TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE CRIOFREQUÊNCIA E ULTRA CAVITAÇÃO

NOME: ________________________________________________________CPF: ________________-______

CEP: __________-______ CIDADE: ___________________ ESTADO: ____ CELULAR: ( ) _________________

CUIDADADOS PRÉ E PÓS TRATAMENTO DE CRIOFREQUÊNCIA E ULTRA CAVITAÇÃO

1. Para potencializar os resultados é recomendado ingerir no mínimo 2 litros de água por dia.
2. Pode ocorrer eritema (vermelhidão) na área tratada.
3. É necessário seguir os intervalos propostos entre as sessões para potencializar os resultados

CONTRAINDICAÇÕES

Geral: Gravidez / Lactante / Marca-passo / Implantes metálicos, cardíacos ou eletromagnéticos / Histórico

de câncer nos últimos 5 anos / Lesões e infecções de pele primárias e secundárias / Epilepsia / Pós-
operatório imediato / Patologias ativas / Uso de imunossupressor / Uso de anticoagulantes

Possui alguma contraindicação? [ ] SIM [ ] NÃO [ ] N/A. Qual? ______________________________

CrioFrequência: Implante (silicone) na área a tratar / Uso de corticoides

Possui alguma contraindicação? [ ] SIM [ ] NÃO [ ] N/A. Qual? ______________________________

Ultra Cavitação: Hipertrigliceridemia / Hipercolesterolemia familiar / Deficiência na coagulação / Hérnia

abdominal / Disfunções da tireoide / Hepatite ou qualquer doença hepática

Possui alguma contraindicação? [ ] SIM [ ] NÃO [ ] N/A. Qual? ______________________________

CONSENTIMENTO PARA O TRATAMENTO

Declaro estar ciente e seguir os cuidados pré e pós tratamento descritos acima. Declaro também ter
preenchido corretamente o item “Contraindicações”, respeitando meu histórico clínico, antecedentes
médicos-cirúrgicos e utilização de medicamentos.

Entendo também e aceito que não é possível garantir ou assegurar absolutamente os resultados do
tratamento, a evolução e possíveis complicações e consinto com a realização do tratamento.

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ASSINATURA DO CLIENTE
 HISTÓRICO DE SESSÕES

DATA TRATAMENTO REGIÕES TRATADAS