GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO REGISTRO DE EXTRAVIO

SECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANÇA - SESEG DE DOCUMENTOS

CHEFIA DA POLÍCIA CIVIL Nº
ÓRGÃO: ATENDIMENTO 036/02974-2019

Exmo. Delegado:
O abaixo qualificado, em razão do desaparecimento de seus documentos em via
pública e não sabendo precisar se foi vítima de furto ou extravio, REQUER a V.Sª.
o registro do presente a fim de evitar sua responsabilização por eventual uso
indevido dos documentos relacionados.

QUALIFICAÇÃO DO REQUERENTE

Nome: MAYARA MANFRINI SILVA

Filiação: WESLEI MANFRINI MACHADO / JANAINA NOGUEIRA DA SILVA

RG / Órgão Expedidor: S / SSP/DETRAN C.P.F.: 175.694.417-29 Sexo: Feminino

Data Nascimento: 07/08/1998 Estado Civil: Profissão: Outros

Naturalidade / Nacionalidade: RIO DE JANEIRO / Brasileira

Residencia: Rua CAMACHO 3

Bairro: SANTA CRUZ Município: RIO DE JANEIRO CEP: 23575-100

UF: RJ Telefone: (21) 0000-0000

VEM COMUNICAR O EXTRAVIO DO(S) DOCUMENTO(S) RELACIONADO(S) ADIANTE:

Data e hora do extravio: 12/07/2019 às 10:24

Provável local do extravio:

DESCRIÇÃO RESUMIDA DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO EXTRAVIO (DINÂMICA DO FATO)

Perdi minha Carteira de Trabalho.

NÃO SUBSTITUI O(S) DOCUMENTO(S) EXTRAVIADO(S)

LISTA DE DOCUMENTOS EXTRAVIADOS

Tipo Documento Número Documento Orgão Expedidor

Identidade 304304215 SSP/DETRAN

Rio de Janeiro , de de

FABIO ASTY DANTAS, 946.528-7, Delegado(a) Titular

Data da Impressão: 28/11/2019 Página: 1 - 1