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Estética & Spa

FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

Nome:

Data de Nascimento: Idade: Sexo: Data:

TIPOS DE CICATRIZES DE ACNE;


ICC PICK ROLLING BOXCAR

< 2 mm > 4 - 5 mm > 1 - 4 mm

SUPERFÍCIE DA PELE

BORDAS DA CICATRIZ

FASCIA

TIPOS DE CICATRIZES E LOCALIZAÇÃO: MARQUE AS ALTERAÇÕES DA PELE:

DISTÚRBIOS DE PIGMENTAÇÃO E LOCALIZAÇÃO:

RUGAS, LINHAS DE EXPRESSÃO/TIPO GRAUS E LOCALIZAÇÃO:

FOTOTIPO: BIOTIPO CUTÂNEO:

ROLLER INDICADO: NÚMEROS DE SESSÕES INTERVALO ENTRE AS


PREVISTAS: SESSÕES:
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FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

Pré-Tratamento (preparação da pele em consultório e home care).

Plano de Tratamento (tratamentos associados).

Cosméticos aplicados em consultório Cosméticos para home care

Data das aplicações: Profissional responsável


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FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

Plano de tratamento

Cosméticos aplicados em consultório: Cosméticos indicados para home care

Demais informações:

Data das aplicações: Profissional responsável:


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FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

TERMO DE CONSENTIMENTO E ESCLARECIMENTO SOBRE A TÉCNICA DE


MICROAGULHAMENTO

Por: Mariana Negrão, 2015.

Eu, _______________________________________________________________________

Portador do RG: _____________________________ CPF: __________________________

estarei me submetendo ao tratamento de terapia de indução do colágeno ou


microagulhamento por livre e espontânea vontade nas seguintes áreas a serem
tratadas:___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação de um roller estéril de uso único,
composto por _________________ agulhas, da marca _____________________, registrado
na Anvisa com o número ______________________ e comprimento de agulha de
_____________ mm.

O equipamento em mim utilizado possui número de lote _____________________________

e data de validade: __________________________________________________________

Estou ciente de que este equipamento provoca microlesões na superfície da pele e como
conseqüência, processo de reparação libera fatores de crescimento e demais células que
estimularão a produção de colágeno que será depositado sob superfície da pele. O processo de
reparo pode se estender por um dia e dezesseis semanas após o tratamento dependendo do
roller utilizado e entendo que podem ser necessário algumas sessões para alcançar o resultado
desejado.

O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a


oportunidade de fazer algumas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado
de que o objeto do procedimento é uma melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que
algumas imperfeições possam persistir, e que o resultado possa não corresponder às minhas
expectativas ou metas.

Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer
profissional respeitável não pode garantir resultados. E reconheço que não foi dada escrita ou
verbalmente nenhuma garantia em relação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e
autorizo. Eu também entendo as limitações deste procedimento. Eu entendo as possíveis
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FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

complicações da terapia de indução de colágeno/microagulhamento e que as mesmas


dependem do tamanho da agulha utilizada no procedimento.

Eritema: a pele pode ficar vermelha por até quatro dias após o tratamento. A maquiagem sé
poderá ser usada após 24 horas do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 4
horas do procedimento e seu uso deverá ser continuado durante toda proposta do tratamento
em anexo.

Entendo que hematoma podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz uso de agulha
maiores que 1 mm.

Hiperpigmentação; um pequeno número de pacientes pode experimentar uma


hiperpigmentação da superfície da pele especialmente se ela não tiver protegida dos raios
solares. Esse sintoma desaparecerá em algumas semanas, e poderá ser tratado com um
despigmentante que será indicado pelo profissional.

Declaro que recebi um guia com orientações pré e pós procedimentos e estou ciente de que as
mesmas deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por mim realizados.

Autorizo o procedimento: ______________________________________________________

(Nome / assinatura e data)


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PLANO DE TRATAMENTO

Recursos 1 a 3 DIAS 4 a 15 DIAS A PARTIR DE 15


DIAS

Manuais:

Cosmetológicos:

Elétricos:

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