FISIOLOGÍA DEL

SISTEMA DE
COAGULACIÓN
 PROCESO HEMOSTÁTICO
Actores principales en el desarrollo del
proceso

Pared Plaquetas
vascular
ENDOTELIO
Sistema de
coagulación
Sistema
Plg-Plm
 PROCESO HEMOSTÁTICO
Proceso de Equilibrio
Iniciación y Propagación
(Plaquetas- Sist. de Coagulación) Formación del
coágulo
Inhibición
(Sist.Inhibidores)

Eliminación
Sist.
Disolución del Recuperación de
Plasminógeno-
coágulo integridad vascular
Plasmina

Reparación
 Sistema de coagulación

Zimógenos Enzimas
Cofactores

Superficies celulares que aporten

fosfolípidos aniónicos y receptores,
proteínas de membrana
Iones calcio

Trombina
Enzima llave de todo el sistema

Fibrinógeno Fibrina
 Componentes del sistema de coagulación
Manifestación clínica
Proteína Síntesis Características PM Vida Nivel de Nivel Hemorragi Trombosis
(kD) media referencia hemostático a
(horas)
Factor tisular fibrobl.adventicia, Prot integr. memb 47 ?
CML
Inducible Monoc ,
CE, PMN, plaq?
Micropartículas
Fibrinógeno Hepatocitos sustrato 340 72-120 180-400 mg/dl 50-80 mg/dl + +

Protrombina Hepatocitos Serinoproteasa (act.) 69 50-72 70-120% 40% + +

Dependiente vit K
Factor V Hepatocitos Cofactor 330 12-36 70-120% 10-20% + +

Factor VII Hepatocitos Serinoproteasa (act.) 48 4-6 70-120% 25% + +

Dependiente vit K
Factor VIII SER, Sinusoide Cofactor 240 10-14 50-150% 22-40% +++ +
hepático
Factor IX Hepatocitos Serinoproteasa (act.) 57 16-20 50-150% 20-25% +++ +
Dependiente vit K
Factor X Hepatocitos Serinoproteasa (act.) 59 20-60 70-120% 20-25% + +
Dependiente vit K
Factor XI Hepatocitos Serinoproteasa (act.) 160 48-72 50-150% 20% +/- +

Factor XII Hepatocitos Serinoproteasa (act.) 80 60-80 50-150% 15-20% +

Fase contacto
Factor XIII Hepatocitos Transpeptidasa 320 72-200 80-120% 3-5% +

QAPM Hepatocitos Fase contacto 110 1

Precalicreína Hepatocitos Serinoproteasa (act.) 85 ?

Fase contactowww.fundacionfavaloro.org
 Ciclo de la vitamina K / g-carboxilación

Factor Factor
 
CH2 CH2
 
CH2 CH COOH
 
COOH COOH

Glu carboxilasa g carboxi Glu

epoxidasa

Vit K NAD(P)H Vit K

Reducida (hidroquinona) oxidada (epóxido)

Quinona reductasa Epóxido reductasa

Vit K
quinona
Anticoagulante oral Anticoagulante oral
Factores dependientes de vitamina K

o Factor II

o Factor VII

o Factor X

o Factor IX

o Proteína C

o Proteína S

o Proteína Z
Otros Componentes indispensables del sistema de coagulación

Fosfolípidos aniónicos

Ines Ca2+

Receptores celulares

Inhibidores del sistema

 Descripción clásica del sistema de coagulación
De acuerdo a los test de coagulación “in vitro”

Vía intrínseca Vía

iniciada por extrínseca
la activación iniciada por
de la fase de la activación
contacto, PK, de factor VII
QAPM y a través del
Factor XII factor tisular

APTT TP

Vía final común Factores X, V y II, que

lleva a la generación de trombina y
posterior formación de fibrina
TP y APTT
Teoría de la cascada de coagulación con vía intrínseca y
extrínseca es “inadecuada” para explicar la formación del
trombo “in Vivo”.

Si la activación del sistema de manera fisiológica se

pudiera llevar a cabo por cualquiera de las dos vías…
• porqué la activación de una vía no es capáz de ser
compensada por la otra vía? , por ej porqué las
hemofílicos A o B, o deficientes severos de factor VII,
sangran?
• Además las deficiencias de la fase de contacto no se
asocian a manifestaciones hemorrágicas
MODELO CELULAR DEL SISTEMA DE COAGULACION

• Incorpora las células a la activación del sistema de

coagulación.

• El proceso requiere la participación de al menos 2 células

distintas: un célula fuente de factor Tisular y las plaquetas.

• Las funciones de la trombina son dependientes de su

concentración

• Reconoce 3 etapas definidas en el tiempo: Iniciación,

Amplificación y propagación, que se superponen parcialmente.

• Factores de coagulación indispensables para que el proceso

fisiológico funcione, células intervienen en la localización,
duración e intensidad de la formación de trombina, enzima
clave del sistema
Arterioscler Thromb Vasc Biol.2005;25:2463
 Modelo celular de coagulación
INICIACIÓN
Adhesión de plaq al subendotelio PROPAGACIÓN
Célula que expresa FT Fibroblasto, Ensamble de los
monocito activado, micropartículas complejos tenasa y
protrombinasa.
IXa Estallido de trombina
Va FT VII
Xa VIIa IX Trombina
X
Protrombina X
Pequeñas cantidades de
Protrombina IX
IIa vWF/VIII Xa IXa
Va Va VIIIa XIa
XI
VIIIa
V XIa
Plaqueta Plaqueta activada

AMPLIFICACIÓN
Activación de cofactores, Thromb Haemost 2001; 85:958
activación plaquetaria Arterioscler Thromb Vasc Biol.2005;25:2463
generación de trombina

Las superficies celulares regulan el proceso, y no es solo por la exposición

de fosfolípidos aniónicos sino por la presencia de otras sustancias como
GAGs y receptores específicos
Plaquetas, monocitos, fibroblastos, Cel. Endoteliales
 FT

Expresado en fibroblastos de la adventicia y cel musculares lisa

Altas concentraciones en pulmón, corazón, cerebro, testículos,
utero y placenta

Bajas concentraciones en articulaciones y músculo esquelético

Síntesis inducida por citokinas proinflamatorias , LPS,

endotoxina en Monocitos y CE, importante en respuesta
inflamatoria no en mantener la integridad de los vasos
Colágeno 1er barrera, FT 2da barrera, actúan en tiempos
muy cortos y superpuestos

N Engl J Med 2008

La formación del trombo plaquetario y la deposición de
fibrina ocurren simultáneamente, observado en modelo
animal in vivo

Rojo: Plaquetas
(anti CD41)
Verde: FT
N Engl J Med2008; 359:938
Celeste Fibrina
www.nejm.org
Verde: FT
1. Exposición de FT,
encriptado o activo
2. Activación de FT por PDI?
3. Formación de FT-VIIa con
generación de Trombina
4. Plaquetas capturadas en la
pared vascular
5. Activación plaquetaria por
Trombina sobre PAR4
Verde: plaq sin activar
Rojo: colágeno
Amarillo: plaq
activadas
1. Exposición de la matriz subendotelial
2. Contacto del colágeno con el flujo
sanguíneo
3. Captura de plaquetas a través de
GPVI-colágeno y GPIb-V-IX con vWF
4. Interacción plaq-plaq a través de
fibrinógeno y VWF con GP aIIbb3
5. Activavión plaquetaria mediada por
colágeno
Existen plaquetas no activadas
asociadas al trombo (verde),
algunas de la cuales se siguen
activando y otras que son
removidas por el flujo
N Engl J Med2008; 359:938
 Expresión de PDI (disulfuro isomerasa de proteínas) es más temprana que la acumulación de
fibrina y plaquetas en formación del trombo en injuria

Expresión de PDI (verde) y Expresión de fibrina (verde) y

Expresión de PDI (verde)
plaquetas (rojo) en formación del plaquetas (rojo) en formación del
en formación del trombo
trombo en injuria trombo en injuria
en injuria
control sin
marcación
de PDI Infundido con bacitracina A (inhibidor de PDI)
0 0.3 1 3 mg/g PC

Modelo de formación del trombo por injuria por laser en arteriola del cremaster

PDI de CE es la fuente más importante en la formación del trombo Furie, JCI 2008, 118:1123
 SH de Cys 186 y 209 deben estar
reducidas para mantener el TF
encriptado
La mantienen así :
1-El sistema tioredoxina/
tioredoxina reductasa
2- entorno de PL neutros y lipid
rafts
3- Nitrosilación del residuo de
Binds VIIa slowly Binds VIIa rapidely
Does not cleave X cleaves X Cys?
Philiip Hoggs ISTH 2013
Expresión de factor tisular Constitutiva
fibroblastos
Cel muscular lisa
N
Inducible
Dominio
extracelular endotelio
monocitos
neutrófilos
Dominio
transmembrana LPS
Citoquinas
Dominio Factores de crecimiento
C
citoplasmático Alta expresión de FT:

NFkB • Neoplasias
• Sepsis
• Reacciones inflamatorias
Núcleo importantes
• Complicaciones obstétricas
• Ateroesclerosis
mRNA
 Ratones con altas cc de P sel soluble tenían
acortado el TC, presentaban alta cc de MP de
origen leucocitario expresando FT

El FT proveniente de la sangre es tan importante que en experimentos in vitro sobre fibras de

colágeno en ausencia de FT el crecimiento del trombo está dado soportado por el FT de
micropartículas
Polgar J, JTH 2005
Micropartículas Hemostáticas, en bajas concentraciones se
acumulan en el sitio de la injuria

Se cree que colaboran con la provición de FT en capas

del trombo más alejadas de la pared del vaso
N Engl J Med 2008
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011
 Micropartículas Patológicas, en alta concentración en
circulación, expresan FT activo, y se acumulan pegandose a
plaquetas vía PSLG análogo a la P sel de las plaq activadas o
al endotelio activado

N Engl J Med 2008

 Importancia de la expresión de P selectina

Plaq activada expresa P selectina Reclutamiento de MP, estas no se

acumulan en ratones deficientes en Psel
Zwicker, Arterioscler Tromb Vas Biol 2011
En modelos animales tratados con anti P sel disminuye el tamaño y la
velocidad de formación del trombo inducidos (Polgar J, JTH 2005)

Interacción de plaquetas activadas o MP activadas que expresan P sel con Leucocitos

induce expresion de FT en los monocitos , dependiendo de PSGL1 (Polgar J, JTH 2005)

P sel
Estas interacciones CD40-CD40L inducen síntesis de citokinas pro
FT
inflamatorias, expresión de mol de Adhesión y expresión de FT
PS GL1 tanto en leucocitos como en células endoteliales
CD40L

CD40
 - -
FT
-
Fase de contacto -
QAPMPK K -
- - XIIa Esta unión ↑1 x 106
-
XII
actividad catalítica
de VIIa
VIIa - FT Ca+2 FT VII
-QAPM
XI
XIa

IX

IXa Ca+2 Ca+2 VIIa - FT

VIII VIIIa X
X

La presencia de los
cofactores aumenta mucho
al velocidad y la eficiencia
de los complejos V VaV Ca+2 Xa
multimoleculares
enzimáticos Tenasa II
intrínseco y protrombinasa TROMBINA
TROMBINA
IIa
IIa

XIIIa XIII
FIBRINA Ca+2 Fibrina
ESTABLE Fibrinógeno
soluble

Gentilmente Dra Quintana

1er paso cambio conformacional En superficie negativa, ciclo
de activación sinergística
que produce tanto XIIa que
FXII FXIIa sobrepasa capacidad
PK
inhibitoria del C1Inh
- - - - - - - En ausencia de acelerador PK activación
de FXI se enlentece pero no se impide

COAGULACIÓN INFLAMACIÓN

PPK
FXIa

FXI PK
FXIIa Permeabilidad por
acción sobre B2
HK Bradiquinina
HKa HKa receptor
NO depend

- - - - - - - - - - - - - vasorelajación de
CML perivascular
 - ----
Poli P de gránulos plaquetarios

Activación del Factor XIIa

Activación del XI a través de círculo

de autoactivación con PK

Activación directa del IX

No es un mecanismo tan importante fisiológicamente

Muy importante en condiciones patológicas
Diferenciación entre Proceso hemostático y
trombótico

Julia E. Geddings1; Nigel Mackman1,2,3 . Thromb Haemost 2014; 111: 570–574

 Importancia de las micropartículas en el
mecanismo de coagulación in vivo

FIBRINA FIBRINOGENO

Activación de Factor XIII

TENASA
TROMBINA
IX IXa + VIIIa
VWF/ GP Ib/ FSerina

PROTROMBINASA
TF Xa + Va
TF VIIa X

Protrombina
MP de origen leucocitario
(monocitos) y endotelial
Su importancia en la MP de origen
acumulación de FT en
leucocitario
ausencia de importante
exposición del subendotelio (monocitos),
esta dado por la velocidad plaquetarias y
con que se acumulan, (< 60 endoteliales
seg de la injuria), mientras
que reclutamiento de
leucocitos es en 2 a 3 min
1. Sin flujo VIIa presente en baja cc en sangre son suficientes para sostener el sistema, feed back + de Xa no
es necesario, inhibición por TFPI no es esencial
2. En condiciones de flujo a bajo shear rate, Xa es removido entonces activación adicional de VII a VIIa por Xa
se pone en marcha, por lo que el sistema de coagulación es insensible al flujo en estas condiciones,
estableciendo el balance entre fedd back + e inhibición de Xa por TFPI
3. A alto shear rate, Xa es eliminado de circulación muy rapidamente por lo que el feed back positivo no se da, y
de alguna manera se elimina la posibilidad de generar activación sustentable del sistema de coagulación.
Esto cambia cuando un vaso con alto shear rate, disminuye el flujo por formación del trombo plaquetario o
por estenosis
 Anclaje de factores K dependientes
sobre superficies celulares, plaquetas
activadas, MP, CE activadas

PT
Xacat
EGF
VaH Ca+
+

Gla VaL Gla

Ca+ Ca+
+ +
La estimulación por múltiples vías produce aumento de Ca2+
sostenido necesario para la expresión de PS
 Activación
de calpaína
Apoptosis por ↑ Ca++
plaquetaria activa
caspasas

Activación de
Anoctamin 6
Modelo de coagulación basada en las plaquetas
 Deficiencia de V y VIII
•Rara, autosómica recesiva. Cosanguinidad, judíos sefaradíes
•Manifestaiones
•Espontáneas : epistaxis
•Port extracción dentaria, post CX o trauma, metrorragia
 Deficiencia de V y VIII
•Ambos cofactores tienen homología estructural y además
comparten mecanismos de empaquetamiento
•Alteración genética en cromosoma 18 en “Lectin Manose
binding type 1” (LMAN1) en la mayor parte de los casos, y con
menor frecuencia en el “Multiple factor deficiency 2“ (MCFD2)
que codifican para 2 proteínas presentes en el ERGIC53
(componente compartamental intermedio entre el Retículo
endoplásmico y el Golgi)
Domino B de factor V mantiene al FV sin actividad de cofactor a
través de impedimentos estéricos para que el FV se una al factor Xa
en las superficies fosfolipídicas, mutantes sin domino B tienen
actividad de cofactor aún sin ser clivados

CLIVAJE por Trombina

Clivaje por APC

Domino B de factor VIII no tiene homología con el del factor VIII. El

factor VIII mutado sin dominio B necesita ser clivado para tener
actividad cofactor

CLIVAJE por Trombina

 Trombina

a) Arg 709 Arg 1018 Arg 1545

A1 A2 B A3 C1 C2 Factor V

A1 A2 Ca 2+ A3 C1 C2 Factor Va

b) A1A1 A2 B A3 C1 C2 300KDa Precursor de factor VIII

Procesamiento proteolítico y secreción

A1A1 A2 B 200KDa

Ca 2+
A3 C1 C2 80KDa factor VIII circulante unido a FvW (inactivo)
vWF
Trombina

50KDa A1 A1 A2 43KDa

Ca 2+ factor VIIIa liberado del FvW y activo en el

vWF A3 C1 C2 73KDa sistema de coagulación como cofactor
 Factor VIII vWF

Cromosoma X Cromosoma 12

0 0
CE
Sinusoide hepático
CE
Hepatocitos Megacariocito

Precursor de simple cadena

340KD
Subunidad vWF (220 kDa)
Procesamiento Se combinana para formar
proteolítico, trasnporte y vWF protómero
secresión

Factor VIII, doble cadena vWF multímero

280 kDa Mr 1-20 MDa

Complejo Factor VIII-vWF

Estabiliza el FVIII y además oculta
los sitios de unión para actividad de
cofactor
 A1 A2 B
VIII inactivo forma
Ca++ No involucrado en
circulante unido a vWF regulación de la actividad
de cofactor

C2 C1 A3 vWF

Eliminación del dominio B Ca++

Sitios de
vWF clivaje de
Arg 372 trombina

Activación final Ca++

vWF

Factor VIIIa, no unido a vWF Ca++

vWF
Formación de los complejos procoagulantes en
la fase de iniciación

Hocking et al 2002
 SERINO
Zimógenos PROTEASAS Proteasas activas
s s s s
II IIa
GLA
s s s s
VII VIIa
GLA GLA
s s s s
IX IXa
GLA GLA

s s s s
X Xa
GLA GLA

s s s s
s s
s XI s XIa

s s s s
s s s s
XII XIIa

s s s s
PK K
Dominio tipo factor de Dominios tipo
Dominio Kringle crecimiento epidermal (EGF) Dominio Apple fibronectina 1 y 2 Sitio activo serina
respectivamente
Estructura del Factor IX unido a PL
aniónicos a través del dominio Gla
 Mecanismo de activación del Factor IX
Factor IXa Factor IXa doble mutado Factor IXa fisiológicamente
con hiperactividad en acción

Zogg, Biol Chem 2009; 390: 391-400

Sobre superficies celulares Xa
Complejo protrombinasa Factor Xa y Ca2+
300000 más efectivo 2 1

Arg 284 Arg 320

Protrombina

1 2
Meizotrombina Pretrombina-2

F1+2/A B F1+2 AB
S S S S

2 1

a-trombina a-trombina

F1+2 A B F1+2 A B
S S S S
 Aa Fibrinógeno
Bb
FPA

FPB
SS

SS
SS

Dominio E
g Dominio D

Nº aa PM(KDa)
Cad Aa 610 66,5
Bb 461 52,0
g 411 46,5
 FIBRINOFORMACIÓN

- Proteólisis de los fibrinopéptidos

- Polimerización
- Estabilización por FXIII

Proteólisis de los fibrinopéptidos

FIBRINOPÉTIDOS A Y B

MONÓMERO DE FIBRINA
 FORMACIÓN DE MICROFIBRILLAS DE FIBRINA
D E D
FPA FPB
a) Bβ Aα
-SS-SS-
- -SS-
-SS-
γ

γ Aα Bβ

b)
b b
B B
a D E D a

A A
a a a a

D E D E
b b
b b
b b
B B

a D E D a
Fibrinógeno
D E D a-trombina
FPAs

FPBs

Fibrina soluble
 Proteólisis
FIBRINOFORMACIÓN Polimerización
Estabilización
FPA
D E aTrombina FPB
D +
Fibrinógeno Monómero de Fibrina

Fibrina soluble

F XIIIa Ca+2

Fibrina insoluble
 2 subunidades A
Factor XIII – 320kD
2 subunidades B
Subunidad A
Sitio Catalítico

N
IIa

Dominio de unión a fibrina

C en subunidad A
C

Subunidad B
Transporte y N IIa
estabilidad de
Péptido de activación
subunidad A

Sitio activo – cisteina 314

 Reacción de transglutaminasa
FIBRINA FIBRINA
H HO H H O
C N—C—C N C N--C—C N
CH2 CH2
glutamina CH2 XIIIa XIIIa (cys314) CH2
C O puente C O
+ NH3
NH2 amida
Ca++
NH
NH2 XIII-subunidad B CH
CH2 CH2
lisina
CH2 CH2
CH2 CH2
CH2 N C—C—C C
N C—C—C C H H H
H H H FIBRINA
FIBRINA
ENTRECRUZAMIENTO POR FACTOR XIII

Entrecruzamiento longitudinal
transversal

Mosesson et al. Ann NY Acad Sciences 2002;3:11-30

 Lateral

Mosesson et al. Ann NY Acad Sciences 2002;3:11-30

Transversal

Mosesson MW. J Thromb Haemost 2005;3:1894-1904

 Características de la fibrina
GROSOR
RAMIFICACIÓN
ELASTICIDAD
LISABILIDAD

↓ trombina Fibras groseras, poco ramificadas,

↓ fibrinógeno menos elásticas, más lisables

↑ trombina Fibras más finas, muy ramificadas,

↑ fibrinógeno más deformables y menos lisables

Factor XIII mejora resistencia y flexibilidad y ↓ lisabilidad

Entrecruza fibrina
Entrecruza fibrina con a2AP y TAFI
 Interacción de
mediadores con
receptores que genera
señalización

Interacciónes
intercelulares

Inflamación Coagulación

Formación de
micropartículas de CE,
Plaq y leucocitos

www.fundacionfavaloro.org
 INFLAMACION

Procoagulantes Anticoagulantes
↑ FT
↓ trombomodulina
↑ activación celular con
expresión de FL ↓ expresión de
↑ Fibrinógeno heparan sulfato
Activación de la Sist fibrinolítico ↑ a1AT (inh de APC)
vía intrínseca ↑ PAI I

www.fundacionfavaloro.org
Generación total de trombina
<4% >96%

La formación visible del coágulo de fibrina ocurre a 10-30 nM de IIa (<4%

total). La mayor parte de la acción catalítica de la IIa no es detectada por los
ensayos clásicos de punto final de coagulación.