Ficha de Depilação a cera

Dados Pessoais
Data : / / Idade
Nome: Sexo:
Endereço: Data Nasc:
Bairro: Cidade: CEP:
Fone: Res: Comercial: Profissão:
Etnia: Est. Civil : E-mail :
Indicação:

Em caso de emergência avisar:

Nome: Telefone:
Médico: Telefone:
Convênio Méd.: Cart: Hospital:

Histórico
Já fez algum tipo de depilaçao ? ❑S ❑N
Teve alguma reação alérgica ? ❑S ❑N A que?
Tem nódulos ? ❑S ❑N Onde ?
Tem vasos ou varizes ? ❑S ❑N
Apresenta pelo encravado ? ❑S ❑N Região ?
Está amamentando ? ❑S ❑N
Sofreu algum tipo de cirurgia? ❑S ❑N Quanto tempo?

Tem algum tipo de pele que impede a depilação ? ❑S ❑N Qual ?

Apresenta alguma lesão na área que será depilada ? ❑S ❑N Qual ?
É gestante ? ❑S ❑N Filhos ? Quantos ?
Costuma fazer depilação com cera quente nas ❑S ❑N
sobrancelhas ?
Faz algum tratamento médico ? ❑S ❑N Qual ?
Usa ou já usou ácidos na pele? ❑S ❑N Quais ?
Cuidados Diários e produtos em uso ? ❑S ❑N Quais ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima
Local e Data Relatório
relacionadas, e assumo as responsabilidades dos riscos e recomendações
Assinatura Cliente
orientados pela profissional

_______________________ _______________________