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NEOPLASIAS HEPÁTICAS

HISTÓRICO

3000 a 2000 a. C.: Órgão sagrado


yekurt → jecur → jecur ficatum = hepar sykotos

Fígado é um órgão conhecido há muito tempo.

1543: Andreas Vesalius Iecvr venarum principium  primeiro livro


de anatomia importante.

Esboço muito ruim do que se achava que era o fígado. Isso no


século XVI.

Leonardo da Vinci

 Primeiras intervenções:

 Século V- Hipocrates: drenagem de abscessos.

 Ambroise Paré (1510-1590): cauterizações de tumores e lesões traumáticas.

 Ressecções Hepáticas:

 1ª fase: retirada não anatômica de tumores e cistos → 18 de janeiro de 1887 (Langenbuch).

 2ª fase: cirurgia eletiva baseada na anatomia macroscópica, ou seja, baseado no olhometro (divisão
em lobos). A partir da segunda metade do século 20 é que conseguiram entender a anatomia do
fígado e a partir de então que se conseguiram fazer cirurgias planejadas.

 3ª fase: refinamentos anatômicos e cirúrgicos - 1957 Couinauad (divisão em segmentos).


Segmento IV faz parte do lobo esquerdo porque a distinção de lobo esquerdo e direito se faz pela porta. Então no
direito teremos lobo V, VI, VII, VIII e o lobo esquerdo teremos II, III, e o IV (a e b).

Centrectomia (segmentectomia): tirar lobo do fígado. É mais difícil fazer uma centrectomia do que tirar o fígado
todo para transplante. Se for retirado dos segmentos chamamos de bisegmentectomia.

Lobectomia direita ou hepatectomia direita são a mesma coisa e significa retirada total do segmento direito (V, VI,
VII, VIII).

Trisegmentectomia direita: retira VII, VI, V, VIII, IVb e IVa (sai 6 segmentos).

Trisegmentectomia esquerda: retira II, III, IVa, IVa, VIII e V.

A denominação original era de setores, mas outro autor deu o nome de segmento e no final das contas isso embolou
tudo e daí algumas coisas falamos segmentos e outras setores. Toda vez que estiver escrito “TRI” vamos esquecer o
nome segmento e pensar em setor porque aí fica facial.

NÓDULO HEPÁTICO

Nódulo Hepático em TC

PERGUNTAS:

 Cirrose? (primeira coisa que pergunta é se tem cirrose porque o raciocínio quando tem cirrose é
completamente diferente de quando não tem cirrose  se o paciente tiver cirrose e um nódulo no fígado
ele tem hepatocarcinoma até que se prove um contrário, mas se o paciente não tiver cirrose ele também
pode ter um hepatocarcinoma, mas, além disso, ele pode ter metástase, hemangioma, ou seja, existem
outras coisas que também são comuns em pacientes não cirróticos).

o Child A, B, C.
o Hipertensão portal, elevação de bilirrubinas.

 Lesão benigna (cisto hepático simples e hemangioma  não precisa fazer nada) ou maligna (metastático e
hepatocarcinoma)?

 Metastático ou primário?

 Qual melhor método de imagem?

o TC, USG, RNM (melhor exame para fígado, mas é um exame caro e não faz em qualquer lugar e por
isso a gente não começa com ele. Geralmente fazemos um USG e depois TC e se tiver feiro TC
primeiro pode fazer RNM depois), Pet scan (faz uma pesquisa de corpo inteiro e vai mostrar outra
doença ou outra metástase que pode ajudar no diagnóstico), Angiografia, Cintilografia.

 Algum exame laboratorial (pesquisa de marcadores tumorais)?

o Alfafetoproteína, CEA, CA 19-9, CA 125 (ovário). Infelizmente os marcadores não são muito
específicos. Todo tumor de origem epitelial ou glandular pode ter CEA aumentado: tumor de colón
(todo trato digestivo, exceto tumor neuroendócrino pedimos CEA, quando ele vem alto ótimo, ele
ajudou no diagnóstico e se vier normal não invalida o raciocínio). O CEA é usado na pesquisa de
recidiva de tumor de colón (solicitamos de rotina para acompanhar pacientes que tiveram tumor de
colón: radiografia de tórax, tomografia de abdome, colonoscopia e o CEA para ver se não está tendo
recidiva ou metástase).

 Qual a indicação e o momento da biópsia? Biópsia é sempre a última opção. Usada após investigar outras
áreas de metástase.

 Outro fator predisponente ou etiológico?

 Se não tiver cirrose o paciente pode ter metástase, hepatocarcinoma.

Tumor mais comum do fígado é hemangioma (benigno mais comum  porque como melhorou os métodos
propedêuticos hoje se faz mais diagnóstico). E o maligno mais comum é metástase (não investiga metástase com
biópsia. Biópsia em caso de metástase é a última opção), e sim investigar colón (fazer colonoscopia), US abdome,
radiografia de tórax, EDA; depois que acha o sítio primário é que se faz a biopsia para confirmar ou então se não
encontrar nada após propedêutica inicial fazemos uma punção guiada.

FATOS:

 A maioria dos tumores hepáticos (malignos) são metastáticos!

 Metástase mais comum: tumor de cólon!

 Usualmente não se opera metástase antes do controle da doença primária, mas há uma conduta nova
denominada “abordagem reversa” que tem sido aplicada em casos selecionados.

 Tumor benigno mais comum: hemangioma! Hoje o hemangioma é o tumor mais comum do fígado. Antes
falava que era o metastático porque só diagnosticava paciente que tinha sintoma e hoje a propedêutica
melhorou muito, por isso se faz muito diagnóstico de hemangioma.

 Cirrose: hepatocarcinoma.

 Tumor primário mais comum do fígado hepatocarcinoma. Tumor maligno primário mais comum é o
hepatocarcinoma.

 A principal limitação para fazer cirurgia do fígado é a função do fígado.


A causa mais comum de obstrução intestinal é aderência! A causa mais comum de obstrução no cólon é tumor!

O limite do cirurgião para ressecção hepática é a função hepática. Se tiver 20 metástases no fígado podemos tirar
todas.

Em caso de metástase podemos tirar só o nódulo, não precisa de margem. O que não pode é deixar a metástase lá,
ou seja, se tiver 4 nódulos não podemos retirar apenas 3 porque senão não altera a sobrevida do doente.

Se tirarmos um nódulo metastático no fígado e depois de seis meses surgir outro temos que retirar novamente
porque cada vez que tiramos a lesão damos a mesma sobrevida da cirurgia anterior. Então toda vez que surgir uma
nova metástase e tecnicamente der para retirar devemos retira-la. Se der metástase no pulmão depois de um ano se
der para tirar também tem que retirar. Tumor de cólon oferece isso: podemos dar para o doente a mesma sobrevida
do passado, até chegar um momento que tecnicamente não vai conseguir mais.

ORIGEM HISTÓLOGICA DOS TUMORES

MALIGNOS:

 Metastáticos (no fígado podemos ter metástase de tudo quanto é órgão).

 Epiteliais:

o HCC (hepatocarcinoma).

o HCC fibrolamelar.

o Hepatoblastoma (tumor de criança).

o Colangiocarcinoma (péssimo prognóstico e pouco vascularizado o que significa que não


responde bem a quimioterapia).

o Cistadenocarcinoma.

o Carcinóides.

 Mesenquimais:

o Hemangiossarcomas.

o Sarcomas.

o Linfomas (tratamento clínico, com quimioterapia. É muito raro).

BENIGNOS:

 Epiteliais:

o Hiperplasia nodular focal.

o Adenoma hepático (tecido pré-maligno; relacionado ao ACO).

o Cistadenoma.

 Mesenquimais:

o Hemangioma.

o Hemangioendotelioma.
o Lipoma.

FATORES DE RISCO

 Hepatocarcinoma:

 HBV (infecção pelo vírus B mesmo sem cirrose é capaz de gerar hepatocarcinoma).

 HCV (não é comum).

 Cirrose alcoólica. Na verdade qualquer cirrose é fator de risco para o hepatocarcinoma.

 Aflatoxina.

 Hemocromatose (doença de Wilson).

 Hormônios esteroides.

 Tirosinemia.

 Def.  1 antitripsina.

 Colangiocarcinoma (tumor agressivo e pouco responsivo a tratamento):

 Thorotrast (contraste que não é mais usado).

 Esteroides anabolizantes

 Litíase intra-hepática (cálculos intra-hepáticos ficam irritando o epitélio e às vezes ficam fazendo até
colangite de repetição). Processos de irritação, inflamação e cicatrização constantes uma hora levam
a problema.

 Colangite esclerosante.

 RCUI - Toda vez que tiver um paciente com RCUI pensar que ele pode ter colangite esclerosante e
toda vez que tiver um paciente com colangite esclerosante temos que pensar que ele pode ter RCUI
 estão muito relacionadas. Então quando paciente tiver uma das patologias tem que excluir
através de exames a outra.

 Cistos de colédoco, causando dilatação do colédoco (o cisto todo tem que ser retirado porque ele é
fator de risco). Ele aumenta o risco para mil a duas mil vezes mais chance de ter câncer do que a
população normal. O cisto de colédoco é sempre pré-maligno.

 Clonorchis e Opistorchis (inflamação crônica da via biliar, eles são parasitas da via biliar).

 HCV crônico.

REGRAS GERAIS PARA ESTUDO DOS TUMORES HEPÁTICOS

1. Observação do tamanho tumoral.

2. Presença ou não de cápsula.

3. Quais e quantos segmentos acometidos.

4. Acometimento linfonodal.

5. Consistência sólida ou cística  Presença ou não de necrose tumoral.


6. Presença de metástases à distância Presença ou não de metástases hepáticas.

7. Tipo nodular, maciço ou difuso.

8. Presença ou não de invasão vascular.

9. Presença ou não de invasão dos ductos biliares.

10. Presença ou não de cirrose (é a primeira coisa que temos que saber)  Reserva hepática (para pensar na
cirurgia).

Paciente que não tem cirrose, podemos fazer muita coisa para o doente. E se ele tem cirrose, muita pouca coisa
pode ser feita para o doente (se ele der sorte pode conseguir transplante).

Para fazer uma cirurgia temos que pensar se o doente é operável e se o tumor é ressecável.