudeste, bem como se constatavam alguns limites relacionados , por
exemplo, à forma çã o dos profissionais. Na opini ã o de Campos e Belisá rio (2001) , entre
os distintos problemas que afloraram com a implanta çã o do PSF, nenhum é mais
grave do que a carê ncia de profissionais , em termos quantitativos e qualitativos,
para atender a essa nova necessidade. Segundo os autores, os profissionais ainda
sã o preparados segundo uma concepçã o que privilegia a abordagem individual,
curativa e hospitalocêntrica.
Em síntese, o panorama , nesse momento, indicava avan ços, mas també m
problemas e desafios de diferentes ordens ainda n ã o equacionados e até mesmo
exacerbados após a rápida expansã o do PSF. Houve ampliaçã o do acesso às ações
de sa ú de, principalmente nas camadas mais pobres da populaçã o, ao mesmo
tempo que o desafio de implantar o programa nos grandes centros trouxe à
tona o questionamento da viabilidade do modelo proposto pelo PSF como ú nica
estratégia para a diversidade de municípios brasileiros. Os principais desafios para
o governo que tomaria posse em 2003 estavam relacionados às seguintes questões:
a implanta çã o do PSF nos grandes centros urbanos; a gest ã o e a forma çã o de
recursos humanos na atençã o primá ria; e a garantia da integralidade nesse nível
de aten çã o. O enfrentamento de alguns desses desafios destacou -se na agenda
federal no período Lula , conforme será visto a seguir.

A Agenda Federal da Atenção Primária à Saúde

A an álise da agenda federal da APS a partir de 2003 foi efetuada com base na
definiçã o proposta por Kingdon (1995: 3 - tradu çã o das autoras) , segundo a qual
agenda configura “ uma lista de temas ou problemas que, em um dado momento,
atraem a aten çã o de governantes e de indivíduos fora do governo ligados a estes
governantes”.

179
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Como visto, o PSF foi uma política governamental prioritá ria de 1995 a 2002
e representou a estratégia escolhida para expansã o e reorganiza çã o da atençã o
prim á ria no país - o que significa que, quando o novo governo assumiu, parte
importante do conteúdo e do escopo dessa política já havia sido definida.
O conteú do referente à aten çã o prim á ria em documentos oficiais revela que o
tema também ocupou lugar de destaque na agenda do Ministério da Sa úde durante
o governo Lula. Alguns dos indícios do relativo peso dessa política na nova agenda
federal sã o: a ênfase do plano plurianual setorial (PPA Sa úde) na aten çã o básica
como porta de entrada ao SUS, com expansã o e aperfeiçoamento da Estratégia
Sa ú de da Família; o crescimento contínuo das equipes e o acompanhamento das
metas relativas à Sa ú de da Família pela Presid ência da República ; a inclusã o da aten-
çã o básica como um dos seis eixos prioritá rios do Pacto Pela Vida (Brasil/Ministério
da Sa ú de, 2006a); a publica çã o da Política Nacional de Aten çã o Básica (Pnab) em 2006
(Brasil/ Ministé rio da Sa ú de, 2006b) , no bojo da sé rie Pactos pela Saú de, e sua
inserçã o em aproximadamente 13% do total de metas do Plano Mais Sa ú de:
direito de todos - 2008- 2011 (Brasil/Ministério da Sa úde, 2008b); o crescimento do
aporte de recursos para a á rea durante todo o governo.
A execu çã o orçamentá ria do Ministério da Sa ú de com o Programa de Aten çã o
Básica aumentou progressivamente (um incremento de mais de 50% em termos
reais entre 2004 e 2009) , embora o peso desse programa , no total dos gastos com
a ções e serviços de sa ú de,6 tenha oscilado no período analisado (Grá fico 1).
Já o Gráfico 2 apresenta a evolu çã o dos valores referentes às transferências
federais para aten çã o bá sica e para média e alta complexidades, no período de 2002
a 2009. Ainda que as transferências para os dois grupos tenham crescido de forma
expressiva e contínua no per íodo, observa -se que o aumento das transferências de
média e alta complexidades foi bem mais acentuado. Tal dado deve ser analisado
com cautela, pois o montante de transferências federais diretas é influenciado
pelos ritmos de adesã o dos estados e municípios à s políticas nacionais , seja por
meio dos processos de habilita çã o (até 2006) , seja pela assinatura de termos de
compromisso de gestã o (a partir da publicaçã o do Pacto pela Saú de, em 2006). Alé m
disso, espera -se que o próprio aumento do acesso às a ções de aten çã o prim á ria
gere maiores demandas de acesso a serviços especializados de média e alta
complexidades.

6Para c álculo dos gastos com a ções e serviços de sa ú de , n ã o sã o considerados os gastos com pagamentos de d ívidas,
de inativos e pensionistas.

180
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Gráfico 1 - Evolução do Programa Atenção Básica no orçamento do Ministério da Saúde, em valores


ajustados pela inflação e como percentual dos gastos com açõ es e serviços de saúde. Brasil - 2004-2009

10.000.000.000 -1
16, 7 r i7, o
9.000.000.000
16,5
8.000.000.000
16,0
16,0
15 , 7 S
7.000.000.000 15 , 6 E
<u
CT>
§ 6.000.000.000 - 15 ,3 - 15,5 I
¥
CN o
O) O
o
N3 5.000.000.000 - - 15,0 m
<D
"O <o
<D
Z 4.000.000.000 -
w
14 ,3 - 14,5 §
cc

3.000.000.000
a.
i

s?
- 14,0
2.000.000.000

1.000.000.000
- 13 ,5
13,0
2004 2005 2006 2007 2008 2009

% Programa Atençã o Básica no orçamento com a ções e serviços de saúde


Em R $ de dezembro de 2009 (empenhados)

Fonte: elaboração própria com dados do Siga Brasil, 2011.


Obs.: recursos ajustados para valores de dezembro de 2009 pelo índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE)

Gráfico 2 - Evolução das transferências federais para atenção básica e média


e alta complexidades em saúde. Brasil - 2002-2009
30.000.000.000,00 - I

25.000.000.000,00

20.000.000.000,00
o
o
o
ÍN
<D

I 15.000.000.000,00 -
o
o>
T3
</»
cc
10.000.000.000 ,00

5.000.000.000,00 -

0,00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

•Atenção básica Média e alta complexidades

Fonte: elaboração própria com dados do Fundo Nacional de Sa úde/ Datasus/ Ministério da Sa úde, 2010.
Obs.: recursos ajustados para valores de dezembro de 2009 pelo índice de Preç os ao Consumidor Amplo (IPCA) do IBGE.

181
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

No que concerne ao conteú do da política , observa -se, com a publicaçã o da Pnab,


em 2006, que nã o houve mudan ça substantiva em rela çã o à concepçã o adotada
no governo anterior. A concepçã o abrangente, apresentada neste documento,
valoriza tanto a dimensã o preventiva como a clínica , e está em consonâ ncia com
o referencial teórico trazido por Starfield (2002) , bastante citado nas entrevistas.
Sobre as estratégias priorit á rias adotadas no â mbito da aten çã o primá ria no
período, vale mencionar que estavam voltadas para o fortalecimento, a expansã o e
a qualifica çã o da APS no país e bastante vinculadas ao PSF.
Portanto, a Sa úde da Família persistiu como eixo central para a organizaçã o da
aten çã o bá sica no país e, a partir da Pnab, passou a ser chamada de estratégia , nã o
mais de programa (Sampaio, 2008). A amplia çã o da cobertura - com crescimento
de 43,8% no n ú mero de equipes implantadas e de 30,5% no percentual total da
popula çã o abrangida pelo programa no período - é um dos principais indí-
cios do destaque dessa política . Em todo o período analisado houve um cres-
cimento significativo e contínuo, ainda que as metas anunciadas nã o tenham sido
alcan çadas.
Reconhecida a prioridade conferida à Estratégia Sa ú de da Família, os seguintes
grupos de iniciativas se destacaram no â mbito da política de sa úde: 1) incentivos à
expansã o das equipes nos grandes centros urbanos; 2) medidas de qualifica çã o da
estratégia mediante a crescente incorporaçã o de outros profissionais; 3) iniciativas
de mudanças na forma çã o dos profissionais, voltadas para a atençã o prim á ria;
4) medidas voltadas para o fortalecimento das ações de monitoramento e avalia çã o
desse nível de atençã o.
O Projeto de Expansã o da Estratégia Sa ú de da Família nos grandes centros
urbanos, concebido no início dos anos 2000, foi implantado no período estudado
por meio de uma série de iniciativas que, apesar das dificuldades , de fato levaram
a uma expansã o das equipes e da abrangência da estratégia nos municípios de
maior porte populacional, segundo dados oficiais.
No que concerne à incorpora çã o de outros profissionais na aten çã o prim á ria ,
destacam-se as equipes de sa ú de bucal e os Núcleos de Apoio à Sa ú de da Fam ília
(Nasf ). A expansã o das equipes de sa ú de bucal - cuja implantaçã o havia se iniciado
em 2001 - foi favorecida pela adoçã o da política de sa ú de bucal, designada Brasil
Sorridente, como marco do governo Lula. Já a criaçã o dos Nasf pautou -se pela
qualifica çã o e pela complementaridade do trabalho das equipes de sa úde da

182
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

família.7 O Gráfico 3 mostra a evoluçã o expressiva do nú mero de equipes de sa úde


da família, sa úde bucal e Nasf no período.
Gráfico 3 - Evoluçã o do número de equipes de saúde da família, de saúde bucal e
Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf ) implantados. Brasil - 2003- 2010
35.000

30.000 -
25.000

o 20.000
<u
E
-
'13
15.000

10.000 -
5.000 -
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
• Equipes de Saúde da Família 19.068
Equipes de Saúde Bucal 6.170
21.232 24.564 26.729 27.324
8.951 12.603 15.086 15.694
29.300
17.807
30.328
18.982
31.660
20.424
A N úcleos de Apoio à Saúde da Família 395 952 1.317

Fonte: elaboração própria com dados do Sistema de Informação da Atenção Básica/ Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos
em Saúde, 2011.

O destaque conferido a essas iniciativas teve expressões financeiras. Em 2006 ,


pela primeira vez , o valor total das transferências federais relativas ao incentivo
Pacs/ PSF ultrapassou o valor das transferências correspondentes ao PAB fixo. O in-
centivo à s equipes de sa ú de bucal també m apresentou um crescimento relativo
muito expressivo no período (Castro & Machado, 2010).
A forma çã o dos profissionais que atuam na aten çã o básica foi objeto central
de diferentes normas editadas. No período, evidenciaram -se esforços no sentido de
enfrentar o problema da forma çã o inadequada há muito apontada como um dos
principais desafios para a qualifica çã o da aten çã o primá ria no Brasil. Ressaltem-
se as parcerias feitas com o Ministério da Educaçã o, que resultaram na proposiçã o
de estratégias de mudan ças curriculares - em geral orientadas para a Estratégia
Sa ú de da Família -8 e no fortalecimento da forma çã o no â mbito dos próprios
serviços de sa ú de.
7
A formula çã o da proposta do Nasf se baseou em duas propostas, que vinham sendo discutidas pelo Ministé rio da
Sa ú de - ‘Equipes em transiçã o para a Estraté gia Sa ú de da Fam ília ’ e ‘Equipes matriciais ’ tendo como pressuposto
a reafirmação do PSF como porta de entrada principal do sistema . A primeira proposta tinha como objetivo induzir o
processo de transiçã o para a Estraté gia Sa ú de da Família a partir da rede existente , que contava com grande n ú mero
de unidades e profissionais de diferentes especialidades. Já a segunda visava à resolutividade no â mbito da atençã o
básica , das questões referentes à sa ú de mental , à reabilitação, a atividades físicas e práticas complementares.
8
Algumas dessas estratégias são discutidas no capítulo 7.

183
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Outro grupo relevante de medidas diz respeito ao fortalecimento das a ções de


monitoramento e avaliaçã o na aten çã o básica , visando a associar a continuidade
da expansã o das a ções de aten çã o primá ria no pa ís à preocupa çã o com a qualidade
e a resolutividade das a ções. Além da continuidade dos pactos de indicadores de
aten çã o bá sica , ressaltam-se as iniciativas de acredita çã o e a publica çã o, em 2008,
da Lista Brasileira de Interna ções Hospitalares por Condições Sensíveis à Aten çã o
Bá sica (Brasil, 2008).
Vale destacar que a ê nfase da Estratégia Sa úde da Família na agenda federal
também se expressou pela inserçã o dessa estratégia em macropolíticas do governo
e pela incorpora çã o de medidas voltadas para a reduçã o das desigualdades.
A implementa çã o da agenda social do governo Lula para grupos até entã o excluídos
- como os quilombolas e os assentados - impôs demandas ao Ministério da Sa ú de,
cuja contribuiçã o se deu por meio do Departamento de Aten çã o Básica. No período,
destacam-se: a inserçã o da Estratégia Sa úde da Família no acompanhamento das
condicionalidades da sa ú de junto às famílias beneficiadas pelo programa Bolsa
Família; e a atuaçã o das equipes de sa úde da família e de sa úde bucal nos Territórios
da Cidadania -9 programa direcionado aos sessenta territórios do país com menor
índice de desenvolvimento humano (IDH) e com baixo dinamismo económico, os
quais passam a receber, de forma integrada , os principais programas do governo
federal.
A agenda social repercutiu no financiamento da aten çã o bá sica, por meio de
reajustes dos principais incentivos federais ( per capita e os voltados para a Sa ú de
da Família) , da cria çã o de novos incentivos e da adoçã o de critérios relacionados
à reduçã o das desigualdades. No período analisado, as regiões Nordeste e Norte
apresentam os maiores valores de incentivos per capita e os aumentos mais signi-
ficativos de transferências federais para aten çã o bá sica - o que decorre tanto das
medidas de financiamento adotadas no período como das mudan ças no cará ter
do financiamento da aten çã o bá sica introduzidas em meados da d écada de 1990,
que buscaram alterar o padrã o de financiamento anterior, fortemente baseado
na oferta de serviços. Poré m , no período analisado, manteve-se o cará ter dual do
financiamento federal: de um lado, observam -se um crescimento e uma tend ência
mais redistributiva das transferências para aten çã o bá sica , beneficiando as regiões

9 O programa Territórios da Cidadania foi lan ç ado oficialmente pelo presidente Lula em 25 de fevereiro de 2008.

Tem por objetivo reduzir as desigualdades no meio rural , proporcionando a inclusã o e o desenvolvimento regional
sustentável , bem como a universalizaçã o dos programas básicos de cidadania ( Brasil/Ministério da Sa ú de, 2008a) .

184
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Nordeste e Norte; de outro, as transferências federais relativas à média e à alta


complexidades continuam sendo bem mais elevadas para as regiões Sul e Sudeste
(Castro & Machado, 2010).
Em suma , no governo Lula , o fortalecimento da APS e sua expansã o por meio
da Estratégia Sa ú de da Família ocuparam lugar de destaque na agenda federal. As
principais medidas adotadas estiveram relacionadas à qualifica çã o da Estratégia
Sa ú de da Família e dos profissionais que atuam nesse nível de aten çã o, visando
a ampliar a efetividade das a ções e dos serviços prestados. A política de atençã o
prim á ria também expressou influências da agenda social do governo Lula no que
se refere ao combate à pobreza e à redu çã o das desigualdades, com iniciativas de
integraçã o com outras políticas e repercussões no financiamento.

O Processo de Formulação e os Momentos da Política de Atenção


Primária à Saúde

A an álise das políticas de sa úde, como aponta Walt (1994), n ã o pode ser feita
apenas com base no seu conteú do, porque sua formula çã o e sua implementa çã o
envolvem processos políticos e rela ções de poder.
No caso brasileiro, as definições da Constituiçã o de 1988 e da legisla çã o do SUS
quanto ao arranjo federativo e à participa çã o social na sa ú de trazem implicações
importantes para a formula çã o das políticas de sa ú de. Tais regras legais ampliaram
as possibilidades de envolvimento de novos atores no processo decisório, gerando
mudanças significativas nas rela ções de poder e impondo a necessidade de
negocia çã o e da formula çã o compartilhada das políticas de sa ú de por meio dos
canais institucionais (Machado, 2007).
A an álise do processo de formula çã o da política de APS no período revelou
que a Estratégia Sa úde da Família ocupou papel de destaque n ã o só na agenda do
Ministério da Sa ú de, mas també m na agenda dos diferentes atores que participaram
da construçã o das políticas nacionais de sa ú de. A CIT e o CNS foram canais
importantes de negociaçã o e pactua çã o da política de APS, ensejando influências
de diversos atores sobre esse processo: profissionais de sa ú de; representantes de
conselhos de classe; da sociedade civil; e atores político- partid á rios.
Ao comparar os pontos mais debatidos nas reuniões da CIT e do CNS, já
era esperado que houvesse diferen ças em rela çã o às discussões travadas, pela
natureza e pelo papel distintos dessas instâ ncias. Os quadros 1 e 2 revelam

185
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

a frequência e a diversidade dos temas referentes à APS discutidos nas duas


instâ ncias.

Quadro 1 - Frequência relativa de temas relacionados à política de atenção primária nas pautas de
reuniõ es da Comissã o Intergestores Tripartite e do Conselho Nacional de Saúde - 2003- 2010

Anos CIT CNS

2003 77 ,7% 13 ,3 %

2004 88,8% 23 ,1%

2005 55,5% 50,0%

2006 63,6% 45, 4%

2007 66,6% 14, 2%

2008 30,0% 13 ,3 %

2009 58,3% 7 ,14%

2010 60,0% 43 ,75 %

Fonte: elaboração própria com base na análise de atas e sumários


executivos da CIT e do CNS.

Quadro 2 - Principais temas referentes à atenção primária debatidos na


Comissão Intergestores Tripartite e no Conselho Nacional de Sa úde, por ano - 2003-2010

Ano Comissã o Intergestores Tripartite Conselho Nacional de Saúde

2003 - Pacto de indicadores da atenção b ásica; - Reorganizaçã o da atenção básica;


- Financiamento da atenção básica; - Proesf.
- Critérios de avalia ção da atençã o para fins de habilitaçã o em Gestão
- Plena da Atenção Básica Ampliada ( GPAB -A );
- Projeto de Expansão e Consolida ção da Saúde da Família ( Proesf);
- Assistência Farmacêutica Bá sica;
- Saúde Bucal;
- Qualificaçã o e profissionaliza çã o dos agentes comunitários de saúde
e dos agentes de vigilância em saúde.

2004 - Proesf; - Saúde Bucal;


- Assistência Farmacêutica Bá sica; - Financiamento da atenção básica;
- Saúde Bucal; - Equipe em transição para o Sa úde da
- Financiamento da atençã o básica; Família;
- Equipe em transiçã o para o Saúde da Família; - Política nacional de saúde indígena.
- Regulamentação do trabalho de médicos da equipe de Saúde da
Família em hospitais de pequeno porte;
- Política de medicina naturale práticas complementares;
- Implementaçã o das a ções de vigilância alimentar e nutricional no
âmbito das a ções básicas de sa úde do SUS;
- Núcleos de saú de integral.

2005 - Assistência Farmacêutica B á sica; - Equipe em transição para o Sa ú de da


- Núcleos de saú de integral; Família;
- Política de medicina natural e práticas complementares; - Assistência farmac êutica básica;
- Proesf; - N úcleos de saúde integral;
- Acompanhamento das condicionalidades para a Bolsa Família no - Política de medicina natural e práticas
âmbito da saúde. complementares.

186
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Quadro 2 - Principais temas referentes à atenção primária debatidos na


Comissão Intergestores Tripartite e no Conselho Nacional de Saúde, por ano - 2003 -2010 ( cont.)

Ano Comissã o Intergestores Tripartite Conselho Nacional de Saúde

2006 - Proesf; - Política de medicina natural e práticas


- Política Nacional de Atenção Básica; complementares;
- Mudança na modalidade de financiamento para as ações de - Política Nacional de Atençã o Básica;
alimenta çã o e nutriçã o; - Saúde Bucal;
- Pró-Saúde e Telessaúde; - Pró-Saúde e Telessaúde.
- Concurso público estadual de base local para as equipes de PSF;
- Indicadores da atençã o básica;
- Cadastro nacional das equipes de PSF e Pacs no Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde ( CNES);
- Diretrizes nacionais para elabora çã o de editais de seleção pública de
agente comunitário de saúde.

2007 - Cadastro nacional das equipes de PSF e Pacs no CNES; - Residência multiprofissional;
- Núcleo de Atençã o Integral/ Núcleo de Apoio à Saúde da Família; - Núcleo de Atenção Integral/ Núcleo de
- Política Nacional de Atenção Básica; Apoio à Saúde da Família.
- Assistência Farmacêutica Bá sica.
2008 - Assistência Farmacêutica Bá sica; - Núcleo de Apoio à Saúde da Família;
- Núcleo de Apoio à Saúde da Família; - Reajuste do PAB fixo.
- Programa Sa úde na Escola;
- Acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa
Bolsa Família.

2009 - Política Nacional de Alimenta ção e Nutriçã o; - Inclusão do tema hanseníase na


- Repasse do PAB fixo, variável e do financiamento específico para a capacitação das equipes de Saú de da
construção das UBS do Saúde da Família; Família.
- Política Nacional de Promo çã o da Sa úde;
- Assistência Farmacêutica Bá sica;
- Implantaçã o do Programa Telessaúde Brasil para apoio à Estratégia
Saúde da Família;
- Investimento na atenção básica como componente da atençã o
integral às urgências.

2010 - Incorporaçã o de agente de combate de endemias na atençã o - Seminário Nacional sobre o Sistema da
primária à saúde; Atençã o Básica;
- Enfrentamento da influenza pandémica; - Política Nacional de Sa ú de Bucal;
- Definiçã o de critérios diferenciados para implanta ção , financiamento - Estrutura çã o da atenção básica;
e manutençã o da Estratégia Saúde da Família para popula ções - Assistência Farmacêutica B ásica.
ribeirinhas na Amazônia Legal e no Mato Grosso do Sul;
- Política Nacional de Alimenta çã o e Nutriçã o;
- Acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa -
Bolsa Família;
- Saúde Bucal;
- Carreira especial no âmbito do SUS para profissionais de saúde da
atenção básica em áreas de difícil acesso ou provimento;
- Programa Sa úde na Escola.

Fonte: elaboração pró pria.

A alta frequ ência e a grande diversidade de temas vinculados à APS nas


reuniões da CIT podem ser atribuídas à necessidade de discussã o do tema com os
gestores estaduais e municipais , pois sã o estes que implementam e executam a
política nacional de APS no nível local. Esse achado também pode estar relacionado

187
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

ao fato de os temas referentes à APS - bem como os demais - serem , em geral,


encaminhados ao CNS para valida çã o, após sua proposiçã o na CIT, em virtude do
fluxo decisó rio e operacional estabelecido em regulamenta çã o específica.
Evidencia -se que questões mais estratégicas - tais como diretrizes gerais da
política e questões relativas ao financiamento e aos recursos humanos - foram deba -
tidas no CNS, o que é coerente com o papel dessa instâ ncia.
É possível afirmar que o processo de formula çã o da política de APS no â mbito
nacional é amplamente compartilhado com os diferentes atores que influenciam
a configura çã o dessa política , o que representa um avanço para a consolida çã o do
SUS. Entretanto, n ã o há como negar o peso importante do gestor federal ante os
demais atores e seu poder de regula çã o e indu çã o de políticas - poder este exercido
por meio da ediçã o de centenas de portarias atreladas a mecanismos financeiros
(Castro & Machado, 2010).
Mesmoassim , houvemovimentosdemudan çanasrela çõesintergovemamentais
no que se refere à política de atençã o prim ária - até entã o marcada pelo caráter
indutor da esfera federal e executor da esfera municipal -, com destaque para
a tentativa de fortalecer o papel dos estados na política de APS. Os documentos
do Conselho Nacional de Secret á rios de Sa ú de (Conass) , ainda que reconheçam
a responsabilidade dos municípios na organizaçã o e na operacionalizaçã o da
atençã o básica, passam a ressaltar, como funções da esfera estadual, a formulaçã o
da política , o planejamento, o cofinanciamento, a coopera çã o técnica e a avaliaçã o,
no â mbito dos territórios regional e estadual (Brasil/Conass, 2011).
Por fim , ainda que a aten çã o prim á ria - e particularmente a Estratégia Saú de da
Família - tenha tido destaque na agenda da sa ú de no per
íodo analisado, a análise
da condu çã o federal da política permitiu identificar dois diferentes momentos ,
relacionados à s gestões ministeriais. Tais momentos se diferenciam quanto aos
projetos , visões e grau de consenso ou dissenso sobre a direcionalidade e as
estratégias relativas à APS entre os dirigentes de primeiro escalã o do Ministério da
Sa ú de. O primeiro momento, 2003- 2005 , foi caracterizado pela presença de visões
distintas, no interior do Ministé rio da Saú de, em rela çã o ao modelo original do PSF
como estratégia ú nica para reorganiza çã o da APS no país. O segundo momento,
2006- 2010, é caracterizado pela reafirma çã o da Estratégia Sa ú de da Família como
elemento central da Política Nacional de Aten çã o Bá sica.
No período de 2003 a 2005, houve debates relacionados a propostas de mudan-
ças do modelo de atençã o básica em voga desde 1994. O argumento dos que
188
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

defendiam a flexibiliza çã o do modelo pautava -se no discurso de que a realidade


dos serviços seria bastante distinta daquela idealizada na cria çã o do programa ,
uma vez que ainda havia municípios com péssimos indicadores de sa úde, apesar
da alta cobertura populacional do programa. Além disso, atores do Ministério da
Sa ú de defendiam a necessidade de se flexibilizarem as diretrizes do PSF para que
este se aproximasse das diferentes realidades dos municípios brasileiros.
Também fazia parte das críticas ao PSF o fato de sua implanta çã o se aproximar
mais das propostas seletivas do que das propostas abrangentes em que a APS est á
inserida na rede de serviços de sa ú de e se configura como porta de entrada (Franco
& Merhy, 1999).
No período de 2006 a 2010, ainda que em meio a questionamentos e visões
distintas, o modelo do PSF, conforme configurado em 1994/1995, se reafirmou
como a estratégia priorit á ria para a aten çã o bá sica , induzida e apoiada pelo gestor
federal. As iniciativas foram no sentido de responder às críticas e avan çar na
adoçã o do modelo PSF em todo o país. Nesse período houve a cria çã o dos Nasf , que
representou uma iniciativa de enfrentamento dos pontos de tensã o do debate sobre
o modelo PSF. O primeiro desses pontos refere-se à amplia çã o do escopo das a ções
no â mbito da atençã o bá sica. A ausê ncia de uma discussã o mais profunda sobre
a organização de redes regionalizadas de atençã o, associada ao modelo de APS
adotado no Brasil, fez com que grande parte dos problemas de sa ú de permanecesse
sem resposta no primeiro nível de aten çã o. Na prá tica , principalmente nos grandes
centros , as emergê ncias e as unidades de pronto atendimento permaneciam como
importantes portas de entrada do sistema , colocando sob questionamento a
capacidade resolutiva da APS nesses moldes.
Outra ponto, diretamente relacionado ao anterior, diz respeito aos processos
assistenciais, que envolvem os profissionais que atuam na aten çã o bá sica. A in-
clusã o das especialidades médicas básicas - ginecologia e pediatria - e de outros
profissionais de sa ú de sempre foi uma reivindica çã o das diferentes categorias
profissionais do setor, por motivos que vã o desde a preocupa çã o com a aten çã o
integral até as aspira ções de cunho corporativista. No entanto, ainda que o Ministério
da Sa ú de reconhecesse a necessidade de ampliar a equipe multiprofissional
atuante na aten çã o bá sica, nã o havia consenso sobre a incorpora çã o de outros
profissionais de sa ú de à equipe mínima prevista para o PSF, cuja composiçã o se
apoia na ideia de uma porta de entrada constituída por mé dicos generalistas

189
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

exercendo a fun çã o de filtro para acesso aos serviços especializados. O Quadro 3


sintetiza as principais caracter
ísticas dos dois momentos citados.

Quadro 3 - Configuração dos diferentes momentos que marcaram a inserção da Política Nacional de
Atençã o Primária à Saúde na esfera federal. Brasil - 2003- 2010

Período Momento de questionamento do Momento de reafirma ção do modelo centrado


modelo de atençã o primária no PSF
2003-2005 2005-2010

Dirigentes Até 11/ 07/ 2005 De 11/ 07/ 2005 até 31/ 03/ 2006
Ministro da Saúde: Humberto Costa Ministro da Saúde: José Saraiva
Secretário -executivo: Gastã o Wagner de Sousa Secretário -executivo: José Agenor Alvares da
Campos Silva
Secretário de Atenção à Saúde: Secretário de Atenção à Sa úde:
Jorge Solla José Gomes Temporã o
Diretor do Departamento de Atenção B ásica Diretor do DAB: Luis Fernando Sampaio
( DAB):
Afra Suassuna De 31/ 03/ 2006 a 16/ 03/ 2007
Ministro da Saúde: José Agenor Alvares da Silva
Secretário-executivo: Jarbas Barbosa/ Paulo Curi
Secretário de Atenção à Sa úde: José Gomes
Temporã o
Diretor do DAB: Luis Fernando Sampaio

A partir de 16/ 03/ 2007


Ministro da Saúde: José Gomes Temporã o
Secretário-executivo: Márcia Bassit
Secretário de Atenção à Sa úde: Jos é Carvalho
de Noronha/ Alberto Beltrame
Diretor do DAB: Luis Fernando Sampaio/
Claunara Schiling Mendonça

Principais documentos Plano Plurianual - Saúde ( 2003 ) Pacto pela Saúde (2006 )
orientadores da política Plano de Metas 2003 (2003) Política Nacional de Atenção B ásica ( Pnab)
Plano Nacional de Sa úde ( 2005 ) ( 2006)
Mais Saúde: direito de todos - 2008-2011
( 2007 )
Oficina de Qualificaçã o do Nasf ( 2010)

Mudanç as Extinçã o da Secretaria de Políticas de Saúde Debates sobre a criaçã o de uma secretaria
organizacionais e transferência do Departamento de Atençã o específica na estrutura administrativa do
relevantes para a APS B á sica para a nova Secretaria de Atenção à Ministério da Saúde, denominada Secretaria
Sa úde, que passa a coordenar o conjunto da de Atençã o Primária e Promoçã o da Saúde,
atençã o. como tentativa de fortalecimento da política
Cria ção da Secretaria de Ciência, Tecnologia e no espa ço institucional. A proposta não se
Insumos Estratégicos ( SCTIE) e da Secretaria concretizou até o final de 2010.
de Gest ã o do Trabalho e da Educaçã o na Saúde Criação da Secretaria Especial de Saúde
( SGTES), que passam a coordenar políticas de Indígena ( somente em outubro de 2010) .
insumos e de recursos humanos, assumindo
algumas a ções que estavam sob o comando do
DAB ( Assistência Farmacêutica B ásica, formaçã o
de profissionais).
Cria ção da Secretaria de Vigilância em Saúde
( SVS), que passou a coordenar a política de
promoção da saúde.
Cria ção da Secretaria de Gestão Participativa
( SGP) - fortalecimento da gestão participativa e
articulaçã o com movimentos sociais.

190
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Quadro 3 - Configuração dos diferentes momentos que marcaram a inserção da Política Nacional de
Atenção Primária à Saúde na esfera federal. Brasil - 2003- 2010 ( Cont.)

Período Momento de questionamento do Momento de reafirma ção do modelo centrado


modelo de atençã o primária no PSF
2003- 2005 2005-2010

Concepção de APS Nível de atençã o ( porta de entrada ) estruturante Mesma concepçã o adotada no período anterior ;
do sistema, caracterizado por um conjunto de entretanto, quando a Pnab é publicada, ocorre
atributos, explicitados no referencial teórico o detalhamento dos princípios norteadores e
proposto por Starfield ( 2002 ). fundamentos da atençã o b á sica.

Principais estratégias Reajuste dos principais incentivos de atenção Iniciativas em parceria com o Ministério da
bá sica; Educa ção voltadas para a reorienta ção da
Amplia çã o do escopo das ações no âmbito da forma çã o dos profissionais de sa ú de;
atençã o b ásica, com destaque para a ções de Incorporaçã o de novos profissionais à estratégia
promo çã o da saúde e prevenção de agravos; de Saúde da Família com a criação dos Nasfs.
Integraçã o da atenção básica com os demais
níveis de atenção e á reas do ministério;
Saú de Bucal;
Articulaçã o com as áreas de saúde mental e
vigilância em saúde;
Projeto de Expansão e Consolida ção da Saúde
da Família ( Proesf ) ;
Fortalecimento das a ções de monitoramento e
avaliaçã o.

Macropolíticas do Bolsa Família. Territórios da Cidadania.


governo federal com as
quais a APS se relaciona

Caracteriza ção do Presenç a de visões distintas no interior do O modelo de PSF conforme configurado em
momento Ministério da Saúde com rela ção ao modelo de 1994/ 1995 se reafirma como a estrat égia
APS, incluindo certo questionamento da ESF priorit á ria para a atenção primária a ser
como estratégia única para a reorganiza çã o da induzida e financiada pelo gestor federal;
atençã o primária no país; Cria çã o de medidas de reforç o da atenção
Discussõ es relacionadas a propostas de b ásica bastante vinculadas à ESF;
mudança ou flexibiliza çã o do modelo de atençã o Importante inovaçã o: a criaçã o dos Nasfs.
primária em voga desde 1994;
Pontos de tensã o no debate: ESF como
estratégia única; flexibilização do modelo de
ESF; enfrentamento de problemas ou limitações
da estratégia no que tange ao modelo de
atençã o proposto;
Propostas apresentadas: equipes em transiçã o
para a Estratégia Sa úde da Família e equipes
matriciais ( Núcleo de Saúde Integral).

Fonte: elaboração própria.

Em suma , a ênfase na Estratégia Sa ú de da Família permaneceu , ao longo de


todo o período analisado, representando a continuidade do modelo anterior de con -
du çã o dessa política . Embora tenha havido uma fase de questionamento do
programa , como estratégia ú nica para reorganiza çã o da atençã o bá sica no SUS,
a Estratégia Sa ú de da Família se reafirmou como uma política de elevado grau de
institucionalidade, perpassando sucessivas gestões federais e gerando mudan ças
importantes em vá rias á reas da política de sa úde.

191
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Considerações Finais

A Política Nacional de Aten çã o Prim á ria à Sa ú de apresentou continuidades e


mudan ças no período estudado. Assim como no período anterior, a APS permane-
ceu como política prioritá ria na agenda do Ministé rio da Sa ú de e o PSF se destacou
como a estratégia hegemónica de organizaçã o da APS no pa ís.
Estudos recentes têm sugerido que, além da amplia çã o do acesso aos serviços
de aten çã o bá sica , a implanta çã o do PSF teria propiciado melhorias em rela çã o aos
indicadores de sa ú de, como a reduçã o da mortalidade infantil (Macinko et al , 2007;
Aquino, Oliveira & Barreto, 2009).
A opçã o nacional pela Saú de da Família como estratégia orientadora da
organizaçã o do sistema de sa úde traz diversas implica ções para sua implemen-
ta çã o em nível local. Dentre elas , destaca -se a insuficiente oferta de médicos
com formaçã o em medicina de família. Essa lacuna tem frustrado as expecta-
tivas assistenciais previstas na estratégia em boa parte dos municípios brasileiros.
Vale ressaltar que o modelo proposto pela Estratégia Saú de da Família exige
um profissional médico altamente qualificado, com competê ncia clínica para
exercer a fun çã o de filtro ( gatekeeper) e responder aos problemas de sa ú de mais
comuns na popula çã o sob sua responsabilidade sanit á ria. Nesse sentido, Campos
(2005) chama a atençã o para o fato de que a funçã o filtro de um médico depende
de sua formaçã o, de um processo de educa çã o continuada e da disponibilidade
de recursos diagn ósticos e terapêuticos que lhe permitam intervir em problemas
concretos.
O outro lado desse dilema refere - se à formaçã o de redes regionalizadas de
aten çã o à sa ú de e à supera çã o do modelo fragmentado de oferta de serviços
que ainda predomina no sistema público, em parte decorrente do modelo de
descentraliza çã o assumido na política nacional de sa ú de. Embora a APS tenha
ocupado lugar central na nova agenda federal, em uma perspectiva abrangente,
ainda há um caminho a ser percorrido, já que persiste um quadro contradit ó rio. Do
ponto de vista conceituai, as diretrizes para a aten çã o básica no sistema público
de sa ú de se alinham com a literatura mais recente sobre o tema, na qual a APS
ocupa funçã o de primeiro contato para iniciar o cuidado e proporcionar o acesso de
forma integrada a outros recursos, em determinado sistema de serviços de sa ú de
(Donaldson et al , 1996; Saltman , Rico & Boerma, 2006; Starfield, 2002). Os serviços
de APS devem responder à maior parte das necessidades em sa ú de de uma

192
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

popula çã o, conduzindo, ainda , a ções de sa ú de articuladas a outras abordagens


políticas mais amplas (Starfield, 2002; OMS, 2008). Contudo, na prá tica , a APS
no Brasil ainda é frá gil, em termos da capacidade de resolu çã o dos problemas
e de articula çã o com os demais níveis assistenciais do sistema. É fundamental
aumentar a resolutividade das a ções e a integra çã o entre serviços para que a
Estratégia Sa ú de da Família se consolide como modelo de aten çã o organizador do
sistema p úblico de sa ú de.
As propostas de flexibiliza çã o do modelo original de PSF partiram das críticas
à ideia de um modelo ú nico para reorganizaçã o da atençã o básica no país, diante
das diferentes realidades dos municípios brasileiros, mas també m da detecçã o de
dificuldades concretas para a operacionaliza çã o da estratégia como originalmente
formulada. Embora as críticas sejam contundentes, os custos para implementar
mudan ças em determinadas políticas aumentam acentuadamente ao longo
do tempo (Pierson, 2004). A cria çã o dos Nasf , em 2008, foi a alternativa adotada
para reafirmar as equipes de saúde da família como porta de entrada e estratégia
prioritá ria para organizaçã o da atençã o básica no SUS. Deslocou-se o debate sobre
a incorpora çã o de outros profissionais e a necessidade de apoio matricial para os
n ú cleos de apoio às equipes que continuariam a apresentar a composiçã o básica
originalmente proposta (médico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem
e agentes).
A reafirmaçã o do modelo do PSF, conforme configurado em meados dos anos
90, revela a influ ê ncia , no período recente, da trajetória histó rica percorrida por
essa política , mas revela també m o consenso favorável à APS em nível nacional e
internacional, já que a experiência brasileira ganhou, nos últimos anos , expressiva
visibilidade junto à s agê ncias internacionais de sa ú de e demais países da Amé rica
do Sul.
É possível afirmar que o processo de formula çã o da política de aten çã o básica
no â mbito nacional, embora bastante complexo, é amplamente compartilhado com
os diferentes atores que influenciam a configura çã o dessa política; e a participaçã o
desses deu -se, principalmente, nos espa ços formais de pactua çã o e deliberaçã o.
Ressalte-se que a centralidade da APS na agenda dos diferentes gestores gerou ,
em certa medida , mudan ças no que diz respeito à s rela ções intergovernamentais
e à definiçã o do papel de cada esfera de governo em rela çã o à condu çã o dessa
política. Os municípios mantiveram -se na execu çã o de a ções e serviços de aten çã o
básica , porém houve uma tentativa de fortalecer a participa çã o da esfera estadual

193
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

- ator que anteriormente havia estado mais afastado do processo - na condu çã o


da política.
No que diz respeito à fun çã o de regula çã o do Ministério da Sa ú de, esta per-
maneceu sendo exercida por meio da ediçã o de centenas de portarias federais.
O conteú do normativo, produzido no per íodo de estudo, esteve voltado para o
enfrentamento das fragilidades identificadas na APS, tais como ampliar a reso-
lutividade nesse â mbito de aten çã o, expandir a Estratégia Sa ú de da Família
nos grandes centros e formar recursos humanos para atua çã o nesse nível. Tais
altera ções fizeram parte da estratégia de condu çã o do grupo gestor da aten çã o
bá sica , que busca um diálogo permanente com a sociedade, no sentido da
valoriza çã o da política nacional de aten çã o básica e, consequentemente, da manu -
ten çã o da Estratégia Sa úde da Família , principalmente a partir de 2006.
O financiamento, por sua vez , também manteve o padrã o do período anterior,
mas com mudan ças associadas às tentativas de combate às desigualdades regio-
nais, até entã o pouco consideradas pelas regras do SUS e, em parte, relacionadas à
agenda social do governo Lula .
Ainda que os recursos destinados à aten çã o básica sejam insuficientes, ao
longo do per íodo em estudo houve crescimento da execu çã o orçament á ria
desse programa, em todos os anos, o que reflete a valorização dessa política
pelo Ministério da Saú de. Permanecem os desafios de reconfiguraçã o do modelo
regulatório federal e da garantia de maior aporte de recursos, para um efetivo
fortalecimento da aten çã o primá ria no país.
Em síntese, no que concerne à aten çã o prim á ria , ocorreram avan ços no per
íodo
correspondente ao governo Lula . Foi possível observar, além de elementos de con-
tinuidade, mudan ças incrementais e algumas inovações importantes , tais como
a amplia çã o da cobertura e do escopo das a ções no â mbito da APS, ainda que
antigas questões n ã o tenham sido superadas. O enfrentamento dos dilemas que
persistem - no â mbito do financiamento, forma çã o dos profissionais, integraçã o
entre serviços e políticas, resolutividade da aten çã o - é um dos grandes desafios
dos próximos governos , para que a APS se consolide como estratégia estruturante
do SUS.

194
6 | A POLÍTICA BRASILEIRA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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196
Mudanças nas Políticas do
7 Trabalho e da Educação em Saúde
no Governo Lula
Mareia Teixeira
Roberta Gondim de Oliveira
Rosana Freitas Arantes

As políticas do trabalho e da educaçã o em sa úde, em distintos contextos, tê m


assumido concepções, contornos institucionais , estratégias de operacionaliza çã o
e relevâ ncia na agenda bastante variados. A maneira como se concebe o campo
do trabalho e da educaçã o guarda relaçã o com a conjuntura mais geral do Estado
e da administra çã o pública, com as características das políticas de sa ú de e com a
forma pela qual se definem agendas e se articulam os atores responsáveis por sua
implementa çã o.
Este capítulo analisa o papel e a atuaçã o do Ministé rio da Saú de no campo da
gestã o do trabalho e da educa çã o na saú de no período de 2003 a 2010, buscando
identificar os principais elementos da agenda para o campo, bem como as
continuidades e mudan ças em rela çã o aos períodos e movimentos anteriores.
A constru çã o dessa an álise foi baseada em estudo, de cará ter exploratório,
que envolveu as seguintes estratégias metodológicas: an álise documental, análise
de dados secund á rios e realiza çã o de entrevistas semiestruturadas com atores-
chave da política. A an álise documental abrangeu documentos federais relativos
ao campo da gest ã o do trabalho e da educa çã o em sa ú de, como atos e projetos
legislativos, planos nacionais de sa ú de, portarias ministeriais , documentos
de programas específicos , notas técnicas , relatórios de gestã o, atas e relatos de
comissões. A an álise de dados secund á rios compreendeu dados de pessoal do
boletim estatístico do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gest ã o (MPOG);
dados orçament á rios do Sistema de Informa ções sobre Orçamento P úblico (Siga
Brasil); e informações oficiais disponibilizadas nos endereços eletrónicos do MPOG
e do Ministé rio da Sa ú de. As entrevistas semiestruturadas foram realizadas com
197
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

quatro dirigentes federais que ocuparam cargos de primeiro e segundo escalões


na Secretaria de Gest ã o do Trabalho e da Educa çã o na Sa úde no período estudado
(secretá rios e diretores).
Esse conjunto de informa ções foi analisado com ênfase nos elementos do
contexto institucional1 no qual as políticas para o setor se desenvolveram ,
considerando as orienta ções, as regras formais, as estratégias e os instrumentos
utilizados.
Alé m desta introduçã o, o capítulo compreende mais quatro seções. A próxima
seçã o recupera brevemente a trajetória das políticas para gestã o do trabalho e da
educa çã o em sa ú de na d écada de 1990, visando identificar elementos do legado
institucional recente que influenciam a agenda política para esse campo no
período do governo Lula , enfocado no estudo.
A terceira seçã o discute o movimento de reorientaçã o das políticas para o
trabalho na administraçã o p ública a partir de 2003, que tem repercussões sobre as
políticas seguidas na área da sa ú de.
A quarta analisa especificamente as políticas federais de gest ã o do trabalho e da
educa çã o em sa ú de no período correspondente ao governo Lula , que constituem o
objeto da pesquisa. Enfatizam-se os seguintes aspectos: as mudan ças na estrutura
organizacional do Ministério da Saú de; a identificaçã o dos principais atores
envolvidos com a conduçã o das políticas nacionais para o campo; as prioridades
da agenda federal para o campo e suas estratégias de implementa çã o; os proces-
sos de institucionalizaçã o das políticas , com ênfase nas normas e nos mecanismos
de financiamento; e a adesã o das outras esferas de governo, já que estados e
municípios sã o o lócus privilegiado da execuçã o de grande parte das políticas do
trabalho e da educa çã o para a sa ú de. A an álise dessas vari áveis permitiu identificar
diferentes momentos de implementa çã o da política federal nas subá reas de gestã o
do trabalho e da educa çã o em saú de.
Nas considera ções finais, faz -se um esforço de balan ço das principais mudan-
ças no campo da gest ã o do trabalho e da educaçã o em sa ú de no período estudado,
buscando identificar avan ços , dificuldades e desafios a serem enfrentados.

1
0 enfoque no processo de institucionaliza çã o proposto parte de um conceito alargado de instituições que,
num esforço de sistematização, está em conson â ncia com Hodgson (2006) quando propõe: “ podemos definir as
instituições como sistemas de regras sociais estabelecidas e predominantes , que estruturam as intera ções sociais.
Linguagem , dinheiro, Leis , sistemas de pesos e medidas , empresas (e outras organizações) sã o todas , portanto,
instituições ” (Hodgson , 2006: 17 - Tradução livre) .

198
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

Os Anos 90: reforma do Estado, gest ão do trabalho


e da educação em saúde

As rela ções de trabalho na administra çã o p ública brasileira, durante a década


de 1990, sã o marcadas por fen ômenos advindos de um contexto nacional e
internacional de reestrutura çã o da produ çã o e da revisã o do papel do Estado na
grande maioria dos estados nacionais. Nesse contexto, figuram mudan ças nas
formas de incorporar e gerir o trabalho, no modelo de administra çã o do Estado
e de administra çã o de seu pessoal, com a introduçã o de novas prá ticas e novos
processos de trabalho no setor público.
Embora existam distintas interpreta ções sobre os sentidos das reformas , bem
como sobre a varia çã o em seus resultados entre pa íses , a competitividade mundial
e as propostas de revisã o do papel do Estado colocaram os aparatos p úblicos
em situa çã o de concorrência e de questionamento quanto a sua capacidade de
implementar políticas públicas de forma efetiva e equ â nime, levando a mudan ças
em seu funcionamento. Assim, o contexto de reformas do Estado introduziu no
setor público um conjunto importante de vari áveis que se aproximam de uma
racionalidade mais afeita às rela ções de trabalho pró prias do setor privado.
O campo da gestã o do trabalho e da educa çã o em sa ú de n ã o foi imune a essas
transformações.
Segundo Kaufman (1998) , as agendas de reforma do Estado nos países da
América Latina e da Europa Oriental passam a ser fortemente influenciadas
pelas agê ncias financiadoras internacionais, contemplando, entre outros temas:
o isolamento do controle sobre a política macroecon ômica, enfatizando-se a
autoridade dos bancos centrais; a descentraliza çã o e/ ou privatiza çã o da burocracia
encarregada da presta çã o de serviços sociais; a delega çã o de fun ções reguladoras
a agências independentes; e a cria çã o de quadros mais capacitados de servidores
públicos , orientados por padrões de desempenho.
Em meados da d écada de 1990, o governo brasileiro propôs uma reforma do
Estado orientada pelos marcos do gerencialismo e do ajuste fiscal que compuseram
a agenda de reformas para a Amé rica Latina. Sã o introduzidos, na agenda brasileira ,
novos desenhos institucionais de políticas, por meio de um modelo de reforma
administrativa que propunha altera ções nas rela ções de trabalho no setor p úblico.
Como objetivos principais constam a flexibilizaçã o da estabilidade no serviço
público e a permissã o de regimes jurídicos diferenciados , com definiçã o de tetos
para a remunera çã o dos servidores ativos e inativos.

199
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

A legisla çã o trabalhista anterior passa a ser considerada protecionista e


impeditiva de uma gestã o eficiente, por permitir um uso indiscriminado da
estabilidade dos servidores e estabelecer crité rios pouco flexíveis de seleçã o e
contrata çã o de pessoal. Em rela çã o aos concursos p úblicos, ressaltaram -se a
falta de avalia çã o da necessidade dos quadros e a admissã o de um contingente
excessivo, a um só tempo, seguindo-se longos períodos sem concurso. O regime
ídico ú nico, o perfil do funcionalismo e as carreiras p úblicas foram alvo da
jur
proposta de reforma administrativa. Ressalte-se també m a reforma da previdência ,
que trouxe mudan ças nos parâ metros de concess ã o das aposentadorias , como
a extensã o do tempo de serviço requerido e a maior proporcionalidade entre o
tempo de contribuiçã o e o valor do benef ício.
Para os servidores já pertencentes ao quadro próprio da administraçã o p ública ,
foram postas em execu çã o políticas como o Plano de Demissã o Volunt á ria (PDV) ,
voltado para carreiras consideradas como n ã o estratégicas de Estado; a criaçã o
de carreiras vinculadas às fun ções de controle; o fim do princípio de isonomia e a
previsã o de sistemas de motivaçã o com dimensões ‘positivas’ (estímulo ao sentido
de missã o do servidor, à cultura do atendimento ao cidad ã o-cliente e carreiras em
á reas estratégicas) e ‘negativas’ (demissã o por insuficiê ncia de desempenho).
O governo federal também propôs novos formatos institucionais , como as
Organizações Sociais (OS) (Brasil, 1998) e as Organizações da Sociedade Civil de
Interesse Público (Oscips) (Brasil, 1999). O objetivo de tais propostas era transferir
responsabilidades pela execu çã o de atividades relacionadas à produ çã o de bens
públicos , antes realizadas por entidades estatais (como as a ções de sa ú de), para
organizações n ã o estatais , que efetivassem contratações por meio da Consolida çã o
das Leis do Trabalho (CLT). Mas a falta de consenso sobre tais desenhos
organizacionais e, em boa medida, o estímulo ao experimentalismo nas formas
de incorpora çã o do trabalho geraram a adoçã o disseminada de formas menos
reguladas de vincula çã o de trabalhadores - bolsas de consultoria , cooperativas de
trabalho, triangula çã o por organiza ções nã o governamentais (ONGs) e até mesmo
contrato verbal. Vale assinalar que no â mbito federal seis OS foram constituídas,
porém nenhuma com atividades na sa ú de.
O setor saú de no Brasil també m passou por um processo de reestrutura çã o
importante na década de 1990, desde o início da implanta çã o do Sistema Ú nico
de Sa ú de (SUS). A diretriz de descentraliza çã o e de amplia çã o da cobertura das
a ções e dos serviços de sa ú de implicou um considerável aumento na demanda

200
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

por trabalhadores em sa ú de. Em um primeiro momento, a agenda setorial para as


políticas de recursos humanos - que contemplava a admissã o dos trabalhadores
por concurso público, isonomia salarial, Planos de Cargos, Carreiras e Salá rios
(PCCS) e qualifica çã o profissional - unificou gestores do SUS, formuladores de
políticas e trabalhadores de sa ú de. Porém , no curso dos anos 90, o consenso sobre
essas políticas se reduz.
Na realidade, desde o início da implementa çã o do SUS, a consolida çã o dessa
agenda dependeu das condições objetivas existentes em cada realidade local, e de
como cada esfera de gestã o do sistema respondeu aos problemas relativos à fusã o
de quadros de funcioná rios, culturas organizacionais distintas, remunera çã o e
regimes de trabalho diferentes para trabalhadores exercendo uma mesma fun çã o,
e à existê ncia de normas e regulamentos específicos para servidores federais ,
estaduais e municipais.
As políticas para a á rea do trabalho em sa ú de passam a enfrentar, ainda , uma
grande instabilidade decorrente dos dissensos diante dos diferentes arranjos
institucionais - que passam a coabitar o campo da gestã o p ública mobilizado pelas
agendas de reforma do Estado -, como é o caso das OS e das Oscips , entre outros
modelos.
Os resultados desses fenômenos passaram a fazer parte do cotidiano da gestão
do trabalho no SUS, que no final dos anos 90 já apresentava um cená rio de intensa
flexibilidade das relações de trabalho, com a proliferaçã o crescente de modalidades
de inserçã o e gest ã o dos profissionais e a identifica çã o dessas novas formas de
organiza çã o do trabalho como meio para dar respostas à s crescentes demandas
por serviços de saú de.
O processo de trabalho em sa ú de no período també m foi marcado por políticas
restritivas no que se refere ao quadro de pessoal no setor público, levando
à flexibiliza çã o dos vínculos e à amplia çã o da informalidade dos empregos.
Ressaltem-se as limita ções impostas pela vigência da Lei Camata (1996) e depois da
Lei de Responsabilidade Fiscal (Brasil, 2000) - componentes do processo do ajuste
fiscal do Estado brasileiro -, com repercussões negativas principalmente sobre os
municípios que, em 2003, já respondiam por mais de 66% dos empregos públicos
em sa ú de (IBGE, 2002).
Assim , diferentes formas de terceiriza çã o e de contratos foram, em muitos
locais, as alternativas possíveis para manter alguns programas de sa ú de em fun-
cionamento. As cooperativas de profissionais no SUS - muitas vezes mediadas por

201
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

empresas privadas e ONGs - proliferaram , tornando-se uma modalidade frequente


de organiza çã o do trabalho no SUS.
O modelo heterogé neo e flexível de incorpora çã o e gestã o do trabalho manteve,
no entanto, as dificuldades de fixar profissionais, de gerir e implantar novas
diretrizes da política por insuficiência de pessoal. Além disso, no final do governo
Fernando Henrique Cardoso, havia um grande volume de questionamentos por
parte dos ó rgã os de controle do Estado quanto à legalidade das formas de con-
trata çã o e gest ã o nas instituições de sa ú de.
Até 2003, a gestã o do trabalho em sa ú de, designada como á rea de recursos
humanos da sa úde, encontrava -se a cargo de uma coordena çã o no terceiro escalã o
do Ministério da Sa ú de. Em suas atribuições , constavam algumas a ções pontuais
de qualifica çã o para o trabalho. As iniciativas de forma çã o e desenvolvimento para
o trabalho em sa ú de, cuja concepçã o e desenho assumiam a forma de capacita ções
programá ticas, encontravam-se pulverizadas em diferentes secretarias do Minis-
tério da Saú de e dialogavam com as prioridades de cada á rea.
Contudo, a despeito de serem pensados e efetivados de maneira desarticulada e
fragmentada em diversas á reas , h á que se reconhecer a importâ ncia de programas
que contribu íram para o desenvolvimento do campo de forma çã o para o trabalho
em sa ú de, em especial aqueles que propunham mudan ças nas prá ticas de aten çã o
e do cuidado em sa ú de.
Destacam-se nesse sentido: 1) o programa de educaçã o profissional de nível
técnico de Profissionaliza çã o dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (Profae) ,
que qualificou 173.544 auxiliares e 71.973 t écnicos de enfermagem , e especializou
15.150 enfermeiros em educa çã o profissional; 2) o Programa de Forma çã o de Agen -
tes Locais de Vigil â ncia em Sa ú de (Proformar) , que propiciou a qualifica çã o inicial
de 32 mil profissionais em todo o territ ó rio nacional; 3) o Programa de Capacita çã o
e Forma çã o de Pessoal para a Sa ú de da Família (Polos - PSF); 4) o Programa de
Incentivo à s Mudan ças Curriculares nos Cursos de Gradua çã o em Medicina
(Promed ) , formulado em conjunto pelos Minist é rios da Sa ú de, da Educa çã o e a
Organiza çã o Pan -Americana da Sa ú de (Opas) , em parceria com a Associa çã o
Brasileira de Educa çã o Mé dica (Abem) e a Rede Unida , que objetivou adequar a
forma çã o m é dica aos princípios do SUS, provendo coopera çã o técnica à s refor-
mas curriculares e incentivando a oferta de est á gios nos hospitais universit á -
rios e nos serviços de aten çã o bá sica à sa ú de (Oliveira et ai., 2008). No final
de 2002, o Promed havia contemplado propostas de 19 escolas médicas com

202
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

financiamento na ordem de R$ 8 milhões até o ano de 2003 (Oliveira et al , 2008;


Goulart et al , 2009).
Ressaltam -se també m iniciativas de qualifica çã o específica , como o Programa
de Desenvolvimento Gerencial de Unidades de Sa úde (Gerus) e as a ções de
qualifica çã o que foram vinculadas aos Programas de Interioriza çã o do Trabalho em
Sa úde (Pits) e ao Programa de Reforço à Reorganiza çã o do Sistema Ú nico de Sa úde
(Reforsus) ,2 que, além da recupera ção da rede física , com investimento em obras
e equipamentos para os estabelecimentos de sa ú de, previa a melhoria da gestã o.
No â mbito da forma çã o de n ível superior, segundo dados do Instituto Nacional
de Estudos e Pesquisas Educacionais (Inep) , a expansã o do nú mero de formados
entre 1998 e 2003 foi de 18, 3% para os formados em medicina, 107,9% para os
formados em enfermagem e 30,3% para os formados em odontologia (Vieira , 2004).
No â mbito da pós-gradua çã o, o pa ís oferecia por ano 19.142 vagas de resid ê ncia
mé dica em 53 especialidades (Brasil/ MEC, 2010).
Em síntese, nos anos 90, apesar de avan ços em programas específicos, houve
dificuldades para absorver e manter no setor público profissionais de sa úde em
quantidade suficiente e com perfil adequado para atuar no SUS. Tais dificuldades
se relacionaram em grande parte ao contexto adverso de reforma do Estado, que
teve repercussões negativas tanto sobre a gest ã o do trabalho como sobre a área de
educaçã o em saú de.
A multiplicidade de formas de incorporaçã o do trabalho em sa ú de e a prioriza ção
da forma çã o de técnicos em enfermagem n ã o foram suficientes para diminuir as
fragilidades na composiçã o das equipes de sa ú de em todo o país. No â mbito da
gestã o do trabalho, a expansã o de vínculos de precá rios propiciou situa ções de
instabilidade e rotatividade dos trabalhadores. No â mbito da educa ção em sa ú de,
o alto grau de autonomia dos agentes de forma çã o manteve -se por muitos anos ,
com a consequente baixa interferê ncia das autoridades sanit á rias no mercado
formativo da sa ú de e a pouca intera çã o do setor com outros ministé rios , como o
da Educa çã o e o do Trabalho (Conass, 2007).

2 Projeto de investimento do Minist é rio da Sa ú de, institu ído na segunda metade dos anos 1990, mediante acordo

celebrado entre o governo brasileiro e os Bancos Mundial e Interamericano de Desenvolvimento, num montante de
US$ 577 milhões.

203
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

O Governo Lula e as Diretrizes de Reorientação da


Administra çã o Pública

No primeiro ano do governo Lula , apresentou-se o Plano de Gestã o do Governo


expresso no documento Gestão Pública para um Brasil de Todos (Brasil/ MPOG/Seges ,
2003). A concepçã o de transforma çã o na administra çã o p ública proposta é a de
revitaliza ção do Estado, em que este é apresentado como ‘solu çã o’, com papel ativo
na redu ção das desigualdades e na promoçã o do desenvolvimento. Os princípios
orientadores da proposta sã o: redu çã o do d éficit institucional; maior capacidade
de formular e implementar políticas; otimiza ção de recursos; participa ção; trans -
parê ncia ; e ética. Enfim, a administra çã o pública deveria ser, segundo a proposta
governamental, otimizada no sentido do aumento da capacidade do Estado.
Nesse momento, ganha força no interior do governo a adoçã o de medidas
orientadas à reversã o do quadro de precariza çã o do trabalho. Tais medidas
foram ancoradas na ideia de que parte da solu çã o para o desafio de aumentar a
formaliza çã o do mercado de trabalho no país estaria no crescimento econ ómico
(Brasil/ MPOG/Seges, 2003). Entre os indicadores desse movimento est á a expansã o
dos concursos públicos para diversos órgãos do servi ço p úblico federal. Vale lem-
brar a importâ ncia desse item nos debates eleitorais e no programa de governo
que saiu vitorioso nas eleições de 2002.
Nogueira (2006) , ao analisar os dados sobre incorpora çã o de servidores
na administraçã o federal, nomina os períodos segundo orientação política ,
identificando: ‘crise e estagna çã o’ no período que envolveu os governos Collor/
Itamar; ‘reforma gerencialista’ no primeiro mandato do governo Fernando Henrique
Cardoso, quando há algum ingresso de servidores concursados; ‘orienta çã o
fiscalista’, no segundo mandato de Fernando Henrique Cardoso; e ‘nova expansã o’
a partir de 2003, no governo Lula , quando o movimento anterior de redu çã o de
quadros pró prios na administra çã o pública começa a ser revertido (Gráfico 1).
O autor destaca que tal fen ômeno poderia estar vinculado à necessidade de
substituiçã o de trabalhadores terceirizados , temporá rios ou mesmo informais, por
imposiçã o do Ministé rio Público Federal. A abertura de uma a çã o civil p ública já
havia levado o governo federal a assinar, em 2002, no final do governo Fernando
Henrique Cardoso, um termo de ajustamento de conduta (TAC) .
Ainda segundo Nogueira (2006), esse movimento de reversão també m poderia
ser considerado uma tend ê ncia pró pria do governo Lula , tendo em vista outras
medidas de regula çã o do ingresso no serviço público que passaram a ser adotadas ,

204
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

Gráfico 1- Aposentados e ingressados no serviço publico federal. Brasil - 1991-2010

50.000 n

40.000 \
30.000
\
- \ /
20.000
s \
10.000 v. /
0

V *#
^^ —^— ^^^^^^ ^ ^^^ Aposentados Ingressados
S>

Fonte: elaboração própria com dados do Boletim Estatístico de Pessoal (Brasil/ MPOG, 2010).

tais como amplia çã o do leque de carreiras para as quais se organizam concursos


públicos; instituiçã o de mecanismos de negocia ção coletiva (mesas nacionais ,
que funcionam junto ao MPOG; correçã o de valores de remunera çã o de grupos de
servidores.
Ao mesmo tempo, organizaram -se as carreiras de alguns setores da admi-
nistra çã o federal com realiza çã o de concursos p úblicos. Na sa ú de, os exem-
plos foram as carreiras da Agê ncia Nacional de Sa ú de Suplementar, em 2003,
e da Agê ncia Nacional de Vigilâ ncia Sanit ária, em 2004; e a Carreira de Ciê ncia ,
Tecnologia, Produ ção e Inovaçã o em Sa ú de Pública da Funda çã o Oswaldo Cruz
(Fiocruz) , em 2006. Ainda assim , a atua ção dessas entidades e a do nível central
do Ministé rio da Saú de em Brasília continuaram bastante dependentes de traba -
lhadores com outros tipos de vínculos , como consultores , trabalhadores com
contratos temporá rios e terceirizados (Alberto, Machado & Teixeira , 2011).

A Nova Política Federal para a Gestã o do Trabalho e


da Educaçã o em Sa úde

Em 2003, uma reestrutura çã o administrativa do Ministério da Sa ú de constitui a


Secretaria de Gestão do Trabalho e Educa çã o na Saú de (SGETS), inaugurando uma
nova forma de organizar as questões do campo.3 A nova secretaria compreende
dois departamentos - o de Gestã o da Educação em Saú de (Deges) e o de Gestão e
Regulação do Trabalho em Sa ú de (Degerts) -, tendo como responsabilidades: o

3
At é ent ã o, as quest ões relativas ao campo estavam sob condu çã o da Coordena çã o Geral de Políticas de Recursos
Humanos em Sa ú de (CGPRH) do Minist é rio da Sa ú de ou mesmo dispersas entre outras á reas , conforme mencionado.

205
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

planejamento, a coordena ção, a organiza çã o e o apoio às atividades relacionadas ao


campo; a formula ção de critérios para as pautas das negociações, o ordenamento
de responsabilidades entre as três esferas de governo e o estabelecimento de parce-
rias entre gestores do SUS, entre outras (Brasil/Ministério da Sa úde/SGETS/ Deges/
Degerts, 2004).
A junção dessas duas dimensões - educação e trabalho - em uma mesma á rea
ministerial informa sobre uma nova concepção de forma ção e desenvolvimento para
o trabalho. Nesse sentido, sinaliza a tentativa de ruptura com a lógica anterior de
organização da á rea de recursos humanos na sa úde, cuja fragmentação dificultava o
trabalho articulado das dimensões da educação e do trabalho. Ressalte-se que essa
estrutura reuniu políticas que tinham trajetórias e envolviam atores sociais distintos
e que, até então, atuavam sob regras pró prias, lidavam com problemas e demandas
específicas de cada á rea e com diferentes graus de autonomia para responder a eles.
Ao criar essa nova estrutura , o Ministério da Sa ú de lan ç a uma agenda pró pria
para o campo, incorporando um conjunto de questões que permanecia sem
tratamento desde o in ício da implementa çã o do SUS. Segue-se uma apresenta ção
das principais políticas implementadas em cada subá rea - gest ã o do trabalho e
educa çã o em sa ú de - sintetizadas ao fim do capítulo.

A gestão do trabalho em saúde

Inicialmente, definiram-se como competências do Degerts: promover e par-


ticipar da articula çã o de pactos entre as gestões federal, estaduais e municipais do
SUS; articular o sistema permanente de negocia çã o das rela ções de trabalho com
os gestores federais, estaduais e municipais, setor privado e as representa ções dos
trabalhadores; planejar e coordenar a política de carreira profissional pró pria do
SUS; e coordenar o programa de ‘desprecariza çã o’ do trabalho em saú de.
No primeiro momento de implementa çã o da política para o trabalho, priorizou-
se na agenda a reversã o do processo de ‘precariza ção’ do trabalho, por meio de
a ções de regulariza çã o dos vínculos trabalhistas no SUS, da substituiçã o dos
terceirizados, reposiçã o dos passivos trabalhistas, cria çã o de carreiras e combate
ao trabalho precá rio.4

4 Vale ressaltar que esteve presente nos debates uma dupla concepçã o sobre o trabalho precá rio. Para o Conselho
Nacional de Secret ários de Sa ú de (Conass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sa úde (Conasems) ,
o trabalho precá rio estaria relacionado à n ã o garantia dos direitos trabalhistas e previdenci á rios consagrados em
lei, por vínculo direto ou indireto. Já para as entidades sindicais, além da ausê ncia de direitos, a não realizaçã o de
concurso p ú blico ou processo seletivo pú blico para cargo permanente ou emprego pú blico no SUS caracterizaria o
trabalho precá rio. O Minist é rio da Sa ú de acolheu em seus documentos as duas visões.

206
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

Esse movimento sinalizou uma adequa çã o do Ministé rio da Sa úde à proposta


de regula çã o do trabalho do governo Lula , que a vinculava a uma nova agenda de
desenvolvimento, em que a solu çã o para os problemas do mercado de trabalho
passaria pela amplia çã o da formaliza ção e pela revisão das regras previdenci á rias ,
visando ao equilíbrio de contas.
No mesmo sentido, os Ministé rios Públicos do Trabalho federal e estaduais
passaram a cobrar a realiza çã o de concursos públicos que cobririam a necessidade
de trabalhadores no sistema e promoveriam a legaliza çã o dos postos de trabalho
em sa ú de (Brasil/ Ministé rio da Sa úde, 2005a).
Ainda em 2003, o Ministério da Sa ú de lan çou o Programa Nacional de Des-
precariza çã o do Trabalho no SUS, que passou a ser gerido por um comité nacional
interinstitucional específico, integrado por membros do Conselho Nacional de
Secret á rios de Sa ú de (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Sa ú de (Conasems) , alé m de representantes dos ministé rios da Sa ú de e do Trabalho
e das entidades de trabalhadores da sa ú de.
Entre as estratégias apontadas no sentido da desprecariza çã o do trabalho,
foram priorizadas: o apoio à realiza çã o de concursos públicos e a constru çã o de
diretrizes para implementa ção de PCCS que contemplassem as especificidades do
setor sa ú de.
Outro ponto de destaque na agenda das inst âncias de pactua çã o do SUS foi o
apoio, por parte do Ministé rio da Sa ú de, à regularizaçã o da situa çã o das equipes de
saú de da família pelas secretarias municipais de Sa ú de. Alguns estudos empíricos
tê m revelado a diminuiçã o dos índices de contratos precá rios , notadamente na
aten çã o básica (Girardi et al , 2010; Giovanella et al., 2010).
Como parte da política de desprecariza çã o do trabalho, houve a realiza çã o
de concursos no â mbito do próprio Ministé rio da Sa ú de e també m o apoio aos
concursos públicos em muitos estados e municípios, notadamente a partir de 2005.
Merece destaque ainda a promulga çã o, em fevereiro de 2006, da emenda consti-
tucional n. 51, que torna a contrata çã o dos agentes comunitá rios de saú de uma
a çã o exclusiva do poder público.
Também passou a fazer parte da agenda do Ministé rio da Sa ú de a quest ã o da
inexistê ncia ou da inadequa ção dos PCCS, apontada como um sé rio problema para
a gestã o do trabalho. No debate, destacou -se a necessidade de definir as carreiras
de sa ú de como carreiras típicas do Estado e, dentro do setor sa úde, de definir quais

207
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

seriam essas carreiras e quais poderiam ser incorporadas via a modalidade de


emprego p úblico.5
Seguindo a orienta çã o de democratiza çã o das rela ções de trabalho, foi
reinstalada , no â mbito da sa úde, a Mesa Nacional de Negocia çã o Permanente do SUS
(MNNP-SUS) , com o objetivo de estabelecer um fórum permanente de negocia çã o
entre gestores p úblicos e privados e trabalhadores do SUS. Tal estratégia havia sido
instituída anteriormente em dois diferentes momentos, em 1993 e 1997, poré m até
então nã o havia funcionado com regularidade.
As interrupções prévias do funcionamento da Mesa no â mbito do SUS são
mencionadas como elementos que dificultaram a resolu ção de parte considerável
de conflitos nas rela ções de trabalho até 2003, quando a Mesa foi instalada pela
terceira vez . A partir de entã o, a MNNP-SUS, com a coordena çã o política e o apoio
de infraestrutura do Ministé rio da Sa ú de, se reuniu de forma regular, realizando 48
reuniões entre os anos de 2003 e 2010.
No período de funcionamento desde sua reinstala çã o, a MNNP-SUS produziu
documentos relevantes, como protocolos relativos à cessã o de servidores no
â mbito do SUS, à aprova çã o do documento de Diretrizes Nacionais para a Instituição
de Planos de Carreiras, Cargos e Sal ários, documentos com parâ metros para a
instala çã o de Mesas Estaduais e Municipais de Negocia çã o Permanente do SUS,
para o Processo Educativo de Negociaçã o do Trabalho no SUS e para o Sistema
Nacional de Negociaçã o Permanente do SUS.
Após a reinstala çã o da MNNP-SUS, foram instituídas no país 11 mesas
estaduais e 18 mesas municipais, sendo que antes de 2003 havia mesas de nego-
cia çã o em sa ú de formalmente instituídas em apenas quatro estados e dois
municípios.
Os resultados da atua çã o da Mesa , ainda que positivos, representam avan ços
limitados, no sentido da efetiva çã o de mudan ças concretas e de resolu çã o das
pautas trabalhistas no â mbito do SUS. Vale sublinhar que, para os servidores
federais , a pauta trabalhista por aumento salarial, previd ê ncia , jornada de trabalho,
entre outros pontos, foi tratada na Mesa Nacional de Negocia çã o Permanente
(MNNP) , conduzida pela Secretaria de Recursos Humanos do MPOG, com pouco
poder de indu çã o para constru çã o de acordos entre trabalhadores da sa ú de e

5 Os consensos entre gestores e trabalhadores com rela çã o ao tema foram incluídos nas Diretrizes Nacionais para a
Instituiçã o de Planos de Carreiras, Cargos e Sal ários no  mbito do Sistema Ú nico de Saú de , elaboradas por comissã o especial
instituída pela portaria GM/MS n . 626, de 8 de abril de 2004.

208
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

empregadores dos estados , municípios e do setor privado, em razã o da autonomia


desses entes.
Outro ponto importante na agenda da gestã o do trabalho foi a cria çã o da Câ mara
de Regula çã o do Trabalho em Sa úde (CRTS) ,6 uma inst â ncia permanente, de cará ter
consultivo e de natureza colegiada , que permite ao poder p úblico reassumir seu
papel na regula çã o do trabalho em sa úde, conforme mandamento constitucional,
e em consonâ ncia com a Lei Orgâ nica da Sa úde.
Essa Câ mara constituiu -se em um espa ço de discussã o entre gestores do SUS
e representa ções profissionais, com o objetivo de tratar das questões referentes
ao exercício profissional na sa ú de. Em sua agenda , estiveram presentes pautas
ligadas ao reconhecimento de profissões e ocupa ções na sa ú de ; aos limites e
competê ncias de cada categoria; ao subsídio para a atua çã o do Ministé rio da Sa ú de
sobre questões ligadas à regula çã o do trabalho; à realiza çã o de audiências p úblicas;
à formula ção de políticas de regula çã o do trabalho em articula çã o com as demais
instâ ncias governamentais e articula çã o de políticas de regula çã o profissional
junto ao Fórum Permanente Mercosul para o Trabalho em Saú de (Brasil/ Ministé rio
da Sa ú de/SGETS, 2006).
Em 2006, teve in ício o Programa de Qualifica çã o e Estrutura çã o da Gest ã o do
Trabalho e da Educação no SUS (ProgeSUS) , com o objetivo de implementar ou
fortalecer as estruturas responsáveis pela gestã o do trabalho e da educaçã o em
saú de nos estados e municípios. O Ministé rio da Sa ú de tomou como base para
a formula çã o do programa resultados de pesquisas anteriores.7 As estratégias
do programa foram sistematizadas em parceria com o Conass e o Conasems ,
de modo a que sua implementa çã o considerasse o porte e as necessidades dos
estados e municípios, destacando - se a destina çã o de recursos mediante convé nio
com as secretarias estaduais e municipais , para investimento na á rea de gest ão
do trabalho; a qualifica çã o dos profissionais do setor; e o desenvolvimento de
um Sistema Nacional de Informa ções para suporte às a ções voltadas à gest ã o do
trabalho e da educa çã o na sa ú de.

6
Criada pela portaria do Gabinete Ministerial do MS n . 827, de 5 de maio de 2004 (alterada pela portaria GM/MS n .
174, de 27 de janeiro de 2006) . Sã o componentes da CRTS: Minist é rio da Sa ú de ; Minist é rio da Educa çã o; Minist é rio
do Trabalho e Emprego ; Conass ; Conasems ; Agê ncia Nacional de Vigil â ncia Sanit á ria (Anvisa) ; conselhos integrantes
do Fórum Nacional dos Conselhos Federais da Área da Sa ú de ; entidades científicas das profissões da á rea de sa úde;
MNNP - SUS.
7 Ressalte -se a pesquisa realizada pelo Conass em 2004, que trouxe o diagn óstico da situaçã o nos estados; e a
realizada pelo Centro de Estudo e Pesquisa em Sa úde Coletiva do Instituto de Medicina Social da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (Cepesc/IMS/Uerj) .

209
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Embora a equipe responsável pelas estratégias de gestã o do trabalho em sa úde


tenha se mantido a mesma durante os dois mandatos do presidente Lula , foi
possível identificar momentos distintos da política , caracterizados pela prioriza çã o
de questões diferentes da agenda. Em um primeiro momento, foram reforçados
aqueles pontos que mais dialogavam com as expectativas dos trabalhadores e seus
representantes , como a política de desprecariza çã o.
Um segundo momento da política de gest ã o do trabalho é marcado pelo
destaque conferido à proposta de um novo modelo institucional para a gestã o
pública: as Funda ções Estatais (FE) de direito privado na sa ú de. A partir de 2005,
o MPOG inicia um movimento de revisã o da administra çã o p ú blica , na busca de
um novo marco regulatório ( projeto para uma nova lei orgâ nica da administra çã o
pública federal) , no qual estariam definidas formas jurídicas de atua çã o do Estado
e modelos possíveis de coopera çã o com entidades privadas.
A proposta implica a mudan ça do desenho de instituições p úblicas, como
hospitais federais, cuja natureza jurídica assumiria a forma de FE de direito
privado. Esta seria uma entidade p ú blica sem fins lucrativos, com personalidade
jurídica de direito privado, instituída pelo poder público, com autonomia gerencial,
orçamentá ria e financeira , com património pró prio e receitas pró prias. As fun-
dações seriam criadas para atuar em á reas nã o exclusivas de Estado - como
desporto, cultura , ciê ncia e tecnologia , ambiente, sa ú de, previd ê ncia complementar
e assistê ncia social - e seriam fiscalizadas pelos órgã os de controle. Suas receitas
seriam constituídas pelas rendas auferidas da presta çã o de servi ços ao poder
público por meio da celebra çã o de contratos de gest ã o, do desenvolvimento de
atividades privadas e doa ções (Brasil/MPOG/Seges, 2007).
A incorpora çã o de pessoal deveria ocorrer por meio da Consolida çã o das Leis
do Trabalho (CLT) , por seleçã o pú blica e Plano de Carreiras , Empregos e Salá -
rios. Estavam previstas , também , remunera çã o compatível com mercado e possi-
bilidade de mecanismos de remunera çã o variável. Quanto aos servidores esta -
tutá rios , estes poderiam ser cedidos para a funda çã o, em cará ter excepcional ,
mas permaneceriam regidos pelo regime estatutá rio, com as vantagens pessoais
asseguradas e sem perdas salariais. N ã o se aplicaria às FE o teto constitucional dos
servidores, portanto, ela nã o estaria sujeita às limita ções de despesas com pessoal,
previstas na Lei de Responsabilidade Fiscal, frequentemente identificadas como
um nó crítico para a gestão dos serviços de sa úde.

210
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

No que concerne à gestã o do trabalho no SUS, a proposta das funda ções


representou uma tentativa de solucionar o impasse sobre as múltiplas formas
de vínculo e, ao mesmo tempo, de responder aos questionamentos dos órgã os de
controle sobre a legalidade das rela ções de trabalho em serviços de sa ú de. Destaque -
se a eclosã o, a partir de 2004, de uma crise política e administrativa nos hospitais
federais do Rio de Janeiro, que trouxe à tona impasses sobre a ilegalidade das
rela ções estabelecidas com as funda ções privadas de apoio e demais alternativas
praticadas pelas diferentes secretarias estaduais e municipais de Sa ú de.8
Apesar de defendida pelo Ministé rio da Sa ú de,9 tal proposta permaneceu sem
consenso entre os diferentes gestores e representa ções de trabalhadores, n ã o
sendo, inclusive, assumida pelo Conselho Nacional de Sa ú de (CNS). Contudo, alguns
estados começaram a aprovar leis autorizativas e/ou implementar o modelo, como
Bahia, Sergipe, Pernambuco e Rio de Janeiro.
A defesa do modelo de FE marcou uma segmenta ção na agenda política federal
no que concerne à orienta çã o das políticas de gestã o do trabalho na saú de, mais
evidente a partir de 2007. Enquanto o núcleo central do Ministério da Sa úde
apostava na sua implementa çã o - como estratégia para solucionar a crise na gest ã o
dos hospitais pró prios e como modelo de gestã o capaz de superar as dificuldades
de incorporaçã o e de fixação de profissionais no SUS -, a agenda anterior, da
desprecarizaçã o, liderada pela SGETS, sofreu um esvaziamento. Nesse contexto, a
Secretaria passa a enfatizar as a ções de qualifica çã o de gestores para o sistema e
para o campo do trabalho e da educa çã o em saú de.
Outra a çã o do governo em resposta aos problemas na gestã o dos hospitais
federais foi a emissã o, em 31 de dezembro de 2010, de medida provisó ria (Brasil ,
2011) criando a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares S.A. (EBSERH). A cria -
çã o desta ocorreu com a justificativa de resolver os problemas na contrata çã o
de profissionais para os hospitais, uma vez que, em boa parte, as contrata ções
realizadas por intermé dio das funda ções de apoio às universidades foram consi-
deradas ilegais pelo Tribunal de Contas da Uniã o, que havia estabelecido prazo até
aquela data para o fim das contrata ções por esse dispositivo.

8Em 2007, foi enviado pelo governo federal ao Congresso Nacional o projeto de lei complementar ( PLC) n . 92/07 , que
dispõe sobre a regulamenta çã o do inciso XIX do art . 37 da Constituiçã o Federal. Contudo, o projeto de lei apenas
autoriza a criaçã o das funda ções , sendo necessário o estabelecimento de lei específica , na qual sua personalidade
jurídica e suas características serã o definidas.
9
Representantes da á rea da sa ú de , particularmente dirigentes do Minist é rio da Sa ú de e alguns pesquisadores da
Funda çã o Oswaldo Cruz , haviam participado dos debates e do processo inicial de formulaçã o da proposta .

211
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

A gestão da educação em saúde

Entre 2003 e 2010, ocorreram altera ções significativas na direcionalidade das


políticas de forma çã o e desenvolvimento para a qualifica çã o do trabalho em sa ú de.
Pode -se dizer que há dois momentos diferentes, que apresentam continuidades
e mudan ças tanto no entendimento das políticas quanto nas estratégias de
implanta çã o, compreendidos entre os anos de 2003 e 2005 , e de 2006 e 2010. No
primeiro momento, marcado pela ê nfase na fundamenta çã o das diretrizes da
educa çã o permanente, foi proposto o desenho da ‘Política Nacional de Forma ção
e Desenvolvimento para o SUS: caminho para a educa çã o permanente em sa ú de’.
Formuladas inicialmente pelos novos dirigentes federais responsáveis pela á rea
em questã o, as bases da nova política foram posteriormente levadas ao debate
com diferentes atores e instâ ncias, tais como: Conass, Conasems, Comissão
Intergestores Tripartite (CIT), CNS e instituições de ensino envolvidas com pro -
cessos formativos financiados pelo Ministé rio da Sa ú de.
Tal proposta trouxe como diferencial o entendimento de que
A política nacional de forma çã o e desenvolvimento entabula uma aposta na
educaçã o que a enceta como um projeto de vida , de cidadania , de autonomia
e de trabalho, n ã o mais algo complementar, acessó rio, penduricalho das
políticas de sa ú de, mas ela própria uma política pública. (Ceccim, Bravin &
Santos, 2009: 163)

Essa ampliação do diálogo na construçã o de uma política pública partiu do


pressuposto de que a construçã o da política de educa çã o permanente é uma tarefa
para coletivos organizados de produ çã o (Merhy, Feuerwerker & Ceccim , 2006).
Como fruto dos debates, foi instituída, em fevereiro de 2004, a Política Nacional
de Educa çã o Permanente em Sa ú de (Pneps).10 Percebe-se a centralidade dada
pelo gestor federal ao conceito de educa çã o permanente em sa ú de, que passa
a ser um dispositivo estratégico da política de educa ção para o SUS, orientado
para a transforma ção das prá ticas de forma çã o em sa ú de ( Brasil/ Ministé rio da
Sa ú de, 2004).

10
A Educa çã o Permanente em Sa ú de apresenta- se como uma proposta de a çã o estrat égica capaz de contribuir
para a transformaçã o dos processos formativos , das prá ticas pedagó gicas e de sa úde e para a organizaçã o dos
serviços , empreendendo um trabalho articulado entre o sistema de sa úde , em suas vá rias esferas de gest ã o, e as
instituições formadoras. Ao se colocarem em evid ê ncia a forma çã o e o desenvolvimento para o SUS, por meio da
constru çã o da educa çã o permanente , prop õe- se a agrega çã o entre desenvolvimento individual e institucional ; entre
serviços e gest ã o setorial ; e entre atençã o e controle social , visando à implementa çã o dos princípios e das diretrizes
constitucionais do SUS. Propõe - se, portanto, que os processos de qualifica ção dos trabalhadores da sa ú de tomem
como referência as necessidades de sa ú de das pessoas e das populações, da gest ã o setorial e do controle social em
sa ú de , que tenham como objetivos a transforma ção das prá ticas profissionais e da pró pria organização do trabalho,
e que sejam estruturados mediante a problematização da atuação e a gest ã o setorial em sa úde ( Brasil/Ministério da
Sa ú de/SGTES/Deges , 2004).

212
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

Cabe destacar que a nova política de educa çã o permanente recuperou e ampliou


a agenda dos anos 90, liderada pela Organiza çã o Pan-Americana da Sa ú de (Opas) ,
que postulava , no documento intitulado Education Permanente de Personal de Salud ,
as bases da aprendizagem significativa como estratégias de mudan ça no trabalho
em sa úde (Haddad , Roschke & Davini, 1994). Alé m disso, a proposta buscou retomar
o sentido é tico- político da Reforma Sanitá ria (Vieira et al , 2008).
A import â ncia dessa inflexã o, na forma de conceber o bin ó mio trabalho e
educa çã o em sa ú de, residiu no protagonismo dado aos espa ços de produ ção
da sa ú de, neste incluídos os seus atores, num contexto identificado como o de
produ çã o coletiva de saberes e prá ticas em sa ú de. A operacionaliza çã o dessa
proposta partiria da problematiza çã o sobre o processo de trabalho, em cada
serviço de sa ú de, e das necessidades de qualifica çã o identificadas, que orientariam
a definição das instituições responsáveis e a forma de execu çã o das a ções ( Brasil/
Ministério da Sa ú de/SGETS/ Degerts, 2004; Brasil/Ministério da Saúde/SGTES/
Deges , 2004).
Como estratégia de implementaçã o da política e visando a contemplar o papel dos
entes federativos , propôs-se a cria çã o de Polos de Educa çã o Permanente em Sa ú de,
explicitando-se que “ a condu çã o locorregional da Pneps será efetivada mediante
um Colegiado de Gestã o configurado como Polo, a ser implantado nas unidades
federativas ” (Brasil/ Ministério da Saú de/SGETS/ Deges, 2004: 45). Os participantes
desses polos seriam: gestores estaduais e municipais de sa ú de, instituições de
ensino com cursos na á rea da sa ú de, hospitais de ensino, organiza ções estudantis
da á rea da sa ú de, representantes dos trabalhadores de saú de, conselhos municipais
e estaduais de saú de e representantes dos movimentos ligados à gestã o social das
políticas pú blicas de sa ú de.
Destacam-se entre as medidas para efetiva çã o da política: a organiza çã o de
equipes matriciais do Ministé rio da Sa ú de, em apoio à constituição e ao fun -
cionamento dos polos; e o Programa de Facilitadores dos Polos de Educa çã o
Permanente.
Ressalte-se ainda a iniciativa conjunta , dos ministérios da Sa ú de e da Educa çã o,
de lan çamento, em 2004, do “AprenderSUS: o SUS e os cursos de gradua çã o da
á rea da sa ú de ”, que consistia em um conjunto de estratégias para fortalecer a
coopera çã o entre instituições de educa çã o superior e o sistema de sa ú de. Definiram -
se diretrizes para mudan ças na gradua çã o das profissões da sa ú de, por meio da
revisão das bases curriculares da educa çã o e da adoção da integralidade como

213
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

eixo orientador da forma çã o em sa ú de. Entre as estratégias adotadas, destaca -se a


Forma çã o de Ativadores de Processos de Mudan ça na gradua çã o das profissões da
sa ú de por meio de um curso de especializa çã o.11
Segundo Ceccim (2004) ,12 no primeiro ano de implanta çã o da política e dos polos
de educa çã o permanente, foram mobilizados para definiçã o e opera çã o da política
1.039 organiza ções participantes, que formataram e ofereceram um total de 380
a ções de educa çã o permanente, correspondentes a 73.131 vagas , distribuídas entre
17 á reas tem á ticas distintas (forma çã o pedagógica e facilitadores de educa çã o
permanente, urgê ncia, sa úde mental, sa úde do idoso e aten çã o hospitalar,
entre outras). Já no â mbito da forma çã o - especializa çã o, resid ê ncias, forma çã o
pedagógica e cursos técnicos -, foram realizadas 3.655 a ções, com um total de
243.921 vagas.
No entanto, estudos realizados no mesmo período, como o de Vieira e
colaboradores (2008) , evidenciaram problemas na efetiva çã o dos marcos da
Pneps nos moldes propostos. Os autores apontam a frá gil orienta çã o conceituai
dos projetos apresentados ao Ministé rio da Saú de, culminando com a confecçã o
de propostas pretensamente de educa çã o permanente, mas que vieram “ sob a
velha forma de a ções pontuais e localizadas de educa çã o continuada ”. Segundo o
estudo, é necessá rio reconhecer as limita ções da educa çã o permanente, em face
do contexto sociopolítico em que o sistema de sa ú de est á ancorado:
A SGETS abriu um espa ço importante para se repensar as questões de
Recursos Humanos , ao pautar na agenda de sa úde a problem á tica do trabalho
e da educação. Entretanto a Pneps, ao n ã o atentar para os determinantes
sociopolíticos que se expressam nessa rela ção, corre o risco de n ã o se
sustentar (...). Os projetos apresentam uma frá gil orienta çã o conceituai,
expressa nas denomina ções: ‘humaniza çã o, acolhimento, vínculo’. As
propostas prá ticas denunciam a pulveriza çã o e fragmenta çã o das a ções de
EPS em um mesmo projeto, e a demanda formal de educa çã o permanente
propriamente dita , segundo a formulaçã o do Ministé rio da Sa ú de, veio sob
a velha forma de ações pontuais e localizadas de educa çã o continuada (...).
As transforma ções das prá ticas n ã o serão alcanç adas somente via educa çã o
permanente. Vive - se em meio a uma crise relacionada ao trabalho e ao

11
Outros exemplos: “i) trabalho conjunto do MEC/Inep e Minist é rio da Sa ú de/Deges na constru çã o dos critérios e
instrumentos de avalia çã o dos cursos de gradua çã o da á rea da sa úde, ii) coopera çã o com o Fórum de Pró- Reitores
de Extensã o para incentivo ao internato regional, com o objetivo de ampliar o compromisso de estudantes, docentes
e instituições de ensino superior da á rea da sa úde com a realidade local , seus problemas e soluções; iii) cooperação
com as diferentes Associa ções de Ensino, organizadas num Fórum das Profissões da Saúde , com vistas à adoção da
integralidade como eixo da forma çã o em sa ú de e o trabalho; iv) cooperação com o movimento estudantil com o
objetivo de proporcionar aos estudantes momentos de vivência e aproximaçã o com o sistema de sa ú de desde a ótica
de sua gest ã o, consubstanciada nas vivê ncias e est á gios na realidade do SUS - VER- SUS” (Brasil/SGETS/Deges , 2004) .
12O autor se baseia em informa ções divulgadas no documento “Ministé rio da Sa ú de: caminhos e produtos da Polí-
tica Nacional de Educaçã o Permanente ”, de 2004.

214
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

emprego, intensificada na última d écada , que també m afeta o mundo dos


serviços e o próprio SUS, determinada por políticas de cunho neoliberal e
pelo progressivo sucateamento da esfera pública. (Vieira et a l , 2008: 92- 93)

Autores como Guizardi e Cavalcanti (2009) ressaltam també m que há uma


permanê ncia do desenho centralizado da política no â mbito federal. Ponderam
que, apesar de as novas diretrizes recolocarem o plano da formula çã o e gestã o da
política em espa ços potencialmente democrá ticos, o Deges continuou mantendo
certo poder de definiçã o, em última inst â ncia , dos processos disparados, uma
vez que mantinha os condicionantes da aprova çã o final dos projetos sob sua
responsabilidade.
A partir de meados de 2005, com a mudan ça da condu ção do Ministé rio da
Sa ú de e das equipes de coordena çã o da SGETS e do Deges, houve importantes
inflexões na condu çã o da política. Projetos adotados entre 2003 e 2005 - como o
AprenderSUS - passaram a ter suas estratégias revistas. Optou -se por retornar,
de forma considerável, às experiências anteriores de incentivo às mudan ças na
formação, como o Promed. No final de 2005, sob sua influência, foi desenhado o Pró-
Sa ú de, que inicialmente incluía os cursos de enfermagem , odontologia e medicina.
Priorizou-se nesse segundo momento da política (2005 a 2010) a diretriz da
regionaliza çã o, com foco no protagonismo dos gestores locais e regionais do SUS, a
partir da extinçã o dos polos e da criação das Comissões Permanentes de Integração
Ensino-Serviço (Cies) (Brasil/ Ministé rio da Saú de, 2007). Tais instâ ncias já eram
previstas pela lei orgâ nica de 1990, para a definiçã o de prioridades e formula çã o de
propostas educativas. Houve també m um reforço ao protagonismo dos Colegiados
de Gestã o Regional (CGR) , como estratégia para adequar as diretrizes operacionais
às bases do Pacto pela Sa ú de. Assim , foram criados novos arranjos institucionais
para a efetiva çã o da política , com altera ções nas instâ ncias de decisão, no
planejamento e no financiamento.13
Viana e colaboradores (2010) mencionam como positiva a adesã o dessas
comissões ao desenho da regionaliza ção. Para os autores, os vínculos entre a
política de educa çã o permanente e o CGR abrem caminhos para demandas
regionais , formalizadas por meio do Plano de Açã o Regional da Educa çã o Per-
manente em Sa ú de (Pareps). O estudo sugere uma correla çã o positiva entre os
níveis de regionaliza çã o e a institucionalidade da política de educa çã o permanente
em vá rios estados brasileiros.
13Tais mudanças foram regulamentadas pela portaria n . 1.996 , do Gabinete do Ministro da Sa úde , em agosto de 2007
(Brasil/Ministé rio da Sa ú de , 2007).

215
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Contudo, se por um lado essa inflexã o na condu çã o federal inaugura uma nova
forma de operar a política de forma ção e desenvolvimento para o SUS, delegando
responsabilidades de implementa çã o para os estados e municípios , a centralidade
na regionaliza çã o apresenta, por outro lado, importantes desafios para a efetiva çã o
da política de educa çã o permanente. Destacam-se as assimetrias na maturidade
dos colegiados em termos nacionais e a permanê ncia de disfun ções, ainda n ã o
solucionadas , como a baixa execu çã o dos recursos destinados à educa çã o per-
manente, como demonstrado adiante.
Ressalta -se também que o binómio ensino-serviço, afirmado na nova regula -
menta çã o, pode indicar um afastamento do marco anterior de educa çã o per-
ínseca entre ‘mundo do ensino’ e ‘mundo do
manente, cujo foco era a rela çã o intr
trabalho’, como espa ço de aprendizagem, nos territórios concretos das a ções de
sa ú de e da produ ção de conhecimento e prá ticas. A permanência da dicotomia
entre o espa ço do saber e o mundo do trabalho continuou uma lacuna nã o superada
pelas reformula ções da política de educa çã o permanente.
Muitos projetos continuam a ser formulados nos moldes convencionais de
ensino, pois assumem a forma de capacita ções ou de cursos pontuais , mantendo
fragilidades conceituais e metodológicas que foram questionadas no momento
inicial da política de educaçã o permanente, embora ainda n ão resolvidas. Apesar
desses desafios, a institucionaliza çã o da política de educa çã o permanente sugere
mudanças na direcionalidade das iniciativas de forma çã o e desenvolvimento para
o trabalho em sa ú de.
Ainda no â mbito da educa çã o permanente, foi criado o Programa Nacional de
Telessa ú de. Ele tem por objetivo desenvolver a ções de apoio à assistê ncia à sa ú de
- principalmente de educa çã o permanente de Sa ú de da Família -, contemplando
a implanta çã o de infraestrutura de informa çã o e telecomunica ção com priori -
dade para zonas remotas, isoladas e marginais do país , para possibilitar o
desenvolvimento contínuo, a distâ ncia , das equipes de sa ú de da família. A meta
do programa era contemplar 24.500 equipes de sa ú de da família até 2011; segundo
dados do Ministé rio da Sa ú de, houve o cumprimento de 62% do previsto (Brasil/
Ministério da Sa ú de/SGTES, 2011).
Alé m de programas e projetos relativos ao eixo da educa çã o permanente, a
política de educa ção em sa ú de compreende outros dois eixos estratégicos - educa -
çã o profissional e educa çã o superior.

216
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

A política de educa çã o profissional teve como objeto o fortalecimento da rede


pública dedicada à forma ção técnica em sa úde, mediante a cria çã o de novas
escolas e o apoio ao desenvolvimento institucional das já existentes. É desenvolvida
principalmente pelo Programa de Forma çã o de Profissionais de Nível Médio para
a Sa úde (Profaps) , cuja meta foi a de qualificar 745.435 trabalhadores em cursos de
educa çã o profissional para a sa úde no período de oito anos (2003- 2011).14
Na agenda da educa ção superior, a prioridade foi a ‘integra çã o ensino-serviço’,
operada em quatro grandes programas: 1) o Programa Nacional de Reorienta ção da
Forma çã o Profissional em Sa úde (Pró -Sa úde) , cujo objeto principal foi a proposi ção
de mudan ças curriculares com foco na aten çã o básica (Brasil/Ministério da
Sa ú de, 2005b; 2) o Programa de Educa çã o pelo Trabalho para a Sa ú de (Pet-Sa ú de) ,
que envolve bolsas de estudo para projetos articulados entre as universidades
e os serviços de sa úde;15 3) a resid ê ncia multiprofissional em sa ú de com oferta
priorit á ria para a aten çã o básica;16 4) a Universidade Aberta do SUS (UnA-SUS) ,
estratégia conjunta entre instituições acad êmicas e serviços de sa ú de, inicialmente
orientada pelas prioridades de formaçã o para a aten çã o básica.17
Essas iniciativas constituem avan ços que podem contribuir para o adensamento
das políticas da á rea e o fortalecimento de bases institucionais de sustenta çã o do
campo da educação para o trabalho no SUS.
Contudo, persistem como desafios a consolidaçã o dos fundamentos da educa -
çã o permanente e o apoio para que estados e municípios assumam maior prota -
gonismo na condu çã o da política , principalmente no que se refere às capacidades
de formula ção de iniciativas coerentes com as diretrizes da á rea e as necessidades
locorregionais e de execu çã o financeira dos recursos transferidos pela Uniã o.

A Institucionalidade da Política: notas sobre


o planejamento e o financiamento

A nova estrutura organizacional do ministério favoreceu a institucionalidade do


campo da gestã o do trabalho e da educa çã o na sa úde, o que se refletiu nos planos e
14
Dados oficiais indicam como resultados do Profaps a formaçã o de 207.844 alunos como auxiliares e t é cnicos
em enfermagem , 10.198 trabalhadores que concluíram o ensino fundamental e 80.124 com a complementação do
auxiliar para t é cnico de enfermagem (Brasil/Minist é rio da Sa úde/SGETS, 2011).
15
Segundo o Ministé rio da Sa úde, o plano de metas do Pet- Sa úde previa a distribuiçã o de 75.240 bolsas ; contudo, esse
n ú mero chegou a 104.011. Até 2010, já haviam sido investidos mais de R$ 94 milhões nesse projeto ( Brasil/Ministério
da Sa úde/SGETS, 2011).
16
Dados da Comissã o Nacional de Residência Mé dica (CNRM) demonstram uma importante ampliaçã o do nú mero
de vagas de residência no período, passando de 19.142 vagas em 2002 para 29.227 vagas/ ano em 2009.
17
A primeira a çã o da UnA- SUS foi a oferta de curso de especializa çã o para mé dicos , dentistas e enfermeiros da
Estrat égia Sa ú de da Fam ília . Segundo o Minist é rio da Sa ú de, seis universidades pú blicas est ã o conveniadas para a
oferta ae 5.500 vagas de especializaçã o em sa úde da fam ília ( Brasil/Ministé rio da Sa ú de/SGETS, 2011) .

217
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

nos instrumentos da política de saúde, envolvendo mudanças nas rela ções intergover-
namentais e nos critérios de regionalização e transferência de recursos federais.
No que diz respeito ao planejamento, propostas para esse campo estiveram
presentes nos principais instrumentos do período. No Plano Nacional de Saúde
(PNS) para o per
íodo 2004- 2007, além de constar como item transversal, em diversas
diretrizes, como na expansão e efetivação da atençã o básica de sa úde, a á rea mereceu
destaque no item sobre gestã o em sa úde, no qual sã o apontadas diretrizes para a
democratizaçã o das relações de trabalho e a implementaçã o da política de educa -
ção permanente (Brasil/Ministério da Saúde/Secretaria Executiva, 2004).
No Pacto pela Sa ú de (Brasil/Ministé rio da Sa ú de/Secretaria Executiva/, 2006) , a
á rea ocupa um capítulo especial, no qual se destacam tanto o papel do Ministério
da Sa ú de na formula çã o de diretrizes nacionais e na coopera çã o técnica para a
gestã o do trabalho e da educaçã o no SUS quanto a proposiçã o de novas atribuições
e formas de coordena çã o entre estados e municípios.
O segundo PNS, para o per íodo 2009- 2011, elaborado em 2008, amplia o conjunto
de estratégias elaboradas para o campo, em estreita rela çã o com o que foi definido
no Pacto (Brasil/Ministé rio da Sa ú de/Secretaria Executiva, 2008) .
A política de gestão do trabalho e educação em sa úde integrou ainda o Plano Mais
Saúde 2008-2011 (Brasil/Ministério da Saúde/Secretaria Executiva, 2010). O plano
inicialmente previa para o eixo da ‘Força de Trabalho em Sa úde’ as seguintes ações:
prover acesso ao Telessa úde; estabelecer ação integrada com o Ministério da Defesa
para suprir a deficiência de profissionais de sa úde em áreas remotas; qualificar a
formaçã o profissional em saú de com a colaboraçã o de equipes de sa úde da família;
promover a especializaçã o dos profissionais de nível superior das equipes de saú de
da família por meio da UnA-SUS; capacitar profissionais de n ível médio em á reas
técnicas estratégicas para a saú de por meio do Profaps; implementar o Programa
Nacional de Qualificaçã o de Gestores e Gerentes do SUS; implantar a Escola de
Governo em Sa úde no Distrito Federal; e recompor a força de trabalho na esfera
federal pela criaçã o de carreiras específicas para o Ministério da Saú de.18
No entanto, durante o período analisado, questões estruturais foram postergadas ,
como a reposiçã o de profissionais federais cedidos a estados e municípios em vias
de aposentadoria , o aumento pela demanda de trabalho em sa ú de versus os limites
18Os valores inicialmente propostos para o financiamento de tais a ções foram revistos ainda em 2008 , após a n ã o
aprova çã o pelo Congresso da continuidade da Contribuiçã o Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) . A
proposta foi ajustada de R$ 2,5 bilhões para R$ 1,4 bilhã o, sendo executados cerca de R$ 777 milhões até 2010, ou
seja , somente 57% dos recursos previstos para o eixo da força de trabalho em sa ú de ( Brasil/Minist é rio da Sa úde/
Secretaria Executiva , 2010) .

218
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

da Lei de Responsabilidade Fiscal e o cofinanciamento das políticas de gestã o do


trabalho e da educa çã o em sa ú de pelas três esferas de governo.
No que concerne ao financiamento, a introduçã o de rubricas específicas para
os programas da SGETS no Plano Plurianual (PPA) e nas leis orçamentá rias anuais
(Loas) a partir de 2004 representou uma importante destina çã o de recursos para
as a ções no campo (em que pese o pequeno percentual em rela çã o ao total do
orçamento da sa ú de) , com certa regularidade no aporte de recursos no per
íodo
estudado. Entretanto, entre 2004 e 2009, houve dificuldades e oscila ções na
execuçã o orçament á ria desses recursos. Tal fenômeno, expresso nos gráficos 2 e 3,
esteve associado ao modelo de repasse de recursos para os estados e municípios ,
geralmente por meio de convé nios , mediante a apresenta çã o de projetos. Essa
sistemá tica exigia que as secretarias estaduais e municipais de Sa ú de firmassem
parcerias com instituições de ensino té cnico e universidades para a realiza çã o das
a ções. No entanto, essas instâ ncias ainda nã o tinham tradiçã o e meios técnicos
para a execu ção dos recursos vinculados às ações de gestã o do trabalho e de
educaçã o permanente.

Gráfico 2 - Evolução da execução orçamentária do Ministé rio da Sa úde com gestão do trabalho
e educa ção em saúde. Brasil - 2004-2009
600

500

<T>
O
O
CM 400
CU
T3
2
-O
E
CU
O)
300
T3
CU
T3

CU
E
LU
200

100

2004 2005 2006 2007 2008 2009

O Autorizado Empenhado A Pago

Fonte: elaboração própria com dados orçamentários de 2002 a 2009 do Siga Brasil (Brasil/ Senado Federal, 2011).
Obs.: recursos ajustados para valores de dezembro de 2009 pelo índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE).

219
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Gráfico 3 - Proporção da execução orçamentária do Ministério da Saúde com gestão do trabalho e


educa ção em saúde empenhada e paga em relação ao orçamento autorizado. Brasil - 2004-2009

100 ,0

90, 0 tf*
tf*
80, 0 -
70,0

60,0 - tf -
50, 0

40,0 -
30,0 - *v

20, 0 -
10 , 0 -
0,0
2004 2005 2006 2007 2008 2009

% Empenhado/ Autorizado % Pago/ Autorizado

Fonte: elaboração própria com dados orçamentários de 2002 a 2009 do Siga Brasil (Brasil/ Senado Federal, 2011).
Obs.: recursos ajustados para valores de dezembro de 2009 pelo índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do IBGE.

Com a perspectiva da regionalização, o financiamento e as transferências


sofreram altera ções. A partir de 2008, os recursos para o campo passaram a ser
definidos por meio do Bloco de Financiamento da Gest ã o, o que teria significado
grande avanço, uma vez que o Ministé rio da Sa ú de passou a fazer repasses
regulares de recursos na modalidade fundo a fundo para estados e muni-
cípios , n ã o mais a partir da apresentaçã o de projetos isolados de cursos e
capacitações , como anteriormente , mas a partir de um plano integrado de
educaçã o. (Mathias, 2010: 14)

Contudo, permaneceu uma baixa execu çã o dos recursos aprovados para o


campo no orçamento federal, por limites da capacidade de execuçã o de parte
dos estados e municípios , que ainda n ã o contavam com estruturas legais e
administrativas adequadas a essa finalidade.
O Quadro 1 resume as principais características dos diferentes momentos de
implementa çã o das políticas de gestã o do trabalho e da educa çã o em sa ú de no
período estudado.

220
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

Quadro 1- Síntese das Políticas de Gestã o do Trabalho e da Educaçã o em Saúde. Brasil - 2003-2010
Gestão do Trabalho em Saúde

Io momento 2 o momento
01/ 2003 -03/ 2007 03/ 2007-12/ 2010

Estratégias: Estratégias:
- Construçã o de agenda positiva com prioridade no processo de - Segmenta çã o da agenda: proposta de fundaçã o estatal - com
desprecariza çã o, instituição de MNNP, Comissões PCCS/ SUS, previsã o de mudanças nas relações de trabalho.
C âmara Técnica de Regula çã o, Sistema de Informa çã o, Apoio - Prioridade na qualificaçã o da gestã o ProgeSUS e Programa
à EC 51 e Programa de Qualificaçã o da Gestão do Trabalho Nacional de Desenvolvimento Gerencial no SUS ( PNDG ).
( ProgeSUS).
Mecanismos institucionais:
Mecanismos institucionais: - Criação de uma Diret ória de Programas ( SGTES).
- Novo espaço na estrutura do Ministério da Saúde.
- Estímulo à cria ção de Comités e Câmaras Técnicas, Mesa de Financiamento:
Negocia ção, inclusã o do campo no PNS e Pacto de Gestão. - Unifica ção dos orçamentos - rubrica orçament á ria 1.436 em
- Conferência Gestã o do Trabalho e Educaçã o em Saúde. 2008.
- Inclusão no Mais Saúde com destina ção de recursos.
Financiamento:
- Criaçã o de programa orçament ário próprio para a área. Adesão:
- Maior orçamento para gestã o da educa çã o. - Aprova ção de leis sobre novos formatos institucionais FE e
ampliação de adoçã o de contratos com OS nos estados e nos
Adesã o: municípios.
- Forte apoio a nova agenda pela gestão tripartite do SUS.
- Baixa incorporaçã o pelos estados e municípios das diretrizes
federais para a gestã o do trabalho.

Gestã o da Educa ção em Saúde

Io momento 2 o momento
01/ 2003 -07/ 2005 07/ 2005 -12/ 2010

Estratégias: Estratégias:
Prioridade na educaçã o permanente. Prioridade na reorienta ção da forma ção profissional.
- Foco no processo de trabalho. - Pró -Saúde I, Pró -Saúde II e Pet- Sa úde.
- Formaçã o de ativadores de mudança. - Educa ção profissional - Profaps, Proformar.
- Reorienta çã o da forma ção profissional em sa úde: - Retorno ao binómio ensino-serviço.
AprenderSUS, Ver-SUS e EnsinaSUS. - Amplia ção da parceria com MEC. Transferência da condução
da política de educa ção permanente.
Mecanismos institucionais: - Maior protagonismo das secretarias de Saúde.
- Polos de Educaçã o Permanente - conduçã o da implanta ção - Revisão da política de Educaçã o Permanente
da política; maior protagonismo das instituiçõ es de ensino na
condução dos polos. Inclusã o do campo no PNS. Mecanismos institucionais:
- Inclusã o do campo no Pacto de Gest ão.
Financiamento: - Conferência Gestã o do Trabalho e Educação em Saú de.
- Concentra ção de recursos antes dispersos nos diferentes - Criaçã o de Colegiados de Gest ão Regional ( CGR ), no interior
programas do Ministério da Saúde - programa orçamentário dos quais se instituem as Comissões de Integraçã o Ensino-
próprio para a área; gest ã o de recursos financeiros pelos Serviço ( Cies).
polos . - Extinçã o dos polos.

Ades ã o: Financiamento:
- Alta adesã o às ações propostas. - Ordena ção dos recursos financeiros pelas secretarias de
- Questionamentos em relaçã o ao funcionamento dos polos. Saúde.
- Forte redução na execução orçament ária em 2008.
- Inclusã o no Mais Saúde com destinação de recursos.

Adesã o:
- Dificuldades na formula çã o e execução de planos estaduais de
Educa ção Permanente.
- Amplia ção do número de CIES em funcionamento no país.
Fonte: elaboração própria.

221
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Considerações Finais
A an álise da atua çã o do Ministé rio da Sa úde no campo da gestã o do trabalho e
da educa çã o em sa ú de no período estudado sugere avan ços significativos, poré m
também limita ções , pautas postergadas ou nã o enfrentadas.
A maior institucionalidade do campo da gestã o do trabalho e da educa çã o
em sa úde na esfera federal possibilitou a constru çã o de uma agenda positiva ,
mais abrangente e clara. Possibilitou també m sua inclusã o nos processos de
planejamento federal e de pactuaçã o intergovernamental das políticas de sa úde,
resultando em maior aporte e regularidade de recursos para a á rea.
A direçã o inicialmente adotada para as políticas do trabalho em sa ú de esteve
vinculada à agenda nacional de desenvolvimento, com uma nova compreen-
sã o sobre o papel do Estado e com as medidas de desprecariza çã o adotadas nos
últimos anos. Contudo, a an álise das a ções efetivadas sugere uma agenda n ã o
plenamente contemplada, com mudan ças em sua direcionalidade durante o
período analisado. A desprecarizaçã o do trabalho pela via da recomposiçã o dos
quadros de servidores públicos por concurso, por exemplo, perde força na agenda
da sa úde ao longo do período.
No que concerne à gestã o do trabalho no SUS, que havia sofrido os efeitos de um
processo prévio de desregulamentação da ação do Estado e da reforma das normas
de vinculaçã o ao setor p úblico, em boa parte do período estudado, enfatiza -se a
formula çã o de diretrizes gerais para a elabora çã o de PGCS e a implementaçã o de
mesas de negocia çã o. Embora construídas de forma participativa , tais propostas
nã o garantem per se a supera çã o dos constrangimentos estruturais e institucionais
presentes na gestã o p ública.
Verifica -se que as a ções de educa çã o tiveram maior poder de mobiliza çã o e
participaçã o de diversos atores federativos. As estratégias de incentivo à sua
implementa çã o, por meio de diferentes instituições de ensino e estruturas de
qualifica çã o dos trabalhadores das secretarias de Sa ú de de estados e municípios ,
apresentaram um saldo positivo no que se refere à institucionalidade da á rea e à
efetivaçã o de a ções.
Contudo, ainda persiste um caminho a ser percorrido no sentido de efetivar
uma política dessa natureza , na medida em que os diferentes atores federativos
precisam , alé m de dominar seus contornos técnico- políticos, rever suas prá ticas
de gestã o do trabalho e de forma çã o. Esse fen ômeno, poré m, pode ser entendido

222
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

como um desafio a ser enfrentado, e n ã o necessariamente como uma fragilidade


da política.
Cabe també m evidenciar algumas especificidades da política aqui analisada ,
que afetam o alcance dos seus objetivos. Em primeiro lugar, ressalte-se a sua com-
plexidade e depend ê ncia em rela çã o a outras políticas públicas , como as eco-
n ómicas , da administraçã o pública, de previd ê ncia social e da educa çã o.
Em segundo, os instrumentos de induçã o de políticas de gest ã o do trabalho e
educa çã o em sa úde estã o dispersos e fragmentados em múltiplas instâ ncias de
governo e da sociedade civil, para alé m do pró prio Ministério da Sa úde, tais como
outros ministé rios , universidades, conselhos e entidades profissionais e sindicais.
Os efeitos de medidas no campo da gestã o do trabalho e da educa çã o em sa ú de
só se sentem a longo prazo, pois novas políticas muitas vezes têm baixo nível
de consenso e enfrentam resistê ncias de grupos fortes. No campo da educaçã o,
especialmente de ensino superior, as mudan ças dependem de transforma ções nos
currículos e de tempo necessá rio para a gradua çã o.
Por fim , cabe destacar que o esforç o de superar a dicotomia entre trabalho e
educa çã o em sa ú de como temas distintos foi enfrentado pela gestã o federal ,
foco da presente an álise. Nã o apenas criou -se uma estrutura conjunta no â mbito
ministerial, mas també m se implantaram ações que objetivaram maior sinergia
entre as duas subá reas. Além disso, a adoçã o de mecanismos de coordenação
federativa de formulaçã o e implementa çã o da política induziu o mesmo movimento
no â mbito de estados e municípios, criando as bases para o adensamento e a
consolida çã o do campo, nã o apenas como uma política de governo, mas como uma
política de Estado, vinculada a valores p úblicos.

223
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

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224
7 | MUDANÇAS NAS POLÍTICAS DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃ O EM SAÚDE NO GOVERNO LULA

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225
III. Processos
8 0 Processo de Descentralização e
Regionalização do SUS no Contexto
do Pacto pela Saúde1
Luciana Dias de Lima
Lucia de F á tima Nascimento de Queiroz

A Constituiçã o Federal de 1988 e a Lei Orgâ nica da Sa úde de 1990 (Brasil,


1988, 1990) estabelecem a descentraliza çã o e a regionaliza çã o como princípios
norteadores dos processos de reforma e organizaçã o político-territorial do Sistema
Único de Sa ú de (SUS).
A descentralizaçã o redefine responsabilidades entre os entes governamentais
e reforça a importâ ncia dos executivos municipais e estaduais na política de
sa ú de. Ela implica a transferê ncia de poder decisó rio, da gestã o de prestadores
e de recursos financeiros para estados e, principalmente, para os municípios.
Informado por matrizes ideológicas e experiências diversas (Melo, 1996; Ribeiro,
2009) , o fortalecimento desses governos se justifica como forma de promover
a democratiza çã o (Gerschman , 1995), melhorar a eficiê ncia e os mecanismos
de accountability nas políticas públicas , atendendo à diversidade de interesses
territoriais da na çã o (Affonso & Silva , 1995).
Entretanto, a iniquidade na distribuiçã o geográfica de serviços, as diferen ças
de porte populacional e as disparidades político-institucionais entre os entes
federativos no Brasil sugerem forte interdepend ê ncia entre os governos na
conformação do sistema de aten çã o à sa ú de que, em geral, nã o se restringe aos
seus limites administrativos (Mendes, 1999; Campos, 2006; Santos & Andrade, 2011).
Admitindo m últiplos partícipes, a regionaliza çã o é um processo político con -
dicionado pelas rela ções estabelecidas entre diferentes atores sociais (governos ,

1Este capítulo representa uma versã o revista e atualizada do artigo “ Descentraliza çã o e regionaliza çã o: din â mica e
condicionantes da implantaçã o do Pacto pela Sa úde no Brasil ” , publicado na revista Ciê ncia & Sa úde Coletiva (Lima et
ai., 2012) . Agradecemos à revista a autoriza ção para reprodu çã o parcial do conte ú do do artigo.

229
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

organizações, cidad ã os) no espa ço geográfico (Fleury & Ouverney, 2007; Viana &
Lima , 2011). Inclui, ainda , o desenvolvimento de estratégias e instrumentos de
planejamento, integraçã o, gestã o, regulaçã o e financiamento de uma rede regio -
nalizada de a ções e serviços de sa ú de (Mendes , 2010; Kuschnir & Chorny, 2010).
Alé m disso, a regionaliza çã o pressupõe a diversidade de aspectos que
distinguem o território no planejamento de políticas p úblicas, buscando garantir a
adequa çã o e a complementaridade das regiões (Viana et al , 2008) e uma inserçã o
diferenciada da sa úde nos processos de desenvolvimento, produçã o e incorporaçã o
tecnológica (Gadelha et al., 2009).
Esses processos guardam especificidades em países de organiza çã o federativa
(Pierson & Liebfried , 1995). Sob regimes democrá ticos, o desenho institucional
das federa ções garante a repartiçã o do poder do Estado, de modo que diferentes
esferas de governo possam participar do processo político e defender seus direitos
originá rios (Lijphart, 2003). Nesses casos, a implanta çã o de sistemas, fundados
em princípios nacionais e igualitá rios como o SUS, supõe o entendimento entre
autoridades com poder e legitimidade que agregam e empregam recursos
diversos na política de sa ú de. Estratégias de reforma , como a descentraliza çã o e
a regionaliza çã o, també m favorecem mudan ças nas rela ções interinstitucionais
previamente estabelecidas entre os entes. Por isso, é comum a observação de
relações de cooperaçã o e competição, acordos, vetos e decisões conjuntas entre
governos com projetos que, frequentemente, se antagonizam na disputa política.
A coordena çã o federativa, compreendida como formas de articulaçã o entre
diferentes instâ ncias governamentais , é um elemento-chave para se garantir
o equilíbrio entre autonomia e interdepend ê ncia dos governos e para amenizar
os conflitos existentes entre eles nas políticas p úblicas (Abrucio, 2005).2 Segundo
Abrucio (2005) , a coordena çã o pode ser instituída por meio de: instrumentos
legais e normativos que definem a distribuiçã o de fun ções e competências
gestoras; inst â ncias federativas e mecanismos de negocia çã o intergovernamental;
funcionamento regular das instituições representativas; papel coordenador ou
indutor do governo federal.

2Tal como sugerido por este autor, a coordenaçã o favorece a cooperaçã o intergovernamental , sendo fundamental
para a otimizaçã o do uso de recursos comuns , como é o caso dos problemas de açã o coletiva que cobrem mais
de uma jurisdiçã o (caso das doenças transmissíveis e outros agravos de sa úde) ; o auxílio aos governos menos
capacitados ou mais pobres para realizarem determinadas tarefas e melhor integrarem o conjunto de políticas
compartilhadas , evitando o jogo de empurra entre os entes ; o combate a comportamentos predat órios , que repassam
custos de um ente à na ção (esse comportamento se expressa , por exemplo, nas dificuldades de atendimento dos
pacientes em unidades mais complexas situadas em municípios- polo); a distribuição de informa ções sobre fórmulas
administrativas bem -sucedidas , incentivando o associativismo intergovernamental.

230
8 | 0 PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃ O E REGIONALIZAÇÃ O DO SUS NO CONTEXTO DO PACTO PELA SAÚDE

Para Viana , Lima e Oliveira (2002) , a implementa çã o de políticas em cen á rio


federalista també m necessita da emergê ncia de estruturas dedicadas à cons-
tru çã o da rela çã o centro- periferia , do reforço de burocracias eficientes nas
diferentes esferas de governo, da atua çã o de gestores intergovernamentais e do
desenvolvimento de instrumentos de diplomacia que favore çam o entendimento
e a coopera çã o intergovernamental.
A política de sa ú de brasileira desenvolveu mecanismos pró prios de induçã o e
coordena çã o, permitindo a acomoda çã o das tensões federativas nos processos de
descentraliza çã o e regionaliza çã o do SUS (Arretche, 2002; Viana & Machado, 2009) .
A regula çã o desses processos foi realizada pelo Ministério da Sa ú de por meio da
normatiza çã o, consubstanciada pela ediçã o anual de dezenas de portarias, em
geral, associadas a mecanismos financeiros (Machado, 2007).
De cará ter transitó rio, as normas federais foram sendo complementadas e
sucessivamente substituídas por novas portarias, que trouxeram mudan ças, mas
também mantiveram elementos de continuidade, sendo marcadas por intenso
debate envolvendo as três esferas de governo e o Conselho Nacional de Sa úde
(Levcovitz, Lima & Machado, 2001; Viana , Lima e Oliveira , 2002). Nos anos 90,
foram publicadas quatro normas operacionais básicas (NOB) e, em 2001, a norma
operacional da assistência à sa úde (Noas, reformulada em 2002). A partir de 2006,
foi instituído o Pacto pela Sa ú de, composto pelo Pacto de Gestã o, Pacto pela Vida e
Pacto em Defesa do SUS (Brasil, 2006a , 2006b).
De acordo com Viana e colaboradores (2008) , os diversos aspectos que
caracterizam o conteú do e a abrangê ncia dessas políticas (regras e dispositivos
regulatórios e normativos) , assim como os contextos históricos e político-
institucionais que envolveram sua implanta çã o, permitem identificar diferentes
ciclos da descentraliza çã o no SUS, com menor ou maior ê nfase na regionaliza çã o.
Sugere - se que altera ções subsequentes foram induzidas pela intera çã o de
quatro elementos - chave: 1) integra çã o das a ções e dos serviços no territó rio (racio-
nalidade sisté mica); 2) formas de organiza çã o e presta çã o da aten çã o à sa ú de
(modelos de aten çã o à sa ú de); 3) mecanismos utilizados para o repasse de recursos
federais (mecanismos de financiamento federal); 4) formas de relacionamento e
divisã o de fun ções e responsabilidades entre os governos (rela ções e acordos
federativos). Tais aspectos orientam a formula çã o e a implementa çã o de novas
diretrizes em diferentes momentos, como pode ser visto, resumidamente, no
Quadro 1.

231
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Quadro 1 - Elementos constitutivos da regula ção do

Período Principais Racionalidade sist émica Mecanismos de financiamento federal


portarias em vigor

1990 a 1992 NOB 91/ 92 Ausente Única forma utilizada: repasse direto ao
prestador segundo produçã o aprovada

1993 a 1995 NOB 93 Fraca: vinculada às negociações municipais Forma preponderante: repasse direto ao
isoladas prestador segundo produçã o aprovada
Forma residual: transferências em bloco ( block
grants) segundo montante definido no teto
financeiro

1996 a 2000 NOB 96 Moderada: vinculada às negociaçõ es Forma residual: repasse direto ao prestador
intermunicipais, com participa çã o e media ção segundo produçã o aprovada
da instância estadual ( Programa çã o Pactuada Forma preponderante: transferências
e Integrada - PPI) segmentadas em vá rias parcelas ( project grants)
por nível de atençã o à sa ú de, tipo de serviç o e
programas

2001 a 2005 Noas 2001/ 2002 Forte: vinculada às definiçõ es do conjunto de Forma residual: repasse direto ao prestador
a ções e serviç os a serem contemplados no segundo produçã o aprovada
planejamento regional; ênfase nas negocia ções Forma preponderante: transferências
intermunicipais no processo de planejamento segmentadas em vá rias parcelas ( project grants )
sob coordena çã o da inst ância estadual ( PPI, por nível de atençã o à saúde, tipo de serviç o e
Plano Diretor de Regionaliza çã o, Plano Diretor programas, incluindo a definiçã o de referências
de Investimentos) intermunicipais

2006 a 2010 Pacto pela Saú de Forte: vinculada à amplia ção da concepçã o Transferências em grandes blocos segundo nível
que embasa a regionaliza çã o da saúde de atenção à saú de, tipo de serviço, programas
no âmbito estadual; ênfase na pactua ção e funçõ es
política entre as diferentes esferas de governo;
manutençã o dos instrumentos previstos na
Noas (PPI, Plano Diretor de Regionaliza çã o,
Plano Diretor de Investimentos)

Fonte: adaptado de Viana, Uma e Oliveira (2002).

Tendo em vista esses pressupostos, considera -se importante discutir em que


medida as mudanças geradas na segunda metade dos anos 2000 contribuíram
para o aperfeiçoamento das rela ções federativas na política de sa ú de.
Este capítulo apresenta uma an álise da implantaçã o nacional do Pacto pela
Sa ú de no período de 2006 a 2010 em dois eixos principais: a caracteriza çã o da
din â mica de implanta çã o do Pacto no conjunto do país; e a identificaçã o dos con -
dicionantes da adesã o ao Pacto nos estados brasileiros.
O estudo apoiou -se no referencial de ‘an álise de políticas públicas’ que tem
como objeto o conte ú do e o curso da a çã o proposta por um ator ou grupo de atores,
seus determinantes, suas finalidades, seus processos e suas consequê ncias (Ham

232
8 | 0 PROCESSO DE DESCENTRALIZA ÇÃ O E REGIONALIZAÇÃ O DO SUS NO CONTEXTO DO PACTO PELA SAÚDE

processo de descentralizaçã o e regionalização no SUS

Modelos de atenção Rela ções e acordos federativos

Ausente - Negocia çõ es em â mbito nacional por meio dos conselhos de representaçã o dos
secret á rios estaduais e municipais - Conselho Nacional de Secretários de Saúde
( Conass ) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde ( Conasems) - e
Comissã o Intergestores Tripartite ( CIT)

- Definiçã o de responsabilidade sobre algumas - Negocia çõ es em â mbito nacional e estadual, por meio dos Conselhos de Secretarias
a ções programáticas e de vigilância ( sanitária e Municipais de Sa úde ( Cosems) - e da Comiss ã o Intergestores Bipartite ( CIB )
epidemiológica) para a condição de gest ão mais - Iniciativas isoladas de consórcios
avanç ada vigente ( semiplena) - Formalizaçã o de acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitaçã o às
condições de gestã o do SUS

- Programa de Agentes Comunit á rios de Saúde - Negocia çõ es em â mbito nacional e estadual e experiências de negocia ção regional
( Pacs) / Programa Saúde da Família ( PSF) isoladas ( ex.: CIB regionais)
- Programas e projetos prioritários para controle - Iniciativas isoladas de consórcios
de doenças e agravos ( carências nutricionais, - Formalizaçã o de acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitaçã o às
catarata, varizes, atençã o de urgência / condições de gestã o do SUS e da PPI
emergência, doenç as infecciosas, vigilância
sanitária, atenção à populaçã o indígena)

- Manutençã o dos dispositivos anteriores e: - Negocia çõ es em â mbito nacional e estadual e experiências de negocia ção regional
- Definiçã o das responsabilidades mínimas e isoladas ( ex.: CIB regionais)
conteúdos para a atenção básica - Iniciativas isoladas de consórcios
- Redefiniçã o de procedimentos da atençã o de - Formalizaçã o de acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitaçã o às
média complexidade condições de gestã o do SUS, da PPI e de experiências de contrato de gestã o isoladas
- Redefiniçã o de procedimentos da atençã o de alta - Implanta çã o de mecanismos de avalia çã o de resultados ( Agenda da Saúde, Pacto da
complexidade Atençã o B ásica )
- Criação de protocolos para assistência médica
- Definiçã o de responsabilidades em todos os níveis - Negociaçõ es em â mbito nacional, estadual e regional, por meio da conformaçã o dos
e campos de atençã o Colegiados de Gest ã o Regional ( CGR )
- Formalizaçã o de acordos entre gestores por meio da PPI, da assinatura de termos de
compromissos entre os gestores no â mbito do Pacto de Gest ão e do Pacto pela Vida
- Implanta çã o de mecanismos de monitoramento e avalia çã o dos compromissos
pactuados ( conjunto de metas atreladas a indicadores)

& Hill, 1993; Souza , 2006). Foram valorizados elementos de ordem macro, como
aqueles que dizem respeito à formula çã o e à inserçã o do Pacto pela Sa ú de na
política nacional.
Incorporaram-se, ainda, as contribuições do institucionalismo histórico (Thelen &
Steinmo, 1992; Hall & Taylor, 2003) , tendo em vista a sistematização dos fatores que
condicionam a implanta çã o do Pacto pela Sa úde nos estados. Procurou-se dar desta -
que às regras que regem a atuação dos governos e influenciam as escolhas políticas,
aos atores mobilizados e às articulações intergovernamentais em contextos especí-
ficos. Valorizou-se a dimensão temporal, relacionada à ideia de que acontecimen-
tos do passado podem condicionar as decisões políticas no presente (Pierson, 2004).

233
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Para a realiza çã o da pesquisa empírica adotaram-se fontes prim á rias e


secund á rias,3 bem como mé todos quantitativos e qualitativos para o processamento
das informa ções.
Um amplo conjunto de dados foi obtido no Departamento de Apoio à Gestã o
Descentralizada do Ministé rio da Sa ú de e na Secretaria Executiva da Comissã o
Intergestores Tripartite.4 As informa ções foram consolidadas para o período de
2006 a setembro de 2010 (última informa çã o disponível) e agregadas de modo a
permitir a compreensã o da dinâ mica (ritmos e graus) de implantaçã o do Pacto nas
distintas regiões e estados brasileiros.
Analisaram-se documentos produzidos nesse período - entre outros, atas
das reuniões da Comissã o Intergestores Tripartite e das Comissões Intergestores
Bipartites estaduais, relatórios, planos e normativas do Ministé rio da Sa ú de e
das secretarias de estado de Sa ú de, bem como as portarias que regulamentam
as diretrizes do Pacto pela Sa ú de. També m foram realizadas setenta entrevistas
semiestruturadas com dirigentes federais, estaduais e membros dos conselhos
de secretarias municipais de Sa ú de. O cotejamento dessas diferentes fontes
(documentos e entrevistas) à luz do referencial teórico numa perspectiva crítico-
reflexiva permitiu a configuraçã o de contextos específicos da implanta çã o do Pacto
em â mbito estadual.
O capítulo est á organizado da seguinte forma: inicialmente, discorre-se sobre
a formula çã o e o conteú do da proposta contida no Pacto pela Saú de e seus
desdobramentos para a condu çã o da política de sa ú de. Em seguida , enfatiza -se
a dinâ mica de implantaçã o do Pacto, no que se refere à adoçã o pelos governos
estaduais e municipais das estratégias e dos instrumentos preconizados. Por fim ,
sistematizam-se alguns fatores condicionantes, que ajudam na compreensã o
da multiplicidade das experiê ncias em curso no país. Nas considera ções finais ,
destacam-se alguns limites e desafios para o avan ço da descentraliza çã o e
regionaliza çã o do SUS no contexto do Pacto pela Sa ú de.

3O capítulo re ú ne resultados de pesquisas realizadas sobre a temá tica de descentraliza çã o e regionaliza çã o em


sa úde no Brasil. Al ém dos projetos de acompanhamento da condução nacional da política de sa úde durante o
governo Lula - financiados pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient ífico e Tecnológico (CNPq) , pelo
Programa Estrat égico de Apoio à Pesquisa em Sa úde da Funda çã o Oswaldo Cruz ( Papes- Fiocruz) e pela Funda çã o
Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj) - que embasam esta publica çã o,
destacam- se a pesquisa sobre os condicionantes da regionaliza çã o em sa úde nos estados brasileiros no contexto
do Pacto pela Sa úde (projeto financiado pelo Ministé rio da Sa úde , em parceria com a Organiza çã o Pan -Americana
da Sa úde e a Fundaçã o Faculdade de Medicina da Universidade de Sã o Paulo) e a de avaliaçã o do processo de
regionalizaçã o em sa úde no estado do Rio de Janeiro (apoiada pela Faperj).
4
As autoras agradecem às contribuições das equipes desse departamento que realizavam trabalho de coopera çã o
técnica junto aos estados e municípios e da Secretaria Técnica da Comissã o Intergestores Tripartite , pelo apoio
recebido no fornecimento e na consolida çã o de informa ções contidas neste capítulo.

234
8 | 0 PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃ O E REGIONALIZAÇÃ O DO SUS NO CONTEXTO DO PACTO PELA SAÚDE

O Pacto pela Saúde

O debate que culminou com a publicaçã o das diretrizes do Pacto pela Sa ú de,
em 2006, foi desencadeado a partir de 2003. Os novos dirigentes empossados no
Ministério da Sa ú de identificaram a necessidade de realizar mudan ças nas formas
de relacionamento estabelecidas entre as esferas de governo. Havia, na época ,
uma forte crítica ao modelo federal de condu ção da descentralizaçã o no SUS,
desenvolvido no período anterior (1998- 2002): a intensa normatiza ção atrelada
aos incentivos financeiros teria gerado, entre outros fatores , uma excessiva
burocratizaçã o das rela ções intergovernamentais e fragmenta ção acentuada dos
mecanismos de transferê ncia de recursos federais.
Assim , durante a primeira gest ão ministerial da sa ú de do governo Lula (2003
a meados de 2005) , a discussã o sobre a descentraliza çã o teve como foco a neces-
sidade de substituiçã o, dos processos e instrumentos até entã o adotados para a
habilita çã o dos estados e municípios , por prá ticas novas, que induzissem a açã o
coordenada e cooperativa entre os três entes gestores do SUS. Entre os desafios
mais relevantes, destacavam-se: a necessidade de adoçã o de crité rios mais justos
de repartição entre as unidades federadas e de formulaçã o de modalidades ino-
vadoras para as transferê ncias dos recursos financeiros; a formula çã o de metas e
objetivos sanitá rios para a regulaçã o e a avaliaçã o das ações de saú de oferecidas
pelo SUS; a formula ção de estratégias para a organizaçã o da gestão regional do
sistema ; e a definiçã o de uma proposta de organiza çã o para as redes de atençã o,
tendo a aten ção primá ria como ordenadora .
Após amplas discussões, o documento contendo as diretrizes do Pacto pela
Sa ú de 2006 - Consolida çã o do SUS - foi aprovado pela Comissão Intergestores
Tripartite e pelo Conselho Nacional de Sa ú de e publicado por meio de duas
portarias ministeriais,5 contemplando três dimensões: Pacto pela Vida , Pacto em
Defesa do SUS e Pacto de Gest ã o.
Apresentado como uma inovaçã o capaz de fortalecer a gest ã o descentralizada
do sistema , o Pacto pela Sa ú de propõe a redefiniçã o das responsabilidades coletivas
dos três entes gestores e o compromisso com resultados sanit á rios a serem
atingidos no â mbito setorial. Posteriormente, vá rios documentos sã o publicados
com o objetivo de detalhar algumas propostas e instrumentos operacionais do

5 Duas portarias principais consolidam a proposta do Pacto pela Sa ú de: a portaria GM/ MS n . 399 , de 22 de fevereiro

de 2006, e a portaria GM/MS n . 699, de 30 de março de 2006 (Brasil , 2006a , 2006b).

235
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Pacto, bem como de fornecer orienta ções para a negocia çã o intergestores e para a
implanta çã o de estratégias e políticas em á reas específicas.6
O Pacto pela Vida corresponde à definiçã o das prioridades - que se traduzem
em objetivos e metas de melhoria das condições de sa ú de da popula çã o - a
serem acordadas pelas três esferas de governo. Já o Pacto em Defesa do SUS
indica a necessidade de se retomar uma movimentaçã o política mais ampla , para
garantir os princípios da Reforma Sanitá ria , explicitando iniciativas e a ções que
transcendam os limites setoriais e aumentem a base de apoio à política de sa ú de
nos governos e na sociedade.
O Pacto de Gest ã o, por sua vez , estabelece diretrizes para o aprimoramento da
gest ã o do SUS em oito aspectos: descentraliza çã o; regionaliza ção; financiamento;
planejamento; Programa çã o Pactuada e Integrada (PPI); regula çã o; participa çã o e
controle social; gest ão do trabalho e educa çã o em sa úde.
Em rela ção à quest ão do planejamento, sã o apresentados as diretrizes gerais e
os objetivos do Sistema de Planejamento no SUS, cuja ê nfase recai sobre o processo
de pactua ção intergovernmental das diretrizes gerais e dos instrumentos a serem
adotados (Planos de Sa ú de e Plano Diretor de Regionalizaçã o). Inclui-se a í a PPI,
como processo que visa a definir as a ções e nortear a aloca ção de recursos no SUS
- bem como consolidar as referê ncias entre os municípios - e suas repercussões
financeiras.
O Pacto pela Saú de diferencia -se dos instrumentos anteriormente adotados
no â mbito do SUS por propor a formaliza ção de acordos intergovernamentais em
diversos â mbitos da gestã o e da aten çã o à sa ú de. A adesão ao Pacto é feita por
meio do preenchimento e da assinatura de termos de compromisso de gestã o (TCG)
pelos gestores , que devem ser aprovados e homologados nas respectivas comissões
intergestores em â mbito estadual e nacional, substituindo os antigos processos de
habilitaçã o às condições de gestã o previstas nas normas operacionais do SUS.7

6 Quanto
a esse aspecto, ressalta -se a mudança que o Pacto introduz em relação à forma , tradicionalmente utilizada
pelo Ministé rio da Sa úde , para divulgar suas diretrizes. As proposições em diferentes á reas assumem a feiçã o de
compromissos pactuados e reunidos em cadernos específicos. Até dezembro de 2010, foram publicados 14 volumes
_
da sé rie Pactos pela Sa úde, dispon íveis em: < http:// portal.saude. gov.br/ portal/saude/ profissional/ area . cfmFid
area =1021>. Acesso em: dez. 2010.
7 Ascondições de gest ã o no SUS representavam est á gios diferenciados de descentralizaçã o dos municí pios e estados
na política de saúde, associados a distintas capacidades institucionais dos governos e das secretarias de Sa ú de que
deveriam ser comprovadas durante o pleito de habilitaçã o. Estas foram primeiramente estabelecidas pela norma
operacional básica de 1993 e vigoraram até a Noas. Em ú ltima inst â ncia , as condições de gest ã o no SUS estavam
relacionadas às formas de obtençã o e autonomia para execuçã o orçament ária dos recursos financeiros federais
transferidos para o custeio da assist ê ncia ( Levcovitz , Lima & Machado, 2001) . Em maio de 2006, 682 municípios (12%
do total) , todos os estados e o Distrito Federal estavam habilitados na condiçã o de gest ã o mais avançada prevista na
regulamenta çã o específica do SUS (plena do sistema municipal ou estadual), estando aptos a receber mensalmente
a totalidade das transferências federais para custeio da assistê ncia (incluindo a m é dia e a alta complexidades
ambulatorial e hospitalar).

236
8 | 0 PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃ O E REGIONALIZAÇÃ O DO SUS NO CONTEXTO DO PACTO PELA SAÚDE

Os termos compreendem atribuições e responsabilidades sanitá rias, objetivos e


metas de melhoria associados a um conjunto de indicadores voltados para o moni-
toramento e a avaliação do Pacto de Gestã o e do Pacto pela Vida. H á um modelo
específico para cada ente federativo - município, estado, Distrito Federal e União - jus-
tificado pelas diferentes responsabilidades previstas para cada um deles, estando
organizados em sete eixos prioritá rios:1) responsabilidades gerais de gestão do SUS;
2) responsabilidades sobre a regionalização; 3) responsabilidades sobre o planeja -
mento e a programação; 4) responsabilidades de regulação, controle, avalia çã o e
auditoria; 5) responsabilidades sobre a participação e o controle social; 6) respon-
sabilidades sobre a gestã o do trabalho; 7) responsabilidades na educaçã o em saú de.
O mecanismo de adesã o ao Pacto reconfigura as rela ções entre o Ministé rio
da Sa ú de e os estados e municípios , instituídas por meio de requisitos formais ,
associados a incentivos financeiros. Mas , no aspecto da transferê ncia de respon-
sabilidades e recursos federais, nã o altera de imediato o volume dos recursos repas-
sados pela União para o custeio do SUS, nem amplia a autonomia no gasto descen-
tralizado desses recursos.8
De fato, as mudan ças, no que se refere aos mecanismos de financiamento,
envolvem a unifica çã o das centenas de repasses realizados anteriormente, por
meio da cria çã o de cinco grandes blocos para transferê ncia de recursos federais
vinculados ao SUS: 1) atenção básica; 2) atenção de média e alta complexida-
des ambulatorial e hospitalar; 3) vigilâ ncia em saú de; 4) assistência farmacêu-
tica ; 5) gestã o do SUS. Posteriormente, foi criado um sexto bloco referente aos
investimentos.
Em que pese a reduçã o do parcelamento e da fragmenta çã o das transferências,
é preciso considerar que os dispositivos que regem a distribuiçã o de grande parte
dos recursos permanecem inalterados. Cada bloco é constituído por componentes
que agregam antigos e novos incentivos financeiros federais , e que, por sua vez ,
seguem crité rios e condicionantes para transferê ncia e usos definidos em portarias
específicas (Brasil, 2007).9 Assim , mesmo que tenha havido o propósito de alterar

8
Ressalta- se que , quanto à divisã o de responsabilidades sobre a gestã o dos recursos de mé dia e alta complexidades trans-
feridos pelo Ministé rio da Sa ú de , esta permanece subordinada aos acordos estabelecidos entre estados e municípios
no processo de descentralização do SUS, expressos nas respectivas Programa ções Pactuadas e Integradas (PPI).
9 É interessante observar que o parcelamento mantido em cada bloco afasta a proposta do modelo de transferê ncia

do tipo block grants , adotado em muitas federa ções e que se fundamenta na maior autonomia de execu çã o dos
recursos transferidos pelos gestores subnacionais. No Canad á , por exemplo, o principal programa de transferências
intergovernamentais é o Canadian Health and Social Transfer, cujo objetivo é transferir recursos da Uniã o para o
custeio dos programas de sa úde, educaçã o de n ível superior e assistê ncia social. Embora o governo federal relacione
as transferências a certos objetivos finalísticos , o programa impõe , na realidade , poucas condições às províncias e é ,
com frequência , considerado um programa de transferê ncias incondicionais (Watts, 2004).

237
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

a capacidade de gestã o orçament á ria dos governos municipais e estaduais,10


os repasses permaneceram sendo efetivados mediante sua adesã o ao referido
programa e a implementa çã o das a ções a que eles se destinam ; essas exigê ncias
preservam o cará ter indutor das transferê ncias federais do SUS e o poder regulatório
do minist ério no contexto do Pacto pela Sa ú de.
No que concerne à regionaliza çã o, destaca - se a recupera çã o do conteú do político
dessa questã o, ao se admitir que a organiza çã o do sistema de sa ú de deva levar
em conta a diversidade dos elementos que caracterizam e distinguem o território
brasileiro e buscar a complementaridade entre as regiões (Brasil/Ministério da
Sa ú de, 2006). Enfatiza -se assim a importâ ncia do papel de condu çã o e adaptaçã o
pela esfera estadual, tornando mais restritas as determina ções do Minist ério da
Sa ú de nesse processo.11 Propõe-se, ainda , a implanta çã o dos Colegiados de Gestã o
Regional (CGR) - instâ ncias colegiadas de gestã o dos espa ços regionais definidos
nos Planos Diretores de Regionaliza çã o.
Formados por representantes do estado (do nível central ou das estruturas
de representa çã o regional das secretarias de estado de Sa ú de) e do conjunto de
municípios das regiões específicas (Brasil/ Ministé rio da Sa ú de, 2009) , esses cole-
giados representam a cria çã o de canais de negocia çã o e decisã o intergovemamen-
tal, com regras próprias e funcionamento estável, que visam a fortalecer a
governança regional do SUS (Viana , Lima & Ferreira , 2010).12 Como instâ ncias
privilegiadas para identifica ção de problemas , definiçã o de prioridades e soluções
para organiza çã o da rede assistencial, os colegiados podem favorecer a constituiçã o
de objetivos compartilhados e o estabelecimento de uma lógica na provisã o dos
serviços, voltada para as necessidades regionais de sa ú de (visã o regional).
Em síntese, o Pacto pela Saú de representa uma inflexão nas rela ções federativas,
por enfatizar a necessidade de articulação de a ções e cooperação intergovernamental
em vários â mbitos da política de saú de, e por ampliar as fun ções dos entes
subnacionais (particularmente das secretarias de estado de Sa úde) na conduçã o do
processo de descentraliza çã o e regionalizaçã o do SUS. Mantidos o poder regulatório e
o de indução de políticas nacionais por meio das transferências federais, os distintos

10
Pelas diretrizes do Pacto, os recursos depositados em conta ú nica podem ser aplicados nas a ções e nos serviç os de
sa ú de relacionados ao pró prio bloco ( Brasil, 2007).
11
Particularmente no que se refere à definiçã o do conjunto de a ções e serviços de sa ú de , que devem ser contemplados
em cada recorte regional , expressos por meio do Plano Diretor de Regionalização, com flexibilização dos crité rios e
requisitos atrelados aos processos de regionaliza çã o em curso nos estados.
12Nã o se quer com isso desconsiderar o importante papel desempenhado pelas Comiss ões Intergestores Bipartites
regionais institu ídas em alguns estados (como, por exemplo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Mato Grosso) .

238
8 | 0 PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃ O E REGIONALIZAÇÃ O DO SUS NO CONTEXTO DO PACTO PELA SAÚDE

ritmos e graus de implanta çã o do Pacto pela Saúde refletem, em última instâ ncia, o
modo de conduçã o da política de sa ú de em â mbito estadual, bem como a diversidade
de amadurecimento das relações federativas em cada um dos estados brasileiros.

Dinâmica de Implantação do Pacto pela Saúde nos Estados Brasileiros

A adesã o estadual ao Pacto ocorreu de modo gradual, no período compreendido


entre 2006 e 2010 (Gráfico 1). Assim , em 2006, apenas Tocantins formalizou sua
adesã o; em 2007 , 14 estados; e, em 2008, nove estados. Os estados do Piauí e do
Amazonas foram os últimos a aderir ao Pacto e tiveram seus processos aprovados
pela Comissã o Intergestores Tripartite em 2009 e 2010, respectivamente. Desse
modo, em quatro anos, todos os estados formalizaram acordos intergovemamentais
no â mbito do SUS.

Gráfico 1 - Evolução do número de adesõ es estaduais ao Pacto pela Saúde. Brasil - 2006-2010
14 -
I

12

10

0
2006 2007 2008 2009 2010

Fonte: dados fornecidos pela Secretaria T écnica da Comissão Intergestores Tripartite do Ministério da Saúde, Brasil.

A exemplo do que ocorreu com os estados, os acordos formalizados pelos muni-


cípios também têm apresentado ritmos diversos. No per
íodo compreendido entre
2006 e setembro de 2010, foram homologadas na Comissão Intergestores Tripartite
3.789 adesões ao Pacto, que representam 68,1% do total de municípios existentes no
país. Conforme pode ser visto no Gráfico 2, a maioria das homologa ções se concen-
trou no ano de 2008. Em 2009, ano em que várias administra ções municipais passa -
ram por mudanças de governo em razão dos resultados eleitorais, houve decrés-
cimo nas adesões municipais, seguido de uma retomada em 2010. Contudo, dados os
milhares de municípios do país, a adesão municipal ao Pacto não tem reproduzido
um ritmo que possa ser comparado ao dos estados no mesmo período.

239
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Gráfico 2 - Evoluçã o do número de adesões municipais ao Pacto pela Saúde. Brasil - 2006-2010
3.000

2.500

2.000

1.500

1.000 -
500

0
2006 2007 2008 2009

Fonte: dados fornecidos pela Secretaria Técnica da Comissã o Intergestores Tripartite do Ministério da Sa ú de, Brasil.
Obs.: os dados de 2010 se referem ao m ês de setembro.

Esses acordos tê m obedecido às din â micas locorregionais e ocorrido de modo


mais ou menos articulado e complementar às adesões estaduais. Abordagens que
consideram a localizaçã o espacial dos municípios que aderiram ao Pacto revelam
que há uma elevada dispersã o geográfica entre eles. Entretanto, a observação do
Mapa 1 permite constatar que, nas regiões do centro-sul do país, esse processo
ocorreu de forma mais intensa , concentrando-se aí o maior n ú mero de estados
com percentual de adesã o municipal superior a 70%.
Os dados possibilitam a agrega çã o dos estados brasileiros em quatro grupos,
segundo a situa çã o de adesã o municipal ao Pacto em setembro de 2010:
Grupo 1 - estados com baixo percentual de adesão muncipal (abaixo de 50%):
Acre, Amazonas, Amapá , Bahia , Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do
Sul, Sergipe e Tocantins.
Grupo 2 - estados com percentuais mé dios de adesã o municipal (entre 50% e
70%): Maranh ã o, Paraíba e Roraima.
Grupo 3 - estados com alto percentual de adesã o municipal (acima de 70% até
99%): Alagoas , Espírito Santo, Goiás , Minas Gerais , Mato Grosso, Pará , Rond ô nia ,
Santa Catarina e Sã o Paulo.
Grupo 4 - estados com adesã o total dos municípios (100%): Ceará , Mato Grosso
do Sul, Paran á e Rio Grande do Norte.

240
8 | 0 PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃ O E REGIONALIZAÇÃ O DO SUS NO CONTEXTO DO PACTO PELA SAÚDE

Mapa 1 - Proporção de adesões municipais ao Pacto pela Saúde nos estados. Brasil - 2010

LEGENDA
100%
Entre 70 e 99 ,9%
Entre 50 e 69 , 9%
Inferior a 50%
|Nã o se aplica

Fonte: dados fornecidos pela Secretaria Técnica da Comissão Intergestores Tripartite do Ministério da Saúde, Brasil.
Obs.: os dados se referem ao mês de setembro de 2010

Destaque-se que o estado do Mato Grosso do Sul , na regiã o Centro-Oeste, foi o


ú nico a associar, no momento da sua adesão em 2007, 100% dos municípios.
O Quadro 2 informa sobre a din â mica dos processos de adesã o municipal em
cada estado, evidenciando uma tend ê ncia geral à eleva ção entre os anos de 2007
e 2010. Assim , se, em 2007, 24 estados apresentavam um percentual de adesão
municipal inferior a 50%, em 2008 houve decréscimo para 17 estados nessa
condição; em 2009 , para 15 estados; e, em setembro de 2010, para dez estados.
Cabe ainda destacar que, no período de 2006 a 2010, dos 26 estados, 19 alteraram
positivamente a situa çã o do percentual de adesã o municipal, sendo que quatro
estados apresentaram 100% de adesão municipal.
O Quadro 3 oferece alguns elementos para a an álise das rela ções existentes
entre as adesões estaduais precoces (2006 a 2008) e as tardias (após 2009) , com
os percentuais de adesã o municipal registrados nos estados até setembro de
2010, classificando-os em baixo, m édio ou alto. Observa -se que n ã o há casos que

241
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Quadro 2 - Síntese dos dados sobre a implantaçã o do Pacto pela Saúde por estado. Brasil - 2006-2010

Estado Ano de N ° de Percentual Percentual Percentual Percentual Percentual


adesã o municípios adesão adesã o adesão adesão adesão
estadual existentes municipal municipal municipal municipal municipal
2006 2007 2008 2009 2010

AC 2008 22 Nenhuma Inferior a 50 % Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50%

AL 2007 102 Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Entre 50% e 70% Acima de 70%

AM 2010 62 Nenhuma Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50%

AP 2007 16 Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Inferior a 50%

BA 2007 417 Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50%

CE 2007 184 Nenhuma Acima de 70% Acima de 70% Acima de 70% 100 %
ES 2008 78 Nenhuma Nenhuma Entre 50% e 70% Acima de 70% Acima de 70%

GO 2007 246 Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50% Acima de 70%

MA 2007 217 Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50% Entre 50% e 70%

MG 2008 853 Nenhuma Inferior a 50% Acima de 70% Acima de 70 % Acima de 70%

MS 2007 78 Nenhuma 100 % 100% 100 % 100 %


MT 2007 141 Nenhuma Inferior a 50% Entre 50% e 70% Entre 50 % e 70% Acima de 70%

PA 2008 143 Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Acima de 70%

PB 2008 223 Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50% Entre 50% e 70%

PE 2008 184 Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50%

PI 2009 224 Nenhuma Nenhuma Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50%


PR 2007 399 Nenhuma Inferior a 50% Acima de 70% Acima de 70% 100 %

RJ 2007 92 Nenhuma Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50%

RN 2007 167 Nenhuma Nenhuma Acima de 70% Acima de 70% 100 %

RO 2008 52 Nenhuma Nenhuma Entre 50% e 70% Acima de 70% Acima de 70%

RR 2007 15 Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Entre 50% e 70% Entre 50% e 70%

RS 2007 496 Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Inferior a 50%

SC 2008 293 Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50% Acima de 70%

SE 2008 75 Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma

SP 2007 645 Nenhuma Inferior a 50% Acima de 70% Acima de 70% Acima de 70%

TO 2006 139 Nenhuma Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50% Inferior a 50%

Fonte: dados fornecidos pela Secretaria Técnica da Comissão Intergestores Tripartite do Ministério da Sa ú de, Brasil.
Obs.: os dados de 2010 se referem ao m ês de setembro.

combinem percentual de adesã o municipal alto ou m édio com processos de adesão


estadual tardia , o que sugere a relevâ ncia do papel indutor e coordenador do gestor
estadual na implanta ção do Pacto.

242
8 | 0 PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃ O E REGIONALIZAÇÃ O DO SUS NO CONTEXTO DO PACTO PELA SAÚDE

Quadro 3 - Síntese da situação de adesã o estadual e municipal ao Pacto pela Saúde


nos estados. Brasil - 2006-2010

Adesão estadual e municipal ao Alto percentual de adesã o Médio percentual de adesão Baixo percentual de adesão
Pacto pela Saúde municipal ( superior a 70% em municipal ( entre 50% e 70% municipal ( inferior a 50%
2010 ) em 2010) em 2010 )
Adesão estadual precoce AL, CE, ES, GO, MG, MS, MT, PA , MA, PB, RR AC, AP, BA, PE, RJ, RS, SE, TO
( 2006 -2008 ) PR , RN, RO, SC , SP

Adesão estadual tardia ( após AM, PI


2009 )

Fonte: dados fornecidos pela Secretaria Técnica da Comissão Intergestores Tripartite do Ministério da Saúde, Brasil.
Obs.: os dados de 2010 se referem ao mês de setembro.

Há estados que adotaram um ritmo aparentemente mais lento nos processos


de adesã o estadual e municipal. Alguns desses estados optaram por atualizar os
recortes regionais vigentes em seus Planos Diretores de Regionaliza çã o, bem como
por aprofundar as negocia ções intergovemamentais no â mbito dos CGR, de modo
a favorecer a adesã o conjunta dos municípios ao Pacto em regiões específicas ,
indicando uma preocupa çã o em qualificar o processo de descentralizaçã o da
gestã o. São conduções que revelam as expectativas dos gestores em relaçã o ao
fortalecimento dos processos de regionaliza çã o, num contexto de implanta çã o ou
reconfigura çã o de instâ ncias de pactua çã o regional.
Os CGR foram instituídos gradativamente no Brasil como instâ ncias de plane-
jamento, pactua çã o e gestã o intergovemamental da saú de nos espaços regionais,
assumindo cará ter complementar às Comissões Intergestores já existentes no SUS.
A exemplo do que se verifica em rela çã o aos processos de adesão estadual e
municipal ao Pacto, a implanta çã o dos colegiados teve seu início no ano de 2006 e
obedeceu a ritmos diversos , cuja determinação se relaciona às condições específicas
da gest ã o e da organiza ção do SUS em cada estado (Gráfico 3).
Entre 2006 e setembro de 2010, foram implantados 417 CGR no país , que abran-
gem 5.332 municípios em 24 estados, uma vez que Roraima e Maranhã o n ã o ins -
tituíram colegiados (Mapa 2).
Embora condicionados por din â micas diversas, as informa ções disponíveis
permitem constatar que, no decorrer de 2007, houve maior associa çã o entre os
processos de adesã o estadual ao Pacto, expans ã o das adesões municipais e
implanta ção dos colegiados.
Os colegiados mantiveram correla çã o com processos de regionaliza ção pre-
viamente existentes, sendo influenciados pela prá tica de revisã o e atualiza çã o do
desenho regional adotado no â mbito estadual. Em alguns estados, essa atualiza -

243
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

çã o considerou os conte ú dos das propostas contempladas no Plano Estadual de


Sa ú de, o que indica um esforço de alinhamento prévio entre os instrumentos
de planejamento que orientam as decisões gestoras no contexto do SUS.

Gráfico 3 - Evoluçã o do número de Colegiados de Gestão Regional implantados. Brasil - 2006-2010

300 n

250 -
200 -

150 -
100 -

50 -

0
2006 2007 2008 2009 2010

Fonte: dados fornecidos pelo Departamento de Apoio à Gestão Descentralizada da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, Brasil.
Obs.: os dados de 2010 se referem ao mês de setembro.

Mapa 2 - Ano de implantação dos Colegiados de Gestão Regional nos estados. Brasil - 2006-2010

LEGENDA

EI 2006
2007
2008
2009
2010
Hl Não se aplica
Não há CGR

Fonte: dados fornecidos pelo Departamento de Apoio à Gestão Descentralizada da Secretaria Executiva do Minis-
tério da Saúde, Brasil.
Obs.: os dados de 2010 se referem ao mês de setembro.

244
8 | 0 PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃ O E REGIONALIZAÇÃ O DO SUS NO CONTEXTO DO PACTO PELA SAÚDE

No entanto, houve situa ções nas quais os estados definiram seus CGR após
2007 , sem que tenha havido uma precedente revisã o dos planos de regionalizaçã o.
Nesses casos , tais inst â ncias apresentavam dificuldades para se constituírem como
fóruns permanentes de negocia ção intergovemamental, por nã o preencherem um
requisito essencial: a correspond ê ncia com regiões reconhecidas ou propostas pelo
conjunto de gestores do SUS nesses estados. Tal situaçã o dificultou a consolida ção
de uma cultura de debate e negociaçã o, fragilizando a governan ça regional na
sa úde.

Condicionantes da Implantação do Pacto pela Saúde nos Estados

A an álise das informa ções referentes à implanta çã o do Pacto pela Sa ú de


nos estados sugere a multiplicidade das experiê ncias de descentraliza ção e
regionaliza çã o ainda em curso no país - porque, na segunda metade dos anos
2000, dado o importante papel adquirido pelas inst â ncias subnacionais (estados e
municípios) na conduçã o desses processos, vá rios foram os modelos adotados para
lidar com a diversidade de contextos e lugares. Alé m disso, diversos sã o os fatores
e a natureza dos fen ômenos que condicionam e particularizam as experiências
estaduais, influenciando os ritmos e graus de adesã o ao Pacto pela Sa ú de e a
implantação dos CGR. A pesquisa permitiu a identificação e a agregação desses
fatores em três dimensões sistematizadas no Quadro 4.
A an álise conjunta desses fatores nas três dimensões propostas configura
os contextos de implanta çã o do Pacto nos estados. Assim , fatores de natureza
histórico- estrutural, ligados à história de conforma ção dos estados, à s din â micas
socioecon ômicas e às características dos sistemas de sa ú de, foram determinantes
para os avan ços e as dificuldades enfrentadas no processo de descentraliza çã o e
regionaliza çã o.
Também foram determinantes aspectos de ordem político-institucional, entre
os quais se destacam: o legado de implanta çã o de políticas prévias que enfatizam a
descentraliza ção e a regionaliza ção; o aprendizado institucional acumulado pelas
instâ ncias colegiadas do SUS (entre elas a Comissã o Intergestores Bipartites e os
conselhos de representa çã o dos secret á rios de sa ú de) e pelos governos estaduais e
municipais nos diversos campos e fun ções gestoras da sa ú de (principalmente no
que se refere às fun ções de planejamento e regula çã o); a existê ncia de uma cultura
de negocia çã o intergovemamental; a qualifica çã o técnica e política da burocracia

245
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

governamental; e os modos mais ou menos democrá ticos de opera ção e condução


das políticas de sa úde nos estados.
Do mesmo modo, fatores conjunturais , particularmente aqueles relacionados
à a çã o política , como o perfil e a trajetória dos atores políticos, a din â mica das
rela ções intergovernamentais e a prioridade do Pacto na agenda governamental,
repercutiram no processo decisório e nas escolhas realizadas.

Quadro 4 - Fatores condicionantes da implantaçã o do Pacto pela


Saúde nos estados. Brasil - 2006-2010

Dimensõ es Condicionantes

Histórico - estrutural - Histórico de conformaçã o do estado e de suas regiõ es ( antiguidade do processo, presença de identidade
regional)
- Dinâmica socioeconômica
- Características do sistema de saúde ( complexidade, perfil e distribuiçã o da oferta de serviços )
Político-institucional - Legado de implanta çã o de políticas prévias de descentralizaçã o e regionalizaçã o da sa úde
- Aprendizado institucional acumulado pelas instâncias colegiadas do SUS e pelos governos estaduais e
municipais nos diversos campos e funções gestoras da saúde
- Existência de uma cultura de negocia çã o intergovernamental
- Qualifica çã o t é cnica e política da burocracia governamental
- Modos mais ou menos democráticos de opera ção e conduçã o das políticas de saúde
Conjuntural - Perfil e trajetória dos atores políticos
- Dinâmica das rela çõ es intergovernamentais
- Prioridade do Pacto na agenda governamental dos estados e municípios

Fonte: elaboração dos autores com base em fontes primárias de pesquisa (entrevistas e documentos).

Alguns estados brasileiros , por exemplo, foram conformados ainda no período


colonial e apresentam processos muito antigos de descentraliza çã o e regionaliza ção
na sa ú de, iniciados na primeira metade do século passado, incluindo a conforma çã o
de estruturas de representa çã o regional das secretarias de Sa ú de (tais como Minas
Gerais, Rio Grande do Sul, Sã o Paulo, Bahia e Pernambuco). Outros foram formados
mais recentemente, sendo sua identidade estadual ou regional ainda muito
incipiente. Nesse caso, ressaltam -se: o Rio de Janeiro, que se constituiu em 1975
por meio da fusã o entre o estado da Guanabara (antigo Distrito Federal) e o estado
do Rio de Janeiro; o Tocantins; e os antigos territó rios brasileiros transformados em
estados (Amapá , Roraima e Rond ônia ).
Alé m disso, atuaram como elementos decisivos na implantaçã o do Pacto
pela Sa ú de a experiência acumulada no planejamento governamental; as
formas de organizaçã o e cultura de negocia çã o intergovernamental adquiridas
pelas secretarias estaduais e municipais de Sa ú de e pelas instâ ncias colegiadas
no estado; e a experiê ncia com estratégias de formaliza ção de parcerias ( por

246
8 | 0 PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃ O E REGIONALIZAÇÃ O DO SUS NO CONTEXTO DO PACTO PELA SAÚDE

exemplo, consórcios de sa úde e contratos de gest ã o). Nessa situa çã o, encontram-


se os estados do Ceará , de Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paran á
e Sã o Paulo. Cabe destacar que, em alguns estados , a implanta çã o do Pacto foi
potencializada pela articulaçã o de políticas governamentais que, ao contemplarem
a descentraliza çã o de estruturas e processos como linha estruturante de a çã o,
ampliaram o alcance das proposições do setor saú de.
Algumas dificuldades de constituiçã o de espa ços de representa çã o regional nos
estados decorrem do fato de que, muitas vezes, a integra çã o dos serviços de sa ú de
obedece a lógicas territoriais que extrapolam suas fronteiras (municípios cujos
territórios se relacionam com outros estados). H á també m forte ingerê ncia do
poder político eleitoral (os chamado bolsões eleitorais de determinados políticos)
em certas regiões, e pesadas heran ças centralizadoras em alguns estados da
federa çã o (como refletem as experiê ncias dos estados do Nordeste).
Outras raz ões que tensionam a consolidaçã o desses espa ços vinculam-se
à concentração de recursos e tecnologias em algumas regiões (principalmente
á reas metropolitanas ou sede de capitais em sua maioria situadas no litoral) , à s
din â micas pró prias de alguns territó rios (caso dos estados da regi ã o Norte) e à s
desigualdades socioecon ômicas das regiões.
A atuação de interlocutores com forte representatividade político-institucional
na negociaçã o e na mediação de conflitos se constituiu como fator distintivo entre
os estados nos processos de implantaçã o do Pacto pela Sa ú de. Essa atua çã o foi
identificada tanto entre os gestores municipais , quando agiam de forma organizada
e participativa , quanto no â mbito das secretarias estaduais de Sa ú de, pela sua
capacidade de diálogo, coordena çã o e condu çã o dos processos.
A presen ça de atores p úblicos com legitimidade e poder político necessá rios
para a supera çã o de conflitos - comuns em momentos de renovaçã o de prá ticas
gestoras -, quando associada, no â mbito institucional, à existência de equipes
técnicas qualificadas , foi decisiva em alguns casos para a adoçã o de novas
experiê ncias de planejamento e gestã o em sa ú de (como sugere a experiê ncia de
Sergipe).
No entanto, identificaram-se situações nas quais a adesã o estadual, bem como
os processos que a ela se relacionam , como as adesões municipais e a implanta ção
dos CGR, foram conduzidas de modo burocrá tico e cartorial, sem que tenha havido
a necessá ria disposiçã o para o debate por parte dos gestores, resultando em baixa
ou nenhuma repercussã o nas prá ticas institucionais vigentes.

247
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Em síntese, a implanta çã o do Pacto pela Sa úde se associou, em cada estado, aos


processos de descentraliza çã o e regionaliza ção anteriores , ao desenvolvimento
das capacidades de negociaçã o locorregionais e ao grau de articula çã o existente
entre os representantes dos conselhos de representa çã o das secretarias munici-
pais de Sa ú de e da secretaria estadual de Sa ú de, no sentido de gerar consensos
sobre a divisão de responsabilidades gestoras e os desenhos regionais adotados
em cada estado.

Considerações Finais

Nas duas últimas d écadas , observam-se sucessivos aprimoramentos das


rela ções intergovemamentais na implementa çã o do SUS. O Pacto pela Saú de evi-
dencia uma inflexã o nos mecanismos de coordena ção federativa na política de
sa ú de brasileira, com valorizaçã o das esferas estaduais e municipais e a cria çã o
de novas inst â ncias regionais.
No entanto, a pesquisa realizada sugere a permanê ncia de alguns desafios no
final dos anos 2010, sendo as estrat égias e os instrumentos propostos no â mbito
do Pacto insuficientes per se para prover os avan ços necessá rios à conduçã o da
descentraliza çã o e regionaliza çã o da sa ú de nos estados brasileiros.
Em primeiro lugar, não estavam claras as relações entre os processos de regio-
nalizaçã o e a assinatura dos TCG, que formalizam os acordos intergovemamentais
no Pacto. As informa ções consolidadas neste estudo permitem constatar que a
adesão dos governos subnacionais ao Pacto pôde ocorrer sem que a regionalizaçã o
fosse de fato fortalecida e sem que esta representasse qualquer avan ço para a
descentraliza çã o do sistema em â mbito estadual.
Os CRG apresentavam funcionamento irregular e incipiente em muitas regiões
e, em geral, nã o possuíam estrutura e recursos suficientes para o desenvolvi -
mento de parcerias e a resoluçã o de conflitos federativos. Além disso, nã o foi
suficientemente assegurada a implanta çã o de fluxos e modalidades de relacio -
namentos específicos entre tais colegiados e as Comissões Intergestores Bipar-
tites , no sentido de superar dificuldades relativas ao exercício descentralizado do
poder de negocia çã o e de decisã o.
Em segundo lugar, tal como já sugerido em outros estudos (Machado, Baptista &
Lima , 2010), percebeu -se a desarticula ção entre os processos de planejamento e de
pactua çã o intergovemamental, em raz ão da pouca valoriza çã o dos instrumentos
e recursos relativos ao planejamento regional no bojo da proposta do Pacto. Ainda

248
8 | 0 PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃ O E REGIONALIZAÇÃ O DO SUS NO CONTEXTO DO PACTO PELA SAÚDE

na primeira d écada dos anos 2000, observam-se algumas iniciativas voltadas para
minorar esse problema por meio da revisã o e da adequa çã o de instrumentos
setoriais de planejamento (os Planos de Sa ú de, a Programa çã o Anual de Sa ú de e o
Relatório Anual de Gestão).13
Em terceiro lugar, cabe men çã o à fragilidade do modelo de interven ção federal
embutido na proposta do Pacto. A rela çã o entre a celebraçã o dos pactos e o papel
federal nesse processo poderia ter sido aprimorada , com maior valoriza çã o do
planejamento nacional, que n ã o se restringe à coordena çã o de um processo ‘de
base local e ascendente’, uma vez que existem atributos pró prios do planejamento
em cada â mbito territorial.
As experi ências demonstraram que faltou avan çar na configura çã o de
estrat égias e instrumentos de planejamento, regula çã o e financiamento de apoio
à conforma çã o de sistemas públicos de sa ú de regionais em diferentes recortes
territoriais (nos espa ços definidos pelos CGR, nas regiões de fronteira , á reas metro-
politanas, reservas indígenas e á reas de proteçã o ambiental, entre outras). Tam-
bém não foram desenvolvidos mecanismos que favorecessem a participação
de uma ampla gama de atores e o estabelecimento de rela ções coordenadas e
cooperativas entre governos, organizações e cidad ã os nos espa ços regionais.
Por sua vez , problemas de ordem estrutural como as desigualdades territoriais
na sa ú de dificilmente teriam sido equacionados pela ação articulada dos estados
e municípios sem uma efetiva atuaçã o do governo federal. As m últiplas realidades
regionais revelam a necessidade do fortalecimento da lógica territorial no próprio
modelo de interven çã o federal e no processo de planejamento e formula çã o de
políticas nacionais, bem como do esforço financeiro adicional da Uniã o, de modo a
permitir uma diversifica çã o de políticas e investimentos que melhor relacionem as
necessidades de sa ú de às dinâ micas territoriais específicas. As políticas setoriais só
terã o viabilidade se articuladas a políticas nacionais de desenvolvimento regional
de mé dio e longo prazos.

13
Ressalta-se a publica çã o da portaria GM/MS n . 2.751/2009 (Brasil , 2009), cujas proposições foram originadas de
experiê ncias bem -sucedidas em curso nos estados e das constata ções relativas à desconexã o existente entre alguns
processos de pactuação e de planejamento regional.

249
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

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A Secretaria de Gestão Estratégica e
9 Participativa do Ministério da Saúde:
inovação e desafios institucionais -
2003 a 2007
í ris Jord ã o Lessa de Morais

Sarah Escorei

O setor saú de no Brasil tem uma notável trajetória histórica de participa çã o


social, diretriz constitucional do Sistema Único de Sa ú de (SUS) vastamente
analisada (Carvalho, 1995; Labra , 2005; Escorei & Moreira , 2008; Cortes, 2009; Fleury
& Lobato, 2009). Desde meados da década de 1970, o foco de mobilização em torno
da proposta de participaçã o da sociedade na formulaçã o das políticas de sa ú de
concentrou -se nos conselhos e conferê ncias de sa ú de (Escorei, 1999, 2008) , cujas
atribuições e poderes foram regulamentados pela lei n. 8.142/90. A partir desta
legisla çã o, aprovada devido à ampla mobiliza çã o social, os conselhos e conferências
de sa ú de tornam - se os canais institucionais que viabilizam a participa çã o da
comunidade no “ planejamento, execuçã o e fiscaliza çã o dos programas de saú de ”
(Brasil/Senado Federal , 1990) .
O início dos anos 2000 foi um momento de avalia çã o intensa sobre os avan ços
e dilemas da implementa ção do SUS. No â mbito da participa çã o social, era
possível vislumbrar a importâ ncia dos conselhos de sa ú de para a democratiza ção
das políticas de sa ú de ; ao mesmo tempo, também eram visíveis as dificuldades
enfrentadas por essas inst â ncias, como a falta de infraestrutura , a baixa adesã o do
segmento de usu á rios, os atritos políticos com os gestores, entre outras (Labra , 2005;
Escorei & Moreira , 2009). Essas dificuldades permitiram identificar a necessidade
de políticas indutivas de apoio ao processo participativo em sa ú de.
Um fato iné dito no â mbito dos processos participativos em sa ú de ocorreu em
2003, quando o Ministé rio da Saú de criou , dentro de seu espa ço organizacional , a

253
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Secretaria de Gestã o Participativa (SGP) - que, em 2005, passou a ser denominada


Secretaria de Gestã o Estratégica e Participativa (SGEP). A SGP foi criada com a
atribuiçã o principal de apoiar instâ ncias como os conselhos e conferências de sa ú de,
que já estavam em funcionamento, como forma de efetivar a gestã o participativa
no SUS. A iniciativa trouxe repercussões e estabeleceu um novo relacionamento
entre o Ministé rio da Sa ú de e os movimentos sociais representados no Conselho
Nacional de Sa ú de (CNS).
Este capítulo analisa o contexto e os motivos que levaram o Ministé rio da
Sa ú de a criar esta secretaria e o papel desempenhado pela SGP/SGEP no processo
participativo em sa ú de em seu período inicial, entre 2003 e 2007, considerando a
rela ção que se estabeleceu entre a Secretaria e o CNS, e o processo de elabora çã o
e aprovaçã o da Política Nacional de Gest ã o Estratégica e Participativa em Sa ú de
(ParticipaSUS) , lan çada em 2007.
A pesquisa compreendeu diferentes estratégias metodológicas, com ê nfase na
análise documental e na realização de entrevistas.1 Analisaram -se os principais
documentos elaborados pela SGP/SGEP- MS, entre 2003 e 2007, em particular as
diversas versões do ParticipaSUS, e todas as atas das reuniões do CNS do período.
Foram também realizadas entrevistas semiestruturadas com atores-chave do
processo, quais sejam: dois secretá rios de Gestã o Participativa, diretores e técnicos
de departamentos da SGP/SGEP, presidente e secret á ria -executiva do CNS, e
conselheiros nacionais de sa ú de representantes do Centro Brasileiro de Estudos de
Sa ú de (Cebes) , da Associa çã o Brasileira de Sa ú de Coletiva (Abrasco) e do movimento
negro. As entrevistas, realizadas em 2009, foram fontes de informa çã o primordiais,
em raz ã o do cará ter recente do objeto e da ausência de produ çã o acad ê mica sobre
o tema específico.
O capítulo está organizado em três tópicos principais. No primeiro, é apre-
sentado o contexto político que propiciou a cria çã o da SGP em 2003 e a reformula çã o
de sua estrutura em 2005 , com base na percepçã o dos entrevistados e na análise
da conjuntura política , buscando identificar os principais motivos e objetivos de
cria ção da secretaria. No segundo, o processo político é estudado com base na
rela ção entre a SGP/SGEP e o CNS, analisando os principais momentos e motivos
de conflitos entre essas duas instâ ncias que disputaram o protagonismo no
apoio ao processo participativo em sa ú de. O último tó pico analisa o ParticipaSUS,

1
Os resultados completos do estudo original podem ser vistos em Lessa (2010) .

254
9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

documento ministerial inédito que conté m os princípios e diretrizes da gestão


estratégica e participativa no SUS.

Criação e Reformulação da Secretaria de Gestão Participativa

A cria çã o da SGP do Ministé rio da Sa ú de ocorreu no início do primeiro


mandato do presidente Luiz In á cio Lula da Silva, em 2003, em uma conjuntura
política favorável ao tema participa çã o em sa ú de. Segundo Fiori (2003) , a eleiçã o
do presidente Lula significou , para grande parte dos brasileiros, a possibilidade
de uma nova etapa na história do país, de desenvolvimento nacional, inclusã o
social e uma sociedade mais democrá tica. A vitória do candidato do Partido dos
Trabalhadores (PT) repercutiu nacional e internacionalmente, porque, pela pri -
meira vez , um membro das camadas pobres da popula çã o fora eleito para a
Presid ê ncia da Rep ública no Brasil.
O programa de governo do candidato, eleito em 2002 , reiterava o histórico
envolvimento do PT com os movimentos sociais e destacava o compromisso com
a participação social e com a democratização da sociedade brasileira. Intitulado
“ Um Brasil para todos: crescimento, emprego e inclusã o social”, o documento se
refere à participa çã o social ao tratar de vá rias á reas: justiça ambiental, reforma
da previdência, reforma agrária, reforma trabalhista , política educacional, infraes-
trutura e desenvolvimento sustentável (PT, 2002).
Em nenhum dos tópicos, poré m , o tema recebe tanto destaque e detalhamento
quanto naquele dedicado à política de sa ú de. O documento se refere à unifica ção
e à democratiza çã o do setor sa ú de como exemplos para ‘uma nova política edu-
cacional’; diz que “ participa çã o para o controle social” - uma das diretrizes cons-
tituintes do SUS - envolve o estímulo à “ participa çã o dos diversos segmentos da
sociedade e respeitando o controle social dos Conselhos de Saú de ”; menciona “ a
organiza çã o e controle de baixo para cima dos serviços de saú de, facilitando a par-
ticipaçã o e o controle da sociedade ” (PT, 2002: 47-48). Também enfatiza o cará ter
deliberativo dos conselhos de sa ú de; e destaca o controle social como uma das
metas priorit á rias na constru ção do pacto entre Ministé rio da Sa ú de, estados e
municípios para garantir “ o respeito às prerrogativas do controle social por parte
de todos os gestores e do sistema de sa ú de” (PT, 2002: 50).2
2 O apoio aos processos participativos na formula çã o de políticas foi uma das caracter ísticas do primeiro governo
Lula . Tanto o Plano Plurianual ( PPA) de 2004- 2007, que tinha entre seus objetivos o fortalecimento da cidadania , a
inclusã o social e o crescimento sustent ável, quanto o Plano Nacional de Sa ú de (PNS) 2004- 2007 foram constru ídos
com a participação de diversos atores sociais em reuniões , instâ ncias e f óruns de participação social (Machado,
Baptista & Lima , 2010a , 2010b) . No entanto, na análise de Moroni ( 2009) , a criaçã o de espaços de interlocuçã o nã o

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

A transiçã o entre os governos Fernando Henrique Cardoso e Lula se iniciou


formalmente em novembro de 2002, com a cria ção de um grupo de políticos e
especialistas de vá rias á reas, indicados pela Coliga çã o Lula Presidente (PT, PCdoB,
PL , PMN e PCB) , acrescidos por representantes dos partidos que apoiaram a
candidatura no segundo turno (PPS, PDT, PTB, PSB, PGT e PTC). A chamada Equipe
de Transiçã o, coordenada por Antônio Palocci, foi dividida em cinco grupos de
trabalho: Gestã o e Governo; Desenvolvimento Econ ómico; Políticas Sociais; Empre -
sas Públicas e Instituições Financeiras do Estado; e Infraestrutura. O mé dico e jor-
nalista Humberto Costa , membro do PT pernambucano, ex-secretá rio municipal
de Sa úde do Recife (PE) e candidato derrotado nas eleições para governador em
seu estado, coordenou a equipe da á rea social; posteriormente, ele se tornou o
primeiro ministro da Sa ú de do per
íodo de 2003 a 2007. Nesse per
íodo, o Ministé rio
da Sa ú de teve outros três titulares: José Saraiva Felipe, José Agenor Álvares e José
Gomes Temporã o.
A cria çã o de um novo espaço institucional, que estimulasse e avaliasse
a democratização da gestã o do SUS, foi aventada já no â mbito da equipe de
transiçã o, e o setor sa ú de novamente foi inovador ao criar, dentro de sua estrutura
organizacional, um canal de apoio à gestã o democrá tica no SUS como a SGP. Entre
2003 e 2007, a SGP teve três titulares: Sergio Arouca , Crescêncio Antunes e Antonio
Alves de Souza.3
Outro fato a evidenciar a importâ ncia da participaçã o social para o novo governo
foi a cria çã o, em janeiro de 2003, no nú cleo estratégico de governo, da Secretaria
Nacional de Articula çã o Social , vinculada à Secretaria Geral da Presid ê ncia da
República , responsável pela interlocu çã o com os movimentos sociais e as orga -
niza ções da sociedade civil e coordenadora , juntamente com a Associa çã o Brasi-
leira de Organiza ções n ão Governamentais (Abong) e a Inter- Redes, do processo
participativo na elabora çã o do Plano Plurianual (PPA).
As expectativas democratizantes e inclusivas geradas pelo governo Lula , a ê nfase
dada à participa çã o e ao controle social pelo programa de governo, somaram -se à

significou ampliaçã o de processos deliberativos e de controle social , tendo sido o PPA um verdadeiro ‘espet áculo’ da
participa çã o. Alé m disso, o Programa de Governo 2007/ 2010 da Coliga çã o A Forç a do Povo, Lula Presidente nã o refere
com tanta ê nfase e detalhamento a participação e o controle social , nem mesmo no setor saúde , como tampouco
o PPA 2008- 2011 teve na sua elaboração uma participação social tão ampla quanto a do período anterior ( PT, 2006;
Machado, Baptista & Lima , 2010a).
3
O quadro de dirigentes do Ministé rio da Sa ú de no per
íodo é apresentado no Apêndice deste volume..

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9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

histórica defesa da participa çã o social pelo movimento da Reforma Sanitá ria. Esse
conjunto de fatores est á presente no surgimento da ideia de criaçã o da SGP entre
os envolvidos na Equipe de Transiçã o, assim como na composiçã o do Ministé rio da
Sa ú de.
O primeiro titular da pasta foi o mé dico sanitarista Sergio Arouca , uma das
principais lideran ças do movimento da Reforma Sanit á ria brasileira , que exercera
por duas vezes o mandato de deputado federal (PCB e PPS/ RJ). Ainda que n ã o seja
consensual dizer que Sergio Arouca estaria entre os ministeri áveis da Sa úde,4
deve ser destacado seu protagonismo na Reforma Sanitá ria brasileira e na pró pria
cria ção da SGP. Como integrante da Equipe de Transiçã o, Sergio Arouca participou
da discussã o sobre a possibilidade de se criar uma estrutura , dentro do ministério,
com a funçã o de apoiar os processos participativos no SUS.

Quando o presidente Lula assumiu , se pensou numa Secretaria, no Ministério da Saú de, que fizesse exata -
mente o debate da democratização da gestão e o debate do aperfeiçoamento da participação da comunidade
no servi ço p ú blico. Na é poca, havia toda uma expectativa de democratização, a começar pela sa ú de, que
tinha uma simbologia muito grande, pelo fato de ter sido o Sergio Arouca, o pró prio defensor da Reforma
Sanitária, a quem coube a tarefa de começar este processo. ( Presidente do CNS , 2009 )

A cria çã o da SGP també m atendia à ‘necessidade’ de se criar um cargo de


direção, com import â ncia estratégica dentro do Ministé rio da Sa ú de, para Sergio
Arouca, o que, ao mesmo tempo, significou dar um espaço de poder ao PPS. Porém ,
mais que ao partido político ao qual Arouca pertencia , a nova secretaria oferecia
um lugar ao próprio movimento de Reforma Sanit á ria. Dessa forma , nomear Arouca
- presidente e organizador da 8a Conferê ncia Nacional de Sa ú de (8a CNS) - para
dirigir a secretaria que tinha como especial atribuiçã o organizar a 12a Conferê ncia
Nacional de Sa ú de (12a CNS) era reconhecer sua import â ncia para a sa ú de pública
no Brasil e, ao mesmo tempo, apostar que ele seria capaz de conduzir um processo
de reflexã o sobre os avan ços, dilemas e contradições do SUS, com a participa çã o
da sociedade, inaugurando um novo momento do processo da Reforma Sanitá ria.

Eu acho que nesse momento a intenção de Arouca era o repensar disso. É um modelo que est á meio exaurido
na sua formatação, os conselhos acabam sendo instrumentalizados pelos governos locais, pelas disputas
partid árias etc . A criação dessa secretaria, dentro da concepção de Arouca , seria uma coisa para revolucio-
nar esse processo. ( Secretária do CNS, 2009)

4A imprensa do período noticiou: “ O presidente do PPS [disse] que n ão est á indicando ningué m , nem mesmo o
companheiro Sergio Arouca ” (Freire e Dirceu ..., 2002) .

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Outros entrevistados ressaltaram o protagonismo dos movimentos sociais na


cria ção de inst â ncias que promoveram a interlocu çã o entre a gestã o governamental
e a sociedade; e també m que a criaçã o da secretaria respondia a uma ‘necessidade
intrínseca’ ao pró prio SUS, para dar materialidade institucional à diretriz de
participaçã o social em sa úde.
Formalmente, a SGP foi instituída com a competê ncia principal de:
Coordenar a política e propor estratégias e mecanismos de fortalecimento
da gest ã o democrá tica no SUS, considerando a articula çã o do Minist ério com
os diversos setores governamentais e n ão governamentais relacionados com
os condicionantes e determinantes da sa úde e a utilização da informa çã o de
interesse da á rea pela sociedade. (Brasil, 2003: 16)

No momento de sua cria çã o, em 2003, a secretaria tinha em sua estrutura


dois departamentos: Articula ção e Acompanhamento da Reforma Sanitá ria e
Ouvidoria -Geral do SUS. Este último tinha a incumbê ncia de propor, coordenar e
implementar a Política Nacional de Ouvidoria em Sa ú de, com o intuito de ampliar
o acesso dos usu á rios ao processo de avaliaçã o do SUS. As demais atividades
da SGP concentravam-se no Departamento de Articula çã o e Acompanhamento da
Reforma Sanit á ria. Segundo uma entrevistada , a SGP operava como um grande
colegiado - “ era uma época em que, mais do que trabalhar num quadradinho, todo
mundo trabalhava junto; n ã o chegamos a configurar o departamento nos moldes
[tradicionais]” (Diretora de departamento da SGP, 2009) -, forma de trabalhar que
seria característica do próprio Arouca.
Com a proposta de constituir- se em um lócus de reflexã o sobre a Reforma
Sanitá ria brasileira e o SUS, a SGP, em seu momento de cria ção, teve como
principal campo de atua çã o o apoio técnico e logístico à 12a CNS - anteci-
pada em um ano, para dezembro de 2003, por proposta de Sergio Arouca.
A grande expectativa era de que a 12a CNS se tomasse um marco, tal como
a 8a CNS: sinté tica e propositiva , indicando os novos rumos e estratégias
da Reforma Sanitá ria brasileira, a chamada ‘reforma da Reforma’. Daí seu
tema principal ser “Saú de: um direito de todos e um dever do Estado. A Sa ú de
que temos, o SUS que queremos”. A conferência deveria ter um cará ter ‘termi-
nativo’, ou seja , as conferê ncias municipais deveriam resolver todos os assuntos
de â mbito municipal, encaminhando para discussã o nas conferê ncias esta -
duais apenas os tó picos estaduais; e estas, por sua vez, encaminhariam para a
Conferência Nacional apenas os temas nacionais. No entanto, o CNS deliberou

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9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

por uma conferê ncia com dez eixos temá ticos, tornando extremamente complexo
o processo de organização e de discussã o das propostas em todas as esferas
governamentais.
Entre as primeiras atividades desenvolvidas pela SGP, no início de 2003, encontra -
se a solicita çã o à Escola Nacional de Sa úde Pública da Funda çã o Oswaldo Cruz
(Ensp/ Fiocruz) do desenvolvimento da pesquisa “ Perfil dos conselhos de sa ú de ” ,
com o objetivo de construir bases de dados para subsidiar as a ções da secretaria
em apoio ao fortalecimento dos conselhos estaduais e municipais de sa úde. Outra
atividade foi a realiza çã o do primeiro Seminá rio de Gest ão Participativa , na cidade
do Rio de Janeiro, em 2004. Esses semin á rios promovidos pela SGP resultaram na
publicaçã o dos Cadernos Estaduais e dos Cadernos Metropolitanos.
A gest ã o Arouca enfrentou , dentro do ministé rio, uma correla ção de forças
desfavorável à implementaçã o da SGP. As dificuldades institucionais naquele
momento se relacionavam ao limitado espaço político do dirigente, ligado ao
PPS, em um ministé rio predominantemente conduzido pelo PT; à baixa dota ção
orçamentá ria; aos poucos cargos de que dispunha a secretaria; e às suas atribuições
que, desde o in ício, trariam conflitos com o CNS.
Em abril de 2003, poucos meses depois de ter assumido o cargo, Sergio Arouca
afastou -se da dire çã o da SGP, por doen ça , ficando, como secret á ria interina , sua
chefe de gabinete, Má rgara Cunha. Arouca faleceu em agosto do mesmo ano, mas
o novo secretá rio, o médico Crescê ncio Antunes, també m militante do PPS, foi
indicado apenas em novembro de 2003.
Durante a gest ã o de Crescê ncio Antunes, as principais atividades da SGP
concentraram -se na realiza çã o da 12a CNS, dos dias 7 a 11 de dezembro de 2003,
nos seminá rios de gest ão participativa e na elabora çã o da versã o preliminar do
ParticipaSUS, que foi divulgada em outubro de 2004, para discussã o interna na SGP
e no CNS. Esse segundo momento da SGP també m foi caracterizado por intensos
embates e conflitos com o CNS.
Em maio de 2005, eclodiu o escâ ndalo do ‘mensalã o’,5 provocando uma crise
política, ideológica e de governabilidade do governo Lula. A gestã o das políticas e
a rela çã o com os movimentos sociais ficaram afetadas pelo desgaste da imagem
do governo. Para contornar essa crise foi necessá rio ampliar a base de sustenta çã o
política do governo, especialmente incorporando o PMDB à coaliz ã o governamental

...pretenso esquema de propinas pagas regularmente a parlamentares federais, com dinheiro público desviado,
5 «

para que votassem a favor do governo ” ( Miguel & Coutinho, 2007: 98).

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

e oferecendo a seus quadros a condu çã o de vá rios ministérios, entre os quais o da


Sa úde.
Em julho de 2005, o ministro Humberto Costa , do PT, foi substituído pelo
deputado federal do PMDB de Minas Gerais José Saraiva Felipe. Alé m do pró prio
ministro, as secretarias foram , majoritariamente, ocupadas por pessoas vinculadas
ao PMDB. A exceçã o foi a SGP, para a qual o novo ministro convidou o médico
Antonio Alves, militante do PT,6 que propôs a reestrutura çã o da secretaria , com
a incorporaçã o do componente ‘estratégico’ na gest ão. A partir desse momento, e
até o final do período analisado, a SGEP tornou -se a ú nica do Ministério da Sa ú de
dirigida por um filiado ao PT. Posteriormente, a reeleiçã o do presidente Lula , em
novembro de 2006, por ampla margem de votos, conferiu à SGEP nova força política
para ampliar seu leque de atividades e sua estrutura de funcionamento.
Em agosto de 2005, a proposta de Regimento Interno, debatida no CNS, indicava
dez finalidades da SGEP. Seis delas se relacionavam à gestã o democrá tica do SUS:
fortalecer a participa çã o social; apoiar o controle social; promover a participa ção
popular na política; formular e coordenar a política de ouvidoria para o SUS;
promover a participaçã o de gestores, trabalhadores e usu á rios na gest ã o do
SUS; e articular os órgã os do ministério com o CNS. As demais competê ncias
referiam-se à articulaçã o das ações do ministério com setores governamentais
e nã o governamentais relacionados com os determinantes da saú de; ao apoio
às demandas de grupos sociais excluídos por meio de políticas específicas; à
formula ção e coordena çã o da Política de Monitoramento, Avaliaçã o e Controle da
Gestã o do SUS; e ao Sistema Nacional de Auditoria do SUS.
A SGEP passou a ser composta por quatro departamentos: Departamento de
Apoio à Gestã o Estratégica e Participativa (Dagep) , que incorporou as atividades
do extinto Departamento de Articula çã o e Acompanhamento da Reforma Sani-
t á ria, composto por duas coordena ções gerais - de Apoio à Educa çã o Popular
e à Mobiliza çã o Social e de Apoio à Gest ã o Participativa e ao Controle Social; o
Departamento de Monitoramento e Avalia çã o da Gestã o do SUS (Demags) , cuja fun -
çã o é apoiar o monitoramento e a avalia ção do SUS, mediante a elaboraçã o da
Política de Monitoramento e Avalia çã o da Gest ã o do SUS; o Departamento Nacio-
nal de Auditoria do SUS (Denasus) , responsável pelas atividades de auditoria e

6 Antonio Alves havia ocupado os cargos de chefe do Gabinete do ministro Humberto Costa e , posteriormente,

de secret ário-executivo do Ministé rio da Sa úde , quando Gastão Wagner de Souza Campos pediu exoneraçã o por
incompatibilidades na definiçã o de estratégias da política de sa úde.

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9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

fiscalizaçã o, como a coordena çã o e a implanta çã o do Sistema Nacional de Auditoria


no SUS (Sinasus); e o Departamento de Ouvidoria Geral do SUS (Doges) , que foi
mantido na SGER 7
Dois principais motivos justificaram a reestruturaçã o da secretaria: a crise
oriunda da disputa de competê ncias no â mbito da participa çã o social com o
CNS e a tentativa de aumentar seu â mbito de atua çã o. Era necessá rio “ dar uma
força [política ] à Secretaria, mas dentro de uma lógica onde fossem ampliados
os canais de comunica ção, na perspectiva da gestã o estratégica ” (secretá rio
de Gestã o Estratégica e Participativa , 2009). O principal produto da SGEP, no
primeiro momento da gestã o de Antonio Alves (2005- 2007) , foi a formulaçã o e a
aprova çã o do ParticipaSUS (2007) , mediante uma aproxima çã o político-ideoló-
gica com o CNS.
A cria ção da SGP respondeu a uma conjuntura política específica na qual
se associaram elementos históricos - vincula çã o do PT com os movimentos
sociais representada no Programa de Governo do Presidente Lula e os postulados
democratizantes da política de saúde defendidos pelo movimento sanitá rio - a
interesses políticos circunstanciais - conferir espa ço de poder ao PPS, integrante
da coliga çã o eleitoral, e ao movimento sanitá rio, representados por Sergio Arouca ,
detentor de legitimidade e representatividade setorial. A relaçã o da SGP com as
ínsecas’ ao SUS, embora mencionada pelos entrevistados, foi
‘ necessidades intr
pouco elaborada , e nã o se tomou possível evidenciar que a cria çã o dessa inst ância
governamental tenha sido imprescind ível para o aprimoramento da participa çã o
institucional em sa ú de.
Os motivos ‘circunstanciais’ ficaram evidentes também durante a transfor-
ma ção da SGP em SGEP, incorporando o cará ter ‘estratégico’ que permitiu englobar
atividades com maior densidade de poder político na condu çã o do SUS - o que
ocorre na mudan ça ministerial que retira a condu ção do Ministé rio da Sa ú de do PT e
destina a direção dessa secretaria ao ú nico representante do partido que permanece
no primeiro escalão. Começa , nesse momento, uma trajetória institucional que irá ,
a cada mudan ça ministerial, afastar a SGEP do apoio aos conselhos e conferên -
cias de sa ú de - que voltariam a ficar adstritos primordialmente ao CNS -, com a
SGEP adquirindo novas responsabilidades atendendo ao perfil do secret á rio e às
necessidades de composição da equipe ministerial.
7Estrutura formalizada pelo decreto n . 5.841, de 13 de julho de 2006, que aprova a Estrutura Regimental e o Quadro
Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções Gratificadas do Ministé rio da Sa úde e d á outras providê ncias
(Brasil , 2006) .

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Relação da Secretaria de Gestão Particlpatlva/Secretarla de Gestão


Estratégica e Participativa com o Conselho Nacional de Saúde

A rela çã o da SGP/SGEP com o CNS, no período analisado, pode ser agrupada em


três momentos: conflito amenizado, conflito deflagrado e aproximaçã o político-
ideológica seguida da eclosã o de nova crise, conforme o perfil político dos dirigentes
do Ministé rio da Sa ú de e dos conselheiros nacionais e as mudan ças internas tanto
na secretaria quanto no conselho.
O próprio processo de criaçã o da secretaria foi o primeiro conflito com o CNS,
atenuado pela presen ça de Sergio Arouca na dire çã o. Mas, logo a seguir, a organizaçã o
da 12a CNS em 2003 provocou nova crise. O conselho reagiu negativamente à
possibilidade de a SGP assumir a coordena çã o executiva da conferê ncia , o que ele
entendia ser sua competê ncia.8 Diante disso, o secret á rio Sergio Arouca garantiu
que a organiza çã o da conferê ncia estaria sob a coordena ção do conselho, e que a
fun çã o da secretaria seria apenas dar o necessá rio apoio logístico.
Essa ‘solução’ n ão teve eficácia na prática; ao longo da preparação da 12a
CNS, foram recorrentes os problemas entre o conselho e a comissão executiva
da conferê ncia , cujas atribuições eram complexas por envolverem a discussão
de dez eixos tem á ticos. O adoecimento de Sergio Arouca e o seu afastamento da
presidê ncia da comissã o executiva tornaram a relaçã o entre as instâ ncias ainda
mais difícil. A indicação de Eduardo Jorge, ex-deputado federal (PT/SP), ex-secretá rio
municipal de Sa ú de de Sã o Paulo e tradicional militante da Reforma Sanitá ria , não
atenuou os conflitos. A crise eclodiu durante a 12a CNS, quando ficou evidente a
impossibilidade de sistematizar e votar, em dois dias, os relatórios dos cem grupos
de trabalho, que produziram oitocentas propostas e quatro mil destaques (Xavier,
2004). Nesse momento, houve uma ‘interven çã o branca’ do CNS, que retirou da
comissão executiva a tarefa de sistematiza çã o do relatório e selecionou cinquenta
propostas para vota çã o em plená rio. Eduardo Jorge conseguiu acalmar o plená rio
insatisfeito com a proposta de votar apenas tó picos selecionados, garantindo aos
delegados que
as propostas que n ã o foram alvo de nenhum destaque estavam previamente
aprovadas (...) e as demais propostas seriam encaminhadas aos delegados,

8
A resolu çã o n . 33/92 do CNS estabeleceu como de sua competê ncia “ propor a convoca ção e estruturar a comissã o
organizadora da Conferê ncia Nacional de Sa úde ” (Brasil/Ministé rio da Sa ú de/CNS, 1992) , atribuição mantida na reso-
lu çã o CNS n. 333/03 (Delgado & Escorei, 2008). Conselheiros nacionais de sa úde presidiram ou integraram as
comissões organizadoras das conferê ncias anteriores, assessorados por pessoas que nã o eram conselheiros de sa úde
e, eventualmente, nem mesmo pertenciam aos quadros do Ministério da Sa úde, sem que isso tivesse provocado
qualquer atrito com o CNS.

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9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

por correio e por e - mail, que lan ç ariam seus votos em uma planilha de
votaçã o e a devolveriam à Relatoria , que ent ã o se encarregaria de somar os
votos e realizar a reda çã o final do Relatório. (Xavier, 2004: 195)

No entanto, na primeira reuniã o do CNS de 2004, alguns conselheiros ques-


tionaram se a vota çã o domiciliar, realmente, havia sido aprovada no plen á rio
da 12a CNS, exigindo - assim como em diversas outras ocasiões - rever vídeos e
á udios, para certificar-se do que a comissã o executiva apresentava como decisões
tomadas e deliberações aprovadas. O processo de confecçã o do relatório final
da conferê ncia foi lento, sendo necessá rio fazer “ revisões das deliberações e o
envio aos delegados das questões pendentes para vota çã o [em domicílio] , que
retornaram suas decisões, garantindo assim a exatid ã o do que foi (...) discutido
durante a Conferê ncia ” (Lacaz & Flório, 2009: 2.130). Desta forma , o relatório final
só foi divulgado em dezembro de 2004.
Outra fonte de discord â ncia entre a SGP e o CNS foi a pesquisa “ Perfil dos con -
selhos de saú de”, desenvolvida pela Ensp/Fiocruz por solicita ção da SGP. Alguns
conselheiros nacionais de saúde entendiam que n ã o cabia à SGP financiar e apoiar
a realiza çã o de pesquisas sobre os conselhos - atribuiçã o que seria de â mbito exclu -
sivo e primordial do pró prio CNS -, por j á existir um Cadastro Nacional de Conselhos
de Sa ú de, havendo, portanto, sobreposiçã o de atividades (Brasil/Ministério da
Sa ú de/CNS, 2005e).
Também gerou conflitos com o CNS a realizaçã o dos seminá rios de gest ã o par-
ticipativa em regiões metropolitanas e macrorregiões brasileiras, que resultaram
na publica çã o dos Cadernos Metropolitanos. Essas atividades, segundo o entã o secre-
t á rio Crescê ncio Antunes, tinham por objetivo “ envolver todos os segmentos, com
a finalidade de construir uma Agenda Pública , que viabilize a elabora çã o de um
Plano Regional de Sa ú de ” (Brasil/Ministé rio da Sa ú de/CNS, 2004). Porém , o CNS
entendeu que os semin á rios entravam em choque com as atividades desenvolvidas
pelas plen á rias de conselhos de sa ú de.
Outro foco de atrito entre SGP e CNS foi a formaçã o de conselheiros de sa ú de;
embora , num primeiro momento, essa atribuiçã o tenha ficado sob a respon -
sabilidade da Secretaria da Gestã o do Trabalho e Educa ção em Sa ú de (SGTES):

Na é poca havia atrito e havia conflito em determinadas situa ções, atrito pol ítico entre o Conselho e a Secre -
taria [ de Gestão Participativa] . Havia por parte do CNS , majoritariamente, o entendimento de que muitos
movimentos que a secretaria deflagrava eram movimentos que não cabia à secretaria enquanto represen -
tação da gestão, mas sim ao pró prio Conselho Nacional de Saúde, como, por exemplo, alguns processos de
capacitação e formação de conselheiros pelo paí s afora. ( Presidente do CNS , 2009 )

263
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

A ata da reuniã o do CNS de dezembro de 2004 evidencia a intensidade do debate


entre CNS e SGP, quando o conselho solicitou ao gabinete do ministro a suspensão
das atividades da SGP:
O Plenário definiu que deverá ser encaminhado of ício do CNS ao Gabinete
do Ministro da Saúde, solicitando que as atividades da Secretaria de Gestão
Participativa sejam suspensas até que seja apresentada, em fevereiro de
2005 , a nova proposta em relação às competências e atribuições da mesma .
(Brasil/ Ministé rio da Sa úde/CNS, 2004, negrito no original)

O hibridismo do conselho, ressaltado por Baptista (2003) - como um órgã o que


pretende colaborar na fun çã o executiva , sem prejuízo das suas atribuições de
controle social das a ções -, parece estar na base dos conflitos entre o ministé rio e
o conselho, evidenciado na análise das reuniões e das entrevistas realizadas, que
vieram à tona a partir da cria çã o de uma secretaria com competê ncias concorrentes
às do CNS.
O Fórum das Entidades Nacionais dos Trabalhadores da Á rea da Sa ú de (Fentas)
aparece nas atas como o principal crítico às atividades da SGP. Silva e colaboradores
analisaram as reuniões do CNS em 2005 e identificaram a formaçã o de uma nova
comunidade política em seu interior, composta por: representantes de associa ções
comunitá rias, movimentos sociais, entidades étnicas, de gê nero e de portadores
de patologias ou deficiências e, especialmente, organizações de profissionais
e trabalhadores em sa ú de. Essa nova comunidade política, formada em torno
do Fentas, marcava fortes diferen ças com os atores vinculados ao movimento
sanitá rio dos anos 80 (Silva et al , 2009).9
A existência de duas comunidades políticas em conflito dentro do CNS foi
mencionada també m nas entrevistas realizadas, assim como o papel de Sergio
Arouca na atenua çã o dos embates entre elas.

(...) sempre houve uma tensão muito grande dentro do campo da esquerda , entre os integrantes da sa úde do
campo do antigo Partid ão [ PCB ] e os do campo petista [ PT ] , digamos assim; e isso se expressava em todos os
momentos do processo da reforma sanitá ria . Isso é p ú blico e notório! Mas se tinha uma pessoa que estava
al é m disso, e que tinha uma respeitabilidade incontestá vel, era o Arouca. Isso é uma coisa muito positiva ,
mas também uma coisa muito negativa; porque era uma situação que estava respaldada em pessoas e não
em ideias. ( Diretora de departamento da SGP/SGEP, 2009)

Considerando que, nas democracias pluralistas, “ a influência dos partidos


políticos ocorre em qualquer setor em que o Estado esteja presente e també m na
sa ú de ” (Silva & Labra , 2001: 166) , é possível identificar a competiçã o ideológica e
9
Essas “ duas comunidades construíram alianças circunstanciais, principalmente na defesa dos princípios
fundadores do SUS, contra aqueles que os atacavam ” (Silva et al , 2009: 101).

264
9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

partid á ria entre os atores políticos, tanto da SGP quanto do CNS, influenciando os
embates entre essas instâ ncias.
O estudo de Silva e colaboradores (2009) observa també m um esforço do CNS,
liderado pelos atores hegem ónicos em seus processos decisórios internos, no
sentido de intensificar a atua çã o juntamente com os demais f óruns de controle
social da á rea de sa ú de:
(...) havia uma forte preocupa çã o no Conselho em tentar controlar - e, no
limite, monopolizar - a rela ção com os conselhos municipais e estaduais,
investindo em iniciativas de comunica ção, formaçã o de conselheiros
e produ çã o de informa ções sobre os conselheiros , entre outras. Essa
preocupa ção foi uma das fontes de conflito permanente com a Secretaria de
Gest ã o Participativa do Minist é rio da Sa ú de. (Silva et aí., 2009: 105)

Em março de 2005, os conselheiros nacionais de sa ú de, considerando neces-


sá rio resolver os problemas de superposiçã o de papéis entre a SGP e o CNS,
aprovaram a proposta de encaminhamento para constituiçã o de um grupo de
trabalho, composto por oito integrantes, com a finalidade de definir as diretrizes de
gestã o participativa para o SUS. Os segmentos integrantes do Conselho deveriam
apresentar as suas concepções a respeito de gest ão participativa para subsidiar
os debates, cujos resultados parciais deveriam ser apresentados no mês seguinte
(Brasil/Ministério da Saúde/CNS, 2005a). A ata de abril de 2005 registra que o GT
ainda nã o havia se reunido; e que o plen ário debateu intensamente a composição
do grupo (Brasil/Ministé rio da Saú de/CNS, 2005b).
Apenas na 155a reuniã o ordin á ria do CNS, realizada em junho de 2005, foi
debatido o informe sobre a reuniã o do Grupo deTrabalho de Gestão Participativa , rea -
lizada em 31 de maio, com relato de ausência de consenso sobre o conceito de
gest ã o participativa e de discord â ncia sobre o papel dos conselhos na gestão do SUS.
Novamente, houve longa polê mica sobre a composiçã o do grupo de trabalho, que
parece ter consumido mais tempo do que o dedicado ao informe da reuniã o (Brasil/
Ministé rio da Saú de/CNS, 2005c).
Na reuniã o do CNS de agosto de 2005, quando o novo ministro da Sa ú de, José
Saraiva Felipe, estava empossado, e Antonio Alves já era o titular da Secretaria -
renomeada Secretaria de Gestã o Estratégica e Participativa -, este apresentou a
proposta de Regimento Interno da SGEP. Um grupo de quatro conselheiros, possi-
velmente alguns dos integrantes do Grupo de Trabalho de Gestão Participativa ,
analisara a proposta no dia anterior. Os pontos polê micos foram: a vincula çã o da
Secretaria Executiva do CNS à SGEP, a ausê ncia de definição das atribuições

265
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

do Departamento de Gestã o Participativa (e suas coordena ções gerais) e a com-


petência da SGEP de promover a articula çã o entre os ó rgã os do ministério e o CNS.
No que se refere à vincula çã o do Conselho à SGEP, o secretá rio de Gestã o
Estratégica e Participativa argumentou que o objetivo n ã o era subordinar o conselho,
e sim garantir apoio administrativo e financeiro para seu funcionamento. Os con-
selheiros, no entanto, manifestaram-se totalmente contrá rios à proposta. A deli-
bera çã o expressa na ata:

(...) inserir inciso XI no artigo Io [das finalidades da SGEP], nos seguintes


termos ‘apoiar administrativa e financeiramente a Secretaria - Executiva do
CNS’. A proposta foi aprovada por unanimidade. (...) exclus ão do item 4 do
artigo 2o da proposta que inclui a Secretaria - Executiva do CNS na estrutura
da Secretaria [de Gestã o Estratégica e Participativa ] (...) Houve consenso
sobre a proposta. (Brasil/ Ministé rio da Sa ú de/CNS, 2005d )

A finalidade proposta para a SGEP de promover a articula çã o dos ó rgã os do


ministério com o CNS teve nova reda çã o diante das críticas apresentadas por repre-
sentantes dos trabalhadores de saú de, tendo vencido, por vota çã o, a seguinte
reda çã o: “ promover, em parceria com a Secretaria Executiva do CNS, a articula çã o
dos órgã os do MS com o CNS”. As competê ncias do Departamento de Gestã o
Participativa e de suas duas coordena ções gerais foram apresentadas ao Conselho
no dia seguinte; elas diziam respeito à política de gestã o democrá tica do SUS, à
promoçã o de equidade para grupos e popula ções excluídas e ao desenvolvimento
da Educa çã o Popular em Sa ú de. Foram aprovadas com apenas uma altera çã o na
reda çã o (Brasil/ Ministério da Sa ú de/CNS, 2005d ).
A ata da 157a Reuniã o Ordin á ria do CNS, que aprovou o regimento da SGEP,
registra a predominâ ncia da participa çã o de representantes do segmento dos
usu á rios e dos trabalhadores de sa ú de nos debates. Essa observa çã o corrobora
a an álise sobre a din â mica do funcionamento do CNS em 2005, que identificou
predomínio de conselheiros que representavam as entidades sociais:

Havia uma preponderâ ncia relativa desses conselheiros na condu çã o das


discuss ões e delibera ções, frente à menor participa çã o de conselheiros
governamentais e ao diminuto envolvimento de representantes de organiza -
ções de mercado. Um ‘n úcleo duro’, de seis conselheiros provenientes de
entidades sociais, influenciava fortemente as discuss ões e as delibera ções que
ocorriam no fórum. O ‘n ú cleo’ era formado por quatro conselheiros perten -
centes à categoria organizaçõ es de profissionais e trabalhadores de sa ú de
e por dois integrantes da categoria entidades de portadores de patologias e
deficiê ncias, é tnicas e de gê nero. (Silva et al , 2009 : 114)

266
9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

A posse do novo secretá rio da SGEP, afinado ideologicamente com a comuni-


dade política hegem ónica no Conselho, e a reformula çã o da secretaria possibili-
taram maior aproxima çã o entre as instâ ncias. Entretanto, na opiniã o dos
entrevistados , nã o resolveram uma das questões mais candentes: o fato de o
orçamento do CNS continuar vinculado à SGEP, o que passou a acontecer desde a
cria çã o da secretaria.
Até 2003, o Conselho tinha uma secretaria executiva vinculada ao seu
presidente (o ministro da Sa ú de) , que a nomeava - estando o CNS, funcional e
orçamentariamente, ligado diretamente ao gabinete do ministro. A partir de sua
cria çã o, a SGP se tornou a principal mediadora da rela çã o do CNS com o ministro
da Sa ú de; a Secretaria Executiva do CNS passou a se reportar ao secretá rio de
Gestã o Participativa e n ã o mais ao ministro; e seu financiamento também passou
a ser submetido à SGP.
O principal argumento que sustentou essa mudança, segundo explicou uma
diretora de departamento, foi a SGP entender que a Secretaria Executiva do CNS
deveria se restringir, em suas atribuições, ao encaminhamento das decisões do
pleno do conselho, em vez de exercer a sua coordena çã o política. Desse modo, a
SGP/SGEP assumiria um papel de coordena çã o do CNS.
Sã o os governos que devem garantir suporte de pessoal e administrativo e
dotação orçamentá ria para os conselhos de saú de. Em 1997, já havia ocorrido
uma tentativa , por parte do Ministé rio da Sa ú de, de transferir a subordina çã o da
entã o Coordena çã o-Geral do CNS - do gabinete do ministro da Saú de para a Secre-
taria de Políticas de Sa ú de e Avalia çã o -, o que provocou “ rea ções contrá rias de
conselheiros e parlamentares integrantes das comissões atuantes na á rea de sa ú de”
e a solicita çã o de rediscussã o do assunto (Brasil/ Ministério da Sa ú de/CNS, 1998).
Alé m disso, em 2003, com a reestrutura çã o do Ministé rio da Sa ú de, fun ções
que eram do CNS foram transferidas para secretarias do Ministé rio da Sa ú de,
como, por exemplo, a Mesa de Negocia çã o do Trabalho do SUS, que passou a ser
uma política de governo e foi incorporada à SGTES.
A existê ncia da SGP/SGEP atualizou uma antiga discussã o sobre a autonomia
(ou nã o) do CNS em rela çã o ao Poder Executivo, que vinha de longa data , e em
particular sobre o lócus de gestã o do orçamento do Conselho. Desse modo, mesmo
com a reestrutura çã o da SGEP, em 2005/2006, a vinculaçã o da Secretaria Executiva
do CNS à SGEP permaneceu dividindo opiniões e gerando uma tensã o ainda nã o
resolvida.

267
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Durante a gestã o do ministro interino da Sa ú de Agenor Alves , sanitarista


e servidor federal de carreira , de março de 2006 a março de 2007 , houve uma
aproxima çã o entre o Ministério da Sa úde e o CNS. O ministro participava das
reuniões do CNS e demonstrava dar importâ ncia a essa instâ ncia de controle
social. Embora o regimento eleitoral do CNS tenha sido discutido ao longo do
período em que o ministro era Saraiva Felipe, foi na gest ã o de Agenor Alves que
ocorreu a primeira eleiçã o para presidente do CNS - até entã o o ministro da Sa úde
era presidente nato. Eleito, Francisco Batista Jr., farmacêutico, representante do
segmento dos trabalhadores de sa ú de, presidiu o CNS de novembro de 2006 a
fevereiro de 2011.
Com a posse, em março de 2007, do ministro da Sa ú de José Gomes Temporã o,
representante do movimento de Reforma Sanitá ria, sanitarista da Ensp/ Fiocruz ,
filiado ao PMDB, a rela çã o com o CNS voltou a ser conflituosa . A principal
polêmica teve origem nas propostas ministeriais de mudan ça do modelo de
gest ão das unidades de sa ú de e de cria çã o de fundações estatais. O Conselho
posicionou-se publicamente contrá rio às fundações , especialmente no que se
refere à gest ã o de recursos humanos (Ensp/Fiocruz , 2007a). As forças políticas
do Conselho, mobilizadas em torno dos representantes do segmento dos
trabalhadores da saúde, levaram o tema para debate na 13a CNS, realizada de 14 a
18 de novembro de 2007. Por unanimidade, os dez grupos de trabalho que discu-
tiram o tema rejeitaram a proposta do governo. Uma possível declara çã o do
ministro Temporã o, considerando que a vota çã o na 13a CNS nã o tinha encerrado o
debate sobre o assunto - já que “ conferências nã o seriam instâ ncias deliberativas ”
- azedou ainda mais as rela ções do ministério com o conselho, acentuando o tom
de animosidade, até o final do período analisado (Ensp/ Fiocruz , 2007b).
A rela çã o estabelecida entre SGP/SGEP e o CNS, entre 2003 e 2007, indica com
nitidez a disputa de poder entre essas instâ ncias pelo protagonismo no cená rio de
participa çã o setorial. Revela também a existê ncia de duas comunidades políticas
com base, ainda que nã o exclusivamente, político- partid á ria , formadas desde a
d écada de 1980.
A cria çã o da SGP para atender a necessidades políticas circunstanciais e a baixa
densidade do debate sobre o significado de ‘gestão participativa’ e ‘controle social’
foram elementos que dificultaram ainda mais um consenso sobre estratégias de
atua çã o conjuntas e coordenadas. É possível questionar se alguma concord â ncia
seria viável diante da disputa de competências e protagonismo político que atinge

268
9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

seu auge quando, em dezembro de 2004, o Conselho solicita a ‘suspensã o das


atividades da SGP \
Os momentos em que os conflitos sã o amenizados parecem relacionar-se mais
a características de legitimidade e representatividade de pessoas do que a acordos
de base program á tica e institucional. Constituem exemplos o papel desempenhado
por Sergio Arouca quando da cria çã o da SGP e na organiza çã o da 12a CNS, e pelo
ministro Agenor Alves , que apoia e promove o processo eleitoral para a presid ê ncia
do Conselho. Entretanto, a manuten çã o de Antonio Alves - integrante da mesma
comunidade política hegem ónica no Conselho - na condu çã o da SGEP n ã o impe-
diu que o conflito voltasse a ser deflagrado a partir da posse do ministro José
Temporã o e suas propostas de mudan ça de modelo de gestã o hospitalar, por meio
de funda ções estatais.
O debate em torno do Regimento Interno da Secretaria revela a tentativa enf á-
tica do Conselho em nã o se subordinar à SGEP, mantendo uma rela çã o direta com o
gabinete do ministro, que acabou sendo frustrada pela manuten çã o da gestã o do seu
orçamento na secretaria . Porém , à medida que a SGEP ‘recua’ em certas atribuições
de apoio aos conselhos de sa ú de e incorpora responsabilidades relacionadas à
auditoria , monitoramento e avalia çã o, e à elabora çã o de políticas para grupos popu-
lacionais específicos, o embate entre essas instâ ncias é amenizado e, no final do
período analisado, o foco do conflito do CNS passa ser diretamente o ministro da
Sa ú de.
O Quadro 1 resume as características dos diferentes momentos de atua çã o da
SGEP e de sua rela çã o com o CNS.

Quadro 1- Síntese das características de atuação da Secretaria de Gestão Participativa do


Ministério da Saúde e de sua relação com o Conselho Nacional de Saúde, 2003- 2007

Principal
Período Contexto e marcos Relação da secretaria com o CNS
característica

Cria çã o da SGP ‘Antes da cria çã o da SGP’: orçamento do


Secretário de Gest ã o Participativa: conselho vinculado ao gabinete do ministro
Sergio Arouca - reconhecimento do ‘Cria çã o da SGP’: orç amento do CNS
movimento de Reforma Sanitária vinculado à SGP
( a partir de agosto - secret á ria interina
Márgara Cunha ) Aprova çã o da nova estrutura do MS pelo
Janeiro de 2003 CNS Conflito político
a novembro de Correla çã o de forç as desfavorável dentro amenizado
2003 do MS: baixa dota ção orçamentá ria, Apoio ao CNS na preparaçã o da
poucos cargos e atribuições marginais 12 a Conferência Nacional de Saúde
da SGP

Organiza çã o da 12a Conferência


Nacional de Saúde

269
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Quadro 1- Síntese das características de atuaçã o da Secretaria de Gestão Participativa do


Ministério da Saúde e de sua relação com o Conselho Nacional de Saúde, 2003 -2007 ( cont.)

Principal
Período Contexto e marcos Relação da secretaria com o CNS
característica

Secretário de Gest ã o Participativa: Reação diante da possibilidade de a SGP


Crescêncio Antunes assumir a coordena çã o executiva da 12a
Secretaria passa por um esvaziamento Conferência Nacional de Saúde e conflito
de quadros t écnicos e na estrutura de com a relatoria da conferência
funcionamento Discordância do CNS quanto à realização
Realiza çã o dos seminários de gestão dos seminários de gestã o participativa da
Novembro de SGP, por sobreposiçã o com as plená rias Conflito político
2003 a julho de participativa e publicação dos Cadernos deflagrado
Metropolitanos de saúde
2005
Apoio ao desenvolvimento de estudos CNS pede ao gabinete do ministro a
sobre os conselhos de saúde suspensã o das atividades da SGP
( dez. 2004 )
Criaçã o do grupo de trabalho no CNS para
definir as diretrizes da gestã o participativa
para o SUS ( 2005)

Secretário de Gest ã o Participativa: SGP/ SGEP discute a sua reformulaçã o


Antonio Alves em conjunto com o CNS levando a uma
Mudanç a de ministro da saúde: PT aproxima ção entre as instâncias
PMDB. Formula ção conjunta e participativa do Aproxima çã o
SGP: PPS -» PT (única secretaria do ParticipaSUS ( 2007 ) político-
Julho de 2005 MS) Nova crise do CNS com o Ministério da ideológica e
a dezembro de Altera ções na SGP -» SGEP Saúde durante a 13 a Conferência Nacional eclosã o de
2007 (incorporaçã o do mecanismo de Saúde, em torno do projeto das nova crise com
‘estrat égico’, amplia çã o de atribuições) funda ções estatais o ministro da
ParticipaSUS ( 2007 ): define o campo de Saúde
a ções prioritárias da SGEP
Apoio à realiza ção da 13a Conferência
Nacional de Saúde

Fonte: elaboração das autoras.

A Política Nacional de Gestão Participativa

O principal produto da SGEP, no período, foi a elabora çã o da ParticipaSUS,


lan çada oficialmente em outubro de 2007, após realiza çã o de consulta pú blica ,
aprova çã o e pactua çã o no colegiado do Ministé rio da Sa ú de, no CNS e na Comissã o
Intergestores Tripartite (CIT). A versã o preliminar havia sido divulgada em outubro
de 2004, para discussã o interna da SGP e do CNS.10 Contudo, a crise entre a SGP e o
CNS fez com que a versã o final do ParticipaSUS fosse divulgada somente em 2007 ,
quando a SGEP já estava reestruturada em suas atribuições.

Para mim, a quest ão mais inovadora , com a reformulação da SGP para SGEP, foi que nós construí mos uma
política da secretaria, que se denomina ParticipaSUS , aprovada no CNS. E não foi simples , porque a dis -

Tal versã o foi també m apresentada na Ensp/Fiocruz , em janeiro de 2005 , pelo ent ã o secret á rio Crescê ncio Antunes.
10

Dispon ível em : <www4.ensp.fiocruz. br/biblioteca/dados/ParticipaSUS. pdf >. Acesso em : 9 dez. 2010.

270
9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

cussão e aprovação desta pol ítica envolvia todo o processo de relaçã o do ministério, por meio da secretaria ,
com o CNS e com os movimentos [ sociais ] . Foi preciso construir um di álogo de muita confiança, inclusive de
entendimento de conceitos, de processos, e de quais seriam as ações que constituiriam o escopo da secretaria.
Tecer e construir esse processo junto com os movimentos [ sociais] para, enfim, aprovar a pol ítica . ( Técnica
de departamento da SGP / SGEP, 2009 )

Tanto a vers ã o preliminar do ParticipaSUS, elaborada em 2003 e 2004, quanto a


versã o definitiva , aprovada em 2007 , consideram a cria çã o da SGP/SGEP uma “ ousada
inova çã o no desenvolvimento dos processos participativos e aperfeiçoamento da
democracia do Estado ” (Brasil/ Ministério da Sa úde, 2004b: 19) e estabelecem como
sua atribuiçã o “ acelerar e aperfeiçoar a implementa çã o das prá ticas de gestã o
[estratégica e] participativa nas três esferas de gestã o do SUS” (Brasil/ Ministério da
Sa ú de, 2007) .
Os documentos apresentam referê ncias comuns, como o programa de go-
verno, a 12a CNS, o Plano Nacional de Sa ú de, a Constituiçã o e a legisla çã o infra-
constitucional. Porém , a import â ncia do movimento da Reforma Sanitá ria na demo-
cratiza çã o das políticas de sa ú de e na conforma çã o de inst â ncias e diretrizes de
participaçã o social é atenuada na política aprovada em 2007.
A vers ã o de 2004 apresenta uma proposta mais precisa dos significados e das
rela ções entre participa çã o social, controle social e gestã o participativa. A par-
ticipa çã o social é referida como um princípio e uma diretriz do SUS, que orienta
a gestã o. A gest ã o participativa é integrada pelo controle social, que é realizado
por conselhos de saú de e conferê ncias de saú de. “ Deliberar junto significa mais
do que realizar o controle social - e este é o efetivo desafio apresentado à gestã o
participativa ” (Brasil/Ministério da Saú de, 2004b: 12).
A gestã o participativa englobaria: 1) mecanismos institucionalizados de con -
trole social - conselhos e conferê ncias de sa ú de; 2) mecanismos de escuta perma-
nente de opiniões e demandas da popula çã o - ouvidorias, pesquisas de opiniã o e
consultas pú blicas; 3) processos participativos de gestã o nas três esferas - conselhos
gestores , mesas de negocia çã o, direçã o colegiada , câ maras setoriais e comités
técnicos; 4) prá ticas de intersetorialidade nas rela ções entre diferentes seto-
res de governo - compartilhamento de decisões entre instituições e setores que
atuam na produ çã o social da sa ú de; 5) mecanismos de mobiliza çã o social - amplia -
çã o da consciência sanitá ria, do direito à sa ú de e da cidadania (Brasil/Ministério
da Sa ú de, 2004b).
No anteprojeto, consta que o objetivo da gestã o participativa é “ agregar legiti-
midade às a ções do governo, criando sustenta çã o para os programas e políticas

271
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

propostas , assegurando a inclusã o de novos atores políticos” (Brasil/ Ministério


da Sa úde, 2004b: 10). Dessa forma , possibilitou -se a interpreta çã o de que a gestã o
participativa estaria voltada para a sustenta çã o da governabilidade, e n ã o para
uma constru çã o coletiva de propostas e prá ticas que produzissem uma gestã o
compartilhada (Misoczky, 2003).
O documento debatido e aprovado na 174a reuniã o ordin á ria do CNS, em junho
de 2007 , e pactuado na reuniã o da CIT, realizada em 25 de outubro do mesmo ano,
constitui o ParticipaSUS, promulgado pela portaria ministerial n. 3.027, de 26 de
novembro de 2007.
A introdu çã o do adjetivo ‘estratégica’ na gestã o participativa significou
incorporar princípios e diretrizes , componentes e atribuições envolvendo campos
de a çã o referentes a auditoria, avalia çã o e monitoramento (até entã o dispersos
em diversos setores do Ministé rio da Sa ú de) e enfatizar sua rela çã o com o Pacto
pela Sa ú de.11 Também destaca-se a “ promoçã o de inclusã o social de popula ções
específicas, visando a equidade no exercício do direito à saú de” (Brasil/Ministério
da Saúde, 2007: 7).
A ParticipaSUS tem quatro componentes: Gestã o Participativa e o Controle
Social no SUS; Monitoramento e Avalia çã o da Gestã o do SUS; Ouvidoria do SUS;
e Auditoria do SUS. O documento descreve ainda as atribuições e responsabili-
dades dos gestores federais, estaduais e municipais no â mbito da política, tendo
por base o Pacto pela Sa ú de.
A gest ã o participativa n ã o é mais apresentada como uma estratégia transversal
de democratiza çã o, integrada pelo controle social entre outros processos com-
partilhados de delibera çã o. Na política aprovada em 2007 , o controle social é visto
como o processo no qual se insere a gestã o participativa.
O campo da gestã o participativa també m foi ampliado. Os mecanismos ins-
titucionalizados de controle social, os processos participativos de gestã o, os
mecanismos de mobiliza çã o social e a intersetorialidade foram mantidos. Foram
incorporados os processos de educa çã o popular em sa ú de; a reconstru çã o do
significado da educa çã o em sa ú de nas escolas, universidades e serviços; e as
instâ ncias de pactua çã o entre gestores, como as Comissões Intergestores Bipartite
(CIB) e Tripartite (CIT) (Brasil/ Ministé rio da Sa ú de, 2007).

11
O Pacto pela Sa ú de é um conjunto de reformas institucionais pactuado entre as três esferas de gestã o (União,
estados e municípios) do SUS, com o objetivo de promover inova ções nos processos e instrumentos de gest ã o, em
desenvolvimento desde 2004. O capítulo 8 aprofunda a discussã o sobre a proposta e a implementação do Pacto.

272
9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Na versã o final da ParticipaSUS, foi formalizada ser competê ncia da SGEP a


implementa çã o da política de Promoçã o da Equidade em Sa ú de de Popula çã o em
Condições de Vulnerabilidade e Iniquidade - como mulheres, negros , gays, lésbicas ,
transgêneros, bissexuais, indígenas, popula çã o rural, por exemplo.12
A ata da 174a reuniã o do CNS possibilita identificar que o Conselho conseguiu
modificar o texto apresentado inicialmente pelo secretá rio Antonio Alves. A dis-
cussã o, em parte, reproduziu a polêmica das reuniões de 2005. Conselheiros
manifestaram-se preocupados com a possível ‘sobreposiçã o’ da SGEP ao ‘papel
deliberativo dos conselhos de sa úde’; com a necessidade de garantir a autonomia
do controle social, em particular a autonomia financeira do CNS. O presidente do
CNS, Francisco Batista Jr., detalhou as propostas de altera çã o na reda çã o original ,
incluindo ‘em parceria com o CNS’ em todas as atribuições da SGEP relacionadas
à participa çã o social, e especificando o papel da SGEP no estímulo à participa çã o -
inclusive financiando a participa çã o de conselheiros nas conferências e plená rias
(Brasil/ Ministério da Saú de/CNS, 2007). A leitura do texto, que foi publicado como
a política oficial ParticipaSUS, permite conferir que as alterações de redaçã o
propostas foram efetuadas.
A SGEP, como ó rgã o respons ável pela coordena çã o da ParticipaSUS, tem
entre suas responsabilidades: apoiar municípios , estados e Distrito Federal na
elaboração dos respectivos componentes da ParticipaSUS; apoiar os conselhos
estaduais e municipais de sa ú de; apoiar administrativamente e financeiramente
a Secretaria Executiva do CNS; bem como promover, em parceria com o Conselho,
a realiza çã o das conferê ncias nacionais de sa ú de e colaborar na organiza çã o das
conferê ncias estaduais e municipais de saú de, oferecendo apoio técnico e
financeiro.
A política estabelece també m a participa çã o da SGEP no processo de educa çã o
permanente dos conselheiros nacionais, estaduais, municipais e dos conselheiros
de gestã o participativa e a responsabilidade em disponibilizar o resultado de
suas a ções ao CNS. A SGEP, entre diversas outras atribuições e responsabilidades ,
deve, ainda , apoiar o fortalecimento dos movimentos sociais , aproximando-os da
organiza çã o das prá ticas de sa ú de e das instâ ncias de controle social da sa ú de
(Brasil/ Ministé rio da Sa ú de, 2007) .
12As a ções a serem desenvolvidas no â mbito do ParticipaSUS, contempladas no Plano Nacional de Sa ú de e no
Plano Plurianual 2004/2007 , eram: implementa çã o da política de sa úde para a populaçã o do campo ; promoçã o da
equidade na atençã o à sa úde da população negra ; aprimoramento das inst â ncias e dos processos de participa çã o
social no SUS; consolida ção do processo de Reforma Sanit á ria no país ; fortalecimento da gestã o do trabalho no SUS;
e qualificação e humanizaçã o na gestão do SUS. Para o desenvolvimento dessas ações , a SGEP contava , em 2007 ,
com R$ 77 milh ões , 0,17% do total de R$ 44 bilhões do orçamento da Sa úde (Brasil/Ministé rio da Sa úde/CNS, 2007).

273
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

A SGEP apresenta uma particularidade dentro do Ministério da Sa ú de: o


desenvolvimento de suas responsabilidades pressupõe a presen ça de quadros
técnicos com experiê ncia em integrar movimentos sociais e se relacionar com
eles. Ao longo do período estudado, verificou -se que a secretaria foi aglutinando
pessoas que já tinham participado do CNS, de ambas as comunidades políticas,
com grande presen ça de (ex)militantes de movimentos sociais e de militantes
histó ricos do PT.
A escolha dos integrantes da secretaria , responsáveis por mobilizar setores
tanto governamentais quanto da sociedade civil, é um aspecto crucial na busca
da aproxima çã o do governo com a sociedade. Uma das conselheiras nacionais de
sa ú de disse em sua entrevista que em alguns momentos o movimento por ela
representado solicitou à SGEP que qualificasse melhor seus interlocutores.Também
criticou o fato de certos movimentos sociais terem a SGEP como interlocutora ,
conferindo um status diferenciado e inferior em rela çã o a outros movimentos
sociais que podiam discutir agendas políticas diretamente com o ministro sem
precisar de ‘intermediá rios’:

Na SGEP tem LGBT, tem negros, populaçã o cigana, campo, floresta ... Os movimentos que dialogam com a
SGEP s ão aqueles que não têm nenhum outro interlocutor em área nenhuma do ministério. O Ministé rio da
Sa úde e a SGEP reproduzem a estrutura discriminatória em relaçã o a esses sujeitos individuais e sujeitos
políticos e seus movimentos. Se a Reforma Sanitária fala direto com o ministro ( ...) por que a gente não fala
direto com o ministro? (Conselheira Nacional de Saúde, 2009 )

Atuais e antigos representantes de movimentos sociais no CNS entrevistados


consideraram que, de forma geral, a rela çã o com a SGP/SGEP tem possibilitado
processos de forma çã o, coopera çã o e qualifica çã o dos movimentos sociais. As
rela ções entre a secretaria e os movimentos sociais em sa ú de, na percepçã o dos
gestores entrevistados , sã o muito boas; segundo eles , todas as a ções da SGEP têm
como foco a democratiza çã o da gestã o e o apoio aos movimentos sociais em sa ú de,
respeitando sua autonomia , sem competir nem invadir as fun ções dos conselhos de
sa ú de. Apontou -se inclusive a importâ ncia de parcerias nas atividades de auditoria
e fiscaliza çã o: “As a ções de auditoria no SUS precisam ter uma rela çã o bem próxima
com os movimentos sociais, para que ela [auditoria] se legitime, se fortaleça e dê o
resultado adequado ” (secretá rio de Gestã o Estratégica e Participativa , 2009).
As a ções de aprimoramento da gestã o democrá tica em sa ú de apresentadas
na ParticipaSUS, a serem realizadas pela SGEP, constituem tarefas audaciosas
para uma secretaria , especialmente se considerada a tradiçã o centralizadora do

274
9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Ministério da Sa úde.13 Alé m disso, a consolida çã o da política participativa proposta


no documento analisado exige que a SGEP tenha uma estrutura organizacional
e logística que lhe possibilite estimular, dentro do próprio ministério, o desen-
volvimento de a ções intersetoriais com outros ó rgã os governamentais e o diálogo
com a sociedade.
Por sua vez , o ineditismo de uma política voltada para a participa çã o social
em sa ú de, a pró pria constru çã o coletiva da ParticipaSUS, amplamente debatida no
Ministério da Sa úde, no CNS e na CIT, é um marco para o processo participativo.
Cotejando a versã o preliminar de 2004 com a versã o da ParticipaSUS publicada
em 2007 , observa-se mudan ça no perfil da SGEP com ê nfase nos componentes
‘estratégicos’ (auditoria , avalia çã o e monitoramento) e nas políticas voltadas para
a promoçã o da equidade de popula ções específicas. É possível notar também
que o destaque aos princípios da Reforma Sanitá ria e à import â ncia do papel
desempenhado pelo movimento sanitá rio na constituiçã o do SUS vai sendo
atenuado nas duas versões do ParticipaSUS, indicando a sua aprovaçã o formal
em outra conjuntura , na qual a nova comunidade política do CNS adquire
preponderâ ncia na condu çã o das propostas participativas.
Essa preponderâ ncia també m pode explicar as distin ções conceituais encon-
tradas entre as duas versões, relacionadas à ‘gestão participativa’ e ao ‘controle
social’, que por sua vez indicam diferenças na hierarquiza çã o das inst â ncias do
processo participativo em sa ú de. Ao longo de todo o processo político analisado,
desde a cria çã o da secretaria até a aprova çã o da ParticipaSUS, observa -se uma
opçã o de relacionamento vertical entre a SGP/SGEP e o CNS, travando-se intensa
disputa sobre qual das duas estaria subordinada à outra.

Considerações Finais

O estudo sobre a cria çã o e os primeiros anos de atua çã o da SGP/SGEP permite


analisar mais um capítulo da histó ria da participa çã o social institucionalizada em
sa ú de no Brasil.
A SGP nasce num contexto político favorável à democracia participativa. O pro-
grama do governo Lula (2003- 2007) tinha como prioridade o estímulo à gestã o
participativa e ao controle social. É inegável o cumprimento da ‘promessa’: entre

13 Sobre a atua ção do Ministério da Sa úde , ver Machado (2007).

275
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

1988 e 2009 foram realizadas oitenta conferê ncias nacionais sobre 33 temas,
das quais 35 realizadas na primeira gestã o do presidente Lula (Pogrebinschi et
al., 2010).14 No setor sa ú de, a inova çã o institucional foi a cria çã o da SGP, embora
respondendo a necessidades políticas conjunturais.
A SGP foi concebida como um espa ço dentro do Ministério da Sa ú de, em que seria
possível repensar a Reforma Sanitá ria e o SUS em conjunto com os movimentos
sociais brasileiros , proposta política abrangente, sustentada na simbologia e
na legitimidade de Sergio Arouca. Com o passar do tempo, a ideia de a SGP ser
um lócus de inteligê ncia para o SUS foi se diluindo, e a definiçã o dos aspectos
programá ticos e das atribuições se direcionou para a promoçã o da equidade
de grupos populacionais vulneráveis e para a efetiva çã o da gestã o estratégica e
participativa por meio das a ções de ouvidoria, auditoria , monitoramento e ava -
lia çã o da gestã o no SUS.
Em nenhum momento a SGP/SGEP integra a correla çã o de forças majoritá ria
no â mbito do poder institucional do Ministério da Saú de. Nas gestões dos secre-
tá rios Sergio Arouca e Crescêncio Antunes, a SGP era a ú nica secretaria do
Ministério da Sa ú de ocupada por dirigentes do PPS, enquanto o ministé rio era
predominantemente conduzido por militantes do PT. Na gestã o do secret á rio
Antonio Alves , a SGEP passa a ser a ú nica secretaria do ministério ocupada por
um dirigente do PT, quando as demais eram ocupadas pelo PMDB. Nesse sentido,
a SGP/SGEP tornou-se uma secretaria ‘à margem’ dentro do ministé rio, em
termos da estrutura de poder político- partid á rio. Mesmo quando a SGEP amplia
seu campo de atua çã o e a rela çã o com os movimentos sociais , a partir de 2005, a
prá tica de gestã o participativa , dentro do Ministério da Sa ú de, parece limitar-se ao
â mbito de um departamento da SGEP, evidenciando obstá culos para a proposta de
democratiza çã o das políticas de sa ú de.
Desde a sua cria çã o, a SGP/SGEP viveu uma intensa disputa com o CNS sobre
qual instâ ncia deveria liderar o processo participativo em sa ú de. O relacionamento
da secretaria com o CNS variou conforme as mudan ças da composiçã o do próprio
Conselho, das gestões ministeriais e da pró pria secretaria. Os conflitos iniciais
relacionavam -se com a compreensã o dos conselheiros de que as atividades e
atribuições da SGP/SGEP sobrepunham -se à s suas, num momento em que o
14
“A sa úde, tema pioneiro na hist ória das conferências nacionais e recordista de ocorrê ncias no período anterior a
1988 , conta com 5 conferê ncias realizadas após 1998. A essas se agregam as conferê ncias de sa ú de bucal ( 2) , sa ú de
do trabalhador (2), sa úde ind ígena (3) , sa úde mental (2) e sa ú de ambiental (1), além de gest ão do trabalho e da
educaçã o em sa úde ( 2), ciê ncia , tecnologia e inova çã o em sa úde (2) , e medicamentos e assist ê ncia farmacê utica (1) ,
totalizando, assim , 20 conferê ncias realizadas em 17 anos ” ( Pogrebinschi et al , 2010 : 41).

276
9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

CNS queria ter mais espa ço na formula çã o de política e tinha como aval político
o programa de governo. A constru çã o de uma agenda mais positiva - como a
elabora çã o da ParticipaSUS, por meio de amplo debate nas instâ ncias deliberativas
setoriais (direçã o do MS, CNS e CIT) - estabelece uma nova configura çã o para a
própria secretaria , assim como um novo patamar de relacionamento com o CNS.
Também a afinidade político-ideológica da nova comunidade política hegem ónica
dentro do CNS com os integrantes da SGEP levou a uma aproxima çã o entre essas
instâ ncias, sem que focos de conflito entre o CNS e o ministro da Sa ú de deixassem
de se manifestar.
Na base dos conflitos , identificam-se: disputas partid á rias e forma çã o de duas
comunidades políticas , embora estas nem sempre sejam integradas de forma
homogénea por pessoas vinculadas a partidos específicos; baixa densidade con-
ceituai e pouco debate realizado sobre o que se entende por ‘gest ã o participativa’ e
‘controle social’ e suas possíveis articula ções , prevalecendo uma visã o hierárquica
de relacionamento entre as inst â ncias em vez de estratégias de atua çã o conjuntas
e coordenadas; e prioridade conferida a responder às necessidades conjunturais
em detrimento de um planejamento de longo prazo sobre a real necessidade da
secretaria e o papel a ser desempenhado no sistema de participa çã o social em
sa ú de.
A relaçã o da secretaria com os movimentos sociais no período pesquisado
se apresenta como paradoxal. Ela é um canal para a participa çã o de grupos e
movimentos sociais que em geral n ã o têm acesso à formula çã o de políticas do
SUS. Por sua vez , alguns atores sociais consideram que ter a secretaria como
instâ ncia intermediá ria na rela çã o com o ministro confere um status diferenciado
e subalterno, em compara çã o com outros grupos que se articulam diretamente
com ele.
A SGEP, com o passar dos anos , vem se consolidando como uma instâ ncia de
gestã o estratégica e participativa , embora a cada gestã o ministerial apresente um
perfil diversificado de atua çã o. Entre as atividades mais destacadas da secretaria
no período estudado, verificam -se incentivos a estudos sobre o controle social
no SUS, promoçã o de eventos com participa çã o dos movimentos sociais , apoio
aos movimentos sociais e sensibiliza çã o dos gestores nas diversas esferas para o
desenvolvimento do processo democrá tico de formula çã o das políticas de sa ú de.
Ao longo desse per
íodo, n ã o cessaram os questionamentos sobre a necessidade
da existê ncia da secretaria , nem sobre quais seriam as atribuições específicas que

277
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

se distinguiriam , sem se sobrepor, às do CNS. A convivência entre as instâ ncias


tornou-se menos conflituosa nã o porque essas d ú vidas tenham sido dirimidas,
mas sim porque a SGEP, estrategicamente, adotou uma postura de menos ‘van-
guarda’ na rela çã o com os conselhos e conferências de sa ú de. Daí a necessidade
de se retomar a discussã o dos significados de ‘gestã o participativa’, ‘controle
social’ e ‘participa çã o social’ e de se refletir sobre a consequência da adoçã o de
cada um desses conceitos na formula çã o das políticas e na cria çã o de instâ ncias
participativas.
A participa çã o social é um processo que se desenvolve independentemente da
gest ã o; é um movimento que vai da sociedade para o Estado, e nã o ao contrá rio. É
importante enfatizar que gestã o participativa e participa çã o social s ã o processos
políticos distintos, de coexistê ncia possível, quando respeitadas a autonomia e
o papel de cada instâ ncia política. O processo participativo na sa ú de antecede a
cria çã o do pró prio SUS, fruto de uma intensa mobiliza çã o social. Por isso, o respeito
à autonomia e às demandas dos movimentos sociais deve ser um processo
contínuo e dialógico, que estabeleça uma necessá ria repartiçã o de poder decisó rio
nos processos de pactua çã o, na constru çã o de consensos e dissensos, ou seja ,
promovendo a gestã o participativa , permitindo que a sociedade defina , acompanhe
e avalie as ações governamentais. O cumprimento da miss ão institucional da SGEP
significa desempenhar um papel de aprimoramento das instâ ncias e dos processos
de participa çã o social no SUS e de consolidaçã o do processo de Reforma Sanitá ria
no país. Cabe, em cada conjuntura , analisar como está sendo desempenhado esse
papel institucional.

Entrevistas

Ana Maria Costa - Diretora de Programa da SGP de 2003 a 2005. Diretora do


Departamento de Apoio à Gestã o Participativa da SGEP de 2005 até 2010. Brasília ,
29 de outubro de 2009.
Antonio Alves de Souza - Secret á rio de Gestã o Estratégica e Participativa/ Ministério
da Saú de de 2005 a 3 de janeiro de 2010. Brasília , 25 de novembro de 2009.
Crescêncio Antunes da Silveira Netto - Secretá rio de Gestã o Participativa/ Ministério
da Sa ú de de 2003 a 2005. Brasília , 25 de novembro de 2009.
Eliane Cruz - Secretá ria -executiva do CNS no período de 2003 a 2006. Brasília , 26 de
novembro de 2009.

278
9 | A SECRETARIA DE GESTÃ O ESTRATÉGICA E PARTICIPATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Flávio Oliveira - Diretor do Departamento de Acompanhamento e Articula çã o da


Reforma Sanit á ria da SGP em 2003. Rio de Janeiro, 16 de dezembro de 2009.
Francisco Batista Jr. - Presidente do CNS de 2006 a 2011. Brasília , 24 de novembro
de 2009.
Jacinta de Fátima Senna da Silva - Coordenadora- geral de Apoio à Gestã o Partici-
pativa e ao Controle Social da SGEP desde 2005. Brasília , 27 de novembro de
2009.

Jurema Pinto Werneck - Conselheira nacional de Sa úde, coordenadora da Comissã o


Intersetorial de Sa ú de da Popula çã o Negra (CISPN/CNS) desde 2007. Rio de
Janeiro, 6 de novembro de 2009.
Lígia Bahia - Conselheira nacional de Sa ú de, representante do Centro Brasileiro
de Estudos de Sa ú de (Cebes) no CNS desde a sua reformula çã o, em 2006/7, até
2008/9. Rio de Janeiro, 6 de novembro de 2009.
Moyses Goldbaum - Conselheiro nacional de Saú de, representante da Associaçã o
Brasileira de Sa úde Coletiva (Abrasco) no CNS de 2003 até 2006. Brasília , 27 de
outubro de 2009.
Obs.: todas as entrevistas foram feitas por íris Jord ã o Lessa de Morais.

279
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Referências

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280
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281
0 Legislativo e a Saúde: o debate no
período do governo Lula
Tatiana Wargas de Faria Baptista
M á rcia Maria Garcia Gomes

Carolina de Oliveira Nogueira

As principais democracias do mundo constituíram historicamente parlamen -


tos fortes e participativos, instituindo a organiza çã o de sistemas políticos pautados
na fragmenta çã o do poder estatal, com a divisã o de fun ções e responsabilidades
entre três poderes - Executivo, Legislativo e Judiciá rio - e o estabelecimento de
mecanismos de balanceamento ( check and balances) (Comparato, 2003).
No Brasil, a adoção de um sistema político de pesos e contrapesos se estabele-
ceu na primeira Constituiçã o do país (1824), com a definição de quatro poderes - o
Executivo, o Legislativo, o Judiciário e o Moderador. Com o Poder Moderador a Coroa
manteve o controle das políticas, garantindo a continuidade com o que se vivia nos
tempos da Colónia (Skidmore, 1998) , dificultando o desenvolvimento de um sistema
balanceado.
O quarto poder n ã o persistiu na institucionalidade do sistema político brasileiro
com a República (1889) ,1 contudo a atuaçã o e a interferência dos grupos de poder liga-
dos à Coroa e aos poderes oligá rquicos passaram a se expressar via Poder Execu -
tivo, que se afirmou , nos momentos subsequentes da trajetória política brasileira ,
como forte2 e centralizador.
Ressalte-se que a organizaçã o de um sistema balanceado de poder no Brasil
encontrou dificuldades em raz ão dos períodos de autoritarismo vividos nos
primeiros cem anos da história republicana brasileira ,3 restringindo em especial
1 A Constituiçã o de 1891 redefine as regras do sistema político e abole o Poder Moderador.
2 Forte no sentido de atuar por meio da forç a e de uma política autorit á ria , mas nã o necessariamente forte para atuar
em favor dos princípios da autonomia e da democracia estatal. Fiori (1995) apresenta essa discuss ão na análise da
trajet ória do Estado brasileiro.
3
Sã o três os per
íodos democráticos: na Rep ú blica Velha , mas ainda com numerosas restrições à participação política ,
como direito ao voto; 1945 a 1963, quando se estabeleceu um conjunto de mudanças políticas mais contundentes
rumo à construção de um Estado democrático, o que foi interrompido com o Golpe de 1964; e a partir de 1985, quando
ocorre uma transição política e a definição de uma nova Carta Constitucional para o país.

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

a atua çã o do Legislativo. Os governos autoritá rios em vá rias ocasiões influíram na


organizaçã o político- partid á ria (Dulci, 2003) , bem como na atua çã o do Congresso
Nacional, ao estabelecer regras para seu funcionamento e definir a interrupçã o
de suas atividades (Pessanha, 2003) , o que gerou distorções na construçã o de
uma organizaçã o balanceada dos poderes e no desenvolvimento da democracia
(Amorim Neto, 2004; Pessanha , 2003; Figueiredo & Limongi, 2007).
O cará ter atrofiado que o Legislativo ocupou no processo político da trajetó ria
brasileira favoreceu a constru çã o de uma imagem institucional de grande desgaste
e baixa credibilidade social, contribuindo para a desmobiliza çã o política.
Em 1988, com a nova Constituiçã o Federal (CF 88) , o Poder Legislativo recuperou
atribuições no sistema político, em especial na media ção dos interesses públicos
e no controle dos recursos e a ções do governo federal na esfera orçamentá ria
(Pessanha, 2003). A Constituiçã o reafirmou o sistema político de pesos e contrapesos,
redefiniu o arranjo federativo (tripartite) 4 e logrou estabelecer uma política de
Estado comprometida com a democracia e com direitos sociais abrangentes. Assim ,
desenhou uma política de proteçã o social compreensiva , a Seguridade Social, nos
moldes das experiê ncias mais avan çadas do mundo, passando a compor o rol de
pa íses que assumiam o compromisso com princípios solid á rios, redistributivos
e universais. No entanto, a nova Carta nã o alterou as regras para o controle dos
meios de produção e manteve uma estrutura administrativa , tributá ria e fiscal
pouco condizente com o modelo de descentraliza çã o e redistribuição proposto
(Lopreato, 2000).
Ressalte-se que a orienta çã o política definida em 1988 apresentou -se num
cen á rio bastante controverso, num contexto de crise económica e do modelo de
desenvolvimento do Estado (Sallum Jr., 2003). Some-se a isso o legado da desi-
gualdade (Carvalho, 2004) , exigindo o aprofundamento do debate sobre as políticas
sociais em curso, envolvendo um conjunto maior de instituições e atores no seu
enfrentamento. O desafio era fortalecer a democracia e suas instituições , em um
cen á rio de crise e manutenção de interesses contraditórios no â mbito do Estado
(Fagnani, 2005).
Os anos seguintes à promulga çã o da CF 88 foram de tentativas, avan ços e erros
na consolida çã o de tal projeto, tendo grande participa çã o do Legislativo. Desde a

4
O arranjo federativo estabelecido na Carta de 1988 passou a entender os municípios como centros de poder
aut ónomos , expandindo o nú mero de atores e instituições participantes das rodadas de negociaçã o e concilia çã o
na definição de políticas (Abrucio, 2003).

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10 | 0 LEGISLATIVO EA SAÚDE

ediçã o da Carta Magna , já ocorreram: um processo de impeachment presidencial,


seis eleições diretas nacionais , 66 emendas constitucionais (a última aprovada em
julho de 2010) e algumas reformas constitucionais de maior ou menor envergadura
(como a da Previd ência , a da Administra çã o Pública , a do Sistema Tributá rio,
dentre outras) (Melo, 2002) , bem como vá rias resolu ções do Congresso e regras que
buscaram aprimorar a organiza çã o do sistema político, em especial no que tange
ao processo orçament á rio (Baptista et al , 2011). Esse cená rio de transforma ções ,
ainda que conflitante, reflete o processo político de consolida çã o da democracia no
pa ís, bem como os dilemas que precisam ser enfrentados.
Por tudo isso, entende-se que o caminho para o Estado democrá tico de direito
requer diálogo, negocia çã o e organiza ção política balanceada , sendo preciso
investir numa perspectiva ‘multidimensional’, que considere um conjunto variado
de processos, procedimentos e espa ços institucionais reciprocamente constitutivos
(Ipea , 2010).
É nessa perspectiva que se busca identificar que demandas sociais relativas à
saúde estã o sendo reconhecidas pelo Legislativo, como estã o sendo encaminhadas
e mediadas junto ao Executivo, e que controle tem se exercido sobre este poder,
visando a esclarecer e problematizar a atua ção do Legislativo na constru çã o do
projeto político para a á rea da sa ú de.
Este capítulo procura explorar algumas dessas questões, em especial as
principais contribuições do Poder Legislativo federal para a sa ú de desde a aber-
tura democrá tica. Como objetivo central, procura-se apresentar e discutir a
agenda proposta para a sa ú de no Legislativo federal no período mais recente, de
2003 a 2010 (52a e 53a legislaturas) , quando ocorreu uma renova çã o expressiva
do Congresso Nacional e se iniciou uma gestã o de governo que preconizava
a mudan ça na orientaçã o política do Estado (início do governo Luiz In á cio Lula
da Silva), tendo como ê nfase a política social e o combate às desigualdades. As
questões que perpassam esta análise são: que propostas de política para a á rea
da sa ú de foram apresentadas nesse período ? O cen á rio político e a agenda de
inclusã o social trouxeram novas possibilidades para o desenvolvimento do projeto
de universalizaçã o da sa ú de ? Quais foram as conquistas e/ou perdas para a sa ú de
pública ?
A an álise pretende contribuir para a reflexã o sobre a atua çã o do Poder Legislativo
na sa ú de, tendo em vista que sã o raros os estudos que se dedicam a aprofundar tal
aspecto. Parte-se do pressuposto de que é condição para um Estado democrá tico

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

desenvolver mecanismos de difusã o e transparência dos acordos políticos firmados


nesse â mbito. O debate legislativo deveria ser o espaço de controle e intermediaçã o
dos interesses da sociedade.
O capítulo toma como base os documentos institucionais e debates produzidos
no â mbito do Legislativo no período de 2003 a 2010, em especial: as leis aprovadas;
os debates promovidos em audiê ncias p úblicas nas comissões que abordam
a tem á tica da sa ú de (Comissã o de Assuntos Sociais do Senado e Comissã o de
Seguridade Social e da Família na Câ mara); os projetos de lei apresentados e
que suscitaram discussã o no período; as reuniões e os encontros promovidos
pela Frente Parlamentar da Sa ú de (FPS) , além de documentos institucionais (do
Congresso, do Executivo e de movimentos sociais) produzidos para subsidiar
os debates dos projetos e audiências - mídia da Câ mara e do Senado, textos de
discussã o da consultoria legislativa do Congresso e outros.
Alguns conceitos-chave foram utilizados para guiar a análise desse período. O
primeiro deles é o de institucionalidade e trajetória de dependê ncia ( path dependence)
(Pierson , 2004) , reconhecendo na construção histórica do sistema político brasileiro
elementos que incidem na conforma ção das regras institucionais , no modus
operandi das instituições em questã o, e no formato que assumem as diferentes
políticas definidas. O segundo conceito foi o de agenda, adaptado de Kingdon (1995)
para a discussão proposta. Com ele buscou-se identificar a lista de problemas
que se apresentaram para debate no Legislativo, associando-se aos grupos que
os vocalizaram e ao lugar que ocuparam no debate político governamental e n ã o
governamental. Por fim , o conceito de grupos de interesses, como organiza ções
apartadas do governo cujo objetivo é exercer influ ência sobre políticas p úblicas
(Wilson , 1990) , tais como as corpora ções profissionais, as entidades empresariais e
os movimentos sociais , por exemplo.
Por fim , cabe indicar que a an álise da atua çã o do Legislativo nesse período
parte do entendimento de que qualquer política é a expressã o de um conjunto
de embates e conflitos de interesses, de posições e percepções de mundo, que
produzem acordos momentâ neos e dinâ micos que se apresentam em configu -
ra ções institucionais e tempos pró prios , exigindo o reconhecimento dos sujeitos e
das histórias que permeiam as decisões (Baptista & Mattos, 2011).
O texto está dividido em três partes. A primeira faz uma retomada histórica das
principais mudan ças e conquistas da sa ú de promovidas na ótica do Legislativo,
recuperando aspectos relativos ao processo de constru çã o da Reforma Sanitária

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brasileira , do texto constitucional de 1988 e da constru çã o do Sistema Único de


Sa ú de (SUS) na d écada de 1990, até o governo Fernando Henrique Cardoso (FHC).
Na segunda parte, apresentam-se os principais debates promovidos em torno da
temá tica sa ú de no Congresso Nacional no cená rio político do governo Lula , com
uma discussão sobre a agenda de inclusão e o projeto de universalizaçã o. Finaliza-
se com uma reflexã o sobre os rumos do debate da sa ú de no Congresso Nacional e
os desafios da política de sa ú de no Brasil.

O Legislativo e a Consolidação de um Projeto de Reforma para a Saúde

Na segunda metade da d écada de 1970, o país passou a sofrer as consequências


do modelo econ ómico e do endividamento junto às instituições financeiras
internacionais (Tavares & Assis, 1985). O modelo previdenciá rio vivenciou uma
crise sem precedentes, e nesse cen á rio surgiram cr
íticas mais contundentes ao
modelo de proteçã o social sustentado pelo Estado até entã o.
A previdência mobilizava um volume expressivo de recursos, mas seus
resultados eram de baixo impacto no incremento da qualidade de sa ú de da
popula çã o. Associava-se a isto a dificuldade de controle das contas e dos gastos
e o paralelismo das a ções da Previd ência Social e dos órgã os vinculados à sa ú de
(Cordeiro, 1984).
Nesse