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31/10/2019 Este artigo foi publicado em uma revista publicada pela Elsevier.

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Pesquisa em Distúrbios do Espectro do Autismo 6 (2012) 46–57

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Pesquisa em Distúrbios do Espectro do Autismo

Página inicial da revista: http://ees.elsevier.com/RASD/default.asp

Reveja

Efeitos do exercício físico nos transtornos do espectro do autismo:


Uma meta-análise
Michelle Sowa, Ruud Meulenbroek *
Instituto Donders de Cérebro, Cognição e Comportamento, Universidade Radboud Nijmegen, Holanda

ARTICLEINFO ABSTRATO

Historia do artigo: Concorda-se geralmente que o exercício físico regular promove a saúde física e mental, mas
Recebido em 29 de agosto de 2011 Quais são os benefícios em pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)? Essa meta-análise
Aceito em 2 de setembro de 2011 avalia 16 estudos comportamentais que relatam um total de 133 crianças e adultos com vários
variantes da síndrome às quais foram oferecidas atividades físicas estruturadas
Palavras-chave: contexto individual ou de grupo. Os efeitos nas deficiências sociais e motoras, dois dos três
Transtorno do Espectro do Autismo agrupamentos de sintomas primários de TEA, foram normalizados para permitir uma avaliação quantitativa.
Meta-análise Os resultados referentes aos déficits de comunicação foram insuficientes para permitir a classificação. Tudo
Exercício físico
programas de atividades apresentaram avanços significativos nas medidas avaliadas, mas a
Esporte
programas individuais suscitaram significativamente mais melhorias do que o grupo
no motor e, mais surpreendentemente, também no domínio social. Embora a amostra geral
Como os tamanhos eram pequenos, os resultados combinados permitem concluir que, em termos de
desempenho motor e habilidades sociais, crianças e adultos com TEA se beneficiam mais
intervenções de exercícios individuais. Mais pesquisas sobre o impacto de indivíduos e grupos
intervenções sobre déficits de comunicação, em particular, bem como estudos que medem a extensão da
quais efeitos do exercício dependem da gravidade dos sintomas de TEA são justificados.

© 2011 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

Conteúdo

1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
1.1 Distúrbios do espectro do autismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
1.2 Tratamento padrão de TEA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
1.3 Exercício físico e TEA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
1.4 Esporte e exercício: intervenção individual versus grupo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48.
2) Método. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48.
2.1 Procedimento de busca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48.
2.2 Critério de inclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48.
2.3 Categorização dos estudos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48.
2.4 Participantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48.
2.5 Intervenções de exercícios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.6 Análise de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3) Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4) Discussão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

* Autor para correspondência: Instituto Donders de Cérebro, Cognição e Comportamento - Centro de Cognição, Universidade Radboud Nijmegen, PO Box 9104,
6500 HE Nijmegen, Países Baixos. Tel .: +31 24 361 6031; fax: +31 361 6066.

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Endereço de e-mail: r.meulenbroek@donders.ru.nl (R. Meulenbroek).

1750-9467 / $ - consulte o assunto da frente © 2011 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
doi: 10.1016 / j.rasd.2011.09.001

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M. Sowa, R. Meulenbroek / Pesquisa em Distúrbios do Espectro do Autismo 6 (2012) 46–57 47

1. Introdução

1.1 Distúrbios do espectro do autismo

Com uma prevalência geral de 0,3% a 1,0% de Transtornos do Espectro do Autismo (TEA), anteriormente também conhecido como Pervasivo
Os Transtornos do Desenvolvimento (DCP) abrangem uma ampla gama de condições neuropsicológicas que afetam tanto os indivíduos quanto os sociais.
funcionamento ( Vandereijcken, Hoogduin e Emmelkamp, 2006 ). No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM-IV) ASD inclui autismo clássico, síndrome de Asperger, distúrbio de Rett, transtorno desintegrativo da infância e
Transtorno do Desenvolvimento Pervasivo - Não Especificado de Outra Forma (PDD-NOS; American Psychiatric Association [APA], 2000 ).
Embora as manifestações clínicas difiram fortemente por indivíduo e faixa etária ( Vandereijcken, Hoogduin & Emmelkamp,
2008 ), as pessoas diagnosticadas com TEA apresentam sintomas principalmente em três áreas, ou seja, deficiências na interação social,
habilidades de comunicação e desempenho motor (APA, 2000).
As dificuldades com as interações sociais que as pessoas com TEA experimentam referem-se principalmente à falta de entendimento
o comportamento de outras pessoas ( Vandereijcken et al., 2008 ) resultante da incapacidade de interpretar, considerar ou reagir adequadamente
aos sinais sociais e emocionais dos outros, comunicados através do contato visual e das expressões faciais. Geralmente,
tais deficiências nas habilidades de comunicação não-verbal são chamadas de falta de "teoria da mente", o que implica uma
capacidade limitada de anotar e entender os sentimentos, planos e intenções de outros ( Vandereijcken et al., 2008 ).
Habilidades sociais reduzidas também levam a uma imitação diminuída do comportamento dos pais, afetando negativamente as interações
(comunicações e vínculos) com cuidadores e colegas. De acordo com Vandereijcken et al. (2008) , quase metade de todos
crianças autistas não desenvolvem habilidades apropriadas de linguagem verbal e, portanto, permanecem mutistas. Em outros, o idioma
o desenvolvimento está atrasado e apresenta várias anormalidades. A terceira área em que as pessoas com TEA apresentam problemas é
o domínio das habilidades motoras. Aqui, coordenação motora limitada, deficiências no funcionamento motor fino e grosso ( Pan, Tsai,
& Chu, 2009; Emck, Bosscher, van Wieringen, Doreleijers, & Beek, 2011 ) e movimentos repetitivos e estereotipados são
comum. Exemplos desses últimos sintomas são acenar com a mão quando posturas excitadas ou extraordinárias em situações estressantes
situações ( Vandereijcken et al., 2008 ). Problemas adicionais na manutenção do planejamento de equilíbrio e movimento também são vistos
( Vernazza-Martin et al., 2005 ).
A variedade de sintomas que as pessoas com TEA podem exibir exige que os tratamentos resolvam várias deficiências
simultaneamente, ao mesmo tempo em que é adaptado às necessidades individuais, o que torna o conhecimento de intervenções específicas para ASD
impacto positivo global indispensável. Antes de descrevermos os efeitos potenciais e benéficos do exercício físico e analisarmos as
efeitos relatados, descreveremos primeiro os objetivos dos tratamentos padrão de TEA (ver, por exemplo , Clark, Tuesday-Heathfield, Olympia e
Jenson, 2006; Delano, 2007 ).

1.2 Tratamento padrão de TEA

O tratamento do TEA visa tipicamente estimular a cognição, a linguagem e o desenvolvimento social ao tentar suprimir ou
eliminar padrões comportamentais desadaptativos, como rigidez e movimentos estereotipados ( Koenig et al., 2010;
Vandereijcken et al., 2006 ). O tratamento também aborda frequentemente sintomas secundários, como hiperatividade, agressão,
'' ataques de raiva '' e mudanças repentinas de humor. Pesquisas recentes mostraram que o tratamento padrão do TEA é razoavelmente
eficaz para cada uma das três principais áreas problemáticas ( Vismara & Rogers, 2010 ) e às vezes até melhorias fora
esses agrupamentos de sintomas primários são relatados. As primeiras intervenções em grupo, por exemplo, demonstraram melhorar o
nível de inteligência de crianças com TEA ( Mayes e Calhoun, 2003 ). Mas as atividades esportivas contribuem ou melhoram o padrão
resultados do tratamento? E se sim, como?

1.3 Exercício físico e TEA

Apesar do relativo sucesso dos tratamentos padrão do TEA, nas últimas duas décadas o interesse no potencial
os efeitos benéficos do exercício físico aumentaram. A pesquisa sistemática nessa área ainda é relativamente escassa e
principalmente com base em pequenos grupos de participantes. O quadro geral que emergiu dos resultados disponíveis até 1998 é que
o exercício físico não apenas melhora a condição física, mas também reduz os padrões comportamentais desadaptativos das pessoas
com ASD ( Lancioni & O'Reilly, 1998 ).
Comparando crianças em desenvolvimento típico com crianças com TEA, Pan (2008) conclui que, em geral, o último grupo
mostra menos atividade. Também Hildebrandt, Chorus, e Stubbe (2010) afirmou que as pessoas com ASD constituem um grupo de risco especial
devido ao seu estilo de vida sedentário, uma vez que isso aumenta os riscos de doenças cardíacas, diabetes e obesidade ( World Health
Organização [OMS], 2002 ). Como o exercício físico provou ser um meio eficaz para prevenir esses problemas no
população em geral, é provável que também seja eficaz na população de ASD. Pitetti, Rendoff, Grover e Beets (2007) de fato
mostraram que um programa de caminhada não apenas melhorou a condição física, mas também reduziu o índice de IMC de dez
adolescentes com autismo grave.
Mais importante ainda, quanto aos efeitos benéficos assumidos nos três domínios principais de problemas de TEA ( Massion, 2006 ),
Verificou-se que, além de melhorar o equilíbrio e a flexibilidade ( Yilmaz, Yanardag, Birkan e Bumin, 2004 ), o exercício aeróbico também

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reduziu os padrões estereotipados de comportamento de crianças com TEA ( Elliot, Dobbin, Rose e Soper, 1994; Yilmaz et al., 2004 ),
bem como seus comportamentos de auto-estimulação ( Powers, Thibadeau, & Rose, 1992 ). Outros estudos relataram efeitos positivos sobre

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48. M. Sowa, R. Meulenbroek / Pesquisa em Distúrbios do Espectro do Autismo 6 (2012) 46–57

comportamento social ( Pan, 2010 ), habilidades de comunicação ( Hameury et al., 2010 ), engajamento acadêmico ( Nicholson, Kehle, Bray &
van Heest, 2011 ) e habilidades sensoriais ( Bass, Duchowny e Llabre, 2009 ).
Em suma, uma triagem global da literatura relevante sugere que o exercício físico é uma abordagem sensata para abordar uma
variedade de problemas associados ao TEA. Mas a literatura existente apóia essa conclusão quantitativamente? E podemos
talvez derivar recomendações mais refinadas das descobertas sobre o tipo de esporte e intervenções de exercícios que
são mais adequados no tratamento de TEA?

1.4 Esporte e exercício: intervenção individual versus grupo

Lamentavelmente, ainda não existem estudos de TEA que compararam sistematicamente os efeitos do exercício físico em termos de
intervenções individuais e em grupo. Ao categorizar os estudos relevantes em nossa metanálise em indivíduos e grupos
intervenções, tentamos preencher essa lacuna.
Uma das vantagens de tratar pessoas com ASD individualmente é a possibilidade de adaptar o programa às necessidades específicas
necessidades do indivíduo ( Schultheis, Boswell & Decker, 2000 ). Além disso, intervenções individuais podem impedir pessoas com
TEA de se sentir mal compreendido pelos membros do grupo ( Pan, 2009 ), uma vez que dificuldades na comunicação não verbal estão
resultar em problemas de comunicação com colegas de equipe ou oponentes ( Breedveld, Bruining, Dorsselaer, Mombarg e Nootebos,
2010 ). Além disso, eventos imprevisíveis durante atividades esportivas em grupo tendem a aumentar consideravelmente os níveis de estresse. Apesar
abordagens individuais evitam todos esses efeitos adversos, principalmente para pessoas com intervenções em grupo com TEA.
vantagens. Nos esportes coletivos, os jogadores se apoiam ( Lox, Martin & Petruzzello, 2010 ) e as atividades em grupo facilitam
habilidades de comportamento e comunicação, como Walker, Barry e Bader (2010) mostraram: depois de participar de um '' Summer Treatment
Durante quatro semanas, as habilidades sociais e de comunicação das crianças com TEA haviam melhorado.
Com base nos efeitos relatados do exercício físico no TEA descritos acima, esperávamos que nossa meta-análise mostrasse
intervenções para melhorar principalmente as habilidades motoras e intervenções em grupo para promover as habilidades sociais e de comunicação. Para testar nossa
hipóteses, coletamos publicações científicas relevantes dos últimos vinte anos e categorizamos os estudos de acordo com (a)
o tipo de intervenção do exercício sendo investigada, ou seja, intervenções individuais versus intervenções em grupo e (b) o sintoma primário
área na qual os efeitos do exercício foram quantificados. No entanto, como nossa pesquisa resultou em poucos estudos que analisaram o
efeitos separados nas habilidades de comunicação, só conseguimos diferenciar os efeitos relatados nas habilidades motoras e sociais.

2. Método

2.1 Procedimento de pesquisa

Nossa meta-análise foi realizada de acordo com as diretrizes para uma revisão sistemática da literatura na área da saúde
ciências formuladas por Bambra (2011) . A pesquisa abrangeu três bancos de dados eletrônicos disponíveis na Universidade Radboud
Nijmegen, Países Baixos, Web of Science, PiCarta e PsycINFO. Nas pesquisas, foram utilizadas as seguintes palavras-chave:
'' Transtornos invasivos do desenvolvimento '', '' autismo '', '' Transtorno do espectro autista / ASD '', '' TDAH '', '' transtorno de conduta '', '' Asperger '',
'' PDD-NOS '' Emparelhamos esses termos com '' esporte '', '' exercício '', '' exercício físico '', '' atividade física '', '' aeróbica '', '' aptidão '',
'' natação '', '' caminhada '', '' corrida '', '' exercício em grupo ''. Procuramos outros artigos pertinentes usando as ferramentas geralmente acessíveis
sites dos periódicos ScienceDirect, SpringerLink, SAGE on-line, biblioteca on-line WILEY e Google Scholar. A Web da Ciência
A opção '' artigos relacionados '' foi explorada para identificar quaisquer artigos adicionais relevantes para o nosso campo de interesse.

2.2 Critério de inclusão

Para serem incluídos em nossa meta-análise, os estudos tiveram que atender aos quatro critérios a seguir: (1) os estudos precisavam ter sido
publicado entre 1991 e 2011; (2) precisavam incluir crianças ou adultos com diagnóstico de TEA ( American Psychiatric
Association, 2000 ); (3) as intervenções descritas tiveram que envolver algum tipo de exercício físico; e finalmente (4) o
Os efeitos comportamentais atribuídos às intervenções precisavam ser quantitativos para que pudessem ser transformados em
porcentagens refletindo mudança comportamental relativa. A pesquisa resultou em um total de 16 estudos que atendiam aos quatro critérios de inclusão.

2.3 Categorização dos estudos

Dividimos os estudos que atendiam aos nossos critérios de inclusão em duas categorias: '' indivíduo '' e '' grupo ''. Intervenções
envolvendo apenas uma pessoa com TEA foram classificados como '' individuais ''. Observe que nesta categoria mais de um terapeuta poderia
estar interagindo com o participante. Os estudos na categoria '' grupo '' todos os programas descritos envolvendo dois ou mais
participantes. Aqui, os participantes não foram obrigados a se comunicar durante a intervenção, mas precisavam estar cientes
que eles se envolveram nas atividades físicas junto com os outros. Dos 16 estudos relevantes, metade descreveu um indivíduo e
a outra metade das intervenções com exercícios em grupo.

2.4 Participantes

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Todos os participantes dos grupos experimentais dos 16 estudos selecionados foram diagnosticados com TEA de acordo com o
critérios do DSM-IV ( American Psychiatric Association, 2000 ). Vários estudos envolveram um grupo controle. Coletivamente, 133

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tabela 1
Visão geral dos estudos incluídos na metanálise.

Estude Tipo de Domínio Conteúdo da intervenção ASD Resultados

Intervenção participantes

Allison, Basileia, Individual Agressivo Jogs diários de 20 minutos Um homem de 24 anos O comportamento agressivo classificado pela equipe foi reduzido (linha de base M = 2–

e MacDonald (estudo de caso) comportamento durante duas semanas com autismo 0,36) após a corrida, com um teste t bicaudal indicando que
(1991) intervalos o exercício diminuiu significativamente a agressão (t = 3,03, p> 0,01)
Bass et al. Grupo Social 12 semanal 1 h 19 participantes no As escalas foram classificadas pelos pais. Pontuação geral do perfil sensorial
(2009) capacidade de resposta cavalo terapêutico condição experimental; (F (1,31) = 10,98, p = 0,002, n 2 = 0,26). O grupo experimental mostrou
e sensorial passeios 2 meninas e 17 meninos com idade pontuações pré-pós-teste significativamente aumentadas (t (18) = À7,29,
Habilidades 5-10 anos (M = 6,95 p <.01, d = À.059), com efeitos de interação significativos para quatro dos
ano); autismo (DSM-IV). cinco subescalas: busca sensorial (F (1,30) = 17,09, p <0,01, n 2 = 0,40),
M.
atenção e distração (F (1,29) = 19,17, p <0,01, n 2 = 0,40),
Sowa,
sensibilidade sensorial (F (1,31) = 31,01, p <0,01, n 2 = 0,50) e sedentária
(F (1,31) = 18,59, p 0,01, n 2 = 0,375).
Os efeitos do tratamento foram estatisticamente significantes para os quatro R.
busca sensorial das subescalas (t (18) = 4,85, p <0,001), desatenção / Meulenbroek
distração (t (17) = 5,19, p <0,001), sensibilidade sensorial

(t (18) = 6,20, p <0,001) e sedentário (t (18) = 4,93, p <0,001).


O escore geral da escala de resposta social foi significativo para o

grupo experimental (F (1,20) = 4,92, p = 0,038, n 2 = 0,20), conforme


pontuações acima (t (10) = 2,87, p = 0,017, d = 0,66). Uma das três subescalas /Pesquisa

foi significativa: motivação social (F (1,25) = 4,80, p = 0,038,


n 2 = 0,161).
A mudança pré-pós-post foi estatisticamente significante para o
no
grupo experimental (t (13) = 3,93, p <0,003)
Celiberti, Bobo, Individual Auto-estimulação Três jogs de 6 minutos 1 criança, 5 anos e 9 anos A autoestimulação física avaliada pelo observador diminuiu após Autismo

Kelly, Harris, (estudo de caso) comportamento alternado com três meses de idade, autismo corrida (31%). Foi observada uma redução no comportamento perturbador
and Handleman min caminhadas como controle (DSM-III) 50% das sessões. Caminhar não teve efeitos. O melhor
Espectro
(1997) condição por semana supressão da autoestimulação física ocorreu durante o primeiro
durante três semanas 10 minutos após uma rotina de corrida, após o que um aumento gradual na
auto-estimulação foi observada
Elliot et al. Grupo Desadaptativo e Motor geral de 20 min 3 homens e 3 mulheres Os comportamentos desadaptativos e estereotipados diminuíram
Distúrbios
(1994) (grupos de 3) estereotipado treinamento (andar de bicicleta, com idades variando de significativamente após a corrida (x 2 (1) = 11,568, p <0,001). Geral
comportamentos degrau, peso 22,8 a 41,3 anos o treinamento motor não mostrou efeitos significativos (x 2 (1) = 1,672, p <0,30)

levantar ou caminhar) e (M = 30,8 anos); autismo nem uma condição de não exercício (x 2 (1) = 3.522, p <.10). Segue
vigoroso, aeróbico (DSM-III) exercícios aeróbicos, mais de 57% dos desadaptativos e 65% dos 6
(2012)
exercício (corrida) padrões de comportamento estereotipados mostraram melhora
Fragala-Pinkham, Agrupar juntos Cardio-respiratório 14 semanas de 30 a 50 min 6 meninos, de 8 a 10 anos; A resistência cardiorrespiratória produziu significância (F = 231,7; df 1;

Haley, e com 10 filhos resistência, músculo exercício aquático 3 com autismo e 3 p <0,001; tamanho médio do efeito ES = 0,67). Força muscular e motora
46-57
O'Neil (2008) com outro força, habilidades motoras com PDD-NOS habilidades não mostraram resultados significativos
deficiências)
Garcıa-Villamisar Grupo Estresse e 1 ano de lazer 37 participantes (22 homens O estresse diminuiu significativamente após o programa de lazer
e Dattilo Qualidade de vida Atividades e 15 mulheres), idades (F (1,69) = 22,42, p <0,001). Qualidade de Vida melhorou: pós-teste
(2010) variando de 17 a 39 os escores totais foram significativos (F (1,69) = 44,14, p <0,001), assim como dois
anos (M = 31,49 anos); das quatro subescalas de QV, ou seja, satisfação (F (1,69) = 134,86,
autismo e Asperger p <0,001) e produtividade-competência (F (1,69) = 22,43, p <0,001).
síndrome A integração social e o empoderamento / independência não mostraram
melhoria significativa

49.

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50.
Tabela 1 (Continuação)

Estude Tipo de Domínio Conteúdo da intervenção ASD Resultados


Intervenção participantes

Hameury Individual Ajuste do exercício 1 h assistida por equinos 6 crianças, de 5 a 7 anos As crianças apresentaram melhora de 52% no escore total do EFC;
et al. (2010) e sistemas de controle terapia anos; autismo As taxas de melhoria por aspecto avaliado foram: atenção (22%),
(atenção, percepção, percepção 32%, tônus 46%, ajuste motor 86%, imitação 60%,
associação, intenção, emoção 16%, contato 37% e comunicação 24%.
tônus, ajuste do motor, Suas pontuações totais no ECA mostraram uma melhoria de 18%; melhoria
imitação, emoção, contato, taxas por aspecto testado: percepção 86%, tônus 65%, motor
comunicação) ajuste 95%, imitação 64%, emoção 82%, contato 71% e
comunicação 65%
Lochbaum Individual Aptidão aeróbica ou Ciclismo estacionário ou 5 participantes; 3 no O condicionamento aeróbico aumentou entre 33% e 50% nos 18
e Equipes (2003) força muscular levantamento de peso (18 condição aeróbica, envelhecida sessões, enquanto o treinamento de força muscular mostrou melhorias M.

Treinamento Sessões de treinamento) 16, 20 e 21 anos, 2 em variando de 12% a 47%. Sowa,


o treinamento de força A variação percentual foi maior no condicionamento aeróbico do que no

condição, 16 anos e força muscular


R.
17 anos; autismo
Meulenbroek
Nicholson Agrupar juntos Acadêmico 2 semanas, três vezes por 4 crianças, com 9 anos, O tempo de engajamento acadêmico aumentou durante o exercício físico.
et al. (2011) com saudável noivado jogs semanais de 12 minutos 2 com alto funcionamento O aluno 1 mostrou um aumento significativo no tempo total de envolvimento
pares da mesma idade) Tempo autismo e 2 com no tratamento (M = 88,29; ES = À0,7) e condição de acompanhamento
Síndrome de Asperger (M = 87,1; ES = À0,6) em comparação com a linha de base (M = 82,16).
Comparado à linha de base (M = 47,61), ele foi significativamente mais ativo:
/Pesquisa
pós-tratamento (M = 66,66; ES = À2,6) e acompanhamento (M = 66,68;
ES = À2.6) e significativamente menos passivo (M = 21.52; ES = 1.3 e
M = 20,36; ES = 1,4, respectivamente) em comparação com a linha de base (M = 34,58).
Os dados sugerem que a melhoria do engajamento acadêmico no
continuou na fase de acompanhamento.
Autismo
O aluno 2 ficou significativamente mais envolvido durante o tratamento
(M = 84,3; ES = À1,5), e na avaliação pós-tratamento mais
ativo (M = 52,17; ES = À1,5) e menos passivo (M = 32,2; ES = 1,1). Espectro
O acompanhamento mostrou reduções em relação ao nível basal (M = 78,12;
M = 30,47; M = 47,6) no tempo total de engajamento (M = 76,94; ES = 0,3),
engajamento ativo (M = 27,24; ES = 0,2) e engajamento passivo
(M = 49,7; ES = À0,15). Distúrbios

O aluno 3 mostrou um aumento significativo no tempo total de envolvimento


(M = 74,03; ES = À1,02) e engajamento ativo (M = 46,8;
ES = À0,9) na condição de tratamento em comparação com a linha de base
6
medidas (M = 64,39; M = 32,39). O tempo de envolvimento passivo foi (2012)
não significativo (M = 27,22; ES = 0,3) em comparação com o valor basal
(M = 31,94). Os pequenos valores para o tempo total de engajamento (M = 67,18;
ES = À0,3), engajamento ativo (M = 31,2; ES = 0,07) e passivo 46-57
engajamento (M = 35,98; ESÀ0,25) durante o período de acompanhamento
sugira que o aluno retornou ao nível da linha de base.
O aluno 4 mostrou um aumento significativo no tempo total de envolvimento
(M = 69,32; ES = À0,9) e engajamento passivo (M = 27,28;
ES = À0,8) na condição de tratamento em comparação com a linha de base
(M = 61,11; M = 15,84). O tempo de envolvimento ativo não foi
significativo (M = 41,92; ES = 0,2) em comparação com o valor basal
(M = 45,24). O acompanhamento foi significativo para o envolvimento ativo
(M = 23,8; ES = 1,05) e engajamento passivo (M = 39,5; ES = À1,6)
comparado ao nível da linha de base. Apenas o tempo total de engajamento foi
significativo (M = 63,3; ES = À0,2)
Pan (2010) Grupo Habilidades aquáticas e 10 semanas 90 min de 16 meninos de 6 a 9 anos Melhoria significativa foi registrada para um dos dois grupos em
(Proporção 2: 1) comportamento social exercício aquático (M = 7,27 / 7,20 anos), 8 habilidades aquáticas (t = 14,47, df = 7, p <0,01), que também mostraram

com alto funcionamento redução significativa no comportamento anti-social (t = À7,88, df = 7,


autismo e 8 com p <0,01; t = 6,24, df = 7, p <0,01)
Síndrome de Asperger

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Pan (2011) Grupo Aptidão física 10 semanas 60 min de 15 crianças, de 7 a 12 anos Todas as crianças apresentaram melhorias significativas nos
(dois grupos) e habilidades aquáticas exercício aquático anos (M = 9,31 / 8,75 força / resistência (d = 1,20 de Cohen), flexibilidade (déficit de Cohen)
ano), alto funcionamento d = 2,83), condicionamento cardiovascular (d de Cohen = 6,14) e todas as etapas da
M.
autismo e Asperger habilidades aquáticas (d de Cohen = 5,71–47,62)
Sowa,
síndrome
Pitetti Individual Ginástica Esteira de 9 meses 5 adolescentes, 3 homens Após o programa, os participantes mostraram uma significativa
et al. (2007) caminhando e 2 mulheres, 14-18 redução do IMC (t (4) = 3,23, p = 0,016), a porcentagem relativa em R.
anos (M = 16,6 anos), O IMC reduziu da linha de base com um mínimo de 2,8 a 17,2%. Meulenbroek
autismo grave O peso mostrou uma redução não significativa (t (4) = 1,904, p = 0,065)
Rogers, Hemmeter, Individual Habilidades motoras / natação Natação, 45-60 min. 3 meninos; 4, 4 e 5 anos Os meninos aprenderam três novas habilidades de natação. Garoto 1 e garoto 2
e Wolery (Proporção 1: 1) (chute flutuante, rastreamento frontal de idade; autismo e PDD- exigiu 8 sessões para dominar a primeira habilidade, mas exigiu 6 sessões
(2010) braçadas, virando a cabeça NOS (o número mínimo) para cada uma das outras duas habilidades. Menino 3
para o lado) dominou todas as três habilidades em 6 sessões /Pesquisa

Rosenthal-Malek Individual Comportamento de auto-estimulação Jogs de 20 minutos 5 meninos, de 14 a 15 anos O comportamento autoestimulador reduziu em todos os cinco meninos após
e Mitchell e desempenho acadêmico anos autismo exercício nas duas condições (condição acadêmica t (4) = 4,26, p .01
(1997) (respostas acadêmicas e e condição da oficina t (4) = 1,46, .001).
tarefas concluídas) O desempenho relacionado ao trabalho havia melhorado: depois de correr corretamente no

resposta acadêmica (condição acadêmica: t (4) = 2,83, p <0,05) e Autismo

o número de tarefas concluídas (condição da oficina: t (4) = 4,71,


p <0,01) aumentou significativamente
Espectro
Todd e Grupo Atividade física 6 meses ao ar livre 3 adolescentes, 15 anos, Todos os três participantes aumentaram a distância em que caminhavam / movimentavam-se
Reid (2006) (participantes atividade física 16 e 20 anos, autismo ao longo do programa (1,26 km, 1,14 km e 0,83 km)
acionado (30 min. De raquetes de neve / (DSM-IV) enquanto reforçadores foram diminuídos
em atividades corrida / caminhada)
Distúrbios
no mesmo
tempo e
localização)
Yilmaz et al. Individual Comportamento autista 10 semanas de treinamento de natação, 1 criança, 9 anos de idade, Foram observadas melhorias no equilíbrio, agilidade, velocidade, escores de potência, 6
(2012)
(2004) (estudo de caso) e aptidão física 3 Â 60 min por semana com autismo aperto de mão, força muscular das extremidades inferior e superior, flexibilidade
e aptidão cardiovascular. O comportamento autista / estereótipo também

alterado: as observações de 1 h mostraram que '' swinging '' reduziu


46-57
de 7 a 5 min, '' spinning '' de 2 a 0 min e ecolalia de 4 a
2 minutos

51

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Tabela 2
Melhoria (em porcentagens) por estudo / intervenção, domínio dos sintomas e variáveis avaliadas, com detalhes sobre o tratamento simultâneo, quando disponível.

Estude % No geral % de melhoria por domínio % de melhoria por variável Medicação e / ou tratamento concomitantes
melhoria

Allison et al. (1991) Estudo: 82 Interação social: 82 Comportamento agressivo: 82 Nenhuma informação
Bass et al. (2009) Razoável 16,47 Função do motor: 12.07 Perfil sensorial: 13,38 Quase todos os participantes receberam
Interação social: 20,71 Procura sensorial: 6.16 terapias convencionais
Desatenção / distração: 28,57
Sensibilidade sensorial: 9,55
Sedentário: 18,52
Motor / percepção finos: 5.62
Escala de resposta social: 14,32
M.
Cognição social: 22,6
Sowa,
Consciência social: 18.18
Motivação social: 27,75
Celiberti Média: 31,82 Função do motor: 31.82 Comportamento físico de auto-estimulação: 30.51 Nenhuma informação R.

et al. (1997) Comportamento visual de autoestimulação: 12.31 Meulenbroek


Comportamento de 'fora da cadeira': 52,63
Elliot Razoável 61 Função do motor: 61 Após o exercício aeróbico: Nenhuma informação
et al. (1994) comportamentos inadequados: 57
comportamentos estereotipados: 65
Fragala-Pinkham Força muscular: 3,24 Função do motor: 2.5 Resistência cardiorrespiratória Todas as crianças receberam algum nível de /Pesquisa

et al. (2008) Habilidades motoras: 0,76 Meia milha: 2,31 terapia adicional, mas a frequência
Razoável 2,5 Força muscular e intensidade dos serviços não
Abdutores do quadril: 8,94 mudança durante o período do estudo. Além disso,
no
Extensores de joelho: 0,23 várias das crianças estavam tomando
Autismo
Flexores do joelho: 4,98 medicação durante o período do estudo,
Flexores plantares do tornozelo: 1,18 mas o tipo e a dosagem permaneceram
Enrolamento modificado: 0,86 inalterado
Espectro
Habilidades motoras
Teste de STF: 1,02
M-PEDI: 0,49
Garcıa-Villamisar Stress: 9,51 Categoria de descanso: 18,49 Estresse - pontuação total: 9.51 Nenhuma informação
Distúrbios
e Dattilo Qualidade de Vida: 27.47 Pontuação total de Qualidade de Vida: 25.76
(2010) Média: 18,49 QV - empoderamento / independência: 9,15
QV - satisfação: 44,08
QV - competência / produtividade: 48,95 6
(2012)
QV - social / integração: 9,4

Hameury Médio: 59 Função do motor: 80 Comportamento autista: Nenhuma informação


et al. (2010) Função social: 79,67 EFC
46-57
Comunicação: 64,5 Total: 52
Percepção: 86

Tonus: 65
Função do motor: 95
Imitação: 64
Emoção: 82
Contato: 71
Comunicação: 65
ECA
Total: 2
Comportamento autista de frequência: 8

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Lochbaum e Aptidão aeróbica: Função do motor: 32.34 Aptidão aeróbica: Os participantes não foram medicados
Equipes (2003) média 38,67 Participante 1: 33
MST: média 26 Participante 2: 50
Média do estudo 32,34 Participante 3: 33

Treinamento de força muscular (banco, baixo


linha e leg press):
Participante 1: 19, 47 e 29
Participante 2: 28, 21 e 12

Nicholson Engajamento ativo Categoria de descanso: 11 Tempo de engajamento acadêmico Os alunos diferiram em termos de intelectual
et al. (2011) tempo: médio 37.02 (tempo total, ativo e passivo): e funcionamento físico e recebido
Engajamento passivo Participante 1: 7,46, 40, 37,77 suporte e programação individual,
tempo: médio À2,95 Participante 2: 7,91, 71,22, 32,35 entre os quais físico ou ocupacional
Tempo total de envolvimento: Participante 3: 14,97, 44,49, 14,78 terapia, conforme necessário
média 11 Participante 4: 13.43, À7.34, À72.22
M.
Pan (2010) Média: 57,26 Função do motor: 73.17 Habilidades aquáticas (HAAR): Além disso, alguns dos participantes
Sowa,
Funcionamento social: 37,3 Estágio I: 5.26 recebidas regularmente após o horário escolar,
Estágio II: 75,61 fisioterapia, grupo e terapia da fala
Estágio III: 33,33 R.

Estágio IV: 187,52 Meulenbroek


Estágio V: 64,60
Comportamento social (SSBS-2):
Relações entre pares: 27,52
Autogestão / conformidade: 26,4
Comportamento acadêmico: 44,74 /Pesquisa

Total de competências sociais: 39,21


Hostil / irritável: 43,44
Anti-social / agressivo: 31,42
no
Desafiador / disruptivo: 42,17
Autismo
Total de comportamentos anti-sociais: 43.46
Pan (2011) Aptidão física: 16.19 Função do motor: 32.74 Aptidão física: Sem medicação em andamento, mas atual

Habilidades aquáticas: 52.59 IMC: 1,62 a terapia foi mantida


Espectro
Média: 32,74 Gordura corporal: 3,21
Curl-ups (30s): 32,29
Ondulações (60s): 23,4
Sentar e alcançar: 13,9
Distúrbios
PACER de 16 m: 22.74
Habilidades aquáticas (HAAR):
Estágio I: 6.06
Estágio II: 14,76 6
(2012)
Estágio III: 66,68
Estágio IV: 42.10
Estágio V: 133,35
46-57
Pitetti et al. Média: 6,84 Função do motor: 6.84 Ginástica Os participantes tomaram medicamentos,
(2007) IMC: 8,48 que é detalhado
Peso: 5,20
Rogers et al. (2010) As habilidades foram dominadas Função do motor: 92.59 Habilidades motoras Dois dos três participantes
a uma taxa média de 92,59 Criança 1: 88,89 fonoaudiologia recebida

Criança 2: 88,89
Criança 3: 100

53

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54

M.

Sowa,

R.
Tabela 2 (Continuação) Meulenbroek

Estude % No geral % de melhoria por domínio % de melhoria por variável Medicação e / ou tratamento concomitantes
melhoria

Rosenthal-Malek Médio: 27,4 Função do motor: 42.55 Comportamento autoestimulador: Nenhuma informação
/Pesquisa
e Mitchell Categoria de descanso: 12.26 45,86 melhoria após o exercício
(1997) durante a condição acadêmica

39.23 melhoria após o exercício


durante a condição da oficina
no
Resposta acadêmica:
Autismo
13,51 melhoria após

pré-condição de exercício.
Tarefas concluídas:
Espectro
11 melhorias após
pré-condição de exercício.
Todd e Média: 150,8 Função do motor: 150.81 Atividade física Nenhuma informação
Reid (2006) Criança 1: 150 Distúrbios
Criança 2: 100
Criança 3: 202,44
Yilmaz et al. Médio: 62,4 Função do motor: 65.51 Comportamento autista: Nenhuma informação
(2004) Comunicação: 50 Swinging: 28.57 6
(2012)
Fiação: 100
Echolalia: 50
Reação: 50
46-57
Ginástica:
Pontuação média: 83.47

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M. Sowa, R. Meulenbroek / Pesquisa em Distúrbios do Espectro do Autismo 6 (2012) 46–57 55

Tabela 3
Taxas de melhoria (%) em função da área do problema Tipo de intervenção e TEA.

Habilidades motoras Habilidades sociais De outros Média

Individual 48,35 71,43 12,26 48,57


Grupo 35,98 26,37 24,74 31,54
Média 40,38 39,51 21,62

Nota: As pontuações refletem melhorias médias e não somam necessariamente 100%.

indivíduos com TEA participaram das intervenções. Foram relatados sexo e idade para 101 participantes: 22 eram do sexo feminino e
79 homens e a idade média foi de 13,6 anos (variação: 4-41,3 anos). A distribuição por gênero foi consistente com o sexo masculino /
razão feminina geralmente relatada para a população de TEA ( Newschaffer et al., 2007 ).

2.5 Intervenções do exercício

Os exercícios físicos relatados nos 16 estudos analisados foram natação (n = 5), corrida (n = 6), cavalgadas
(n = 2), ciclismo e musculação (n = 1), caminhada (n = 1) e outras atividades físicas (n = 1). Os efeitos das atividades
foram medidos principalmente nas três principais áreas de sintomas do TEA, ou seja, habilidades motoras, sociais e de comunicação, mas em alguns casos
também foram avaliados os efeitos na atenção, no engajamento acadêmico e na condição física. Na Tabela 1, os estudos incluídos no
análise são resumidas.

2.6 Análise de dados

Para comparar os estudos nas dimensões descritas, pontuações de melhoria de todas as variáveis avaliadas
foram expressos em porcentagens refletindo a mudança comportamental observada entre duas medidas. Isso principalmente
dizia respeito à diferença entre um valor de base obtido antes do exercício ou intervenção e um valor obtido em breve
após a conclusão do exercício / programa. Dois estudos falharam ao relatar uma medida de linha de base ( Elliot et al., 1994; Rosenthal-
Malek e Mitchell, 1997 ). Para esses dois estudos, tomamos as diferenças com os grupos de controle como entrada para nossa análise.
Porcentagens maiores que zero foram tomadas para refletir a melhoria comportamental.
Para cada estudo, uma pontuação geral de melhoria foi calculada. Para estudos que relataram uma variável dependente composta
consistindo de várias sub-medições, a pontuação média total das sub-medições foi inserida na análise. Para estudos
relatando mais de um participante com TEA, foi calculada a pontuação percentual média entre os participantes.
A medida dependente foi avaliada estatisticamente por meio dos testes U de Mann ‐ Whitney para avaliar os efeitos diferen-
(i) intervenções individuais versus grupos, (ii) intervenções individuais versus grupos para cada uma das duas áreas problemáticas de TEA
(habilidades motoras e sociais) e (iii) intervenções individuais versus grupos para os dois tipos de exercícios mais frequentemente relatados
intervenções.

3. Resultados

Reunidos em todos os estudos e fatores independentes, nossa meta-análise revelou uma pontuação geral de melhoria de 37,5%.
Claramente, o exercício físico produziu mudanças comportamentais positivas.
A tabela 2 mostra as pontuações por estudo avaliado. O tipo de intervenção mostrou-se um fator significativo (U = 442,0, z = À2.885,
p = 0,004, tamanho médio do efeito r = À0,32). No geral, os participantes com TEA lucraram mais com intervenções individuais
(M = 48,57%) do que nas intervenções em grupo (M = 31,54%).
A Tabela 3 fornece as pontuações médias de melhoria por área problemática do TEA e tipo de intervenção (indivíduo versus grupo)
Se os estudos relataram variáveis dependentes que não se encaixavam em uma das principais áreas problemáticas de TEA, seus dados foram atribuídos a
uma categoria de descanso ('' outro ''). Quanto às habilidades motoras, os programas individuais produziram efeitos positivos maiores que as atividades em grupo
(U = 145,5, z = À2,051, p = 0,040, tamanho médio do efeito r = À0,31). O domínio de interação social também mostrou estatisticamente
diferença significativa (U = 0,00, z = À3,046, p <0,000, tamanho médio do efeito r = À0,62). Surpreendentemente, aqui o indivíduo
as intervenções também geraram um efeito positivo maior (M = 71,43%) do que as intervenções em grupo (M = 26,37%). Uma análise de
a categoria restante não foi possível porque a quantidade limitada de dados não justificava uma avaliação estatística confiável.
Jogging e natação foram as duas atividades terapêuticas mais aplicadas. Uma análise separada para
a natação mostrou uma diferença significativa entre as intervenções individuais e em grupo (U = 30, z = À2.642, p = .008), com o
o primeiro produzindo taxas de melhoria mais altas (M = 30,5%) do que o último (M = 17,4%). Uma análise separada para jogging mostrou
não existe essa diferença para o tipo de intervenção (p> 0,05).

4. Discussão

A presente meta-análise serviu para fornecer informações sobre o impacto do exercício físico em pessoas com espectro do autismo
Distúrbios. Dezesseis estudos descrevendo intervenções baseadas em exercícios relataram efeitos positivos e promissores em dois dos
três domínios principais dos sintomas: déficits motores e sociais. Os resultados referentes às habilidades de comunicação foram insuficientes para

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[(Fig._1)
56. TD $ FIG] M. Sowa, R. Meulenbroek / Pesquisa em Distúrbios do Espectro do Autismo 6 (2012) 46–57

Fig. 1. Gráfico do funil mostrando o tamanho do estudo, refletido no número de participantes de TEA nos 16 estudos avaliados, em função do tamanho do efeito,
expresso como porcentagem de melhoria.

permitir avaliação sistemática. Como esperado, nossa análise das variáveis motoras produziu efeitos positivos maiores para
intervenções que foram oferecidas individualmente. Surpreendentemente, embora em menor grau, isso também ocorreu para
, desmentindo nossa hipótese de que os programas de exercícios em grupo seriam mais eficazes nesse sintoma
domínio. Esse resultado contra-intuitivo pode ser atribuído a diferenças de conceitos. A definição de '' intervenção em grupo '' em
a literatura é mais ampla que a definição de "intervenção individual". Um grupo é geralmente definido como '' duas ou mais pessoas
que interagem e exercem influência mútua um sobre o outro '' ( Weinberg & Gould, 2006 ). Infelizmente, não conseguimos encontrar
quaisquer publicações com uma intervenção esportiva naturalista baseada em grupo como o futebol ( Tabela 2 ). Nos oito estudos nós
categorizados como intervenções em grupo, nem sempre era claro se havia realmente alguma interação social significativa
entre o participante com TEA e (um ou mais) outros membros da equipe ou equipe. É provável que no indivíduo
intervenções interações terapeuta-cliente foram mais frequentes e intensivas. Pesquisas futuras precisam descrever
essas interações mais claramente para permitir que os efeitos diferenciais das duas abordagens de tratamento nos déficits sociais sejam
determinado.
Outra consideração importante é que nossa pesquisa não gerou nenhum estudo relatando efeitos não significativos. este
viés de publicação ( Sterne, Gavaghan & Egger, 2000 ) implica que o esporte ou o exercício sempre têm um efeito significativo sobre
pessoas com TEA ou, alternativamente e provavelmente mais provável, que estudos com efeitos não significativos não foram publicados.
Dada a tendência geral da ciência do comportamento de ignorar efeitos nulos ( Harcum, 1990 ), os resultados de nossa meta-análise
pode ter um viés positivo, principalmente em vista do tamanho modesto dos grupos experimentais ( Tabela 2 ). Então, novamente, o funil
trama na Fig. 1 que representa o número de participantes nos estudos seleccionados contra os tamanhos dos efeitos que foram relatados em termos
das nossas taxas de melhoria relativa (em porcentagens) é razoavelmente simétrica.
Mesmo após os dados dos dois estudos discrepantes - os dois pontos de dados que ficam fora do triângulo exibidos na Fig. 1 - tiveram
eliminada, nossa meta-análise ainda mostrou uma taxa de melhoria de 35% nas amostras de TEA como resultado do exercício físico.
Futuros estudos experimentais devem testar a confiabilidade de nossos achados, de preferência usando uma mistura entre e dentro de
design de assunto.
Um outro ponto de discussão é a grande heterogeneidade das amostras experimentais nos estudos que atenderam à nossa inclusão
critério. Independentemente do fato de que todas as crianças e adultos envolvidos nos estudos foram relatados como tendo sido
diagnosticados com TEA e a maioria deles de acordo com os critérios do DSM, os distúrbios no espectro são, como explicado
na introdução, de natureza bastante heterogênea ( Vandereijcken et al., 2008 ). Consequentemente, dos 133 indivíduos testados
alguns tinham autismo severo, enquanto outros eram descritos como pessoas com alto autismo ou como portadoras de Asperger.
síndrome. Portanto, nossos achados não podem ser generalizados para a população de TEA como tal e os vários resultados devem ser
interpretado em relação à gravidade da imparidade.
Uma desvantagem final de nossa meta-análise é a variação de medicamentos e terapias concomitantes (ver coluna à direita no
Tabela 2 ) A maioria dos estudos menciona brevemente que a medicação e / ou terapia continuaram como de costume durante todo o período do estudo,
incluindo os horários em que os efeitos do exercício físico foram avaliados. Alguns mencionam que a medicação ou tratamento foi
descontinuado temporariamente e vários estudos não fornecem informações. Em geral, sugere-se que efeitos confusos de
medicamentos e terapia sobre o impacto relatado das intervenções baseadas em exercícios foram marginais ou ausentes.
Em suma, apesar da heterogeneidade dos grupos experimentais e de outros fatores potencialmente confusos (por exemplo,
grupos e continuação do tratamento, como de costume), os 16 estudos comportamentais analisados mostraram benefícios robustos da
exercício sobre o funcionamento motor e social dos pacientes. Mais pesquisas experimentais são necessárias para determinar a extensão da
quais essas melhorias dependem da gravidade do TEA (cf. Pan, 2011 ), bem como de estudos longitudinais que avaliam sua robustez
hora extra.

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M. Sowa, R. Meulenbroek / Pesquisa em Distúrbios do Espectro do Autismo 6 (2012) 46–57 57

Referências

* Artigos usados nesta revisão.

Allison, DB, Basile, VC e MacDonald, RB (1991). Breve relatório: Efeitos comparativos do exercício anterior e Lorazepam no comportamento agressivo de um
homem autista. Jornal de Autismo e Distúrbios do Desenvolvimento, 21, 89-94.
Associação Americana de Psiquiatria. (2000) Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quarta edição, revisão de texto (DSM-IV-TR). Washington, DC: Americana
Associação Psiquiátrica.
Bambra, C. (2011). Revisões do mundo real: Um guia para iniciantes para realizar revisões sistemáticas de intervenções em políticas de saúde pública. Journal of Epidemiological
Saúde Comunitária, 65, 14–19.
* Baixo, MM, Duchowny, CA, e Llabre, MM (2009). O efeito da equitação terapêutica no funcionamento social de crianças com autismo. Jornal do Autismo e
Distúrbios do Desenvolvimento, 39, 1261–1267.
Breedveld, K., Bruining, JW, van Dorsselaer, S., Mombarg, R. e Nootebos, W. (2010). Kinderen met gedragsproblemen in sport: Bevindingen uit de literatuur in uit
cijfermateriaal recente. WJH Mulier Instituut Intern Rapport. 's-Hertogenbosch.
* Celiberti, DA, Bobo, HE, Kelly, KS, Harris, SL, & Handleman, JS (1997). Os efeitos diferenciais e temporais do exercício antecedente sobre a auto-estimulação
comportamento de uma criança com autismo. Research in Developmental Disabilities, 18, 139–150.
Clark, E., Tuesday-Heathfield, L., Olympia, D., & Jenson, WR (2006). Intervenções empíricas para crianças autistas. Em JE Farmer, J. Donders, & S.
Warschausky (Eds.), Tratando deficiências do neurodesenvolvimento: Pesquisa e prática clínica (pp. 249-268). Nova York, NY: Guilford Press.
Delano, ME (2007). Intervenções de modelagem de vídeo para indivíduos com autismo. Remedial and Special Education, 28, 33–42.
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